1 Ten Al PEDRO FERREIRA PASETTO

APH TTICO: PARTICULARIDADES DO ATENDIMENTO

1 Ten Al ALINE BATISTA DE CASTRO 2010

RIO DE JANEIRO

APH TTICO: PARTICULARIDADES DO ATENDIMENTO

Trabalho de concluso de curso apresentado Escola de Sade do Exrcito como requisito para obteno de Grau de Ps-Graduao Lato Sensu, especializao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares. Orientador: Coronel Pedro Geraldo Pinheiro dos Santos Coorientador: 1 Tenente Mrcio Vincius da Conceio Ribeiro

RIO DE JANEIRO 2010

1 Ten Al PEDRO FERREIRA PASETTO

APH TTICO: PARTICULARIDADES DO ATENDIMENTO

COMISSO DE AVALIAO

PEDRO GERALDO PINHEIRO DOS SANTOS - Coronel Orientador

MRCIO VINCIUS DA CONCEIO RIBEIRO 1 Tenente Coorientador

GABRIELA PRADO PEREIRA 1 Tenente Avaliador

RIO DE JANEIRO 2010

RESUMO

O presente trabalho tem por objetivo enfocar o surgimento do atendimento pr-hospitalar (APH) ttico, as particularidades dos seus integrantes, e o emprego deste servio nas foras armadas, a fim de disponibilizar, de forma concisa, o conhecimento sobre o assunto aos mdicos militares e a todos os profissionais da sade. Tratar de uma pesquisa bibliogrfica, exploratria, com forma de abordagem qualitativa; um resumo do tema revisado em livros que abordem o assunto, alm de artigos publicados em peridicos e disponibilizados na rede mundial de computadores, compreendidos entre janeiro de 1990 e julho 2010. Profissionais especializados nesse tipo de atendimento so fundamentais para a Fora Terrestre brasileira, uma vez que a atividade militar envolve inmeros riscos, e h chance de, num conflito, militares serem alvejados gravemente. Palavras-Chave: APH; Medicina militar; Medicina ttica; APH ttico.

ABSTRACT

This paper aims to focus the emergence of tactical prehospital care, the particularities of their members, and the use of this service in the Army, in order to make available in concise form the knowledge on the subject for military doctors and all health professionals. Deal of bibliographic review, with an exploratory research and qualitative approach; a summary of the subject reviewed in books about the topic and articles published in journals and made available on the World Wide computers, anging from January 1990 to July 2010. Professionals specializing in this type of care are fundamental to the Brazilian Army, once the military activity involves many risks, and there is a chance in a conflict, soldiers being seriously shot. Key-Words: Prehospital care; Tactical medicine; Military medicine; Tactical prehospital care.

SUMRIO

INTRODUO...........................................................................................

07

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.3 2.4

DESENVOLVIMENTO........ ...................................................................... METODOLOGIA......................................................................................... Tipo de pesquisa...................................................................................... Mtodo utilizado para a coleta de dados............................................... HISTRIA DO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR................................ SUPORTE MDICO EM OPERAES TTICAS.................................... PARTICULARIDADES NECESSRIAS AOS INTEGRANTES DO SMEOT.......................................................................................................

08 08 08 08 08 11

16 18 19

2.4.1 2.4.2 2.5

Composio das equipes de SMEOT..................................................... Equipamento necessrio s equipes de SMEOT.................................. PLANEJAMENTO PARA AS OPERAES DE SUPORTE MDICO DE EMERGNCIA...........................................................................................

22 23

2.6 2.6.1 2.7

TRIAGEM...................................................................................................

Sistemas de triagem................................................................................. 25 FUTURO..................................................................................................... 27

CONCLUSO............................................................................................ REFERNCIAS..........................................................................................

29 30

1 INTRODUO

Atendimento pr-hospitalar (APH) o atendimento emergencial em ambiente extra-hospitalar (fora do hospital). Ambiente ttico e o local de atuao das foras militares durante a misso. Atendimento pr-hospitalar ttico (APH ttico) o atendimento de feridos no ambiente ttico, e apresenta desafios nicos para os profissionais que atuam nesse ambiente, onde se incluem os prestadores de servios mdicos de emergncia. Mdicos e socorristas tticos devem ter uma compreenso e considerao para com as tticas militares e objetos especficos das misses quando planejam e prestam assistncia mdica nesse ambiente (AUERBACH, 2007). O conhecimento do ambiente ttico, bem como a preparao para atuao em tal ambiente, deveria ser prioridade dos mdicos integrantes da Fora Terrestre brasileira. O militar preparado para guerra, para a defesa da soberania nacional, para garantia da lei e da ordem. O mdico militar tambm preparado para a guerra, e essa sua principal funo: garantir a sade dos combatentes, seja atuando na preveno ou no tratamento de leses e/ou doenas que os venham molestar. Entretanto, a maiorias desses profissionais no possui, nem adquire durante sua formao, conhecimento sobre trauma e atendimento pr-hospitalar, principalmente em ambiente ttico, onde se atua em condies extremas: na escurido, sob fogo hostil, etc. Este trabalho tem o objetivo de enfocar o surgimento do APH ttico, as particularidades dos seus integrantes, e o emprego deste servio nas foras armadas, alm de mostrar a importncia do treinamento dos mdicos militares e do investimento no aperfeioamento e constante atualizao deste servio. Tendo em vista que a doena trauma, e consequentemente o seu tratamento, principalmente fora do ambiente hospitalar, e as particularidades desse atendimento em regies hostis no so tratados nas escolas de formao mdica, em sua maioria, este trabalho pretende estimular os profissionais da sade a aperfeioarem-se nessa rea, a fim de melhor servir ao Exrcito Brasileiro e garantir a sade dos nossos combatentes em qualquer terreno ou misso.

2 DESENVOLVIMENTO

2.1 METODOLOGIA

2.1.1 Tipo de pesquisa

O presente trabalho tratar de uma pesquisa bibliogrfica; um resumo do tema revisado em livros que abordem o assunto, alm de artigos publicados em peridicos e disponibilizados na rede mundial de computadores, compreendidos entre janeiro de 1990 e julho 2010. Quanto ao objetivo, tratar-se- de uma pesquisa exploratria; quanto ao objeto e procedimento tcnico, pesquisa bibliogrfica; quanto forma de abordagem, qualitativa.

2.1.2 Mtodo utilizado para a coleta de dados

Para a coleta de dados, sero utilizados sites como PubMed, Science Direct e MD Consult. Nesses sites, os artigos sero procurados conforme as palavras-chave tactical medicine, prehospital, trauma e military. Sero utilizados artigos publicados entre janeiro de 1990 e julho de 2010.

2.2 HISTRIA DO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR

O atendimento pr-hospitalar (APH) teve incio no final do sculo XVIII, com o Baro Dominick Jean Larrey (figuras 1 e 2) , cirurgio-chefe militar de Napoleo Bonaparte. Larrey desenvolveu as ambulncias voadoras (figuras 3 e 4), pois notou a necessidade de remoo rpida dos combatentes atuantes na frente de batalha. Esse cirurgio notou, ainda, que os homens que trabalhavam nessas ambulncias deveriam ter treinamento em cuidados mdicos para dar assistncia s vtimas no prprio local do incidente e no transporte das mesmas at seu tratamento definitivo (NAEMT, 2007).

Figura 1: Foto de Dominick Jean Larrey. Fonte: http://www.medicinaintensiva.com.br/personagens.htm

Figura 2: Pintura de Dominick Jean Larrey. Fonte: http://www.psiquiatrianet.com.br/educacaomedica01/histmed.htm

Figura 3: Projeto da ambulncia voadora idealizada por Larrey. Fonte: http://linhasdetorres.blogspot.com

10

Figura 4: Ambulncia voadora Fonte: http://enfermagemprehospitalar.wordpress.com Exigncias da guerra causaram uma evoluo nos cuidados mdicos militares, como inovaes nos equipamentos, por exemplo. Lies aprendidas durante a Guerra Civil Americana, 1861-1865, foram posteriormente aplicadas no meio civil para o atendimento pr-hospitalar (NAEMT, 2007).

Figura 5: Exemplo de ambulncia utilizada no sculo XIX. Fonte: http://samublu.blogspot.com O Dr. J.D. Farrington, em 1967, passados quase dois sculos da inveno de Larrey, foi o grande responsvel pelo melhoramento do APH, estabelecendo as bases dos servios mdicos de emergncia (SME), como lista de equipamentos essenciais para as ambulncias (apud NAEMT, 2007). A National Association of Emergency Technicians (NAEMT) em cooperao com o Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies, no livro PHTLS

11

Prehospital Trauma Life Support (NAEMT, 2007; p.07), relata a importncia do Dr. Farrington para a qualificao do APH:
O Dr. Sam Banks e o Dr. Farrington ensinaram o primero curso de atendimento pr-hospitalar no Departamento de Corpo de Bombeiros de Chicago, em 1957, iniciando, assim, o atendimento adequado ao paciente traumatizado.

O suporte mdico em emergncias tticas iniciou formalmente em 1989, com o primeiro curso formal de suporte mdico s operaes especiais de aplicao da lei, com uma equipe da SWAT (Special Weapons And Tactics - Armas e Tticas Especiais), nos Estados Unidos (SCHWAETZ, McMANUS e SWINTON, 2008). Em 1969, por intermdio da Portaria Ministerial Nr 02/Res, foi criado no Brasil o Destacamento de Sade Pra-quedista (DST Sau Pqdt).
Em 1977, um grupo de oficias e praas do Dst Sau Pqdt realizou o curso de ATLS (Advanced Trauma Life Support), com finalidade de otimizar o apoio de sade s misses aeroterrestres, bem como qualquer atividade que enfolva emprego dos elementos de sade em qualquer localizao territrio nacional, nos mais curto intervalo de tempo. Com os modernos conhecimentos adquiridos do ATLS e a devida adequao s necessidades do Exrcito Brasileiro, surge uma vertente do Servio de Sade do Exrcito: a Assistncia Pr-Hospitalar/Resgate. (http://www.exercito.gov.br/06OMs/Saude/destsau/indice.htm).

Figura 6: Destacamento de Sade Pra-quedista. Fonte: http://www.exercito.gov.br/06OMs/Saude/destsau/indice.htm 2.3 SUPORTE MDICO EM OPERAES TTICAS (SMEOT)
O suporte mdico em operaes tticas a assistncia mdica integrada e abrangente, a consulta e a administrao de informaes mdicas em operaes tticas, que contribuem para a segurana e o sucesso de uma misso que primariamente militar. (NAEMT, 2007; p.530).

12

Bradley, Wipfler, Pfeifer et al (apud CAMPBELL, 2008; p.415) definem suporte mdico de emergncia s operaes tticas como:
O fornecimento de servio mdico de emergncia s operaes especiais militares, e a proviso de cuidados abrangentes de sade aos membros das unidades tticas numa base contnua, mantendo sua sade fsica e mental para aperfeioar o desempenho da equipe ttica.

A medicina ttica de emergncia uma especialidade mdica em franca expanso que exige e utiliza uma ampla gama de habilidades do mdico (RAMIREZ e SLOVIS, 2009). a medicina realizada em conjunto ou em resposta s operaes militares (McDEVITT, 2001), definida como uma subespecialidade da medicina de emergncia (LLEWELLYN, 2003). O cuidado s vtimas no combate ttico um sistema de atendimento pr-hospitalar ao trauma projetado especificamente, com todas as suas particularidades, para o ambiente ttico (TIEN, JUNG, RIZOLI et al 2009). Apesar dos profissionais atuantes nessa rea necessitarem de extrema competncia para reanimao dos pacientes nas operaes militares, o SMEOT vai muito alm do controle agudo do trauma, passa tambm pela medicina preventiva (DE LORENZO apud NAEMT, 2007). O Exrcito nem sempre providenciou cuidados mdicos durante o combate. Ao longo da maior parte da histria, quando feridos, os soldados dependiam apenas de si mesmos, ou ento da compaixo dos seus companheiros. O Imprio RomanoGermnico foi uma exceo notvel, pois tinha estabelecido um sistema de cuidados de sade para seus combatentes, com as denominadas valetudinaria, hospitais militares nos seus postos fronteirios (NAEMT, 2007).
Entretanto, com a queda do Imprio, a idia de responsabilidade do Exrcito para com a sade dos seus soldados foi perdida por sculos, at os tempos de Napoleo. (NAEMT, 2007; p.493).

Como j citado, os conceitos de rpida evacuao do campo de batalha e rpido transporte das vtimas para hospitais de campo surgiram com o exrcito francs, e foram grandemente expandidos durante a Guerra Civil Americana. Apesar disso, nas fases iniciais da Guerra da Secesso, os soldados feridos ficavam at cinco dias no campo de batalha espera de socorro (NAEMT, 2007).

13

Figura 7: Exemplo de atuao mdica em ambiente ttico. Fonte: http://www.attacinternacional.com Foi na Guerra do Vietnam, na dcada de 1960, que os mdicos militares iniciaram os cuidados de primeiros socorros no local onde o combatente havia sido alvejado, ou seja, no prprio campo de batalha, alm de realizarem a evacuao rpida desses soldados para os hospitais de trauma (NAEMT, 2007). Desde a dcada de 1980, a rea especializada em medicina ttica evoluiu, com o crescente apoio de numerosas organizaes mdicas e de aplicao da lei (METZGER, EASTMAN, BENITEZ et al, 2009). O campo de atuao do SMEOT vem crescendo e ganhando grande aceitao tanto na esfera da medicina quanto na rea militar; est se desenvolvendo como uma prtica baseada em evidncias (CARMONA, 2003).
Agncias de aplicao da lei esto reconhecendo a importncia e a necessidade de cuidados mdicos de emergncia disponveis na cena de qualquer incidente que envolva operaes tticas. (HEISKELL e CARMONA, 1994; p.778).

O apoio das equipes de suporte mdico a emergncias tticas permite, alm de um atendimento adequado e rpido na cena queles que necessitam, uma triagem mdica rpida ps incidente e a execuo de pequenos tratamentos que evitam um transporte desnecessrio ao pronto-socorro (METZGER, EASTMAN, BENITEZ et al, 2009). Porm, a atmosfera potencialmente voltil e perigosa em torno das operaes tticas pode provocar graves leses queles envolvidos na operao, sejam eles oficiais, refns, suspeitos ou at mesmo transeuntes. Tendo

14

em vista a particularidade e periculosidade dessas situaes, uma abordagem tradicional dos servios mdicos de emergncia (SME) pode expor a equipe de APH a grandes riscos, e at mesmo atrapalhar e/ou interromper a misso militar. Para atender a essas necessidades, o SME deve ser especializado e treinado para trabalhar em conjunto e fornecer suporte s equipes tticas (HEISKELL e CARMONA, 1994).

Figura 8: Combatente em treinamento de atendimento a companheiro ferido durante o combate. Fonte: http://www.resgatetatico.com.br Heiskell, Olesnicky e Welling (apud AUERBACH, 2007) tambm alertam para o fato de que a medicina ttica varia em relao ao ATLS (Advanced Trauma Life Support), onde se preconiza a segurana da equipe e se possui os meios necessrios para o atendimento, inicial e definitivo, do paciente. O ambiente ttico no seguro, alm da equipe poder encontrar-se a horas de um local para cuidado definitivo da vitima, operando a cu aberto sob condies ambientais extremas. Mesmo no teatro de combate moderno, as vtimas tratadas pelos mdicos militares apresentam, numa porcentagem significativa, eventos ou emergncias vistas muitas vezes no ambiente civil. Apesar disso, existem diferenas significativas entre o APH civil e o APH militar (tabela 1).

15

Tabela 1: Diferenas entre atendimento pr-hospitalar civil e militar APH Civil APH Militar

Pacientes so normalmente limitados Um grande nmero de vtimas e leses quanto ao nmero, e necessidades podem rapidamente oprimir recursos mdicas no so oprimidas. Pacientes esto localizados em reas seguras. disponveis. Vtimas localizadas em reas inseguras.

Acesso a suprimentos e suporte est Recursos so limitados, e os provedores disponvel. A fase pr-hospitalar geralmente curta. esto isolados. A fase pr-hospitalar geralmente

extensa.

Tempo de evacuao para cuidado Evacuaes podem ser retardadas ou definitivo normalmente curto. prolongadas.

Fonte: National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS Prehospital trauma life support military edition. 6a. Ed. Elsevier. 2007 adaptado. A prtica do SMEOT baseia-se na compreenso de um nico princpio bsico: as decises mdicas devem ser tomadas com base numa avaliao de custobenefcio, ou seja, a comparao entre o tempo, exposio, recursos necessrios para uma abordagem ou determinada interveno (custo) com os benefcios em potencial de toda a misso (NAEMT, 2007). A funo primria do sistema de SMEOT de realizar a ligao entre o local onde ocorre a leso e a entrada adequada do paciente no sistema de sade (NAEMT, 2007). A presena dessas equipes na cena diminui a morbi-mortalidade de leses sofridas durante as operaes, contribuindo para o sucesso da misso e para a segurana e sade da equipe ttica (RINNERT e HALL, 2002).

16

Figura 9: Combatente alvejado durante operao policial militar necessitando de cuidados mdicos de urgncia. Fonte: http://www.assault.com.br 2.4 PARTICULARIDADES NECESSRIAS AOS INTEGRANTES DO SMEOT

Liderar um sistema de sade de combate uma tarefa muito complexa que exige uma estrutura de comando e controle e uma mistura de conhecimentos tcnicos e tticos nicos (SARGENT, 2008). Em ambiente de combate, existem limitaes diferentes s encontradas no ambiente no-ttico, como fogo hostil, escurido, limitao de recursos, tempo de evacuao prolongado, questes singulares de transporte de vtimas no campo de batalha, decises tticas e de comando que afetam os cuidados de sade, ambientes extremos, etc. Mdicos militares devem possuir treinamento em APH ttico e devem saber quando aplic-lo (NAEMT, 2007).
Pode ser crucial para o mdico de combate ajudar a suprimir o fogo inimigo antes de tentar prestar cuidados. Isso pode ser especialmente verdadeiro em uma unidade de operaes pequena, onde o poder de fogo limitado e as armas de todos os homens podem ser necessrias para vencer. (NAEMT, 2007; p. 500).

17

Figura 10: Atendimento inicial em ambiente hostil. Fonte: http://www.resgatetatico.com.br O despreparo do profissional atuante nas zonas de conflito pode tanto prejudicar tanto a misso ttica propriamente dita, quanto colocar em risco a vida dos integrantes da equipe. Esse profissional deve ser equipado e treinado a fim de desenvolver habilidades nicas para atender s demandas necessrias s equipes de SMEOT (BRADLEY, WIPFLER, PFEIFER et al apud CAMPBELL, 2008). necessrio, por exemplo, conhecimento multidisciplinar para os cuidados de preveno (CARMONA apud SCHWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008). Alm disso, o militar da sade deve ser regido por um sentimento de desapego e gratido pela possibilidade de fazer o bem ao prximo. Rhee, Holcomb e Jenkins (apud FELICIANO, MATTOX e MOORE, 2008; p. 1107) definem com preciso esse sentimento:
Na medicina militar, no h maior honra e privilgio que a oportunidade de servir os homens e mulheres das foras armadas durante a guerra. Cuidar de vtimas de combate a recompensa final para todo o pessoal mdico militar. Trabalhar em um ambiente austero, com recursos limitados e salvando vidas uma experincia humilhante e intensamente emocional. A oportunidade de ajudar os feridos, independentemente do contexto poltico do desastre, gratificante, e representa uma ao altrusta e caridosa.

O mdico ttico, assim como os operadores tticos, precisa aderir aos princpios de disciplina a respeito da luz e de rudo. Isso exige que o trabalho de resgate e de tratamento no local sejam conduzidos de forma a eliminar sinais de luz e de rudo, uma vez que numa situao ttica o mdico e/ou o socorrista pode passar a ser um alvo. Sendo assim, o atendimento vtima deve ser feito no escuro, e a avaliao deve ser feita primariamente pelo tato (NAEMT, 2007).

18

Segundo Bradley, Wipfler, Pfeifer et al (apud CAMPBELL, 2008), o objetivo dos profissionais da sade atuantes no ambiente ttico cumprir a misso sem leso ou morte resultantes da interveno da equipe, alm da preservao da vida e segurana de todos.

2.4.1 Composio das equipes de SMEOT

Quando se pensa na composio das equipes do servio mdico de emergncia em operaes tticas, deve-se ter em mente as habilidades necessrias aos integrantes dessas equipes, e qual status estes devem ocupar na operao, isto , devem ser qualificados primeiramente como membros tticos ou como socorristas ou mdicos somente (EASTMAN, SHARMA e HUEBNER apud SCHWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008). Algumas equipes requerem que seus membros sejam oficiais juramentados qualificados primeiramente como membros tticos e secundariamente como mdicos. Tal composio apresenta particularidades, como a infuso de confiana nos outros membros da equipe e o atendimento aos requisitos para a manuteno da segurana operacional; o mdico pode providenciar sua prpria segurana quando no estiver cuidando de um paciente; o mdico tem autoridade militar. Pode ocorrer, porm, a chamada confuso de papis, ou seja, esse membro da equipe pode no saber se est atuando como mdico ou como operador durante a misso. Essa particularidade pode, e deve, ser superada com treinamento adequado e liderana de comando (EASTMAN, SHARMA e HUEBNER apud SCHWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008). Outras equipes preferem utilizar membros externos operao ttica como provedores do SMEOT. A vantagem dessa abordagem que o suporte mdico a principal funo do militar, ou da equipe de apoio, que no o deixa distrair-se por outras funes. Na maioria dos casos, porm, tais profissionais dependem da equipe ttica para prover sua segurana todo o tempo, o que representa um risco segurana operacional da misso.
Sua relativa falta de habilidades tticas pode ser compensada com treinamento rigoroso, e a maioria dos comandantes de equipe considera mais fcil treinar um mdico em questes tticas a ensinar medicina a um

19 operador ttico. (EASTMAN, SHARMA e HUEBNER apud SCHWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008; p. 02).

A equipe de SMEOT muito mais do que uma equipe de SME em um ambiente menos permissivo. Esse tipo de atendimento engloba a necessidade de inmeras habilidades, como tomada rpida de deciso, conhecimento clnico e a integrao dos processos operacionais e mdicos (EASTMAN, SHARMA e HUEBNER apud SCHWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008).

2.4.2 Equipamento necessrio s equipes de SMEOT

Um sistema eficiente de SMEOT deve possuir equipamentos completos de suporte avanado de vida a sua disposio (EASTMAN, SHARMA e HUEBNER apud SCHWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008), alm de uniformes especficos para cada situao, como colete balstico, capacete, balaclava, protetor auricular, luvas, mscara de gs, equipamentos mdicos bsicos para proteo individual, por exemplo (BRADLEY, WIPFLER, PFEIFER ET al apud CAMPBELL, 2008). O material mdico e a medicao necessrios para prestar suporte podem ser organizados de vrias maneiras, de acordo com a preferncia de cada unidade (BRADLEY, WIPFLER, PFEIFER apud CAMPBELL, 2008). Se no est ligado a voc, voc no o ter l quando precisar. Essa uma filosofia simples que algumas equipes de SMEOT adotam quanto aos seus materiais. Para isso, dividem os mesmos num sistema de trs nveis; dois permanecem com os membros da equipe todo o tempo, enquanto o terceiro permanece protegido prximo ou no interior de um veculo (BRADLEY, WIPFLER, PFEIFER et al apud CAMPBELL, 2008): Nvel I: Colete ttico mdico com cinto, coldre, pacote de vias areas -

de perna (figuras 11 e 12); Nvel II: Mochila de medicina ttica (figura 13); Nvel III: Bolsa de medicaes e procedimentos avanados de

emergncia de medicina ttica (figura 14).

20

Figura 11: Bolsa de equipamentos nvel 1. Fonte: http://www.chicouniform.com

Figura 12: Colete mdico ttico nvel 1. Fonte: http://www.tacticaltech1.com

Fig13: Mochila de equipamentos mdicos nvel 2. Fonte: http://www.lifemedicalsupplier.com\tactical-area-c-334.html

21

Fig14: Bolsa de equipamentos mdicos nvel 3. Fonte: HTTP://www.rescuebags.co.uk Existem diversas maneiras de montar as bolas e mochilas de equipamentos necessrios no APH; a montagem das mesmas deve levar em considerao a necessidade e a experincia da equipe. Cada membro mdico responsvel pela montagem e verificao de seus kits. Eastman, Sharma e Huebner (apud SCWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008) sugerem algumas configuraes j testadas e aprovadas em misso: 1. Kit individual de primeiros-socorros: todo operador deve carregar um kit

de primeiros-socorros em localizao padronizada. Deve conter equipamento bsico para via area, controle da hemorragia, curativo torcico (material para suporte bsico das vias areas, ventilao e circulao ABC do trauma); 2. Colete de interveno rpida ou bolsa de perna (bolsa de entrada):

deve conter equipamento para controle da hemorragia, toracocentese e manejo de via area. 3. Bolsa de auxlio mdico: montada de acordo com a necessidade da

misso. No utilizada na zona quente, de conflito, mas deve estar disponvel assim que possvel para utilizao. 4. Bolsa-remoto de suporte avanado de vida: deve conter

equipamento para manejo avanado de via area, caixa de medicamentos controlados, desfibrilador externo automtico (DEA), kits de puno venosa, drogas necessrias ao suporte avanado de vida, kits de trauma, de parto, de suporte bsico de vida; alm disso, deve conter colar cervical e GPS (Global Positioning System). Entre outras particularidades, essa sacola deve conter

22

tambm um kit de resgate durante evacuao mdica, que deve conter um GPS de mo, granadas de fumaa, alimentos como barras de energia e suprimentos para hidratao, baterias sobressalentes para rdios, telefones celulares, etc.

2.5 PLANEJAMENTO PARA AS OPERAES DE SUPORTE MDICO DE EMERGNCIA

Fornecer suporte mdico de emergncia nas operaes tticas pode ser um esforo perigoso. Por isso, os integrantes dos SMEOT devem estar muito bem preparados para, por exemplo, prestarem cuidados mdicos sob fogo em ambientes austeros (McMANUS apud SCWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008). O planejamento fundamental para garantir uma assistncia mdica adequada, no lugar e na hora certos, sem interferir com os procedimentos tticos.
Embora o planejamento seja vital, h duas verdades concorrentes que devem ser reconciliadas. Primeiro, um planejamento prvio adequado previne um desempenho ruim, e segundo, os melhores planos sempre desmoronam quando projetis comeam a voar. (McMANUS apud SCWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008; p. 90).

Os integrantes da equipe mdica que planejaro a operao devem compreender a proposta do plano ttico; devem estar intimamente familiarizados com a unidade ttica, suas capacidades, bem como sua tticas, tcnicas e procedimentos que iro influenciar os cursos de ao no objetivo. De posse desse conhecimento prvio, o mdico poder antecipar que tipo de assistncia poder ser necessria, e desenvolver uma avaliao do risco mdico. O planejamento mdico deve ocorrer de maneira paralela ao planejamento ttico (McMANUS apud SCWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008).
Boa medicina pode algumas vezes ser m ttica, e m ttica pode resultar no fracasso da misso. (McMANUS apud SCWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008; p. 90).

Para um planejamento adequado da misso, algumas perguntas devem ser realizadas (e respondidas): onde, quando e que tipo de suporte mdico necessrio? Quais so os tipos antecipados e o fluxo provvel dos acidentes?

23

Para se obter respostas adequadas, devem-se analisar as capacidades do inimigo (nmero de pessoal, armamento, provveis cursos de ao, potencial para agentes qumicos, biolgicos e nucleares...), o ambiente (topografia, clima, flora e fauna...). Alm disso, para um planejamento adequado, deve-se considerar a capacidade de tratamento mdico no local, a estratgia de evacuao, logstica, comando e controle e comunicao. Devido a essas muitas variveis, o planejamento mdico pode ser muito difcil de ser executado, necessitando de pessoal especializado e treinamento contnuo, alm de dever ser feito com muito critrio e cuidado.

2.6 TRIAGEM
Triagem um processo de classificao de vtimas em grupos baseado em sua necessidade ou beneficio de um tratamento mdico imediato. um processo reiterativo em que vtimas so priorizadas para tratamento e evacuao, feita repetidamente em todos os nveis de ateno. (NAEMT, 2007; p. 548)

A origem da palavra triagem vem do francs trier, que significa classificar (McMANUS apud SCWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008). Assim como a inveno das ambulncias voadoras, o incio da triagem tambm atribudo ao cirurgio das tropas de Napoleo Bonaparte durante a chamada era napolenica. Larrey foi o primeiro a estabelecer um sistema em que soldados que necessitavam de cuidados imediatos fossem atendidos inicialmente, independente da classificao (KENNEDY, AGHABABIAN, GANS et al, 1996). A triagem de desastres apenas estabelece a prioridade de tratamento, no que tipo de tratamento deve ser fornecido. Durante a triagem, as equipes mdicas de suporte a operaes tticas devem concentrar-se em promover intervenes necessrias para salvar a vida (McMANUS apud SCWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008). Segundo McManus, as intervenes necessrias para salvar a vida incluem abertura das vias areas por reposicionamento (no se deve utilizar procedimentos avanados), controle de sangramentos maiores utilizando torniquetes ou compresso direta promovida pelo paciente ou por outros dispositivos, toracocentese descompressiva de pneumotrax hipertensivo (McMANUS apud SCWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008).

24

Durante um desastre, ou em situaes particulares como o ambiente ttico, o sistema fica sobrecarregado, ou os recursos tornam-se escassos. Por isso, a prioridade redirecionada do cuidado para com as vtimas mais doentes realizao do melhor atendimento ao maior nmero de vtimas possvel. Fundamental para o processo de triagem a avaliao do beneficio que uma interveno mdica fornecer (NAEMT, 2007).
Tipicamente, o mdico mais experiente realizar a triagem inicial, uma vez que esse membro geralmente o profissional que est mais familiarizado com o curso natural das leses e quem melhor sabe quando o tratamento intil. (NAEMT, 2007; p. 548)

O ambiente ttico apresenta desafios particulares, no presentes nos incidentes de desastre. Mdicos podem ter de tratar das vtimas sob fogo, o que cria condies muito perigosas, onde prioridades devem ser estabelecidas. O objetivo retirar o paciente da zona quente e lav-lo a uma rea onde o atendimento mdico possa ocorrer de maneira segura (McMANUS apud SCWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008). O processo de triagem permite s equipes do SMEOT prever a possibilidade do paciente sobreviver ou a necessidade de se realizar uma interveno para salvar a vida, o que permite determinar a prioridade de tratamento e/ou da evacuao (BAXT, JONES e FORTLAGE, 1990).
Aqueles responsveis pela triagem devem lembrar a todo tempo que triagem no tratamento, e que necessrio uma constante reavaliao para identificar vtimas que se agravaram ou melhoraram. (NAEMT, 2007; p. 548).

Segundo a NAEMT (NAEMT, 2007), as intervenes-chave para triagem de desastre so: Realizar a segurana da rea e garantir a segurana da cena; Estabelecer o Posto de Comando (PC), Ponto de Coleta de Vtimas (PCC) e rotas de acesso; Estimar o nmero inicial de vtimas, severidade do incidente e leses, e perigos adicionais (qumicos, biolgicos, nucleares [QBN]);

25

Atribuir categorias iniciais de triagem; necessidade de intervenes salvadoras da vida; Retriar com um extenso exame secundrio enquanto o tempo permitir. 2.6.1 Sistemas de triagem

Existem diversos sistemas de triagem; os mais amplamente utilizados so o START (Simple Triage And Rapid Treatment) e o MASS (Move, Assess, Sort, and Send). O objetivo do sistema START (figura 15) identificar leses que possam levar morte em uma hora (SUPER apud SCWARTZ, McMANUS e SWIENTON, 2008). O MASS (figura 16) um sistema baseado na capacidade da vtima de andar e obedecer a comandos simples, e atribuiu a padronizao da triagem militar baseada no julgamento clnico e seu princpio: imediato, atrasado, mnimo, expectante (COULE, SCHWARTZ e SWIENTON, 2003). Segundo conveno internacional, apresentada em diversos livros de atendimento pr-hospitalar e trauma, entre eles o da NAEMT - PHTLS (NAEMT, 2007), as vtimas so classificados por cores mediante a gravidade das leses apresentadas pelas mesmas: Verde (mnima): Leses menores (pequenas queimaduras, escoriaes, fraturas pequenas). Podem cuidar de si mesmas e serem utilizadas nas necessidades da misso (segurana da cena, por exemplo); Amarela (atrasada/retardada): Leses que podem necessitar de cirurgia, mas que a situao permite um pequeno atraso no tratamento definitivo. Tratamento de manuteno deve ser iniciado (medicao e hidratao via oral); Vermelha (imediata): Leses que requerem tratamento imediato,

intervenes salvadoras da vida; Preta (expectante): Leses incompatveis com a vida.

26

Vtimas deambulando

Leses Leves Respirao

Respira aps abertura VA < 30

MORTO PRETO IMEDIATO VERMELHA

Respiraes por minuto > 30

IMEDIATO VERMELHA

PERFUSO

Enchimento Capilar > 2 segundos Nvel de conscincia Controle Hemorragias No Cumpre Ordens
IMEDIATO VERMELHA IMEDIATO VERMELHA

< 2 segundos

Cumpre Ordens

SECUNDRIO AMARELA

Figura 15: Organograma START Fonte: http://profandretta.blogspot.com/2007_11_01_archive.html

27

Pea ao paciente para deambular No Sim

Pea ao paciente para mover uma extremidade

Paciente classificado como VERDE

No Avalie o paciente e execute manobras simples

Sim Paciente classificado como AMARELO

Paciente classificado como PRETO

Paciente classificado como VERMELHO

Figura 16: Organograma MASS Fonte: SCWARTZ, Richard B; McMANUS, John G; SWIENTON, Raymond E. Tactical emergency medicine. Lippincott Williams & Wilkins. Piladelphia, PA, EUA. 2008 2.7 FUTURO

Observa-se o recrudescimento da violncia nos grandes centros urbanos, levando necessidade, muitas vezes, da presena do Exrcito at mesmo nas ruas, para garantia da lei e da ordem, ou em ocupaes de ambientes hostis, por exemplo. Sendo assim, a Fora Terrestre do Brasil poder ser utilizada cada vez mais em batalhas assimtricas, guerras irregulares, contra terroristas, traficantes, criminosos.
Mdicos e militares continuaro a luta para treinar e equipar apropriadamente as foras, dotando-as de recursos finitos, para minimizar vtimas civis e inocentes, enquanto embosca e destri o inimigo (...). O

28 sucesso ttico e muitas vezes estratgico dos conflitos urbanos, no futuro, poder muito bem ser determinada pela execuo pensada, deliberada e proativa de apoio mdico. (NAEMT, 2007; p. 589) Eles so... o equivalente ps-moderno de selvas e montanhas cidadelas desapossadas e irreconciliveis. Um militar despreparado para operaes urbanas, em um amplo espectro, no est preparado para o amanh. (PARAMETERS, 1996 apud NAEMT, 2007; p. 589)

29

3 CONCLUSO

O atendimento pr-hospitalar ttico requer habilidades especiais inerentes a poucos profissionais mdicos. O ambiente ttico apresenta particularidades importantes, que devem ser conhecidas pelos profissionais que atuam nesse ambiente. Sendo assim, profissionais especializados nesse tipo de atendimento so fundamentais para a Fora Terrestre brasileira. Tendo em vista que as faculdades de medicina no adotam em seus currculos tal especialidade, creio que cabe ao Exrcito Brasileiro tornar-se responsvel por aprimorar e especializar seus militares mdicos nesse tipo de atendimento para atender de maneira mais eficaz e eficiente seus combatentes que necessitarem dessa mo-de-obra especializada. A atividade militar envolve inmeros riscos, e h chance de militares serem feridos gravemente. Sendo assim, o APH ttico torna-se fundamental para a Fora Terrestre do Brasil.

30

REFERNCIAS

1. AUERBACH, Paul S. Auerbach: Wilderness Medicine. Mosby. Philadelphia, PA, EUA. 2007. 2. BAXT, WG; JONES, G; FORTLAGE, D. The trauma triage rule: a new, resource-based approach to the perhospital identification of major trauma victims. Ann Emerg Med 19(12):1401, 1990. 3. BRADLEY, Walter J., WIPFLER, John; PFEIFER, Willian et al. Tactical EMS. in: CAMPBELL, John Emory. International trauma life support for prehospital care providers. ITLS. Alabama, EUA. 2008. 4. CAMPBELL, John Emory. International trauma life support for prehospital care providers. ITLS. Alabama, EUA. 2008. 5. CARMONA, Richard. Foreword. In: SCWARTZ, Richard B; McManus, John G; SWIENTON, Raymond E. Tactical emergency medicine. Lippincott Williams & Wilkins. Piladelphia, PA, EUA. 2008. 6. COULE, P; SCWARTZ, R; SWIENTON, R. Advance disaster life supportprovider manual. Chicago, IL. American Medical Association; 2003. 7. EASTMAN, Alexander L; SHARMA, Navin K e HUEBNER, Kermit D. Team Composition and Basic Capabilities and Equipment. In: SCWARTZ, Richard B; McMANUS, John G; SWIENTON, Raymond E. Tactical emergency medicine. Lippincott Williams & Wilkins. Piladelphia, PA, EUA. 2008 8. FELICIANO, David V.; MATTOX, Kenneth L. e MOORE, Ernest E. Trauma. 6th Ed. McGraw-Hill. 2008 9. HEISKELL, Lawrence E.; OLESNICKY, Bohdan T. e WELLING, Lynn E. Tactical Medicine and Combat Casualty Care. In: AUERBACH, Paul S. Auerbach: Wilderness Medicine. Mosby. Philadelphia, PA, EUA. 2007. 10. HEISKELL, LE; CARMONA, RH. Tactical emergency medical services: an emerging subspecialty of emergency medicine. Ann Emerg Med. 1994 Apr;23(4):778-85. 11. KENNEDY, K; AGHABABIAN, R; GANS, L; et al. Triage: techniques and applications in decision making. Ann Emerg Med. 1996; 28:136-144. 12. LLEWELLYN, CH. The antecedents of tactical emergency medical support. Top Emerg Med. 2003 Oct-Dec 25(4): 274-276. 13. McDEVITT, Ian. Tactical medicine: an introduction to law enforcement emergency care. Boulder, Colorado, EUA. 2001.

31

14. McMANUS, Kermit D. Medical preplanning considerations for tactical emergency medicine operations. In: SCWARTZ, Richard B; McMANUS, John G; SWIENTON, Raymond E. Tactical emergency medicine. Lippincott Williams & Wilkins. Piladelphia, PA, EUA. 2008 15. METZGER, JC; EASTMAN, AL; BENITEZ, FL et al. The lifesaving potential of specialized on-scene medical support for urban tactical operations. Prehosp Emerg Care. 2009 Oct-Dec;13(4):528-31. 16. National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital trauma life support. 6a. Ed. Elsevier. 2007. PHTLS

17. National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS Prehospital trauma life support military edition. 6a. Ed. Elsevier. 2007.

18. RAMIREZ, ML; SLOVIS, CM. Resident involvement in civilian tactical emergency medicine. J Emerg Med. 2009 Aug 12. 19. RHEE, Peter; HOLCOMB, John e JENKINS, Donald. Modern combat casualty care. In: FELICIANO, David V.; MATTOX, Kenneth L. e MOORE, Ernest E. Trauma. 6th Ed. McGraw-Hill. 2008 20. RINNERT, KJ; HALL, WL 2ND. Tactical emergency medical support. Emerg Med Clin North Am. 2002 Nov;20(4):929-52. 21. SARGENT, PD. Task Force 62 Medical Brigade combat healthcare support system in the mature Iraq theater of operations. US Army Med Dep J. 2008 Oct-Dec:5-10. 22. SCWARTZ, Richard B; McMANUS, John G; SWIENTON, Raymond E. Tactical emergency medicine. Lippincott Williams & Wilkins. Piladelphia, PA, EUA. 2008 23. TIEN, HC; JUNG, V; RIZOLI, SB et al. An evaluation of tactical combat casualty care interventions in a combat environment. J Spec Oper Med. 2009 Winter;9(1):65-8. 24. http://www.exercito.gov.br/06oms/saude/destsau/indice.htm