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Versin 4

febrero de 2007

Farmacoterapia de la Hipertensin Arterial

Clasificacin segn los niveles de presin arterial


Categora ptima normal normal elevada H(A grado " (leve H(A grado 2 (moderada H(A grado & (grave H(A sistlica aislada PA sistlica
(mm Hg

PA diastlica
(mm Hg

!"20 "20$"2% "&0$"&% "40$"'% ")0$"7% "#0 "40

!#0 #0$#4 #'$#% %0$%% "00$"0% ""0 !%0

*+ente, 200& -+ropean .ociet/ of H/pertension0-+ropean .ociet/ of Cardiolog/ g+idelines for t1e management of arterial 1/pertension2 3 H/pertension 200&42","0""$"0'&

5a H(A es +no de los principales factores de riesgo de morbilidad / mortalidad cardiovasc+lar

-val+acin clnica del paciente 1ipertenso


6 7dentificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovasc+lar

68eperc+sin org9nica de la H(A, $5esin de rgano diana $-nfermedad clnica asociada

6C9lc+lo del riesgo cardiovasc+lar global del paciente

:b;etivos del tratamiento de la H(A


6<ismin+ir las cifras tensionales 1asta niveles adec+ados
:b;etivo de la terapia en general diabetes? nefropata crnica o riesgo alto PA a alcan=ar !"40>!%0 !"&0>!#0

ins+ficiencia renal / protein+ria @"g>da

!"2'>!7'

68ed+cir el riesgo cardiovasc+lar del paciente (morbilidad / mortalidad

(8A(AA7-B(: B: *A8AAC:5CD7C:
7nsta+rar incl+so c+ando se prescribe tratamiento farmacolgico Bo f+mar -vitar el sobrepeso -;ercicio fsico <ieta 1iposdica 5imitar el cons+mo de alco1ol

(8A(AA7-B(: *A8AAC:5CD7C:

di+rEticos calcioantagonistas A8A$77

beta$bloF+eantes 7-CA
alfa$bloF+eantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA

*9rmacos anti1ipertensivos, indicaciones / preca+ciones


indicacin principal Diurticos - edad avanzada - raza negra - HTA sistlica aislada - IC (asa, espironolactona) - prevencin 2 IA! (espironolactona) - prevencin 2 ictus (tiazidas) - cardiopat(a is'u#ica - IC - ta'uiarr(t#ia - e#barazo - HTA sistlica aislada (DH,) - edad avanzada (DH,) - angina - ta'uicardia supraventricular (no DH,) - IC - prevencin 2 IA! - diabetes - ne*ropat(a diabtica tipo 6 - ne*ropat(a diab$ 2 incipiente (#icroalbu#inuria) - ne*ropat(a diabtica 2 - H.I posible utilidad - diabetes - osteoporosis contraindicacin - gota e "iperurice#ia - "iperpotase#ia (antag$ aldoster$) - I%C (antag$ aldoster$) precaucin - dislipe#ia (dosis altas) - e#barazo

&etablo'ueantes

- #igra)a - "ipertiroidis#o - te#blor esencial - *ibrilacin auricular - arteriopat(a peri*rica - aterosclerosis carot(dea (no DH,) - *ibrilacin auricular (no DH,) - HTA por ciclosporina o tacroli#us (DH,) - prevencin 2 ictus - ne*ropat(a no diabtica (precaucin si Cr 72,2) - proteinuria

- As#a, +,-C - blo'ueo A. 2/-0r grado - bradicardia (123 lp#) - %a4naud 4 arteriopat(a peri*rica #oderada-grave - IC (verapa#il, diltiaze#) - blo'ueo A. 2/-0r grado (verapa#il, diltiaze#)

- dislipe#ia (dosis altas) - intolerancia a la glucosa - depresin - li#itacin de la capacidad de e5ercicio - ta'uiarr(t#ia (DH,) - IC (DH,)

Calcioantagonistas

I+CAs

- e#barazo - estenosis bilateral arteria renal - "iperpotase#ia

A%A-2

- intolerancia a I+CAs (tos)

- e#barazo - estenosis bilateral arteria renal - "iperpotase#ia

- antecedente de ede#a angioneurtico con I+CAs

.-5-CC7CB <-5 (8A(AA7-B(: *A8AAC:5CD7C: 7B7C7A5 consideraciones generales


65a prescripcin de tratamiento farmacolgico no eGcl+/e la necesidad de insistir en las medidas 1igiEnico$dietEticas 6(odos los gr+pos de anti1ipertensivos presentan similar eficacia para red+cir la presin arterial / me;orar el pronstico de la H(A 6-s m9s importante la red+ccin de las cifras de presin arterial F+e el f9rmaco con el F+e se consig+e 65as pa+tas de +na sola toma diaria facilitan el c+mplimiento terapE+tico

En pacientes sin otra patologa asociada ningn grupo de frmacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

.-5-CC7CB <-5 (8A(AA7-B(: *A8AAC:5CD7C: 7B7C7A5 sit+acin de las tia=idas

on la opci!n ms razonable como primera elecci!n en sujetos con HTA le"emoderada que no presenten otra patologa o condici!n asociada

.-5-CC7CB <-5 (8A(AA7-B(: *A8AAC:5CD7C: 7B7C7A5 Imonoterapia o dos f9rmacos en asociacinJ


PAs !20 mmHg o PAd !"0 mmHg por monoterapia encima del ob;etivo terapE+tico PAs 20 mmHg o PAd "0 mmHg por encima del ob;etivo terapE+tico

terapia combinada

(tia=ida H otro f9rmaco

Las asociaciones preferentes sern aquellas que inclu#an una tiazida

Asociaciones de f9rmacos anti1ipertensivos recomendadas

Diurtico

IECA/ARA

alfa-bloq

BBQ
*

ACA

5neas contn+as, asociaciones recomendadas4 lneas discontn+as, asociaciones potencialmente tiles2 K .olo di1idropiridinas (no asociar con LLM verapamil ni diltia=em 2

Algoritmo de tratamiento de la H(A esencial

!edida ,A

riesgo cardiovascular global

tto farmacolgico indicadoJ

8-

C-8T%-9

:I 23;63 ##Hg por enci#a ob5etivo<

8-

:I

1=2 a)os

7=2 a)os o subsa"ariano

T (o A o &)
respuesta insuficiente

T (o C)

+scaln 6

T > (A o &)
insuficiente

T>C

+scaln 2

T>A>&
insuficiente au#entar dosis diurtico, asociar ?-blo'

T>A>C

+scaln 0

+:,+CIA9I@ADA

+scaln A

A$ 7-CA (o A8A si intolerancia L$ betabloF+eante C$ calcioantagonista ($ tia=ida

.-5-CC7CB <-5 (8A(AA7-B(: *A8AAC:5CD7C: 7B7C7A5 en presencia de otras patologas o condiciones asociadas (" -5-CC7CB A5(-8BA(7VA $ %& a'os sin otra condici!n asociada ( %& a'os HTA sist!lica aislada diabetes nefropata diab)tica nefropata no diab)tica tiazida dosis ba;a LLM? 7-CA

tiazida dosis ba;a tiazida dosis ba;a tiazida dosis ba;a o 7-CA *E+A o A8A *E+A (preca+cin si Cr @2?'4 vigilar NH di+rEtico de asa

ACA ACA (<HP A8A (si intolerancia a 7-CA ? ACA? LLM

A8A (si intolerancia a 7-CA

.-5-CC7CB <- 5A A:5OCP5A <- -5-CC7CB <-B(8: <- CA<A D8PP: *A8AAC:5CD7C:
f9rmaco recomendado <7P8O(7C: tiazida Hidroclorotiazida +lortalidona *ndapamida ,urosemida Atenolol -ropanololol Enalapril +aptopril

asa LLM cardioselecti"o alfa-beta 7-CA

A8A$77 ACA di/idropiridina 01H-2

.alsatran 3ifedipino Amlodipino .erapamil 1iltiazem

no 1H-

H(A resistente o refractaria


C+ando no se alcan=a el ob;etivo terapE+tico a pesar de,
67nsta+rar 6Prescribir

modificaciones en el estilo de vida al menos tres f9rmacos (+no de ellos di+rEtico


Ca+sas de H(A resistente

HTA secundaria incu#pli#iento teraputico *Br#acos con e*ecto presor (AI8+, corticoides, anticonceptivos, coca(na$$) no segui#iento de las reco#endaciones de estilo de vida (au#ento de peso, alco"ol,C) sobrecarga de volu#en (insu*iciencia renal, dosis insu*iciente de diurticos, ingesta de sal) apnea del sue)o HTA espDrea (#anguito pe'ue)o, bata blanca)

<erivacin a Atencin -speciali=ada

Crisis 1ipertensivas
-mergencia 1ipertensiva
$Compromiso vital por lesin en rgano diana $red+cir la PA de modo +rgente (ratamiento con labetalol / remisin a Prgencias 1ospitalarias Bo emplear nifedipino s+bling+al ni f+rosemida intram+sc+lar

Prgencia 1ipertensiva
$Bo eGiste compromiso vital por lesin en rgano diana $8ed+cir la PA de modo s+bag+do (ratamiento con captopril? atenolol o labetalol administrados por va oral Bo emplear nifedipino s+bling+al ni f+rosemida intram+sc+lar

Hipertensin en el embara=o
Bo 1a/ evidencia de F+e el tratamiento de presiones arteriales inferiores a "70>""0 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre
-leccin $metildopa LLM (incl+/endo labetalol (en "er$2Q trimestre se 1an asociado a ba;o peso al nacer

Alternativas de seg+nda lnea

ACA (nifedipino de liberacin retardada 1idrala=ina 7-CAs>A8A2 di+rEticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia

Contraindicados

promover 19bitos de vida sal+dables / estim+lar el c+mplimiento terapE+tico


68ecordar siempre F+e el riesgo cardiovasc+lar es m+ltifactorial / debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes? etc 6-d+car al paciente acerca de la H(A / la necesidad de controlarla 6A/+dar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr red+cir el peso / combatir la inactividad fsica de forma sostenida a largo pla=o 6-nfati=ar la importancia en el cambio de estilo de vida / la necesidad de persistir en esos cambios a+nF+e se reciba medicacin? as como eGplicar la +tilidad de las medidas no farmacolgicas para dismin+ir la necesidad de medicacin 6A ig+aldad de relacin beneficio$riesgo? elegir pa+tas de +na sola toma diaria? para facilitar el c+mplimiento 6Psar dosis ba;as siempre F+e sea posible? como modo de minimi=ar los efectos sec+ndarios 67nformar al paciente sobre los posibles efectos sec+ndarios de las n+evas medicaciones / c+9l deba ser s+ actit+d ante los mismos 6Citar al paciente con ma/or frec+encia d+rante las primeras semanas tras iniciar o cambiar la pa+ta medicamentosa 6Bo retrasar el rec+rso a la terapia combinada con dos o m9s f9rmacos c+ando eGistan criterios para ello 67ndivid+ali=ar el tratamiento? tomando en consideracin factores personales F+e p+edan infl+ir sobre la valoracin s+b;etiva de los posibles efectos adversos (capacidad de e;ercicio? disf+ncin seG+al? etc ? incl+/endo el coste de la medicacin para el sistema

-d+cacin en sal+d del paciente,