ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY.

S DENGAN POST PARTUM SECTIO CAESAR

Tanggal Masuk Pengkajian Tanggal

: 23 Maret 2014 : 24 Maret 2014

Ruang

: Alamanda 2

A. Pengkajian 1. Identitas a. Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/bangsa Status perkawinan Tgl Pengkajian Diagnosa Medis No. RM Alamat b. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Hub. Dengan pasien : Tn. R : 32 Tahun : Laki-laki : Islam : SMP : Buruh : Guwosari Pajangan Bantul : Suami : Ny. S : 35 Tahun : Perempuan : Islam : SD : Buruh : Jawa/Indonesia : Menikah : 24 Maret 2014 : Post Partum Sectio Caesar : 526989 : Guwosari Pajangan Bantul

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama saat ini: Pasien Ny. S mengatakan nyeri bekas luka operasi, nyeri dirasakan jika bergerak miring kanan kiri, rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6, nyeri sering datang. b. Riwayat Penyakit sebelumnya : Pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan maupun menular. 3. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini: Lama persalinan : Posisi Janin Tipe Kelahiran : Presentasi kepala : Sectio Caesar

Penggunaan Analgesik dan Anastesi : penggunaan anastesi saat operasi menggunakan anastesi Bupivacain 0,5% 15 mg diberikan secara RA, sedangkan pemberian analgetik saat operasi menggunakan ketorolac injeksi 30 mg per IV. Masalah Selama Persalinan : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam

persalinan ini. Namun saat akan bersalin, klien sempat kaget karena tensinya tinggi.

4. Data Bayi: Panjang Badan : 50 cm

Berat Badan Lahir : 3400 gram Lingkar Kepala Lingkar Dada Lingkar Perut Lingkar Lengan : 34 cm : 36 cm : 33 cm : 11 cm

5. Riwayat Keperawatan a. Riwayat gynecology Riwayat menstruasi: Pasien mengatakan menstruasi pertama kali umur 12 tahun, dengan siklus teratur yaitu 28 hari, dalam sekali menstruasi lamanya bisa 7 hari, dengan warna darah merah dan kadang merasakan sensasi sakit saat menstruasi.

b. Riwayat obstetri Riwayat kehamilan, persalinan, nifas saat ini: Klien mengatakan sudah mempunyai 1 anak hidup, sehat. Klien juga pernah memakai KB suntik per 3 bulan selama 6 tahun. Klien mempunyai riwayat SC 7 tahun yang lalu atas indikasi KPD. Riwayat obstetri: No Jenis Kelamin 1. 2. Perempuan Cara Lahir SC SC Dokter Dokter 4000 gr 3400 gr Penolong BB Lahir Komplikasi persalinan Sehat Sehat 7 tahun 0 bulan Kondisi Umur

c. Laporan operasi

Genogram
X
X

Keterangan: = Perempuan = Laki Laki = Pasien = Tinggal 1 rumah = Garis perkawinan X = Meninggal

d. Riwayat keluarga berencana Pasien mengatakan pernah melaksanakan program KB suntik selama 6 tahun. e. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular dalam anggota keluarga. f. Riwayat kesehatan Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien pernah di rawat di RS saat melahirkan anak pertamanya karena ketubannya pecah dan di operasi SC. g. Riwayat lingkungan Pasien dan keluarga mengatakan kondisi rumahnya berada di desa, masih banyak pepohonan, ventilasi udara cukup. Rumah jauh dengan jalan raya dan pabrik sehingga mengurangi polusi udara. h. Riwayat psikososial ibu Klien mengatakan agak takut saat tensinya tinggi, namun klien tidak begitu khawatir saat akan menjalani operasi SC karena sebelumnya klien pernah dilakukan SC pada kelahiran anak pertama. i. Kebutuhan dasar khusus 1) Pola nutrisi Di Rumah: Klien mengatakan selama di rumah, klien tidak punya pantangan makan jadi klien makan biasa. Fekuensi 3 x sehari, nasi, dengan lauk dan sayur. Selama dirawat: Pasien mengatakan selama di rawat di RS pasien tidak mengalami perubahan pola makan, nafsu makan agak menurun, habis 1/2 porsi menu yang dihidangkan oleh Rumah Sakit. Berat badan sebelum hamil 56 kg saat hamil menjadi 67 kg. 2) Pola eliminasi a) BAK Selama rumah: Klien mengatakan frekuensi BAK selama di rumah 5 6 x/ hari. Jumlah kurang lebih 1000 1500 cc/ hari. Selama dirawat: Klien terpasang kateter dengan jumlah urin 1200 cc/hari

b) BAB Selama dirumah: Pasien mengatakan selama di rumah klien BAB 1x/ hari. Konsistensi lunak berbentuk, warna kuning, bau khas feces. Selama dirawat: Pasien mengatakan belum BAB. 3) Pola personal hygiene a) Mandi Selama di rumah: Pasien mengatakan mandi 2x/hari dengan menggunakan sabun dan mandiri. Selama dirawat: Pasien mengatakan belum berani mandi dan hanya diseka oleh suami klien karena masih menggunakan infus dan kateter. b) Oral hygiene Selama di rumah: Pasien mengatakan sikat gigi 2 kali/hari yaitu pagi dan sore. Selama dirawat: Pasien mengatakan selama di rumah sakit belum sempat untuk sikat gigi. c) Cuci rambut Selama di rumah: Pasien mengatakan selama di rumah biasanya cuci rambut 3 hari sekali, dengan menggunakan shampoo. Selama dirawat: Pasien mengatakan selama di rumah sakit belum sempat keramas. 4) Pola istirahat dan tidur Selama di rumah: Pasien mengatakan biasanya tidur 6 8 jam saat tidur malam, dan klien jarang tidur siang karena harus bekerja, dan tidak ada keluhan saat tidur. Selama dirawat: Pasien mengatakan kadang sering terbangun tiba-tiba akan tetapi bisa tidur lagi.

5) Pola aktifitas dan latihan Pasien mengatakan pekerjaan sehari-hari sebgai buruh harian, klien mengatakan jarang olah raga karena sibuk bekerja. 6) Pola persepsi terhadap diri Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat bahagia karena diberikan 2 anak yang sehat. 7) Pola hubungan peran Pasien mengatakan perannya sebagai seorang ibu sangat didukung oleh suami dan keluarganya sehingga hubungan keluarga terjalin dengan baik. 8) Pola stress dan koping Ibu mengatakan sempat stress saat diberitahu bahwa tekanan darahnya tinggi dan khawatir jika melahirkan nanti akan tetapi pasien selalu berdoa agar semuanya bisa berjalan dengan lancar. 9) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, menggunakan obat-obatan terlarang, dan tidak meminum jamu-jamuan. j. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik pasien diperoleh hasil Keadaan Umum pasien baik, kesadaran Compos Mentis, Tanda-tanda vital : TD HR RR Suhu : 130/90 mmHg : 96 x/menit : 22 x/menit : 36,8 0C

BB 67 kg, TB: 155 cm. 1) Kepala dan wajah a) Kepala Benuk Kepala simetris, tidak terdapat benjolan. Rambut agak lepek namun masih bersih.

b) Mata Mata kanan dan kiri simetris, kelopak mata normal tidak ada oedem, konjungtiva non anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor. c) Hidung Tidak terdapat sinus, tidak ada epistaksis, hidung bersih tidak ada kotoran. d) Mulut Mukosa bibir sedikit kering, gigi lengkap, terdapat caries gigi, lidah bersih. 2) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada kesulitan menelan. 3) Payudara Bentuk simetris kedua payudara, puting susu menonjol, tidak ada benjolan di kedua payudara, air susu sudah keluar. 4) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Tidak ada benjolan, terdapat luka bekas operasi : Peristaltik usus 12 kali/menit. : Tympani : Tidak ada nyeri tekan, benjolan tidak terpalpasi, uterus 2 jari di bawah pusat. Tidak teraba hepar. 5) Pernafasan Klien bernafas spontan tanpa menggunakan bantuan selang O2, suara nafas vesikuler, RR 22 x/ menit. 6) Kardiovaskuler Bunyi jantung S1 dan S2 normal, Nadi: 96 x/menit, irama reguler, TD: 130/90 mmHg, capillary refill: <2 detik, akral hangat. 7) Genitourinary Kandung kemih teraba kosong 8) Lokhea Lokhea rubra berwarna merah dengan darah kurang lebih 20-30 cc. 9) Perineum Tidak terdapat jahitan. Bersih.

10) Ekstremitas Tidak ada oedem, varises(-), akral hangat. k. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium 23 Maret 2014 Jenis Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit HBSAG Glukosa sewaktu Golongan Darah B Result 12,3 10,70 36,2 243 Negatif 99 Unit g/dl Ribu/mmk % rb/ mmk Nilai normal 12 16 4,50 11,0 37 47 150 400 < 110 Interpretasi Rendah Normal Normal Normal Normal

l. Terapi NO 1. 2. Tanggal 23 Maret 2014 24 Maret 2014 Nama obat Infus RL Ceftriaxone Infus RL Ceftriaxone Amlodipine Methildopa Dosis 20 tpm makro 2 x 1 gr 20 tpm mikro 2 x 1 gr 1 x 10 mg 3 x 250 mg Rute Intravena Intravena Intravena Intravena Oral Oral Indikasi Mengganti cairan tubuh Antibiotik Mengganti cairan tubuh Antibiotik Anti hipertensi