V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Endometrioza.

CAPITOLUL 13

Endometrioza
I. DEFINIŢIE
Existenţa ţesutului endometrial (glandă + stromă) activ funcţional în alte regiuni
decât cavitatea uterină. Afecteazǎ femeile tinere (20 – 40 ani), în plină activitate
sexuală.

II. LOCALIZARE
A. Genitală
a) Miometru - adenomioză sau endometrioză internă (femei de 40 ani cu naşteri
şi avorturi în antecedente
b) ovare, trompe, peritoneu pelvin (fund de sac Douglas, ligamente utero-
sacrate)
c) col, vagin, sept rectovaginal, vulvă, perineu (tranşa de epiziotomie-rafie)
d) porţiunile inghinale ale ligamentelor rotunde

B. Extragenitală
a) intestin, vezică, ombilic, cicatrice post operatorie;
b) plămân, pleură;
c) sâni, membre

III. ANATOMIE PATOLOGICĂ

A. Endometrioză
• ovariană – chisturi maronii-ciocolatii, cu conţinut negricios, aderente la
organele din jur.
• tubară – formaţiuni chistice albăstrui înconjurate de ţesut retractil.
• pelvină – noduli violacei de diferite dimensiuni, aderenti de ansele
intestinale, rect, ligamente uterosacrate.
• cervicală şi vaginală – leziuni polipoide sângerânde şi noduli violacei.

251
 V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Endometrioza.

B. Adenomioză
Ţesut endometrial cu glande şi stromă în peretele miometrial; ţesutul endometrial
este funcţional şi răspunde la stimularea ovariană.
Macroscopic: uter uşor mărit cu focare endometriozice violacee în apropierea
mucoasei şi subseros.

IV. FIZIOPATOLOGIE
Există mai multe teorii (nici una satisfăcătoare):
1. Refluxul sângelui menstrual cu reimplantare pe diferite organe;
2. Grefarea endometrului în timpul intervenţiei chirurgicale sau al naşterilor pe
cale vaginală / prin operaţie cezariană.
3. Metaplazia epiteliului celomic în endometru.
4. Embolii endometriale limfatice şi hematogene (explică localizările
extragenitale).

V. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOMATOLOGIE
• dismenoree
• dispareunie profundă în apropierea menstruaţiei
• meno- şi metroragii neconcludente
2. EXAMEN CLINIC
• noduli la nivelul ombilicului, perineului, vulvei
• Examen cu valve: arată localizarea vaginală / cervicală
• Tact vaginal - în timpul menstrei detectează:
- formaţiuni tumorale anexiale (endometrioza ovariană / tubară);
- noduli la nivelul fundului de sac Douglas, foarte durerosi la
palpare, care cresc în timpul menstrei (endometrioza septului
rectovaginal).
3. PARACLINIC
• laparoscopie – localizare (+ biopsie)
• histerosalpingografie - în localizarea tubară (obstrucţii, deformări ale
lumenului tubar)
• CA 125
4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• localizare ovariană - chiste ovariene; cancer ovarian;
• localizare rectopelvinǎ: tumori rectale; fibroame pediculate.

252
 V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Endometrioza.

VI. EVOLUŢIA FOCARELOR DE ENDOMETRIOZĂ

• pe parcursul ciclului menstrual - mimează modificările endometriale;
• în sarcină - suferă procese de decidualizare, uneori necroză şi resorbţia
endometrului ectopic (sarcina este tratamentul natural);
• în menopauza - se produce atrofia focarelor ectopice.
• agravare - extinderea la întregul pelvis, organe de vecinătate sau procese
aderentiale severe.

VII. COMPLICAŢII
• infertilitate tubară
• sarcini ectopice
• ruptura unui chist endometriozic
• ureterohidronefroza – prin reacţie scleroasă periureterală
• transformarea malignǎ a unui endometriom ovarian
• rectoragie / hematurie în focarele rectale / vezicale

VII. TRATAMENT
A. Medical
1. FORME UŞOARE
• analgezice uzuale cu sau fără administrare de progestative –
medroxiprogesteron acetat 3-6 luni (zilele16 – 26 ale ciclului)
2. FORME SEVERE
• progestativ cură continuă 6-9 luni (ex.: medroxiprogesteron acetat)
• Danazol (derivat sintetic al testosteronului cu efect antigonadotrop
hipotalamic) tb 400mg: 800mg/zi cură continuă 6 luni; Reacţii adverse:
simptome tip menopauză (creştere în greutate, edeme, virilizare), cost
ridicat.
• analogi / antagonişti GnRH (atrofiază focarele endometriozice)

B. Chirurgical
INDICAŢII / PROCEDURI
• formele rezistente la tratament medical;
• focarele endometriozice voluminoase;
• infertilitate cu obstrucţie tubarǎ: sindrom aderenţial: salpingoneostomie /
adeziolizǎ
• rezecţie de nerv presacrat în dismenoreea rebelă;
253
 V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Endometrioza.

• excizia chistelor endometriae complicate;

• femei peste 40 ani: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.

Tratamentele medical / chirurgical pot fi combinate, eventual secvenţial:

• Endometrioza uşoarǎ / medie – laparoscopic diagnosticǎ şi terapeuticǎ /
tratament / laparoscopie de control
• Endometirozǎ severǎ - laparoscopie diagnosticǎ / tratament / laparoscopie
terapeuticǎ / tratament / laparoscopie de control

254