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com
9=
O Anel LinIatico de Waldeyer (A.L. de W.), localizado no cruzamento
aero-digestivo, um conglomerado de estruturas linIoides que compreende as
tonsilas palatinas (TP), as tonsilas Iaringeas (TF) ou adenoides, estruturas linguais
e peri-tubarias, bem como o tecido linIoide na parede posterior da Iaringe.
Constitui um anel quase completo de proteo para o organismo, sendo as duas
primeiras estruturas, (TP e adenoide) as mais ativas e de maior tamanho,
representando uma area estratgica, pois encontram-se expostas a uma grande
variedade de antigenos exogenos do ar e alimentos que se apresentam de Iorma
continua, com contato estreito, direto.
-- --
A TP esta constituida por um epitlio pavimentoso estratiIicado (escamoso), que
Iorma de 20 a 30 criptas ou escavaes tubulares, as quais, penetram proIundamente
no parnquima, aumentando desta Iorma em 30 vezes a superIicie de contato com
os antigenos.
1
Abaixo do epitlio se encontra o corion ou lmina propria onde esto situados um
grande numero de Iormaes circulares chamadas Ioliculos linIoides.
A adenoide tambm um orgo linIoepitelial como a TP, da qual se diIerencia
quanto ao aspecto morIologico, por ter uma estrutura mais diIusa, mais pregas do
que criptas, e porque em algumas zonas do epitlio escamoso, encontra-se
substituido por um epitlio do tipo respiratorio secretor cilindrico ciliado
pseudoestratiIicado com glndulas caliciIormes. Como a TP, carece de linIaticos
aIerentes.
2
No momento do nascimento a TP possui epitlio escamoso em praticamente toda
sua extenso, sendo esta caracteristica independente do peso do recm nascido.
3
Em Iuno da constante estimulao antignica, da-se inicio, ao nascimento, a
um processo chamado reticulizao da cripta, que transIorma o epitlio escamoso
das criptas com escassa ou nula inIiltrao leucocitaria, em epitlio reticular, oqual
contm clulas reticulares, clulas M e numerosas clulas imunocompetentes
inIiltradas.
Entre as clulas que inIiltram o epitlio desde o corion, encontram-se principalmente
os linIocitos, clulas dendriticas, macroIagos e granulocitos, A integridade deste
complexo um aspecto Iundamental para a Iuno imunologica na deIesa contra
inIeces.
4-6
O epitlio reticular tem uma membrana basal descontinua com numerosos e
pequenos poros (1-50 milimicrons), que permitem a circulao celular e molecular,
estabelecendo-se uma estreita inter-relao, tanto em morIologia como em Iuno,
entre os linIocitos e o epitlio (simbiose linIoepitelial), Iato este que possibilita a
transIerncia do antigeno ao interior da tonsila, com rapida induo da resposta
imune a nivel Iolicular.
?
?
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As clulas M, so clulas especializadas, que esto no epitlio, e se caracterizam
por possuir micro-vilosidades e sobretudo, uma grande Ilexibilidade, pois a camada
linIoidea subjacente chega at perto da luz e so separada da mesma por uma
pequena borda citoplasmatica, tendo sido encontradas tanto na TP quanto na
adenoide, as quais so areas imunologicamente muito ativas.
7-10
Sua Iuno consiste
em captar e transportar particulas de antigenos e de microorganismos, desde o
exterior at o estroma Iolicular, embora ultimamente tem-se Iormulado a
possibilidade de que, sob certas condies, poderiam atuar como clulas
apresentadoras do antigeno ( - -APC).
11
Estudos de Karchev
12
reIerem que as clulas M da mucosa constituem o sistema
Iundamental de autoproteo geral do organismo e reIorando que o papel protetor
especiIico do complexo Ig A secretora clula M, no menos importante que o
complexo no especiIico muco clula ciliada.
Do ponto de vista estrutural, junto ao epitlio, temos que agregar os Ioliculos
linIoides, que no recm nascido so do tipo primario (sem centro germinativo),
pouco desenvolvidos, porm, ao serem estimulados pelos antigenos do meio
ambiente, transIormam-se em Ioliculos secundarios (com centro germinativos),
os quais possuem uma Iuno imunologica ativa.
9= - 9=
Ao relacionarmos a estrutura com a Iuno, podemos identiIicar em
ambas tonsilas
4
compartimentos linIoides.
13
1) Epitlio reticular da cripta, ja descrito, onde os linIocitos T predominam
sobre os B
2) Area ExtraIolicular (entre os Ioliculos), onde se encontra tambm um
predominio de linIocitos T sbre os B, alm de macroIagos e clulas dendriticas
interdigitais (CDI)
3) Zona do Manto Folicular (contorna o Centro Germinativo) com pequenos
linIocitos, principalmente B e CDI.
4) Centro Germinativo (CG), o qual possui 2 zonas: A (escura), localizada mais
proxima da cripta e constituida por pequenos linIocitos do tipo B (centroblastos),
imaturos e proliIerativos; B (clara), mais central e contendo grandes linIocitos
tambm do tipo B (centrocitos), maduros e no proliIerativos. No CG
encontram-se alm das clulas dendriticas Ioliculares (CDF), que constituem
um esqueleto onde se localizam os linIocitos B, alguns macroIagos e escassos
linIocitos T.
Nos 4 compartimentos linIoides, ao valorizar os linIocitos T, a sub-populao
TCD4 Th (Th: helper ou auxiliar) constitui sempre a maioria em relao ao
CD8 Tc (Tc: citotoxico).
Tanto as clulas dendriticas quanto as intraepiteliais como as CDI e as CDF,
comportam-se como APC, igual aos macroIagos e talvez as clulas M.
Os Ioliculos primarios so contm linIocitos B no ativos de recirculao, localizados
no esqueleto das CDF. Esquematicamente pode-se reIerir que ao chegar os
antigenos, a cripta reticular capta os mesmos, e as CDI da area extraIolicular os
processam e apresentam aos linIocitos TCD4, com os quais esto em estreita
relao. Estes soIrem uma expanso local. Os linIocitos B so inicialmente
estimulados nesta area e Iinalmente interagem com as CDF, colonizando o Ioliculo
primario e Iormando o CG (expanso clonal dos linIocitos B).
14-16
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O Anel LinIatico de Waldeyer, diante da continua presena de antigenos, produz

uma resposta linIocitaria de clulas B, a qual inicia no CG, quando os linIocitos B
soIrem um crescimento exponencial (aumenta o numero), uma hipermutao
somatica (distintas classes de Ig), uma induo da expresso de cadeia J propria
dos anticorpos secretores e uma seleo atravs do mecanismo de apoptose, no
qual substituem aquelas clulas capazes de receber sinais antignicos especiIicos
de alta aIinidade. Os linIocitos B assim selecionados interagem com os linIocitos
TCD4 e se transIormam em plasmocitos e clulas B de memoria.
16
Os plasmocitos podem terminar sua diIerenciao em clulas plasmaticas
Iormadoras de anticorpos na propria tonsila (area extraIolicular), porm como
possuem o potencial de disseminao () aos locais secretores como a mucosa
nasal, podem realizar tambm a diIerenciao em locais no tonsilares.
1618
As clulas B de memoria, ao contrario, no se diIerenciam em clulas plasmaticas,
mantendo-se em repouso por anos nos Ioliculos tonsilares, a espera da chegada do
mesmo antigeno. Neste momento, produzida uma expanso clonal com mais
clulas B, tanto eIetoras como de memoria, sendo, ento, a resposta imune mais
rapida e eIetiva (resposta imune secundaria).
Os imunocitos (plasmocitos e clulas plasmaticas), so clulas Iormadoras de
anticorpos, tanto na TP (tonsila palatina) quanto na adenoide. Produzem
principalmente IgG (90) e pouca quantidade de IgA e IgM, o que constitui uma
diIerena imunologica importante com os tecidos secretores como as placas de
Peyer intestinais e a mucosa nasal, onde a imunoglobulina predominante a IgA
do tipo secretor (SIgA), de estrutura dimrica com cadeia J e componente
secretor.
16,19
Como o epitlio da TP no produz Componente Secretor (CS), a escassa quantidade
de IgA que aparece nas secrees das criptas do tipo monomrica no secretora
(sem cadeia J), a qual diIundida atravs do epitlio em Iorma passiva igual a IgG
predominante.
Nas secrees provenientes da adenoide, a maior parte da escassa IgA presente,
do tipo no secretor como na TP. Porm como na adenoide, contm zonas de
epitlio respiratorio secretor, capazes de Iormar CS em minima proporo, condio
que lhe permite transportar SIgA ao exterior.
20
Portanto, os linIocitos do tipo B Iormam anticorpos, enquanto que, os linIocitos T
e em menor proporo os monocitos participam na imunidade inespeciIica atravs
da produo de citocinas, tendo-se inclusive comprovado um grande numero das
mesmas (citocinas) em tonsilas humanas, tanto em processos imunes Iisiologicos
quanto em patologias, com uma estreita compartimentalizao com relao a suas
principais Iunes.
Assim as citocinas provenientes de monocitos como IL1 e IL8 se situam sobretudo
no epitlio da cripta, possivelmente em relao com a Iuno de APC. Por outro
lado, as citocinas com Iunes imuno-reguladoras como IL 2 4 - 5 6 10 , TNF
alIa e IFN gama, entre outras, esto situadas exclusivamente na area extraIolicular
e so produzidas pelos CD4 que constituem a populao linIocitaria quase
exclusiva daquela area.
21,22
Tem-se estabelecido uma localizao a nivel desta area entre as clulas produtoras
de anticorpos - linIocitos B e clulas produtoras de citocinas, linIocitos TCD4 que
permitiria relacionar as citocinas imuno-reguladoras antes mencionadas com a
principal Iuno do Th a qual consiste em dar sinais necessarios para ativao,
proliIerao e diIerenciao dos linIocitos B.
13
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A manuteno da saude da criana Irente a constante estimulao antignica,
requer que orgos como as tonsilas, apresentem uma intensa e continua ativao
linIoide, que conduza a uma elevada produo espontnea de citocinas como
acontece por exemplo com o IFN gama
23
e as citocinas que, ao incrementar a
permeabilidade epitelial, Iavorecem a captao do antigeno.
As tonsilas expressam a constituio das citocinas, mas em diIerentes Ireqncias
e localizaes, constituindo a resposta imune normal Irente ao antigeno, um
complexo padro tonsilar de citocinas que indica a existncia de um adequado
equilibrio entre as 2 sub-populaes Iuncionais de Th: Th1 e Th2.
2127
9+- --
Imunologicamente, o Anel LinIatico de Waldeyer um grupo de orgos linIoideos
do tipo secundario ou periIrico, nos quais gerado um ambiente propicio para
que, por um lado se produza a interao dos linIocitos entre si com outras clulas
imunocompetentes e com os antigenos e, por outro lado, representa lugar de inicio
da disseminao da resposta imune a todo o sistema.
28
O Anel LinIatico de Waldeyer Iorma parte do Tecido LinIoide Associado as Mucosas
( MALT dos autores anglo-saxes) que constituem um sistema comum que
compreende as mucosas com semelhanas morIologicas e Iuncionais pertencentes
aos aparelhos respiratorio, digestivo e urogenital, constituindo o 50do tecido
linIoideo do organismo.
O MALT apresenta 3 caracteristicas Iundamentais:
- IgA secretora exclusiva das mucosas
- linIocitos eIetores especiIicos de mucosas
- sistema de traIego ou circulao linIocitaria seletiva ()
O primeiro aspecto cumprido pela adenoide de Iorma parcial.
Com relao ao segundo, os linIocitos se localizam no epitlio ( linIocitos
intraepiteliais) com predominio de CD8 sbre TCD4 sendo escassos os da classe
B e na lmina propria ( linIocitos da lmina propria ), com a presena de T
extraIolicular (TCD4 ~CD8) e B Iolicular.
A terceira caracteristica advm da capacidade deste sistema de autoconduzir
linIocitos com uma orientao seletiva (a partir de e para as mucosas). Existe uma
grande recirculao calculando-se que por hora recirculam 1-2 dos linIocitos.
Estas clulas Ioram ativadas pelo antigeno nos Ioliculos linIoides e atravs dos
linIaticos aIerentes chegam a circulao geral e migram para os tecidos linIoides
da submucosa dos diIerentes tecidos incluindo as tonsilas.
28
Como estas estruturas carecem de linIaticos aIerentes, os linIocitos se extravasam
da circulao sanginea das veias pos capilares do endotlio alto (em ingls HEV)
cujas clulas endoteliais planas ao ativar-se se transIormam em clulas cubicas
capazes de expressar molculas de adeso (MAD). Nas tonsilas, as HEV encontram-
se na area extraIolicular sendo a aIinidade de extravasamento maior para T em
relao a B.
29
A migrao linIocitaria atravs das HEV um processo eIiciente que
depende da interao entre as MAD expressadas especiIicamente tanto pelos
linIocitos quanto pelas vnulas. Assim o endotlio das HEV expressa MAdCAM
1 que so interage com a alIa 4 beta 7 integrina do linIocito, e ambas constituem
molculas de adeso proprias da mucosa.
11
A recirculao Iacilita uma adequada resposta imunologica pois representa um
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mecanismo de controle na busca, identiIicao e reconhecimento do antigeno e

assegura uma maior probabilidade de contato com o antigeno especiIico decorrente
do Iato que so existe uma pequena percentagem de clulas de memoria com
capacidade de reconhecer a cada antigeno.
28,30
Ao contrario do GALT (tecido linIoide associado ao intestino) que um orgo B
dominante, o Anel LinIatico de Waldeyer contm percentagens similares de
linIocitos B e T pois considerado um orgo BT , com capacidade de dar uma
resposta de B dependente de T.
30-32
As tonsilas so orgos que podem comportar-se como eIetores e indutores da
resposta imune. Para executar a resposta (orgo eIetor), possui, por um lado, um
grande numero de HEV, que permite a colonizao de clulas especializadas e,
por outro lado, muitos linIocitos T e B encarregados das respostas celular e humoral
respectivamente. Para transmitir ou disseminar a inIormao imune para outros
orgos (orgo indutor) apresenta um sistema que contm todas as clulas
imunocompetentes necessarias e um CG com capacidade de produzir linIocitos B
precursores ou de memoria, os quais, atravs da recirculao seletiva, migram aos
tecidos secretores como mucosa nasal, onde se diIerenciam em clulas plasmaticas
encarregadas na produo principalmente de SIgA. Em conseqncia, as tonsilas
representam lugares de expresso de anticorpos induzidos localmente, de
desenvolvimento da memoria imunologica e de induo de resposta imune em
outros orgos.
33
Em condies normais a mucosa respiratoria tanto nasal como brnquica
abastecida de clulas B de memoria produtoras de anticorpos quase exclusivamente
pelo A de W. o que corresponde a principal Iuno imunologica do MALT que
consiste na gerao e disseminao de B sensibilizados pelo antigeno para os
tecidos eIetores onde cumpriro a Iuno de deIesa da mucosa.
34,35
9= -
Por sua localizao anatmica, o A. L. de W. permite uma continua presena
antignica nas criptas. Sua estrutura linIoide leva a uma continua ativao e
Iormado por orgos que se inIlamam Iacilmente, existindo sempre uma inIlamao
de baixo nivel que pode ser considerada como Iisiologica (orgos Iisiologicamente
inIlamados).
35
Quando a tonsila estimulada antigenicamente observam-se as seguintes
mudanas:
a) criptas: aumenta a superIicie Iacilitando a captao do antigeno e seu posterior
contato com o tecido linIoide.
b) area extraIolicular: expanso clonal de T com aumento das citocinas.
c) Ioliculo linIoideo (area de clulas B): expanso clonal das clulas de memoria
e diIerenciao das clulas plasmaticas que Iormam anticorpos.
Durante a inIlamao tonsilar produz-se uma maior passagem por diIuso passiva
atravs do epitlio dos anticorpos tendo-se encontrado o predominio de IgG sobre
IgA. Trabalho de Hata e cols.
36
reIere que ao incubar linIocitos de origem tonsilar
com mitogenos como LPS e Concavalina A durante 6 dias, observou-se aumento
na produo de IgA signiIicativamente maior que o aumento de IgG na adenoide
e aumento semelhante de ambas em tonsilas palatinas. As vezes, a excessiva
presena de antigenos em uma grande estimulao por citocinas provoca o aumento
da capacidade dos orgos tonsilares em se diIerenciar em clulas produtoras de
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IgA, processo que ocorre em escassa proporo em um processo inIlamatorio de
baixo nivel.
A elevao da atividade imunologica signiIicativa nos tecidos da mucosa
respiratoria e paralelamente se incrementa a migrao de clulas B de memoria
para os tecidos secretores.
Diante da presena bacteriana aumentam as clulas dendriticas na area
extraIolicular principalmente no epitlio da cripta o que outra Iorte evidncia do
importante papel imunologico do mesmo.
37
Muitos autores
22,26,38
assinalam um concomitante aumento das citocinas presentes
no contato com o antigeno. Tem-se encontrado na tonsilite recorrente bacteriana
um padro Th2 de citocinas (IL4,5,10,13) e nos processos virais como
mononucleose inIecciosa um padro Th 1 de citocinas (IL2, IFN gama-TNF alIa)
21
. Isto tem relao com a ao de TH 2 contra os principais patogenos extracelulares
da via area que so as bactrias e com a ao de Th1 sobre os patogenos
intracelulares que so os virus.
- 3-
O Anel LinIatico de Waldeyer pode ser considerado a maior porta de entrada
antignica do organismo. Nos primeiros anos de vida esta Ireqentemente exposto
as inIeces da via area e a contaminao bucal. As repetidas estimulaes lenta
e progressivamente levam a completa maturao, podendo levar a hipertroIia
tonsilar (HT), quadro caracterizado pelo aumento de tamanho, persistente, do
tecido linIoide sem inIeco e, por isso, em alguns casos ,podemos aceita-lo como
Iisiologico.
39
Este aumento no tamanho e na Iuno maior entre 410 anos
39,40
, mantendo-se,
no caso da tonsila palatina, at os 20 -30 anos quando se inicia, de Iorma lenta e
progressiva, o declino imunologico (involuo tonsilar) com diminuio
principalmente da Iuno de B.
4143
Na adenoide a involuo semelhante, porm
muito mais rapida.
42
Como toda area linIoide ativa, as tonsilas so muito dependentes do antigeno
aumentando na presena do mesmo (hiperplasia) e diminuindo nos estados livres
de microorganismos.
A inIeco bacteriana estimula todo o sistema imunologico tonsilar, tendo estes
orgos uma dupla caracteristica: so orgos imunes e inIecciosos.
Deve existir um equilibrio entre ambas caracteristicas, pois quando se estabelece
um desequilibrio por comprometimento da imunidade da mucosa, aparece a doena
que se traduz por diIerentes mudanas morIologicas e Iuncionais. Esse quadro,
caracterizado pelas inIeces agudas repetidas denomina-se tonsilite recorrente
ou recidivante (TR).
Bussi e cols.
44
utilizando anticorpos monoclonais analisaram a expresso antignica
nos linIocitos de tonsilas extirpadas (tonsilectomia) com marcadores de superIicie,
comprovando no adulto uma ampla expresso na etapa crnica e uma baixa nas
etapas intermediaria e aguda. Entretanto, nas crianas, existe uma alta expresso
antignica relacionada com a repetio das inIeces agudas. Estes autores
consideram duas entidades diIerentes: no adulto uma tonsilite crnica, com uma
resposta imune insuIiciente por alteraes Iuncionais crnicas e, na criana, uma
tonsilite recorrente resultante do Iracasso para atingir a imunocompetncia.
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Temos, por conseguinte, nas crianas, duas situaes ou entidades clinicas bem
diIerenadas que podem ser consideradas ambas do tipo benigno 1:
a) Hiperplasia tonsilar e/ou vegetaes adenoideanas (HTVA)
b) Tonsilite Recorrente (TR)
A medida que o processo inIlamatorio vai progredindo e persistindo, ocorrem
mudanas mais intensas, tanto na estrutura quanto na Iuno tonsilar:
a) criptas: usualmente dilatadas com reteno de secrees, apresenta um processo
de transIormao de seu epitlio reticular em escamoso com menor numero de
clulas M, menor captao e transporte de antigeno
45
e disjuno da membrana
basal.
b) area extraIolicular: diminui a interao entre o antigeno e TCD4 e entre
este e o linIocito B.
c) Ioliculo linIoide: por diminuio do CG apresenta um tamanho menor (diminui
a expanso clonal de B e a expresso de cadeia J).
d) Iibrose do parnquima
Em resumo, existe uma menor captao do antigeno e menor ativao linIocitaria,
o que signiIica uma menor resposta imune por parte do Anel LinIatico de Waldeyer,
situao que se mantm e pode at agravar-se no tempo: tonsilite crnica.
No entanto, nos processo agudos da tonsilite recorrente, se estabelece um
mecanismo imunologico normal de deIesa que a inIlamao seguida geralmente
pela recuperao intercrises. Na tonsilite crnica, esse mecanismo encontra-se
alterado, maniIestando-se um desequilibrio com prevalncia e, principalmente,
persistncia do processo inIlamatorio (cronicidade). E nesse momento onde se
pensa na possivel soluo cirurgica: tonsilectomia.

Os diIerentes trabalhos pr e pos-operatorios Ieitos no campo imunologico, alguns
dos quais muito signiIicativos, demonstram que estamos Irente a doenas
inIlamatorias benignas, salvo casos extremos e, principalmente, pela maior
valorizao do importante papel imunologico que cumprem as TP e adenoide, tm
levado a uma diminuio na indicao da adenotonsilectomia.
Na opinio de Reilly
1
, a maioria das crianas imunocompetentes deve ser tratada
mais de Iorma conservadora, por exemplo, com uma tonsilectomia limitada
(tonsilotomia), pois se conseguem resultados semelhantes as tcnicas tradicionais
e se da chance de restabelecer a Iuno imunologica do tecido remanescente. De
acordo com a sua experincia, so limitados os casos nos quais a inIeco chega
ao centro ou corao tonsilar, inIlamando todo o tecido e requerendo uma remoo
total. Na maior parte esta aIetada a poro interna tonsilar, com as criptas cheias
de bactrias e imunologicamente incompetentes, ou seja, com incapacidade de
captao e transporte antignico e subseqente ativao linIocitaria. Por isso, esta
poro pode ser removida sem alterao da Iuno imunologica, devido ao otimo
Iuncionamento da poro externa..
O mesmo autor reIere tambm que na hipertroIia tonsilar eIetua uma tcnica
conservadora (tonsilotomia), mantendo grande parte do tecido tonsilar,
imunologicamente Iuncionante, e que a remoo do rosto interno da tonsila
palatina, direcionado a uvula (a parte da tonsila que sai para Iora dos pilares
tonsilares anterior e posterior, indo em direo a uvula), suIiciente para solucionar
a obstruo.
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-+-
Da analise do exposto conclui-se que:
1) o Anel LinIatico de Waldeyer comporta-se principalmente como um orgo
imune indutor que abastece de linIocitos B produtores de anticorpos as areas
secretoras como a mucosa brnquica e nasal.
16-18,33,35
2) tanto a HA como a AR constituem nas crianas entidades clinicas benignas
que representam somente um Iracasso temporal para conseguir a
imunocompetncia.
1,44
3) ainda que exista um quadro de AR, a diminuio da capacidade de captao
do antigeno por parte de epitlio da cripta geralmente de grau parcial.
4) a tonsilectomia tem uma pequena inIluncia na historia natural das inIeces
das vias areas.
35, 47
5) diversos trabalhos pos-cirurgicos enIatizam a diminuio de IgA tanto a nivel
srico como salivar e nasoIaringeo.
48 50
6) a curta durao que a hipertroIia do Anel LinIatico de Waldeyer tem na
criana representa uma grande plasticidade dos sistemas deIensivos especiIicos
e inespeciIicos que permitem a recuperao do equilibrio perdido.
51
7) Salvo casos extremos de cronicidade, a inIlamao do tecido tonsilar consiste
em um eIiciente mecanismo Iisiologico atravs do qual o organismo se deIende
dos agentes patogenos que o atacam.
39-52
Valorizando estes conceitos que enIatizam o importante papel deIensivo do Anel
LinIatico de Waldeyer importante um conselho: prudente uma atitude criteriosa
e cuidadosa, no que diz respeito a tonsilectomia, devido a evidncias imunologicas,
ao menos nas crianas.
6- ?-
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