Divertculos Esofgicos

La primera descripcin de un caso clnico de divertculo faringoesofagico la realizo Abraham Ludlow (1769) En 1878 Zenker y Ziemssen propusieron que la fisiopatologa del divertculo se deba a una herniacin de la mucosa farngea a travs de una zona debilitada en la regin posterior de la dehiscencia de Killian causada por un incremento de la presin hipofaringea Cien aos despus COOK et al., confirmaron esta teora y se determina que la presin se incrementaba como consecuencia de una disminucin de la distensibilidad del EES y un incremento de la resistencia al flujo del bolo

 Los divertculos en el esfago son formaciones anatmicas saculares de la pared, que a modo de evaginaciones sobresalen desde el lumen esofgico principal. Se pueden ubicar en cualquier punto del esfago y pueden ser nicos o mltiples.

 Evaginaciones de la luz esofgica recubiertas completamente por epitelio esofgico en cuya pared intervienen un o varias capas de la pared esofgica Se diferencia de otras evaginaciones como la ulcera pptica o fistulas porque suele faltar el revestimiento epitelial completo que existe en los divertculos

Son los que con mayor frecuencia condicionan datos clnicos Mas frecuentes en varones y a partir de los 50 aos
Se considera secundario s a una hiperpresion mantenida en la cmara farngea, por una asinergia faringo esfinteriana con cierre prematuro del EES o por una apertura restringida del EES cuya distensibilidad se ve disminuida por fibrosis e inflamacin a nivel del musculo cricofaringeo

La puerta de salida es el espacio triangular que queda en la pared posterior de la faringe entre las fibras oblicuas del constrictor inferior y las horizontales del cricofaringeo Con el tiempo sus dimensiones aumentan progresivamente en sentido descendente , alcanzando grande dimensiones que pueden comprimir la luz del esfago

Se atribuye a una prdida de la sincronizacin del proceso de la deglucin. Existe una falta de relajacin sincrnica del esfnter cricofarngeo frente a la violenta contraccin farngea que impulsa el bolo alimentario hacia el esfago. La hiperpresin producida en la cavidad farngea, se focaliza en un punto de menor resistencia en la cara postero-lateral izquierda del esfago (tringulo de Killian), y determina la protrusin de la mucosa esofgica, producindose as el divertculo faringoesofgico por pulsin.

Mas importante y precoz DISFAGIA OROFARINGEA con sensacin de liquido en la nasofaringe, crisis de tos, asfixia con la deglucin

En fases avanzada puede producir perdida de peso , datos clnicos relacionados con complicaciones respiratorias por aspiracin bronquial

Cuando el saco diverticular aumenta sus dimensiones presenta: HALITOSIS ( retencin de alimentos), regurgitacin de material a la boca con determinadas posiciones, ruidos a la deglucin , cambios en la voz , palpacin de una tumoracin cervical blanda que aumenta sus dimensiones con la maniobra de valsalva

 Los datos clnico son sugerentes El diagnostico se confirma con un transito baritado que rellena el saco diverticular Presenta contornos lisos pero puede mostrar defectos de replecin de alimentos retenidos La endoscopia es innecesaria y peligrosa La manometra esofgica con tecnologa adecuada puede informa Transtorno motor subyacente

Anatoma del Divertculo de Zenker y su aspecto radiolgico

Esofagograma y medicin de la longitud del septo diverticular

Esquema de la pared posterior de la zona faringo-esofagica con un Div ertculo de Zenker

Transito baritado donde se v isualiza div ertculo gigante que comprime la luz del esfago

 Como no presentan ningn tipo de incoordinacin entre contraccin farngea y la relajacin del EES Estudio histopatolgico demuestra que EES muestra degeneracin del tejido muscular estriado y su sustitucin por tejido fibroadiposo mucho menos distensible A principios del los 70 Ellis propuso procedimiento quirrgico la miotomia del cricofaringeo, siendo opcional el realizar o no maniobras directas sobre el saco diverticular Mediante estudios funcionales se demostr que con la miotomia se normaliza la presin hipofaringea y la distensibilidad del EES

 Se instaura en todos los casos sintomticos, sean cuales fueran las dimensiones del saco diverticular El tratamiento es quirrgico e incluye en todos los casos la practica de una miotomia longitudinal extramucosa del cricofaringeo Adems hay que actuar sobre el divertculo extirpndolo o realizando una diverticulopexia fijando el fondo del divertculo invertido a la fascia prevertebral o a la pared farngea

 Los resultados clnicos funcionales de la va abierta son excelentes (96%) y la tasa de complicaciones baja. Las tcnicas endoscpicas de divisin de la pared comn entre el divertculo y la luz esofgica mediante aplicacin de laser CO2, o sutura mecnica que establece una anastomosis entre la pared esofgica posterior y la anterior del divertculo y seccin del cricofaringeo La complicacin mas temida tanto de las tcnicas endoscpicas como la ciruga abierta convencional es la dehiscencia de la lnea de sutura que puede dar lugar a una fistula esfago cutnea cervical ( incidencia inferior al 5%)

Tratamiento Quirrgico : Tcnicas empleadas

Stapling transoral Diverticulopexia con miotomia Diverticulectomia con miotomia Diverticulectomia sola Miotomia sola

Tratamiento endoscpico del Divertculo de Zenker Se utiliza un endoscopio flexible y diverticuloscopio Wilson -Cook, se procede a la exposicin del tabique del divertculo y posteriormente a la seccin del mismo con la pinza de Liga-Sure o esfintertomo de aguja Boston Scientific.

Procedimiento endoscpico teraputico del Divertculo de Zenker

 El tratamiento quirrgico debe incluir en todos los casos, la prctica de una miotomia extramucosa del cricofaringeo Esquema de la Diverticulectomia de Zenker asociado a miotomia del cricofaringeo

Ciruga Convencional y uso de stappler

Esquema de la seccin y grapado del septo diverticular transoral

 Los producidos por traccion suelen ser nicos, de reducidas dimensiones y cuello amplio, contienen todas las capas del esfago en su pared y suelen localizarse en el tercio medio del esfago Generalmente son asintomticos y constituyen un hallazgo radiolgico casual , no necesita tratamiento

Los secundarios a hiperpresion intraluminal pueden ser mltiples, de dimensiones variables y suelen localizarse en la mitad distal del cuerpo esofgico La hiperpresion intraluminal esta condicionada por un efecto barrera distal que puede ser orgnico o funcional pero de larga evolucin

Transito baritado donde se aprecia el divertculo de cuerpo esofgico

Imagen endoscpica donde se observa a la izquierda el gran orificio del divertculo ( el calibre similar a la luz del esfago

 Producidos por traccin suelen ser nicos de reducidas dimensiones y cuello amplio Contienen todas las capas del esfago en su pared Son asintomticos , constituyendo un hallazgo radiolgico casual y se localizan en el tercio medio del cuerpo esofgico Los secundarios a hiperpresion intraluminal pueden ser mltiples de dimensiones variables y suelen localizarse en la mitad distal del cuerpo esofgico La hiperpresion intraluminal esta condicionada por un efecto barrera distal que puede ser orgnico o funcional

 Los divertculos que se localizan en los 10cm mas distales del esfago son llamados divertculos epifrenicos y generalmente se localizan a la derecha de la lnea media y pueden alcanzar grandes dimensiones Son los divertculos menos frecuentes Clnicamente si son pequeos suelen ser asintomticos y si refieren sntomas como disfagia o dolor torcico suele deberse mas a trastornos motores El diagnostico se hace generalmente al realizar un transito esofgico baritado Su aspecto endoscpico es caracterstico

 Se hace generalmente al realizar un transito esofgico baritado aunque su aspecto endoscpico es muy caracterstico La presencia de un divertculo esofgico no es una indicacin firme de ciruga, a menos que exista sntomas importantes o complicaciones ( infecciones pulmonares a repeticin por aspiracin de material regurgitado)

Transito baritado donde se visualiza divertculos epifrenicos

PREGUNTAS?