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Integralidade e doenas dos trabalhadores - O mtodo de Bernardino Ramazzini

Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos1 Rosangela Gaze2

Texto definitivo elaborado na Oficina de Artigos da Ps-Graduao em Sade Pblica / Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca / Fundao Oswaldo Cruz. Itaipava / RJ, 01 a 05/06/2009. Captulo do livro indito "Olhares ausentes do Sistema nico de Sade sobre as Doenas Relacionadas ao Trabalho"
(em fase de elaborao e organizao por Vasconcellos, LCF e Gaze, R, com a participao de outros autores)

Resumo As doenas do trabalho, analisadas sob as esferas clnica, epidemiolgica e legal, geram classificaes e sistematizaes sobre o processo produtivo que no se relacionam entre si e no incorporam a varivel integralidade, um dos pilares do modelo de ateno sade, como fio condutor de observao do mundo do trabalho. Bernardino Ramazzini, em 1700, na Itlia, efetuou a primeira sistematizao de doenas do trabalho, em sua obra De morbis Artificum Diatriba, marco histrico no estudo destas enfermidades. Este ensaio promove um dilogo com a sua obra, cuja abordagem sistematizadora das variveis da sade do trabalhador evidencia o seu mtodo, centrado na perspectiva da integralidade. Palavras-chave: integralidade; doenas do trabalho; Ramazzini; sade do trabalhador; histria da medicina

1 - Mdico do Ministrio da Sade em exerccio na Fundao Oswaldo Cruz. Doutor em Sade Pblica. Mdico do Trabalho. Especialista em Sade do Trabalhador. 2 - Mdica do Ministrio da Sade em exerccio no Laboratrio de Histria, Sade e Sociedade/UFRJ. Doutoranda em Cincias. Mestre em Sade Coletiva [Epidemiologia].

Integralidade e doenas dos trabalhadores - O mtodo de Bernardino Ramazzini

Introduo
Cumprindo o meu propsito, direi que justo velar pela incolumidade dos coveiros, cujo ofcio to necessrio, porque sepultam na terra os corpos dos mortos, junto com os erros dos mdicos, devendo, pois, a arte mdica compens-los com algum benefcio por sua prpria dignidade ameaada (Ramazzini, 2000, p.103).

As anlises sobre as doenas relacionadas ao trabalho tm mltiplas entradas de observao, principalmente, na esfera clnica (diagnstico e tratamento), epidemiolgica (determinao e distribuio) e legal (nexo com o trabalho). Nelas, so observados os fatores causais presentes nos distintos processos e ambientes de trabalho, os grupos de trabalhadores expostos, de acordo com as atividades que desenvolvem, e as diversas formas de adoecimento que os acometem, em decorrncia do tipo de trabalho e da forma como se realiza. As distintas abordagens utilizam classificaes e sistematizaes que, em virtude da dinmica permanente de mudana do mundo do trabalho, so revistas e modificadas com frequncia. Seguindo a tendncia internacional, no Brasil elas so utilizadas para atender aos critrios clnico, epidemiolgico e legal, como as classificaes de doenas relacionadas ao trabalho, ocupaes, atividades econmicas, seguro acidente de trabalho e sistematizaes sobre o perfil profissiogrfico, nexo tcnico-epidemiolgico e dados notificveis de sade e trabalho. As bases de classificao e sistematizao tm uma capacidade limitada de fornecer subsdios para anlises mais totalizadoras sobre o trabalho, os grupos expostos e seus agravos decorrentes. Alm de sua aplicao ser, via de regra, direcionada para o trabalho formal, um aspecto relevante a ausncia de dilogo entre os diversos sistemas processadores das informaes. Mesmo sendo a integralidade uma varivel imprescindvel na abordagem da sade, as classificaes e sistematizaes utilizadas no a consideram como eixo diretivo de observao das doenas dos trabalhadores. De um modo distinto, Bernardino Ramazzini, clebre mdico italiano, em 1700, efetuou a primeira classificao e sistematizao de doenas do trabalho, na perspectiva da integralidade. Sua obra De morbis Artificum Diatriba considerada por autores nacionais e internacionais como um marco na anlise e ordenamento das enfermidades do trabalho.

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Tendo sua obra como fonte, a questo central deste texto foi a viso do autor quanto integralidade em sade. Observando-se o roteiro que Ramazzini utilizou em suas observaes empricas, extraiu-se um mtodo de sua anlise. As variveis observadas pelo autor so consideradas, na atualidade, na compreenso das doenas e utilizadas nas classificaes e sistematizaes usuais. O presente texto tece consideraes sobre integralidade em sade, discorre sobre as principais classificaes e sistematizaes usadas no campo das relaes sadetrabalho, e analisa a obra de Ramazzini, segundo sua viso e as variveis do trabalho que compem seu mtodo, como partes de uma abordagem integralizadora evidente. Sua obra, plural e ecltica, fonte inesgotvel de novos olhares e interpretaes, possibilitando identificar aspectos que surpreendem ora pela contemporaneidade ora por serem mais avanados que o tempo presente. Integralidade e as relaes sade-trabalho A evoluo do conceito de sade, numa perspectiva de mudana do modelo centrado na doena para um modelo com base na sade, vem acompanhando a discusso contempornea da formulao de polticas pblicas e organizao dos sistemas de sade. Historicamente, um dos pilares de reordenao do modelo foi a consolidao do conceito de integralidade e sua incorporao gradativa na proposio de novas prticas de sade, entendida como ruptura com o modelo hospitalocntrico, que limita a sade a aes e servios assistenciais para o atendimento de demandas focadas na doena.
A noo de integralidade manifestava de certa forma uma indignao com esse modo de pensar. Ao defender que aes preventivas e assistenciais estejam articuladas, advoga-se que os formuladores das diversas polticas de sade devem levar em conta ambas as dimenses. [...] Nesse sentido, o princpio da integralidade tem repercusses sobre o arranjo das instituies governamentais voltadas para formular e implementar as polticas de sade (Mattos, 2003, p.38).

Etimologicamente, a palavra integralidade deriva do verbo integrar, do latim integer, com o significado de in (no) + tag (tocar), ou seja, aquilo que no foi tocado, no foi quebrado. Os sentidos de inteiro e integralidade remetem s partes que se formam no todo e desaparecem no conjunto (Christfaro, 2008, p.3).

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No percurso histrico do desenvolvimento do conceito, a clssica definio da Organizao Mundial de Sade, de 1948, como sendo o estado de mais completo bemestar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de enfermidade j sinalizava para a totalizao integralizadora dos distintos sentidos de sade. Segundo Scliar (2007), a definio refletia uma aspirao dos movimentos sociais do ps-guerra, como o fim do colonialismo e a ascenso do socialismo, em que sade deveria expressar o direito a uma vida plena, sem privaes. Lalonde, em 1974, ao considerar que uma das primeiras evocaes quando se fala em sade com as pessoas remete a categorias da assistncia mdico-hospitalar, desenvolveu o conceito de campo da sade que abrange quatro componentes: a biologia humana, o meio ambiente, o estilo de vida e a organizao da assistncia sade (p.32). Embora Lalonde no use a expresso integralidade, uma idia de campo da sade j hospedava essa noo. Na Declarao da Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, realizada em Alma-Ata, URSS, em 1978, a integralidade no aparece como expresso definida, mas sua ideia ressaltada nos cuidados primrios, em que surgem as expresses proteo, cura, reabilitao, educao, preveno e controle, alm de menes integralizao de polticas pblicas de interesse da sade (Brasil, 2002). Na Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, a Carta de Ottawa, Canad, 1986, enfatiza pr-requisitos fundamentais para a sade: paz habitao - educao - alimentao - renda - ecossistema estvel - recursos sustentveis - justia social - eqidade (Brasil, 2002, p.20). Assinala, tambm, aspectos de intercoordenao de setores, cujo carter sistmico implica a integralidade como base para seu alcance. As prticas de sade fundamentadas num modelo terico-conceitual fragmentador reduziam-se biologia e segmentao do cuidado, criando obstculos para a implementao da integralidade (Camargo Jr, 2003). Um setor sade limitado em seu alcance constituiu-se no modelo a ser mudado, nos anos 1980, colocando a integralidade, ora de forma explcita ora implcita, no centro de um debate de mudana do sistema de sade. Com a integralidade como bandeira de luta (Mattos, 2006), o movimento sanitrio a incorpora como um dos eixos doutrinrios do novo sistema de sade

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brasileiro, buscando superar dicotomias histricas entre preventivo e curativo, individual e coletivo, sade pblica e assistncia mdico-hospitalar (Pinheiro, 2006). Enfim, a relevncia do conceito de integralidade ganhou corpo quando na criao do Sistema nico de Sade (SUS) a Constituio Federal de 1988 a consignou em seu artigo 198 (Brasil, 1988). Os textos legais subsequentes Carta Constitucional conformaram o sistema de sade brasileiro com um eixo doutrinrio hoje consagrado que tem como princpios a universalidade, a integralidade e a equidade. Para alm do significado clssico de integralidade que intenciona aproximar preveno e cura no nvel da ao em sade, o conceito pode ser entendido, ainda, como inteno totalizadora de abordagens em sade. Ou seja, integralizar o cidado usurio nas suas necessidades, nas aes e servios a ele direcionados, nos sistemas de informao em sade, na estruturao de recursos e, enfim, nas polticas pblicas de sade, entendidas no caso brasileiro como sistmicas. Tratando-se o SUS como uma poltica em permanente construo (Brasil, 2006), que busca superar as barreiras da poltica e suas aes decorrentes ainda fragmentadas, o princpio da integralidade desempenha relevante papel na sua consolidao. Vista em perspectiva ampliada, a integralidade pode ser compreendida como estratgia que se contrape fragmentao do discurso e das prticas de sade. No caso das relaes sade-trabalho, que nos interessam mais de perto neste texto, a incorporao da integralidade se constitui em desafio para a concretizao do campo da sade dos trabalhadores, no mbito da reforma do modelo de ateno sade. Integralidade nessa matria implica em aproximaes sucessivas entre preveno, promoo, proteo, recuperao e reparao dos danos fora de trabalho, transpondo as barreiras limitantes da norma estatuda que rege as relaes de trabalho, caractersticas bastante peculiares deste campo. No tocante a essas questes mais especficas do campo da sade dos trabalhadores, Almeida observa:
Ainda no se oferecem artigos ou outros produtos da reflexo acadmica que atribuam discusso metodolgica, tica e poltica das abordagens integradoras, um estatuto seno perifrico. Este fato no impede que, talvez existam latentes, valiosas contribuies espera de sistematizao, oriundas da histria do campo e da materializao cotidiana da inteno integradora (Almeida, 2000, p.92) [grifamos].

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Neste trabalho, apresentamos contribuies latentes extradas da obra de Ramazzini (2000), visando oferecer material para a reflexo sobre a integralidade, no tocante s relaes sade-trabalho. Doenas Relacionadas ao Trabalho sistematizaes e classificaes
[...] evidente que em uma s cidade, em uma s regio, no se exercitam todas as artes, e, de acordo com os diferentes lugares, so tambm diversos os ofcios que podem ocasionar vrias doenas. Das oficinas dos artfices, portanto, que so antes escolas de onde sa mais instrudo, tudo fiz para descobrir o que melhor poderia satisfazer o paladar dos curiosos, mas, sobretudo, o que mais importante, saber aquilo que se pode sugerir [...] contra as doenas dos operrios (Ramazzini, 2000, p.21).

O reconhecimento da doena relacionada ao trabalho depende de aes de Estado, no campo das polticas pblicas, que, no caso brasileiro, so de responsabilidade do SUS e das reas trabalhista e previdenciria. Ao incidir no contrato formal de trabalho, a doena tem implicaes legais que dependem de mecanismos de informao para o seu reconhecimento e consequentes caracterizao e interveno. Enquanto ao de sade pblica, o reconhecimento da doena do trabalho serve para interromper o ciclo de sua determinao para que no se perpetue, por meio de procedimentos de interveno da vigilncia em sade e da fiscalizao do trabalho, em que so compartilhadas responsabilidades do SUS e da rea estatal do trabalho. Embora vrios fatores interfiram na sua gnese e desenvolvimento, a doena do trabalho um agravo bem delimitado e a interrupo do seu ciclo causador tem como objeto focal o espao sociopoltico do trabalho. Adicionalmente, se o ciclo determinante segue ininterrupto, a contnua produo de doenas exige outra ao tpica da sade pblica: a assistncia aos doentes. A par dessas atividades de sade pblica, no caso do trabalho regido por contrato, uma outra poltica pblica implicada para prover as reparaes previdencirias dos danos. Embora situada numa esfera distinta do aparelho de Estado, a previdncia social compartilha interesses e responsabilidades com a sade, inclusive, por serem ambas abrigadas no compartimento constitucional da seguridade social (Brasil, 1988).

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As grandes vertentes de ateno sade dos trabalhadores - vigilncia, assistncia e reparao -, compem um iderio de direitos humanos consignados na carta constitucional, identificados com a doutrina do SUS.
As aes de sade dos trabalhadores podem ser sumariadas em: assistncia aos trabalhadores vtimas de [....] doenas relacionadas ao trabalho. Compreende as aes de diagnstico, que incluem o estabelecimento do nexo com o trabalho, e de recuperao da sade, envolvendo o tratamento e a reabilitao [...;] as aes de promoo e proteo da sade: a vigilncia da sade [...;] acesso dos trabalhadores segurados pelo Seguro de Acidentes do Trabalho da Previdncia Social aos benefcios previstos na legislao (Mendes e Dias, 1999, p.444) [grifos no original].

Preveno, promoo, proteo, recuperao e reparao compem um conjunto de matrizes do direito sade em suas relaes com o trabalho, numa perspectiva integralizadora. Para dar provimento s polticas pblicas que garantam o direito sade com esses componentes, o aparelho de Estado se vale de instrumentos sistematizados de identificao das doenas do trabalho. Uma compreenso totalizadora dos problemas e seus determinantes, com capacidade de gerar normas e procedimentos adequados para a efetivao das polticas pblicas, depende de informaes sobre: doenas do trabalho; fatores causais (riscos e cargas); atividades humanas (ocupaes); atividades econmicas (setores, empresas) onde se localizam os problemas; e critrios utilizados (notificao, nexo) para normatizaes reparadoras. Essas informaes entram como dados brutos isolados e saem como grandes sistemas classificatrios de abrangncia nacional, embora restringidos por peculiaridades prprias de seu desdobramento normativo. No obstante outras informaes - demogrficas, sociais, econmicas - sejam relevantes para a compreenso da doena relacionada ao trabalho, centramo-nos nesses grupos de classificaes e sistematizaes, mostradas no quadro, utilizadas na normatizao dirigente das polticas pblicas. Neste texto, consideramos classificao o conjunto de dados organizados em listagens padronizadas, agregados segundo uma metodologia definida, para o enquadramento tcnico e legal de eventos ou situaes, como atividades econmicas, ocupaes, doenas. No tocante a sistematizaes, consideramos os dados organizados por conjuntos de eventos ou situaes que subsidiam ou poderiam subsidiar tomadas de

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deciso tcnica e legal, inclusive na confeco de classificaes, como perfis profissiogrficos e riscos. Classificaes e Sistematizaes de dados e informaes de interesse para as doenas relacionadas ao trabalho
Ti po Co nt e do B a se Leg a l Instituio que Elabora/ Processa Populao alvo Vinculao Institucional

CLASSIFICAES

Doenas Relacionadas ao Trabalho

Listagem padronizada de doenas relacionadas ao trabalho, segundo a CID-10

Decreto n 3048 de 06/05/99 Port. MS n 1339/99

MS MPS

Trabalhadores em geral SUS / MPS Trabalhadores previdencirios MPS Trabalhadores em geral / MTE Trabalhadores previdencirios MPS Trabalhadores previdencirios MPS Trabalhadores previdencirios MPS Trabalhadores previdencirios MPS Trabalhadores previdencirios MTE Trabalhadores em geral SUS

Classificao Dec. N 3500 de Nacional de Listagem padronizada de 09/06/2000 Atividades atividades econmicas Resol. CONCLA n Econmicas 01 de 04/09/2006 (CNAE) Classificao Listagem padronizada de Portaria n 397, de Brasileira de ocupaes 09/10/2002 Ocupaes (CBO) Seguro Acidente Percentual de Decreto n 3048 de de Trabalho contribuio das 06/05/99 (SAT) empresas (grau de risco) Comunicao de Dados da doena/ Lei 8.213/91 Acidente de acidente, descrio/ Decreto n 3048 de Trabalho (CAT) natureza da leso 06/05/99 Perfil Perfil individual de Decreto n 3048 de Profissiogrfico exposio a riscos 06/05/99 Previdencirio (PPP) Nexo Tcnico Lei 8.213/ 91, 2 Relao entre a doena e Epidemiolgico art. 20 o risco da atividade Previdencirio Decreto n 3048 de nexo (NTEP) 06/05/99 Programa de Lei 6514-77/ CLT Dados sobre riscos Preveno de Portaria 3214-78 fsicos, qumicos e Riscos Ambientais Norma biolgicos das empresas (PPRA) Regulamentadora n 9 Doena (SINAN), bito Sistemas de Legislaes Sanitrias (SIM), Informa o em da Unio, Estados e internao (SIH/SUS), Sade Municpios consulta (SIA/SUS)

IBGE

MTE

MPS

MPS

SISTEMATIZAES

No consolidado

No consolidado No processado e no consolidado MS, SES e SMS

Siglas: CID 10 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade 10 reviso; SUS - Sistema nico de Sade; MS - Ministrio da Sade; MPS - Ministrio da Previdncia Social; MTE - Ministrio do Trabalho e Emprego; SES - Secretaria de Estado de Sade; SMS - Secretaria Municipal de Sade; IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica; CONCLA - Comisso Nacional de Classificaes/IBGE; SINAN - Sistema de Informao de Agravos de Notificao; SIM Sistema de Informao de Mortalidade; SIH/SUS - Sistema de Informao Hospitalar; SIA/SUS - Sistema de Informao Ambulatorial; CLT Consolidao das Leis do Trabalho.

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Uma abordagem integralizadora das informaes tem sido inexequvel pela ausncia de articulao entre os sistemas, a despeito do avano dos modelos combinatrios e dialgicos que a informtica tem possibilitado. As mltiplas entradas e sadas de informaes que a sistematizao de Ramazzini propiciou, embora possuam formatos classificatrios rudimentares em virtude da poca em que foram escritos, poderiam ser aprimorados no atual estado da cincia ciberntica. Ramazzini fez suas observaes algumas dcadas antes da Revoluo Industrial consolidar-se como um novo formato de relaes sociais de produo, cujo interesse do emergente capitalismo industrial sobre a sade dos trabalhadores centrou-se na sua preservao para a reproduo da fora de trabalho, sem considerar a complexidade das condies que afetam a sade na totalidade da dimenso humana (Vasconcellos e Oliveira, 2008). Suas observaes se deram num lugar de fala imune s limitaes da norma, cujo reconhecimento da doena sujeitou-se ao regramento definido em contrato, como ocorre at hoje. A prpria cultura mdica aplicada ao trabalho foi secularmente influenciada pela normatividade limitante (Waissmann, 2000). De l at hoje, as classificaes de doenas do trabalho, de certo modo, reproduzem a diviso tcnica do trabalho ps-revoluo industrial, especialmente com o taylorismo, o fordismo e a recente reestruturao produtiva, quando correlaciona o evento mrbido ao parcelamento da tarefa que cabe a um determinado segmento do corpo trabalhador. A identificao de riscos e cargas sade no contexto do trabalho resulta de observaes tcnicas multidisciplinares aplicadas aos seus componentes estruturais, ergonmicos, tecnolgicos e, enfim, scio-organizacionais. Uma observao descontextualizada estabelece correlaes entre riscos e cargas e os agravos focados em determinado segmento do corpo - mo, audio, pulmo -, gerando informaes sem o reconhecimento de causas sinrgicas e cumulativas que vo influenciar intensa e decisivamente o processo de adoecimento. Sinergismo e cumulao incidem sobre a condio humana de um modo no detectvel pela forma simplista de observar o dano sade por aparelho ou rgo afetado e so, por isso, muito pouco mensurveis na atualidade (Pereira, 1995). A exposio acumulada de diversos agentes causais sobre o

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corpo trabalhador, com efeitos mltiplos, ainda um campo inexplorado da sade ocupacional. O recorte de anlise focado nas divises tcnicas do processo de trabalho e nas divises espaciais do ambiente de trabalho, do ponto de vista mdico, induz ao diagnstico de doena seguindo o mesmo ritual analtico, em que se associa o problema (diagnstico) ao fator de risco ou carga unicausal presente no processo e ambiente de trabalho (causa). Agrega-se ao fato, a baixa visibilidade e capacidade de gerar dados dos fatores presentes na organizao e nas condies em que o trabalho se realiza, contumazes geradores de doena. O enfoque previdencirio de reconhecimento do dano cursa o mesmo caminho. E a base legal que sustenta todas essas observaes, cujo resultado o reconhecimento da doena relacionada ao trabalho, origem e consequncia - criador e criatura - desse percurso que se perpetua, fragmentando o trabalho e o trabalhador enfermo. Podemos deduzir, portanto, que a classificao de doenas relacionadas ao trabalho, utilizada atualmente no Brasil e na maioria dos pases (OIT, 1998), considera como entidade nosogrfica a doena focada por aparelho ou segmento do corpo trabalhador, associada a uma base etiolgica restrita a agentes especficos de risco, perdendo sua capacidade holstica de ver o dano em sua totalidade, como a integralidade em sade nos recomenda. A perspectiva da integralidade em Bernardino Ramazzini Na sua obra original italiana - De Morbis Artificum Diatriba - datada de 1700 e revista e acrescida em 1713, Ramazzini identificou diversos aspectos concernentes s doenas relacionadas ao trabalho, cujo formato descritivo remete viso integralizadora da sade. Observando o modo de adoecimento dos trabalhadores em seus ofcios e suas condies de vida e trabalho, Ramazzini fundamenta solidamente sua base conceitual de anlise na ideia do que chamamos hoje de integralidade. Variveis componentes das polticas pblicas voltadas para a sade dos trabalhadores, com base na integralidade, tais como preveno, promoo, proteo, recuperao e reparao dos danos fora de trabalho, esto presentes na obra, com maior ou menor nfase, de acordo com o ofcio por ele analisado.

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Sua obra foi estudada por diversos autores, ao longo da histria, sob inmeras abordagens, sendo possvel encontrar relatos biogrficos, menes e citaes tcnicas em vrias publicaes mundo afora. Raimundo Estrla, o tradutor da obra para o portugus, fonte deste texto, assim se refere ao fato:
Numerosas so as edies e tradues do 'De Morbis Artificum Diatriba', espalhadas em todo o mundo civilizado. O prof. Adalberto Pazzini, do Instituto de Histria da Medicina de Roma, [...] faz uma resenha bibliogrfica de Ramazzini, relacionando 21 edies [...] Mas a relao no est completa [...] (Estrla, 2000, p.16).

Na reviso bibliogrfica efetuada com o ttulo original De Morbis Artificum Diatriba encontramos na base Medline 17 artigos e nenhum na base Scielo. Nesses artigos no observamos meno ao mtodo desenvolvido por Ramazzini. Nos demais artigos e textos sobre Ramazzini, do acervo dos autores, tambm no so discutidos o seu mtodo. Assinalamos, a seguir, alguns aspectos enfocados em sua obra por outros autores. Mendes (2000) destaca a atualidade da obra, a anamnese ocupacional, a determinao social, a sistematizao e classificao das doenas, inclusive com a diferena entre doenas profissionais (tecnopatias) e aquelas adquiridas pelo modo como o trabalho realizado (mesopatias). Ferreira (2001) observa a estrutura ordenada: descrio do ofcio, exame clnico, bibliografia, terapia e sugestes gerais e especficas sobre estilo de vida e trabalho. Para krobonja e kontoi (2002), a obra oferece um mosaico da experincia e observaes do autor que tinha conscincia da importncia de conjugar teoria e prtica: differences between the academic and bedside approach (p.33). Franco e Franco (2001) ressaltam a observao sobre doenas causadas por posturas foradas. Pope (2004) destaca a interrupo peridica dos trabalhos exaustivos. Sigerist (1936), discorre sobre a importncia da obra para o conhecimento cientfico das doenas dos trabalhadores, referncia comum nos sculos XVIII e XIX. Araujo-Alvarez e Trujillo-Ferrara (2002) destacam a inovao de Ramazzini ao identificar o aspecto evolutivo da cronicidade das doenas. Comentam a sistematizao do grande volume de dados, o mtodo de observao direta dos processos de trabalho e viso crtica dos dogmas da poca. Como exemplo, citam a reivindicao de necrpsia, visando comprovar as alteraes que seu senso clnico reconhecera.

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Se houvessem dissecado qualquer cadver desses obreiros e de outros, voluntariamente, isso seria comprovado, porm no se consegue do nosso povo, nem com splicas nem com oferecimento de dinheiro, inspecionar quem morre de doena no vulgar; at mesmo se algum o pede invocando o benefcio pblico, enfurecem-se com o mdico que quer averiguar a causa da morte que ignora (Ramazzini, 2000, p.43).

A obra analisada neste texto 'As Doenas dos Trabalhadores', editada pela Fundacentro, no ano 2000, possui 42 captulos, acrescidos de um suplemento de 12 captulos, perfazendo o total de 54 captulos, cada um dissertando sobre determinada doena, citada sempre no plural, por exemplo, Doenas dos Ferreiros. Editada como comemorativa, a obra brasileira traz o apndice 'Contribuies Especiais', em que estudiosos discorrem sobre Ramazzini e sua obra: Ren Mendes, Diogo Pupo Nogueira, Jorge da Rocha Gomes e Carlos Luiz Campana, alm de uma entrevista com o tradutor Raimundo Estrla, realizada por Ademrio Galvo Espnola. Seguindo uma descrio ordenada, coerente e abrangente, Ramazzini possua um mtodo de observao emprica, cuja base de sua pesquisa pautava-se na observao minuciosa do doente, no ofcio causador da doena, nos modos de evit-la, no seu tratamento e no contexto social e ambiental em que os fatos ocorriam. Mendes observa a contribuio metodolgica de Ramazzini para a abordagem dos problemas em sade dos trabalhadores (2000, p.280). Entre captulos mais detalhados e outros mais sintticos, a obra est estruturada segundo um roteiro metodolgico - o mtodo de Ramazzini - que inclui a descrio do ofcio, sua relevncia social e as relaes sociais envolvidas, a anlise do processo, do ambiente, da organizao do trabalho e dos riscos e cargas a que os trabalhadores so expostos, as doenas agudas e crnicas que os afetam, com as respectivas fisiopatogenia e distribuio epidemiolgica, o tratamento e preveno das mesmas e as relaes dos ofcios com o meio ambiente. Ramazzini considerava em seu mtodo os quatro componentes de campo da sade (Lalonde, 1974). Nas doenas dos marinheiros, dos remeiros e dos pescadores emblemtica a abordagem integralizadora na perspectiva de campo da sade, quando observa, quanto biologia humana: Os martimos expostos, [...] aos mil inconvenientes que traz consigo a navegao, acham-se facilmente propensos, como disse, a doenas agudas, sobretudo s febres malignas e inflamatrias... (Ramazzini, 2000, p.262); quanto ao meio ambiente: No raro acontece que alguma doena epidmica invada o

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navio, seja por causa extrnseca ou pela m alimentao comum e, sobretudo, pelas guas poludas... (idem, p.263); quanto ao estilo de vida: Tal o seu gnero de vida, que os fazem sofrer tantas afeces, no seu instvel e prfido elemento... (idem, p.261); e quanto organizao dos servios de sade: miseranda a situao de tais trabalhadores, que, s vezes, no tm outra morada seno seus barcos, e, quando adoecem e se vem obrigados a internarem-se em nosocmios, no podem ser verdadeira e eficazmente curados, caso o mdico no esteja inteirado do ofcio que eles exercem (idem, p.203-204). Ramazzini desenvolveu seu mtodo e plasmou diversos conceitos com observaes assentadas em extensa reviso bibliogrfica, conforme foi estudado por Pricle di Pietro citado por Mendes (2000, p.281), que inclui 182 autores, e que, acrescidas referncias e citaes, alcanam a cifra de 540. Outro aspecto relevante na obra a sua referncia invarivel a doenas no plural, para cada ofcio, e no a uma doena exclusiva. A sistematizao efetuada desse modo faz crer na percepo multicausal-multiefeito que o ofcio determinava nos trabalhadores. Aproxima-se de uma viso propedutica sindrmica que prev causalidades sinrgicas com efeitos cumulativos no desencadeamento de doenas do trabalho, ainda hoje pouco desenvolvida. O percurso de sua obra pavimentado com a ideologia da integralidade, fundamentado numa arte mdica preventivo-curativa que se passa no contexto social e de vida onde os trabalhadores exercem seus ofcios e deles morrem, quando, segundo o autor, deveriam deles viver. Mendes e Dias (1999, p.444) apontam, entre as caractersticas da sade dos trabalhadores, a integralidade das prticas, ou indissociabilidade das aes preventivas e curativas, a complexidade e dinamicidade decorrentes das mudanas nos processos produtivos e a participao dos trabalhadores enquanto sujeitos das aes de sade. Ramazzini caminhava nessa trilha quando cunhou sua obra. A observao emprica do autor harmoniza-se com o direito sade dos trabalhadores, na perspectiva da integralidade, em que preveno, promoo, proteo, recuperao e reparao podem ser consideradas como suas matrizes. Esses elementos se encontram aqui e acol, de diversas maneiras, e a ideia de direito sade est explcita em sua obra:

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No s nos tempos antigos, mas tambm na nossa poca, os governos bem constitudos tm criado leis para conseguirem um bom regime de trabalho, pelo que justo que a arte mdica se movimente em favor daqueles que a jurisprudncia considera de tanta importncia, e empenhese, como at agora tem feito, em cuidar da sade dos operrios, para que possam, com a segurana possvel, praticar o ofcio a que se destinaram (Ramazzini, 2000, p.21).

O binmio preveno-cura, cujo evoluir histrico da cincia mdica pendeu para o segundo termo da expresso criando a hegemonia do modelo medicocntrico, em Ramazzini no causava cismas: saber aquilo que se pode sugerir de prescries mdicas preventivas ou curativas, contra as doenas dos operrios (idem ibidem). Uma ideia de preveno, promoo e proteo frequenta a maior parte dos ofcios descritos, como o caso dos mineiros, sempre na perspectiva da integralidade, em que o autor associa preveno cura, no contexto socioeconmico de utilizao da mo-de-obra, imputando aos representantes do poder poltico e econmico a responsabilidade social sobre a preservao da sade dos trabalhadores:
Prncipes e comerciantes geralmente obtm gordos proventos do trabalho dos mineiros, porque precisam de metais para quase todas as indstrias, donde a necessidade da melhor conservao dos operrios, propondo cuidados preventivos e remdios para suas doenas, como os antigos fizeram e tambm se faz nos nossos tempos (idem, p.29).

Quanto recuperao da sade, outro componente da integralidade, a obra se pauta intensamente na semitica e na teraputica, em que o autor, alm de usar sua experincia clnica acumulada, recorre fartamente bibliografia disponvel de clebres estudiosos que se dedicaram ao estudo de doenas relacionadas ao trabalho, como Hipcrates, Galeno e Agrcola. Em virtude da natureza de seu prprio ofcio original - a arte hipocrtica -, podemos dizer que parte substancial de sua obra est pautada no diagnstico e tratamento. A reparao do dano, princpio de seguridade social considerado um componente da ateno sade dos trabalhadores, no sentido da integralidade, pode ser percebido no seu espectro de viso do complexo sade-doena dos trabalhadores, embora no se consiga reparar aquilo que no reparvel, como destaca nas doenas dos salineiros:
Das informaes recebidas depreende-se que, por terem abandonado a Crvia quase todos os seus habitantes, os Sumos Pontfices tiveram o privilgio de concederem seguro asilo aos desterrados e aos que foram

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perseguidos por causa de dvidas, ali se refugiando, embora se vejam forados a pagarem seu dbito Natureza (idem, p.158).

Sua viso integralizadora percebe a alma humana: Passar temporadas no campo, respirar ar livre, levar uma vida variada, eis o que bem salutar, assim como alternar a solido e a companhia, 'pois que uma satisfaz nosso desejo e a outra o dos homens' (Ramazzini, 2000, p.226). O mtodo de Ramazzini na perspectiva da integralidade Em suas observaes, o autor seguiu um mtodo que pode ser tido como clnicoepidemiolgico, calcado numa base de determinao multicausal. Ramazzini observa, gera dados, infere, analisa fatores, contextualiza, gera informaes, sistematiza, classifica e, finalmente, prope. No passo a passo metodolgico, diagnostica, compara, trata e acompanha a evoluo dos casos. Infere, a partir de anlises multicausais das doenas, identificando riscos e cargas de trabalho no contexto do ambiente interno e externo, inclusive das relaes sociais implicadas nos ofcios. Suas observaes podem ser sistematizadas em 10 (dez) passos metodolgicos [1] a descrio do ofcio; [2] sua relevncia social e as relaes sociais envolvidas; [3] a anlise do processo, do ambiente e da organizao do trabalho; [4] os riscos e cargas a que os trabalhadores so expostos; [5] as doenas agudas e crnicas que os afetam; [6] a fisiopatogenia dessas doenas; [7] o seu aspecto epidemiolgico; [8] o seu tratamento; [9] a sua preveno; e [10] as relaes com o meio ambiente 'externo' - que vo estar presentes em muitos dos ofcios estudados, dispostos em ordem compatvel com o estilo literrio pelo qual o autor optou em cada um dos textos. De modo a ilustrar seu mtodo, apresentamos exemplos de cada um desses passos. Quanto descrio do ofcio [1], Ramazzini versa em estilo literrio rebuscado sobre a razo de ser e existir do tipo de atividade humana estudada, enquanto permissora da vida das demais pessoas. Situa o sujeito e seu ofcio no centro de sua observao, considerando-os - ofcio e sujeito - como unidade matriz de uma epistemologia inaugural do mundo do trabalho em sua relao com a sade e a vida. O ofcio dos cloaqueiros, que o motivou a escrever sua obra, permite-lhe invocar as filosofias platnica e socrtica combinadas arte mdica hipocrtica, como era comum

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em sua poca de construo holstica de conhecimentos, e que agora j no mais usual. O autor se permite, ainda, intrigar-se com a dvida sobre os demais artistas de sua prpria arte: Fico aqui em dvida se aos mdicos que se ocupam de elegncia e de asseio [...] possa eu convid-los para verem as latrinas e agitar a blis no seu nariz (Ramazzini, 2000, p.75) e sobre a sua prpria habilitao em exerc-la para obter as respostas adequadas: aqueles vapores de fezes humanas por vrios graus de corrupo adquirem tal periculosidade que tanto lesionam os olhos, como poupam o resto do organismo? (idem, p.77). Para solucionar as dvidas, o autor aprofunda sua relao com os trabalhadores, deles se aproxima buscando respostas, de modo a devolv-las com as solues para suas aflies. Age com a integralidade da arte mdica, perdida nos tempos subsequentes que chegam at ns. Intrigado com a exclusividade do dano aos olhos dos cloaqueiros, o autor vai buscar os pares desses trabalhadores para acurar sua observao e, se no chega s respostas desejadas, contenta-se com a poesia de Ovdio: Os prprios olhos enquanto olham os danosos, se danificam (idem, p.78). A relevncia social do ofcio e as relaes sociais envolvidas [2] so uma tnica na observao do autor que, assim parece, demonstra sua inteno de trazer luz o que passa desapercebido sociedade. So vrias as passagens e citaes em que Ramazzini deixa vista a fragilidade das relaes sociais de convvio entre os homens sem a concorrncia dos trabalhadores morrendo em seus ofcios. Nas doenas dos padeiros e dos moleiros, o autor taxativo:
[...] ao clarear a aurora, quando a plebe citadina se dirige s suas habituais ocupaes, necessrio ter o po pronto, seno o ventre entra em revoluo. A falta de po tem levantado as turbas nas grandes aglomeraes, conforme relata a histria, e ainda agora a Corte do Rei da Espanha assustou-se bastante com um motim popular, por esse motivo, Juvenal recomendava 'po e circo' para conter a plebe, isto , abundncia de vveres e espetculos (idem, p.133-134).

Ao dissertar sobre as doenas dos literatos, e por ser um deles, inspira-se em Andra Divo di Capodistria citando-o para discorrer sobre as relaes sociais dos ofcios:
[...] Suprimidas ambas as condies de existncia, quem quereria forjar metais? Quem construiria barcos? Quem coseria e faria rodas? Quem cortaria couros, construiria paredes, lavaria ou tingiria as peles? Quem

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araria os campos e mediria os frutos de Ceres, Se nos fosse permitido viver ociosamente e desprezar todas essas coisas? (idem, p.219).

Ao efetuar com acurcia a anlise do processo, do ambiente e da organizao do trabalho [3], como parte do mtodo, o autor abre um caminho para a compreenso dos danos sade e para a sua soluo no nvel de sua determinao. Esse argumento metodolgico um dos fatos que contriburam para que Ramazzini fosse 'impropriamente' rotulado aos quatro cantos como 'pai da Medicina do Trabalho' (Vasconcellos e Pignati, 2006, p.1112). A Medicina do Trabalho, nascida aps a Revoluo Industrial, portanto posterior a Ramazzini, ao adequar os trabalhadores individualmente aos processos produtivos acaba por evitar que os efeitos nos coletivos de trabalhadores esclaream os vnculos entre doena e trabalho (Waissmann, 2000). Do mesmo modo, Graa (2002) considera extempornea e abusiva essa denominao atribuda a Ramazzini, acrescentando que o autor poderia ser considerado, to somente, fundador da patologia clnica ocupacional ou da epidemiologia ocupacional. Observando a totalidade do mundo do trabalho, Ramazzini associa processo, ambiente e organizao na gnese dos danos. Entre os distintos relatos, como nas doenas dos tipgrafos, aps minuciosa observao sobre o processo de trabalho e suas consequncias, com destaque para a sobrecarga visual, o autor descreve:
[...] depois de haverem trabalhado durante todo o dia e de terem sado das oficinas, sentem de noite esses caracteres impressos na sua mente, por muitas horas, at que as imagens de outras coisas os afastem. Alm das doenas dos olhos, outras calamidades sobrevm [...] vez que necessria a permanncia durante todo o inverno em locais fechados em pores, enquanto secam as folhas impressas, e porque passam desses aposentos aquecidos para o ar frio do exterior [...] mxime, os que trabalham nas prensas, porque necessitam realizar grandes esforos com os braos e todo o corpo, no sendo raro que saiam da tipografia molhados de suor, ao encontro de tais doenas (Ramazzini, 2000, p.234).

A anlise de processo e ambiente est invariavelmente presente, como nas doenas dos oleiros:
Esses operrios precisam de chumbo calcinado a quente para vitrificar seus vasos, e moem o chumbo em vasilhas de mrmore, por meio de um pau pendurado no teto, movido circularmente, o qual leva na outra extremidade uma pedra quadrada, besuntando depois os vasos com chumbo liquefeito, por meio de pincis, antes de introduzi-los no forno (idem, p.47).

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Procede ao estudo das substncias manipuladas pelos trabalhadores em seus ofcios, detalhando a anlise de sua utilizao e a dinmica do elemento qumico no processo de trabalho, como faz com o gesso nas doenas dos gesseiros e caleiros. Comparando a utilizao de cal e gesso nas construes de Mdena e, como sempre fazia, conversando com os trabalhadores, Ramazzini assinala que gesso e cal so semelhantes na fora de coagulao, porm, o gesso guarda em si maior elasticidade [...] Observei que pressiona no s para cima mas tambm para baixo e em todas as direes, exercendo mais sensivelmente sua fora onde h menor resistncia (idem, p.68-69). Compreendendo a dinmica do agente na atividade de trabalho, o autor deduz a fisiopatologia do distrbio respiratrio presente nesses trabalhadores:
[...] no de estranhar se partculas de gesso recebidas atravs da traquia nos receptculos do ar e ali misturadas com o lquido seroso que ressuma das glndulas produzam to desastrados efeitos, comprimindo com sua fora expansiva os condutos fistulosos e impedindo a entrada do ar e a sua sada (idem, p.69).

A anlise ergonmica est presente, como assinala Gomes (2000, p.303-304) em observaes sobre a obra, no tocante a vrios aspectos, tais como, posio forada de membros; movimentos corporais inadequados; trabalho em p, sentado, inclinado, encurvado, em movimento; carregamento de peso; trabalho em turnos; jornada de trabalho; tarefas fatigantes, entre outros. O saber emprico dos trabalhadores - saber operrio - (Alonso, 2007) valorizado em algumas passagens, como no ofcio dos fabricantes de amido, pois sabedor de que o amido corrosivo, o autor observa: Merecem louvores as mulheres que o misturam goma arbica com o propsito de impedir que corroa as roupas (Ramazzini, 2000, p.141). Tornado especialista em identificar os riscos e cargas a que os trabalhadores so expostos [4], o autor os aponta por todos os ofcios analisados. Considerando-os enfaticamente como fatores responsveis pelas doenas, Ramazzini os enumera, como nas doenas dos confeiteiros: Do carvo fumegante surge um produto muito negro, cuja natureza prefervel admirar que querer conhecer (idem, p.241); na dos poceiros: a ttrica exalao dos poos situados principalmente nas colinas e nas montanhas que contm enxofre, nitro e outros minerais, cuja emanao corrompe espritos e humores (idem, p.257); ou na dos marinheiros e remeiros: A alimentao consumida pela gente

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do mar difere tambm muito daquela usada pelos habitantes da terra e pode causar doenas de pssimo carter (idem, p.262). Os clssicos riscos fsicos, qumicos e biolgicos contemplados no Programa de Preveno de Riscos Ambientais merecem lugar destacado. Alm dos riscos qumicos, presentes em muitos dos ofcios e detalhados com preciso (mercrio, chumbo, estanho, diversas poeiras), so considerados o risco biolgico, como nas parteiras e nos mineiros, onde h males ainda mais terrveis, como as pestes animadas que molestam os mseros cavouqueiros, sob a forma de pequeninos insetos [...] os quais picam [...] e neles inoculam o mal (idem, p..22), e o risco fsico, observado com preciso em outros tantos ofcios: calor, frio, radiao solar, umidade, rudo. As cargas de trabalho, tanto psquicas quanto fsicas esto presentes, com descries compatveis com o atual estado da arte, como o caso das doenas dos carregadores, em que o autor analisa com preciso aspectos biomecnicos de suas atividades. Na etapa de seu mtodo destinada ao reconhecimento das doenas provocadas pelos diversos ofcios [5], os diagnsticos se reportavam ora a sndromes, decorrentes de um conjunto complexo de sinais e sintomas, ora a doenas clssicas, poca j bem delimitadas. Algumas vezes, as manifestaes eram distinguidas em agudas ou crnicas. Podemos destacar: a tsica, nos cavouqueiros e oleiros; a pleurite, nos vidraceiros, fabricantes de espelhos, padeiros e moleiros; a hrnia, nos corredores e cantores; as varizes, nos que trabalham em p; a asma, nos estanhadores e mineiros; a lcera, nos cavaleiros; a hidropisia, nos coveiros e salineiros; a sndrome dos que lidam com o mercrio (descrio fiel do hidrargirismo). Na observao da fisiopatogenia das doenas [6], alm da analogia que faz com as caractersticas dinmicas da cal, descrita anteriormente, o autor observa o porqu do desenvolvimento das hrnias nos mestres de dico, dos cantores e outros desse gnero. Nas doenas dos joalheiros disserta sobre as estruturas anatmicas do olho e a formao de imagens na retina. Nesse passo, correlaciona o esforo constante de contrao muscular que leva tonicidade da tnica reticular que, ao fixar-se no mesmo ponto sem se mover para diante, leva fraqueza visual a que chamam miopia (Ramazzini, 2000, p.190). Em seu mtodo holstico de observao das doenas dos trabalhadores, insere-se um recorte epidemiolgico que podemos considerar como um mtodo, em si mesmo [7].

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Seu mtodo epidemiolgico buscava responder a questes centrais da epidemiologia descritiva: quais trabalhadores adoecem, de que, onde, quando, por que e como (Pereira, 1995). Ao discorrer sobre as doenas das parteiras, por exemplo, o autor responde a essas questes. Demonstra seu entendimento sobre a transmissibilidade de doenas ao aconselhar que lavem as mos repetidas vezes com gua ou vinho, ao assistirem a uma parturiente (Ramazzini, 2000, p.108). Ao propor a proteo das trabalhadoras parteiras do mal glico (sfilis), contra um possvel contgio, o autor sinaliza para um cuidado que ser utilizado mais metodicamente por Ignaz Semmelweis, cerca de 150 anos depois (1847), na preveno da febre puerperal (Miranda e Navarrete, 2008). Embora o alvo da preveno de Semmelweis fosse a parturiente e no o trabalhador de sade, a raiz de sua observao tinha o mesmo bero de Ramazzini. Ao referir que as parteiras italianas sofrem mais que as de outros pases, devido posio das parturientes no momento do parto, se sentadas ou deitadas, infere a ideia de perfil epidemiolgico e de comparabilidade das doenas do trabalho, alm de se basear em aspectos antropolgicos da cultura local. O comportamento epidemiolgico das doenas identificado na reviso bibliogrfica das doenas dos pisoeiros, ao falar que Hipcrates: se baseia na histria de um s pisoeiro [mas] se refere a um conjunto de pisoeiros (Ramazzini, 2000, p.83). Estudiosos da obra fazem meno sua contribuio para a epidemiologia (Mendes, 2000; Zochetti, 2000; Franco e Franco, 2001; Graa, 2002), com algumas observaes sobre a sua contemporaneidade. Ramazzini faz jus a esse reconhecimento, por exemplo, ao identificar a maior vulnerabilidade dos pisoeiros pelas suas condies de trabalho: acreditvel que uma m constituio desses arteses, mais ameaada que a de outros obreiros, no s por m alimentao habitual, se no tambm pelas incomodidades do ofcio, aumentem necessariamente, como j dissemos, a possibilidade de adquirir males (Ramazzini, 2000, p.83-84). Enftico na diagnose e farto na teraputica, a etapa metodolgica que contemplou o tratamento dos trabalhadores [8] das mais diversificadas de sua obra. Para melhor visualizar as modalidades teraputicas utilizadas, categorizamo-las em tratamentos de suporte, paliativos e curativos (medicamentosos ou interventivos). Os tratamentos de suporte eram preconizados quando no havia terapia adequada conhecida, caso do unguento de leo de amndoas doces nas partes internas dos ouvidos

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dos bronzistas, ou como coadjuvante, caso da recomendao de limpeza e mudana de roupa contra os piolhos, nas doenas dos padeiros e moleiros. Tratamentos paliativos eram propostos em situaes dramticas e terminais, como emulses de sementes de melo para a doena pulmonar obstrutiva dos gesseiros. Tratamentos curativos medicamentosos eram os mais comuns, utilizados criteriosamente com slida base de referncias, em praticamente todos os ofcios, como o emprego de mercrio doce, feto, clister, antimnio e pedra de bezoar nas afeces asmticas dos mineiros. Os tratamentos curativos interventivos eram os que dependiam das lancetas dos cirurgies, como as sangrias nas oftalmias graves dos ferreiros e as ventosas escarificadas nas febres contnuas dos agricultores. Ramazzini, em seu mtodo, valoriza o princpio da preveno [9] em distintas abordagens, como na utilizao de equipamentos de proteo coletiva: uso de mquinas pneumticas para a retirada do ar viciado das minas; e de proteo individual: uso de bexigas e mscaras de vidro para evitar a aspirao de p; luvas, polainas, culos. Para prevenir vrias doenas, outras medidas so recomendadas como a diminuio da jornada de trabalho e adoo de pausas (dos joalheiros), respirao de ar puro (dos trabalhadores de fumo), alternncia de posies (dos que trabalham em p), utilizao de catrticos (dos operrios sedentrios), alimentao (dos carregadores), banhos (dos ladrilheiros). No tocante ao banho, h um especial destaque: [...] como a religio crist olhou mais para a sade das almas do que para a dos corpos, foi perdendo-se pouco a pouco o uso do banho, e ficou privada a arte mdica de to saudvel proteo em quase todas as doenas (Ramazzini, 2000, p.255). Nas doenas dos joalheiros, o autor combina vrias medidas preventivas: Ser til usar culos, no estar sempre aplicado ao trabalho com a cabea inclinada, afastar, de quando em quando, o olhar e as mos da mesa e furtar algumas horas ao labor, a fim de se recrearem os olhos com panoramas diferentes (idem, p.191). Uma ideologia da preveno transparece nas doenas dos teceles: A defesa contra esses males de homens e de mulheres que se dedicam a to rdua tarefa a moderao; aquele vulgar 'no demasiado' me agrada bastante (idem, p.244).

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Mesmo atento na sua adoo, os procedimentos preventivos no se davam na medida de seu desejo: No compreendo como se possam prescrever medidas preventivas, enquanto se mantm a causa ocasional e os impem a necessidade de ganhar o po de cada dia, para si e suas famlias (idem, p.166). A relao com a questo ambiental, entendida como o meio ambiente lato sensu 'externo' aos ofcios [10], considerada em algumas passagens da obra. Gomes (2000) destaca o relato de uma demanda judicial para que uma fbrica de cloreto de mercrio fosse transferida para fora da cidade (p.304). Nas doenas dos azeiteiros, curtidores, queijeiros e de outros ofcios imundos, o autor se reporta a um comentrio de Hipcrates sobre local pestfero para tecer sua observao de problemas ambientais na preparao de couros (Ramazzini, 2000, p.90). Algumas vezes, ainda que no associe fatores observados a qualquer doena, Ramazzini instiga o leitor, como na fabricao de sabo, quando se produz uma gua mais forte, semelhante a um lquido infernal (idem, p.270). Nos dez passos de seu mtodo patente a participao da integralidade como categoria transversal s suas observaes. Concluso
Poucas so as artes, creio eu, to inofensivas que no causem alguma leso nos seus artfices (Ramazzini, 2000, p.251).

Sujeito limitao que o tempo tcnico do sculo XVII lhe imps, Ramazzini sistematizou e classificou as doenas considerando a integralidade da abordagem em sade de um modo que o esbanjamento de modelos e mtodos atuais no consegue ou no intenciona permitir. A ordenao que a tecnologia hoje nos possibilita, e a que estamos acostumados pelas exigncias dos modelos informatizados de tratamento de dados, parece ter deixado Ramazzini cair num esquecimento que a Medicina do Trabalho e a Sade Ocupacional ajudaram a consolidar, ao longo da histria, com suas normativas limitantes. Dentre os sistemas e classificaes que assinalamos, o autor, de algum modo, contemplou todas as variveis - doenas relacionadas ao trabalho, atividades econmicas, ocupaes, perfil profissiogrfico, nexo tcnico epidemiolgico, riscos e cargas de trabalho - e ainda outras, em funo do maior ou menor foco que imprimiu a

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cada ofcio. Permanece em aberto um maior aprofundamento e operacionalizao de seu mtodo. A par de seu tino sofisticado de pesquisador, o autor esteve atento humanidade da arte mdica, sempre numa perspectiva integralizadora, em que no lhe faltou um senso agudamente crtico. No lhe passava desapercebida a questo da iatrogenia, como nas doenas das nutrizes, em que preferia o caminho dos medicamentos purgativos que o da flebotomia intempestiva e temerria (Ramazzini, 2000, p.111); ou nas doenas dos agricultores com a expresso que encerra o captulo: medicando-se, adoece (idem, p.202). A responsabilidade do mdico era frequentemente invocada diante dos sofrimentos dos trabalhadores, como nas doenas dos gesseiros: primordial dever do mdico restituir, no possvel e quanto antes, a sade desses homens com adequados e generosos remdios; muito se ouve aos pobres obreiros implorarem a seus mdicos que os matem ou os salvem (idem, p.70). Mesmo ao no tratar da responsabilidade mdica, ainda assim, expunha sua crtica:
Admira-se que, por vez, ao surgirem graves epidemias de febres malignas, pleurises e outras doenas populares, os mdicos fiquem imunes, talvez por privilgio de sua arte; isso no se atribuiria tanto s precaues tomadas pelos mdicos, quanto ao exerccio que fazem e alegria do esprito quando retornam a seus lares, bem remunerados (idem, p.224).

Tendo o trabalhador como prioridade de sua misso, chama s falas para a responsabilidade social sobre o trabalho, como nas doenas dos confeiteiros:
Para delcia das mesas e outros usos, costuma-se cobrir com acar as sementes de diversas plantas, como: amndoas, pistacho, pinhas, ervadoce, coriandros, absinto, tambm frutas secas, coisas sumamente agradveis para quem se destinam, mas no para os seus fabricantes, cujo trabalho os leva a no poucos males (idem, p.241).

Rosen observa que a obra de Ramazzini sntese de todo o conhecimento sobre a doena ocupacional, desde os primeiros tempos, e, tambm, um solo para novas investigaes; , assim, um olhar ao passado e uma intimao a um desenvolvimento futuro (1994, p.85). Em seu mtodo, no qual identificamos 10 passos metodolgicos, pode ser evidenciada uma larga mirada para o passado, pelas suas abundantes fontes bibliogrficas, um criterioso olhar sobre o seu tempo presente, pela mincia de suas

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observaes, e uma avanada viso sobre um futuro que se avizinhava perpetuador dos males do trabalho para a sade humana. , certamente, um dever para com a msera condio dos artesos, cujo labor manual muitas vezes considerado vil e srdido, contudo necessrio e proporciona comodidades sociedade humana (Ramazzini, 2000, p.20). Fonte bibliogrfica: Ramazzini, Bernardino. As Doenas dos Trabalhadores. Traduo de Raimundo Estrla. 3.ed. So Paulo: Fundacentro, 2000. Referncias Bibliogrficas: Almeida, Glucia Elaine Silva. Pra que somar se a gente pode dividir? Abordagens Integradoras em Sade, Trabalho e Ambiente. [Dissertao de Mestrado] Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2000. Alonso, Angel Corcoba (org.). El modelo obrero. In: La salud no se vende ni se delega, se defiende. Madrid: Fundacin Sindical de Estdios. Ediciones GPS, 2007. Araujo-Alvarez, Juan Manuel; Trujillo-Ferrara, Jos Guadalupe. De Morbis Artificum Diatriba 1700-2000. Salud Pblica Mxico, v.44, n.4, p.362-370. 2002. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988. Brasil. Ministrio da Sade. As Cartas da Promoo da Sade. Secretaria de Polticas de Sade, Projeto Promoo da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Brasil. Ministrio da Sade. Vicente de Paula Faleiros; Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos; Jacinta de Ftima Senna da Silva; Rosa Maria Godoy Silveira (org.) A Construo do SUS: Histrias da Reforma Sanitria e do processo Participativo. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Braslia: Ministrio da Sade. 2006. Camargo Jr., Kenneth Rochel. Um ensaio sobre a (in)definio de integralidade. In: Pinheiro, Roseni; Mattos, Rubem Arajo (org.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ IMS / ABRASCO. 2003. Christfaro, Maria Auxiliadora Crdova. A integralidade e a competncia coletiva como significados e rumos para a transformao do cuidado em sade como prtica social. In: 59 Congresso Brasileiro de Enfermagem. A integralidade e a enfermagem na competncia coletiva do cuidar em sade. Braslia: ABEn. 2007. Disponvel em <http://www.abendf.com.br/CD/arquivos/palestrantes/maria_auxiliadora_cordova_christofaro.pdf> Acesso em 23/06/09. Estrla, Raimundo. A propsito deste livro e de suas tradues. In: Ramazzini, Bernardino. As Doenas dos Trabalhadores. Traduo de Raimundo Estrla. 3.ed. So Paulo: Fundacentro, 2000. Ferreira, Leda Leal. Quam artem exerceas? Travailler, v.1, n.5, p.211-217. 2001.

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