Cncer de enca

Es menos frecuente que el de labio, pero ms difcil de detectar tempranamente por localizarse, con frecuencia, en regiones de difcil acceso a la visin directa; adems, cuando se trata de una lesin pequea e infiltrante, puede estar mimetizada por la saliva o por la placa bacteriana. Se puede presentar como una lcera o como un crecimiento vegetante. Son ms comunes los de la cara interna de la enca (lingual o palatina). Cuando comprometen el frenillo lingual son ms agresivos y hacen metstasis ms rpidamente las cuales pueden ser bilaterales. Cuando se presentan en la cara vestibular de la enca es difcil precisar si son de enca o de la mucosa interna del labio y se han extendido a la enca.

Cncer del labio y la cavidad oral

El cncer del labio y la cavidad oral es una enfermedad en la cual se encuentran clulas cancerosas (malignas) en los tejidos del labio o de la boca. La cavidad oral incluye las dos terceras partes delanteras de la lengua, las encas superiores e inferiores, el recubrimiento interior de las mejillas y los labios (la mucosa bucal), el suelo de la boca debajo de la lengua, la parte superior sea de la boca (el paladar duro) y el rea pequea situada detrs de las muelas del juicio (el trgono retromolar). Los cnceres de la cabeza y el cuello se encuentran con mayor frecuencia en personas que tienen ms de 45 aos. El cncer del labio es ms comn en los hombres que en las mujeres y tiene mayor probabilidad de desarrollarse en personas de piel clara que han estado muy expuestas al sol. El cncer de la cavidad oral es ms comn en personas que mastican tabaco o fuman pipa. Usted deber acudir a un mdico si tiene alguna protuberancia en el labio, la boca o las encas, una llaga que no sana en la boca, o si sangra o siente dolor en la boca. Otro signo de cncer de la boca o de las encas es el que las dentaduras postizas dejen de sentar bien. A menudo el cncer de la cavidad oral y del labio los encuentran los dentistas al examinar los dientes. Si usted tiene sntomas, el mdico le examinar la boca empleando un espejo y luces. El mdico puede indicar que le hagan radiografas de la boca. Si se encuentra algn tejido anormal, el mdico tendr que cortar un pedazo y observarlo con el microscopio para determinar la presencia de clulas cancerosas. Este procedimiento se conoce como biopsia. A usted se le dar una sustancia que le dormir esa parte de la boca por un rato (un anestsico local) para que no sienta dolor. El mdico tambin palpar la garganta en busca de protuberancias. Sus posibilidades de recuperacin (pronstico) dependern de si el cncer se encuentra en los labios o en la boca, de si se encuentra solamente en los labios o la boca o se ha diseminado a otros tejidos (la etapa del cncer), y de su estado general de salud.

Sntomas

Dolor Infiltracin indurada. Tumor vegetante. Odinofagia. Odinodisfagia. Otalgia.

Los carcinomas de los dos tercios anteriores de la lengua son, casi siempre, de tipo escamocelular bien diferenciados. Son menos frecuentes los mas diferenciados de clulas transicionales, pero cuando se presentan son de peor pronstico y desarrollan metstasis ms rpidamente.

Diseminacin linftica
Se realiza principalmente a los ganglios digstricos y submaxilares, aunque pueden saltar estaciones ganglionares dando metstasis en el tercio medio yugular. Entre el 25% y 35% de los pacientes se presentan a la consulta con ganglios clnicamente positivos y 5% son bilaterales. La estadificacin generalmente es reconocida como un factor fundamental en el pronstico de los pacientes. En el caso de los carcinomas de lengua esto es realmente importante ya que los T4 tienen un pronstico psimo y el tratamiento es, casi siempre, muy mutilante llegndose con frecuencia a glosectoma total con el consiguiente deterioro de la calidad de vida para el paciente.

Carcinomas del piso de la boca

Los carcinomas del piso de la boca son, como regla general, menos diferenciados que los de la lengua. Son, prcticamente todos, escamocelulares y queratinizados. Clnicamente, se presentan inicialmente como una pequea lcera limpia, de base spera, de bordes elevados, infiltrados y duros. En un principio se aprecia pequea invasin subyacente y posteriormente la induracin se hace profunda, dentro de la lengua o el piso de la boca. Otro tipo clnico es el papilomatoso o proliferativo. Es histolgicamente menos diferenciado. Se presenta generalmente en la punta de la lengua y muy ocasionalmente, en el piso de la boca. Tiene marcada hiperqueratinizacin, invade tardamente los msculos y los linfticos; el pronstico es mejor que en los tipos anteriores. El tipo infiltrante presenta histolgicamente menos diferenciacin, crece ms rpidamente, produce invasin linftica y por lo tanto metstasis cervicales ms tempranas. El carcinoma no ulcerado es el menos frecuente; casi siempre se presenta en la base de la lengua o en los bordes laterales. Es el que ms precozmente presenta dolor, por su origen en los planos profundos y slo tardamente se ulcera.

Cncer de mejilla
En las lesiones de la comisura es importante distinguir las que se inician en los labios e invaden la mejilla, de las que se originan primariamente en la mucosa bucal. El carcinoma desarrollado por delante del msculo masetero es de pronstico ms favorable que el situado en la regin posterior. Los tumores de la regin posterior invaden precozmente las fibras musculares, las facias del masetero y los ganglios. Definitivamente, los tumores de la regin retromolar son de tratamiento mucho ms complicado y de peor pronstico. La etiologa, la histologa y el tratamiento del cncer de mejilla es similar a la de los carcinomas de labio, enca y lengua.

Cncer de aladar

Paladar blando. Paladar duro. vula.

Los carcinomas del paladar duro son, casi siempre, extensiones de tumores iniciados en el paladar blando, en el maxilar superior o en los senos paranasales y los de la vula de lesiones primarias de las amgdalas y de las paredes farngeas. La primera manifestacin, generalmente, es la presencia de una ulceracin o una protrusin. En los estados avanzados de los carcinomas del paladar blando, hay infiltracin de la orofaringe; en los del paladar duro se presenta invasin de los senos paranasales y de las fosas nasales.

Leucemias y linfomas
Las leucemias y los linfomas son enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas. La apariencia clnica es la de una mucosa y un paladar, tanto blando como duro, muy plidos, hemorragia gingival, que puede evolucionar a hiperplasia indolora, hemorragias o lesiones necrticas ulceradas con reas amarillentas que pueden exhibir petequias y equimosis. Se pueden presentar invasiones seas de las leucemias, pudiendo causar fracturas patolgicas de la mandbula. Estos hallazgos son manifestaciones clnicas de las leucemias y en algunos casos la primera manifestacin de la enfermedad. Por su importancia clnica, estas lesiones requieren atencin por parte del odontlogo. Las lesiones linfoides de la cavidad oral se pueden clasificar en tres grupos: 1. Lesiones benignas. 2. Lesiones malignas. 3. Otras lesiones que simulan lesiones linfoides. En el grupo de lesiones benignas se deben diferenciar la hiperplasia reactiva de los ganglios linfticos, alargamiento del folculo de la amgdala lingual, quistes linfoepiteliales, lesiones linfoepiteliales, plipos linfoides y cistadenolinfomas. Los sitios ms frecuentes de estas lesiones son la amgdala lingual, la mucosa bucal, la lengua y el piso de la boca. Las lesiones malignas pueden subdividirse en dos grupos: las enfermedades linfoides sistmicas y los tumores linfoides. En las primeras se incluyen leucemias agudas y crnicas, macroglobulinemia de Waldenstrom, leucemia de clulas plasmticas, la enfermedad de Sezary y la enfermedad linfopoliferativa crnica. Los tumores linfoides incluyen la enfermedad de Hodgkin, los linfomas no-Hodgkin, micosis fungoides y plasmocitomas. Como ejemplo de lesiones que parecen linfoides, se pueden citar: granuloma eosinoflico, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, granulomas de cuerpo extrao, entre otras. Los linfomas no-Hodgkin primario de la cavidad oral no son comunes, pero tienen ciertas caractersticas: En los pacientes con SIDA, infectados con VIH, los tumores ms frecuentes son los sarcomas de Kaposi y los linfomas no-Hodgkin (LNH). Desde la aparicin del SIDA ha habido un aumento considerable en el nmero de casos de LNH en la cavidad oral. En algunos casos la presencia de LNH en la cavidad oral fue la primera manifestacin de SIDA. Los linfomas primarios de las glndulas salivales, especialmente la partida, pueden adquirir un tamao muy grande (mayores de 6 cm), un factor pronstico adverso. Tambin se han descrito linfomas de Burkitt (linfoma linfoctico, pobremente diferenciado) que compromete la mandbula y puede simular un absceso periapical agudo; en otros casos, puede presentarse como una enca inflamada y una herida que no sana despus de una extraccin. En varios casos se ha visto la asociacin de estos tumores con el virus de Epstein-Barr. En estos individuos los tumores son ms agresivos que en aquellos VIH negativos y cuando existe compromiso de la cavidad oral, la presencia de inmunosupresin e infecciones oportunistas hacen ms difcil su

tratamiento. Aun cuando el linfoma cutneo de clulas T compromete la cavidad oral en raras ocasiones, su presencia es de mal pronstico y la mayora de los pacientes mueren a los tres aos de haberse diagnosticado el compromiso oral. Se ha observado el compromiso de la cavidad en oral en pacientes que padecan Micosis Fungoides por varios aos. Se han descrito destruccin de las races molares, por lesiones metastsicas de mieloma mltiple y linfomas limitados al anillo de Waldeyer, que en su mayora fueron neoplasmas de clulas B.

Tumores seos malignos

Osteosarcoma central o convencional. Despus de originarse centralmente en el hueso destruye la cortical e invade los tejidos adyacentes pero generalmente respeta el cartlago de crecimiento. Puede dar una imagen radiolcida o radiopaca o mixta y presentar una histopatologa variada, pero siempre se demuestra la formacin de osteoide por parte de osteoblastos atpicos, hipercromticos y pleomrficos, muchas veces con pocas mitosis. La mayora de los casos se presenta entre los 10-20 aos, en hombres y en la metfisis de huesos largos, especialmente zona inferior del fmur, superior de la tibia, y superior del hmero (o sea cerca de zonas de crecimiento activo epifisiario) y en la cavidad oral tiene predileccin por la mandbula. Puede dar una imagen radiogrfica radiolcida, radiopaca o mixta, y de rayos de sol. Existen variedades pero son raras, ellas son telangiectsico y bien diferenciado. Osteosarcoma superficial, es el que se origina desde la cortical, pero son mucho menos frecuentes y casi exclusivos de los huesos largos, se distinguen las variedades parostal, periostal y de alto grado de malignidad. El parostal y periostal tendran mejor pronstico. Los osteosarcomas a pesar de ser los tumores de origen mesenquimal ms frecuentes, son raros, al igual que los fibrosarcomas y los condrosarcomas de los maxilares y estn asociados a una alta tasa de mortalidad. Son tumores de crecimiento rpido y pueden aparecer en cualquier lugar de los maxilares Los tumores de los huesos se pueden clasificar en:

Formadores de hueso Osteosarcoma. Formadores de cartlago Condrosarcoma. Tumores de la mdula sea Sarcoma de Ewing. Linfoma del hueso Mieloma.

Cncer de senos maxilares

La mayora de los tumores de los senos paranasales se presentan en estado avanzado y por lo general las tasas de curacin son bajas (50% o menos). La complicacin ganglionar es poco frecuente. Pueden ocurrir metstasis tanto de la cavidad nasal como del seno paranasal, pero la mayora de los pacientes mueren por la extensin directa a reas vitales de la base del crneo o por recidiva local rpida de la enfermedad. El carcinoma escamocelular es el tipo ms frecuente de tumor maligno en la nariz y senos paranasales (70%80%). Los papilomas son entidades diferenciadas que pueden presentar degeneracin maligna. Los cnceres crecen dentro de los lmites seos de los senos y a menudo son asintomticos hasta que erosionan e invaden las estructuras adyacentes.

Las neoplasias del seno maxilar son ms comunes que los cnceres del seno frontal. Los tumores de los senos etmoidales, el vestbulo nasal y la cavidad nasal son menos frecuentes, y los tumores de los senos esfenoidales y frontales son raros. La ruta principal de drenaje linftico del antro maxilar es a travs de los troncos de recoleccin laterales e inferiores a la primera estacin de los ganglios submandibulares, parotdeos y yugulodigstricos, y a travs del tronco superposterior a los ganglios retrofarngeo y yugulares. Usualmente los sntomas y signos iniciales del cncer de seno maxilar consisten en una inflamacin de la mucosa del paladar, dolor y movilidad de alguna pieza dentara, Con frecuencia el paciente informa posteriormente al onclogo que el tumor se inici despus de una exodoncia. Generalmente el diagnstico es tardo y es principalmente radiolgico. Sin embargo, algunos sntomas clnicos pueden ayudar al diagnstico precoz, tales como la epistaxis sin motivo o la rinitis persistente de una sola fosa nasal.

Metstasis
Nos extenderemos un poco en describir detenidamente el mecanismo de la metstasis. El aspecto ms mortfero del cncer es su capacidad para extenderse, o experimentar metstasis, por esta razn nos extenderemos un poco en explicar como funciona este proceso, no solo en la cavidad oral, sino en general en las neoplasias. En un principio, las clulas cancerosas se agrupan para constituir un tumor primario. Una vez formado ste, las clulas pueden comenzar a desprenderse del tumor y transitar hacia otras partes del cuerpo, en un proceso denominado metstasis. Las clulas cancerosas que viajan por el cuerpo pueden establecer tumores nuevos en sitios remotos de la ubicacin original de la enfermedad. La metstasis es un proceso muy complicado que todava falta comprender de manera cabal. Para que experimente metstasis, una clula cancerosa tiene que desprenderse de su tumor, invadir los sistemas circulatorio o linftico que la llevarn a un sitio nuevo, y establecerse por s misma en dicho lugar. El cuerpo humano posee bastantes defensas para evitar que las clulas lleven a cabo lo anterior. Sin embargo, muchas clulas malignas pueden vencer tales defensas. Las investigaciones se enfocan ahora sobre la comprensin de las maneras en que las clulas cancerosas mutan para evadir las defensas corporales y viajar libremente hacia otros sitios. A fin de comenzar el proceso de metstasis, la clula maligna debe desprenderse del tumor canceroso. En un tejido normal, las clulas se adhieren entre s y a una red protenica que rellena el espacio entre ellas. Esta red de protenas se conoce como matriz extracelular. La unin entre las clulas y la matriz extracelular es muy caracterstica de los epitelios. Para que una clula maligna se separe, tiene que independizarse, no slo de las clulas que la rodean, sino de la matriz extracelular tambin. Molculas que permiten la adhesin de una clula con otra son la causa de la unin intracelular. Dicha adhesin fomenta asimismo interacciones entre numerosas protenas en la superficie celular. En las clulas cancerosas, las molculas de adhesin parecen faltar o estar expuestas a diferentes riesgos. Las cadherinas, familia de molculas de protenas para la adhesin intercelular, tienen una funcin importante en conservar unidas a las clulas. Un subtipo de esta familia, la E-cadherina, es la molcula de adhesin que est presente en las clulas de los mamferos. Al parecer, esta molcula es el factor importante en la adhesin de una clula con otra. En las clulas cancerosas, la cadherina falta parcial o completamente. Esto permite que las clulas cancerosas se desprendan unas de otras y de la matriz que conserva a todos los componentes en su sitio. Investigaciones clnicas sobre la manipulacin de la E-cadherina muestran que esta molcula es importante para detener la metstasis. Un estudio indic que bloquear la E-cadherina en las clulas cancerosas las convirti de no invasivas en invasivas. Tal ensayo estableci la importancia de la

adhesin celular. Las investigaciones en cuestin revelaron el potencial de la adhesin celular para inhibir la capacidad invasora de una clula maligna, conservndola unida a otras. Si la adhesin celular es deficiente, las clulas cancerosas pueden experimentar metstasis e invadir otras zonas corporales. En relacin con el cncer oral, los estudios sealan que la saliva aporta un medio adecuado para la metstasis. La saliva es rica en cido hialurnico. El cido hialurnico es una molcula que se fija a la superficie celular, facilitando que sta se desplace. Lo anterior fomenta el que la clula eluda la adhesin con otras clulas y permite que se desplace ms libremente. Aparte de unirse entre ellas, las clulas tambin se adhieren a la matriz extracelular, la cual est formada por protenas del tejido conectivo, como el colgena y la elastina, que interactan para formar materiales muy insolubles. La matriz extracelular no slo une a las clulas entre s, tambin permite que sobrevivan y proliferen. Algunas investigaciones indican que las clulas poseen dependencia en trminos a su anclaje. Esto significa que una clula no puede reproducirse a menos que est unida a una superficie. Tal conexin es posible por medio de molculas de la superficie celular llamadas integrinas, que se fijan a la matriz extracelular. Slo luego que la clula se une a una superficie es que su ciclo reproductivo comienza. Las clulas sin anclaje no se reproducen ni crecen. La protena nuclear llamada E-CDK2 regula el crecimiento y la divisin celulares. Si una clula no se conecta a algo, sustancias inhibitorias en el ncleo inactivan a ECDK2, y la clula deja de crecer. Un sinnmero de clulas que no pueden hallar anclaje, no slo dejan de reproducirse y crecer, sino que comienzan la apoptosis, o sea, la muerte celular programada.

Etapas del cncer del labio y la cavidad oral

Una vez que se encuentre el cncer del labio y la cavidad oral, se harn otras pruebas para determinar si las clulas cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo. Este proceso se conoce como clasificacin por etapas. El mdico necesita conocer la etapa de la enfermedad para planificar el tratamiento adecuado. Para el cncer del labio y la cavidad oral se emplean las siguientes etapas:

Etapa I
El cncer no mide ms de 2 centmetros (cerca de 1 pulgada) y no se ha diseminado a los ganglios linfticos del rea (los ganglios linfticos son estructuras pequeas en forma de frijol que se encuentran en todo el cuerpo y cuya funcin es producir y almacenar clulas que combaten las infecciones).

Etapa II
El cncer mide ms de 2 centmetros, pero menos de 4 (menos de 2 pulgadas) y no se ha diseminado a los ganglios linfticos del rea.

Etapa III
Se da una de estas situaciones:

El cncer mide ms de 4 centmetros. El cncer tiene cualquier tamao pero se ha diseminado solamente a un

ganglio linftico situado en el mismo lado del cuello que el cncer. El ganglio linftico que tiene cncer no mide ms de 3 centmetros (poco ms de una pulgada).

Etapa IV
Se podra dar cualquiera de las siguientes situaciones:

El cncer se ha diseminado a los tejidos situados alrededor del labio y de

la cavidad oral. Los ganglios linfticos del rea pueden o no tener cncer.

El cncer tiene cualquier tamao y se ha diseminado a ms de un ganglio

linftico en el mismo lado del cuello donde est el cncer, a ganglios linfticos de uno o ambos lados del cuello, o a cualquier ganglio linftico que mida ms de 6 centmetros (ms de 2 pulgadas).

El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Deteccin del cncer oral

Dorso de la lengua: Con la lengua del paciente en posicin descansada, y la boca parcialmente abierta, inspeccione el dorso de la lengua de alguna inflamacin, ulceracin, recubrimiento, o variacin del tamao, color y textura. Tambin tenga en cuenta cualquier cambio en el patrn de la papila que cubre la superficie de la lengua y examine la punta de la lengua. El paciente deber protruir la lengua, y el examinador deber tener en cuenta cualquier anormalidad en la movilidad o posicionamiento.

Margen lingual izquierdo

Con la ayuda de espejos, inspeccione los mrgenes laterales derecho e izquierdo de la lengua.

Margen lingual derecho

Raspando la punta de la lengua con un pedazo de gasa ayudar a la protrusin completa y permitir el examen de los aspectos posteriores de los bordes laterales de la lengua.

Lengua ventral
Examine la superficie ventral. Palpe la lengua para detectar crecimientos.

Piso
Con la lengua an elevada, inspeccione el piso de la boca buscando cambios de color, textura, hinchazones u otras anormalidades en la superficie.

Cncer de lengua

Consiste en la transformacin maligna de las clulas que forman la lengua. La lengua est compuesta de tejidos de distinta naturaleza: epitelio que tapiza la superficie, epitelio que forma glndulas salivares y receptores del gusto, msculos y nervios. Cada uno de estos tejidos puede sufrir transformacin maligna y dar lugar a un cncer de lengua. Cada uno de estos tipos de tumores tiene una evolucin, tratamiento y pronstico distinto. No existen datos oficiales de la incidencia del cncer de lengua en Espaa, pero se estima que este tipo de cncer supone aproximadamente el 6% de los cnceres en general y el 30% de todos los cnceres de cabeza y cuello. La India es el pas del mundo donde hay una mayor incidencia de cncer de lengua y Francia es el pas de la Unin Europea donde es ms frecuente. Es dos veces ms frecuente en hombres que en mujeres. En los ltimos 20 aos est igualndose esta proporcin debido al aumento del consumo de tabaco entre las mujeres.

Tipos de cncer de lengua ms frecuentes

El carcinoma epidermoide (transformacin maligna del epitelio de superficie) que supone el 95% de los casos. El carcinoma adenoide qustico (transformacin maligna del epitelio que forma glndulas salivares).

Causas
Hay dos causas fundamentales en la aparicin de un carcinoma epidermoide de lengua:

El tabaco:el 95% de los pacientes que desarrollan un cncer de lengua son consumidores de tabaco. La irritacin mecnica crnica.

El tabaco es el factor de riesgo ms importante en la aparicin de un cncer de lengua. El riesgo de aparicin de dicho cncer va en progresin con la intensidad del consumo de tabaco. *El alcohol es un factor favorecedor de la aparicin de dicho cncer pues fomenta la accin cancergena del tabaco. Por tanto, la unin de tabaco y alcohol aumenta 15 veces el riesgo de sufrir un cncer de lengua. Una mala higiene bucodental y prtesis o dientes en mal estado que rozan constantemente en la lengua pueden originar una lcera que no cura y que se constituye, en muchos casos, en la lesin previa a la aparicin de un cncer de lengua. Existen otros factores que favorecen la aparicin del cncer de lengua como las infecciones por virus, hongos y lesiones de origen autoinmune (liquen plano). En el carcinoma adenoide qustico no existe una clara asociacin entre un factor causal y la aparicin de este tipo de cncer.

Sntomas
Cualquier lcera o herida de la lengua, que no duele, pero que no cura en 15 das, en un paciente varn, fumador y bebedor, con una higiene dental deficiente o alguna pieza en mal estado o prtesis que roza, debe ser motivo de consulta con el mdico y subsiguiente valoracin por el especialista. Cuanto antes consulte el paciente, mayores posibilidades de curacin. Pueden aparecer otros sntomas como: dolor local, dolor de odo, dolor en la mandbula y bulto en el cuello. La aparicin de estos sntomas suele estar asociada a lesiones grandes y, por tanto, de peor pronstico.

Diagnstico
El mdico general debe ver la lesin y palparla. Cualquier lesin de lengua dura a la palpacin y que no cura en 15 das debe ser remitida al especialista. El carcinoma adenoide qustico puede crecer como un bulto de caractersticas benignas. Cualquier lesin en la lengua que tenga las caractersticas antes mencionadas o produzca dichos sntomas es susceptible de ser sometido a biopsia. Labiopsia consiste en la toma de un trozo del tejido lesionado con anestesia local con el fin de analizarlo al microscopio y determinar si estamos ante un cncer de lengua y, si se confirma, de que tipo de cncer se trata.

Tratamiento
Los tumores pequeos (de menos de 4 cm) pueden ser tratados bien con ciruga o bien con radioterapia, con el mismo resultado. El buen pronstico de estos enfermos no obvia el seguimiento a que deben ser sometidos por el alto riesgo de metstasis en el cuello e incluso en otros rganos del cuerpo. Este axioma se aplica fundamentalmente al carcinoma adenoide qustico. Los tumores grandes (ms de 4 cm) deben ser tratados con ciruga y radioterapia postoperatoria. El tratamiento quirrgico que se dispensa a estos pacientes es muy agresivo y mutilante, por lo que debe fundamentarse en un buen apoyo psicolgico al enfermo, explicar claramente al paciente la intervencin que va a sufrir y, por parte del cirujano, tener un buen entrenamiento quirrgico para la reconstruccin esttica de los pacientes. Algunos autores utilizan la radioterapia y la quimioterapia antes de la ciruga con el fin de disminuir el tamao del tumor y realizar una intervencin menos agresiva. Este tratamiento es discutido por algunos autores. La opinin personal del autor es contraria a este procedimiento. La razn estriba en que nunca la reduccin del tamao puede variar los lmites de la operacin. Si fuera as, dejaramos algo de tumor residual, lo cual es de pronstico infausto para el paciente. Resultados del tratamiento El dato de peor pronstico previo al tratamiento es la presencia de metstasis en el cuello. No sabemos porqu, pero los pacientes menores de 45 aos tienen peor pronstico que los pacientes de mayor edad. La causa ms frecuente de muerte en los pacientes con cncer de lengua es la reaparicin del tumor en la lengua o la aparicin de metstasis en el cuello. Al 57% de los pacientes tratados con xito les puede suceder esto. En tumores pequeos, el control local de la enfermedad se produce en el 80% de los pacientes. Entre el 50 y 70% de los enfermos tratados sobreviven a los cinco aos del tratamiento. En tumores grandes, el control local de la enfermedad se produce en el 50% de los pacientes. Entre el 20 y el 40% de los pacientes sobreviven a los cinco aos del tratamiento.

ltimos avances mdicos

Actualmente las investigaciones intentan desentraar el mecanismo gentico que origina el cncer de lengua. Sabemos que la alteracin del oncogn supresor que codifica para la protena p53 est muy relacionada con la aparicin de muchos de los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Adems estn involucrados otros genes como el erb-b1 y el c-myc. Cada vez hay ms evidencia que las infecciones virales pueden tener un papel en el origen de un cncer de lengua. El virus ms frecuentemente encontrado en estos tumores es el

virus del papiloma humano (HPV-16). Futuras investigaciones desvelarn la causa y el mecanismo de origen del cncer de lengua y esto nos permitir aplicar tratamientos ms eficaces y menos agresivos.

Radioterapia
La radioterapia consiste en dirigir rayos de alta frecuencia a una zona cuyo tamao y volumen se determinan por adelantado. La radioterapia es, por tanto, un tratamiento local. En la radioterapia los rayos lesionan deliberadamente los tejidos que se pretende eliminar, generalmente tumores malignos. Cuando se efecta un escner o una radiografa tambin se usan rayos, pero stos son de una energa muy dbil (para no daar los tejidos) comparados con los que se usan en la radioterapia. En la radioterapia, estos rayos tienen una energa mucho mayor y lesiona deliberadamente los tejidos que se pretende eliminar, generalmente tumores malignos. Estos rayos son emitidos por unas mquinas especialmente diseadas para este fin. Los rayos estn compuestos por fotones o partculas. Los tipos de rayos y sus propiedades varan segn los distintos tipos de partculas usadas para la radioterapia. Algunos rayos actan a distancias muy cortas (unos pocos milmetros) y otros a distancias ms largas (unos pocos centmetros). Esto hace posible a los mdicos adaptar el tratamiento dependiendo del volumen que se debe tratar y de la profundidad a la que est el tumor, preservando a la vez los tejidos sanos que lo rodean. Los diferentes tipos de rayos utilizados por los radioterapeutas, agrupados bajo el nombre de radiaciones ionizantes, son principalmente: 1. Los rayos X. 2. Los rayos gamma. 3. Con menos frecuencia, los protones y los neutrones.

Facilidades de la radioterapia
Todos los rganos de nuestro cuerpo estn formados por millones de clulas. Para mantener la correcta funcin de nuestros rganos, las clulas deben renovarse de forma regular. En condiciones normales esta renovacin est controlada de forma muy estrecha. Pero si ciertas clulas escapan a este control y empiezan a multiplicarse sin freno, se forma un cncer. La radioterapia hace entonces posible la destruccin selectiva de las clulas cancerosas, mediante la ruptura de sus cromosomas principalmente. En los tumores que se conocen como radiosensibles, las clulas cancerosas tienen una sensibilidad mayor a la radiacin (mayor vulnerabilidad a la misma) que las clulas normales que las rodean. Lo cual hace posible matar a las clulas cancerosas sin daar las clulas sanas que rodean al tumor.

Tipos de radioterapia

La radioterapia externa: los rayos son emitidos por una fuente que est en el exterior de la persona. La radioterapia interna: los rayos son emitidos por una fuente radioactiva introducida en el interior del cuerpo. Este tipo de radioterapia se denomina braquiterapia.

Uso de la radioterapia
La radioterapia se usa en muchos cnceres. Generalmente en etapas tempranas, cuando el cncer est localizado, y se administra como complemento a la ciruga y a veces, a la quimioterapia. En este caso, se habla de la radioterapia con un fin curativo. En los estadios ms avanzados del cncer, la radioterapia es paliativa. Ya no existe la posibilidad de erradicar por completo el cncer, pero s de suavizar los dolores inducidos por el tumor o sus metstasis. Como regla general, la radioterapia acta de forma ms rpida que la quimioterapia en los tumores radiosensibles, incluso cuando stos son quimiosensibles (vulnerables a frmacos anticancerosos). Con la radioterapia se puede:

Curar algunos cnceres. Aliviar determinados sntomas causados por el tumor o sus metstasis y por tanto, mejorar la calidad de vida de la persona. Mejorar los resultados de otros tratamientos utilizados (ya sea quimioterapia o ciruga).

Hay ciertos detalles que uno mismo puede hacer y que ayudarn al xito del tratamiento: Comer y descansar: durante el tratamiento con radioterapia, el cuerpo utiliza ms energa de lo habitual, y es posible sentirse cansado. Comer evitando adelgazar y dormir suficientemente durante la noche ayudarn a aliviar el cansancio. Consultar cualquier nuevo medicamento que vaya a tomar con el mdico, pues hay determinados frmacos que pueden aumentar la sensibilidad de la piel a la radiacin.

Seguimiento despus de la radioterapia

Unas semanas despus de la terapia, el mdico pedir una radiografa o un escner de la zona irradiada para evaluar la respuesta a la misma. El mdico que indic el tratamiento de radioterapia programar visitas peridicas, conforme sea necesario. El cuidado posterior, adems de verificar los resultados del tratamiento, tambin puede incluir tratamientos adicionales para el cncer, rehabilitacin y asesoramiento.

Quimioterapia
En el trmino quimioterapia se recoge todo tratamiento utilizado para matar las clulas cancerosas por medio de frmacos administrados por va intravenosa (a travs de las venas), o por la boca. Los medicamentos utilizados para este propsito son numerosos. Se agrupan por su modo de accin sobre las clulas cancerosas. Los mdicos prescriben diferentes combinaciones de frmacos que se dan al mismo tiempo para tratar el tumor. El trmino quimioterapia no se aplica a un tipo especfico de medicamento, sino al tratamiento en general. La quimioterapia utilizada vara dependiendo del tipo de cncer que se debe tratar. Ciertos tratamientos se dan frecuentemente en el tratamiento de determinados cnceres. Los mdicos utilizan hoy en da nombres con muchas abreviaturas para indicar el tipo de frmacos incluidos en estos tratamientos.

Usos de la quimioterapia

Todos los rganos de nuestro cuerpo estn formados por pequeas unidades denominadas clulas. Para mantener la correcta funcin de nuestros cuerpos, las clulas se deben renovar de una forma regular. En condiciones normales, este proceso de renovacin est sometido a unos controles estrictos, pero puede ocurrir que ciertas clulas escapen de este control y comiencen a proliferar sin freno, formando un tumor. En este caso, las clulas se convierten en clulas cancerosas. Las clulas cancerosas se pueden diseminar desde su lugar de origen, a travs de los vasos sanguneos o linfticos (atravesando ganglios) hasta llegar a otros rganos, donde forman nuevos ndulos tumorales llamados metstasis. Ya que la mayora de los frmacos usados en la quimioterapia se administran por va intravenosa, pueden destruir las clulas cancerosas en el tumor inicial y en las metstasis.

Efectos

Curar algunos cnceres. Prevenir que las clulas de un tumor formen metstasis. Disminuir los sntomas asociados con el cncer,y mejorar la calidad de vida.

Eleccin de la quimioterapia
La eleccin del tipo de quimioterapia se hace de acuerdo a criterios relativamente precisos. Ciertos frmacos son ms efectivos que otros para tratar determinados tumores. Por tanto, en el tratamiento de dichos tumores se utilizarn estos frmacos, aunque a menudo, se usa una asociacin de varios frmacos. La asociacin de varios frmacos para matar las clulas cancerosas a travs de distintos mecanismos previene que las clulas desarrollen resistencias al tratamiento. Se obtiene as una mayor eficacia. La eleccin de un rgimen de quimioterapia est en funcin de: 1. El tipo de cncer. 2. La parte del cuerpo en la que el cncer sedesarrolla. 3. Los efectos del cncer en el organismo. 4. El estado general del paciente.

Administracin de la quimioterapia y frecuencia

La quimioterapia requiere a veces hospitalizacin durante varios das, aunque generalmente se puede hacer de forma ambulatoria durante medio da. Muchos pacientes que reciben quimioterapia siguen trabajando y llevando una vida normal. La quimioterapia se hace generalmente cada tres o cuatro semanas, durante uno o ms das. Sin embargo, esto puede variar dependiendo de:

El tipo de cncer. Los objetivos del tratamiento. El tipo de frmacos utilizados. Los efectos indeseables del tratamiento.

Aplicacin de la quimioterapia

La mayora de los medicamentos que se incluyen se administran por va intravenosa (por las venas) a travs de un sistema de goteo. El mdico puede usar una vena en el brazo o un catter central. Existen dos modelos bsicos de catteres centrales.

Mtodo porth-a-cath
Uno de ellos es el que se llama comnmente porth-a-cath, que est localizado en una vena del trax y se coloca con anestesia general. Este catter est conectado a un pequeo depsito (de 1 cm de dimetro aproximadamente) que se coloca debajo de la piel, a la altura de la clavcula, y que uno pincha con una aguja a travs de la piel. El porth-a-cath se puede usar incluso durante aos si es necesario. Tambin es posible utilizarlo para sacar sangre.

Catter de Hickman
Otro modelo de catter central es el catter de Hickman, que tambin se coloca conectado a una vena del trax, pero su extremo exterior acaba en dos conductos que quedan colgando por delante del pecho, y no bajo la piel. Usar uno u otro modelo es indiferente generalmente, pues son iguales en la funcin para la que son necesarios.

Efectos indeseables de la quimioterapia

Los efectos indeseables varan de acuerdo con el tipo de medicinas utilizado y de la intensidad del tratamiento. A veces, una modificacin de las cantidades y de la frecuencia de administracin hacen posible modular alguno de estos efectos.

Seguimiento de la quimioterapia
El paciente estar controlado constantemente por el mdico de forma regular, para evaluar la respuesta al tratamiento y los efectos adversos del mismo. El mdico pedir de forma regular anlisis de sangre (dos o tres veces al mes, por lo general). Este anlisis de sangre har posible controlar: La frmula sangunea, con la que se determina el recuento de glbulos rojos, blancos y plaquetas. Los parmetros bioqumicos bsicos, que miden los iones en sangre y permiten, entre otras cosas, comprobar el funcionamiento del rin. El perfil heptico, que hace posible comprobar el correcto funcionamiento del hgado.

Medidas para la prevencin del cncer

La medida ms eficaz en la prevencin del cncer es la eliminacin del consumo de tabaco, ya que el 30% de las muertes por cncer son producidas por su consumo. El control de la dieta tambin reduce la mortalidad: disminuir la ingesta calrico para evitar la obesidad, reduccin de las caloras procedentes de la grasa a un 20% de la dieta, reduccin del consumo de carnes rojas, aumento de la ingesta de fibra (cereales, frutas y verduras) y alimentos protectores (con contenido en vitaminas C y A, verduras como el repollo, la coliflor, el brcoli o las coles de Bruselas).

Debe limitarse el consumo de alimentos ahumados, en salazn o ricos en nitritos, as como el consumo de alcohol.

Sntomas del cncer de lengua y piso de la boca

El cncer de lengua es tal vez el tumor maligno que ms altera la calidad de vida del paciente. Por ser la lengua un rgano muy inervado, cuando el tumor crece produce dolores muy intensos, al punto de no poder tragar ni la propia saliva, la que se escurre por las comisuras. Adems de no poder alimentarse, el dolor hace insoportable la deglucin, lo mismo que el habla. Posteriormente se presentan infecciones, debido al medio sptico de la boca, lo cual, adems de la gran dificultad que hay para hacer una adecuada higiene oral, conllevan un mal olor insoportable, no slo para el mismo paciente, sino para las personas a su alrededor. El sitio en que con mayor frecuencia se presenta el cncer de lengua es en los dos tercios anteriores, seguido por el borde lateral del tercio medio. Los siguientes en frecuencia son los de la base y por ltimo los situados por debajo de la punta de la lengua. Los signos y sntomas ms importantes pueden ser: 1. Dolor 2. Infiltracin indurada. 3. Tumor vegetante. 4. Disfagia dolorosa. 5. Dolor de garganta. 6. Dolor de odo. Los carcinomas de los dos tercios anteriores de la lengua son, casi siempre, tipo escamocelular bien diferenciados. La estadificacin generalmente es reconocida como un factor fundamental en el pronstico de los pacientes. En el caso de los carcinomas de lengua esto es realmente importante ya que los T4 tienen un pronstico psimo y el tratamiento es, casi siempre, muy mutilante llegndose con frecuencia a glosectoma total con el consiguiente deterioro de la calidad de vida para el paciente. Los carcinomas del piso de la boca son, como regla general, menos diferenciados que los de la lengua. Son, prcticamente todos, escamocelulares y queratinizados. Clnicamente, se presentan inicialmente como una pequea lcera limpia, de base spera, de bordes elevados, infiltrados y duros. En un principio se aprecia pequea invasin subyacente y posteriormente la induracin se hace profunda, dentro de la lengua o el piso de la boca. Otro tipo clnico se presenta generalmente en la punta de la lengua y muy ocasionalmente, en el piso de la boca. Tiene marcada hiperqueratinizacin, invade tardamente los msculos y los linfticos; el pronstico es mejor que en los tipos anteriores. El tipo infiltrante crece ms rpidamente, produce invasin linftica y por lo tanto metstasis cervicales ms tempranas. El carcinoma no ulcerado es el menos frecuente; casi siempre se presenta en la base de la lengua o en los bordes laterales. Es el que ms precozmente presenta dolor, por su origen en los planos profundos y slo tardamente se ulcera.

Glosario

Escamocelular: Se presenta cuando las clulas en la piel comienzan a cambiar. Los cambios pueden comenzar en la piel normal o en piel que ha resultado lesionada o inflamada. La mayora de los cnceres de la piel ocurre en reas cutneas regularmente expuestas a la luz del solo a otro tipo de radiacin ultravioleta y, con mayor frecuencia, se observan en personas mayores de 50 aos. Odinofagia: Se refiere a una fuerte sensacin de ardor y opresin molesta al deglutir, que se puede sentir en la parte alta del cuello o en la parte inferior por detrs del esternn. Tal dolor puede ser un sntoma de un trastorno serio. Disfagia:Se define como la dificultad para deglutir siendo diferente de la odinofagia que implica la presencia de dolor al deglutir. Glosectomia: Es un procedimiento quirrgico. ste se realiza para extirpar total o parcialmente la lengua. Esta ciruga se usa para tratar el cncer de lengua cuando otros tratamientos no han sido exitosos. La glosectoma podra ser:

Glosectoma parcial extirpacin parcial de la lengua Glosectoma total extirpacin de la lengua completa

Induracin: Accin y efecto de endurecer. Es del tipo espinocelular y se observa con mayor frecuencia en hombres de raza blanca, entre los 50 y 70 aos. Se localiza con mayor frecuencia en el borde, especialmente tercio medio y anterior. Puede manifestarse de forma asintomtica en los primeros estadios, produciendo una simple molestia en el paciente. Cualquier lesin persistente en forma de placa blanca, roja o de ambos colores en la boca podra representar un carcinoma espinocelular. Las lesiones de tipo ulceroso con bordes crateriformes e indurados ubicados en el borde lateral o cara ventral de la lengua, que no involucionen en quince das, tambin pueden ser un signo clnico de un tumor maligno. El tratamiento es usualmente con ciruga y el de base de lengua con radioterapia. El pronstico del cncer de lengua es grave, dependiendo del tamao del tumor y la existencia de adenopatas que van ensombreciendo dicho pronostico. Cuando ms indiferenciado, ms grave es el pronstico

Cmo se diagnostican el cncer de orofaringe y de cavidad oral?

Algunos cnceres o precnceres de boca y garganta se pueden encontrar durante un examen realizado por un mdico o dentista, aunque muchos de estos cnceres se encuentran cuando la persona presenta signos o sntomas. Si se sospecha cncer, ser necesario realizar pruebas para confirmar el diagnstico.

Seales y sntomas del cncer de orofaringe y de cavidad oral

Las seales y sntomas posibles de estos tipos de cncer pueden incluir: Una llaga en la boca que no se cura (es el sntoma ms comn). Dolor en la boca que no desaparece (tambin es muy comn). Un bulto o engrosamiento en la mejilla. Un rea blanca o roja sobre las encas, lengua, amgdalas o el revestimiento de la boca.

Un dolor de garganta o la sensacin de que hay algo atascado en la garganta que no desaparece.

Dificultad para masticar o tragar. Dificultad para mover la mandbula o la lengua. Entumecimiento de la lengua u otra rea de la boca. Hinchazn de la mandbula que hace que las dentaduras postizas no se adapten como es debido o se sientan incmodas.

Aflojamiento de los dientes o dolor alrededor de los dientes o en la mandbula. Cambios en la voz. Un bulto o masa en el cuello. Prdida de peso. Mal aliento constante.

Muchas de estas seales y sntomas pueden tambin ser causados por problemas menos graves, benignos, e incluso por otros tipos de cncer. Aun as, resulta muy importante consultar con un mdico o dentista si alguna de estas condiciones dura ms de 2 semanas para que se pueda encontrar y tratar la causa, de ser necesario. Si usted presenta algunas de estas seales o sntomas que sugieran que puede tener cncer, su mdico puede recomendarle otros estudios o pruebas.

Estudios y pruebas utilizados para encontrar estos cnceres

Antecedentes mdicos y examen fsico
Como primer paso, el mdico posiblemente le har preguntas sobre los sntomas, posibles factores de riesgo y cualquiera otra afeccin mdica que usted pueda tener. Luego le realizar un examen para buscar indicios de cncer oral u orofarngeo (o precncer). Estos indicios pueden ser bultos u otras reas anormales en la cabeza, rostro o cuello, o problemas con los nervios del rostro y de la boca. El mdico examinar todo el interior de la boca y puede que haga una palpacin de toda el rea interna con un dedo enguantado. Puede que tambin realice otras pruebas para detectar reas anormales en la boca o garganta, o para obtener una mejor idea de lo que pudiera ser el rea anormal. Algunas de estas pruebas se describen en la seccin Se puede detectar a tiempo el cncer de orofaringe y de cavidad oral?. Si existe un motivo para creer que usted podra tener cncer, el mdico lo referir a un especialista en estos tipos de cncer, como un cirujano oral y maxilofacial o a un cirujano de cabeza y cuello,

tambin conocido como mdico de odos, nariz y garganta (ENT, siglas en ingls) u otorrinolaringlogo. Este especialista probablemente le realizar otros estudios y pruebas.

Examen completo de la cabeza y el cuello

El especialista le prestar especial atencin al rea de la cabeza y el cuello, y se asegurar de ver y palpar cualquier rea anormal. Este examen incluir los ganglios linfticos del cuello, que sern palpados cuidadosamente para ver si hay seales de cncer. Debido a que la orofaringe est muy adentro del cuello y algunas partes no se ven con facilidad, puede que el mdico use espejos o endoscopios especiales de fibra ptica para examinar esas reas cuando usted est en el consultorio mdico. Laringoscopia y faringoscopia indirecta: para este estudio, el mdico emplea espejos pequeos ubicados en la parte posterior de la boca para examinar la garganta, la base de la lengua y parte de la laringe (rgano fonador). Laringoscopia y faringoscopia directa (flexible): en este estudio, el mdico inserta un endoscopio de fibra ptica flexible a travs de la boca o la nariz para examinar algunas reas que no se pueden ver con facilidad mediante el uso de espejos, como la regin detrs de la nariz (nasofaringe) y la laringe o para ver ciertas reas con mayor claridad. Ambos tipos de estudios se pueden hacer en el consultorio mdico. Para cualquier tipo de estudio, puede que el mdico utilice primero un aerosol para adormecer la parte trasera de su garganta con un medicamento con el fin de facilitar el estudio. Panendoscopio Durante una panendoscopia, el mdico usa diferentes tipos de endoscopios que pasa por la boca o la nariz para realizar una laringoscopia, esofagoscopia y (a veces) una broncoscopia. Esto permite que el mdico examine por completo la cavidad oral, la orofaringe, la laringe, el esfago (el tubo que conduce al estmago), la trquea y los bronquios (las vas respiratorias en los pulmones). Por lo general, este estudio se practica en el quirfano (la sala de operaciones) mientras usted est bajo anestesia general (dormido). El mdico usa un laringoscopio para buscar tumores en la garganta y la laringe. Tambin se examinan otras partes de la boca, la nariz y la garganta. Si se encuentra un tumor grande o un tumor que es probable que se propague, es posible que el mdico tambin necesite usar un esofagoscopio para observar el esfago o un broncoscopio para examinar la trquea y los bronquios. El mdico observar estas reas a travs de los endoscopios para saber si hay algn tumor, determinar qu grande es, y saber cun lejos se propag a las reas circundantes. Es posible que se extirpe una pequea porcin de tejido proveniente de cualquier tumor u otra rea anormal para examinarla con un microscopio con el fin de saber si contiene cncer. Las biopsias se pueden hacer con instrumentos especiales operados a travs del endoscopio.

Biopsias para diagnosticar estos cnceres

En una biopsia, el mdico remueve una muestra de tejido para ser examinada con un microscopio. El diagnstico real en casos de cncer oral y orofarngeo se puede llevar a cabo nicamente mediante una biopsia. En todos los casos, se necesita una muestra de tejido o de clulas para confirmar que el cncer est realmente presente antes de comenzar un tratamiento. Se pueden usar varios tipos de biopsias, dependiendo de cada caso.

Citologa exfoliativa
En esta tcnica, el mdico raspa un rea sospechosa y aplica el tejido recolectado sobre una placa de vidrio. Luego se tie la muestra con un tinte a fin de observar las clulas con un microscopio. Si alguna de las clulas tiene una apariencia anormal, se puede hacer una biopsia del rea. La ventaja de esta tcnica es que es sencilla y permite examinar incluso reas con leve apariencia anormal, lo que puede ayudar a un diagnstico ms temprano y brindar una mayor posibilidad de cura en casos de cncer. Sin embargo, este mtodo no detecta todos los tumores cancerosos. En ocasiones, con este enfoque no es posible notar la diferencia entre las clulas cancerosas y las clulas que son anormales, pero no cancerosas (displasia), de modo que an sera necesario realizar una biopsia.

Biopsia por incisin

Para este tipo de biopsia, el mdico corta una pequea porcin de tejido del rea que no luce normal. Este es el tipo ms comn de biopsia que se emplea para tomar muestras de reas en la boca o la garganta. La biopsia se puede llevar a cabo en el consultorio mdico o en el quirfano, dependiendo del lugar donde est ubicado el tumor y de lo fcil que sea extraer una buena muestra de tejido. Si se puede realizar en el consultorio mdico, se adormecer el rea alrededor del tumor antes de hacer la biopsia. Si el tumor se encuentra muy adentro de la boca o la garganta, es posible que la biopsia se pueda hacer en el quirfano con el paciente bajo anestesia general (en un sueo profundo). El cirujano usa instrumentos especiales a travs de un endoscopio para extraer muestras de tejido.

Biopsia por aspiracin con aguja fina (FNA)

Para esta prueba, el mdico usa una aguja muy fina y hueca acoplada a una jeringa para extraer (aspirar) algunas de las clulas de un tumor o bulto. Estas clulas son luego examinadas con un microscopio para ver si hay cncer. La biopsia por aspiracin con aguja fina (FNA, siglas en ingls) no se emplea para tomar muestras de reas anormales en la boca o en la garganta; no obstante, se usa a veces cuando un paciente tiene una masa en el cuello que puede ser palpada o vista en una tomografa computarizada (CT). La biopsia por aspiracin con aguja fina puede ser til en varias situaciones, tales como:

Encontrar la causa de una nueva masa en el cuello: en ocasiones, se utiliza una biopsia FNA como la primera prueba para una persona a la que se le haya encontrado recientemente un bulto en el cuello. La biopsia por aspiracin con aguja fina puede mostrar que la masa en el cuello es un ganglio linftico benigno (no canceroso) que ha crecido como reaccin a una infeccin cercana, tal como sinusitis o una infeccin en un diente. En este caso, todo lo que se necesita es el tratamiento de la infeccin o la biopsia por aspiracin con aguja fina puede encontrar un quiste benigno lleno de lquido que puede ser curado con ciruga. No obstante, aun cuando los resultados de la biopsia por aspiracin con aguja fina sean benignos, si el paciente tiene sntomas que sugieren la presencia de cncer, se necesitarn ms pruebas (tales como una faringoscopia y panendoscopia). Si la biopsia por aspiracin con aguja fina determina que hay cncer, el mdico que examina la muestra puede, por lo general, distinguir el tipo de cncer de que se trate. Si las clulas se ven como cncer de clulas escamosas, se realizarn ms exmenes para determinar la fuente del cncer en la boca y la garganta. Si la biopsia por aspiracin con aguja fina muestra un tipo distinto de cncer, como un linfoma o un cncer que se ha propagado a un ganglio linftico en el cuello desde otro rgano (tal como la tiroides, el estmago, o los pulmones) se llevarn a cabo ms pruebas para hacer la determinacin y se suministrar un tratamiento especfico para ese tipo de cncer. Conocer la extensin de un cncer conocido: la biopsia por aspiracin con aguja fina se suele llevar a cabo en pacientes que ya se sabe tienen cncer oral u orofarngeo, para determinar si el cncer se ha propagado a los ganglios linfticos en el cuello. Esta informacin ayudar al mdico a decidir cul es el mejor tratamiento para el cncer. Ver si el cncer ha reaparecido despus del tratamiento: la biopsia por aspiracin con aguja fina se puede usar en pacientes cuyo cncer ha sido tratado con ciruga o radioterapia, para determinar si alguna nueva masa que se ve en el cuello, en el rea tratada, es un tejido cicatrizal o un cncer que ha reaparecido.

Pruebas de laboratorio de las muestras de biopsia

Todas las muestras de biopsias se envan a un laboratorio para ser observadas con un microscopio por un patlogo, un mdico quien est capacitado especialmente para diagnosticar cncer mediante pruebas de laboratorio. Por lo general, el mdico puede distinguir entre las clulas cancerosas y las clulas normales, as como el tipo de cncer, de acuerdo con la manera en que las clulas lucen bajo el microscopio. En algunos casos, el mdico puede que necesite cubrir las clulas con tintes especiales para ayudar a identificar el tipo de cncer. Pruebas del VPH: para los cnceres de garganta, los mdicos a menudo someten las muestras de biopsia a pruebas para determinar si probablemente la causa sea una infeccin por VPH. Esta informacin puede ayudar a los mdicos a predecir el probable curso del cncer, ya que las personas con cnceres asociados con VPH suelen responder mejor que aquellas cuyos cnceres no estn asociados con el virus.

Actualmente, esta prueba no se hace rutinariamente para guiar el tratamiento, pero en el futuro pudiera ayudar a los mdicos a decidir qu pacientes pudieran recibir un tratamiento menos agresivo. Para aprender ms sobre los diferentes tipos de biopsias, cmo se usa el tejido en el laboratorio para diagnosticar la enfermedad, y lo que indicarn los resultados lea el documento Testing Biopsy and Cytology Specimens for Cancer.

Estudios por imgenes

Los estudios por imgenes utilizan rayos X, campos magnticos o sustancias radiactivas para obtener imgenes del interior del cuerpo. Estos estudios no se usan para diagnosticar cnceres de cavidad oral o de orofaringe, pero se pueden hacer por un nmero de razones tanto antes como despus del diagnstico de cncer. Estas razones incluyen: Ayudar a encontrar un tumor si se sospecha hay uno. Saber cun lejos se propag el cncer. Ayudar a determinar si el tratamiento ha sido eficaz. Detectar posibles signos de cncer que recurre despus del tratamiento.

Radiografa de trax
Se puede realizar una radiografa de trax para ver si el cncer se ha propagado a los pulmones. Salvo que el cncer est muy avanzado, no es probable que se haya propagado. Esta radiografa se realiza con mayor frecuencia de forma ambulatoria. Si los resultados no son normales, el mdico puede solicitar una tomografa computarizada (CT) u otro estudio para examinar los pulmones ms detalladamente.

Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (computed tomography, CT) usa rayos X que producen imgenes transversales detalladas del cuerpo. En lugar de tomar una sola imagen, como se hace en una radiografa convencional, una tomografa computarizada toma muchas imgenes mientras gira a su alrededor. Luego, una computadora combina estas imgenes en una imagen de una seccin de su cuerpo. A diferencia de los rayos X regulares, las CT crean imgenes con detalles de los tejidos blandos y rganos en el cuerpo. Este estudio puede ayudar a su mdico a determinar el tamao y la localizacin de un tumor, si se est extendiendo a los tejidos cercanos, y si se ha propagado a los ganglios linfticos del cuello. Tambin se puede hacer para determinar si hay propagacin de cncer en los pulmones. Un explorador de CT ha sido descrito como una rosca (dona) grande, con una camilla estrecha que se encuentra en la abertura central. Usted tendr que acostarse inmvil sobre la camilla mientras se realiza el examen. Las tomografas computarizadas toman ms tiempo que las radiografas

convencionales, y usted podra sentirse un poco confinado por el anillo mientras se toman las fotografas. Para algunos estudios, es posible que le pidan que se tome una solucin de material de contraste. Esto ayuda a delinear mejor el tracto digestivo, a fin de que los tumores se pueden ver con ms claridad y determinadas reas no puedan confundirse con tumores. Una vez que se tom la primera serie de imgenes, puede que tambin reciba una inyeccin intravenosa (IV) de un medio de contraste. El propsito de esta solucin es tambin el de ayudar a que los tumores se vean con mayor claridad. Luego se toma una segunda serie de imgenes. La inyeccin puede causar cierto enrojecimiento (una sensacin de calor, especialmente en la cara). Algunas personas son alrgicas y presentan sarpullido o, en raras ocasiones, alguna reaccin ms grave, como dificultad para respirar y baja presin arterial. Asegrese de decir al mdico si es alrgico a algo o si ha tenido alguna vez una reaccin a cualquier material de contraste utilizado para rayos X.

Imgenes por resonancia magntica

Las imgenes por resonancia magntica ( magnetic resonance imaging, MRI) utilizan ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. La energa de las ondas de radio es absorbida por el cuerpo y luego liberada en un patrn especfico formado por el tipo de tejido del cuerpo y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrn en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo. Al igual que la CT, puede que se inyecte un material de contraste, pero esto se hace con menos frecuencia. Debido a que provee una imagen detallada, puede que se haga una MRI para determinar si hay propagacin de cncer en el cuello. Estos estudios tambin pueden ser muy tiles en observar otras reas del cuerpo, especialmente el cerebro y la mdula espinal. El procedimiento para obtener la MRI es un poco ms incmodo que las pruebas de CT. En primer lugar, toman ms tiempo, a menudo hasta una hora. Durante el examen, usted necesita acostarse inmvil dentro de un tubo estrecho, que puede crear una sensacin de encierro y afectar a las personas con claustrofobia (miedo a espacios cerrados). Algunas veces, las mquinas ms nuevas y ms abiertas de MRI pueden ayudar a las personas que enfrentan este temor, si es necesario. Sin embargo, puede que en algunos casos las imgenes no sean tan ntidas. La mquina produce tambin un zumbido y ruidos de chasquido que pueden incomodar a algunas personas. En algunas instituciones se proporcionan audfonos para bloquear este ruido.

Tomografa por emisin de positrones

La tomografa por emisin de positrones (positron emission tomography, PET) conlleva inyectar una forma de azcar radioactiva (fluordesoxiglucosa o FDG) en la sangre. La cantidad de radiactividad usada es muy baja. Debido a que el cncer utiliza glucosa a un ritmo mayor que los tejidos normales, la radioactividad tiende a concentrarse en el cncer. Despus de aproximadamente una hora, usted ser colocado en la camilla de la mquina de la PET. Usted permanecer acostado por aproximadamente 30 minutos mientras una cmara especial crea una

fotografa de las reas de radiactividad en el cuerpo. La imagen no es muy detallada, como en la CT o MRI, pero provee informacin til sobre todo su cuerpo. Se puede hacer una PET para examinar posibles reas de propagacin del cncer, especialmente si existe una buena probabilidad de que el cncer sea ms avanzado. Este estudio tambin se puede usar para ayudar a determinar si un rea sospechosa en otro estudio por imgenes es cncer o no. Algunas mquinas pueden hacer una PET y una CT al mismo tiempo (PET/CT scan). Esto permite al mdico comparar las reas de mayor radiactividad en la PET con la apariencia ms detallada de esa rea en la CT.

Estudio con ingesta de bario

El estudio con ingesta de bario (tambin conocido como serie gastrointestinal superior) se puede usar para examinar el revestimiento de la parte superior del sistema digestivo, especialmente del esfago (el tubo que conecta la garganta con el estmago). En este estudio, usted bebe un lquido espeso y calizo llamado bario que cubre las paredes de la garganta y el esfago. A medida que usted traga el lquido, se toma una serie de radiografas de la garganta y el esfago, los cuales quedan delineados claramente por el barrio. Debido a que los pacientes con cncer orofarngeo o de cavidad oral tienen riesgo de cncer de esfago, es posible que el mdico solicite este estudio para evaluar si este tipo de cncer est presente. Asimismo, este estudio es til para ver si el cncer est causando problemas con la deglucin normal (tragar normalmente los alimentos). Para ms informacin sobre los estudios por imgenes, lea nuestro documento Estudios por imgenes (Radiologa).

Otras pruebas
Si un paciente ha sido diagnosticado con cncer de cavidad oral o de orofaringe, se pueden realizar otros tipos de pruebas como parte de una evaluacin. Estas pruebas no se usan para diagnosticar el cncer, sino que se pueden realizar para otros fines, por ejemplo para determinar si una persona est lo suficientemente saludable como para recibir tratamientos, tal como ciruga, radioterapia o quimioterapia.

Anlisis de sangre
Ningn anlisis de sangre puede diagnosticar tumores de la cavidad oral y de orofaringe. Sin embargo, el mdico puede solicitar un anlisis de sangre de rutina para determinar su estado general de salud, especialmente antes del tratamiento, como la ciruga. Estos anlisis pueden ayudar a diagnosticar desnutricin, bajos recuentos de glbulos rojos (anemia), hepatitis e insuficiencia renal. Los anlisis de sangre tambin pueden sugerir que el cncer se ha propagado al hgado o a los huesos. Cuando esto ocurre, se necesitan ms estudios.

Otras pruebas antes de la ciruga

Si se planea realizar una ciruga, tambin es posible que le hagan un electrocardiograma para asegurar que su corazn est funcionando bien. Puede que algunas personas que se sometan a ciruga tambin necesiten hacerse pruebas para evaluar su funcin pulmonar. Estas se conocen como pruebas del funcionamiento pulmonar.

Examen dental
Cuando se va a usar radioterapia como parte del tratamiento, es probable que le pidan que vea a un dentista, quien le ayudar con el cuidado dental preventivo y le realizar extracciones dentales, si es necesario, antes de comenzar la radioterapia. Si el cncer est localizado en la mandbula o en el techo de la boca, es posible que deba evaluarlo un dentista especializado (un prostodoncista). Este dentista puede realizar la sustitucin de los dientes faltantes o de otras estructuras de la cavidad oral para ayudar a restaurar su aspecto, comodidad, as como la capacidad para masticar, tragar y hablar despus del tratamiento. Si junto con el tumor se va a extirpar parte de la mandbula o del techo de la boca (paladar), el prostodoncista trabajar para asegurarse de que los dientes artificiales de reemplazo y los dientes normales restantes encajen adecuadamente. Esto se puede realizar con dentaduras postizas, otros tipos de prtesis o con implantes dentales.

Definicin
El cncer de lengua es un subgrupo del cncer de cabeza y cuello. El cncer se manifiesta a partir de las clulas escamosas de la lengua. Esta afeccin produce un tumor local y posteriormente se propaga. El cncer se presenta cuando las clulas del cuerpo (en este caso, las clulas de la lengua) se dividen sin control ni orden. Generalmente, las clulas se dividen de forma regulada. Si las clulas continan dividindose sin control cuando no se necesitan clulas nuevas, se forma una masa de tejido llamada neoplasia o tumor. El trmino cncer se refiere a tumores malignos, que pueden invadir el tejido cercano y propagarse a otras partes del cuerpo. Por lo general, un tumor benigno no es invasivo ni se propaga. Con frecuencia, el cncer de lengua se agrupa con otros tipos de cncer de boca, tales como el cncer de labios, paladar, revestimiento de las mejillas, suelo de la boca (parte de la boca situada debajo de la parte delantera de la lengua) o encas. Estos tipos de cncer en su conjunto se conocen como cncer de la cavidad oral.

Causas
Se desconoce la causa exacta del cncer de lengua. Sin embargo, puede estar relacionado con los siguientes factores del estilo de vida: Fumar cigarros, puros o pipa

Uso de tabaco masticable, rap y otros productos de tabaco Consumo excesivo de alcohol

Factores de riesgo
Estos factores aumentan la probabilidad de desarrollar cncer de lengua. Informe al mdico si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo:
*

Sexo: masculino Mala higiene bucal y dental Edad: 40 aos y mayores Irritacin de las membranas mucosas de la boca debido a tabaquismo o al consumo de alcohol Antecedentes de lceras en la boca Antecedentes familiares debido a predisposicin gentica

Sntomas
Si tiene algunos de estos sntomas, no considere que se deba a cncer de lengua. Estos sntomas podran ser causados por otras afecciones. Informe al mdico si presenta alguno de los siguientes sntomas:
*

Lesiones en la piel, bultos o lceras en la lengua Dificultad para tragar Herpes y llagas en la boca Lengua entumecida o dificultad para moverla Cambios en el habla (debido a la incapacidad para mover la lengua sobre los dientes cuando habla) Dolor cuando mastica y habla Sangrado de la lengua

Diagnstico
El cncer puede ser detectado por su dentista durante una limpieza bucal de rutina o por su mdico durante un examen fsico de rutina. Para confirmar el diagnstico, el mdico le preguntar acerca de sus sntomas y antecedentes clnicos, y le realizar un examen fsico. Esto incluye: Estudio de la lengua para detectar si existen bultos o masas Uso de un microscopio de fibra ptica: un tubo delgado con una pequea cmara fotogrfica para examinar la base de la lengua

Biopsia de la lengua: extraccin de una muestra de tejido de la lengua para detectar si existen clulas cancerosas Tomografa computarizada : un tipo de radiografa que usa una computadora para obtener imgenes de la boca Radiografa de trax para determinar si el cncer se ha propagado a los pulmones

Tratamiento
Una vez que se detecta cncer de lengua, se realizan pruebas de estadificacin para comprobar si el cncer se expandi. El tratamiento depende del estadio en que se encuentre el cncer, as como el tamao y la ubicacin del tumor.

Ciruga
Se trata de una ciruga para extirpar el tumor canceroso y el tejido circundante, y posiblemente los ganglios linfticos cercanos. Con frecuencia, ste es el tratamiento ms utilizado cuando el tumor est en el lado visible de la lengua, cuando es muy pequeo (menos de 2 cm) y cuando tiene una ubicacin lateral y no afecta la base de la lengua.

Radioterapia
Es el uso de radiacin para destruir clulas cancerosas y reducir tumores. Este mtodo se usa cuando el cncer se localiza detrs de la lengua.

Quimioterapia
Algunas veces la quimioterapia se utiliza con radiacin para eliminar los tumores cancerosos, en especial si no se planifica una ciruga.

Rehabilitacin y seguimiento
Despus del tratamiento, el mdico puede recomendar: Terapia para facilitar el movimiento de la lengua, la masticacin y la deglucin Terapia del habla, si el uso de la lengua fue afectado Control minucioso de la boca, la garganta, el esfago y los pulmones para observar si el cncer vuelve a manifestarse o si se propaga

Prevencin
Para ayudar a reducir las probabilidades de desarrollar cncer de lengua, tome las siguientes medidas: No fume ni use productos derivados del tabaco. Si fuma o usa productos derivados del tabaco, solicite ayuda para abandonar estos hbitos . Evite el consumo excesivo de alcohol.

Visite al mdico regularmente para someterse a revisiones y pruebas de deteccin del cncer.

iruga Oral y Maxilofacial

versin impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.28 n.2 Madrid mar.-abr. 2006
http://dx.doi.org/10.4321/S1130-05582006000200006

PGINA DEL RESIDENTE

Cul sera su diagnstico y abordaje quirrgico? What would be your diagnosis and treatment plan?

Mujer de 51 aos, ex-fumadora de un paquete de cigarrillos/da hace 25 aos, con antecedente de fibroadenoma de mama, acude a nuestra consulta presentando afona y disfagia leve de 5 meses de evolucin. Ante la exploracin fsica intraoral normal, se decide realizar exploracin con fibroscopio, observndose una masa exoftica de 4x3 cm en base derecha de lengua, que llega a la pared lateral de la faringe, pliegue glosoamigdalino derecho y vallcula epigltica. La tomografa computerizada (TC) cervicofacial informa de una masa de partas blandas de 3 cm de dimetro en pared lateral derecha de orofaringe, que afecta a amgdala y con extensin anterior a la base de la lengua y suelo de boca. La masa muestra protrusin hacia la luz de la faringe, y en profundidad se extiende hasta el espacio parafarngeo, que aparece parcialmente obliterado. El polo ms caudal de la masa llega hasta el plano de las vallculas, invadiendo el receso glosoepigltico. Su lmite superior alcanza el plano de la vula. Se sugiere como diagnstico ms probable el de carcinoma epidermoide. Se visualizan adenopatas inferiores a 1 cm de dimetro en ambas cadenas submandibulares y yugulodigstricas, no significativas radiolgicamente, pero sin poder descartar infiltracin neoplsica de las mismas (Fig. 1).

La resonancia magntica (RM) informa de masa de 3,5 cm de dimetro, polilobulada en base de lengua, que se proyecta hacia el suelo de la boca, quedando en su tercio posterior. Lateralmente asienta en la pared lateral derecha de la orofaringe, incluyendo la fosa amigdalina y los pilares amigdalinos anteriores y posteriores. En profundidad alcanza el msculo digstrico. Caudalmente se extiende siguiendo la base de la lengua hasta las vallculas, sobre todo hacia la vallcula derecha y pliegue glosoepigtico, quedando la vallcula izquierda respetada. La seal es intermedia en las secuencias potenciadas en T1, y con mayor hiperseal en las secuencias potenciadas en T2, con zonas centrales heterogneas de mayor intensidad en relacin con reas de degeneracin qustica-necrosis. La administracin de gadolnio muestra un realce intenso y uniforme. El diagnstico de presuncin es el de carcinoma epidermoide. La realizacin de gammagrafa con I131 descarta la presencia de tejido tiroideo lingual. Se realiza biopsia de la lesin, que es informada como epitelio escamoso no queratinizado con focos de tejido linfoide a nivel del corion, e infiltrados de clulas atpicas, de citoplasma amplio y ncleos con marcadas variaciones de forma y tamao, con nucleolos prominentes. Con la tcnica de PAS se observa una ligera positividad celular. El estudio inmunohistoqumico revel positividad para queratinas AE-1 y AE-3, y negatividad para msculo liso, S-100 y GFAP.

Carcinoma mucoepidermoide de base de lengua. Abordaje quirrgico mediante labiomandibulotoma media Mucoepidermoid carcinoma of the base of the tongue. A surgical approach by means of the median labiomandibulotomy

R. Gonzlez-Garca1, J. Sastre Prez2, V. Escorial Hernndez1, P.L. Martos1, M. Mancha de la Plata1, F.J. Rodrguez Campo2, L. Naval Gas2, S. Nieto Llanos3, F.J. Daz Gonzlez4 1 Mdico Residente 2 Mdico Adjunto 4 Jefe de Servicio Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial 3 Mdico Adjunto de Anatoma Patolgica Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Universitario La Princesa, Madrid. Espaa. Direccin para correspondencia

Con el diagnstico histolgico inicial de adenocarcinoma, y estadio tumoral III (T3N0Mx), y ante la posibilidad de inclusin de la epiglostis y la totalidad de la laringe en una reseccin quirrgica, se decide en Comit de Tumores de Cabeza y Cuello la administracin de tratamiento radio-quimioterpico inicial. Se inicia quimioterapia de tipo Al-Sarraf y posteriormente CDDP concomitante a dosis de 100 mg/m 2. El tratamiento radioterpico consisti en la administracin fraccionada de 50 Gy. Durante el tratamiento combinado radio-quimioterpico present empeoramiento del estado general, nuseas y vmitos, que requirieron ingreso por Urgencias. La analtica general mostr un nivel de creatinina de 2, y fue diagnosticado de nefrotoxicidad secundaria a cisplatino y toxicidad gastrointestinal secundaria al tratamiento combinado radioquimioterpico. En cabeza y cuello se objetiv mucositis de grado III. Dos meses despus de iniciado el tratamiento, y ante la persistencia de la tumoracin sin mejora clnica ni radiolgica, se decide la suspensin de las citadas modalidades teraputicas y se opta por la opcin quirrgica. Bajo anestesia general e intubacin nasotraqueal, y previa realizacin de diseccin cervical funcional derecha, se realiz la exposicin de la snfisis mandibular mediante una incisin cutnea vertical a nivel del mentn, continuando la incisin cervical hasta la lnea media labial, y completando posteriormente la labiotoma media. Se realiz una incisin en el periostio, con despegamiento suficiente para permitir la colocacin del material de osteosntesis. (Fig. 2)

Se procedi a la adaptacin de tres miniplacas de 4 agujeros sin puente, colocando las de los extremos a nivel subapical y de la basilar mandibular. Se utilizaron tornillos de 7 mm para su fijacin. Seguido de la fijacin de las miniplacas, se soltaron las fijaciones en uno de sus extremos y se realiz la osteotoma mandibular mediante una sierra reciprocante con irrigacin continua con suero salino. Posteriormente, se realiz una glosotoma media y seccin de la mucosa y musculatura del suelo de la boca. Se realiz reseccin de la masa tumoral con mrgenes macroscpicos, que presentaba una base de implantacin estrecha, adoptando una conformacin pediculada, respetando la epiglotis y la laringe. El estudio anatomopatolgico intraoperatorio fue informado como masa tumoral con mrgenes libres de infiltracin. El defecto se repar mediante cierre directo, sin necesidad de colgajos regional o libre microvascularizado. Tras el cierre de la glosotoma media y de la seccin del suelo de la boca por planos con sutura reabsorbible, se procedi a la reaproximacin de los segmentos mandibulares y fijacin con las miniplacas y tornillos previamente retirados. La piel se sutur con monofilamento de 4-0. El examen macroscpico mostr una tumoracin exoftica de 3,3 cm de dimetro de coloracin blanquecina, bien delimitada microscpicamente, sin alcanzar los bordes quirrgicos de reseccin. La tumoracin descrita se encontraba constituida en su mayor parte por una celularidad de tamao intermedio de ncleos ligeramente irregulares con nucleolo evidente y citoplasmas claros; en otras zonas la celularidad tumoral presentaba citoplasmas ms escasos y una disposicin escamoide y con reas de estructuras glandulares muy aisladas en las que se identificaron clulas mucinosas. La celularidad tumoral se dispona en forma de nidos irregulares o cordones gruesos en un estroma con abundantes fibroblastos y reas de aspecto mixoide, objetivndose en algunos puntos la existencia de estructuras qusticas que ocupaban menos del 20% del tumor, sin que se observara necrosis ni anaplasia nuclear. Focalmente se objetivaron imgenes aisladas de invasin perineural. El ndice mitsico fue menor de 4 mitosis por 10 campos de gran aumento. La tumoracin asentaba en el corion de la lengua, sin encontrarse en ningn punto en continuidad con el epitelio de revestimiento lingual. El diagnstico anatomopatolgico definitivo fue carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de glndula salivar menor de localizacin en base de lengua (Fig. 3). Los ganglios cervicales fueron negativos para infiltracin metasttica tumoral. Se administr tratamiento radioterpico posterior.

Discusin
El carcinoma mucoepidermoide (CME) constituye, dentro de su rareza y, junto al carcinoma adenoide qustico, el tumor maligno ms frecuente de las glndulas salivares. Tiene predileccin por adultos en torno a las dcadas cuarta y sexta. El CME se encuentra en el mismo porcentaje en glndulas salivares mayores y menores, aunque los CME de bajo grado asientan ms frecuentemente en estas ltimas. Aunque su localizacin ms frecuente dentro de las glndulas salivares menores son las de localizacin intraoral, se han descrito otras en un 10% de los pacientes: seno maxilar, nasofaringe, cavidad nasal, orofaringe, cuerdas vocales, laringe y trquea.1,2 En el presente caso, y dada su localizacin en orofarnge y base de lengua, es preciso realizar el diagnstico diferencial con otras entidades como el quiste del conducto tirogloso, tiroides lingual, tejido linfoide hiperplsico, linfangioma, fibroma, lipoma, quiste dermoide, carcinoma de clulas escamosas, linfoma y otro tumor de glndulas salivares menores.3 En relacin a su pronstico, Plambeck et al.4 describieron tasas de supervivencia global de 91,9 y 89,5% a los 5 y 10 aos. Esta tasa desciende a 63,5 y 52,0% a los 5 y 10 aos en pacientes con estadios III y IV. El diagnstico de presuncin, basado en la biopsia inicial, fue el de adenocarcinoma de glndula salivar menor. Ambas pruebas de imagen mostraron adenopatas de tamao no superiores a 1 cm en cadenas submandibulares y yugulodigstricas. Sheahan y cols.5 refieren un porcentaje de metstasis cervicales ocultas (cuellos N0) del 40%, y que la TC y RM no fueron tiles en la deteccin de enfermedad cervical oculta. Concluyen que la diseccin cervical est indicada en pacientes con adenocarcinoma de alto grado de glndula salivar de cabeza y cuello. En funcin de estos datos se decidi realizar diseccin cervical funcional homolateral. Esta actitud se mostr igualmente adecuada una vez obtenido el diagnstico histolgico definitivo de CME. No en vano y, considerando el tamao tumoral, se ha indicado la necesidad de diseccin cervical a partir de los CME T2, debido al riesgo potencial de metstasis regional.6 El estadio clnico y el grado tumoral han sido referidos como los factores pronsticos ms importantes en el CME. Otros han sido demostrados como factores pronsticos independientes: edad mayor de 40 aos, tumores adheridos, estadio T y N y grado histolgico.7 La presencia de mrgenes quirrgicos libres constituye per se un factor pronstico en estos tumores, y la obtencin de un campo quirrgico amplio es fundamental para obtener tales mrgenes. Debido a su localizacin tumoral en orofaringe, el presente caso requiri un abordaje quirrgico mediante labiomandibulotoma media. Inicialmente descrita por Roux en 1836,8 la labiomandibulotoma fue retomada por Trotter en 1929,9 que ampli el abordaje de su precedente a travs de una faringotoma media translingual. Desde su descripcin inicial, la mandibulotoma media ha experimentado sucesivas modificaciones, sobre todo en relacin con la tcnica de osteotoma y su fijacin posterior. Hayes Martin, en 1961,10 populariz la labiomandibulotoma media y Cohen y cols.11 describi la modificacin del trazado de la osteotoma mandibular mediante la creacin de un escaln en la lnea media y la exodoncia de un incisivo central. La labiomandibulotoma media ha sido referida en el tratamiento de tumores de la cavidad oral, orofaringe y espacio parafarneo, ya que permite la obtencin de un amplio campo quirrgico. En un estudio previo por nuestro grupo, 12 se analiz esta

tcnica en 21 pacientes que presentaron carcinoma epidermoide (18%) a nivel de lengua libre (4,7%), base de lengua (38,1%), suelo de boca (9,5%), orofaringe (33,3%) y clivus (14,2%). En esta serie previa, no se diagnostic carcinoma mucoepidermoide en ningn caso. En todos los casos se obtuvo una exposicin adecuada del tumor, 2 pacientes presentaron dehiscencia de la sutura con comunicacin orocervical, 1 present osteorradionecrosis de la lnea de fractura, 3 sufrieron infeccin del lecho de la osteotoma y 2 presentaron alteraciones oclusales. En relacin con esta serie, pueden considerarse otras opciones quirrgicas, como la glosectoma pull through, en el abordaje de tumores de localizacin lingual y suelo de boca. Esta tcnica evita la realizacin de la osteotoma y labiotoma, con un adecuado control tumoral.13,14 En nuestra opinin, los tumores de localizacin en base de lengua y orofaringe presentan un acceso quirrgico difcil, y el factor limitante ms importante es la madbula. La falta de exposicin adecuada puede limitar asimismo la obtencin de mrgenes quirrgicos amplios. En estos casos el abordaje transmandibular resulta adecuado. En el presente caso, la localizacin posterior del tumor hizo recomendable la utilizacin de esta tcnica. La naturaleza pediculada del tumor no pudo ser precisada con seguridad en los estudios de imagen previos, y ante la posibilidad de una masa que infiltrara ampliamente la base de la lengua y orofaringe, con extensin al lado contralateral y con posible afectacin de estructuras larngeas, se opt por un abordaje que permitiera una exposicin amplia. Otras tcnicas empleadas para el abordaje de tumores de localizacin en cavidad oral y orofaringe son la faringotoma transhioidea, la faringotoma lateral y varias formas de mandibulotoma. La mandibulotoma puede realizarse posterior al orificio mentoniano, mandibulotoma lateral, o anterior al mismo, mandibulotoma media. Esta ltima puede subdividirse en mandibulotoma de la lnea media o sinfisaria, con la lnea de osteotoma entre los dos incisivos centrales, y mandibulotoma parasinfisaria, que discurre entre el incisivo lateral y el canino. En un estudio comparativo entre estos dos tipos de mandibulotoma media, Dai y cols.15 no encontraron diferencias estadsticamente significativas aunque, de un modo terico, abogan por la mandibulotoma media parasinfisaria por la preservacin de las inserciones de los msculos genihioideos y geniogloso, con mejores resultados en relacin a la succin y funcin deglutoria postquirrgicas. La tasa global de complicaciones referidas en la literatura oscila en torno al 20%, generalmente consistentes en alteraciones oclusales, trastornos de la sensibilidad del territorio inervado por el nervio dentario inferior, dolor en la articulacin temporomandibular, alteraciones periodontales, infeccin de la herida y alteraciones estticas en relacin a la cicatriz de la labiotoma. En un intento por disminuir la tasa de complicaciones en relacin a la enfermedad periodontal, Bertrand y cols.,16 proponen la realizacin de la incisin mucosa a una distancia 2-3 dientes ms all de la zona de la osteotoma y el cierre mucoso lo ms hermtico posible mediante suturas transpapilares. Estos mismos autores refieren resultados estticos desfavorables en un 10% de los casos, tasa superponible a los resultados obtenidos por nuestro grupo.12,15 La exodoncia previa de un incisivo central ha sido propuesta con el objeto de evitar el dao de las dos races adyacentes a la osteotoma y disminuir el riesgo de alteraciones periodontales. Sin embargo, esta maniobra puede generar problemas oclusales posteriores y supone un detrimento esttico para el paciente. Preferimos no realizar exodoncia en ningn caso, a menos que exista enfermedad periodontal previa importante. La utilizacin de hojas de sierra finas y la utilizacin de escoplos finos a nivel del espacio interdental en la cresta alveolar permite obtener un corte limpio, con mnima prdida de hueso entre las piezas dentarias y menor riesgo de alteraciones periodontales.

En relacin a la osteosntesis mandibular, los procedimientos de fijacin con alambre han sido progresivamente sustituidos por la fijacin rgida con placas de compresin mandibular o semirrgida con miniplacas, con el objeto de disminuir la tasa de complicaciones oclusales y las derivadas de la inestabilidad del foco de fractura, como son la infeccin y la radionecrosis. Todos los casos de nuestra serie fueron tratados mediante fijacin con miniplacas, sin evidenciarse pseudoartrosis ni retardo en la consolidacin. El caso presentado no experiment complicaciones en relacin a la osteotoma en la evaluacin a los 6 meses de la ciruga, a pesar del tratamiento radioquimioterpico previo y radioterpico adyuvante posterior. En este sentido diversos autores,6,17,18 no han encontrado una asociacin estadsticamente significativa entre radioterapia y complicaciones en el foco de fractura. Ms an, Eisen y cols.19 compararon las complicaciones aparecidas en pacientes en los que la radiacin postoperatoria se administr en el campo de la osteotoma, con respecto a aquellos en los que la radioterapia no lo alcanz. No encontraron diferencias estadsticamente significativas utilizando dosis de radioterapia moderadas. Tras la ciruga es fundamental el control de la va area, precisamente por la localizacin de estos tumores. En este sentido obviamos la realizacin de traqueostoma porque se mantuvo al paciente bajo induccin anestsica intubado por va nasotraqueal y conectado a respirador durante 72 horas. La realizacin de un abordaje en el fondo del suelo de boca ipsilateral a la lesin podra haber supuesto un menor riesgo de compromiso postquirrgico de la va area. En nuestra experiencia, la tasa de complicaciones por fstula orocervical mediante esta tcnica es mayor que con la glosotoma media. En conclusin, la labiomandibulotoma media constituye un abordaje ptimo en el tratamiento de tumores del rea orofarngea y espacio parafarngeo, como el CME, aportando un campo quirrgico adecuado para la excisin tumoral con mrgenes amplios. La utilizacin de miniplacas permite una fijacin estable de la osteotoma mandibular, con escaso nmero de complicaciones.

DR. JOSE ENCALADA ORELLANA

INTRODUCCION Los cnceres de las vas aerodigestivas superiores (VADS) cuya etiologa en ms del 95% de los casos estn representados por el carcinoma epidermoide presentan numerosos problemas teraputicos complejos, y an en muchos casos mal resueltos. En la mayor parte de ellos sobre todo los pacientes que concurren a nuestro Hospital son diagnosticados en estadios III o IV. Los tratamientos empleados quirrgicos-radioterpicos y/o asociaciones, quimioterpicos pre-tratamientos o como terapia neoadyuvante traen consigo una alteracin ms o menos importante de funciones esenciales como respiracin, deglucin, fonacin, salivacin y secuelas neuromusculares frecuentes. La sobrevida de los pacientes es en general 30% a 5 aos, el 60% de los

pacientes que fallecen presentan recidivas locales y/o ganglionares cervicales. En estos ltimos aos sobretodo con la ayuda de la pan-endoscopa inicial se refuerza el diagnstico clnico del examen fsico sobretodo en localizaciones mltiples y/o extendidos a la va digestiva, cavidad bucal, oro e hipofaringe etc., las indicaciones teraputicas deben tener en cuenta a estos riesgos iniciales as como el riesgo potencial de una segunda localizacin posterior. La exploracin por imgenes con el scanner y resonancia magntica permiten un mejor estudio de las extensiones tumorales. La ciruga de excresis ha experimentado enormes desarrollos tcnicos que permiten aumentar en nmero de intervenciones funcionales conservadoras (faringolaringuectoma parciales, reconstruccin laringea, vaciamientos ganglionares conservadores, conservacin mandibular). Paralelamente las posibilidades de la anestesia y reanimacin unidas a los progresos tcnicos de reparacin sobre todo usando injertos miocutneos hacen posible grandes excresis funcionalmente tolerables (glosectomas totales, faringolaringuectomas circulares, bucofaringuectomas, vaciamientos cervicales extendidos). La radioterapia ha evolucionado en su concepcin y en sus aplicaciones, el empleo de cobalto y de aceleradores lineales ha disminuido la frecuencia de secuelas cervicales fibrosas. La quimioterapia ha demostrado igualmente su eficacia sobre todo en los casos Estadios III y IV de cnceres de VADS no tratados. Se reportan regresiones de un 50% del volumen tumoral en ms del 60% de los casos y regresiones clnicas completas en 10 a 20% de los casos segn la localizacin. Estas regresiones son de corta duracin y temporales pero se establece un factor pronstico favorable para los pacientes que han mostrado quimiosensibilidad. Los protocolos en general quedan orientados sobre la conservacin anatmica y la preservacin funcional cuando sea posible.

ESTUDIO GENERAL DE UN PACIENTE AFECTO DE CANCER DE VIAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES (V.A.D.S) Carcinoma epidermoide en ms del 95% de los casos: EXAMEN CLINICO: Clnico sistmico, nutricional e Indice de Karnofsky. Antecendentes:Mdicos quirrgicos familiares, profesionales, alcoholismo, tabaquismo. Examen ORL: Cavidad bucal, naso-oro e hipofaringe. Laringe (laringoscopa

indirecta) Fosas nasales. Areas ganglionares cervicales Exmenes Radiolgicos: Endoscopia: Rx. Standard del trax. Tomografa computarizada Resonancia magntica. Fibronasofaringolaringoscopia sistemtica salvo para tumores voluminosos que ocasionen disnea.

EXAMEN COMPLEMENTARIO: Exmenes hematolgicos, bioqumicos.

CAVIDAD BUCAL La clasificacin se aplica al carcinoma escamocelular de mucosas de los labios y cavidad oral que comprende las siguientes localizaciones: 1. Labios: Labio superior (mucosa seca) Labio inferior (mucosa seca). Comisura labial. 2. Mucosa bucal Mucosa hmeda de labios superior e inferior. Mucosa de cara interna de mejillas. Regin retro molar. Regiones vestibulares superior e inferior. 3. Reborde alveolar y encia superior. 4. Reborde alveolar y encia inferior. 5. Paladar duro (seo). 6. Lengua: Cara dorsal o superior y bordes laterales hasta la V lingual (dos tercios anteriores). Cara ventral o inferior. Zona de insercin lingual del pilar anterior de amgdala 7. Suelo de boca Anterior Lateral

ESTUDIOS PREVIOS AL TRATAMIENTO 1. Investigacin clnica completa y examen fsico minucioso de localizacin y extensin.

2. Exmenes convencionales de laboratorio clnico y de acuerdo a la situacin de cada paciente. 3. Estudios imagenolgicos: - Rx. de trax. - Rx. de maxilares superior e inferior. - TAC para determinar la extensin - Resonancia magntica (eventuales). 4. Examen citolgico control pre-tratamiento. 5. Biopsia incisional y/o excisional de acuerdo con el tamao de la lesin. 6. Examen anatomo-patolgico

Las indicaciones teraputicas dependen de: La edad y el estado general. Tamao del tumor El grado de invasin ganglionar. La presencia de otras localizaciones neoplsicas. Existencia de metstasis. Importancia de mutilacin funcional y esttica, integridad de la mandbula. Riesgos posteriores de segundo cncer

TRATAMIENTO CIRUGIA DE EXCERESIS: Tratamiento del tumor y reas ganglionares CIRUGIA REPARADORA: Sumamente importante interviene antes o despus de la radioterapia, los objetivos son los mismos: conservar la funcin (fonacin y deglucin) lo ms prximo a lo normal y un aspecto esttico que permita una vida social y familiar aceptable. La reparacin de partes blandas utiliza de colgajos cutneos (nasogenianos, frontales, deltopectorales) injertos libres y actualmente sobre todo los miocutneos. La reparacin sea en lo que concierne a la sinfisis mandibular utiliza injertos libre, colgajos costo miocutneos (5to. arco costal), colgajos compuestos, libres con microsuturas vasculares (cresta ilaca y peron) CIRUGIA DE COMPLICACIONES: En los pacientes que han recibido un tratamiento radioteraputico con intencin curativa, especialmente en lo relacionado con las necrosis mandibulares, ya se trate de una secuestrectoma o de una hemimandibulectoma Las prtesis de inclusin se utilizan poco.

Hay que tratar de evitar la laterodesviacin con arcos metlicos Los injertos seos tienen una funcin limitada. Los injertos miocutneos del pectoral mayor pueden ser asociados a la toma del arco anterior de la 5ta. costilla en el mismo tiempo. En la prctica ninguna reconstruccin ser efectuada si hay duda de que los resultados estticos vayan a ser aceptables. Nota: Las Ostomas sern utilizadas de acuerdo al caso.

RADIOTERAPIA: Del tumor y reas ganglionares Radioterapia externa: Fotones de cobaltoterapia y Aceleradores lineales (electrones). El nivel de energa es ptimo para estos tumores semi-profundos. Los aceleradores lineales son muy tiles sobre todo para los cnceres lateralizados de la cavidad bucal permitiendo proteger las estructuras subyacentes (mdula en caso de irradiacin de cadenas espinales ). Las reas irradiadas sobrepasan los lmites tumorales en un primer tiempo: Una dosis de 55Gy. en 5 semanas complementando con una reduccin de 15Gy. sobre tumor inicial. Con esto completamos una dosis de 65-70 Gy en 6 - 7 semanas. Radioterapia despus de ciruga: Las dosis en general en un paciente con ganglios invadidos sin ruptura capsular (N+ R-) es aproximadamente de 55Gy en 5 semanas. Una sobredosis de 10Gy se efectuar en zonas de ruptura capsular (N+ R+).

TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO EN CANCER DE ORL EPIDERMOIDE I LINEA Cisplatino 100mg/m2 Fluoracilo 1000mg/m2 Cada 3 4 semanas. II LINEA Ciclofosfamida 50mg/m2 Metrotexate 40mg/m2 Bleomicina 10mg/m2 Vincristina 2mg/m2 i.v. Cada 3 4 semanas.

1h. en infusin Inf. Continua

da 1 da 1 al 4 5

da da da da

4 1 y 15 i.v o i.m. 1,8 y 15 Total dosis 400mg. 1,8 y 15 Total 6 dosis.

III LINEA Ifosfamida 1500mg/m2 da 1 al 15 Mesna de acuerdo a la dosis de Ifosfamida 60%.

QUIMIOTERAPIA EN TUMORES ADENOCARCINOMAS Plaquitaxel Ifosfamida Cisplatino Mesna de acuerdo 175mg/m2 da 1 3 horas de inf. 1000mg/m2 2 hora de inf. 60mg a la dosis de Ifosfamida 60%.

QUIMIOTERAPIA EN TUMORES NASOFARINGEOS Platinol Bleomicina Fluoracilo 100mg/m2 da1 15mg/m2 En bolo i.v. + 16mg/m2 en inf. continua cada 15 das 650mg/m2 Por 5 das.

INDICACIONES TERAPEUTICAS: Tratamos a priori de ser lo menos mutilante especialmente en casos de grandes tumores y ampliar los procedimientos radicales en la medida que la ciruga reconstructiva sea posible.

TRATAMIENTO DEL TUMOR: 1.- TUMOR T1 - T2 (menor de 3cm.) Ciruga de excresis (pelvi o pelviglosectoma parcial +/- mandibulectoma conservadora) con conservacin de una porcin del maxilar inferior precedido en ciertos casos de una Braquiterapia. 2. TUMOR T2 (mayor de 3cm.) Ciruga Inicial + Radioterapia postoperatoria. Radioterapia 65Gy a 70 Gy (pueden ser precedido de una quimioterapia sistmica o intraarterial). Ensayos teraputicos o neoadyuvantes. 3. TUMOR T3 Radioterapia a la dosis de 55 Gy. evaluacin a esta dosis, en caso de desaparicin del tumor o restos de menos de 2cm. dosis complementaria de 20Gy por Radioterapia externa o Braquiterapia. En casos de regresin insuficiente, ciruga de excresis (volumen inicial) con reconstruccin sistemtica: Glosectoma sagital o parcial. Glosectoma total en funcin de la extensin hacia el lado opuesto en base de lengua ms hemimandibulectoma total. 4. TUMOR T4 Quimioterapia neoadyuvante: Evaluacin en 6 semanas, si hay respuesta favorable se har tratamiento complementario con ciruga y/o radioterapia 5. ENFERMOS INOPERABLES:

Por causas generales o locales radioterapia exclusiva precedida eventualmente de quimioterapia neoadyuvante sin tentativa de rescate en casos de fracaso o no respuesta.

TRATAMIENTO DE ADENOPATIAS: La tcnica que hemos utilizado sobre el tumor nos determina el tipo de tratamiento de las reas ganglionares. PACIENTES N0: En ausencia de contraindicaciones vaciamiento triangular (excresis de grupos submentonianos, submaxilares, subdigstricos, suprahomohioidianos y espinal superior), ms examen por congelacin de los ganglios sobretodo los macroscpicamente sospechosos. El vaciamiento ser completado si estn invadidos. La indicacin de la radioterapia post-operatoria depende de la histologa ganglionar reportada. N + R- (sin ruptura capsular) no radioterapia complementaria sistemtica. Irradiacin si existen ms de 3 ganglios invadidos o en caso de invasin al tercio inferior del cuello. (Es por esto de suma importancia que el cirujano oriente las piezas anatmicas para que el patlogo pueda reconocer la anatoma). PACIENTES CON GANGLIOS (+): En caso de radioterapia con intencin curativa las reas ganglionares son tratadas al mismo tiempo que el tumor. El tratamiento quirrgico se justifica si 8 semanas despus de la radioterapia persisten residuos tumorales y/o ganglionares. El vaciamiento se efectuar en funcin de la invasin ganglionar inicial. Radical en caso de adenopatas de ms de 3cm. Conservador en caso de adenopatas menores de 3cm. En general los pacientes sometidos a Radioterapia a la dosis de 55Gy. se tratarn quirrgicamente de la siguiente manera: N1 - N2a: Vaciamiento completo conservador uni o bilateral segn la localizacin tumoral. N2 b1 - N2c - N3: Vaciamiento radical.

OROFARINGE La orofaringe se extiende desde la lnea de unin del paladar blando y seo al fondo del silln gloso epigltico. Comprende las siguientes estructuras: 1. Pared anterior: (regin gloso-epigltica) Base de lengua (o tercio posterior situado por detrs de la V lingual). Silln gloso epigltico. Cara anterior o lingual de la epiglotis.

2. Pared lateral: Amigdalas palatinas. Fosa amigdalina y pilares del velo del paladar. Silln gloso amigdalino 3. Pared posterior: Area comprendida entre la proyeccin del borde libre del velo hacia arriba, proyeccin del hueso hioides hacia abajo e los pilares del velo lateralmente. 4. Pared superior: Cara antero inferior del paladar blando: Uvula: borde libre

ESTUDIOS PREVIOS AL TRATAMIENTO Examen clnico y fsico. Estudios imagenolgicos: Rx. St. de Trax; TAC de estructuras orofarngeas y/o RMN. Rx. de tejidos blandos de regiones cervicales. Biopsia: tomas apropiadas directamente o instrumentales (epilaringoscopia, nasofaringoscopia). Laringoscopia indirecta y directa. Estas biopsias cuando no sean representativas sern efectuadas bajo anestesia general.

NOCIONES GENERALES Primera indicacin irradiacin exclusiva para los pequeos tumores T1 y T2. Para los T3 y T4 radioterapia y en funcin de la regresin tumoral eventuales tratamientos quirrgicos radicales con reconstruccin por injertos miocutneos.

CIRUGIA INICIAL O DESPUES DE RADIOTERAPIA. Va de abordaje: Bucofaringuectoma transmaxilar ms hemimandibulectoma. La excresis ser efectuada siempre tomando en cuenta el volumen tumoral inicial. Vaciamiento ganglionar sistemtico uni o bilateral en funcin de N: Radical si N > 3cm. Conservador en caso contrario. Reparacin por injertos mioctaneos del pectoral mayor o del dorsal ancho o injerto libre puestos en zonas a reparar por microanastomosis.

1. TUMOR T1- T2 N0: Radioterapia sobre el tumor y reas ganglionares, dosis de 66 - 70Gy.

La ciruga cualquiera que sea el sitio es reservado exclusivamente a las no respuestas de la radioterapia 2. TUMOR T1 - T2 N1: Radioterapia exclusiva sobre el tumor y reas ganglionares. Ciruga eventual para residuos tumorales y ganglionares. 3. TUMOR T1 - T2 N2b - N2c: Los N2b sern tratados como el anterior. Los tumores N2c sern evaluados para eventual ciruga de residuos tumorales y ganglionares. 4. TUMOR T1 - T2 N3: Radioterapia exclusiva. Tratamiento quirrgico eventual en funcin de los casos. 5. TUMOR T3 N0 - N1- N2a - N2b: Los tumores N2c sern evaluados para eventual ciruga de residuos tumorales y ganglionares. PRIMER TIEMPO: Radioterapia 46Gy se procede a reduccin de campos para excluir mdula y suspendemos el campo de fosa supraclavicular en caso de enfermedad subclnica, si no hay respuesta completa se considerar radioterapia complementaria hasta completar 66Gy 6. TUMOR T3 N3: Si N3 unilateral la misma actitud ms vaciamiento radical homolateral. Si N3 bilateral: Se administrar Quimioterapia. Neoadjuvante + Radioterapia + Vaciamiento bilateral cuando haya residuo 7. TUMOR T4: Quimioterapia Neoadjuvante a discutir. T4 N0 - N1 - N2a - N2b - N3 unilateral operable: Se har ciruga + radioterapia postoperatoria. T4 N3 bilateral inoperables por contraindicaciones generales o locales: Radioterapia asociada a Quimioterapia.

HIPOFARINGE DEFINICION ANATOMICA: Lesiones desarrolladas a expensas de la mucosa faringea en una zona comprendida entre: Una horizontal que pasa por el fondo del silln glosoepigltico y una horizontal que pasa por el borde inferior del cartlago cricoides La clasificacin TNM divide la hipofaringe en 3 sectores: a) Boca esofagiana b) Senos piriformes. c) Pared posterior de la faringe.

BOCA ESOFAGIANA: REGIN RETRO-CRICO-ARITENOIDEA Se extiende del nivel de los cartlagos aritenoides y de los repliegues interaritenoides al borde inferior del cartlago cricoides SENOS PIRIFORMES: Se extiende del repliegue faringoepigltico a la extremidad superior del esfago cervical. Esta limitado lateralmente hacia afuera por el cartlago tiroides y hacia adentro por la cara externa del repliegue aritenoepigltico de los cartlagos aritenoides y cricoides. PARED POSTERIOR DE LA FARINGE: Se extiende del fondo del silln glosoepigltico a las articulaciones crico aritenoides.

PRINCIPIOS GENERALES: PROTOCOLOS DE TIPO CONSERVADORES La sobrevida y resultados funcionales estudiados en series importantes seleccionados justifican la radioterapia como modalidad primera de tratamiento en los T1 y T2 y para ciertos T3 (fijacin de laringe sin molestias de tipo respiratorio). La ciruga sera un complemento de la radioterapia sobre los residuos ganglionares eventuales (vaciamiento cervical complementario) y/o recidiva en casos de no esterilizacin o de recidiva locoregional La ciruga inicial (en ausencia de contraindicaciones), seguida de radioterapia postoperatoria sera preferible para los T3 con problemas respiratorios y los T4 con extensin de mal pronstico (cartlago tiroides, boca esofagiana, regin retroaritenoidea). El control locoregional es mediocre, pueden ayudar a la sobrevida: a) Estudio nutricional, alimentacin pre - per y post terapia. b) Estudio biolgico del tumor. c) Estudio de la regresin tumoral en curso de radioterapia. d) Vigilancia post-radioterapia (Laringoscopia directa + Tomografa computarizada) en caso de recidiva. e) Evaluacin de quimioterapia concomitante

ESTUDIOS CLINICOS PRE - TERAPEUTICOS: Examen clnico y esquema de las lesiones. Estado nutricional. Exmenes bioqumicos hematolgicos Examen endoscpico para efectuar laringoscopa, esofagoscopia + broncoscopia + biopsia para anatoma patolgica). Examen por imgenes radiolgicas

Sistemtica en todos los tumores TAC simple y contrastada St. de trax Trnsito esofgico Panormica dental. Exmenes opcionales: RMN selectiva. El tratamiento de los cnceres de la hipofaringe y reas ganglionares son estrictamente ligados (T1, T2, T3, T4 N0) y sus diferentes extensiones (N1, N2, N3) cualquiera que sea el estadiaje del tumor.

SENOS PERIFORMES TRATAMIENTO DEL TUMOR: T1 - T2 N0 N1: Radioterapia dosis total de 65 - 70Gy. Reduccin a 46Gy. T3 N0 - N1: Radioterapia en ausencia de disnea. Dosis total 70Gy. Si la va laringea gltica esta estrecha y parcialmente obstruida: Se realizar en principio ciruga si no hay contraindicaciones quirrgicas. Si las hay radioterapia en un medio hospitalario (ingreso) dos sesiones por da con intervalos + corticoterapia + tratamiento de sostn a la demanda. T4 N0 - N1 - N2 - N3: En ausencia de contraindicaciones: ciruga primera ms radioterapia postoperatoria. Faringolaringuectoma ms vaciamiento ganglionar homolateral ms vaciamiento ganglionar yugulocarotidiano conservador contralateral. En caso de radioterapia tomar las mismas precauciones que las anteriores. T4 N2c - T4 N3: Inoperables Se administrar 3 ciclos de Quimioterapia Neoadyuvante y se har valoracin previa decisin de Ciruga o Radioterapia

TRATAMIENTO DE REGIONES GANGLIONARES: N1 - N2a - N2b: Radioterapia sobre el tumor y ganglios: 70Gy. + Vaciamiento ganglionar conservador si hay persistencia de residuos tumorales ganglionares previo a control endoscpico. Casos especiales: radioterapia especial homo o bilateral en funcin de la extensin tumoral. Si T3 T4, es operado de inicio: Ciruga ganglionar inicial + Radioterapia postoperatoria N 2 c: Irradiacin exclusiva.

Sobredosis a prever y vaciamiento unilateral o bilateral en funcin de la respuesta (proteger mdula).

TRATAMIENTO DE FRACASOS DE LA RADIOTERAPIA FRACASOS TUMORALES (NO RESPUESTAS): Ciruga parcial en funcin de la extensin tumoral inicial al momento de la recidiva. Sino Faringolaringuectoma total ms vaciamiento ganglionar ms injerto delto pectoral ms injerto miocutneo (La reconstruccin o injerto miocutneo puede darnos mejores evoluciones postoperatoria en pacientes previamente irradiados). Los riesgos de hemorragia carotidea son significativamente menores. FRACASOS GANGLIONARES (NO RESPUESTAS): Vaciamientos por recidiva: Si el ganglio inicial <3cm. : Vaciamiento funcional completo. Si el ganglio inicial >3cm. : Vaciamiento radical completo. TXN2c: En funcin de las posibilidades loco regionales y del estado general del paciente. En caso de recidivas post-tratamiento locoregionales, se considerar Quimioterapia de Rescate en Comit de Tumores respectivo. PARED POSTERIOR DE LA HIPOFARINGE 1. Tumor menor de 3cm.: radioterapia exclusiva. 2. Tumor de ms de 3cm. y/o invasin de un seno peiiforme: ciruga de excresis ms injerto miocutneo si existen las siguientes condiciones: No invasin a rinofaringe. Invasin ganglionar ausente o unilateral de ms de 3cm.

PARED ANTERIOR DE LA HIPOFARINGE Regin retro-aritenoidea.

TUMORES DE MAL PRONOSTICO: Se administrar 3 ciclos de Quimioterapia Neoadjuvante y valorar Ciruga y/o Radioterapia postoperatoria con Quimioterapia Coadjuvante de acuerdo a respuesta inicial. Faringolaringuectoma circular + reconstruccin con injertos miocutneos o de injerto intestinal yeyunales (microanastomizados). Sujeto a controles: Condiciones fsicas del paciente. Status socio-econmico del paciente. Seguimiento riguroso. Quimioterapia Neoadjuvante (3 ciclos y evaluar) Radioterapia si el paciente rehusa la ciruga.

TUMORES DE LA HIPOFARINGE PROVENIENTES DE TERRITORIOS IRRADIADOS: Dosis mediana de 60Gy. Los tumores T1 y T2 limitados: Ciruga parcial clsica preservando la voz Los tumores extendidos: Faringolaringuectoma total + Vaciamiento ganglionar cervical + Injerto miocutneo sistemtico despus de tratamiento radioterpico a la dosis de 65Gy. en regin cervical y reas aerodigestivas. BOCA DEL ESOFAGO: Faringolaringuectoma circular + Vaciamiento ganglionar y si es posible reconstruccin al mismo tiempo seguido de Radioterapia postoperatoria La necesidad de una esofaguectoma total asociada a una faringolaringuectoma circular dependera del estado general, de la funcin respiratoria y de los riesgos quirrgicos. MARGEN LARINGEO: El margen laringeo se compone de las siguientes estructuras: Hacia adelante, el borde libre y la cara posterior de la cara larngea de la epiglotis suprahioidea. Hacia atrs, los cartlagos aritenoides. Lateralmente: a) Los repliegues aritenoepiglticos. b) El entrecruzamiento de los tres repliegues ( situados en la unin del borde libre de la epiglotis, el repliegue faringo epigltico, y el repliegue ariteno epigltico). La clasificacin TNM es igual a la de la regin supragltica de la laringe.

LARINGE LOCALIZACIONES (TNM): La clasificacin se aplica slo a los carcinomas. La verificacin histolgica es indispensable.

REGIONES ANATOMICAS: A.-SUPRAGLOTIS: 1. Epilaringe (incluyendo zona marginal). Epiglotis suprahioidea incluyendo borde libre y cara larngea. Repliegue ariteno epigltico. Cartlago aritenoides. 2. Supraglotis (excluyendo la epilaringe). Epiglotis infrahioidea Bandas ventriculares (cuerdas vocales falsas).

Cavidades ventriculares. B.-GLOTIS: 1. Cuerdas vocales. 2. Comisura anterior. 3. Comisura posterior. C.- SUBGLOTIS

PRINCIPIOS GENERALES: Los carcinomas endolaringeos son tumores esencialmente loco regionales. Es importante tener en cuenta: Los tumores glticos de diagnstico a menudo precoz, por la disfona y lo ms a menudo limitados a una cuerda vocal sin invasin ganglionar accesibles a tratamientos puramente locales. Los tumores supra e infraglticos de diagnstico ms tardo, en la mayor parte de los casos mas evolucionados y acompaados frecuentemente de afectacin ganglionar. El tratamiento sera a la vez local sobre el tumor y necesariamente sobre las reas ganglionares invadidas o no. Tratamiento conservador radioterpico se efectuan en la mayor parte de las localizaciones glticas con muy buenos resultados sobre todo en tumores T1, T2 con buenas respuestas en el 80 - 85% de los casos. Las posibilidades de rescate quirrgico en casos de recidiva son bastante satisfactorios, todo esto es posible siempre y cuando haya un control estricto durante los dos primeros aos (laringoscopas indirecta, fibroscopia, laringoscopia directa previa traqueostoma) vigilancia radiolgicas con tomografa computarizada y resonancia magntica nuclear. Inversamente, existen factores de mal pronstico a este nivel (gltico) que contraindican la radioterapia inicial como: Cncer sobre laringoceles. Invasin a la regin hiotiroepigltica. Fijacin de cuerdas e invasin ganglionar

ESTUDIOS INICIALES: Examen ORL. Nasofaringo laringoscopia y esofagoscopio. Rx. del trax. Estudios por imgenes Laringoscopia directa en suspencin + biopsia.

SUPRAGLOTIS: TRATAMIENTO El pronstico es intermedio entre los cnceres laringeos e hipofarngeos. Las tcnicas de irradiacin son similares a la regin hipofarngea. Mayor dosis del tumor y cadenas ganglionares cervicales superiores. Menor dosis en cadenas ganglionares cervicales inferiores.

EPIGLOTIS: Los tratamientos pueden ser: Radioterapia. Ciruga Quimioterapia Neoadjuvante Y/o asociacin.

T1: Bordes Libres de la Epiglotis: Radioterapia exclusiva Tcnica: dosis de 66 a70Gy, reduccin a 46Gy. : Irradiacin: profilctica de cadenas cervicales inferiores

T1 - T2 N0 N1 N2a - N2b: Radioterapia exclusiva.

T3 - N0 - N1 - N2a - N2b y T4 - N0 - N1 - N2 - N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia, si hay disnea Traqueotomia, dosis total de 70Gy. en fraccionamiento de 1.8Gy. Ciruga ms radioterapia post-operatoria si hay estrechez de laringe.

SUPRAGLOTIS: CIRUGIA T1: Laringectoma supragltica horizontal y/o radioterapia T2 - N0 - M0: Laringectoma parcial + Vaciamiento radical modificado homolateral y/o bilateral de acuerdo al caso y/o Radioterapia. T3 - N0 - M0 y T1 - T2 - T3 - N1: 3 Ciclos de Quimioterapia Neoadjuvante + Radioterapia. T4 - N2 - N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia + Observacin. En casos de no respuesta si es posible Ciruga radical.

REGIONES CERVICALES: Ciruga vaciamiento radical si se hace tratamiento quirrgico. Radioterapia si va a ser inicialmente irradiado ms ciruga vaciamiento radical en caso de recurrencia post-radioterapia. En ndulos de ms de 5cm. duros, se inicia con quimioterapia neoadjuvante, si hay respuesta ciruga de resecabilidad vaciamiento radical. N0 (cuellos negativos): Vaciamiento ganglionar modificado homolateral o bilateral modificado.

GLOTIS: T1: Ciruga: Conservar funcin laringea sin que haya secuela de radioterapia (pacientes jvenes). Radioterapia: a pacientes mayores. Laringuectoma vertical o frontolateral cuando hay compromiso de comisura anterior y de lesiones anterior y media de la cuerda. Laringuectoma frontolateral: compromiso del tercio posterior de cuerdas vocales. Laringuectoma frontolateral: en lesiones primarias de comisura anterior. Radioterapia: dosis de 60 a 66Gy. T2: Laringuectoma parcial si la extensin subgltica no es mayor de 4mm en la comisura anterior y de 1cm. en la comisura posterior y/o radioterapia (todos los pacientes son traqueotomizados). Radioterapia: 60-66Gy. T3: El manejo de eleccin es el siguiente: Laringectoma total ms vaciamiento radical ms radioterapia post-operatoria hasta 70Gy. sobre el primario. Radioterapia cuando haya contraindicaciones de orden general. T4: Si es resecable laringectoma total ms radioterapia post-operatoria. Si no es resecable quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos ) evaluacin, si hay buen resultado: ciruga + Radioterapia, si no hay buen resultado se aplica radioterapia.

SUBGLOTIS: T1 y T2: Radioterapia 60 a 66Gy. T3 y T4: Laringectoma total ms radioterapia post-operatoria (56Gy.) ms sobredosis en orificio de traqueostoma. Si hay contraindicaciones de origen general, radioterapia exclusiva ms sobredosis en reas ganglionares irradiadas.

NASOFARINGE La nasofaringe se compone de: Pared postero superior: se extiende desde la lnea de unin del paladar seo y blando a la base del crneo. Pared lateral: que incluye la fosa de Rosenmuller. Pared inferior: esta formada por la cara superior del paladar (El reborde del orificio de las coanas, el borde posterior del tabique nasal se incluyen en las fosas nasales).

PROTOCOLO: Clnicamente el cncer de rinofaringe se individualiza de los otros cnceres de VADS (vas areas digestivas superiores) por su relativa frecuencia en los nios, adultos jvenes y mujeres, por su invasin sea a la base del crneo, y extensin ganglionar cervical y frecuencia de metstasis a distancia. La radioterapia constituye la base de los tratamientos locoregionales, el potencial metastsico elevado explica los ensayos quimioteraputicos neoadjuvantes.

EXAMEN CLINICO: Endoscopia nasofaringea o rinoscopia posterior con elevadores del velo del paladar. Examen de orofaringe, fosas nasales y odos Examen de pares craneales. Examen de reas ganglionares: el 75% de pacientes presentan inicialmente adenopatas ganglionares metastsicas.

EXAMEN IMAGENOLOGICO: Rx. simple de cavum y base de crneo. TAC Resonancia magntica. De rutina St. de trax Gammagrafa Osea, en funcin de la sintomaloga

BIOPSIA Con anestesia local fcilmente practicada en tumores ulcero-exofticos. Con anestesia general tanto del tumor como de adenopatas en las formas

submucosas o zonas sospechosas de ser asientos de tumores por la exploracin clnica y radiolgica previa.

TRATAMIENTO Los pacientes sern tratados con radioterapia.. Tumor primitivo: 65-70Gy. Areas ganglionares: N0 - N1: 50-55Gy. N2 - N3: dependiendo del estado del paciente con dosis de 65 - 70Gy. Ciruga: se reserva los residuos ganglionares palpables 2 meses despus de finalizada la radioterapia, se efectuaran adenectomas simples o vaciamientos ganglionares conservadores o radicales. Quimioterapia neoadjuvante en los T3 - T4 y N2 - N3.

CASOS PARTICULARES: Recidivas tumorales: Braquiterapia si es posible o irradiacin suplementaria hiperfraccionada. Electrociruga o ciruga por va retromandibular. Recidivas ganglionares: Linfadenectomia radical. Sobredosis con Electrones. Braquiterapia con Iridium. Las formas metastsicas de entrada son esencialmente tratadas con quimioterapia, se administrar irradiacin paliativa de masas tumorales ganglionares que estn ocasionando severas molestias funcionales.

CAVIDADES NASOSINUSALES (SENOS PARANASALES) Las cavidades naosinusales comprende: Fosas nasales. Seno maxilar. Seno etmoidal y clulas etmoido-maxilar. Seno frontal. Seno esfenoidal. La lnea de OHNGREEN que pasa por el cantus interno y el ngulo mandibular divide al maxilar superior en piso postero-superior o supraestructura y en piso antero-inferior infraestructura

EXAMEN CLINICO: Rinoscopa anterior y posterior TAC con o sin contraste. RMN opcional

Rx. Paranasales simple.

EXAMEN DEL ESTADO GENERAL: BIOPSIA: Si es posible por Fosa Nasal, va bucal o Nasofaringeo. Si no por Endoscopa (Sinusoscopio) y/o exploracin bajo anestesia general por la va de Cadwel Luc.

TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMITIVO La indicacin habitual es la secuencia ciruga y/o radioterapia postoperatoria. La extensin local, la edad, el estado general pueden contraindicar un tratamiento quirrgico agresivo y dejar solo la radioterapia.

PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE LAS CAVIDADES NASOSINUSALES Asegurar una va de abordaje que nos permita un control del techo del etmoides, de las ramas colaterales de las carotideas externas e internas, de las meningeas, y regin terigomaxilar (vas Paralateronasales, Fergusson, etc.). Abordaje mixto neuroquirrgico en caso de extensin a la lmina cribosa del etmoides. Abstencin en caso de invasin al tejido cerebral, o de extensin importante a la fosa infratemporal. Los Adenocarcinomas T4, son de evolucin ms lenta y de ms favorable pronstico que el Carcinoma Epidermoide, a menudo se opera a pesar de un importante volumen tumoral (inclusive las metstasis pulmonares no contraindican una operacin de cilindroma).

INDICACIONES QUIRURGICAS: T1: Reseccin de la mesoestructura. T2: Reseccin del hemipaladar (bveda palatina sea) extendido en la altura hasta la regin del tabique y construccin de una inmediata prtesis de ser posible. T3: Reseccin del maxilar superior (Mejoramiento con injertos miocutneos). T4: Enfermos Operables: Excresis extendidas Enfermos Inoperables: Quimioterapia Neoadjuvante y Radioterapia y reevaluacin a la dosis de 50Gy.

TRATAMIENTO DE LAS AREAS GANGLIONARES

CARCINOMAS EPIDERMOIDES DE LA INFRAESTRUCTURA N0 Inclusin de la Radioterapia Postoperatoria en de pacientes tratados por radioterapia. CARCINOMAS EPIDERMOIDES N PALPABLES Vaciamiento triangular y/o completo en funcin de la topografa de los ganglios + Radioterapia postoperatoria. ADENOCARCINOMAS N0 No tratamiento de reas ganglionares cervicales. ADENOCARCINOMAS N PALPABLES Ciruga en el mismo tiempo operatorio. CASOS PARTICULARES Cilindromas: Metastasectomia pulmonar a la demanda. Estesioneuromas N0: Excresis a menudo por va mixta. N Palpables: Tienen riesgos elevados de metstasis Sarcomas del Macizo Facial: Si son Ciruga operables: Si no lo son: Radioterapia + Quimioterapia.

GLANDULAS SALIVALES Los tumores de glndulas salivales son principalmente los adenomas pleomrficos y de localizacin parotidia. La clasificacin TNM se aplica solamente al carcinoma de glndulas salivales mayores: Partida, submaxilar, sublingual. Las glndulas salivales menores afectas no estn incluidas en esta clasificacin ellos debern ser confirmadas histolgicamente. Todos los tumores parotidianos encuentran en general su primera indicacin en la ciruga. Tumores submaxilares o Sublinguales: Tratamiento quirrgico seguido de radioterapia post-operatoria en caso de cncer epitelial. Tumores de glndulas salivales accesorios.: Tratamiento quirrgico si es posible. Radioterapia post-operatoria en funcin de l tipo histolgico.

ESTUDIOS PREVIOS: Examen clnico: Evolucin Tumores con parlisis facial Exmenes Rx. simple de cuello.

imagenolgicos Sialografa. TAC. y Resonancia Magntica. Exmenes bioqumicos. Biopsias.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES Tumores epiteliales benignos: Adenoma pleomrfico. Adenoma Adenolinfoma Monomrfico: Adenoma de clulas osciflicas Adenoma de clulas basales. Adenoma de clulas sebceas Otros adenomas Mioepiteliomas: tumores mucoepidermoide. tumores de clulas acinales. Tumores epiteliales malignos: Cilindroma (carcinoma adenoide qustico) Adenocarcinoma. Carcinoma epidermoide Carcinoma indiferenciado Adenocarcinoma de clulas claras (epiteliales mesoepiteliales Carcinoma en adenomas pleomrficos.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE TUMORES DE GLANDULA PAROTIDA 1. Tumores benignos epiteliales: Incluidos los adenomas pleomrficos. Parotidectoma superficial preservando el nervio facial o Parotidectoma total conservadora si el tumor se encuentra en el lbulo profundo. 2. Tumores de eventual potencial maligno Adenomas pleomrficos recidivantes. Tumor mucoepidermoide Tumor de clulas acinosas. Operacin de eleccin, parotidectoma total conservadora asociada a exploracin ganglionar subdigstrica y examen por congelacin. 3. Carcinomas: Carcinoma edenoide qustico (cilindroma). Adenocarcinoma. Carcinoma Epidermoide. Carcinoma indiferenciado. Carcinoma en adenoma pleomrfico. El tratamiento quirrgico est adaptado de acuerdo a la extensin tumoral.

a. Tumores de pequeo volumen: T2 Monosintomticos sin compromiso del nervio facial y sin ganglios palpables, Se efectuar Parotidectoma total conservadora ms exploracin ganglionar subdigstrica. Si existen ganglios positivos se efectuar vaciamiento ganglionar cervical homolateral completo b. Tumores ms extendidos: T3 Que comprometen el facial sin adenopatas palpables. Se efectuar parotidectoma total con sacrificio del facial, en ocasiones se puede conservar la rama superior lo cual permitir una oclusin palpabral. Se efectuar exploracin quirrgica subdigstrica y si existen ganglios positivos se har vaciamiento ganglionar radical + Radioterapia postoperatoria c. Tumores localmente limitados a la glndula con parlisis facial y adenopatas palpables: Se efectuar parotidectoma total no conservadora ms vaciamiento ganglionar radical + Radioterapia depende de los hallazgos anatomopatolgicos.

d. Tumores limitados a la glndula sin parlisis facial pero con adenopatas palpables: Se efectuar parotidectoma conservadora, si el facial se encuentra a distancia y libre en per-operatorio + Vaciamiento ganglionar + Radioterapia 56Gy. e. Tumores que han sobrepasado los lmites de la glndula: Parotidectoma total extendida a partes blandas o planos seos (invasin posterior a conducto auditivo externo, invasin anterior al maxilar, invasin profunda hacia la faringe). En todos estos casos el vaciamiento cervical radical es de rigor + Radioterapia 70 Gy. f. Tumores ms extendidos: En los cuales la excresis total no es posible persistiendo luego de las intervenciones evidencia de recidiva. Se efectuar radioterapia con una dosis de 70 Gy. postoperatoria.

g. Tumores considerados inoperables de entrada: Podran ser tratados paliativamente por radioterapia con dosis de 70Gy. o quimioterapia con Platinol 100mg./m2 por da - Fluoracilo 100 mg./m2 por das en infusin continua cada 3 semanas por 6 ciclos. Si hay respuesta se le administrar los 6 ciclos, si no hay respuesta se suspende despus del 2do. ciclo.

PROBLEMAS PARTICULARES: Seccin accidental o voluntaria de una de las ramas del facial. Sndrome de FREY.

Recidivas de Adenomas Pleomrficos o tumores mucoepidermoide o acinosis despus de enucleaciones. Pacientes que consultan luego de enucleaciones simples efectuadas por otras manos y ante toda evidencia de recidiva. Tumores de extensin faringea. NOTA: Los pacientes sern evaluados por el COMITE DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO, para cualquier decisin teraputica.

TUMORES NO EPITELIALES: Hemangiomas o lifangiomas. Difciles de resecar, muy hemorrgicos y hacen muy laboriosa la diseccin del facial. Neurinomas y neurofibromas. Casi siempre reseccin del lbulo superficial y si se encuentran involucradas a una de las ramas del nervio reseccin ms injerto. Linfomas No Hodking (LNH). Su tratamiento est en relacin con la radioterapia y quimioterapia.

ADENOPATIAS CERVICALES METASTASICAS EPITELIALES SIN PUERTA DE ENTRADA DETECTABLE Se trata de la investigacin de las adenopatas cervicales malignas metastsicas, cuyos tumores primitivos no han podido ser identificados a pesar de exmenes completos. En la gran mayora de los casos se trata de metstasis de Carcinoma de histologa Epidermoide de Vas Aero Digestivas Superiores (V.A.D.S.). El pronstico de estos cnceres en general es malo, la sobrevida es de 5 aos, segn el manejo sera el 15 y 30%. Las principales causas de muerte son: la afectacin ganglionar (no esterilizacin o recidiva) y las metstasis a distancia (pleura pulmonar, seas, hepticas, etc.), la mayor parte de las metstasis se evidencian en el curso de los dos primeros aos. Los principales factores pronsticos son: El tamao de la adenopata, su fijacin y el nivel anatmico de la localizacin. Se consideran 3 niveles: Nivel I: (ganglios subdigstricos y espinal superior) sobrevida de un 55%. Nivel II: (ganglios suprahomohioidianos y espinal medio) sobrevida de un 11%. Nivel (ganglios yugulo-carotidiano inferior y espinal inferior) sobrevida de III: un 17%.

DIAGNOSTICO: Descansa sobre el informe Anatomopatolgico: Adenectoma, s el ganglios es mvil. Drill biopsia. Examen Citolgico, puede servir de orientacin antes de efectuar una adenectoma.

Los estudios previos sern conducidos segn: La edad, sexo, origen tmico, terreno, topografa de las adenopatas, volumen, diferenciacin histolgica. En todos los casos de la bsqueda de una puerta de entrada se efectuar: Examen minucioso O.R.L. y examen sistmico clnico. Rx. del Trax y Esfago. Endoscopa de V.A.D.S. de esfago y de bronquios. En caso de adenopata superior retromandibular: Examen radiogrfico del Cavum (Simple, TAC, RMN). Biopsias para investigacin de virus de Epstein-Bar Rinoscopa posterior con elevador del velo del paladar y biopsia sistemtica a nivel de las paredes de la nasofaringe, sobre todo del borde de la adenopata + biopsia de amgdala. En caso de adenopata superior o media: Nuevos exmenes O.R.L. bajo anestesia local. Pan-Endoscopa de V.A.D.S. + Esfago cervical. Biopsia de amgdala, base de la lengua y zona de unin glosoamgdalina en funcin de los resultados de la palpacin. En caso de adenopata inferior: Examen cervico-torcico. Examen ginecolgico, urolgico, gastroenterolgico, etc. Eventualmente TAC de trax, fibroscopa bronquial, trnsito digestivo, urograma, etc. Todas las reas ganglionares: Luego de su examen fsico sern anotadas y sobre esquemas con datos de dimensin, localizaciones, etc. En caso de metstasis: Radiografas pulmonares. Fibroscopia Bronquial. Ecos hepticos. Sentigrafas seas.

TRATAMIENTO: Carcinomas de Rinofaringe: Se trata en general de adenopatas altas y posteriores. Pacientes de origen asitico. Punto de partida, cavum, amgdala o base de lengua, responden bien a la Radioterapia: Irradiacin de Nosofaringe, Orofaringe 55Gy. cada 5 semanas. Irradiacin de la Base del Crneo. No se irradia la Hipofaringe ni la Laringe. Areas ganglionares Cervicales Bilaterales. Yugulocaritidiana y espinales 55Gy. cada 5 semanas. Carcinoma Epidermoides:

Se trata en general de adenopatas subdigstricas y/o suprahomohioidianas. Pacientes fumadores y bebedores. Tratamiento en funcin de la topografa y tamao de los ganglios. 1. Adenoapata nica menor de 5 cm. Radioterapia inicial de la regin faringo-laringea + reas ganglionares cervicales bilaterales. No se irradia el cavum, si la adenopata es mediana o inferior, se dar una dosis de 55Gy. cada 5 semanas. Controles mensuales luego del tratamiento. Si persisten restos 2 3 meses despus de la radioterapia se practicar excresis por adenectoma o vaciamiento ms o menos extendido. 2. Adenopata nica mayor de 5 cm. Radioterapia: 55Gy. sobre la Faringolaringe 60Gy. sobre las reas ganglionares invadidas 60Gy. sobre las reas ganglionares invadidas 55Gy. sobre reas ganglionares contralaterales Ciruga en funcin de los resultados obtenidos: Si no hay una regresin suficiente se efectuar vaciamiento radical por incisin posterior en funcin del estado local y general. 3. Adenopatas Mltiples: Radioterapia 55 - 60Gy. Evaluacin lo ms probable: vaciamientos ganglionares radicales de las respuestas.

Carcinomas Glandulares: 1. Si la adenopata es del piso superior, subdigstrico o espinal superior: TAC del Macizo Facial TAC o R.M.N. Examen de glndulas salivales

2. Si la adenopata es del piso inferior: Gammagrafa tiroidea e investigacin de puerta de entrada infraclavicular: Pulmones, senos paranasales, ganglios subdiafragmticos, trnsito digestivo. Examen Ginecolgico, Urolgico, etc.

PACIENTES OPERADOS FUERA DEL INSTITUTO 1. Si es posible: Vaciamiento radical completo, seguido de tratamiento radioterpico 55Gy. sobre la regin faringolaringea y reas ganglionares + sobredosis en zonas N+ con R+ (ruptura capsular). 2. Adenectoma Inicial: Si el examen de reas cervicales es negativa. Radioterapia si persisten adenopatas palpables o asociacin radio-

quirrgica segn el tamao de los ganglios con o sin regresin en caso de Radioterapia. Nota: Solicitar Bloque y Placas para relectura del diagnstico.

CASOS PARTICULARES: a) Si se ha efectuado una Adenectoma: Si no hay persistencia de adenopatas palpables podemos efectuar tratamiento radioterpico post-operatorio. b) Enfermos Inoperables: Por contraindicacin del estado general: Radioterapia. Por contraindicacin local: Quimioterapia Neoadjuvante seguido de Radioterapia, si el estado general es bueno. Quimioterapia Inicial, si la evolucin ha sido rpida o el paciente se encuentra en el lmite de la operabilidad

Cncer Bucal y Orofarngeo

Dr. Corball A. G. Dr. En Medicina y Ciruga. Especialista en Ciruga de Cabeza y Cuello Presidente de la Fundacin de Cabeza y Cuello Crdoba, Argentina
Los tipos de cncer bucal y orofarngeo son uno de los tipos de cncer de cabeza y cuello ms comunes. El cncer de la cavidad bucal se puede localizar en los labios, lengua, encas piso de boca. El cncer orofarngeo se puede desarrollar en la parte de la garganta justo detrs de la boca: amgdalas, paladar blando base de lengua.

Cncer de Labio

Grupo de Riesgo
Se sabe que existen ciertos factores que pueden incrementar el riesgo de que una persona los contraiga. Estos factores de riesgo incluyen: Los hombres tienen ms del doble de probabilidades en comparacin con las mujeres de desarrollar un cncer bucal. Aunque las estadsticas locales actuales refleja un aumento del cncer bucal en el sexo femenino. El consumo de tabaco El consumo de alcohol La exposicin a los rayos solares (radiacin UV) en los labios. Irritacin crnica del revestimiento interior de la boca, algunas veces debido a dentadura postiza deficiente Dieta baja en contenido de frutas y verduras Infeccin con el virus del papiloma humano (HPV) Estos factores no necesariamente causan cncer bucal; sin embargo, incrementan el riesgo de su desarrollo. Modificar los factores de riesgo que se pueden controlar, tales como fumar, puede ayudar a disminuir el riesgo de desarrollar un cncer bucal.

Cncer de lengua

Diagnstico del cncer bucal y orofarngeo

El sntoma ms comn del cncer bucal es una llaga en la boca que sangra fcilmente y no cicatriza. Otro sntoma comn es dolor constante en la boca que no desaparece. Puede presentar un bulto en la parte interior de las mejillas, un parche blanco o rojo en las encas o lengua y dolor crnico de garganta. Estos sntomas pueden ser causados por el cncer o por enfermedades menos graves. El cncer orofarngeo a menudo se presenta como un dolor de garganta que persiste durante ms de tres semanas, sensacin de cuerpo extrao, dolor reflejo de odo, sangrado o una formacin visible en la garganta. La dificultad y el dolor al abrir la boca pueden ser sntomas tardos de un cncer en estado ms avanzado. Suele acompaarse de un ndulo en el cuello del mismo lado, que corresponde a uno o varios ganglios aumentados de tamao y afectado por la misma enfermedad.

Cncer de orofaringe

Demora Diagnstico del cncer bucal y orofarngeo

Como la mayora del cncer de cabeza y cuello, el paciente tpico con cncer bucal y orofarngeo es detectado tardamente y con estadios avanzados. Las causas son las mismas: Mala o escasa informacin de la poblacin sobre este tipo de cncer. Inadecuada formacin del mdico sobre este tipo de cncer.

Diagnstico del cncer bucal y orofarngeo

Para determinar la causa de los sntomas, el mdico debe principalmente examinar la boca, la garganta y los ganglios linfticos del cuello del paciente y practicar uno o ms de los siguientes exmenes: Ultrasonido Ecografa Tomografa Computada Resonancia Magntica Estos estudios sirven para evaluar la extensin en profundad de la enfermedad. Biopsia Procedimiento en el cual se toman muestras de tejido para examinarlas bajo el microscopio y determinar la presencia de clulas cancerosas Es importante subrayar que ms de la mitad de los pacientes con cncer bucal y orofarngeo podran ser diagnosticados precozmente con un examen visual y palpatorio local. Si se detecta el cncer, los mdicos utilizarn stos y otros exmenes para determinar la etapa (o grado de avance) de la enfermedad y planificar el tratamiento para el paciente. La determinacin de la etapa se realiza teniendo en cuenta si la enfermedad se disemin y si as fuera, hacia qu partes del cuerpo.

Cncer de Enca

Tratamiento del cncer bucal y orofarngeo

Adems de los nuevos enfoques de tratamiento (ensayos clnicos), el tratamiento del cncer bucal puede implicar a una menudo el ciruga, tratamiento radioterapia principal para o el quimioterapia. cncer bucal. Algunos pacientes reciben una combinacin de tratamientos. La ciruga es El propsito de la ciruga es extirpar el tumor de la boca o garganta, los tejidos en la boca y cuello, adems de los ganglios linfticos comprometidos. Se utilizan diferentes tcnicas quirrgicas para extraer tipos de tumores especficos. La ciruga tambin se emplea como un procedimiento de salvacin para extirpar los tumores que han reaparecido luego de tratamientos anteriores con terapia de radiacin o quimioterapia.

Tratamiento del cncer bucal y orofarngeo

La radioterapia, generalmente en combinacin con la quimioterapia, es el tratamiento de primera lnea ms comn para el cncer orofarngeo. La utilizacin de rayos de alta energa para matar las clulas cancerosas se aplica a pequeos tumores o en combinacin con la quimioterapia para tumores malignos ms avanzados. La radioterapia puede realizarse tambin en combinacin con la ciruga. La quimioterapia implica la administracin de medicamentos por va oral o intravenosa para erradicar las clulas malignas. Este tratamiento es sistmico (trata a todo el cuerpo en lugar de una regin especfica del mismo) y generalmente, para el tratamiento de cncer avanzado se utiliza en combinacin con la radioterapia. La quimioterapia tambin puede ser utilizada por s sola para reducir tumores y controlar los sntomas en pacientes que no son elegibles para una ciruga o radiacin adicional. Melanoma de enca superior y paladar Osteosarcoma de maxilar inferior

Inspeccin y Palpacin
El cncer de cavidad oral y de orofaringe se localiza en lugares que estn fcilmente al alcance de la vista y de las manos del profesional. Por lo tanto se propone, principalmente a los mdicos, a examinar la boca y faringe de los pacientes con los sntomas referidos as como derivar al especialista en caso de detectar un hallazgo sospechoso. Tener presente y reconocer la existencia de este tipo de cncer y sus manifestaciones son los primeros pasos en la lucha contra el mismo.

SINTESIS
Este es el motivo del presente trabajo:

colaborar con la difusin tanto en la poblacin como entre los profesionales de la salud de las dos acciones a seguir ms importantes: Evitar la exposicin de los factores de riesgo Reconocer y Detectar precozmente las manifestaciones de este tipo de cncer.

Desafo Conocer para Prevenir, y Voluntad para Cambiar Hbitos

Ms del 80% de los pacientes con cncer de cabeza y cuello pudieron evitar desarrollar su enfermedad si hubieran eludido exponerse a aquellos factores de riesgo evitables.

Informacin general sobre el tratamiento del cncer de orofaringe

El cncer de orofaringe es poco comn. Mundialmente, los cnceres de orofaringe e hipofaringe son responsables cada ao por unos 123,000 casos nuevos, cuya mortalidad se estima en 79,000 defunciones.[1] El cncer orofarngeo que surge caractersticamente entre la

quinta y la sptima dcadas de vida, se presenta entre tres y cinco veces ms frecuentemente en los hombres que en las mujeres.[1-3] Al igual que en otros cnceres de la cabeza y el cuello, el abuso del tabaco y el alcohol representan los factores de riesgo ms significativos para la presentacin de cncer de orofaringe.[3,4] (Consulte los sumarios del PDQ sobre el Cncer de hipofaringe y el Cncer de labio y de cavidad oral para obtener ms informacin.) Otros factores de riesgo son:[5]

Una dieta escasa en frutas y vegetales.[6] El consumo de mate, bebida estimulante de consumo comn en Amrica del sur.[7] El consumo de masticada de areca, preparacin estimulante de uso comn en partes de Asia.[8] Infeccin con el papilomavirus humano (HPV), especialmente el papilomavirus humano tipo 16, tambin conocido como HPV-16.[9-11] La eliminacin defectuosa de acetaldehdo, un carcingeno producido por el metabolismo del alcohol, presenta un factor de riesgo adicional para los cnceres de orofaringe. En las personas, principalmente las del Asia Oriental que tienen un alelo mutante inactivo de alcohol 2-deshidrogenasa, el consumo de alcohol se relaciona con la susceptibilidad de padecer de mltiples cnceres metacronos de orofaringe a causa de su eliminacin reducida de acetaldehdo.[12] Desde el punto de vista anatmico, la orofaringe se encuentra situada entre el paladar blando por encima y el hueso hioides por debajo; contina anteriormente la cavidad oral y se comunica con la nasofaringe en la parte superior y, en la parte inferior, con la laringe supragltica y la hipofaringe. La orofaringe se divide en los sitios siguientes:[13]

Base de la lengua, la cual comprende los pliegues faringoepiglticos y los glosoepiglticos. Regin tonsilar, la cual comprende la fosa y los pilares anterior y posterior. Paladar blando, el cual comprende la vula. Paredes farngeas, que son posterior y lateral. La anatoma de los ganglios linfticos regionales de la cabeza y el cuello contiene ganglios linfticos que corren de forma paralela a las venas yugulares, el nervio accesorio espinal y la arteria facial y entra en el tringulo submandibular; el entendimiento de esta anatoma y de la condicin de los ganglios linfticos regionales es crtico en el cuidado de los pacientes de cncer de la cabeza y el cuello.[3,14] Las regiones del cuello han sido caracterizadas por niveles (IV) para facilitar la comunicacin en cuanto a la anatoma de los ganglios linfticos:

El nivel I contiene los ganglios linfticos submentonianos y submandibulares. El nivel II contiene los ganglios linfticos superiores de la yugular los cuales estn sobre el msculo digstrico.

El nivel III contiene los ganglios linfticos de la yugular media, los cuales estn entre el msculo omohioideo y el digstrico. El nivel IV contiene los ganglios linfticos de la yugular inferior. El nivel V contiene los ganglios linfticos del tringulo posterior. Desde el punto de vista histolgico, casi todos los cnceres de orofaringe son carcinomas de clulas escamosas (SCC).[3] Otros cnceres en esta regin comprenden carcinomas de la glndula salival menor, linfomas y linfoepiteliomas, tambin conocidos como fosa tonsilar. (Para mayor informacin, consulte los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del cncer de glndulas salivales, el Linfoma de Hodgkin en adultos y el Linfoma no Hodgkin en adultos.) El concepto de la cancerizacin del campo puede ser responsable, en parte, por los SCC primarios sincrnicos mltiples que ocurren en el cncer orofarngeo. Este concepto, descrito por primera vez en 1953, propone que los tumores se desarrollan de manera multifocal dentro de un campo tisular que est expuesto crnicamente a carcingenos.[15] Los estudios moleculares que han detectado, bajo anlisis histolgico, alteraciones genticas en el tejido normal de personas de alto riesgo han ofrecido gran respaldo al concepto de cancerizacin del campo.[16-20] Desde el punto de vista clnico, los cnceres de la base de la lengua son insidiosos. Estos cnceres pueden crecer segn un patrn infiltrante o exoftico. A causa de que la base de la lengua carece de fibras de dolor, estos tumores suelen ser asintomticos hasta que ya han evolucionado de manera significativa.[13] Los sntomas de los cnceres de la base de la lengua podran incluir los siguientes:[3,13]

Dolor. Disfagia. Prdida de peso. Otalgia refleja secundaria a la complicacin del nervio craneal. Trismo secundario a la complicacin del msculo pterigoideo. Fijacin de la lengua debido a infiltracin del msculo profundo. Ndulo en el cuello. (Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor y para mayor informacin sobre la prdida de peso, consultar el sumario sobre Nutricin en el tratamiento del cncer.) La metstasis a los ganglios linfticos es comn debido al abundante drenaje linftico de la base de la lengua. Alrededor de 70% o ms de los pacientes tienen metstasis ipsilateral del ganglio cervical; 30% o menos de los pacientes padecen metstasis bilateral del ganglio linftico cervical.[13,21] Los ganglios linfticos cervicales que suelen verse complicados son los de los niveles II y III.

Los sntomas de lesiones tonsilares podran incluir lo siguiente:[3]

Dolor. Disfagia. Prdida de peso. Otalgia referida ipsilateral. Ndulo en el cuello. El pilar tonsilar y las anteriores constituyen el sitio ms comn del tumor primario de orofaringe.[13] Las lesiones que complican el pilar tonsilar anterior pueden presentarse en la forma de regiones de displasia, de inflamacin o de lesin superficial que se extiende. Estos cnceres pueden extenderse sobre una amplia regin que incluye el paladar blando lateral, la mucosa bucal y del trgono retromolar, y la fosa tonsilar.[3,13]El drenaje linftico ocurre principalmente a los ganglios de nivel II. Las lesiones de la fosa tonsilar pueden ser exofticos o ulcerativos y tienen un patrn de extensin semejante a los del pilar tonsilar anterior. Estos tumores se presentan como enfermedad de estadio avanzado con mayor frecuencia que los cnceres del pilar tonsilar. Aproximadamente el 75% de los pacientes se presentarn con enfermedad en estadio III o IV.[3,13] El drenaje linftico ocurre principalmente a los ndulos de nivel V. Los tumores del pilar tonsilar posterior pueden extenderse a la regin inferior hasta involucrar el pliegue faringoepigltico y el aspecto posterior del cartlago tiroideo. Estas lesiones suelen complicar con mayor frecuencia a los ndulos de nivel V. Los tumores del paladar blando se encuentran principalmente en la superficie anterior.[13] Las lesiones en esta rea podran permanecer superficiales y en estadio precoz.[3] El drenaje linftico es principalmente a los ndulos de grado II. Los tumores de la pared farngea se diagnostican tpicamente en un estadio avanzado debido a su ubicacin y carcter asintomtico en que se forman.[3,13] Los sntomas de los tumores de la pared farngea podran incluir:

Dolor. Sangrado. Prdida de peso. Ndulo en el cuello. Estas lesiones pueden extenderse hacia la regin superior hasta involucrar la nasofaringe, hacia la regin posterior hasta infiltrar la fascia prevertebral, y hacia la regin inferior hasta complicar los senos piriformes y las paredes hipofarngeas. El drenaje linftico primario ocurre a los ganglios retrofarngeos y a los de niveles II y III. A causa de que la mayora de los

tumores farngeos se extiende ms all de la lnea media, suelen ser comunes las metstasis cervicales bilaterales. Las lesiones precancerosas de la orofaringe comprenden leucoplaquia, eritroplaquia y eritroleucoplaquia mixta.[5] Estos son trminos clnicos que no tienen connotaciones histopatolgicas especficas.[22] La leucoplaquia, que constituye la ms comn de las tres afecciones, la define la Organizacin Mundial de la Salud como "un parche blanco o una placa blanca que no puede caracterizarse clnica ni patolgicamente como ninguna otra enfermedad".[23] El diagnstico de la leucoplaquia es uno de exclusin; afecciones como la candidiasis, el liquen plano, el leucoedema y otras tienen que descartarse antes de poder diagnosticar la leucoplaquia.[5] La prevalencia de la leucoplaquia en los Estados Unidos est disminuyendo; esta reduccin se ha relacionado con la disminucin del consumo de tabaco.[24] La eritroplaquia, aunque no es tan comn como la leucoplaquia, es mucho ms probable que est relacionada con displasia o carcinoma.[5,25] La estadificacin anatmica clnica de los cnceres orofarngeos implica el uso tanto de la evaluacin clnica como de tcnicas de imaginologa.[3,14] Un estudio ha informado que las tomografas por emisin de positrones son ms precisas que las exploraciones tomogrficas computadas o las imgenes por resonancia magntica en la deteccin de la enfermedad ganglionar oculta.[26] Los mtodos de diagnstico abarcan el anlisis molecular del tejido desde las mrgenes de los carcinomas de clulas escamosas de los labios y la cavidad oral (por ejemplo, la estadificacin molecular) para detectar alteraciones genticas relacionadas con el tumor, en las clulas que parecen normales en el microscopio de luz convencional. La estadificacin molecular puede predecir la probabilidad de recidiva y ayudar a establecer la relacin entre lesiones ndices de SCC y lesiones posteriores.[27,28] Tradicionalmente, la ciruga o la radioterapia o ambas combinadas han sido las normas de tratamiento de los cnceres orofarngeos; estas modalidades de tratamiento suelen verse complicadas con el control subptimo de la enfermedad locoregional y las prdidas funcionales a largo plazo, que suelen ser significativas.[3,29] Aunque existen indicaciones especficas para la reseccin quirrgica primaria, algunos investigadores indican que el uso concurrente de quimioterapia a base de multifrmacos y de radioterapia se ha convertido en la norma de atencin para los pacientes con enfermedad en sus estadios finales, y la ciruga suele reservarse para rescatar a los pacientes cuyos tratamientos definitivos no operatorios fracasan.[27,29,30] Los estudios que han utilizado simultneamente la radioterapia intensa sin compromisos y la quimioterapia a base de multifrmacos han mostrado constantemente ventajas de supervivencia y control locoregional.[31-35] Esta manera de abordar el tratamiento enfatiza la preservacin y funcionalidad del rgano. Entre los nuevos tratamientos que se estn desarrollando actualmente se encuentran varias terapias biolgicas (por ejemplo, vacunas, antagonistas del receptor del factor de crecimiento, inhibidores de la cinasa dependientes de la ciclina, virus oncolticos, y otros) y terapia fotodinmica.[27,36-43] La tasa de curacin de los cnceres de orofaringe vara de acuerdo con el estadio de la enfermedad y el sitio especfico de sta. La tasa de control local de los cnceres tempranos de la base de la lengua se aproximan al 85%.[3] En un amplio estudio retrospectivo donde

participaron 262 pacientes con cncer de la base de la lengua, la supervivencia global a los 5 aos, especfica a la enfermedad, de los pacientes en todos los estadios de la enfermedad fue aproximadamente de 50%. Las modalidades de tratamiento fueron ciruga con radioterapia y sin ella, y radioterapia sola. Ningunas de las modalidades de tratamiento tuvo ventaja significativa de supervivencia ni global ni dentro de los estadios.[44,45] En un estudio retrospectivo donde participaron 162 pacientes con carcinoma tonsilar, 84 pacientes fueron tratados con ciruga primaria, seguida de radioterapia o quimioterapia o ambas si se identificaban seales histolgicas de rpida diseminacin. Las tasas de supervivencia fueron de 89% en el estadio I, 91% en el estadio II, 79% en el estadio III y 52% en el estadio IV.[46] En un estudio retrospectivo de 188 pacientes con SCC del paladar blando, la vula y el pilar tonsilar anterior, el tratamiento del sitio primario consisti en radioterapia para 150 pacientes, ciruga para 28 pacientes y terapia combinada para 10 pacientes. La supervivencia determinante global fue de 80% a los 2 aos, pero ste disminuy a 67% a los 5 aos.[47] En otro estudio retrospectivo, 148 pacientes recibieron radioterapia definitiva para tratar el SCC de la pared farngea. Las tasas de supervivencia especficas al cncer fueron de 89% en el estadio I, 88% en el estadio II, 44% en el estadio III y 34% en el estadio IV. El fraccionamiento dos veces al da, la enfermedad en estadio I o estadio II y el sitio primario en la orofaringe se relacionaron con el mejoramiento del control locoregional.[48] Los cnceres de orofaringe positivos al HPV representan una entidad mrbida distinta que se relaciona por su causa con la infeccin del HPV y tambin con un pronstico mejor. Varios estudios indican que la supervivencia de los individuos con tumores positivos al HPV es significativamente mejor.[10,49-51] En un estudio prospectivo donde participaron 253 pacientes con SCC de la cabeza y el cuello recin diagnosticado o recidivante, se detect HPV en 25% de los casos. El grado avanzado del tumor y su situacin en la orofaringe aumentaron, independientemente, la probabilidad de la presencia del HPV.[10] El riesgo de presentar un segundo tumor primario para los pacientes con tumores del tracto respiratorio digestivo superior se ha estimado en 3 a 7% por ao.[52,53] A causa de este riesgo, se debe vigilar a estos pacientes de por vida. Se debe informar a los pacientes de que continuar consumiendo tabaco y alcohol despus del tratamiento se ha relacionado con la presentacin de segundos tumores primarios del tracto respiratorio digestivo.[54-56] (Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre Cese del hbito de fumar y riesgo persistente en el paciente de cncer.) Hasta la fecha, el SCC de la orofaringe no se ha relacionado con ninguna anomala cromosmica o gentica especfica. Las aberraciones genticas y cromosmicas en estos cnceres son complejas.[57,58] A pesar de la carencia de anomalas genticas especficas, la realizacin de exmenes para detectar alteraciones genticas o ploida en las lesiones tempranas de la orofaringe puede identificar a los pacientes que tienen el mayor riesgo de evolucin y podra conducir a una terapia ms definitiva.[27]