FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN APLIKASI KMB I

No 1 Diagnosa Keperawatan Ketidakseimbangan nut isi ku ang da i kebutu!an tubu! Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena aktor biologis D!: Kurang na su makan "ual dan muntah D#: Kurang na su makan "ual muntah $orsi makan tidak habis $enurunan BB Tujuan dan Kriteria Evaluasi Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan "ampu mengidenti ikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan %ang berarti Intervensi dan Implementasi MAN"IRI 1& Kaji adan%a alergi makanan '& Kaji adan%a penurunan BB (& Kaji tipe dan jumlah aktivitas %ang biasa dilakukan )& Kaji jumlah nutrisi dan kandungan kalori *&Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi %ang dibutuhkan +& "onitor lingkungan selama makan ,&"onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi -& "onitor turgor kulit .&"onitor kekeringan/ rambut kusam/ dan mudah patah 10& "onitor mual dan muntah 11&"onitor kadar albumin/ total protein/ 1b/ dan kadar 1t 1'& "onitor makanan kesukaan 1(&"onitor pucat/ kemerahan/ dan kekeringan jaringan konjungtiva 1)&2akinkan diet %ang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 1*&Berikan makanan %ang terpilih 3 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi4i5 1+&6jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian& KOLABORASI 1,&Kolaborasi dengan ahli gi4i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi %ang dibutuhkan pasien& PEN"I"IKAN KESEHATAN 1-& Berikan in ormasi tentang kebutuhan nutrisi Evaluasi

'

N%eri

K ite ia Hasi# $ "ampu mengontrol n%eri 3tahu pen%ebab n%eri/ mampu menggunakan tehnik non armakologi untuk mengurangi n%eri/ mencari bantuan5 "elaporkan bahwa n%eri berkurang dengan menggunakan manajemen n%eri "ampu mengenali n%eri 3skala/ intensitas/ rekuensi dan tanda n%eri5 "en%atakan rasa n%aman setelah n%eri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

De isit 8olume 9airan

K ite ia Hasi# $ "emper tahankan urine output sesuai dengan usia dan BB/ B: urine normal/ 1T normal Tekanan darah/ nadi/ suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi/ Elastisitas turgor kulit baik/ membran mukosa lembab/ tidak

MAN"IRI 1&Kaji n%eri secara komprehensi termasuk lokasi/ karakteristik/ durasi/ rekuensi/ kualitas dan aktor presipitasi '&#bservasi reaksi nonverbal dari ketidakn%amanan (&Kaji kultur %ang mempengaruhi respon n%eri )&Kaji pengalaman n%eri masa lalu *&7unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman n%eri pasien ,&Tingkatkan istirahat -&Kurangi aktor presipitasi n%eri .&Kontrol lingkungan %ang dapat mempengaruhi n%eri seperti suhu ruangan/ pencaha%aan dan kebisingan 10&Evaluasi kee ekti an kontrol n%eri 11&Evaluasi penerimaan pasien tentang manajemen n%eri KOLABORASI 1'&Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidake ekti an kontrol n%eri masa lalu 1(&Berikan analgetik untuk mengurangi n%eri PEN"I"IKAN KESEHATAN 1)&6jarkan tentang teknik non armakologi MAN"IRI 1&"onitor vital sign '&"onitor status nutrisi (&Kaji dan monitor status hidrasi 3 kelembaban membran mukosa/ nadi adekuat5 )&"onitor masukan makanan ; cairan dan hitung intake kalori harian *&9atat intake dan output %ang akurat +&Dorong masukan oral ,&Dorong keluarga untuk membantu pasien makan KOLABORASI -&Kolaborasi pemberian cairan I8

Kecemasan

ada rasa haus %ang berlebihan K ite ia Hasi# $ Klien mampu mengidenti ikasi dan mengungkapkan gejala cemas "engidenti ikasi/ mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas 8ital sign dalam batas normal $ostur tubuh/ ekspresi wajah/ bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangn%a kecemasan K ite ia Hasi# $ $asien dan keluarga men%atakan pemahaman tentang pen%akit/ kondisi/ prognosis dan program pengobatan $asien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur %ang dijelaskan secara benar $asien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa %ang dijelaskan perawat;tim kesehatan lainn%a&

Kurang pengetahuan &

MAN"IRI 1&Kaji tingkat kecemasan '&Bantu pasien mengenal situasi %ang menimbulkan kecemasan (&Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan/ ketakutan/ persepsi )&7unakan pendekatan %ang menenangkan *&N%atakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien +&:elaskan semua prosedur dan apa %ang dirasakan selama prosedur ,&Berikan in ormasi aktual mengenai diagnosis/ tindakan prognosis -&Dengarkan dengan penuh perhatian KOLABORASI .&Berikan obat untuk mengurangi kecemasan PEN"I"IKAN KESEHATAN 10&6jarkan pasien menggunakan teknik relaksasi MAN"IRI 1&Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen%akit %ang spesi ik '&:elaskan pato isiologi dari pen%akit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan isiologi/ dengan cara %ang tepat& (&7ambarkan tanda dan gejala %ang biasa muncul pada pen%akit/ dengan cara %ang tepat )&7ambarkan proses pen%akit/ dengan cara %ang tepat *&Identi ikasi kemungkinan pen%ebab/ dengan cara %ang tepat +&Berikan in ormasi pada pasien tentang kondisi/ dengan cara %ang tepat ,&Berikan in ormasi tentang kemajuan pasien dengan cara %ang tepat -&Diskusikan perubahan ga%a hidup %ang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa %ang akan datang dan

Ke usakan integ itas ku#it berhubungan dengan : Internal : $erubahan status metabolik $erubahan sensasi $erubahan sirkulasi D!: Klien mengeluhkan tidak berasa di bagian luka gangren D#: 7angguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit 3dermis5 7angguan permukaan kulit 3epidermis5

K ite ia Hasi# $ Integritas kulit %ang baik bisa dipertahankan 3sensasi/ elastisitas/ temperatur/ hidrasi/ pigmentasi5 Tidak ada luka;lesi pada kulit $er usi jaringan baik "enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadin%a sedera berulang "ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami KRITERIA HASIL$ Klien bebas dari tanda dan gejala in eksi "enunjukkan kemampuan untuk mencegah timbuln%a in eksi :umlah leukosit dalam batas normal "enunjukkan perilaku hidup sehat

atau proses pengontrolan pen%akit .&Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 10&Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan/ dengan cara %ang tepat 11&Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan/ dengan cara %ang tepat Mandi i 1&"onitor kulit akan adan%a kemerahan '&"onitor aktivitas dan mobilisasi pasien (&"onitor status nutrisi pasien )&6njurkan pasien untuk menggunakan pakaian %ang longgar *&1indari kerutan padaa tempat tidur +&:aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ,&"obilisasi pasien 3ubah posisi pasien5 setiap dua jam sekali -&#leskan lotion atau min%ak;bab% oil pada derah %ang tertekan .&"emandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Risik% in&eksi <aktor= aktor risiko : Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan "alnutrisi Tidak adekuat pertahanan sekunder 3penurunan 1b/ >eukopenia/ penekanan respon in lamasi5

MAN"IRI 1&"onitor tanda dan gejala in eksi sistemik dan lokal '&Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan/ panas/ drainase (&"onitor adan%a luka )&$ertahankan teknik asepti *&9uci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan +&7unakan baju/ sarung tangan sebagai alat pelindung ,&7unakan kateter intermiten untuk menurunkan in eksi kandung kencing

$en%akit kronik $ertahan primer tidak adekuat 3kerusakan kulit/ trauma jaringan/ gangguan peristaltik5

!tatus gastrointestinal/ genitourinaria batas normal

imun/ dalam

Int%#e ansi akti'itas Berhubungan dengan : Kelemahan men%eluruh D!: "elaporkan secara verbal adan%a kelelahan atau kelemahan& 6dan%a d%spneu atau ketidakn%amanan saat beraktivitas& D# : ?espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap akti itas $erubahan E97 : aritmia/ iskemia

K ite ia Hasi# $ Berpartisipasi dalam aktivitas isik tanpa disertai peningkatan tekanan darah/ nadi dan ?? "ampu melakukan aktivitas sehari hari 36D>s5 secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat

-&Tingkatkan intake nutrisi .&Dorong masukan cairan 10&Dorong istirahat 11&Kaji suhu badan pasien neutropenia tiap ) jam KOLABORASI 1'&Kolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik PEN"I"IKAN KESEHATAN 1(&6jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala in eksi MAN"IRI 1&#bservasi adan%a pembatasan klien dalam melakukan aktivitas '&Kaji adan%a aktor %ang men%ebabkan kelelahan (&"onitor nutrisi dan sumber energi %ang adekuat )&"onitor pasien akan adan%a kelelahan isik dan emosi secara berlebihan *&"onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas 3takikardi/ disritmia/ sesak na as/ diaporesis/ pucat/ perubahan hemodinamik5 +&"onitor pola tidur dan laman%a tidur;istirahat pasien ,&Bantu klien untuk mengidenti ikasi aktivitas %ang mampu dilakukan -&Bantu untuk memilih aktivitas konsisten %ang sesuai dengan kemampuan isik/ psikologi dan sosial .&Bantu untuk mengidenti ikasi dan mendapatkan sumber %ang diperlukan untuk aktivitas %ang diinginkan 10&Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda/ krek 11&Bantu untuk mengidenti ikasi aktivitas %ang disukai 1'&Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 1(&Bantu pasien;keluarga untuk mengidenti ikasi kekurangan dalam beraktivitas 1)&!ediakan penguatan positi bagi %ang akti beraktivitas 1*&Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 1+&"onitor respon isik/ emosi/ sosial dan spiritual

Risik% In(u ) be !ubungan dengan gangguan *eng#i!atan

K ite ia Hasi#$ Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara;metode untukmencegah injur%;cedera Klien mampu menjelaskan actor risiko dari lingkungan;perilaku personal "ampumemodi ikasi ga%a hidup untukmencegah injur% "enggunakan asilitas kesehatan %ang ada "ampu mengenali perubahan status kesehatan

KOLABORASI 1,&Kolaborasikan dengan Tenaga ?ehabilitasi "edik dalam merencanakan progran terapi %ang tepat& MAN"IRI 1&!ediakan lingkungan %ang aman untuk pasien '&Identi ikasi kebutuhan keamanan pasien/ sesuai dengan kondisi isik dan ungsi kogniti pasien dan riwa%at pen%akit terdahulu pasien (&"enghindarkan lingkungan %ang berbaha%a 3misaln%a memindahkan perabotan5 )&"emasang side rail tempat tidur *&"en%ediakan tempat tidur %ang n%aman dan bersih +&"enempatkan saklar lampu ditempat %ang mudah dijangkau pasien& ,&"embatasi pengunjung -&"emberikan penerangan %ang cukup .&"enganjurkan keluarga untuk menemani pasien& 10&"engontrol lingkungan dari kebisingan 11&"emindahkan barang=barang %ang dapat membaha%akan 1'&Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adan%a perubahan status kesehatan dan pen%ebab pen%akit&