Alumnas: Chirinos Dvila Isabel Garay Lachira Alexandra Monzn Gonzles Nataly Pita Peralta Alisson Vsquez Coronel

Natalia Tema: Evitacin del dolor Docente: Mgtr. Blanca Ramos Kong Curso: Cuidados Fundamentales de Enfermera Ciclo: II Escuela: Enfermera

SITUACIN DE ENFERMERA: La Sra. Elena TB. es una adulta mayor de 68 aos de edad, que ingres a un Hospital Local por el servicio de emergencia por presentar un proceso infeccioso respiratorio (Neumona). Actualmente se encuentra en segundo da de hospitalizacin en reposo en cama, posicin semifowler, recibiendo oxgeno hmedo por bigotera nasal a 3 litros x', presenta catter venoso perifrico en M.S.D. perfundindole Dextrosa al 5% ADx 1000cc + hipersodio 1 ampolla y Kalium 1 ampolla a 45 gotas x' Durante el examen fsico se le observa decada, adelgazada, con tendencia al sueo y dificultad para vocalizar palabras, a la auscultacin del trax posterior: presencia de crepitantes y disminucin de los ruidos respiratorios en base del hemitrax izquierdo, Cianosis distal +/+++, presencia de tos inefectiva, presentando un esputo espeso amarillo verdoso escaso y mal oliente, refiere: Srta. la flema la siento pegada en mi pecho, por ms que intento eliminarla, no arranca, elimino muy poco". Al control de signos vitales: Temperatura: 38,5C, Presin Arterial= 100/70mmHg, Pulso= 104x', Respiraciones= 34x' saturacin de oxgeno= 90%. Peso= 45kgs. Talla 1.68mts. El mdico tratante le ha informado a la familia que la Sra. Elena TB est presentando un cuadro de neumona, basal izquierda, evidenciada en el informe radiolgico de trax, (infiltrado lobular izquierdo compatible con neumona). Segn anlisis de laboratorio el recuento leucocitario es de 18,000 x mm3, Hto 21%. Dentro de las indicaciones mdicas se encuentra recibiendo: Meropenen x 500mgs EV cada 12 horas, tramal 50mg S.C. condicional a dolor, administracin de oxgeno por cnula binasal a 3 litros por minuto si saturacin de oxgeno es menor de 92% y nebulizaciones con fluimucil 1cc +3cc de solucin salina cada 6 horas. A la entrevista de Enfermera, esposo refiere: "mi esposa desde ayer le ronca el pecho, tose con dificultad y tiene calentura" asimismo manifiesta que la Sra. Elena TB fumaba un paquete de cigarrillos diarios desde los 28 aos hasta hace dos aos atrs que dej de hacerlo y que sufre de Diabetes mellitus desde hace 5 aos con control mdico peridico. Su padre falleci de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica).

ORGANIZACIN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS SEGN DOMINIOS

NECESIDAD ALTERADA

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO ALTERADO

Se encuentra en reposo en cama, posicin semifowler. Esposo refiere: "mi esposa desde ayer le ronca el pecho, tose con dificultad y tiene calentura". Persona refiere: Srta. la flema la siento pegada en mi pecho, por ms que intento eliminarla, no arranca, elimino muy poco". Se encuentra recibiendo oxgeno hmedo por bigotera nasal a 3 litros x'. Al examen fsico se le observa decada, adelgazada, con tendencia al sueo. Se observa aleteo nasal, utilizacin de msculos accesorios. A la auscultacin del trax posterior: presencia de crepitantes y disminucin de los ruidos respiratorios en base del hemitrax izquierdo, Cianosis distal +/+++ Presencia de tos inefectiva presentando un esputo espeso amarillo verdoso escaso y mal oliente. CFV: T=38,5C, P.A= 100/70mmHg, P= 104x', R= 34x', SaO2= 90%. Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar Dominio 4: Actividad/reposo Necesidad de respirar normalmente

VALIDACIN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS CON LAS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DE LA NANDA

DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA NANDA

Respiraciones= 32x' Se observa aleteo nasal Utilizacin de msculos accesorios

FACTOR RELACIONADO

Taquipnea Aleteo nasal Uso de msculos accesorios para respirar

FACTOR RELACIONADO NANDA

Posicin semifowler Presenta fatiga o que le impide movilizarse y depende de otros para hacerlo.

Posicin corporal Fatiga de los msculos accesorios

PLANIFICACIN CON LENGUAJE ESTANDARIZADO INTERRELACIONES: NANDA- NOC-NIC

DIAGNOSTICO

OBJETIVO/ RESULTADOS ESPERADOS

CUIDADOS DE ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

D(x): Patrn respiratorio ineficaz (00032) R/C proceso infeccioso (neumona) M/P aleteo nasal, utilizacin de msculos accesorios, a la auscultacin del trax posterior: presencia de crepitantes y disminucin de los ruidos respiratorios en base del hemitrax izquierdo, Cianosis distal +/+++, presencia de tos inefectiva, presentando un esputo espeso amarillo verdoso escaso y mal oliente, refiere: Srta. la flema la siento pegada en mi pecho, por ms que Indicadores: 041201 Movimiento para respirar 041218 Auscultacin de sonidos respiratorios 041223 Dificultades para respirar por s mismo 041224 Secreciones respiratorias Respuesta de la ventilacin mecnica: adulto (0411): intercambio alveolar y perfusin tisular apoyados mediante ventilacin mecnica.

Manejo de las vas areas artificiales (3180): mantenimiento de tubos endotraqueales o de traqueotoma y prevencin de complicaciones asociadas con su utilizacin. -Proporcionar una hidratacin sistmica adecuada mediante la administracin oral o intravenosa de lquido. -Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales despus de la -La fisioterapia respiratoria estimula insercin y despus de cambiar la sujecin del tubo endotraqueal de la respiracin profunda, tos y facilita la eliminacin de -Las funciones vitales son parmetros que nos van a permitir detectar posibles alteraciones en la salud de la persona (Kossier 199) -La auscultacin es una tcnica de la exploracin fsica que nos permite describir anormalidades en el organismo (Potter, 2002)

intento eliminarla, no arranca, elimino muy poco, me duele el pulmn cuando hago fuerza para toser y ms cuando respiro", al control de los signos vitales : T=38,5C, P.A= 100/70mmHg, P= 104x', R= 32x' SaO2= 88%.

traqueotoma. -Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vas areas. -Realizar fisioterapia torcica, si procede. -Elevar el cabecero de la cama o ayudar al paciente a sentarse en una silla durante la alimentacin, si es posible.

secreciones(Kossier,2005)

ANALISIS E INTERPRETACION 1.- Qu esta alterado? La necesidad de respirar adecuadamente es la ms primaria de las necesidades fundamentales por que la persona para su supervivencia necesita tomar de forma constante oxigeno imprescindible para su metabolismo celular, as como expulsar el anhdrido carbnico procedente de l. Segn Virginia Henderson clasifica a la necesidad de respirar adecuadamente como la prioritaria, puesto que el organismo humano requiere oxgeno para que las clulas puedan realizar sus funciones. El aparato respiratorio es el encargado de tomar oxigeno del medio exterior y expulsar el gas carbnico mediante un intercambio entre el aire alveolar y la sangre de los capilares alveolares. El proceso respiratorio comprende tres fases: ventilacin pulmonar, flujo o entada y salida del aire entre la atmosfera y los alveolos de los pulmones, la ventilacin de los pulmones se consigue atreves de la respiracin (inspiracin o inhalacin y espiracin o exhalacin).Difusin de gases, es el movimiento de los gases o de otros partculas a un rea de mayor presin a un rea de menor presin o concentracin. Transporte de oxigeno, es el transporte de gases respiratorios, el oxigeno necesita ser transportado desde los pulmones a los tejidos y el anhdrido carbnico debe ser transportado desde los tejidos hacia los pulmones. En el caso del sr Tefilo I.M la necesidad de respirar normalmente esta alterado, que corresponde al dominio 4: actividad/ reposo, clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar. 2.- Cmo esta alterado o en que medidas se presentan las alteraciones? En este caso del seor Tefilo I.M tiene esta necesidad alterada por que presenta una frecuencia respiratoria alterada que es de 32x (taquipnea) lo cual indica que es una frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones x. Presencia de tos con esputo amarillo verdoso escaso, se debe una mala ventilacin ya que tiene las vas obstruidas por secreciones por lo cual se le ha indicado una nebulizacin lo cual consiste en humedecer las vas respiratorias as tambin como fluidificar o disolver secreciones bronquiales para mejorar la ventilacin pulmonar, se observa aleteo nasal de los orificios nasales debido al esfuerzo para respirar, presencia de crepitantes y disminucin de los ruidos respiratorios en base del hemitrax izquierdo .La respiracin difcil se acompaa con frecuencia de

ruidos anormales os crepitantes que son exteriores bronco-pulmonares, secos o hmedos, estos se auscultan en la inspiracin mientras el aire atraviesa la acumulacin de secreciones hmedas. 3.- Cules son los factores que ocasionan la necesidad alterada? Los factores que afectan a la necesidad de respiracin en el caso del seor Tefilo I.M son varias entre ellas tenemos: factores biolgicos postura corporal ya que en una persona sana puede respirar normalmente en diferentes posiciones, no obstante si se trata de una persona que en este caso es el seor Tefilo I.M que se encuentra en un reposo y tiene limitaciones para movilizarse, mantener posturas adecuadas va a realizar un trabajo respiratorio mucho mayor , la edad es una adulta mayor por la edad que tiene la fuerza de sus msculos respiratorios disminuyen, lo cual est asociado con el estado nutricional y la funcin cardiaca. 4.- Qu riesgos podra ocasionar por esta alteracin? Los riesgos que podra ocasionar la alteracin de esta necesidad son: si la persona de continuar con este problema puede agravar su cuadro respiratorio y presentar complicaciones como un bloqueo respiratorio, alteracin de su sensorio por falta de oxigeno al tejido cerebral, que la conlleven a deterioro an mayor de su salud. As mismo la alteracin de esta necesidad puede alterar otras necesidades como son la de comer y beber adecuadamente , porque la persona a la hora de ingerir sus alimentos va a tener el temor de poder ahogarse ya que como tose frecuentemente, puede presentar tambin la alteracin de la necesidad de dormir y descansar , ya que como tiene su frecuencia respiratoria alterada va impedir a que pueda descansar adecuadamente, as mismo podra alterar la necesidad de la higiene corporal ya que la seora no podra ella misma realizarse su higiene por que se fatigara mucho y no podra respirar bien.

SOAPIE
Esposo manifiesta : "Mi esposa desde ayer le ronca el pecho, tose con

dificultad y tiene calentura" Persona refiere: Srta. la flema la siento pegada en mi pecho, por ms que intento eliminarla, no arranca, elimino muy poco Se encuentra en reposo en cama, posicin semifowler Se encuentra recibiendo oxgeno hmedo por bigotera nasal a 3 litros x' Presenta catter venoso perifrico en M.S.D. perfundindole Dextrosa al 5% ADx 1000cc + hipersodio 1 ampolla y Kalium 1 ampolla a 45 gotas x'. Dentro de las indicaciones mdicas se encuentra recibiendo: ceftriaxona x 1gr. 2frascos EV cada 24 horas, administracin de oxgeno por cnula binasal a 3 litros por minuto si saturacin de oxgeno es menor de 94% y nebulizaciones con fluimucil 1cc +3cc de solucin salina cada 6 horas. Asimismo aspiracin

de secreciones segn sea necesario. Al examen fsico se le observa decado, adelgazado, con tendencia al sueo. Se observa aleteo nasal, utilizacin de msculos accesorios A la auscultacin del trax posterior: presencia de crepitantes y disminucin de los ruidos respiratorios en base del hemitrax izquierdo, Cianosis distal +/+++, presencia de tos inefectiva, presentando un esputo espeso amarillo verdoso escaso y mal oliente Al control de signos vitales: Temperatura: 38,5C, Presin Arterial= 100/70mmHg, Pulso= 104x', Respiraciones= 32x' saturacin de oxgeno= 88%. D(x): Patrn respiratorio ineficaz (00032) R/C proceso infeccioso (neumona) M/P Se observa aleteo nasal, utilizacin de msculos accesorios, a la auscultacin del trax posterior: presencia de crepitantes y disminucin de los ruidos respiratorios en base del hemitrax izquierdo, Cianosis distal +/+++, presencia de tos inefectiva, presentando un esputo espeso amarillo verdoso escaso y mal oliente, refiere: Srta. la flema la siento pegada en mi pecho, por ms que intento eliminarla, no arranca,

elimino muy poco, me duele el pulmn cuando hago fuerza para toser y ms cuando respiro", al control de los signos vitales : T=38,5C, P.A= 100/70mmHg, P= 104x', R= 32x' SaO2= 88%.

Respuesta de la ventilacin mecnica: adulto(0411) Se monitoriza la frecuencia y ritmo respiratorio y frecuencia cardiaca. Se cambia de posicin a la persona Proporcionar una hidratacin sistmica adecuada mediante la administracin oral o intravenosa de lquido. Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales despus de la insercin y despus de cambiar la sujecin del tubo endotraqueal de traqueotoma. Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vas areas. Realizar fisioterapia torcica, si procede. Elevar el cabecero de la cama o ayudar al paciente a sentarse en una silla durante la alimentacin, si es posible.