Agosto 2010

Tendncias do Diabete Melito

Francine Leite Carina Martins Marcos Novais
Jos Cechin Superintendente Executivo

Apresentao
Este texto apresenta a evoluo das taxas de mortalidade e morbidade por Diabete Melito na populao brasileira no perodo de 1992 a 2007, total e por faixa etria. Observa-se que a mortalidade a partir dos 20 anos de idade aumentou no perodo e as taxas de internao diminuram para a faixa etria a partir dos 40 anos de idade. Nesse perodo houve um processo de desospitalizao com desenvolvimento da ateno bsica na ateno de doenas crnicas, sendo o DM um dos focos da Estratgia Sade da Famlia. O aumento dos bitos pode estar relacionado com o aumento da prevalncia da doena, decorrente dos hbitos de vida no saudveis. Dessa forma, para que esses indicadores possam ser melhorados, populao pode contribuir adquirindo hbitos saudveis, como dieta equilibrada e prtica regular de atividades fsicas.

1 Introduo
O Diabetes Melito (DM) uma doena metablica caracterizada por excesso de glicose (acar) no sangue, denominado hiperglicemia, provocado por defeitos na secreo de insulina que o responsvel por garantir a entrada da glicose nas clulas1. Existem, predominantemente, dois tipos do Diabete: o Tipo 1, quando as clulas no conseguem produzir a insulina, corresponde a cerca de 10% dos casos e geralmente est relacionado a fatores genticos; o Tipo 2 a produo diminuda ou a insulina mal aproveitada pelo organismo, corresponde maioria dos casos e seu desenvolvimento est mais relacionado a hbitos de vida. Estima-se que 5,2% da populao brasileira tenham diagnstico mdico da doena2 e que metade dos portadores desconheam a doena3. O DM resulta em perda importante na qualidade de vida, sendo uma das principais causas de mortalidade e de morbidades como insuficincia renal, perda de membros inferiores, cegueira e doena cardiovascular. Atualmente, o diabete responde por cerca de 5% dos bitos mundiais. Entretanto, estima-se que nos prximos 10 anos os bitos por
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diabete aumentaro em 50%4 (WHO). Entre os principais fatores responsveis pelo aumento da incidncia da doena esto: de hbitos de vida inadequados, como alimentao e sedentarismo, da transio demogrfica (aumento na proporo de idosos) e epidemiolgica (decrscimo das doenas infecciosas, aumento das doenas crnicas nas quais tende a predominar a morbidade sobre a mortalidade5). Os sintomas do DM variam de acordo com o seu tipo. Frequentemente no DM tipo 2 no h sintomas, o que dificulta a sua deteco precoce. Os demais tipos de DM podem apresentar: muita
sede, vontade de urinar diversas vezes, fome exagerada, alteraes na viso, infeces repetidas e machucados que demoram a cicatrizar, cansao inexplicvel e dores nas pernas (SBD).

Ao contrrio das demais doenas crnicas, a mortalidade por Diabete Melito aumentou na ltima dcada (Sade Brasil 2008), mesmo com os avanos da Ateno Bsica com a estratgia Sade da Famlia. A Ateno Bsica (AB) se caracteriza por um conjunto de aes de sade, individuais e coletivas (como imunizaes, por exemplo), que abrangem a promoo e a proteo da sade por meio de preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e a manuteno da sade. Sade da Famlia a estratgia priorizada pelo Ministrio da Sade para organizar a Ateno Bsica e tem como principal desafio promover a reorientao das prticas e aes de sade de forma integral e contnua (BRASIL, 2006). A estratgia Sade da Famlia, entre outras aes, faz a busca ativa para detectar o DM, entre pessoas com potencial de risco a desenvolv-la. Os fatores indicativos desse risco so: indivduos maiores de 45 anos; ndice de massa corporal > 25kg/m; circunferncia abdominal >102cm para homens e 88cm para mulheres; presso arterial maior que 140/90mmHg; colesterol HDL 35mg/dL e/ou triglicerdeos 150mg/dL; histria prvia de macrossomia (peso ao nascer >4,0kg) ou diabete gestacional; diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos; doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica definida. As aes em sade especficas para DM consistem na preveno primria, orientando os grupos de risco (obesos, histria familiar e demais fatores citados) a modificarem seus hbitos de vida por meio de uma alimentao saudvel e prtica de atividade fsica regular. A preveno secundria ocorre quando a doena j est estabelecida e o foco prevenir as complicaes (amputaes, cegueira, infeces, problemas cardacos). Tanto na preveno primria quanto na secundria o objetivo alcanar os resultados por meio dos controles de peso, nvel glicmico, presso arterial e nvel de colesterol seja por modificao de hbitos inadequados de vida ou por meio de medicamentos. Nos nveis primrio e secundrio, o cuidado fundamenta-se em orientaes sobre a doena e como control-la, alm do estmulo alimentao saudvel, que contribui para os controles de peso, nveis de colesterol e triglicerdeos e da presso arterial. A prtica regular de exerccio fsico
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melhora esses resultados e melhora tambm o prprio metabolismo da glicose em decorrncia das alteraes fisiolgicas que o exerccio promove no corpo. Quando detectado e acompanhado, o indivduo com potencial risco de desenvolver ou de j ter desenvolvido a doena tem a ateno sua sade voltada para a preveno de complicaes. O bom cuidado do DM na Ateno Bsica reduz os efeitos socioeconmicos adversos (cuidado contnuo, medicamentos, acompanhamento, gastos com a sade tanto para a famlia quanto para a sociedade) provocados pelas internaes e reduz as seqelas e complicaes6. Quando esse cuidado com o portador de DM no adequado, as complicaes da doena podem levar ao bito, seja por suas complicaes diretas, como um coma, ou indiretas como no desenvolvimento de uma doena cardiovascular ou por complicaes letais da amputao de um membro. O objetivo deste trabalho foi analisar a evoluo dos indicadores de mortalidade, internao, atendimento na Ateno Bsica relacionados ao DM nas bases de dados disponveis no DATASUS e dos fatores de risco da doena em pesquisas disponveis.

2 Casustica
As informaes de mortalidade e internao foram coletadas na base de dados do DATASUS, selecionando a causa bsica por Diabete Melito para o perodo 1992 a 2007, (codificao CIDBR-9 at 1995 e CID-BR-10 a partir de 1996). Esse perodo foi escolhido por apresentar informaes por faixa etria, enquanto de 1984 a 1991 apresentava apenas o total. Essas informaes foram coletadas segundo sexo e faixa etria. As informaes populacionais foram coletadas na base do DATASUS, que utiliza a base do Censo, Contagem e Estimativa Populacional do IBGE. Na primeira parte do estudo, foram avaliadas as tendncias da taxa de mortalidade e internao padronizadas por faixa etria, tendo por referncia a populao brasileira em 2000. As taxas de mortalidade e internao padronizadas so calculadas a partir das suas taxas especficas por faixa etria (bito ou internao em determinada faixa etria/populao da mesma faixa etria) para o ano estudado. Essas taxas especficas so aplicadas populao padro (neste caso, definida como padro a populao de 2000). Dessa forma, so detectados os bitos ou internaes esperados caso a populao do ano estudado apresentasse a mesma distribuio etria da populao de 2000 e ento, chega-se s taxas de mortalidade e internao padronizadas (total de bitos ou internaes esperados para o ano estudado/populao total do ano 2000 * 100.000).

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Na segunda parte, as taxas de mortalidade e internao especficas (n. bitos ou total de internaes em determinada faixa etria/ populao dessa determinada faixa etria * 100.000) foi estudada separadamente.

3 Resultados
A seguir, apresentamos uma tabela descritiva das taxas de mortalidade e internao no perodo estudado. Esses resultados foram apresentados segundo a taxa de mortalidade e internao padronizadas por sexo e tambm por trs faixas etrias (20 a 39 anos, 40 a 59 anos e 60 anos e mais). Na Tabela 1 apresentada a taxa mdia da mortalidade e internao no perodo entre 1992 e 2007 e seu desvio-padro. apresentada tambm a variao das taxas no perodo, ou seja, a variao (aumento ou diminuio em porcentagem) que a taxa apresentou em 2007 em relao a 1992. Tabela 1: Estatsticas de mortalidade e internao segundo faixa etria mdia do perodo, desvio padro, taxa de variao. Brasil, 1992-2007.
Mdia DesvioPadro Taxadevariao TaxaPadronizada Mort Intern 20,17 76,60 1,09 12,50 11,7% 39,0% 20a39anos Mort Intern 2,02 26,68 0,20 5,07 9,2% 44,2% 40a59anos Mort Intern 22,24 141,23 1,63 29,04 21,6% 47,2% apartirde60anos Mort Intern 174,01 435,69 26,91 59,56 62,1% 33,4%

3.1 Tendncia de mortalidade e internao no Brasil

Observamos na Figura 1 a taxa de mortalidade padronizada da populao para cada ano. Essa taxa tende a crescer no perodo, de forma no constante, apresentando picos em 1999 e 2006, enquanto que para as taxas de internao houve uma tendncia de queda, com flutuaes maiores principalmente no perodo entre 1997 e 2002. A taxa de mortalidade apresentou uma discreta tendncia de aumento, com flutuaes, ao longo do perodo em 2007 estava 11,7% acima de seu valor em 1992. A taxa de internao diminuiu taxa mdia anual de 3,2% ao longo dos anos, apresentando uma queda de 39,0% no perodo.

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Figura 1: Tendncia da taxa de mortalidade Figura 2: Tendncia da taxa de internao padronizada. Brasil: 1992-2007 padronizada. Brasil: 1992-2007

A desospitalizao observada pode decorrer de alteraes de protocolo clnico de seu tratamento. O aumento da taxa de mortalidade pode decorrer de um aumento da incidncia da doena, como resultado da adoo de piores hbitos de vida (sedentarismo, alimentao inadequada, que levam obesidade e ao diabete). A reduo da mortalidade proporcional pode ser atribuda ao decrscimo de outras causas como a Mortalidade Infantil, por exemplo. Esses comportamentos tambm podem se modificar segundo cada faixa etria, principalmente pelas diferentes exposies aos fatores de riscos. No possvel fazer associaes entre mortalidade e internao, pois a populao exposta para os dois indicadores no bem estabelecida. Alm disso, no constam nas estatsticas do Datasus as internaes ocorridas no sistema privado de sade (seja por plano de sade ou pagamento individual). O discreto aumento da taxa de mortalidade que se observa no perodo pode ser resultado do maior nmero de pessoas com a doena. O indicador mais adequado para avaliao assistencial seria a letalidade da doena. A seguir, analisaremos as taxas especficas de mortalidade e internao por faixa etria, para o perodo de 1992 a 2007. 3.1.1 Faixa etria de 20 a 39 anos Para esta faixa etria, a taxa de mortalidade apresentou uma discreta queda no perodo, com muitas flutuaes, ascendendo nos ltimos anos. J a taxa de internao indica uma queda ao longo do tempo, mais acelerada de 1992 a 1998 e mais discreta posteriormente.

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Por causa da grande flutuao no perodo, a variao mdia anual da taxa de mortalidade foi -0,6%, enquanto que entre os extremos do perodo observou-se uma queda de 9,2%. Para a taxa de internao, a mdia anual de reduo foi de 3,8%, com uma queda de 44,2% de 1992 para 2007. Isso significa que, em mdia, para esta faixa etria, as pessoas esto se internando e morrendo menos. Vale lembrar que nesta faixa etria crtica predomina o DM tipo 1, em que os bitos so considerados evitveis (RIPSA). Figura 3: Taxa de mortalidade especfica 20 a 39 anos. Brasil: 1992-2007 Figura 4: Taxa de internao 20 a 39 anos. Brasil: 1992-2007

3.1.2 Faixa etria de 40 a 59 anos Para esta faixa etria, a taxa de mortalidade apresentou tendncia de aumento, com pequenas flutuaes, enquanto a de internao indica uma queda ao longo do tempo. A variao mdia anual da taxa de mortalidade foi de 1,3% e a variao total do perodo mostrou um aumento da taxa de mortalidade de 21,6%. A taxa de internao caiu 4,2% ao ano em mdia e a entre as pontas do perodo a queda foi de 47,2%. Em estudo populacional realizado em 9 capitais brasileiras, em 19923, a prevalncia de DM detectada por meio de diagnstico foi de 7,9% na populao entre 34 e 64 anos de idade. Em 2008, em inqurito telefnico nacional as prevalncias detectadas para as faixas de 35 a 44 anos, 45 a 54 e 55 a 64 anos nessas mesmas capitais foram, respectivamente, 3,7%, 9,1% e 15,9%7. A taxa mdia dessas trs faixas etrias 8,3%, superior aos resultados do estudo da dcada de 90 (7,9%). Para todas as capitais detectou-se uma prevalncia auto-relatada nesta faixa etria de 6,8%, 6,9% e 7,8%, respectivamente em 2006, 2007 e 2008. Esses resultados indicam um aumento da prevalncia da doena, provavelmente em decorrncia da mudana para hbitos de vida menos saudveis como o sedentarismo e alimentao inadequada8.
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Figura 5: Taxa de mortalidade especfica 40 a 59 anos. Brasil: 1992-2007

Figura 6: Taxa de internao 40 a 59 anos. Brasil: 1992-2007

3.1.3 Faixa etria a partir de 60 anos Para esta faixa etria, a taxa de mortalidade apresentou tendncia de aumento e a taxa de internao tendncia de queda no constante ao longo do tempo. A taxa mdia anual de aumento da mortalidade foi de 3,3% e a variao total do perodo foi de 62,1%. A taxa de internao caiu 2,7% na mdia anual e a variao no perodo foi de uma queda de 33,4%. Figura 7: Taxa de mortalidade especfica > 59 anos. Brasil: 1992-2007 Figura 8: Taxa de internao > 59 anos. Brasil: 1992-2007

Parte do aumento da mortalidade deve ser atribudo transio epidemiolgica e demogrfica, que aumenta a prevalncia de DM. Esse aumento tambm pode resultar da maior incidncia de
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sobrepeso e obesidade observados entre 1974 e 2003 (Figura 11), conforme citado anteriormente um fator de risco para o desenvolvimento da doena. Dessa forma, se o risco da presena da doena est maior, consequentemente, o risco do bito maior. As informaes de bitos e internaes, podem servir de alerta aos gestores, principalmente voltados Ateno Sade do Idoso da necessidade de uma abordagem urgente para modificar essa tendncia.

3.2

Tendncia da Ateno Bsica no DM

Desde a implantao do Sistema nico de Sade, em 1998, que trouxe mudanas no modelo assistencial, houve um aumento no atendimento de DM na rea da Ateno Bsica. Isso ocorreu principalmente aps 2000, poca de maior expanso da Estratgia Sade da Famlia (Figura 9). Esses dados mostram que a Ateno Bsica ao DM aumentou em 40,8% seu atendimento, entre 1998 e 2007. Dessa forma, podemos observar que a Ateno Bsica tem cumprido o seu papel no atendimento a esses indivduos. Entretanto, resta saber se esse aumento foi suficiente frente ao aumento do nmero de casos de DM e se tem sido efetivo. Figura 9: Atendimento de DM na Ateno Bsica

Fonte: Datasus/SIAB

3.2

Tendncia da prevalncia do DM e obesidade

Poucos so os estudos de prevalncia do DM na populao em geral. O Ministrio da Sade9 estimou que em 1980, 8% da populao entre 30 e 69 anos era portadora do DM, prevalncia que aumentou para 11% na populao acima de 40 anos, em 2005.
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Alm disso, devemos considerar o aumento da populao na faixa etria de maior risco (30 a 69 anos), conforme a Figura 10. Figura 10: Evoluo da pirmide etria brasileira (1990-2007). 1990

2007

Fonte: IBGE. Projeo da Populao Brasileira 1980-2050. Elaborao: IESS.

preciso considerar tambm que a obesidade vem crescendo em todas as faixas etrias, fator este fortemente relacionado com o DM tipo 2. Estudo de Conde e Monteiro10 avalia a evoluo do ndice de massa corporal (IMC) na populao brasileira. O estudo divide a populao em sexo e grupos etrios (crianas menores de 5 anos, adolescentes entre 10 e 19 anos e adultos a partir de 20 anos). Para analisar a evoluo do IMC compila-se uma srie de cinco inquritos domiciliares probabilsticos realizados no Brasil entre 1974-2007: Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF 1974/75), Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN 1989), Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS 1996), Pesquisa de Oramentos Familiares (POF 2002/03) e Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS 2006/07). Todas as cinco pesquisas asseguram representatividade nacional. Os resultados referentes s crianas e adolescentes mostram que tanto para o sexo masculino quanto para o feminino o ndice converge para o padro de referncia. Este resultado positivo e indica que com o decorrer do tempo estas faixas esto se aproximando dos valores desejados para o ndice de massa corprea.

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Contudo, o resultado de obesidade mais preocupante exatamente na populao adulta, cujo risco de DM maior. A figura 11 destaca estes resultados tanto para o sexo masculino quanto no feminino: o deslocamento para a direita das distribuies no tempo em relao ao padro OMS2007 indica crescimento da obesidade nesta faixa etria, mais acentuada no sexo masculino. Figura 11 Evoluo da distribuio do IMC padronizado na populao brasileira de adultos (20 ou mais anos), entre 1974 e 2003. Sexo Feminino Sexo Masculino

Fonte: Conde e Monteiro (2009)

Fonte: Conde e Monteiro (2009)

4 Consideraes
Observa-se que no perodo estudado, conforme aumenta a idade, as taxas de mortalidade aumentam, caracterstica da prpria doena, que afeta principalmente indivduos com mais idade. Conforme j exposto, o perodo estudado abrange a transio epidemiolgica, com as crescentes prevalncias de doenas crnicas em geral. Os hbitos de vida e sade das pessoas se alteraram para pior no perodo estudado6 - fatores esses que tendem para aumento do risco de bito por DM pelo maior nmero de pessoas expostas. A mudana no modelo assistencial de sade do Brasil colaborou para a desospitalizao e para maior abrangncia da assistncia bsica, que tem como ateno especial o DM. Quanto ao aumento da taxa de mortalidade pelo DM, os hbitos de vida inadequados aumentam a populao exposta doena, que pode ter contribudo para a elevao desse ndice. Por exemplo, o Brasil efetuou rpida transio da desnutrio na dcada de 80/90 para se preocupar com obesidade/sobrepeso.
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Em uma dcada, o Estudo Multicntrico de Prevalncia do Diabete no Brasil observou um aumento de 19,7% na prevalncia da doena (7,6%, em 1986-8, para 9,1%, em 1996)11, na faixa etria de 30 a 69 anos. Em relao aos hbitos de vida, no foram encontrados estudos amplos que verificassem a evoluo da prevalncia de obesidade ao longo do tempo. Recentemente, o resultado do inqurito telefnico Vigitel, realizado em todas as capitais brasileiras, mostrou que o excesso de peso e obesidade afeta 43,3% e 13,0% dos brasileiros com 18 anos ou mais, indicando que esse fator afeta uma parcela considervel da populao adulta. A partir de um levantamento da base de dados da PNAD 2003 verificou-se a prevalncia de DM auto-referida de 2,6%, sendo que 16,2% no obtiveram atendimento mdico quando necessitaram. Este nmero da PNAD apresentou-se bem inferior aos resultados do Vigitel, diferena esta que pode ser atribuda em parte ao pblico alvo enquanto a PNAD inclua todos os residentes do domiclio, no Vigitel era apenas o respondente e com 18 anos ou mais. Com maior prevalncia de DM ao longo do perodo estudado plausvel um maior risco de bitos pela maior exposio da populao. Alm disso, o acesso assistncia e aos tratamentos tem contribudo para uma maior sobrevida dos diabticos. Algumas limitaes devem ser consideradas neste estudo: as internaes so contabilizadas em nmero e no por indivduo internado; houve melhora na notificao dos bitos ao longo do perodo estudado; e no foram consideradas as causas associadas dos bitos e internaes, apenas a causa principal. Alm disso, as internaes particulares e por planos no so contabilizadas pelo DATASUS e tambm no temos essas informaes referentes aos planos de sade pela agncia reguladora. Apesar de a ANS utilizar o indicador de taxa de internao por amputao de membros inferiores por DM, a agncia no disponibiliza o indicador de internao no setor suplementar. Esse dado relevante, pois de 2003 a 2009 a taxa de cobertura de planos de sade na populao brasileira passou de 17,7% para 21,5% (ANS). Ao analisar isoladamente a mortalidade, seu aumento pode estar relacionado maior prevalncia da doena na populao. Para melhor avaliar a mortalidade de DM seria necessria a informao da letalidade da doena (nmero de bitos por DM/nmero de portadores de DM), pois, dessa forma, seria possvel controlar a mortalidade frente ao aumento da prevalncia da doena. bitos e internaes por DM so prevenveis desde que se tenha uma ateno qualificada e responsabilidade do portador da doena para controlar seu nvel glicmico e possveis complicaes. O DM tipo 2 uma doena que pode ser prevenida se cada indivduo evitar os fatores de riscos da doena. Os fatores de risco modificveis do DM so: obesidade, dieta e sedentarismo.
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O excesso de gordura sobrecarrega o fgado, provocando uma resistncia insulina. A dieta com alto teor de gordura e o sedentarismo tambm contribuem para a obesidade e a sobrecarga do fgado. A contribuio do exerccio fsico neste caso no auxlio da captao de glicose pelos msculos12. A adeso da populao aos programas de ateno sade e melhores hbitos de vida pode reverter o resultado dos indicadores de mortalidade e prevalncia do DM.

Notas
Gross, Jorge L. et al. Diabetes Melito: Diagnstico, Classificao e Avaliao do Controle Glicmico. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2002, vol.46, n.1 [cited 2010-01-19], pp. 16-26 . 2 VIGITEL 2008. Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/VIGITEL2008_web.pdf. Acesso em 19 de janeiro de 2010. 3 Malerbi D, Franco L. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impairedglucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. Diabetes Care 1992;15:1509-16. 4 WHO. Disponvel em < http://www.who.int/diabetes/en/>. 5 SCHRAMM, Joyce Mendes de Andrade et al . Transio epidemiolgica e o estudo de carga de doena no Brasil. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 4, Dec. 2004 . 6 ROSA, Roger dos Santos et al . Internaes por Diabetes Mellitus como diagnstico principal na Rede Pblica do Brasil, 19992001. Rev. bras. epidemiol., So Paulo, v. 10, n. 4, Dec. 2007 . 7 Disponvel em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/dh.exe?vigitel/vigitel08.def. Tabulao realizada em 26 de maio de 2010. 8 SARTORELLI, Daniela Saes; FRANCO, Larcio Joel. Tendncias do diabetes mellitus no Brasil: o papel da transio nutricional. Cad. Sade Pblica. 2003, vol.19, suppl.1. pp. S29-S36 . 9 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diabetes Mellitus / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 64 p. il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). 10 Conde, W. L. Monteiro, C. A. A evoluo da altura e do ndice de massa corporal de crianas, adolescentes e adultos brasileiros no perodo de 1974 a 2007. Sade Brasil 2008: 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, 2009. 11 GOLDENBERG, Paulete et al . Diabetes mellitus auto-referido no Municpio de So Paulo: prevalncia e desigualdade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1, Mar. 1996 . 12 LYRA, Ruy et al . Preveno do diabetes mellitus tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab, So Paulo, v. 50, n. 2, Apr. 2006 .
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