SEPSIS EN OBSTETRICIA

El presente artculo es una actualizacin al mes de agosto del 2006 del Captulo de Los Dres. Homero Bagnulo y Miguel Bar ato del Li ro Medicina !ntensi"a# Dr. Carlos Lo"esio# Editorial El $teneo# Buenos $ires %200&' CONCEPTO Se definen como sepsis de origen obsttrico a aqullas cuyo foco de origen asienta en el tero y se vinculan con la gravidez. Cuando esta patologa se produce como consecuencia de la interrupcin por maniobras teraputicas o criminales del embarazo, se est en presencia de una sepsis posaborto. Condiciones obsttricas relativamente comunes y complicaciones tales como la corioamnionitis, pielonefritis y las infecciones puerperales tambin son factores significativos en la gnesis de infecciones graves. los fines del presente captulo, y mientras no se indique lo contrario, se !ar referencia e"clusivamente a la sepsis posaborto. #l inters de esta patologa reside en la frecuencia relativamente elevada de la misma en los pases en vas de desarrollo y en aquellos en los cuales el aborto es una prctica ilegal que se realiza !abitualmente en condiciones inadecuadas, frecuentemente por personal no idneo. #n los ltimos $% a&os, los autores !an presentado tres series de pacientes que permitieron establecer las conclusiones y conductas que se e"ponen en el presente captulo. 'a primera ()*+),)*+*- reuni a .* pacientes con una mortalidad del %/01 la segunda ()*23,)*2/-, luego de !aber protocolizado el tratamiento mdico,quirrgico, permiti un abatimiento considerable de la mortalidad4 de $$ pacientes slo fallecieron dos. #n la serie ms reciente ()**3, )**2-, de .3 pacientes fallecieron seis ($30-. 5roblemas significativos asociados con esta patologa son el !ec!o de que !abitualmente afecta a pacientes 6venes, que tienen una evolucin complicada y prolongada, que demandan altos costos de atencin y que con frecuencia pierden su capacidad reproductora. #n los ltimos a&os, se !a comprobado una disminucin significativa del nmero de sepsis posaborto en los servicios asistenciales. #llo parece estar relacionado con el empleo de una me6or tcnica abortiva, mediante la evacuacin uterina por aspiracin, con la consiguiente disminucin del nmero de perforaciones uterinas, y con el empleo sistemtico de antibioticoterapia profilctica.

ANLISIS DE UNA SERIE #ntre los a&os )**3 y )**2, los autores asistieron en el 7ospital 8aciel de 8ontevideo, 9ruguay, .3 pacientes con aborto sptico, con una edad promedio de $2 : % a&os ($),/$-, con un promedio de estada en la unidad de ;,/ das () a ;)-. #l S 5S << al ingreso fue de .$ ($3,;;-.

#l nmero de abortos provocados alcanz a $+, siendo $% ilegales y dos teraputicos. Se reconocieron tres abortos espontneos y siete asociados con el empleo de t"icos (ruda, pere6il-. #n esta serie se constat un promedio de $,% disfunciones orgnicas por paciente. #n el grupo de las pacientes fallecidas, el nmero de fallas promedio fue de /,+, mientras que en las sobrevivientes slo de dos. 'as fallas por rgano incluyeron4 distress respiratorio agudo, )3 pacientes1 falla !emodinmica, )/ pacientes1 falla !eptica, )% pacientes1 falla renal, )$ pacientes1 plaquetopenia, )2 pacientes1 C<=, cinco pacientes, y fallo neurolgico, tres pacientes. #n nueve pacientes se diagnostic un tromboembolismo pulmonar sptico. 'os tratamientos de apoyo incluyeron4 soporte ventilatorio mecnico, )% pacientes1 !emodilisis, seis pacientes. #l tratamiento quirrgico consisti en legrado simple, )% pacientes, en oc!o de las cuales fue suficiente para solucionar el foco. >ueron sometidas a ciruga comple6a $) pacientes1 )2 de las cuales incluyeron !isterectoma, ane"ectoma bilateral y ligaduras venosas, y tres !isterectoma con ane"ectoma. 'a mortalidad de la serie afect a seis pacientes ($30-, cinco de las cuales fallecieron antes de las .; !oras del ingreso. Se realizaron estudios anatomopatolgicas en )3 pacientes4 dos necropsias y oc!o evaluaciones de piezas operatorias. Se encontr endometritis en las )3 pacientes, compromiso del miometrio en nueve (dos perforaciones, cinco abscesos, dos miometritis simple-, tromboflebitis en nueve (intramurales en cinco e intra y e"tramurales en cuatro-, y ane"itis en cuatro pacientes.

BACTERIOLOGA 'os microorganismos determinantes de la infeccin en la sepsis posaborto pueden originarse en dos fuentes4 la microflora normal del canal genital femenino, o el e"terior a partir de las maniobras abortivas realizadas en condiciones de asepsia inadecuadas. Con frecuencia se reconoce en las sepsis posaborto una flora polimicrobiana, constituida por grmenes aerobios y anaerobios. >inegold se&ala que la cifra mnima de incidencia de anaerobios en infecciones genitales diversas es vecina al %30, alcanzando un m"imo de +30 en la sepsis posaborto. 'edger y ?ally, y @orbac! tambin se&alan una incidencia de grmenes anaerobios cercana al +30. #n la serie de los autores, los !emocultivos fueron positivos en casi la mitad de los casos. Si bien predominaron los !allazgos de bacterias aerobias, esto estuvo determinado por problemas de tcnicas de cultivo. 5redomin en la etiologa la Esc(eric(ia coli. ?ambin se aislaron un nmero elevado de )tap(ylococcus aureus, que se supone que fueron ingresados desde el e"terior durante la realizacin de las maniobras abortivas. Se comprob tambin la presencia de otros grmenes @ram negativos4 *roteus# )erratia# *seudomonas aeruginosa y estreptococo.

CUADRO CLNICO #n la sepsis posaborto se !an reconocido cuatro presentaciones clnicas caractersticas4 1. Sndrome completo. 'a paciente admite !aber sido sometida a maniobras de evacuacin uterina1 se encuentran signos orientadores del foco tanto en el e"amen genital como en el e"amen abdominal, y se constatan fiebre, leucocitosis y repercusiones sistmicas. #n la actualidad es infrecuente observar el cuadro de gangrena uterina, en el cual e"iste !emlisis masiva, orinas amarronadas, s!ocA profundo, y necrosis con crepitacin uterina (sndrome de 8ondor-. #l cuadro completo antes descrito se present en el 2%0 de las pacientes asistidas por los autores. . Sndrome !ncompleto. #ste puede ser incompleto por desconocimiento de las maniobras abortivas, ya sea porque la paciente las niega o no est en condiciones de relatar las mismas y la familia las ignora. #sto ocurri en el 20 de las pacientes asistidas. #l sndrome tambin puede ser incompleto por ausencia de signos de foco, con e"amen genital negativo. #sto ocurre cuando transcurre un cierto lapso entre la maniobra y la consulta, lo que !ace que desaparezcan al e"amen los signos genitales. #sta situacin !a sido constatada en el +0 de los casos. ". Pre#ent$c!%n como #ep#!# per!tone$l. #n estos casos predomina la signologa peritoneal, !abitualmente vinculada a la presencia de una perforacin uterina. ?ambin se constataron perforaciones de asas intestinales e incluso atriccin de toda la cara anterior del recto y de la ve6iga. #n toda paciente 6oven que ingresa con un cuadro de !emiabdomen inferior es necesario pesquisar la realizacin de maniobras abortivas y realizar un cuidadoso e"amen genital. &. Pre#ent$c!%n con #!'nolo'$ predom!n$ntemente p(lmon$r. 'a frecuencia de tromboembolismo pulmonar sptico en el curso del aborto sptico es elevada, si bien se presenta !abitualmente en forma tarda en la evolucin. Bcasionalmente, en pacientes con escasas manifestaciones locales, el cuadro clnico inicial puede afectar a la esfera pulmonar, en general en forma diferida con respecto a la realizacin de la maniobra abortiva. )$n!*e#t$c!one# loc$le# #n el 2%0 de las pacientes la !istoria tocoginecolgica aporta datos orientadores !acia la e"istencia del foco de sepsis. #l e"amen genital es positivo en un porcenta6e an mayor, cercano al *30, y se caracteriza por la presencia de un tero doloroso, aumentado de tama&o con parametrios alterados, loquios ftidos o purulentos, y ocasionalmente presencia de restos ovulares. Se debe tener presente, sin embargo, que el e"amen genital normal, de ningn modo e"cluye el diagnstico de sepsis genitoobsttrica. #n un elevado porcenta6e de casos, cercano al %30, e"iste dolor abdominal y algn grado de defensa.

)$n!*e#t$c!one# #!#t+m!c$# punto de partida en el foco y por la diseminacin de microorganismos y de sus productos t"icos, se producen alteraciones clnicamente evidentes en parnquimas a distancia, lo que da origen a las denominadas disfunciones orgnicas o repercusiones sistmicas de la sepsis. #ste cuadro es comn a todas las sepsis, y la nica peculiaridad que !an observado los autores en las sepsis de origen obsttrico es la presencia de una mayor incidencia de afectacin pulmonar. #llo se debe al compromiso directo del pulmn por mbolos spticos provenientes del foco ginecolgico. 'a colonizacin bacteriana del endometrio y del miometrio se e"tiende en pro"imidad, comprometiendo a los ane"os, la cavidad peritoneal y los paquetes venosos del tero grvido, produciendo tromboflebitis supuradas. #l cuadro de tromboflebitis sptica de la pelvis es conocido desde principios de siglo, ya que ?rendelemburg, en )*33, ya se refiere al mismo y al tratamiento por ligadura venosa. #n )*%3, Collins insiste en la elevada frecuencia de trombosis pelviana en el curso de los procesos infecciosos de origen uterino y recomienda la ligadura venosa para prevenir su diseminacin. =esde el punto de vista !istopatolgico, la infeccin bacteriana que afecta al tero da origen a microabscesos, con ulterior e"tensin a las venas intramurales. =esde stas, el proceso se e"tiende y afecta a los vasos e"tramurales, llegando as a las venas ovricas, !ipogstricas, lumboovricas, pudiendo incluso alcanzar la vena cava inferior, llegando en definitiva al pulmn, donde se produce la colonizacin local (>ig. )-.

>ig. ). Sitios y frecuencias de las tromboflebitis spticas de la pelvis (Segn Collins-.

Se debe tener presente que en las pacientes obsttricas e"iste un riesgo mayor de trombosis venosa, asociado a la presencia de !iperfibrinogenemia y reposo prolongado, y en el caso particular de la sepsis obsttrica, por la participacin del Bacteroides, germen que presenta to"inas que inactivan a la !eparina y facilitan las trombosis locales. 'o descrito e"plica la mayor frecuencia y gravedad del compromiso pulmonar en las sepsis de origen obsttrico, ya que estn presentes dos mecanismos de agresin4 )- las alteraciones parenquimatosas a distancia, o sea el sndrome de dificultad respiratoria aguda, y $- la afectacin pulmonar directa por los microorganismos a travs del tromboembolismo sptico. #stos cuadros pueden presentarse en forma independiente uno del otro o ser concomitantes. #sto ltimo parece ser relativamente comn, si bien es difcil poderlo asegurar nicamente por la clnica o la radiologa, ya que el proceso de edema pulmonar lesional oculta frecuentemente a las manifestaciones clnicas y radiolgicas del tromboembolismo pulmonar sptico. 'a presencia de cavitacin, documentada por la radiologa o la tomografia computada, se asocia !abitualmente a embolias spticas, del mismo modo que el derrame pleural con caractersticas de empiema.

DIAGN,STICO 'a presuncin diagnstica se basa en la clnica, y muy a menudo sta es suficiente como para adoptar una conducta teraputica urgente. 'a realizacin de cultivos (!emocultivos, cultivos de lquido peritoneal- resulta de utilidad para adaptar la antibioticoterapia durante la evolucin, en caso de que el plan emprico inicial no resulte adecuado o que la respuesta no sea satisfactoria, si bien esto es infrecuente. 'os cultivos de loquios carecen de valor y no resulta aconse6able su realizacin. 'a ecografa, tcnica de rpida realizacin, puede practicarse en la misma unidad de cuidados intensivos, y resulta de gran utilidad con la condicin de que quien la realice sea un operador e"perimentado. Cesulta especialmente til en los cuadros de presentacin incompleta. #n ellos, la observacin de restos ovulares, ocupacin de la cavidad uterina, etc., orientar !acia dic!o foco y eventualmente contribuir a establecer la teraputica ms adecuada.

CO)PLICACIONES 'a morbilidad y la mortalidad del aborto sptico son significativas en los pacientes en los cuales el aborto es ilegal o poco accesible. 'a mortalidad informada vara entre el 3 y el ./0 (>inAielman y col.-. 'as complicaciones incluyen peritonitis, !emorragia que requiere transfusin, perforacin uterina, fallo renal, coagulopata, disfuncin !eptica y lesin del tracto genitourinario inferior. #n los pases en los cuales el aborto es legal, la mortalidad por aborto es infrecuente, y el aborto sptico una situacin e"cepcional.

#n la rgentina, el aborto es ilegal y la proporcion estimada de mortalidad materna debido a abortos oscila alrededor del .30 (8inisterio de Salud-.

-ACTORES PRON,STICOS 'a presencia de peritonitis, ya sea en el inicio o en la evolucin, que estuvo presente entre el /% y el ;30 en las series analizadas por los autores1 complica el curso clnico, puesto que implica frecuentemente la necesidad de relaparotomas y un elevado riesgo de supuracin parietal. Como en todo cuadro sptico, el nmero de disfunciones orgnicas est directamente relacionado con la mortalidad. =entro de estas manifestaciones, las que presentaron mayor peso pronstico negativo fueron la coagulacin intravascular diseminada, el s!ocA sptico y el compromiso neurolgico. Do presentaron relacin con el pronstico la presencia de compromiso !eptico ni la plaquetopenia aislada. #n las sepsis posaborto frecuentemente e"iste un retardo entre la realizacin de la maniobra y el ingreso de la paciente en un servicio con e"periencia en el tratamiento. #s obvio que la precocidad del diagnstico y la realizacin de una teraputica apropiada influirn en la evolucin. #n la primera serie analizada por los autores el tiempo medio entre el comienzo de los sntomas y el envo fue de oc!o das, lo que parece e"cesivo. dems, mientras que para las sobrevivientes la media fue de %,. das, en el caso de las fallecidas, la media fue de *,/ das, significativamente mayor. =ividiendo el grupo segn fueran enviadas antes o despus del cuarto da se pudo documentar que las enviadas tardamente presentaron una mortalidad casi tres veces mayor que las enviadas antes del cuarto da. #n la actualidad, se !a disminuido considerablemente el lapso de tiempo entre el ingreso de las pacientes y la toma de una decisin quirrgica, siendo tratadas por ciruga antes de las +$ !oras el *30 de las sepsis posaborto, mientras que en la primera serie analizada solo el %+0 fueron operadas antes del tercer da. #n la ltima serie estudiada, las pacientes intervenidas quirrgicamente lo fueron en las primeras /2 !oras que siguieron al ingreso. Se estima que esta precocidad teraputica contribuy significativamente a la menor mortalidad.

TRATA)IENTO #s fundamental que la iniciacin del tratamiento no se demore mientras se realizan estudios diagnsticos. #l ob6etivo inmediato de las medidas de soporte agresivo se focalizan en la rpida e"pansin de volumen para mantener un volumen minuto cardiaco normal y una adecuada perfusin tisular. 'a e"pansin volumtrica inicial se realiza con cristaloides del tipo de la solucin salina normal o del Cinger lactato. Se recomienda la infusin inicial de uno a dos litros de cristaloides. Si la !ipotensin no responde al tratamiento con soluciones cristaloides yEo coloidales, o si e"iste alguna evidencia de edema pulmonar, es aconse6able colocar un catter de arteria pulmonar para el control directo de la respuesta !emodinmica. Cuando la performance cardiaca contina siendo refractaria a la resucitacin con fluidos, es recomendable la administracin de

vasopresores o inotrpicos del tipo de la dopamina, dobutamina o norepinefrina. Civers y col. recientemente !an demostrado la utilidad de un tratamiento agresivo de los pacientes con sepsis grave durante las primeras seis !oras de ingreso del paciente a la guardia del !ospital, con control de presin arterial, presin venosa central y saturacin venosa de o"geno. Como en todo cuadro sptico, el tratamiento se inicia con el sostn de las funciones en falla, pero en este caso particular, el mismo se debe acompa&ar de una rpida y efectiva solucin del foco de sepsis. 'a solucin del mismo es un pilar fundamental del tratamiento. =e acuerdo a la magnitud de la lesin locorregional y a la gravedad del cuadro sptico se pueden utilizar dos planes posibles de tratamiento. Pl$n menor. #ste planteo teraputico se aplicar en aquellas pacientes con signos de sepsis de gravedad moderada (disfunciones multiorgnicas presentes pero que no necesitan soporte artificial de la funcin alterada, incluyendo dilisis, ventilacin mecnica o empleo de inotrpicos-, sin signos de peritonitis ni indicaciones locales de !isterectoma a 6uicio del equipo quirrgico actuante, y sin tromboembolismo pulmonar sptico ostensible. #l plan menor consiste en antibioticoterapia adecuada (ver ms adelante-, evacuacin uterina instrumental y anticoagulacin con !eparina sdica. Se impone una vigilancia continua y una conducta quirrgica oportuna en caso de que el cuadro clnico no se resuelva en un tiempo prudencial. #n las pacientes derivadas a unidades de medicina intensiva, nicamente el $30 podrn ser tributarias de este plan menor. Sin embargo, la enorme mayora de las pacientes tratadas en salas de obstetricia o en servicios de nefrologa evolucionarn bien con este plan. #sto e"plica las intiles discusiones mantenidas !ace alrededor de .3 a&os entre intensivistas y nefrlogos sobre la utilidad eventual de las soluciones quirrgicas radicales. Se discuta sobre la base de poblaciones diferentes de pacientes en cuanto a la magnitud lesional e"istente. 9na adecuada caracterizacin permite la seleccin de la me6or estrategia ante cada caso particular. Pl$n m$.or. Sern tributarias de este planteo mdico,quirrgico aquellas pacientes que presenten signos sistmicos de gravedad, y que generalmente requieren soporte de las funciones en falla mediante ventilacin mecnica, empleo de drogas inotrpicas, !emodilisis, etc., o que tienen signos evidentes de tromboembolismo pulmonar sptico. ?ambin se incluyen en este grupo las pacientes con signos de peritonitis u otros signos locales que a 6uicio del equipo quirrgico !agan necesaria la ciruga. 5or otra parte, si al cabo de $/ !oras de aplicacin del plan menor antes descrito las funciones en falla no !an me6orado o tienden a agravarse, se deber pasar al plan mayor. #l plan mayor consiste en la realizacin de !isterectoma con ane"ectoma bilateral y ligadura de los pedculos venosos, incluyendo la vena cava inferior y la vena lumboovrica izquierda que desemboca directamente en la vena renal izquierda. Se administrar una antibioticoterapia orientada al foco previo al acto quirrgico1 puede ser de utilidad la !eparinizacin posterior al mismo en caso de que el ciru6ano est convencido de !aber realizado una adecuada !emostasia del lec!o quirrgico. 5revio a la remocin del foco, algunos autores recomiendan el empleo de una dosis de !idrocortisona.

Se discute si las ligaduras venosas deben ser realizadas en forma sistemtica o solamente ante la presencia de pedculos venosos trombosados comprobados durante la ciruga, o presencia de tromboembolismo pulmonar sptico. =ado que la presencia de tromboflebitis sptica intramural uterina es e"tremadamente frecuente, los autores consideran recomendable la realizacin sistemtica de las ligaduras descritas. #l plan mayor debe aplicarse solamente a las sepsis tributarias del mismo, o sea cuando e"iste un compromiso vital dependiente de las repercusiones sistmicas o de la gravedad locorregional del foco. 9na vez indicado debe completarse desde el inicio, ya que en oportunidades se !a !ec!o necesario reoperar pacientes para realizar ligaduras venosas en forma diferida por dificultades tcnicas en el aborda6e de los respectivos pedculos. 'a sistemtica descrita !a determinado en la casustica local una muy importante disminucin de la mortalidad, si bien es posible que otros factores tambin influyeran en este me6or pronstico, incluyendo un reconocimiento precoz del cuadro con rpido envo a unidades de cuidado intensivo1 un intervalo menor de tiempo entre el ingreso y la realizacin de la ciruga1 una me6or antibioticoterapia de inicio y una mayor tendencia a reintervenir a las pacientes en forma precoz cuando se evidencia una peritonitis difusa o lesiones del recto, intestino delgado o ve6iga. Ant!/!ot!coter$p!$. #l tratamiento antibitico de inicio se seleccionar de acuerdo a la flora descripta previamente. Se deben incluir antibiticos eficaces frente a grmenes anaerobios, enterobacterias y cocos @ram positivos. #s aconse6able el empleo de una combinacin de clindamicina con un aminoglucsido, gentamicina o amiAacina, siendo preferible esta ltima cuando la paciente !a recibido tratamiento previo. 'a clindamicina es sumamente eficaz frente a grmenes anaerobios, incluyendo Clostridium, y frente a )tap(ylococcus aureus. 'a droga tambin es efectiva frente a estreptococos, grmen que !a reaparecido como productor de cuadros graves en la ltima dcada. 'os aminoglucsidos tienen un espectro de accin satisfactorio frente a grmenes @ram negativos. #n presencia de falla renal, que ocurre en ms de la mitad de los casos, es aconse6able utilizar en lugar del aminoglucsido una quinolona fluorada, siendo en nuestro medio la ms empleada la ciproflo"acina. Btra asociacin recomendable es la de ampicilina,sulbactam, que provee una e"celente cobertura frente a anaerobios y aceptable frente a enterobacterias. #s recomendable asociarla a ciproflo"acina. Si se sospec!a la presencia de Clostridium, fundamentalmente por la e"istencia de !emlisis masiva, es aconse6able asociar penicilina en dosis de .3 89E<F da. #n algunas sepsis posaborto se puede encontrar *seudomonas aeruginosa, en cuyo caso la amiAacina es til, debiendo monitorizarse los niveles !emticos en presencia de fallo renal. ?ambin se puede utilizar ceftazidima. #n pacientes evolucionadas puede aparecer el enterococo cuando el plan inicial fue clindamicina asociada a aminoglucsidos o ciproflo"acina. #n estos casos se rotar a ampicilina sulbactam, que brinda una cobertura adecuada frente a este germen. Si bien los nitroimidazoles tienen accin satisfactoria frente a Bacteroides +ragilis, no son tan efectivos como los otros antibiticos se&alados contra el Clostridium, y no tienen actividad frente a estafilococo, por lo que no es recomendable su empleo en pacientes con sepsis posaborto.

IN-ECCIONES OBSTETRICAS POST0CESAREAS

'a incidencia de operaciones cesreas contina aumentando como resultado de una serie de factores mdicos, sociales y legales. 'as infecciones son las complicaciones maternas ms comunes del parto por cesrea y la causa principal de re!ospitalizacin. 'os sitios ms comunes de infeccin son el tracto urinario, la incisin abdominal y la cavidad uterina. #l empleo profilctico de antibiticos disminuye la incidencia de infecciones postoperatorias, mientras los factores que aumentan el riesgo incluyen la cesrea luego de un traba6o de parto prolongado, el tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas, la presencia de anemia, e"cesiva prdida de sangre, obesidad o diabetes. 'a endomiometritis posparto luego de la cesrea es comn, pudiendo alcanzar al )30 aun con un tratamiento antibitico profilctico adecuado. pro"imadamente el )30 de las mu6eres con infecciones puerperales presentan un curso complicado, que incluye infecciones de la pared abdominal, celulitis de los ligamentos anc!os, flemones parametriales, tromboflebitis sptica de la pelvis, peritonitis y necrosis de la incisin uterina. 9na grave complicacin infecciosa luego de la cesrea es la necrosis de la incisin uterina. Su prevalencia es desconocida, aunque se !a sugerido que puede alcanzar a ) en +33 a ) en $./33 nacimientos por cesrea. 'os factores de riesgo para esta complicacin no se conocen, pero probablemente sean los mismos que predisponen a otras complicaciones infecciosas post,cesreas. 'a presencia de !ematomas en la lnea de sutura puede constituir un ncleo para el crecimiento bacteriano. 'as manifestaciones clnicas son oscuras, incluyendo fiebre persistente, dolor en !ipogastrio, signos de peritonitis difusa. Si la infeccin se localiza en la pelvis y no involucra la cavidad peritoneal, se puede formar un absceso localizado que se e"tiende !asta la incisin abdominal. 'os estudios de ? C en las infecciones puerperales son tiles para identificar masas pelvianas y colecciones fluidas, as como tromboflebitis sptica de la pelvis1 sin embargo, no e"iste una correlacin estrec!a entre los !allazgos tomogrficos y la magnitud de la respuesta clnica.

Si bien algunos autores !an propuesto que en las formas leves a moderadas de la afeccin se recurra al tratamiento mdico, con e"pansin de volumen y tratamiento con antibiticos, en la mayora de los casos el diagnstico de la de!iscencia uterina slo se !ace durante la ciruga e"ploratoria. #n la prctica, estas pacientes deben ser sometidas a una !isterectoma con o sin ane"ectoma. 'a decisin final debe ser tomada por el ciru6ano tocogineclogo en funcin de la gravedad del cuadro sistmico y de las manifestaciones locales a nivel del tero (>ig. $-.

>ig. $., Decrosis uterina post,cesrea.

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