PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Patologa Maligna Rinofaringolarngea

DR RODRIGO I!IGUE" SASSO DR ANDR#S LANAS VOL" Los tumores de cabeza y cuello en EE.UU comprenden el 2-3% de todos las neoplasias malignas del organismo, y el 1-2% de de todas las muertes por cncer, adems, pueden tener enfermedad metastsica regional en un 3% de los pacientes con tumor y a distancia en un 1!%, y pueden desarrollar un segundo primario en el 3-"% de los casos especialmente en #$a aerodigesti#a o pulmones. La anatom$a de cabeza y cuello es comple%a y se puede di#idir en sitios y subsitios, y es fundamental comprender &ue cada sitio tiene una epidemiolog$a particular, una anatom$a &ue es fundamental conocer en detalle, ya &ue de estos factores depender el enfo&ue terap'utico. EPIDEMIOLOGIA$ ('nero) El cncer de cabeza y cuello es ms com*n en +ombres ,,%--.% dependiendo de la localizaci/n, sin embargo esta diferencia tiende a estrec+arse en la medida &ue se incrementan los fumadores entre las mu%eres. Edad) La incidencia del cncer en cabeza y cuello se incrementa con la edad especialmente despu's de los .! a0os de edad 1aza) 2un&ue la raza no es un factor determinante en la incidencia de la mayor$a de los canceres de cabeza y cuello, la sobre#ida a . a0os es distinta entre blancos 3.,%4 y negros 33 %4, en nuestro pa$s es probablemente similar dependiendo de factores sociales y econ/micos, al &ue se asocian otros factores como por E%.) alco+olismo, mal nutrici/n , educaci/n , precocidad en el diagn/stico y acceso a tratamiento adecuado y oportuno. (eograf$a ) 5eg*n la regi/n geogrfica e6isten #ariaciones en la incidencia de distintos tumores de cabeza y cuello. El 7ncer de Laringe es , #eces ms frecuente en la 8ndia &ue en

Escandina#ia, es de alta incidencia en 2sia, donde e6isten factores de riesgo por mascar betel o tabaco, es mayor la incidencia entre +ombres urbanos por e6posici/n a alco+ol y tabaco. El cncer de nasofaringe es end'mico en el sur de 7+ina, norte de 2frica y regiones ale%adas del 9emisferio :orte donde el consumo de carnes y pescado salado es alto. 7uando estos +abitantes migran a lugares de ba%a incidencia, su incidencia tambi'n cae, pero siempre permanece ele#ado. En estas zonas geogrficas se le +a asociado al #irus de Epstein ;<arr. CLASIFICACI%N $ 14-7a#idad oral) a4 Labios b4 mucosa bucal c4 al#eolares, dentarios, tr$gono retromolar d4 piso de boca e4 paladar duro d4lengua oral 24-:asales y ca#idades perinasales 34-=ar$ngeos) a4 nasofar$ngeos b4 orofar$ngeos 3paladar blando,amigdalianos y base de lengua4. c4 +ipofar$ngeos 4-Lar$ngeos .4->tros menos frecuentes como tumores malignos del espacio parafaringeo e infratemporal Sitio &e la Patologa) La distribuci/n en la cabeza y cuello es la siguiente) ca#idad oral %, Laringe 31%,faringe 2.%, nariz y ca#idades perinasales 3%, tumores rinofaringeos 3%3 e6cepto en 2sia donde representan el 1?% del total de tumores4. Etiologa ' fa(tore) &e rie)go) Uso de @abaco y alco+ol, e6posici/n a luz ultra#ioleta, infecciones #irales y e6posici/n ambiental. @abaco) Los tumores de cabeza y cuello son , #eces ms frecuentes entre los fumadores, en el cncer de laringe e6iste una relaci/n lineal al consumo, y en fumadores e6agerados es 2! #eces ms frecuente la muerte por esta causa &ue en los no fumadores. El uso de tabaco en forma de puros desplaza la incidencia del cncer de laringe y pulmonar a la orofaringe y es/fago, como tambi'n la costumbre de mascarlo.

2lco+ol) El consumo de alco+ol es factor de riesgo por si solo, para cncer de laringe y faringe pero es menos carcinog'nico &ue el tabaco, pero su uso asociado produce un efecto sin'rgico, multiplicndose como factor de riesgo asociado. 1adiaci/n ultra#ioleta) El 33% de los pacientes con cncer de labio tienen traba%os a la intemperie. E6posici/n ocupacional) Los cnceres nasales se +an asociado a la e6posici/n al pol#o de madera y los canceres escamosos de ca#idades perinasales a la e6posici/n al :$&uelA el cncer de faringe se le +a asociado a e6posici/n a petr/leo, pero su relaci/n no +a sido probada . E6posici/n a radiaciones ) 5e la +a asociado como un factor importante al cncer de tiroides y +a sido asociada con cncer de glndulas sali#ales. Birus ) E6iste una fuerte asociaci/n entre cncer de rinofarin6 y e6posici/n al #irus de Epstein<arr. La asociaci/n a otros #irus como +erpes simple y #irus papiloma, es incierta , aun&ue un 1!% de los pacientes con papilomas lar$ngeos pueden presentar cncer de laringe. Cieta) Estudios epidemiol/gicos sugieren &ue un incremento en la dieta de #itamina 2, <eta ;caroteno,y alfa ;tocoferol puede reducir el riesgo a desarrollar cncer de cabeza y cuello. Con)i&era(ione) anat*+i(a)$ -2lgunas importantes consideraciones anat/micas &ue deben tenerse presente al momento de tratar con este tipo de lesiones malignas son) 1-@umores de nariz , ca#idades perinasales y rinofarin6) es muy importante considerar las diferentes asociaciones anat/micas de los senos paranasales 3desde el seno frontal a esfenoides4 con la base de crneo y /rbita, esta *ltima a tra#'s de la lmina papircea, pues son lugares +acia donde se #an a e6tender estas lesiones y &ue debemos considerar al momento de e#aluar su e6tensi/n y etapificaci/n, lo cual nos dar una idea ms e6acta del pron/stico y tratamiento a emplear en los diferentes casos &ue se presenten. 2-@umores orofar$ngeos y su relaci/n con la boca y retrofaringe. 3- @umores de laringe y sus diferentes relaciones con el cuello. Las diferentes regiones del cuello ,estructura de los linfticos y su relaci/n con las diferentes zonas de la rinofaringolaringe, nos permitir establecer un diagn/stico,

etapificaci/n de la diseminaci/n maligna de los tumores en las distintas zonas y del pron/stico y tratamiento de las lesiones . :8BEL 8) 5ubmentoniano) labio inferior,ment/n , ca#idad oral anterior 3 anterior de lengua y piso de boca4. 5ubmandibular) labio superior, piel facial , lengua oral y piso de boca. :8BEL 88) 7a#idad oral y faringe 3 incluyendo paladar blando, base de lengua y seno piriforme4 :8BEL 888) Laringe , +ipofaringe y tiroides :8BEL 8B) Laringe, +ipofaringe, tiroides, es/fago cer#ical y tr&uea :8BEL B) :asofaringe, tiroides ca#idades perinasales y crneo posterior 5upracla#icular) lesiones infracla#iculares. :8BEL B8) Laringe y tiroides.

DIAGN%STICO) El diagnostico temprano de estas patolog$a es fundamental , y muc+as #eces depender de m'dico general el efectuarlo o sospec+arlo en forma precoz, por lo &ue un acucioso e6amen cl$nico a ni#el primario ser de capital importancia en la deri#aci/n oportuna , para efectuar un diagn/stico precoz , e#aluaci/n y tratamiento por parte de los especialistas, lo &ue incidir directamente en la sobre#ida del paciente. Hi)toria$ Una adecuada anamnesis &ue e6plore los antecedentes de consumo importante de tabaco yDo ingesta e6agerada de alco+ol, e6posici/n ambiental, edad del paciente y anlisis de s$ntomas nasales como obstrucci/n nasal uni o bilateral ,epista6is mantenida, abundante yDo repetida, odinofagia, dificultad en la degluci/n, disfon$a de ms de 1. d$as de e#oluci/n , disfagia alta persistente o masa cer#ical asintomtica, +acen sospec+ar una lesi/n maligna E,a+en f)i(o$ E6amen de la piel en fosas nasales, aumento de #olumen sangrante o no. Easas en fosas nasales, rinorrea unilateral persistente, asimetr$a pirmide nasal. 1esulta muy *til la utilizaci/n del otoscopio a luz en el e6amen de las fosas nasales. E6amen ca#idad oral-orofar$ngeo )9alitosis, asimetr$a amigdalina, ulceras persistentes, mo#ilidad del #elo y de la lengua, aumento de #olumen de la base de esta. Euc+as #eces los cnceres de base de lengua son submucosos, de tal modo &ue es mportante la palpaci/n de esta zona. La mayor$a de los cnceres de lengua m/#il se ubican en los bordes laterales de la misma, no en el dorso. E6amen acucioso de la mucosa yugal, enc$as, mucosa al#eolar, regi/n tr$gono retromolar. Estudio de pares craneanos ) 888, 8B F B8 Gares, Eo#ilidad ocular,refle%os, B par, sensibilidad de la cara, B88 par mo#ilidad facial , audici/n +ipoacusia sensorioneural o de

conducci/n, e6. #estibular , refle%o far$ngeo 8H Gar, mo#ilidad cordal H par, ele#aci/n del +ombro H8 Gar, y mo#ilidad de la lengua H88 Gar E6amen de o%os) asimetr$a, presencia de e6oftalmo, lagoftalmo. E6amen o$dos) otitis media con efusi/n . E6amen far$ngeo ) am$gdalas asim'tricas, ulcera o aumento de #olumen persistente, alteraci/n de la mo#ilidad del #elo del paladar, aumento de #olumen de la lengua. E6amen del 7uello) aumento de #olumen de ganglios sospec+osos, o en relaci/n a una estructura mayor, como glndula o laringe, por e%emplo. E6menes importantes para el >torrinolaring/logo) 1- E6amen de laringoscop$a indirecta con espe%o lar$ngeo para #isualizaci/n de faringe y laringe. Euy buena calidad de imagen, pero re&uiere de muc+a colaboraci/n por parte del paciente, no realizable en todo paciente. @ambi'n tenemos la rinoscop$a anterior y posterior, palpaci/n de estructuras cer#icales, ca#idad oral, orofaringe. 2- :asofibrolaringoscop$a, este e6amen +a sido un gran a#ance tanto para la #isi/n interna de la nariz , rinofarin6 y laringe , permite pes&uizar lesiones y mo#ilidad de cuerdas #ocales. E6isten lugares en &ue la sintomatolog$a es silenciosa como son los tumores de nariz, am$gdalas, base de lengua y seno piriforme &ue dan tard$amente s$ntomas, por lo &ue se debe estar alerta en el e6amen ante m$nima sintomatolog$a. Diagn*)ti(o -or i+.gene)$ 16 @/ra6 ) es fundamental para etapificar la lesi/n y debe solicitarse como e6amen de regla en paciente &ue se diagnostica una lesi/n maligna nasorinofaringolar$ngea. Germite descartar adems segundos primarios. @27) es de fundamental importancia en el diagn/stico, nos permite delinear la e6tensi/n de la lesi/n , determinar compromiso ganglionar 3ser$a ms preciso &ue el e6amen f$sico a este respecto4, y nos permite distinguir lesiones &u$sticas y s/lidas, y determinar en otras regiones del cuerpo el origen del primario en caso de metstasis, 5upera al E18 en distiguir lesiones /seasA el uso de contraste es *til, pues permite distinguir me%or los #asos , n/dulos o masas. El @27 +elicoidal es capaz de +acer reconstrucciones /seas muy *tiles para tener un concepto tridimensional de las lesiones. 1:E) distingue me%or &ue el @27 las lesiones del te%ido blando normal y los #asos sin necesidad de contraste. :o ser$a superior al @27 en Laringe e +ipofaringeA s$ es ms *til en rinofarin6 , en distinguir lesiones blandas en ca#idades perinasales al utilizar las diferentes fases de la E18. @ambi'n permite distinguir grasa yDo cerebro de tumores . Ce gran utilidad

en tumores de ca#idad nasal yDo ca#idades perinasales &ue comprometen fosa craneal anterior, ayudando a diferenciar si +ay o no compromiso meningeo-te%ido cerebral, o s/lo erosi/n /sea. GE@) sir#e para estudiar lesiones recurrentes de te%ido cicatricial, uso poco difundido. /io-)ia$ <iopsia por aspiraci/n) es operador dependiente, depender de la e6periencia de &uien la efect*e. 5e +ace con agu%a fina 22, tiene un "% de falsos negati#os en centros con e6periencia. <iopsia abierta) puede ser rpida 3inmediata4 o diferidaA la rpida- inmediata por congelaci/n permite definir #aciamientos de cuello, dependiendo del tipo +istol/gico. Patologa ) EI5 CEL -!% CE L>5 @UE>1E5 CE 72<EJ2 F 7UELL> 5>: 72178:>E25 CE 7ELUL25 E572E>525. Gra&o 0i)tol*gi(o$ 9ay tres grados +istol/gicos dependiendo del grado de &ueratinizaci/n ) bien diferenciados con un ".% de &ueratinizaci/n, moderadamente diferenciados con 2..!%, y pobremente diferenciados con menos de 2.% de &ueratinizaci/n . En general, mientras menos diferenciados dan ms metastasis regionales y, por lo tanto, empeora el pron/stico. Patrone) +orfol*gi(o) &e (re(i+iento $ 1- Ulcerada, la ms com*n 2- 8nfiltrante, &ue se e6tienden en profundidad. 3- E6of$tica, &ue tienden a crecer ms superficialmente y dar metstasis ms tard$amente. - Berrucosa, ocurre en pacientes a0osos con pobre +igiene o dentaduras en mal estado, tiene aspecto fungoso y rara #ez da metstasis. >tros tumores menos frecuentes son carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoideo&u$stico, los canceres con componente neuroendocrino incluyendo el cncer de celulas, indiferenciado y el estesioneuroblastoma3 neuroblastoma olfatorio4, Lifoma de 9odgKin y no-9odgKin 3los tumores del anillo de Laldayer4.

ESTADO 1 PRON%STICO) En los tumores de cabeza y cuello la super#i#encia en los tumores en estado 8 es de ms de un ?!% en los estados a#anzados 888 y 8B cae a un !%. El desarrollo de metstasis linfticas reduce en apro6. .!% la sobre#i#a a*n con un tumor primario pe&ue0o. TRATAMIENTO) Los tumores de cabeza y cuello se pueden tratar con cirug$a o radioterapia o combinando ambas. La &uimioterapia se puede combinar con la irradiaci/n en el mane%o de los estados a#anzados 3estados 888D8B4 en lesiones de orofarin6, +ipofaringe,y laringe y nasofaringe en canceres ms a#anzados &ue estado @2b. Ra&iotera-ia, puede ser usada en) Enfermedad inicial @1-@2 tratamiento radioterapia sola @ratamientos combinados cuando los ganglios son ms de 3cm 1adioterapia con +iperfraccionamiento ,ms dosis con menos riesgo y me%or resultado 8E1@ . radioterapia tridimensional ,mayores dosis ms precisas con menor da0o . @umores a#anzados radio&uimioterapia concomitante

23i+iotera-ia) :eoadyudante) pre#ia a la radioterapia 7oadyudante ) %unto con la radioterapia . Efe(to) )e(3n&ario)) Groblemas de alimentaci/n, disfagia. Cisfon$a Color Eucositis) inflamaci/n de mucosas :efroto6icidad y ototo6idad) cisplatino Herostom$a 1eflu%o (astroesofgico. Trata+iento &el (3ello$ Cisecci/n radical de cuello) se e6tirpa cadena linftica cer#ical, el m*sculo esternocleidomastoideo . yugular interna y ner#io espinal. Cisecci/n cer#ical modificada) 5e conser#an espinal yDo yugular yDo esternocleidomastoideo.

Cisecci/n cer#ical selecti#a) 5e realiza disecci/n de uno o ms grupos ganglionares en espec$ficos. TUMORES DE FOSAS NASALES 1 DE CAVIDADES PERINASALES$ 7onstituyen el !,2 % de todos los tumores malignos y el 3% de los tumores de la #$a aero digesti#a superior, su incidencia es mayor en Map/n, 2frica y Mamaica . Es 2 #eces ms frecuente en +ombres, se asocia con e6posici/n a t/6icos ) tabaco, alco+ol, mu%eres &ue traba%an en industria te6til, ebanistas, traba%adores del calzado, o e6puestos a pol#o de madera y pesticidas agr$colas. 2 partir de los .! a0os aumenta la incidencia de los tipos epiteliales. Las localizaciones ms frecuentes son en seno ma6ilar 3.!%4, etmoidales 33!%4 y fosas nasales 32!%4. Gor otra parte, puede +aber malignizaci/n de tumores inicialmente benignos como la displasia osteofibrosa y el papiloma in#ertido3 ?% de malignizaci/n4 en &ue %uega un rol importante el #irus papiloma. El #irus de Ebstein ;<arr contribuye en el desarrollo de carcinomas indiferenciados, carcinomas transicionales y linfoma no 9odgKin sobre todo en asiticos. Los tumores malignos encontrados en orden de frecuencia son. 1-7arcinoma epidermoide "!-?!% 2-2denocarcinoma -?% 3-7arcinoma indiferenciado -7arcinoma 2denoideo-&u$stico .-Linfomas 1% ,-5arcomas 3rabdomiosarcoma en ni0o4 -,% "-:euroestesioblastoma 3tumor de el epitelio olfatorio4 1% ?-Eelanoma 1% --Eetstasis, especialmente de carcinoma renal Eta-ifi(a(i*n &e lo) t3+ore) na)o)in3)ale)) Cado &ue no es lo mismo, desde un punto de #ista de mane%o y pron/stico, una lesi/n tumoral localizada en piso del seno ma6ilar #ersus otra lesi/n localizada en la porci/n superior del ma6ilar, >+ngreen dise0/ en 1-33 la l$nea de >+ngreen &ue pasa por el cantus interno del o%o y el ngulo de la mand$bulandi#idiendo al ma6ilar superior en piso posterosuperior o supraestructura, y piso antero-inferior o infraestructura. Es fundamental etapificar las lesiones, lo &ue nos da una idea del pron/stico, grado de e6tensi/n de la lesi/n y enfo&ue del tratamiento m'dico y &uir*rgico. T4)tumor menor de 2cm, sin compromiso /seo T5) tumor de 2-, cm, sin compromiso /seo T6) osteolisis en una pared sin in#asi/n del rea nasosinusal T7. osteolisis de 2 paredes o salida fuera del rea nasosinusal E6iste adems una clasificaci/n para determinar in#asi/n 8:B258N: (2:(L8>:21 1E(8>:2L y EE@25@I5872 #lida para todos los tumores de cabeza y cuello)

N8$ La in#asi/n linftica regional no puede ser determinada NO) :o +ay in#asi/n linftica regional N4) Eetstasis ganglionar *nica ipsilateral , inferior a 3 cm en su mayor dimensi/n N5a) Eetstasis ganglionar ipsilateral mayor de 3 cm pero no mayor de ,cm N59$ Eetstasis ganglionares multiples ipsilateral no mayor de , cm N5() Eetstasis ganglionar bilateral o contralateral no mayor de , cm N6 ) Eetstasis ganglionar mayor de ,cm 8:B258N: EE@25@I5872 2 C85@2:782 M8) La presencia de metstasis a distancia no puede ser determinada. MO) :o +ay metstasis a distancia M4) Eetstasis a distancia Pron*)ti(o) es malo en general, 3?-.!% sobre#ida a dos a0os. 9abitualmente, son lesiones de diagn/stico tard$o, confundi'ndose con cuadros de sinusitisA adems los territorios #ecinos a in#adir son, en general, de compromiso #italA por e%) o%o, grandes #asos, cerebro, etc. Es fundamental sospec+arlo en cuadros rinosinusales 3obstrucci/n y rinorrea4, especialmente unilaterales, en grupos de alto riesgo, para efectuar un diagn/stico precoz 3+abitualmente ? meses4, &ue es lo *nico &ue puede determinar un me%or pron/stico. CUADRO CLNICO) En general, simulan una patolog$a inflamatoria, inicialmente asintomtico, sospec+ar especialmente cuando +ay compromiso unilateral en pacientes mayores de ,! a0os. Entre los s$ntomas y signos de sospec+a tenemos) - 7uadros de sinusitis con rinorrea, epista6is u obstrucci/n nasal unilateral con odontalgia refle%a o diente suelto. - 5ecreci/n en meato medio, *lcera de paladar, aumento de #olumen facial , proptosis - La na)ofi9ro)(o-a es de fundamental importancia para el e6amen y #isualizaci/n de estos tumores . IMAGENOLOGA) -@27) permite #isualizar detalles de destrucci/n /sea , &ue es el sello del diagn/stico de esta patolog$a , a diferencia de la remodelaci/n /sea producida por la patolog$a benigna. -1E: ) permite diferenciar patolog$a maligna de benigna en te%idos blandos3 E%) tumor de encefalocele4 y #er in#asi/n endocraneana y de #asos sangu$neos . TRATAMIENTO$ Cir3ga) El problema es la e6tensi/n de la lesi/n y de los mrgenes de seguridad. Cepender de el tipo +istol/gico y, por tanto, de la agresi#idad del tumor y si in#ade orbita, base de crneo, meninge, cerebro y grandes #asos.

La cirug$a se puede +acer por un aborda%e e6terno 3Leber;=erguson, Ceglobing4, endosc/pica ,o mi6ta. La cirug$a endosc/pica nos +a tra$do un a#ance importante en la #isualizacion de estas patolog$as y nos +a permitido +acer un aborda%e ms preciso de las lesiones. 2lgunos tipos de resecciones son) - Ea6ilectom$a total o parcial - Etmoidectom$a , esfenoidectom$a - 7irug$a craneofacial en con%unto con el neurociru%ano. - 7irug$as de 7G: pueden ser con o sin e6anteraci/n orbitaria, dependiendo de la e6tensi/n tumoral . 23i+iotera-ia: Ra&iotera-ia) - :eoadyudante) malos resultados - 7oncomitante 31adioterapia OPuimioterapia al mismo tiempo4 E6iste patolog$a a ni#el nasal y de 7G: &ue, si bien no es cncer propiamente tal, se puede comportar de forma maligna por compromiso local, lle#ando al paciente incluso a la muerte si no es tratada adecuadamente. Un e%emplo de esto es la Enfermedad de Legener , &ue se puede localizar en nariz y ca#idades perinasales , y &ue se debe a in#asi/n de c'lulas de estirpe reticuloendotelial pro#ocando un infiltrado angioc'ntrico con is&uemia secundaria y destrucci/n e6tensa de te%idos. 5u diagn/stico es cl$nico y por e6menes con reacci/n 2:72 88 3O4, y su tratamiento es en base a corticoides e inmunosupresores, con e#oluci/n #ariable. TUMORES MALIGNOS DE LA RINOFARINGE 8ntroducci/n) representan el !,2. % de todos los tumores corresponden al 1?% de todos los tumores. en EE.UUA en @aiQan,

@ipos +istol/gicos) - 7arcinoma epidermoide, 2.%. - 7arcinoma no &ueratinizante, 12%. - 7arcinoma 8ndiferenciado 3 deri#ado linfoide y epitelial4, ,!%. 5e le describen factores gen'ticos 9L2-22 y 9L2-<2 loci de +istocompatibilidad como posibles marcadores de susceptibilidad gen'tica al cncer rinofar$ngeoA factores e6tr$nsecos como las nitrosaminas &ue se encuentran en conser#as de pescados , carnes secas y a+umadasA e6posici/n a +idrocarburos polic$clicos. El #irus de Epstein ;<arr +a sido asociado con esta patolog$a y la determinaci/n de 8g( e 8g2 para este tipo de #irus es *til, especialmente en los carcinomas indiferenciados, tanto para #igilancia de tratamiento , para estudio en diagn/stico dif$cil cuando aparece una adenopat$a en cuello, o para diagn/stico precoz en poblaciones de alto riesgo. CLNICA) El compromiso de la anatom$a local o su e6tensi/n nos #a a determinar las diferentes manifestaciones cl$nicas)

-5$ndrome rinol/gico) >bstrucci/n coanal y nasal, epista6is, en general no copiosas. -5$ndrome otol/gico) por obstrucci/n de la trompa de Eusta&uio con +ipoacusia de conducci/n asociada. -5$ndrome neurol/gico por compromiso de B8 par 3diplopia4 &ue generalmente es el primero en comprometerse, o de los otros pares orbitarios, 888 y 8B Gares. F si el tumor se e6tiende al foramen yugular puede +aber compromiso del 8H, H, y H8, y si es ms amplia la infiltraci/n compromete el H88 en el agu%ero cond$leo anterior. 5i compromete la cadena simptica da el s$ndrome de 7laude <ernard 9orner. Estos tumores rara #ez dan metstasis 33%4. 5e pueden e6tender a) -lateral) compromiso peritubrico,fosa pterigoma6ilar, infratemporal, par/tida. -superior) seno esfenoidal, &uiasma /ptico, seno ca#ernoso con parlisis oculomotora. -posterior) cli#us y #'rtebras cer#icales. -endocrneo) Gresente en un 2.% de los casos al momento del diagn/stico. Etapificaci/n) Ti)$ 7arcinoma in situ T4) tumor de nasofaringe. T5) @umor &ue compromete dos regiones 3 ambas paredes posterosuperior y lateral4. T6) @umor &ue se e6tiende +a#ia la ca#idad nasal u orofaringe. T7) tumor con e6tensi/n intracraneal o pares craneanos , o ambos. N similar a ca#idades perinasales con algunas #ariantes, solo resorte del especialista . Pron*)ti(o) sobre#ida apro6. !% a . a0os, pero a diferencia de otros tumores, la recidi#a aparece ms all de los . a0os.

TRATAMIENTO En general, es la <iopsia amplia para disminuir masa tumoral O 1adioterapia. La &uimioterapia no se +a demostrado +asta el momento &ue sir#a ms &ue para calmar el dolor en casos muy diseminados. TUMORES DEL ESPACIO PARAFARINGEO Garagangliomas, meningiomas, e6tensi/n de tu rinofar$ngeos, meningiomas del ala esfenoidal, neurinomas de pares &ue atra#iesan el espacio parafaringeo, tumores parot$deos profundos. Angiofi9ro+a ;3<enil$ @umor de origen #ascular de tipo benigno, pero &ue por su e6tensi/n a endocrneo puede comprometer la #ida del paciente, adems de &ue en muc+as ocasiones debuta como epista6is posterior masi#a dif$cil de controlar. 5u tratamiento es, en general, resuelto con cirug$a endosc/pica o mi6ta, y en algunos casos radioterapia .

TUMORES DE OROFARINGE La orofaringe se e6tiende desde el plano del paladar duro +asta el e6tremo superior de la epiglotis inferiormente, el l$mite lateral lo constituyen los pilares anteriores y posteriores, anteriormente consta del istmo de las fauces y la ca#idad oral, posteriormente es la pared posterior del la faringe. El drena%e linftico es muy rico y, por tanto, es frecuente de encontrar metstasis ganglionares en el ?!% de los casos en el momento del diagn/stico , especialmente yugulodigstrico, seguido de los ni#eles 888 y 8B. En los tumores de la pared posterior el drena%e es a los ganglios retrofaringeos. Los agentes etiol/gicos son los mismos asociados a la nariz , sumndose s$filis terciaria en carcinoma de lengua, papiloma #irus y candidiasis cr/nica , pero son el tabaco y alco+ol los ms relacionados como agentes carcinog'nicos en pacientes predispuestos gen'ticamente o inmunodeprimidos, resaltando la asociaci/n a un segundo primario en un ,% en los tumores de base de lengua contra un 1.% en los canceres de am$gdalas . Ti-o) Hi)tol*gi(o)) 7arcinoma epidermoide) puede ser e6of$tico superficial 3paladar blando y arco palatino4 o ulcerado infiltrante 3am$gdala y base de lengua 4. Este *ltimo tipo +istol/gico da ms metstasis y, por lo tanto, es de peor pron/stico. Linfoepitelioma o indiferenciado) @iene tendencia a dar metstasis ganglionares y a distancia, son muy sensibles a la radioterapia. 7arcinoma #errucoso) da pocas metstasis, crecimiento local. 7arcinomas de origen glndular) 7a adenoide &u$stico es el ms frecuente de estosA luego, 7arcinoma mucoepidermoide y adenocarcinoma. L$nfoma de 9odgKin y no 9odgKin debe sospec+arse ante aumento de tama0o unilateral de am$gdala . 5arcomas ) en la pared posterior de la faringe. Lo(ali=a(i*n$ 7arcinoma amigdaliano) Este tumor puede e6tenderse a paladar blando, pared posterior de la faringe, base de la lengua , +ipofaringe, puede llegar a la rama mandibular y m*sculos pterigoideos causando trismus , in#adir el espacio parafar$ngeo afectando los pares craneanos a ni#el de base de crneo.

7arcinoma de base de lengua) Guede ser primario o de #ecindad. 5u pron/stico es malo, dado por el diagn/stico tard$o y la presencia temprana de metstasis regionales, muc+as #eces bilaterales. 7arcinoma del #elo) 5on e6of$ticos, de me%or pron/stico, y pueden e6tenderse a la faringe y tr$gono retromolar. 7arcinoma de la pared posterior ) :ormalmente se descubren tard$amente, crecen bastante antes de in#adir la musculatura. Clni(a) puede producir odinofagia, irritaci/n local y otalgia refle%a, trismus si in#aden los musculos pterigoideos, trastornos de la mo#ilidad lingual, +alitosis y disfagia. La palpaci/n manual es muy importante sobre todo en la base de lengua, as$ como tambi'n el e6amen de cuello por la tendencia a dar metstasis regional. I+agenologa ) @27 de cuello para estudio del primario. Gara estudio de diseminaci/n) @27 de t/ra6, ecograf$a abdominal o @27 de 2bdomen, y cintigraf$a /sea. Cla)ifi(a(i*n ) 2un&ue en la actualidad e6isten factores muy importantes en el pron/stico de lesiones como el marcador G.3 , se sigue usando la clasificaci/n @:E. T4) tumor menor de 2 cm T5) tumor mayor de 2 cm y menor de cm T6) Eayor de cm T7) 8n#asi/n de te%idos adyacentes. N ' M) similar a las descritas en nariz. TRATAMIENTO El tratamiento es fundamentalmente &uir*rgico. En el caso de cncer de am$gdalas, la biopsia m$nima es la amigdalectom$a. Las t'cnicas &uir*rgicas dependern del tipo de paciente, tama0o y e6tensi/n de la lesi/n pudiendo ser necesario llegar a ma6ilectom$as y uso de t'cnicas de colga%osA adems debemos considerar el segundo primario, &ue es frecuente . E6isten muc+os protocolos de cirug$a ms radioterapia y a*n de radioterapia ms &uimioterapia neoadyudante o concomitante. El tipo de radioterapia a emplear as$ como el protocolo a emplear dependern de la e6periencia de cada centro y de los e&uipos disponibles. @ambi'n se +a planteado el uso de bra&uiterapia . El cncer de laringe ser tratado en el paso respecti#o.