Breves Reflexes Sobre Biotica e Sade Mental

Gabriel Jos Chitt Gauer Gabriela Killian Aline Cielo Pedro Augusto Garcia Marini Rafaela Behs Jarros Jussara de Azambuja Loch Leonardo Silva

RESUMO

Os profissionais da rea da sade mental em sua atividade diria encaram situaes que provocam dvidas sobre que atitude tomar com seus pacientes seja do ponto de vista de condutas tcnicas ou no campo dos valores e da tica. Para lidar com estas situaes contamos com a Biotica, a qual tem por objetivo o estudo sistemtico da conduta humana na rea das cincias da vida e dos cuidados da sade, na medida em que estes atos so examinados luz dos valores e princpios morais. Este texto tem como objetivo abordar algumas consideraes ticas da relao mdico-paciente em sade mental. O texto destaca a necessidade de incluir na construo do conhecimento dos profissionais de sade mental, uma capacitao para resolver os conflitos ticos que surgem da prtica assistencial, desenvolvendo seus aspectos afetivos e humanos e visando sua competncia para estabelecer uma adequada relao terapeuta-paciente.

Palavras autonomia.

Chaves:

Biotica,

confidencialidade,

privacidade,

veracidade

Introduo

Na atividade diria com os pacientes, os profissionais da rea da sade mental, sejam psiclogos, psiquiatra, bem como mdicos, de qualquer outra especialidade, enfermeiros, e todos os profissionais da rea da sade, enfrentam situaes que suscitam dvidas sobre que atitude tomar, no s do ponto de vista de condutas tcnicas, mas principalmente no campo dos valores e da tica. Para auxili-los na resoluo destes conflitos que, nos ltimos 30 anos, surgiu e se desenvolveu a Biotica, cujo objetivo o estudo sistemtico da conduta humana na rea das cincias da vida e dos cuidados da sade, na medida em que estes atos so examinados luz dos valores e princpios morais. De acordo com ONeal (2002) a Biotica no se configura como uma nova disciplina, mas como um campo comum - um ponto de encontro - entre diferentes disciplinas, discursos e organizaes, que se ocupa das questes ticas, sociais e legais originadas dos avanos na medicina, na cincia e na biotecnologia. Podemos tambm dizer que a Biotica uma ponte entre as cincias biomdicas e os fundamentos ticos e filosficos que devem reger o modo de agir de todos os aqueles que esto comprometidos com a assistncia sade. A Biotica Clnica uma tica aplicada, cujo um carter prtico possibilita a anlise de problemas de natureza moral, propondo cursos de ao para resolvlos. A metodologia utilizada uma discusso de caso, muito semelhante quela usada nos rounds clnicos. Nas discusses bioticas - alm dos fatos e circunstncias de cada caso - so analisados tambm os valores que fazem com que os pacientes e a equipe de sade optem por indicar, aceitar ou recusar determinado procedimento diagnstico ou teraputico. Abaixo so abordadas algumas consideraes ticas da relao mdico-paciente em sade mental.

Privacidade e confidencialidade

Podemos entender a privacidade como um direito individual e se refere a muitas reas do cotidiano das pessoas: protege a intimidade necessria para o pensamento criativo, permite a independncia dos indivduos para constituir um ncleo familiar de acordo com valores prprios e o direito de sentir-se em segurana dentro de seu prprio lar e de suas propriedades. A privacidade engloba tambm os direitos de autodeterminao, permitindo que cada um mantenha em segredo certos fatos sobre si mesmo e de acordo com sua vontade, limitando, portanto, o acesso de terceiros a qualquer aspecto de sua pessoa. Esta privacidade se estende aos produtos corporais e aos objetos intimamente associados ao indivduo, bem como aos seus relacionamentos com outras pessoas - sejam elas amigos, cnjuge, parceiros sexuais, profissionais da sade, do direito e outros. Na assistncia sade, a preservao da privacidade do paciente permite que este revele a seu mdico situaes potencialmente embaraosas com o propsito de cuidados com sua integridade fsica e emocional. O fato desta informao conservar-se fora do alcance de outras pessoas - se no houver autorizao especfica para que seja revelada - chamada de confidencialidade. No mbito da relao profissional de sade-paciente, significa que qualquer informao pessoal obtida no curso deste relacionamento ser respeitada e utilizada somente para o propsito para o qual foi revelada, no podendo ser comunicada para terceiros, sem o consentimento prvio do paciente. As informaes fornecidas pelos pacientes, quando de seu atendimento em um hospital, posto de sade ou consultrio privado, assim como os resultados de exames e procedimentos realizados, so de sua propriedade. Os profissionais e as instituies so apenas seus fiis depositrios. As justificativas morais para a confidencialidade residem no respeito aos direitos acima citados e, por este motivo, o paciente - e no o profissional de sade - quem deve determinar qual a informao que pode ser revelada. Assim

sendo, toda e qualquer informao da histria clnica, exame fsico, investigao, prognstico, diagnstico e tratamento confidencial e deve ser compartilhada por mdico e doente numa relao de confiana e fidelidade. A confidencialidade, alm de um direito legtimo dos pacientes, tambm uma obrigao dos profissionais de sade, que, atravs de uma conduta eticamente adequada e baseada num cdigo de deveres profissionais (Cdigos de tica Profissionais), tm a responsabilidade de manter o sigilo sobre os dados referentes aos seus pacientes. Devem igualmente ter cuidado com a guarda destas informaes e, por isto, o pronturio do paciente deve ser acessado somente por aqueles que esto envolvidos com os cuidados ao doente, ou por aqueles funcionrios que, por dever de ofcio, necessitam entrar em contato com os registros. Existem algumas excees justificadas aos direitos de confidencialidade como, por exemplo, a notificao compulsria de algumas doenas transmissveis, as leses por agresso ou violncia e as suspeitas de abuso infantil, como exemplificado hipoteticamente nas vinhetas 1 e 2, respectivamente, que so obrigaes legais do mdico e outros profissionais de sade .

Vinheta 1: Paciente feminino encontra-se hospitalizada em unidade psiquitrica por tentativa de suicdio com benzodiazepnicos aps separao conjugal. Durante o perodo do conflito conjugal que acabou na separao costumava dormir com uma faca embaixo do travesseiro, pois pensava que seria melhor matar o marido a perd-lo Acabou no realizando seu intuito pois o mesmo deixou o lar sem avisla. Como no pode agredir o marido decidiu por agredir a si mesma atravs da tentativa de suicdio. Refere que caso encontre a esposo com outra pessoa ir mat-lo. Conta que sempre foi muito impulsiva em situaes que lhe despertam ansiedade.

Nesta situao, caso no seja possvel convencer a prpria paciente a revelar suas idias para o esposo, levando-se em considerao o fato de que a

mesma encontra-se gravemente doente e de que os estudos demonstram que as situaes que envolvem homicdio seguido de suicdio com muita freqncia esto relacionadas a separao conjugal, a equipe deveria romper o sigilo mdico pois o mesmo est em conflito com um bem maior que a vida do ex-esposo. A

preocupao com a segurana e o bem estar de outras pessoas um fato que em outras ocasies tem sido motivo para a quebra da confidencialidade. Um exemplo clssico desta situao foi o caso Tarasoff. Este ocorreu na Universidade da Califrnia, nos Estados Unidos, em Berkeley, 1969 e provocou adequao da quebra de confidencialidade. O desfecho ocorreu 7 anos aps, na Suprema Corte, naquele pas (FRANCISCONI e GOLDIM, 1998).

Neste caso, um paciente atendido por um Psiclogo em um ambulatrio universitrio, sob superviso de um Psiquiatra, revelou que iria matar sua exnamorada. O Psiclogo recomendou formalmente a internao compulsria do paciente. As providncias, no entanto, no foram seguidas pela segurana do campus que seria responsvel pela internao. O rapaz que foi considerado mentalmente capaz pelos seguranas e acabou matando a moa. Os pais processaram a universidade e os Juzes se dividiram. Um defendeu o direito de preservar totalmente as informaes, mesmo as que tivessem repercusses graves e os outros dois acharam que havia motivos suficientes para que fossem reveladas. J em relao s situaes de violncia sexual onde a vtima criana ou adolescente, todo o cidado tem o dever de comunicar a situao de violncia vivida pela criana ao Conselho Tutelar, a fim de que sejam tomadas as medidas cabveis. (Artigo 227 da Constituio Federal, reproduzido pelo artigo 4 do Estatuto da Criana e Adolescente, bem como da leitura do artigo 70). Os profissionais da sade e da educao tm esse dever elevado ao nvel de uma sano penal, [...] porque se obrigam a zelar pela proteo dos direitos fundamentais do ser humano, conforme a Vinheta hipottica 2. Todos devem informar ao Conselho Tutelar, sob pena de omisso que se equipara pratica abusiva, sendo passveis de responsabilizao civil.

Vinheta 2: Durante o tratamento psicoterpico de uma adolescente de 15 anos psiclogo escuta da mesma que o filho de uma ano de idade que ela tem fruto de uma relao incestuosa com o pai da mesma que abusava da moa desde que esta era menina e continua abusando .

As informaes fornecidas pelos pacientes, quando atendidos em hospitais psiquitricos, unidades psiquitricas em hospital geral, unidades de sade mental, ou consultrio particular, assim como resultados de exames e procedimentos realizados, a princpio, so uma propriedade do prprio paciente. Os profissionais e instituies so apenas seus fiis depositrios. A garantia de preservao da confidencialidade das informaes, alm de prevista no Cdigo de tica Mdica, um dever prima facie (Francisconi e Goldim, 1998).

possvel dizer que h dois fundamentos ticos para quebrar o sigilo: a preocupao com a segurana do paciente e de terceiras pessoas conhecidas e a preocupao com o bem-estar pblico e social. Schiedermayer (1991) usa a teoria principialista para fundamentar eticamente a quebra de confidencialidade e s a admite em quatro circunstncias gerais: a) quando houver grande probabilidade de acontecer um srio dano fsico a uma pessoa identificvel e especfica, estando a ruptura do segredo justificada pelo princpio da no maleficncia; (por ex: manifestaes reinteradas de que vai matar o cnjuge), conforme foi apresentado na Vinheta 1. b) quando um benefcio real resultar da quebra de sigilo, baseando-se esta deciso no princpio de beneficncia; (p.ex. o paciente manifesta importante ideao suicida). c) quando for o ltimo recurso, depois de esgotadas todas as abordagens para respeitar a autonomia do paciente; (por ex. paciente HIV positivo que se nega peremptoriamente a revelar a condio para o parceiro sexual).

d) quando a mesma deciso de revelao possa generalizvel, isto , ser utilizada em outras situaes com caractersticas idnticas, independente da posio social do paciente, contemplando o princpio de justia e

fundamentado no respeito pelo ser humano.

O fato de todo paciente ter direito de acesso ao seu pronturio pode ser questionado quando esto envolvidos pacientes em sade mental. Informaes sobre o diagnstico, anotaes do terapeuta sobre interpretaes de elementos da histria clnica que dizem respeito ao inconsciente do paciente, e que eventualmente ainda no foram abordadas com ele, quando conhecidas num momento inoportuno podem alterar o curso do tratamento ou causar riscos aumentados ao doente. Nesta situao uma atitude mais paternalista por parte do psicoterapeuta, eventualmente, pode ser justificada pela busca da beneficincia Gauer, Loch & Kipper, 2006). Outra situao onde eventualmente pode haver quebra da

confidencialidade so os casos que envolvem a justia como na vinheta 3. De modo geral o profissional de sade, ao ser chamado para testemunhar em uma Corte Judicial, deve comparecer perante a autoridade e declarar-se impedido de revelar qualquer informao, pois est moralmente comprometido com a preservao das informaes. Entretanto existem opinies, que admitem que um juiz pode assumir a responsabilidade de inquirir a revelao de informaes, mesmo contrariando o cdigo de tica profissional, desde que isto fique claramente configurado nos autos do processo. Esta alternativa contempla os aspectos legais, mas no morais envolvidos (Francisconi E Goldim, 1998).

Vinheta 3: Ao chegar ao seu consultrio psiclogo avisado pela secretria que alguns policiais federais o esto aguardando. Estes apresentam um documento despachado por um juiz federal determinando a busca e apreenso do pronturio de um paciente seu acusado de estar fraudando a previdncia social com

atestados psicolgicos e mdicos falsos. Como o pronturio do psiclogo eletrnico os policiais querem levar seu computador para a polcia federal.

Nesta situao o psiclogo pode se ver obrigado a fornecer os dados para os policiais j que os mesmos podem, devido ao mandato judicial, levar os dados a revelia do psiclogo. Entretanto importante que este procure minimizar o efeito deletrio da situao em que est envolvido e tente convencer os policiais a levarem apenas os dados relativos ao paciente em questo e no de todos os paciente. Caso eles realmente levem todos os dados deve procurar imediatamente ajuda no sentido de resgatar as informaes relativas aos outros pacientes. Finalmente uma ltima situao de quebra da confidencialidade a qual objeto de muitas divergncias entre os autores, abordada na vinheta nmero 4.

Vinheta 4: Profissional da rea da sade em tratamento psicoterpico com psiclogo relata suas experincias sexuais. Apesar de representar uma atitude

heterossexual para os colegas sempre apresentou uma preferncia por relaes com homens.Mas procura separar sua vida profissional das suas preferncias sexuais. Embora o desconhecimento de sua famlia e amigos, com freqncia tem encontros com garotos que conhece. Procurou seu atual psicoterapeuta pelo fato do mesmo ser reconhecido como um bom profissional e tambm pelo mesmo trabalhar em outro servio e com o qual no tem nenhum contato pessoal. No gostaria de estar em tratamento com algum colega com o qual tivesse contato. Entretanto o paciente desconhece o fato de que o seu psicoterapeuta tem um grupo de estudos e faz superviso com o chefe da clnica de atendimento psicoterpico onde o paciente trabalha.

A questo da importncia da superviso no ensino de psicoterapia inquestionvel e existe uma considervel discordncia se existe uma obrigao tica do psiclogo em formao e/ou residente de psiquiatria (ou

psiclogo/psiquiatra) informar o paciente quando o seu caso est sendo

supervisionado. Os autores possuem posies muito divergentes sobre este tpico que varia desde a opinio de que contar para o paciente sobre a superviso representa um parmetro no analisvel e que ir sobrecarregar o paciente com os problemas do terapeuta (por exemplo, sentimentos relacionados a estar em treinamento) at a opinio de que o supervisor deveria estar presente na primeira entrevista e seu papel deveria ser claramente explicado. Um argumento contra a obrigao de informar o fato de pacientes de outras reas como na Medicina, os quais recebem cuidados em hospitais universitrios, sabem que seus casos sero utilizados com fins educacionais. Porm pacientes tratados com psiquiatras ou psiclogos em formao podem no saber que seus casos sero discutidos regularmente com outra pessoa. Como nos relacionamentos teraputicos dado um grande valor a confidencialidade, e considerando que as decises de quebrar a confidencialidade so geralmente tomadas pelo paciente ou com o seu conhecimento, um compromisso de confidencialidade unilateral e duradouro, tais como os inerentes a superviso, parecem requerer uma discusso prvia com o paciente. Entretanto um ponto freqentemente explorado por aqueles que so contrrios revelao para o paciente do fato de existir um supervisor que para pacientes muito paranides ou francamente psicticos isto iria infringir uma ruptura da aliana teraputica. Com isso lembremos que com pacientes com este tipo de transtorno a superviso geralmente clnica e envolve mais os sintomas que o mesmo apresenta e as abordagens teraputicas, geralmente relacionadas ao uso de psicofrmacos, do que propriamente detalhes da vida do paciente. Importante ressaltar ainda que em superviso no costume haver a proteo de dados da identidade do paciente como costuma ocorrer em relatos de casos em congressos e em outras situaes. Porm muitos advogam que os benefcios que o paciente ter com a discusso do seu caso e com o aprendizado do seu psicoterapeuta justificam a quebra da confidencialidade. Ainda que este no seja um tema fcil de esgotar ficam as perguntas: justo que o paciente tenha o direito de optar se seu caso deva ou no ser supervisionado e dividido com outros profissionais? E para que esta deciso seja realmente autnoma deveria o mesmo saber quem o

supervisor, pois da mesma forma que o paciente escolhe para qual profissional ir relatar seus sentimentos mais profundos deveria tambm escolher que outras pessoas tero acesso s mesmas informaes? Todas as situaes que envolvem pacientes psiquitricos e todas as formas de superviso deveriam ser tratas da mesma maneira? (Bloch, Chodoff E Green, 2003)

Veracidade

Um dos pontos fundamentais para o bom andamento do tratamento que o paciente revele toda a verdade a seu respeito, sem omitir qualquer informao que seja pertinente para a compreenso da sua problemtica, j que o mdico detentor do conhecimento, mas no adivinho. Da mesma forma que o paciente tem obrigaes com a verdade, h igualmente o dever do terapeuta em ser verdadeiro. No exerccio da atividade psicoterpica ou clnica, existem situaes, como na vinheta 5, em que o terapeuta julga que no deve informar o doente sobre certos aspectos de seu transtorno ou de seu tratamento porque, naquele momento ou naquele caso especfico, esta revelao poderia ser danosa a sua sade. Esta omisso deliberada, que recebe o nome de privilgio teraputico, precisa ser entendida como uma exceo ao seu direito informao e s pode acontecer visando o melhor benefcio do paciente.

Vinheta 5: Anestesista, 42 anos com melanoma, vrias metstases disseminadas pelo organismo e emagrecimento pronunciado e dores fortes ocasionadas por metstases, refere que vai se curar atravs de mtodos naturais, como uso de plantas medicinais e com consultas a curandeiros. Refere que sua doena comeou algum tempo depois da separao do esposo e com seu novo casamento..Busca atendimento psiquitrico para poder dividir com algum seus sentimentos frente a situao que est vivenciando. Durante o relato de sua situao atual, surgem tambm questes relacionadas a uma forte conflitiva

edpica que resultou em prejuzos durante toda a vida da paciente. Apesar de suas idias de cura por meios mgicos no deixa de procurar regularmente seu oncologista, tomar as medicaes que lhe so prescritas e de comparecer psicoterapia.

Neste caso a negao da doena uma defesa que o aparelho psquico doa paciente est empregando para enfrentar a as angstias relacionadas a doena, sofrimento e morte. Esta negao est sendo necessria para a paciente se sentir melhor e no est causando nenhum prejuzo para a mesma. No a negao do alcoolista que o impede de buscar tratamento, nem do diabtico ou do esquizofrnico que faz com que freqentemente estes pacientes abandonem seus tratamentos. Neste caso o fornecimento da informao de que a paciente ir fatalmente morrer seria apenas maleficiente e no traria nenhum benefcio para a mesmo. Da mesma forma no haveria nenhum benefcio em abordar nestes momentos seus conflitos edpicos e dificuldade de relacionamento com a figura paterna.

Abuso de poder x confiana

Pelo fato de o terapeuta ser o detentor do conhecimento que ir auxiliar o paciente - seja pela suscetibilidade que a situao de doena determina, seja pelos aspectos transferenciais inconscientes - o terapeuta pode assumir um papel de dominncia. Em funo disto, pode surgir no mdico o desejo de ultrapassar os limites da confiana e aproveitar-se, a seu favor, da situao de vulnerabilidade do doente. Esta situao mais provvel de ocorrer com pacientes portadores de uma baixa auto-estima, personalidades dependentes e pacientes com uma grande sensibilidade rejeio, os quais tornam-se presas fceis de clnicos pouco escrupulosos. As formas de explorao so variadas, desde servios e bens materiais, at vantagens financeiras e favores sexuais (Gauer Et Al., 2001). Uma questo muito delicada, do ponto de vista moral, o contato sexual mdico-paciente e/ou terapeuta-paciente. Estudos de prevalncia, conduzidos nos

Estados Unidos, apresentaram ndices que oscilam entre 19 e 67%. Esses dados estatsticos, certamente com estimativas conservadoras, indicam que os casos de contato sexual mdico-paciente no so isolados ou raros, sabendo-se que a grande maioria dos abusados so mulheres e que os abusadores so homens em 85 a 90% dos casos (Gauer et al., 2001). Entre os pacientes particularmente vulnerveis ao dano causado pelo contato sexual com seus mdicos, encontram-se: (a) pacientes com menos de 19 anos; (b) pacientes que estejam sofrendo desordens capazes de prejudicar a capacidade de julgamento; (c) pacientes que esto em psicoterapia com seus mdicos. As conseqncias deste tipo de relacionamento costumam ser drsticas: vergonha, culpa e isolamento, at as mais graves, como ansiedade, depresso, necessidade de hospitalizao e suicdio do paciente. Um estudo com 559 pacientes, relatou que 90% das vtimas de abuso sexual sofreram prejuzo, 11% delas foram hospitalizadas e 1% cometeu suicdio. Muitos dos pacientes persistem envergonhados, culpados, apaixonados ou enamorados do mdico muito tempo depois das relaes sexuais terem findado. Franoise Baylis, ao referir-se Sndrome Sexual Terapeuta-Paciente, aponta onze conseqncias: (1) ambivalncia; (2) culpa; (3) isolamento; (4) sentimentos de vazio; (5) distrbios cognitivos; (6) distrbios de identidade e de limites; (7) incapacidade para confiar; (8) confuso sexual; (9) labilidade afetiva; (10) raiva reprimida; (1) aumento do risco de suicdio (Gauer et al., 2001). Os danos aos pacientes abusados tambm podem se apresentar de outras formas: est demonstrado que os fatores emocionais que acompanham o envolvimento sexual podem afetar ou obscurecer o julgamento mdico, pondo em perigo, deste modo, o diagnstico e/ou o tratamento do paciente. Mdicos envolvidos sexualmente com seus pacientes podem, por exemplo, desencoraj-los a procurar os cuidados mdicos de outros especialistas, por medo de que seu relacionamento inapropriado seja revelado. A eroso da confiana na profisso mdica, causada pela explorao dos pacientes por parte dos mdicos, pode levar at mesmo pessoas no envolvidas diretamente em tais episdios a adiarem os

cuidados com sua sade. Apesar dos prejuzos relatados, a maioria dos pacientes que viveram relaes teraputicas sexualmente espoliativas hesitam em levar adiante uma reclamao por causa das devastaes que experimentaram e das foras dinmicas de culpa, ambivalncia e de prejuzo da habilidade para confiar. As vtimas tambm so inibidas por medos realsticos de exposio e da possibilidade de humilhao e de abuso adicional durante a investigao e os procedimentos legais. Isto nos faz supor que muitas destas conseqncias acabem se tornando impossveis de mensurar. Da mesma forma que eticamente incorreto o envolvimento sexual do terapeuta com o paciente, o mesmo pode-se dizer de qualquer forma de gratificao pessoal s custas do mesmo. Neste sentido, o terapeuta deve evitar fazer desabafos de sua vida pessoal para que os papis no sejam invertidos e o enfermo se transforme em seu terapeuta. Deve tambm se manter neutro e sua vida pessoal em anonimato, de maneira que os esforos sejam centrados no doente e em mais ningum. Assim, todas as frases que constituam uma revelao pessoal do mdico devem ser ponderadas no sentido de avaliar se vo produzir, um efeito positivo ou negativo no doente. Na dvida, melhor no compartilhar aquele assunto com o paciente.

Autonomia

Um outro aspecto que iremos abordar a questo da autonomia refere-se capacidade que pessoa possui para decidir sobre aquilo que ela julga ser o melhor para si mesma. Para considerar uma pessoa autnoma, so necessrias duas condies. Primeiramente, ela deve possuir a capacidade para compreender, analisar logicamente uma situao (racionalizao) e habilidade para escolher entre vrias hipteses (deliberao) com o objetivo de decidir-se intencionalmente por uma das alternativas que lhe so apresentadas. Em segundo lugar, esta escolha s poder ser considerada autnoma, prpria, se a pessoa estiver livre de qualquer influncia para tomar esta deciso (voluntariedade).

O princpio de respeito autonomia baseia-se na dignidade da pessoa humana e, em conseqncia, h um dever moral de tratar as pessoas como um fim em si mesmas e nunca utiliz-las apenas como um meio para atingir determinado objetivo. o reconhecimento do direito da pessoa de ter opinies e de agir segundo seus valores e convices, de possuir um projeto de vida e felicidade baseado em escolhas prprias. No relacionamento da equipe de sade com o doente, o respeito ao princpio de autonomia favorece o dilogo, o entendimento e a confiana mtua que permitem ao paciente dar seu consentimento para a realizao de intervenes sobre seu corpo, propostas pelo mdico com a inteno de melhorlo ou cur-lo. obrigao do profissional fornecer ao paciente a mais completa informao possvel, a fim de promover uma compreenso adequada do problema, discutindo com ele as opes diagnsticas e teraputicas cabveis, ajudando-o a escolher aquela que lhe mais benfica. Este processo conhecido como consentimento informado, consentimento livre e esclarecido ou

consentimento ps-informao. Pode ser definido como uma deciso voluntria, verbal ou escrita, protagonizada por uma pessoa autnoma e capaz, tomada aps um processo informativo, para a aceitao de um tratamento especfico ou experimentao, consciente de seus riscos, benefcios e possveis conseqncias (Gauer, Loch & Kipper, 2006). O significado tico do consentimento informado e seu mrito como uma salvaguarda do respeito pessoa seja paciente ou participante de pesquisa deriva da maneira pela qual os valores e escolhas da pessoa possam ser reconhecidos, expressos e respeitados atravs de uma autonomia autntica. As crianas e adolescentes, bem como aqueles adultos com problemas neurolgicos ou psiquitricos graves, so considerados incapazes para decidir sobre si prprios, devendo ser representados por um familiar ou responsvel legal. Existem outras circunstncias especiais que limitam ou impedem a obteno do consentimento informado: (1) nas situaes de urgncia, quando se necessita intervir e no se pode obt-lo porque o doente est inconsciente ou em risco de vida, (2) na obrigao legal de notificao de algumas doenas

infecciosas s autoridades sanitrias, (3) nos casos em que a patologia ou informaes reveladas pelo paciente possam afetar gravemente a sade ou a vida de outras pessoas, cuja identidade conhecida - situao que obriga o mdico a revelar dados confidenciais mesmo que o paciente no autorize, (4) e quando o prprio paciente se recusa a receber esclarecimentos ou participar das decises sobre seu tratamento. Como exemplificado na vinheta hipottica 6, a qual iremos discutir de forma mais detalhada, em sade mental, muitas vezes, visando os melhores interesses do doente, da sua famlia e da sociedade, o tratamento realizado contra a vontade do paciente, como na internao compulsria. Nestas situaes o doente hospitalizado, ou obrigado a ir consulta psiquitrica contra a sua vontade. Isto geralmente se aplica em situaes extremas como no caso de um surto manaco onde, devido aos gastos excessivos, o paciente pode colocar seu patrimnio em risco, ou no caso de um surto psictico em paciente esquizofrnico, quando este pode tornar-se desconfiado e violento. Um cnjuge com um Transtorno Delirante do Tipo Ciumento pode constituir-se numa grave ameaa para seu par e assim por diante. Nestas circunstncias, mesmo que estejamos agindo contra o princpio de autonomia, a hierarquia de valores, tais como o direito vida e sade, a integridade do prprio indivduo e dos outros, tornam-se prioritrias.

Vinheta 6: Paciente masculino, de 56 anos, encontra-se hospitalizado no andar clnico devido a um quadro grave de ulcerao no Membro Inferior Direito secundria a sua diabete mal controlada, que necessita ser tratada e com queixa de depresso. Relata que ficou vivo h trs anos e que desde ento vem apresentando perda de interesse generalizada. Nos ltimos dois meses, os sintomas se agravaram e apresenta-se triste, com um pesadume e uma dificuldade muito grande para realizar qualquer atividade, perda do apetite com emagrecimento, despertar precoce e retraimento social. Refere episdios semelhantes ao longo da vida, porm de menor intensidade e prejuzo para o seu funcionamento.Tem histria na

famlia de transtorno do humor e suicdio. Refere que s se hospitalizou por insistncia da famlia que esto muito preocupados com a situao, a famlia no tm condies de ficar todo o dia com ela e nem podem arcar com os custos de contratar uma pessoa que faa isso.Insiste que est cansado de lutar e que a vida no tem mais sentido para ele. Quer ir embora do hospital e ficar sozinho em casa. Diz que tem pensado em suicdio e que esta idia est cada vez mais forte nos seus pensamentos. Refere ainda escutar uma voz dizendo que deve se matar. A equipe chamou a psiquiatria para avali-la e foi indicada que a mesma fosse transferida para a unidade de psiquiatria do hospital. Porm, aps esta iniciativa, a paciente se tornou menos colaborativa e aumentou sua insistncia em deixar o hospital e agora se nega a realizar qualquer tratamento mdico.

Nesta situao encontramos um paciente com um quadro depressivo grave e sintomas psicticos. O conflito que encontramos aqui entre respeitar a autonomia do paciente e a beneficncia. Se os profissionais de sade que esto atendendo o mesmo simplesmente respeitarem a sua autonomia estaro colocando a vida do mesmo em risco, j que sua capacidade de decidir est gravemente alterada devido a presena dos sintomas psicticos. Alm do que o paciente no tem nenhum suporte social para uma tentativa de atendido em casa. Os profissionais de sade devem, junto com a famlia, tentar ao mximo convencer este paciente a ser atendido em unidade psiquitrica, onde estar mais protegido. Se no houver resultado, deve-se considerar a possibilidade de uma transferncia involuntria para a unidade psiquitrica. Nesta apresentao, utilizamos os princpios bioticos para justificar nossa escolha. Existem outros mtodos para analisar casos, como por exemplo, basearse em casos anteriores (casos paradigmticos), com conflitos semelhantes e triangular a discusso entre o caso presente, os anteriores e os valores e princpios envolvidos na atual situao.

Consideraes finais

absolutamente necessrio que se inclua na formao dos profissionais de sade mental, do mesmo modo que se treinam os estudantes nas discusses dos aspectos tcnicos, uma capacitao para resolver os conflitos ticos que surgem da prtica assistencial, desenvolvendo seus aspectos afetivos e humanos e visando sua competncia para estabelecer uma adequada relao terapeutapaciente. Tal relao, no mbito dos transtornos mentais, se reveste de

caractersticas especiais pela vulnerabilidade dos pacientes atendidos. O psiquiatra tem acesso ao mais ntimo do ser humano e pode, com grande facilidade, infringir os direitos humanos mais elementares e manipular as conscincias dos pacientes. Todo tratamento psicoterpico deve pretender a autonomizao do paciente, no a sua manipulao e a promoo da dependncia. A relao clnica no ser satisfatria e estar sendo violada sempre que o mdico se utilizar de seus conhecimentos para alcanar outros objetivos que no o bem-estar e o respeito aos legtimos interesses e direitos dos pacientes portadores de um transtorno mental.

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