Clnica Mdica I Prof. Dr.

Carlos Schmidt Arritmias

Arritmias

Nociones bsicas de Anatoma y Fisiologa de la actividad elctrica cardiaca

Ndulo sinusal

Haz de Bachman Ndulo AV Haz de His Rama derecha

Rama izquierda Fascculo posterior Fascculo anterior

Fibras de Purkinke

Relacin entre el sistema de conduccin cardaco y las ondas

Es necesario comprender algunos conceptos bsicos de la anatoma y fisiologa del sistema de conduccin cardiaco para la adecuada interpretacin del electrocardiograma (ECG).

Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias El ndulo sinoauricular (NSA) por su mayor automatismo con frecuencia de despolarizacin ms rpida es el marcapasos cardiaco. Esta es una estructura especializada de forma oblonga localizada en la unin de las paredes externas de la vana cava superior y aurcula derecha, se lo conoce tambin como el ndulo de Keith y Flack. Su actividad elctrica no puede ser registrada en el ECG de superficie. Desde el NSA el estmulo se propaga a las aurculas, la primera en ser activada es la aurcula derecha luego el septum interauricular posteriormente la aurcula izquierda. Por el tejido auricular discurren los tres haces auriculonodales a travs de los cuales la conduccin es ms rpida. La onda P del ECG traduce la despolarizacin auricular; la repolarizacin auricular no tiene representacin en el ECG ya que se inscribe simultneamente con el QRS. Posteriormente el impulso llega al nodo auriculoventricular (NAV) o ndulo de Aschoff- Tawara, ste es de forma oval, la mitad en tamao con relacin al NSA. Est ubicado en la regin posterobasal del tabique interauricular, entre el orificio del seno coronario y la valva medial de la vlvula tricspide. El estmulo cardiaco al pasar por el NAV evidencia un retardo fisiolgico de unos 0,10 seg. La arteria coronaria derecha por su rama nodal irriga esta porcin del sistema de conduccin. El tronco del haz de His que discurre en el septum interventricular, contina la transmisin del impuso elctrico desde el nodo AV y a poco de su recorrido se divide en: 1) Rama derecha (lleva el estmulo al ventrculo derecho) 2) Rama izquierda, que se divide en un fascculo anterior (que termina en el msculo papilar anterior del ventrculo izquierdo(VI) y otro posterior (que termina en el msculo papilar posterior de VI) Las fibras del sistema de Purkinje constituyen la porcin terminal del sistema de conduccin el cual est formado por una fina red de fibras que se entremezclan entre los fascculos del msculo ventricular. El miocardio ventricular es activado finalmente por este sistema, lo cual es evidenciado en el ECG por la inscripcin del complejo QRS.

Inervacin del corazn: Si bien tanto el sistema simptico y parasimptico regulan en alguna medida la descarga de impulsos del ndulo sinusal hay cierta predominancia de uno u otro en diferentes reas del sistema de conduccin. El sistema simptico acta aumentando el automatismo del NSA y facilitando la conduccin a travs del NAV; favoreciendo as el aumento de la frecuencia cardiaca. La estimulacin del parasimptico tiene poco efecto sobre la actividad ventricular.

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Que debemos evaluar?

1) Ritmo
Es el ritmo regular o irregular? Si es irregular, lo es slo en ciertos momentos? El ritmo es sinusal, auricular, nodal o de la unin, o ventricular? Hay ms de un ritmo presente? Es normal o anormal? Si es normal, est desviado a la izquierda o a la derecha? Cuntos grados, y qu polaridad tiene?
Nota Un ritmo puede ser regular aunque vare hasta 0,12 seg. o tres cuadraditos pequeos, siempre que el ritmo tenga una frecuencia de 100 por minuto o menos.

2) Eje elctrico o vector QRS medio

3) Frecuencia
Cul es la frecuencia sinusal, o auricular, si la hubiere? Cul es la frecuencia nodal, o ventricular, si la hubiere?

4) Ondas P Hay algunas presentes? Hay una onda P delande de cada complejo QRS? Son las ondas P del voltaje y anchura normal? Cmo son los contornos de las mismas? Tienen todas ellas el mismo contorno? 5) Intervalo P-R Su duracin es de 0,12 a 0,20 seg.? Son todos los intervalos iguales? 6) Complejos QRS Su duracin es de 0,5 a 0,10 seg.? Su forma Es normal, ancha, o tal vez bizarra? Son todos ellos iguales? 7) Segmento S -T y onda T Son normales? El seg. S-T est infradesnivelado o supradesnivelado? Tiene la onda T configuracin normal?

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Onda T picuda

Onda T aplanada

La T alta y picuda y la T aplanada son posibles variantes normales, pero pueden ser tambin anormales

Onda T Positiva, o hacia arriba, con una rama inicial ms larga que la rama terminal

Onda T negativa, o invertida, con ramas de igual duracin

Qu forma tiene una T isqumica?

a) Usualmente es simtrica, con un pico agudo

Esto ha sido comparado a las alas de un pjaro, y se le ha llamado onda T en gaviota

b) Puede estar invertida slo terminalmente, es decir, puede ser +/- o positiva-negativa

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Segmento TP

Segmento PR empleado en las taquicardias

En presencia de una taquicardia, el segmento TP puede estar ausente. El segmento PR debe ser usado entonces como lnea de base

Cmo, llamamos a un ST que est:

Por encima de la lnea de base?

Por debajo de la lnea de base? ST infradesnivelado o negativo

ST supradesnivelado o positivo

S Tin frades n iv elado

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ST Supradesnivelado

ST normal (isoelctrico)

ST Cncavo hacia arriba

ST Convexo hacia arriba

ST Infradesnivelado ST Cncavo ST Rectificado

ST, T Concavidad superior

ST, T Concavidad superior

Pericarditis

Infarto

Peso arra s
El final d e

trado ha cia abajo

en el infa rto

la onda T

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Enfoque diagnstico en Arritmias Cardacas

Interrogatorio Objetivos (Cuanto, como, donde)

Presencia y tipo de arritmias De comienzo brusco, gradual, aislada, permanentes, episdicas, rpidas, fuertes. Factores desencadenantes
Comidas, fumar, caf, ejercicio, strees, Otros: tirotoxicosis, frmacos (digital, etc)

Consecuencias Funcionales: (con o sin cardiopata estructural):

D olor precordial D isnea Fatiga M areos S incope Palpitaciones

Examen Fsico:
Pulso Arterial:
Ritmo de cadencia Extrasstoles ventriculares Pausas compensadoras Extrasstoles supraventriculares Pausas no compensadoras

Manifestaciones clnicas:
Con frecuencia mayor de 180 a 220 por minuto: Hipotensin arterial Poliuria: luego de comenzado la taquicardia

Pulso Venoso: Ondas a caon

Con pulso bradicrdico: bloqueo AV de 3er grado Con pulso taquicrdico: probable Taquicardia Ventricular

EVALUAR SIEMPRE:
Frecuencia Intensidad Regularidad Forma de inicio y terminacin Duracin Sntomas acompaantes_______!!!

Ruidos cardacos:
R1 variable con taquicardias irregulares

Las palpitaciones (palpitare, golpear) es un sntoma de observacin frecuente cuya significacin, depende mucho de las comprobaciones del examen fsico salvo que este no pueda ser realizado durante aquellas. En la lmina que sigue, se presenta en un algoritmo, un abordaje clnico semiolgico de este motivo de consulta tan frecuente.

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Palpitaciones Ritmo y frecuencia cardaca normales Ritmo o frecuencia cardaca anormales

Aisladas Rpidas Irregulares

En crisis o continuas Lentas Regulares Comienzo lento Comienzo Brusco

Ritmo sinusal (Sndromes hipercinticos, Insuficiencia artica, Ansiedad)

Fibrilacin auricular
Extrasstole

Taquicardia sinusal

Taquicardia paroxsticas Flutter auricular

Bloqueos
Bradicardia sinusal

Frecuentes extrasstoles

Qu valor tiene la anamnesis, el examen fsico y la bsqueda de la etiologa?

Etiologa
Si se encuentra los factores que produjeron la ARRITMIA, se los trata, lograndose su control definitivo NUNCA TRATAR LA ARRITMIA SOLA SIN ATENDER LA POSIBLE ETIOLOGAS DE FONDO!!!!!

Conclusiones
La anamnesis El examen fsico La identificacin de los factores desencadenantes La valoracin de su peligro latente

Si estn relacionadas a una cardiopata estructural primaria o no

Determinan la conducta a seguir y su tratamiento

As como es de vital importancia relacionar las arritmias con los antecedentes clnicos (enfermedad de base), no menos importante para saber que hacer con el paciente adems de conocer la posible cardiopata de Base, es entender las alteraciones que dan origen a las arritmias. (La fisiopatologa de stas).

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CLASIFICACION SEGN EL MECANISMO DE LA ARRITMOGNESIS
1) Alteracin en la formacin del impulso
Bradicardia sinusal Automatismo Normal: A) Automatismo Automatismo Anormal Taquicardia sinusal Taquicardia auricular Taquicardia ventricular monomorfa post-I.A.M.

Post-despolarizaciones precoces: B) Actividad gatillada Post-despolarizaciones tardas:

Torsade de Pointes Arritmias de la intoxicacin digitlica

2) Alteracin en la conduccin del impulso

Bidireccional o Unidireccional sin reentrada
Bloqueo sino-auricular Bloqueo auriculo-ventricular Bloqueo de Rama (del Haz de His)

Reentrada Nodal

BLOQUEOS

Reentrada anatmica

Reentrada del Sndrome de W-P-W Reentrada entre Ramas

Ortodrmica antidrmica

Unidireccional con reentrada

Taquicardia Ventricular

Reentrada funcional

Fibrilacin Auricular Aleteo Auricular Taquicardia Ventricular.

3) Alteraciones combinadas (Tanto en la formacin como en la conduccin del impulso)

Parasistolia

En la clnica y tambin en el manejo prctico El QU, nunca es tan interesante como el PORQU, por ello a continuacin se describen los porqu de las arritmias Las arritmias pueden clasificarse atendiendo a su fisiopatologa, como desordenes de la formacin del impulso, de la conduccin del mismo o combinaciones de ambos.

Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias A. Desrdenes de la formacin del impulso. Incluyendo los trastornos del automatismo y la actividad desencadenada o gatillada. B. El automatismo se refiere a la habilidad de la fibra cardiaca para generar seales elctricas de forma espontnea. Los trastornos del automatismo incluyendo ambos, el automatismo normal y el anmalo. a) Un ejemplo de automatismo normal acelerado seran las frecuencias cardiacas inapropiadas de una localizacin dada del sistema especfico de conduccin habitual, tal como, el ndulo sinusal la unin AV o el sistema de Purkinje, debido a isquemia, disturbios metablicos o frmacos. Un ejemplo clnico sera la taquicardia sinusal inapropiada. b) El automatismo anormal hace referencia a la descarga de un foco latente o ectpico de clulas capaces de generar estmulos de forma espontnea, asumiendo el control del ritmo bajo en circunstancias de isquemia o por el efecto de ciertos frmacos. Un ejemplo sera el ritmo idioventricular acelerado, la taquicardia auricular; o la taquicardia ventricular(T.V.) 2) La actividad desencadenada o gatillada se refiere a la del marcapasos que sucede en relacin con los pospotenciales de un impulso previo o series de impulsos. Las pospotenciales son oscilaciones en el potencial de membrana. Si se alcanza el umbral del tejido adyacente, pueden desencadenar un potencial de accin, lo que ocasionar mayor nmero de pospotenciales, que perpetuar la actividad marcapasos. a) Potenciales precoces (PPP). Ocurren antes de la repolarizacin del tejido cardiaco y pueden ser el mecanismo responsable de las arritmias ventriculares de los sndromes de QT largo, as como de las torsades de pointes ocasionados por los frmacos antiarrtmicos tipo I y III, descargas simpticas, e hipoxia. Algunos antibiticos, como los macrlidos, ciertos antifngicos, algunos frmacos psicotrpicos, como el haloperidol y numerosos antihistamnicos no sedantes han demostrado la produccin de PPP. Las frecuencias cardiacas rpidas y la administracin de magnesio parecen asimismo evitar su aparicin. b) Pospotenciales tardos (PPT). Ocurren despus de la repolarizacin completa del miocardio adyacente y parecen ser el mecanismo de la taquicardia auricular desencadenada y de las arritmias de la intoxicacin digitlica. Esto se ha demostrado en varios tejidos cardiacos, incluyendo distintas partes del sistema de conduccin, miocitos y tejido valvular. El aumento del calcio intracelular se asocia con el aumento de las PPT, tales como se observan tras la administracin de preparaciones con digitlicos, o una excesiva estimulacin simptica. Los frmacos que bloquean la entrada de calcio (como los calcioantagonistas) y aquellos que disminuyen la corriente de sodio (como la lidocaina y fenitoina) suprimen la aparicin de PPT, mientras que un aumento de la frecuencia cardiaca origina un aumento de los PPT.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias B. Disturbios en la conduccin del impulso. Incluyen la reentrada que es la causa principal de taquicardia ventricular (TV) en el mundo occidental. La escara o isquemia pueden producir regiones de heterogeneidad en la conduccin del impulso, por lo que ste puede invadir un rea ya repolarizada tras haber sido despolarizada anteriormente, pudiendo originar un movimiento circular del impulso con lo que aparecer una taquiarritmia sostenida tal como TV. Para que se produzca una reentrada se precisan tres condiciones: 1. Dos vas de conduccin funcionalmente distintas 2. Bloqueo de conduccin unidireccional en una de las vas. 3. Diferentes velocidades de conduccin de las vas Tambin las arritmias se pueden clasificar, no solo por su fisiopatologa, sino que ms habitualmente por el sitio en que se originan.

Clasificacin de las taquicardias supraventriculares

Taquicardias Auriculares
Taquicardia sinusal Taquicardia sinusal inapropiada Reentrada sinoauricular e intraauricular Taquicardia auricular automtica Taquicardia auricular multifocal Aleteo auricular Fibrilacin auricular Taquicardia incesante automtica de unin Taquicardia de la unin no paroxstica Reentrada nodal Taquicardia (incesantes o paroxsticas) por participacin de las vas accesorias

Taquicardias de unin

Taquiarritmias supraventriculares A. Taquicardia sinusal 1) Presentacin clnica. La frecuencia cardiaca mxima puede ser tan alta como 200 latidos por minuto en un adulto joven y por lo general de 150 o menos en individuos adultos. 2) Etiologa y fisiopatologa a) La taquicardia sinusal generalmente refleja un proceso secundario, metablico o efecto farmacolgico tales como la fiebre, hipovolemia, shock, insuficiencia cardiaca, ansiedad, enfermedad pulmonar, anemia, tirotoxicosis, cafena, nicotina, catecolaminas o retirada del alcohol o drogas (tanto teraputicas como ilegales) b) La taquicardia sinusal puede ser apropiada, representando una respuesta fisiolgica para mantener el gasto cardiaco o inapropiado debido a alteraciones en el tono simptico o vagal.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias c) Las consecuencias clnicas de la taquicardia sinusal varan segn la presencia o ausencia de aterosclerosis coronaria (CAD), disfuncin ventricular izquierda o valvulopata, que pueden hacer la arritmia mal tolerada. 3) Exmenes de laboratorio y estudios diagnsticos. Se realizan un ECG basal. La frecuencia cardiaca es mayor de 100 L.p.m, El eje de la onda P y la morfologa deben ser normales. 4) Tratamiento se basa en la eliminacin de la causa que origina la arritmia cuando sea posible. a) Si se puede provocar un efecto rebote al suprimir cierta medicacin, se har una retirada de forma gradual, siempre que sea posible. b) En casos de taquicardia sinusal inapropiada, los betabloqueantes y los calcioantagonistas pueden emplearse en el tratamiento. c) En casos extremos las modificaciones/ablacin sino-auricular o atrioventricular pueden ser alternativas a valorar. B. Fibrilacin auricular (FA) Es la arritmia sostenida ms frecuente, ocurriendo en aproximadamente del 0,4 % al 1,0 % de la poblacin general. La prevalencia de la FA aumente con la edad, afectando hasta un 10 % de la poblacin mayor de ochenta. 1) Presentacin clnica: como para todas las arritmias la presentacin clnica de la FA vara ampliamente desde el estado asintomtico (a pesar de la posibilidad de respuestas ventriculares rpidas) hasta la aparicin de sntomas tales como las palpitaciones, fatiga, disnea, vrtigos y diaforesis. Menos habitualmente los pacientes pueden presentar manifestaciones extremas de compromiso hemodinmico, como dolor precordial, edema pulmonar o sncope. La FA puede debutar tambin con un ACV emblico como primera manifestacin con tasas reportadas del 10 % - 40%.

Fibrilacin Auricular

Mltiples ondulaciones de micro re-entrada causan fibrilacin auricular produciendo deflexiones, algunas veces irregulares, en la aurcula derecha y onda F en el ECG.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias Etiologa: La FA se asocia a HTA, valvulopata, insuficiencia cardiaca y CAD. Tambin se ha correlacionado con el estrs fisiolgico, frmacos, embolismo pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipertiroidismo, cafena, infecciones y diversas alteraciones metablicas. Otras asociaciones cardiacas menos habituales son la pericarditis, el WolfParkinson-Withe (WPW) y la miocardiopata. La ciruga, en especial la cardiaca se asocia a un mayor riesgo de FA., que puede llegar al 35% - 50%, dependiendo del tipo de intervencin. Cuando no existan factores de riesgo identificables para la presentacin de FA se puede hablar de FA solitaria o aislada. Fisiopatologa: a) Existe en la actualidad abundante evidencia que apoya la teora de la reentrada auricular como el mecanismo implicado. Segn esta hiptesis, la FA se mantiene por mltiples ondas re-entrantes que se fragmentan continuamente (con lo que engendran nuevos frentes de ondas adicionales) en virtud de las propiedades auriculares de refractariedad y excitabilidad. Otras teoras incluyen desrdenes en la formacin del impulso, tal como la teora del foco ectpico (bien nico o mltiple), el aumento del automatismo o la actividad desencadenada. Existe un renovado inters por la teora del foco ectpico, ya que se ha demostrado recientemente que la ablacin por radiofrecuencia del rea cercana a las venas pulmonares ha terminado con xito la FA en determinados subgrupos de pacientes. Resta por saber si esta tcnica ser tambin de utilidad en grupos ms amplios de enfermos con FA. b) La FA sostenida o crnica representa un alto riesgo de padecer tromboembolismo; incluso en pacientes con FA aislada tambin tienen un riesgo mayor que la poblacin general. Esto aumenta con la edad y con cualquiera de las siguientes situaciones: diabetes, hipertensin, insuficiencia cardiaca, ACV previo o Accidente isqumico transitorio (TIA), as como la ya mencionada edad superior a los 65 aos. Exmenes de laboratorio y estudios de diagnstico: a) ECG: se aprecia la ausencia de ondas P. La actividad auricular es catica y son evidentes las ondas F fibrilatorias. La lnea basal del registro es ondulante, incluso puede evidenciar a veces una actividad irregular, grosera, que remeda a un flutter, sin llegar a ser tan caracterstica como en esta ltima. El ritmo ventricular es irregularmente irregular. La frecuencia auricular generalmente se encuentra en el rango de 400 a 700 L.p.m, con respuestas ventriculares en torno a 120-180 Lpm en ausencia de frmacos. b) Entre los predictores ecocardiogrficos de riesgo tromboembolco aumentado se encuentran el crecimiento auricular izquierdo y la disfuncin ventricular. Tratamiento: Debe enfatizarse que el tratamiento de eleccin en todo paciente inestable consiste en la cardioversin elctrica. El trmino inestable debe incluir al paciente muy sintomtico (por ejemplo, con dolor precordial o edema pulmonar). As como cuando las condiciones hemodinmicas del paciente lo justifiquen. El manejo de la FA se basa en tres principios: controlar la respuesta ventricular, minimizar el riesgo tromboemblico y restaurar y mantener el ritmo sinusal.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias a) Control de la respuesta ventricular. Habitualmente se realiza mediante frmacos que disminuyen la conduccin del nodo AV. (en la lmina que sigue, a la derecha y puntoe). FIBRILACION AURICULAR ESTRATEGIA TERAPUTICA

Fibrilacin auricular (FA)

S
Menor de 48 hs

NO

Intentar revertir a ritmo sinusal Inestable (a) Conseguir una va IV Estable

No intentar la reversin Controlar la respuesta ventricular

O2

Conseguir una va IV Si no se reconoce ritmo, maniobras vagales (*) Terapia farmacolgica (d) Sedacin

Sedacin

Cardioversin elctrica sincronizada (b) (c)

Cardioversin elctrica sincronizada

a)

Cuando la arritmia induce o exacerba el dolor torcico la disnea u otros signos de isquemia, hipotensin arterial, deterioro hemodinmica IAM. b) La cardioversin elctrica sincronizada es esencial para minimizar la posibilidad de desencadenar una arritmia ventricular maligna. La secuencia propuesta es 50-100-200-300-360 joules. c) Si hay una recurrencia de una arritmia tras la cardioversin se administrarn agentes antiarrtmicos, para prevenir la recurrencia y se realizar una nueva terapia elctrica. d) Dado que aproximadamente el 50 % de las FA. Agudas revierten espontneamente de las 24 horas de iniciada, sugerimos esperar dicho lapso para iniciar la teraputica farmacolgica. El esquema ms utilizado para intentar retomar el ritmo sinusal es el de Sokolow: digital E.V (o diltiazem) para disminuir la respuesta ventricular seguido de quinidina oral 200 mg cada dos horas hasta la reversin a ritmo sinusal o hasta completar 1.200 mg. Una alternativa consiste en utilizar amiodarona EV 5 mg/kg en goteo rpido. Se han utilizado otras drogas como por ejemplo flecainida, propafenona, procainamida, ibutilida, etc. Creemos que la cardioversin elctrica es la teraputica ms segura y eficaz luego de haber intentado con un esquema farmacolgico. e) Para disminuir la respuesta ventricular puede utilizarse drogas como la digoxina, el verapamilo o los beta-bloqueantes. Es difcil que la FA revierta a ritmo sinusal con estas drogas. La digoxina est contraindicada en los sndromes de preexcitacin porque acorta el perodo refractario de la va anmala y puede llegar a FV. El verapamilo est contraindicado en casos de hipotensin arterial e insuficiencia cardaca congestiva o en asociacin con beta-bloqueantes. (*) Las maniobras vagales pueden reducir la respuesta ventricular y ayudar a diferencia un Aleteo o flutter auricular de una TSV.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias Cardioversin elctrica directa (CVE) Es el mtodo ms eficaz a la hora de restaurar el ritmo sinusal, teniendo xito en cerca del 80 % de las veces, frente al 40% - 90 % de eficacia farmacolgica, segn el contexto clnico. Cuando sea posible, se debera realizar la CVE. Bajo sedacin con una adecuada monitorizacin cardiaca y hemodinmica, as como en presencia de personal entrenado en el control de la va area. Cardioversin farmacolgica: La tasa de xitos de la cardioversin farmacolgica es considerablemente inferior a la CVE. Sin embargo es una alternativa elegida a menudo por el clnico o el paciente como primera alternativa. En todo paciente que fracase la cardioversin farmacolgica deber intentarse una CVE, as como mantener el ritmo sinusal posprocedimiento. De la misma forma se debe intentar la cardioversin farmacolgica en todo paciente en el que haya fallado la CVE. La flecainida y la propafenona son frmacos de tipo 1C que pueden ser tiles en el tratamiento de la FA. El estudio CAST (Cardiac Arrhytmia Supresin Trial) demostr un aumento de la mortalidad cuando se emple la flecainida para el tratamiento y la supresin de arritmias ventriculares en pacientes pos infarto lo cual se tradujo en evitar su empleo en pacientes con enfermedad coronaria (CAD) subyacente. Marcapasos: a) La FA sintomtica refractaria es susceptible de ablacin del nodo atrio-ventricular y de la implantacin de un marcapasos permanente con respuesta adaptativa de frecuencia. Estos pacientes requerirn adems, la anticoagulacin oral crnica. Este abordaje parece limitado a pacientes con episodios recurrentes sintomticos frecuentes debido a frecuencias ventriculares rpidas. b) Indicaciones de marcapasos permanente en caso de FA. Puede ser necesario valorar su implantacin en casos de pacientes que desarrollen bradicardia sintomtica bajo el tratamiento administrado. En la actualidad se pueden implantar dispositivos con cambios automticos de modo, de tal forma que el marcapasos cambie de funcionamiento bicameral o unicameral al detectar la existencia de FA, evitando as la respuesta ventricular del marcapasos a frecuencias auriculares elevadas no deseadas. La implantacin de un desfibrilador auricular se encuentra en investigacin basada en los xitos de dichos dispositivos a nivel ventricular. De hecho, la cardioversin interna auricular a travs de dispositivos transvenosos percutneos ha demostrado una gran efectividad. Sin embargo, este campo an se encuentra en fase de investigacin. Tratamiento invasivo: Esos enfoques no gozan de una aceptacin general, por lo que se reservan para casos de pacientes que va a ser sometidos a ciruga cardiaca, por alguna razn (como reparacin valvular, derivacin aortocoronaria, etc.) Otras estrategias intervencionistas, tales como la modificacin del nodo AV o los procedimientos percutneos de maze, se encuentran en investigacin. a) El procedimiento de Maze: (laberinto) es la tcnica quirrgica que mejor supera los condicionantes en cuanto a riesgo emblico. Durante el Maze se particiona la aurcula a travs de incisiones mltiples que logran canalizar el impulso elctrico a travs de la aurcula, evitando la reentrada. Conlleva, no obstante, numerosas y frecuentes complicaciones, tales como la necesidad de implantacin de un marcapasos permanente.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias La tcnica del corredor, desarrollada anteriormente, trata de aislar ambas aurculas a la vez que crea un corredor para conducir el impulso desde el nodo sinusal al nodo auriculoventricular. El riesgo tromboemblico no disminuye con esta tcnica, no restaurando tampoco una hemodinmica normal. El procedimiento de aislamiento auricular izquierdo fue una de las primeras tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la FA. Implica la exclusin habitual de la aurcula Fibrilante del resto del corazn, permitiendo la circulacin habitual del impulso en la aurcula derecha y el control cronotrpico durante el ejercicio. Tampoco elimina el riesgo tromboemblico. Actualmente se est realizando previo mapeo de la aurcula izquierdo, aislamiento de las venas Pulmonares, con ablacin por Radiofrecuencia, de donde se inicia la FA. Manejo del riesgo tromboemblico La AHA recomienda lo siguiente: el paciente debera ser anticoagulado con Warfarina (para un INR en torno a 2,0 y 3,0) durante 3 semanas antes de ser sometido a cardioversin en todo paciente con FA de ms de 48 horas de evolucin. La warfarina debera continuarse hasta que el ritmo sinusal sea mantenido durante al menos otras 4 semanas, para permitir recobrarse del aturdimiento apendicular y de la recurrencia de la FA. Si no se quiera esperar 3 semanas se podra obviar mediante la realizacin de Eco transesofgico (ETE) que descarte la existencia de trombos auriculares; en estos casos la warfarina se emplear solo durante las 4 semanas posprocedimiento. La ETE puede emplearse para descartar la existencia de trombos auriculares (en especial en la orejuela izquierda, que apenas se puede visualizar en el estudio transtorcico) en pacientes que vayan a ser cardiovertidos antes de las 3 semanas de anticoagulacin sistmica. Si el ETE es negativo, se podra realizar la cardioversin, una vez iniciada la anticoagulacin y mantenindola segn lo anteriormente expuesto.

Aleteo Auricular (Forma Tpica)

Una sola onda grande de macro re-entrada viaja en sentido contrario a las agujas del reloj alrededor de la aurcula derecha y cruza el septum para activar la aurcula izquierda. Las deflexiones auriculares son regulares y tienen una configuracin tpica en dientes de sierra en la derivacin II.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias El aleteo auricular o Flutter auricular: Es la segunda taquiarritmia auricular ms importante por orden de frecuencia y es un ritmo inherentemente inestable que puede revertir a sinusal o degenerar en una FA. La respuesta ventricular puede ser irregularmente irregular debido a variaciones en el grado de bloqueo (2:1; 4:1, etc.) aunque es ms frecuente la regularidad.

ESTRATEGIA TERAPUTICA

Aleteo Auricular
Estable

Inestable (a)

O2

Conseguir va IV

Conseguir una va IV

Terapia farmacolgica (2)

Sedacin

Sedacin

Cardioversin elctrica sincronizada (b) (c)

Cardioversin elctrica sincronizada

Cuando la arritmia induce o exacerbar el dolor torcico, la disnea u otros signos de isquemia, hipotensin arterial, deterioro hemodinmico, Infarto agudo de miocardio, (IAM). b) La cardioversin elctrica sincronizada es esencial para minimizar la posibilidad de desencadenar una arritmia ventricular maligna. La secuencia propuesta es 25-50-100-200-300-360 joules. c) Si hay una recurrencia de la arritmia tras la cardioversin se administrarn agentes antiarrtmicos para prevenir la recurrencia y se realiza una nueva terapia elctrica.

a)

Terapia Elctrica: Tratamiento: a) El tratamiento mdico difiere muy poco de aquel visto para la FA. 1) El control de la respuesta ventricular con digoxina, calcioantagonista o betabloqueantes es prioritario al inicio del tratamiento con agentes clase IA o IC, clase III. Estos agentes pueden potenciar la conduccin nodal a travs de su accin vagoltica, permitiendo una conduccin 1:1 AV; o bien enlentecer la respuesta auricular hasta un punto crtico en el que es posible la conduccin 1:1. 2) La conversin del flutter auricular a FA tras cardioversin es menor tras la administracin de estos frmacos tipo IA (quinidina, disopiramida y procainamida) antes de la CVE, lo que incrementa la posibilidad de obtener un ritmo sinusal.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias 3) Anticoagulacin. El momento de la decisin de anticoagular a los pacientes con flutter auricular antes y despus de la cardioversin deber ser individualizada en cada paciente, segn su perfil de riesgo tromboemblico. b) La CVE es la terapia preferida por su mayor eficacia en la mayora de pacientes. La energa inicial puede ser tan baja como 25-50 julios. Debido a que la CVE puede resultar en conversin de flutter auricular a FA, a veces es necesario un segundo choque para reconvertir la FA a ritmo sinusal. Tratamiento percutneo. La ablacin por radiofrecuencia es a menudo curativa, con una eficacia superior al 95% para la eliminacin de arritmia de forma mantenida. Se realiza primero un mapeo de la aurcula durante el flutter para identificar la zona vulnerable del circuito reentrante (conduccin lenta). Esta zona es donde se debe realizar la ablacin. La confirmacin de la ausencia de conduccin en esa zona se asegura de nuevo mediante estimulacin. El paciente en los que fracasen las terapias, La ablacin mediante radiofrecuencia del Nodo aurculo-ventricular y la posterior implantacin de un marcapasos bicameral puede ser la nica solucin.

Taquicardia Nodal Auriculoventricular de Re-entrada (Forma Tpica)

Esta taquicardia es debida a la conduccin antergrada sobre la va de entrada lenta en el nodo AV y a la conduccin retrgrada sobre la va de entrada rpida.

La onda P retrgrada se produce coincidente con el complejo QRS; ste tiene un contorno normal, a menos que se presente aberracin.

Fisiopatologa: a) Taquicardia por reentrada intranodal (TRNAV). El mecanismo parece ser un circuito de reentrada debido a la existencia de dos vas de conduccin a la altura del nodo AV (lenta y rpida), o bien una va lenta en el nodo AV y otra rpida en la va accesoria que pasa a travs de dicho nodo. En un 50%-90% de pacientes con TRNAV la conduccin antergrada a los ventrculos se realiza a travs de la va lenta y la retrgrada a la aurcula mediante la va rpida. El evento inicial que la desencadena puede ser tanto una extrasstole auricular como ventricular. La extrasstole auricular se bloquea en la va rpida antergradamente y se conduce a travs de la va lenta,

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias reconducindose retrgradamente por la va rpida ya repolarizada. Menos frecuentemente una extrasstole ventricular se conduce retrgradamente a la aurcula a travs de la va rpida, conducindose posteriormente de forma antergrada a travs de la va lenta. En el siguiente cuadro, se presenta un algoritmo de estrategias de tratamiento para las taquicardias Supraventriculares. Si el paciente est inestable, el tratamiento ser el que se especifica a la izquierda, y si est estable el que se muestra a la derecha. Debajo del algoritmo, se detallan las diferentes alternativas teraputicas.

Inestable (a)

Taquicardia supraventricular
O2 Conseguir una va IV

Estable

Sedacin

Maniobras vagales (d) Adenosina, 6 mg IV 1-3 segundos

Cardiovesin elctrica (b) (c) Adenosina, 12 mg, IV en 1-3 segundos; Se puede repetir en 1-2 minutos Corregir las anomalidades subyacentes: Hipoxemia Equilibrio cido-base Falla hemodinmica Alteraciones electrolticas Verapamilo 2,5-5 mg IV lento (e)(f) (g)

Verapamilo 5-10 mg IV lento a los 15-30 minutos (e) (f) (g) (h)

Terapia farmacolgica

Cardioversin elctrica

Taquicardia Auricular Debida a Re-entrada

Un solo circuito de re-entrada en cualquiera de las aurculas produce esta taquicardia (puede ser causada incluso por un foco automtico en la aurcula). Las deflexiones auriculares son regulares, producen ondas P diferentes en forma de las ondas P sinusales que por lo general produce cada complejo QRS en un intervalo P-R relativamente normal y pueden continuar a pesar de la presencia del bloqueo AV.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias La reentrada auricular menudo aparece en pacientes con cardiopata subyacente o historia de arritmia auricular previa. Tipo FA o flutter. El mecanismo no es bien conocido. La frecuencia suele ser de 90-120 L.p.m, debido a la ocurrencia de bloqueo AV 2:1 por lo que la repercusin hemodinmica suele ser mnima. Esta arritmia puede ser difcil de distinguir de otras Taquicardias Supraventriculares (TSV). Una pista es que a pesar de la presencia del bloqueo AV, la arritmia contina. La eficacia de la adenosina o los betabloqueantes para finalizar la arritmia es variable. La ablacin mediante radiofrecuencia es el tratamiento de eleccin, con tasas de xito mayores del 75%. Los antiarrtmicos son los mismos frmacos vistos para el tratamiento de FA. Ejercicios Electrocardiogrficos Cuales son sus diagnsticos? En los siguientes trazados electrocardiogrficos que se presentan a continuacin, practique identificar en forma ordenada: Ritmo: Regular o irregular? (identifique por separado supraventriculares y su relacin con los QRS) El ritmo de base es sinusal, auricular, nodal o ventricular?

posibles

Ritmo

Frecuencia: Cul es la frecuencia del ritmo de base, y cual es la frecuencia de los QRS? Tiene ondas P F. u otras ondas? Son todas iguales? Los complejos QRS son angostos o anchos?

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias En el siguiente trazado electrocardiogrfico, se da la respuesta correcta (3) Cuales son los elementos del ECG que permiten afirmar este diagnstico.

Determine el diagnstico electrocardiogrfico. 1. Arritmia sinusal 2. Aleteo auricular (Flutter) 3. Fibrilacin Auricular 4. Taquicardia auricular multifocal

Respuesta .

Taquicardia Auriculoventricular por Re-entrada (Ortodrmica)

ECG AD

Esta taquicardia es debida a un circuito re-entrante causado sobre el nodo AV, haz de His, ramas del haz, ventrculo y conduccin retrgrada sobre una va accesoria que regresa a la aurcula. La onda P retrgrada aparece en el segmento ST, despus del complejo QRS.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias Taquicardia por reentrada auriculoventricular.TRAV El mecanismo en la TRAV descansa en la presencia de una va oculta (no detectable en el ECG basal) que conduce retrgradamente a la aurcula desde los ventrculos (a diferencia de la TRNAV, el circuito implica a los ventrculos. La TRAV debe distinguirse de la TRNAV mediante la realizacin de un Estudio Electrofisiolgico (EEF). Taquicardia por reentrada auriculoventricular. Las ondas P de la TRAV se inscriben frecuentemente en el segmento ST o en la onda T, ya que la despolarizacin auricular suele ocurrir despus de la ventricular. El segmento RP es habitualmente superior a 100 milisegundos. Sndromes de preexcitacin (incluido el Wolf-Parkinson-whiteW-P-W) La incidencia de preexcitacin en el ECG es alrededor del 1,5 por mil, ocurriendo a menudo en sujetos, por lo dems sanos, sin cardiopata subyacente. Entre un 7 % y un 10% de pacientes presentan una enfermedad de Ebstein asociada, siendo ms frecuente la asociacin con mltiples vas accesorias. Existe una incidencia ms alta de preexcitacin en varones, y la prevalencia disminuye con la edad, aunque la frecuencia de episodios paroxsticos de taquicardia se incrementa con la misma. Presentacin clnica: Aproximadamente el 50 % - 60 % de los pacientes con preexcitacin refieren sntomas como palpitaciones, ansiedad, disnea, dolor precordial u opresin y sncope. Aproximadamente el 25% permanecer asintomtico durante toda la vida. Aquellos con edades superiores a los 40 aos y asintomticos es probable que continen sindolo. La ausencia de preexcitacin en el ECG basal a pesar de encontrarse la presencia de va accesorias en pacientes asintomticos, probablemente identifica a un subgrupo de pacientes de bajo riesgo de desarrollar clnica. Etiologa: Las vas accesorias son de origen probablemente congnito, por lo que los familiares de primer grado de sujetos con preexcitacin pueden tener mayor incidencia de presentacin de preexcitacin. La preexcitacin tambin puede ser adquirida. Sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) La anomala bsica consiste en la existencia de una va accesoria de tejido especfico de conduccin fuera de su localizacin habitual conectando las aurculas y ventrculos. Esta va accesoria permite a el impulso auricular puentear la va normal a travs del nodo AV, permitiendo, adems que los estmulos ventriculares alcancen la aurcula. Estas vas accesorias se conocen con el nombre de haces de Kent. Un impulso auricular puede conducirse por la va y la unin AV de forma simultnea, llegando al ventrculo casi a la vez. Ello resulta en un ensanchamiento del complejo QRS, similar a un latido de fusin, ya que una parte del ventrculo se despolariza a travs de la va normal de conduccin. Si la conduccin antergrada se realiza exclusivamente a travs de la va accesoria, el QRS resultante tendr mxima preexcitacin y ser ancho. Estas vas conducen rpidamente, aunque a menudo presentan perodos refractarios ms largos que el nodo AV. 22

Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias La taquicardia auriculoventricular El evento desencadenante para el desarrollo de una TRAV es habitualmente una extrasstole auricular que se bloquea en la va accesoria y se conduce a travs del nodo AV, que se recupera ms rpidamente. El complejo QRS resultante ser de apariencia normal. Tras el QRS la va accesoria ha tenido tiempo suficiente para recuperar la excitabilidad y el impulso entonces es conducido de forma retrgrada a la aurcula. Se conoce como taquicardia recproca ortodrmica auriculoventricular y es la forma ms frecuente de reentrada en el WPW, siendo responsable de casi el 97 % de todas las taquicardia recprocas AV. Cuando el circuito antergrado es la va accesoria y el brazo retrgrado es el nodo AV. (Se llama taquicardia antidrmica). En la lmina siguiente, se puede observar esquemtica, las vas de conduccin accesorias (haces anmalos) que dan lugar al W-P-W.

Estudios de laboratorio y pruebas diagnsticas: a) Si aparece una TRAV en un paciente con los siguientes criterios elctricos, se establecer el diagnstico de sndrome de WPW. El diagnstico en un ECG de base sin taquicardia, se podra hacer con los siguientes criterios: 1) El intervalo PR es corto, habitualmente menor de 120 milisegundos. 2) El complejo QRS excede los 120 milisegundos, con algunas derivaciones en las que se aprecian el empastamiento inicial clsico conocido como onda delta y una porcin terminal del QRS normal. 3) El segmento ST es de polaridad opuesta a la onda delta y vectores de QRS.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias b) La taquicardia ms frecuente que aparece en enfermos con WPW se caracteriza por un complejo QRS normal, con frecuencias regulares en torno a 150-250 L.p.m. El inicio y final de la taquicardia es abrupto. Localizacin de la va accesoria. El ECG de superficie puede aportar informacin que permita la localizacin de la va accesoria. La clasificacin ms sencilla las divide en tipos AyB. El tipo A presenta una onda R alta en V1, y se debe a una va de localizacin izquierda, lo que permite la preexcitacin de los segmentos posterobasales ventriculares izquierdos. El tipo B presenta una S o QS en V1., debido a una va de localizacin derecha. Si aparece una onda P retrgada durante la taquicardia, tambin es de utilidad en la localizacin de la va. Algoritmos ms elaborados localizan de forma ms precisa la va accesoria, aunque el mtodo de mayor precisin es el EEF mediante estimulacin ventricular.

La reentrada Aurculo Ventricular W-P-W

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias En la lmina siguiente se observa un ECG caracterstico de un W-P-W, con segmento P-R corto y onda delta que ensancha la porcin inicial del QRS.

En caso de que est presente una FA, cuando la TRAV es de tipo antidrmica, con frecuencias ventriculares muy rpidas y en estos casos, el Sndrome de WPW predispone a los pacientes a frecuencias rpidas de Taquicardia Ventricular (TV) Fibrilacin ventricular (FV). La FA puede llevar a una conduccin 1:1 a travs de la va accesoria, lo que ocasionar que la TV degenere en fibrilacin ventricular. El tratamiento mediante ablacin por radiofrecuencia es curativo, siendo a su vez la primera opcin teraputica con de curacin de 90%. Tratamiento: 1. Debe procederse a un manejo urgente de los episodios taquicrdicos agudos. Un paciente con inestabilidad Hemodinmica o muy sintomtico debera ser cardiovertido rpidamente. Las maniobras vagales son el abordaje inicial. Luego es til la Adenosina y el Verapamilo, o la Amiodarona. La CVE rara vez es necesaria siendo frecuentemente eficaz con bajas energas. 2. Si el complejo QRS es ancho, se recomienda procainamida intravenosa y los preparados intravenosos de amiodarona, flecainida, sotalol y propafenona han demostrado su utilidad. La lidocaina, los calcioantagonistas, los betabloqueantes y la digoxina deberan evitarse, dado que su eficacia es nula y podra acelerar la respuesta ventricular, precipitando la FV. Si el episodio persiste, el tratamiento de eleccin es la CVE, requirindose energa de al menos, 200 julios. Si el paciente desarrolla FA, se ha observado que el tratamiento definitivo de la va accesoria mediante ablacin a menudo acaba con los episodios de FA.

3.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias b) Manejo a largo plazo 1. Prioridades de tratamiento. Los pacientes asintomticos en el momento del diagnstico presentan un bajo riesgo de muerte sbita. Por lo tanto puede no estar justificado el empleo de frmacos o tratamientos intervencionistas en ellos, a menos que exista una historia familiar de muerte sbita, se trate de un atleta competitivo o bien presente una ocupacin de alto riesgo. Aquellos pacientes sintomticos, con historia de FA y muerte sbita abortada, se encuentra en situacin de alto riesgo y precisan intervencin teraputica. 2. Tratamiento mdico Puede ser apropiado en casos de riesgo alto sin sntomas previos, aquellos con una va accesoria cerca del sistema de conduccin normal que puede provocar el desarrollo de bloqueo durante la ablacin y aquellos con riesgo elevado de intervencionismo. La monoterapia puede realizarse con amiodarona, sotalol, flecainida o propafenona. Estos frmacos disminuyen la conduccin en ambas vas (sistema normal y va accesoria). El tratamiento combinado puede acompaarse de frmacos que acten exclusivamente a nivel de la va accesoria (antiarrtmicos clase IA). Tratamiento percutneo. La ablacin mediante radiofrecuencia es efectiva entre un 90% y un 98% de los casos, con una tasa de recurrencia de alrededor del 5%-8%. Deber considerarse en cualquier paciente de alto riesgo, en los sintomticos o con taquicardia refractaria a tratamiento mdico, as como en aquellos con intolerancia al tratamiento farmacolgico. 1. FA y sndrome WPW. Este tipo de pacientes es susceptible de desarrollar fibrilacin ventricular y muerte sbita. La FA puede ocasionar una conduccin antergrada a travs de la va accesoria extremadamente rpida. No se sabe si la FA es independiente del WPW, o si se debe a otras causas, tales como la longitud del ciclo de la taquicardia o algunas caractersticas electrofisiolgicas de la va. BRADIARRITMIAS Disfuncin del nodo sinusal, incluye cualquier disfuncin del nodo Sinusal, como la bradicardia sinusal inapropiada, bloqueos sino auricular (SA) de salida, paro sinusal y sndrome taquicardia-bradicardia. A. Presentacin clnica. Existe una amplia gama de presentaciones, pudiendo encontrarse algunos pacientes asintomticos. 1) El sincope y presincope son las presentaciones ms dramticas. La fatiga, la angina y la disnea son consecuencias menos aparentes de la enfermedad de nodo sinusal. 2) En el sndrome taquicardia-bradicardia la queja principal pueden ser las palpitaciones. La documentacin de la arritmia puede ser difcil, debido a la naturaleza espordica y fluctuante del problema. B. Etiologa La enfermedad idioptica degenerativa es la ms habitual incrementndose su incidencia con la edad. Los sndromes coronarios agudos son una causa frecuente de bradiarritmia, apareciendo en el 25% - 30% de los pacientes con infarto agudo de miocardio. 26

Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias C. Hallazgo en ECG. La bradicardia sinusal inapropiada se define como una frecuencia sinusal menor de 60 L.p.m que no aumenta de forma adecuada con el ejercicio. El QRS es estrecho y va precedido de onda P. La bradicardia sinusal inapropiada debe diferenciarse de una frecuencia cardiaca basal baja, lo que es habitual en atletas y en el sueo. El paro sinusal o pausa sinusal ocurre cuando el nodo sinusal fracasa en despolarizarse a tiempo. Pausas menores de 3 segundos se pueden apreciar en el estudio Holter ambulatorio en hasta un 11 % de adultos normales (sobre todo atletas), y no son peligrosas. Aquellas superiores a los 3 segundos, sin embargo, se consideran habitualmente anormales y sugieren anomalas subyacentes. Sndrome taquicardia bradicardia tambin denominado como sndrome del seno enfermo, caracterizado por episodios de bradicardia sinusal o ritmos de la unin, entremezclados con taquicardia auricular, a menudo fibrilacin auricular paroxstica. D. Pruebas diagnsticas Los test invasivos se emplean cuando han fracasado los mtodos diagnsticos no invasivos, pero sigue existiendo una fuerte sospecha de enfermedad del seno. 1) Pruebas no invasivas a) ECG El primer paso ante la sospecha de disfuncin sinusal es la realizacin de un ECG de superficie de 12 derivaciones, seguido de un estudio Holter 24-48 horas, si fuese necesario. El empleo de un diario para apuntar los sntomas durante el perodo de grabacin puede ayudar a correlacionar la clnica con el ritmo cardaco. Para eventos menos frecuentes pueden emplearse las grabadoras implantables de asa, durante perodos de semanas o meses. Los test de esfuerzo pueden emplearse para evaluar la severidad de la incompetencia cronotrpica.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias LA ENFERMEDAD SINO- AURICULAR RESUMEN SINPTICO
ENFERMEDAD AURICULAR ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL

EXTASISTOLES AURICULARES

BRADICARDIA SINUSAL

FIBRILACIN AURICULAR ALETEO AURICULAR TAQUICARDIA AURICULAR PARO SINUSAL BLOQUEO

SINOAURICULAR

ENFERMEDAD DEL NODULO A-V?

CONDUCCIN CONSERVADA AUTOMATISMO DAADO

SINDROME TAQUICARDIA-BRADICARDIA

En la lmina inferior se observa en los dos primeros trazados electrocardiogrficos, un ritmo sinusal con un segmento PR Largo (Bloqueo A-V de primer grado), en los dos trazados que siguen, un Sndrome Taquicardia Bradicardia (Fibrilacin auricular y luego pausa o paro sinusal prolongado) y luego otra pausa ms prolongada de 5000 milisegundos (5 segundos en los ltimos dos trazados).

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias Pruebas autonmicas: Incluyen las maniobras fsicas, tales como el masaje del seno carotdeo y pruebas de la mesa basculante as como diversos test farmacolgicos para comprobar los reflejos autonmicos. 1) Masaje del seno carotdeo (MSC). Distingue la pausa sinusal intrnseca/paro sinusal de la pausa debida a una hipersensibilidad del seno carotdeo, la cual es de 3 segundos o mayor y/o con la cada de 50 mmHg o ms de la presin arterial sistlica tras el MSC (presin firme aplicada en uno de los senos carotdeos durante 5 segundos). El MSC normalmente no debera precipitar pausas/paros sinusales, aunque disminuir la conduccin AV y la frecuencia de despolarizacin del nodo Sinusal. 2) Mesa basculante. Puede ser til a la hora de diferenciar entre sincope debido a disfuncin sinusal y aquel debido a disfuncin autonmica. Los episodios de bradicardia precipitados por la mesa basculante otilt test son habitualmente debidos a disfuncin autonmica y no a disfuncin sinusal. Pruebas invasivas: Se emplea el estudio Electrofisiolgico (EEF), mediante cateterismo cardiaco derecho, para valorar el tiempo de recuperacin del nodo sinusal (con sobre estimulacin se inhibe en nodo sinusal, y luego se mide cuanto demora en recuperar su funcin) Tambin se realiza un Electrograma del Haz de His, y se mide el tiempo de conduccin sinoatrial, adems de los tiempos de conduccin del resto del sistema cardionector. Tratamiento de la disfuncin sinusal sintomtica: 1) Indicaciones de marcapasos: viene determinada por la clnica y la documentacin de la arritmia. Otra indicacin es cuando no es posible retirar frmacos que agravan la disfuncin sinusal ( por ejemplo los antiarrtmicos) 2) Si es posible deben suspenderse los frmacos que agravan el automatismo sinusal, caso contrario, puede ser necesario la implantacin de un marcapasos transitorio o permanente. 3) En pacientes con Sndrome taquicardia- bradicardia a menudo es imprescindible el implante de marcapasos para tratar la Bradicardia, y de frmacos antiarrtmicos para controlar los episodios de taquicardia. 4) El tratamiento agudo de los pacientes con disfuncin sintomtica del nodo Sinusal incluye: Atropina, Dopamina, Adrenalina Isproterenol (comenzar a 1 microgramo/minuto EV de Isoproterenol por ejemplo) como puente hasta la implantacin de un marcapasos.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN AURICULO-VENTRICULAR. Estos disturbios se clasifican como bloqueos de primero, segundo o tercer grados, en funcin de la severidad del trastorno de conduccin. A. Clasificacin: 1. Bloqueo auriculoventricular de primer grado. Se caracteriza por una prolongacin del intervalo PR por encima de los 200 milisegundos. Este hallazgo puede ocurrir como una variante de la normalidad en un 0,5% de individuos jvenes asintomticos sin cardiopata subyacente. En personas mayores se debe a menudo a una enfermedad degenerativa idioptica del sistema de conduccin. 2. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado a) Se caracteriza por el fracaso de uno o ms estmulos auriculares para conducirse hasta los ventrculos. El bloqueo puede ser a cualquier nivel del sistema de conduccin AV. b) Cuando se observa ms de un impulso auricular por cada complejo ventricular el ritmo puede describirse por el nmero de complejos auriculares frente a los ventriculares (por cada tres ondas P precediendo a cada complejo QRS, hablaremos de bloqueo AV 3:1). Grados menores de bloqueo AV. ( por ejemplo, 4:3 3:2) con un intervalo PR variable y periodicidad de Wenckebach se describen como bloqueo AV de segundo grado Mobitz I ( tambin conocido como bloqueo de Wenckebach). a) El impulso conducido de un bloqueo Mobitz I ser habitualmente estrecho, y el lugar del bloqueo se encuentra a menudo en el nodo AV por encima del His. (QRS angosto) b) Un bloqueo Mobitz I con bloqueo de rama todava puede asentar por encima del HIS, pero se necesita un electrograma del His para confirmar el lugar del bloqueo. El bloqueo AV de alto grado (3:1; 4:1 o mayor) se describe clsicamente como bloqueo AV Mobitz II. El impulso conducido habitualmente presentar una morfologa ancha (de bloqueo de rama derecha o izquierda) y el lugar del bloqueo a menudo es de localizacin intra o infrahisiana, por lo que existe un riesgo mayor de progresin a bloqueo AV de tercer grado. 3. El bloqueo auriculoventricular de tercer grado o bloqueo completo puede ser congnito o adquirido. a) De los pacientes con bloqueo AV congnito, el 60 % son mujeres. Hasta el 30 -50 % de las madres de hijos con bloqueo congnito presentan conectivopatas, especialmente lupus eritematoso. b) Bloqueo AV adquirido Se encuentra ms frecuentemente en la sptima dcada y afecta ms a varones.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias Presentacin clnica 1. Signos y sntomas a) El bloqueo auriculoventricular de primer grado suele ser asintomtico. b) El bloqueo AV de segundo grado raras veces causa sntomas, aunque los bloqueos de alto grado puedan progresar a tercer grado, lo que puede resultar en la aparicin clnica. c) Dependiendo de la frecuencia de escape ventricular, los pacientes con bloqueo de tercer grado pueden experimentar fatiga o sincope. En la lmina inferior se muestran un Algoritmo para el manejo prctico de las Bradiarritmias, Vistas hasta aqu. Observe que cuando ms grave los sntomas (generalmente acompaados por Bloqueos mayores), se colocar Marcapasos sin demora (extremo derecho de la lmina). Conducta y tratamiento
Bradicardia sinusal o ritmo de la unin Bloqueo A-V de 2do grado tipo I Bloqueo A-V de 2do grado tipo II Bloqueo A-V de 3er grado

Signos o sntomas (a)

S (b) NO Oxgeno y conseguir una va IV (perifrica)

Signos o sntomas (a)

NO

Observar

Atropina 0,5 a 1 mg IV en bolo

Preparar marcapaso transvenoso MTC

Continan los signos o los sntomas? (a)

NO

S Repetir la atropina, 0,5 a 1 mg (dosis total 0,04 mg/kg)

Bloqueo A-V de segundo grado tipo I sinusal o de la unin

Bloqueo A-V de segundo grado tipo II o de tercer grado

Continan los signos y los sntomas? (a)

S Observar Marcapasos transvenoso MTC o catecolaminas en infusin (c) Marcapaso transvenoso

(a)Tensin arterial sistlica menor de 90 mmHg. Extrasstoles ventriculares frecuentes, alteraciones del estado mental, dolor torcico, disnea, isquemia o infarto. (b) Un golpe torcico o algunos golpes pueden estimular la actividad elctrica transitoriamente y mejorar el gasto cardiaco. (c) Primero: dopamina 5-20 pg/kg/min Segundo: adrenalina 2 10 pg/min Tercero: Isoproterenol 2 10 pg/min en dosis mayores se debe controlar rigurosamente porque puede inducir a exacerbar la isquemia del miocardio o desencadenar arritmias ventriculares (*) MTC (marcapasos transcutaneo).

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias

Clasificacin de taquicardia ventricular

A. Taquicardia ventricular monomorfa
1. CON CARDIOPATIA ESTRUCTURAL (Origen miocrdico o reentrada de rama a rama) Cardiopata isqumica crnica Miocardiopata dilatada idioptica Displasia ventricular derecha Miscelneas (Chagas, etc.) CORAZON APARENTEMENRE SANO Morfologa de bloqueo de rama derecha Morfologa de bloqueo de rama izquierda Miscelneas Congnito Adquirido Intervalo QT normal Cardiopata estructural Isquemia aguda

2.

B. Taquicardia ventricular polimorfa

Intervalo QT prolongado (torsades)

Taquiarritmias ventriculares: Las muertes sbitas cardacas suelen ser debidas a taquiarritmias ventriculares y se estima que hasta la mitad de todas las muertes cardiacas son sbitas por lo que se puede decir que la taquiarritmias ventriculares son las responsables de casi la mitad de las muertes de origen cardiaco. A. Taquicardia ventricular (TV) La TV se define como tres o ms complejos QRS de origen ventricular a una frecuencia cardiaca superior a los 100 L.p.m. 1. Presentacin clnica: La presentacin puede ser muy variada y depender del contexto clnico, la frecuencia cardiaca y la presencia de enfermedad subyacente (cardiopata u otras comorbilidades). Algunos pacientes se encuentran asintomticos o mnimamente sintomticos, mientras otros pueden presentar sncope o muerte cardiaca. La prdida de la sincrona AV puede ocasionar sntomas en pacientes con mala funcin ventricular basal. Las frecuencias cardiacas inferiores a 150 L.m.p. son sorprendentemente bien toleradas a corto plazo, incluso en pacientes comprometidos. La exposicin a dichas frecuencias durantes horas es probable que se asocie a la aparicin de insuficiencia cardiaca en pacientes con mala funcin ventricular, mientras que aquellos con buena funcin cardiaca pueden tolerar perfectamente la arritmia durante largos perodos. El rango de 150-200 L.p.m se tolera en forma variable, dependiendo de lo expuesto anteriormente. Una vez que la frecuencia ventricular alcanza los 200 L.p.m., existen sntomas en casi todos los pacientes. La TV no sostenida (TVNS) se define como de menos de 30 segundos de duracin, aunque para algunos es la de menos de un minuto o de 10 latidos. La TV es generalmente muy regular en frecuencia y morfologa, aunque puede ser polimrfica, ligeramente irregular con respecto a la frecuencia y presentan latidos de captura y funciones. 32

Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias 2. Diagnstico diferencial. La TV necesita distinguirse de la TSV con conduccin aberrante, de los bloqueos de rama del haz de His y de las alteraciones morfolgicas de los complejos QRS secundarias a alteraciones electrolticas o estimulacin.

Predictores de TV: como cabra esperar, en los grandes infartos con deterioro importante de la funcin ventricular izquierda suele ser ms frecuente la aparicin de TV. De hecho la disfuncin ventricular izquierda es el predictor independiente ms importante de muerte sbita debida a arritmia. De forma similar, la presencia de una arteria culpable repermeabilizada disminuye la aparicin de TV y otras series de arritmias.

Causas de prolongacin de intervalo QT de TV polimorfa

1.

Agentes farmacolgicos
Antiarrtmicos (Quinidina, Procainamida, Disopiramida, Sotalol, Amiodarona, Bepridil, propafenona) Eritromicina Cloroquina Amantadina Pentamidna Fenotiazinas Antidepresivos tricclicos Dietas proteicas Intoxicacin por insecticidas organofosforados.

2. Trastornos electrolticos Hipopotasemia Hipomagnesemia Hipocalcemia

3. Bradicardia
Bradicardia sinusal Bloqueo A-V Pausas post extrasistlicas

4. Causas neurolgicas
Hemorragia subdural Hem. Subaracnoidea Hem. Intracerebral Encefalitis.

TV inducidas por frmacos: Son causas bien conocidas de TV, tanto polimrfica como monomrfica. Es particularmente cierto en casos de corazones isqumicos o infartados. El estudio CAST y otra serie de ellos desarrollados a finales de los 80 demostraron un aumento de la mortalidad tras el empleo de antiarrtmicos clase I para suprimir la extrasistolia auricular asintomtica tras el infarto. Se piensa que estos frmacos (flecinida, encainida y morcicina) ocasionan TV, por lo que se produce la muerte sbita arrtmica de estos pacientes. Estos frmacos de este grupo, como la procainamida, quinidina, dispiramida, lidocana, tocainida y mixiletina, han demostrado tambin asociarse, bien experimentalmente o de forma clnica con el aumentote la mortalidad frente a placebo en controles durante el perodo peri-infarto. Los resultados del CAST ocasinaron un abandono teraputico de los agentes clase I en pacientes con infarto.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias Ejemplos de taquicardia ventricular monomorfa (A) y taquicardia ventricular Polimorfa (B) Las flechas negras indican despolarizaciones auriculares que modifican la morfologa de los complejos.

Ejemplos de extrasstoles ventriculares (CVP), taquicardia, Ventricular Breve, y fibrilacin ventricular.

Fenmeno de R sobre T Se observan CVP mltiples. A la derecha, un CVP cae sobre el descenso de la onda T precipitando la fibrilacin ventricular.

Precipitacin de taquicardia ventricular por un CVP de ciclo tardo. Observe la salva breve de taquicardia ventricular iniciada por un CVP que se presenta bastante alejada de la onda T.

CVP = contraccin ventricular prematura o Extrasstole Ventricular

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias TRATAMIENTO DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR
Taquicardia ventricular (TV)
Estable Con Pulso O2 y conseguir una va IV Inestable (a)

Sin pulso Tratar como FV

Lidocana, 1-1,5 mg/kg IV embolo Lidocana 0,5-0,75 mg/kg IV c/8 minutos hasta que revierta la TV o hasta llegar a una dosis total de 3 mg/kg

Considerar sedacin Cardioversin con 50 joules (b) Cardioversin con 100 joules Cardioversin con 200 joules

Amiodarona 450 mg IV en goteo rpido

Cardioversin con 360 joules Si recurre agregar lidocana y cardiovertir con el nivel de energa previamente efectivo

Cardiovertir y seguir como en un paciente inestable

La taquicardia ventricular inestable es cuando la arritmia induce o exacerba el dolor torxico, la disnea, la hipotensin arterial o el deterioro hemodinmico (shock.) Si hay la prdida de conciencia, no se necesita por supuesto la sedacin previa para la cardioversin elctrica. (derecha de la lmina).
Taquicardia ventricular.
El ritmo es regular con una frecuencia de 158 latidos por minuto. El QRS es ancho. No se observan latidos de despolarizacin auricular.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias Las torsades de pointes son un tipo de TV polimrfica asociada con pospotenciales precoses, a menudo manifestada por la presencia de un intervalo QT anormalmente largo. Aunque la duracin de la arritmia es tpicamente breve (menos de 20 segundos), puede ser tambin sostenida y degenerar en FV. Generalmente presenta una frecuencia ventricular irregular mayor de 200 L.p.m y se muestra como estructura polimrfica de apariencia ondulada. Los complejos QRS parecen retorcerse sobre la lnea de base. Tratamiento: El manejo agudo debe ir dirigido a la finalizacin de la arritmia. a) Si las torsade de pointes es sostenida o se asocia a compromiso hemodinmico, se debe llevar a cabo una CVE. Los voltajes iniciales son generalmente 50-100 julios, aunque podran aumentarse a 360 julios si fuese preciso. b) La correccin de la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la hipocalcemia debern llevarse a cabo de forma inmediata. El magnesio puede administrarse en forma de bolo a dosis de 1-2 gramos, hasta un total de 2 g 4 g. Durante 10-15 minutos, con lo que suele cortarse la arritmia dentro de los siguientes 5 minutos hasta en un 75 % de pacientes y dentro de los primeros 15 minutos virtualmente en todos. c) La bradicardia puede tratarse bien con isoproterenol en perfusin o mediante estimulacin transvenosa transitoria de marcapasos. La estimulacin puede ser preferible cuando est disponible, debido a las complicaciones potenciales del tratamiento con isoproterenol (agravamiento de la isquemia).

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias Tratamiento percutneo y o dispositivos 1) Desfibriladores automticos implantables (DAI). Dos grandes estudios compararon la implantacin de DAI frente al tratamiento con amiodarona en pacientes con alto riesgo e infarto previo: el MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator implantation Trial) y el AVID (Antiarrhytmics versus implantable Defibrillator trial) Cuando decimos alto riesgo nos referimos o bien a una fraccin de eyeccin del 35 % o menor o bien a la presencia de TV inducibles sostenidas durante el EEF. Ambos estudios demostraron mejora significativa de la mortalidad con los DAI (reducciones del 30 % - 50 %). De hecho el estudio AVID no encontr beneficios con la amiodarona, betabloqueantes o cualquier otro antiarrtmico. Los nuevos desfibriladores implantables a menudo poseen funciones antitaquicardia mediante sobre estimulacin, pueden reconocer las TV monomrficas con frecuencias menores de 200 L.p.m, as como sobre estimular los ventrculos para restaurar el ritmo sinusal evitando la necesidad de choque elctrico. 2) Ablacin por radiofrecuencia. Se emplea para la eliminacin de la va lenta de conduccin dentro del circuito reentrante. El xito en la eliminacin de la TV vara desde un 50 % inicialmente hasta el 70 % actual. Sin embargo puede ser que mejore an ms segn se desarrolla la nueva tecnologa. Hasta ese momento probablemente servir como tratamiento adjunto a los DAI para prevenir las frecuentes descargas. Tanto la miocardiopata dilatada como la hipertrfica presentan un alto riesgo aumentado de TV y muerte sbita. a) Miocardiopata dilatada (MCD). Es particularmente difcil predecir que pacientes con MCD presentan un riesgo alto de muerte sbita, dado que el Electrocardiograma de seal promediada (SAECG) y EEF no son predictores fiables en esta poblacin, donde las arritmias ventriculares asintomticas son frecuentes. Las recomendaciones habituales son la implantacin de un DAI en pacientes con MCD que presenten arritmias malignas, aunque la ablacin podra ser curativa en casos seleccionados de mecanismos de reentrada rama-rama. b) Miocardiopata hipertrfica. Las TSV y la FA son particularmente mal toleradas en estos pacientes, tal como la isquemia y pueden llegar a ocasionar la aparicin de TV. EEF puede ser de utilidad en la estatificacin del riesgo de TV y muerte sbita. Entre los de bajo riesgo se encuentran aquellos con episodios infrecuentes o breves que bien permanecen asintomticos o levemente sintomticos. Los pacientes con alto riesgo incluyen aquellos con sncope, historia familiar de muerte sbita en parientes de primer grado o la presencia de TVNS en registros Holter 24 horas. La amiodarona puede ser de utilidad en esta poblacin del mismo modo que la estimulacin bicameral, la cual tiende a disminuir el gradiente en el tracto de salida.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias En la lmina inferior, un dispositivo de primera generacin (DAI). Actualmente los implantes son transvenosos, similares al implante de un marcapasos.

FIBRILACIN VENTRICULAR 1. La fibrilacin ventricular: es un ritmo catico ventricular que refleja una actividad elctrica desorganizada y por lo tanto, una ausencia de gasto cardiaco. Est desprovista de los distintos elementos que componen el complejo ventricular normal. Es un ritmo rpidamente fatal, y si no se inician maniobras de resucitacin dentro de los 5-7 minutos siguientes, la muerte es un hecho seguro. La FV a menudo va precedida de una TV. Casi la totalidad de los factores de riesgo y condiciones discutidas para la TV son aplicables en el caso de FV. Tambin puede sobrevenir sin ningn trastorno de ritmo inicial previo. Curso de la enfermedad. De los pacientes que experimentan un paro cardiaco extrahospitalario, un 75 % tiene FV como ritmo inicial. De aquellos resucitados con xito, el 75 % presentan Enfermedad arterial coronaria (CAD) significativa y un 20 % a un 30 % infarto de miocardio transmural. Los pacientes sin la etiologa isqumica presentan un riesgo mayor de recurrencia de muerta sbita, mientras que aquellos con infarto asociado tienen tasa de recurrencia a un ao inferiores al 2 %. El infarto anterior complicado con FV representa un subgrupo de pacientes de alto riesgo de recurrencia de muerte sbita. Los predictores de muerte cardiaca sbita incluyen la evidencia de isquemia, la depresin ventricular izquierda, la existencia de 10 o ms extrasstole ventriculares por hora en la telemetra, la TV inducibles o espontneas, la hipertensin la hipertrofia ventricular izquierda, el tabaquismo, el sexo masculinos, la obesidad, la hipercolesterolemia, edad avanzada e ingesta alcohlica excesiva.

2.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias 3. Tratamiento: segn se resea anteriormente, la FV es una arritmia rpidamente fatal, que casi nunca finaliza espontneamente. Las maniobras de resucitacin deben iniciarse precozmente mediante la administracin de un choque elctrico no sincronizado de al menos, 200 julios, incrementndose paulatinamente a 300 y 360 julios. Si no tiene xito. Los choques sucesivos debern ser a 360 julios. Si despus de tres choques no existe un retorno a la normalidad elctrica, entonces se administrar 1 mg de epinefrina y repitindose la CVE. La epinefrina podr repetirse cada 3 5 minutos, si es necesario. La lidocaina generalmente se administra si no existe todava respuesta. Otros agentes farmacolgicos posibles a considerar son la procainamida, el bretilio y la amiodarona. Puede usarse tambin, vasopresina 40 u., nica dosis.

Fibrilacin ventricular gruesa. Observe la amplitud aumentada de las ondas, que varan el tamao, forma y ritmo, representando actividad elctrica ventricular catica. No existen complejos QRS de apariencia normal. Fibrilacin ventricular fina (asistolia fina).
En comparacin con la figura anterior la amplitud de la actividad elctrica es mucho ms reducida. Observe la ausencia completa de complejos QRS. Las ondulaciones lentas como stas son prcticamente indistinguibles de la asistolia.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias Se presenta a continuacin un cuadro sinptico del manejo prctico del sntoma de consulta mdica ms frecuente.
Palpitaciones
Historia, exploracin fsica, ECG 12 derivaciones Cardiopata Estructural?
NO Sntomas graves? S Antecedentes de I. A. M., Insuficiencia cardiaca? S NO S Holter Otros estudios Sntomas? Estudios varios EEF, CCG, etc.

NO

No ms pruebas

Requiere medicacin por sntomas frecuentes? Holter, etc.

AGENTES ANTIARRTMICOS DE USO MS FRECUENTE EN LA PRCTICA MDICA

Clasificacin de los mecanismos de accin de las drogas antiarrtmicas

Clase I: Bloqueadores de los canales rpidos de sodio A) Quinidina, procainamida, disopiramida B) Lidocana, difenilhidantonna, mexiletina. C) Flecainida, encainida, propafenona. Clase II: Bloqueadores de los receptores beta-adrenrgicos Propranolol, atenolol, metoprolol, etc. Clase III: Agentes que prolongan la refractariedad Amiodarona, sotalol, bretilio, dofetilida. Clase IV: Bloqueadores de los canales de calcio Verapamilo, diltiazem

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Arritmias En la siguiente lmina, se muestra como se ven los catteres en el laboratorio de Electrofisiologa; mientras se realiza un estudio Electrofisiolgico.

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