ACTUALIZACIN

Pancreatitis aguda
E. de-Madaria Pascual y J. Martnez-Sampere
Unidad de Patologa Pancretica. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. Espaa.

Palabras Clave:
- Pancreatitis aguda - Tratamiento - Diagnstico - Pronstico - Epidemiologa - Revisin

Resumen
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente que puede asociarse a una considerable morbilidad (15-20% de los casos) y es potencialmente mortal (5%). Las causas ms frecuentes de PA son la litiasis biliar seguida del alcoholismo. El diagnstico se basa generalmente en la presencia de dolor abdominal tpico junto a una elevacin de las enzimas pancreticas en sangre, aunque en ocasiones se precisa del apoyo de pruebas de imagen. Se debe tener en cuenta que otros cuadros abdominales pueden simular una PA, al presentarse con dolor abdominal e hiperamilasemia. El manejo se basa en medidas de soporte vital, monitorizacin del paciente durante los primeros das de ingreso, alivio del dolor y tratamiento de las complicaciones. Una adecuada prediccin precoz de la gravedad de la PA nos permitir seleccionar a aquellos pacientes con mayores probabilidades de complicaciones, y seguirlos ms estrechamente.

Keywords:
- Acute pancreatitis - Diagnosis - Treatment - Prognosis - Epidemiology - Review

Abstract
Acute pancreatitis
Acute pancreatitis (AP) is a frequent disease associated with a considerable morbidity (15-20%) and potentially mortal (5%). The most frequent etiologies are gallstones and alcoholism. The diagnosis is based on the presence epigastric pain together with increased serum levels of pancreatic enzymes (amylase and lipase); sometimes it is necessary to perform cross-sectional imaging to confirm the diagnosis (to rule out other causes of abdominal pain in case of atypical symptoms or when enzymes are not increased). Currently there is no specific treatment to improve outcome in AP so management is mainly based in vital support, analgesia and treatment of complications. The patient must be closely monitored during the first days of hospital admission to detect organ failure. An early prediction of severity is helpful to detect those patients with increased risk of complications.

Concepto
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente. Bsicamente consiste en la inflamacin aguda del pncreas. La PA puede desencadenarse por una gran variedad de etiologas. Tras el insulto etiolgico inicial, se produce una activacin de las enzimas pancreticas en la propia glndula, desencadenando un proceso de autodigestin del pncreas que se acompaa de inflamacin. En algunos casos se pueden producir complicaciones locales, como colecciones agudas, necrosis pancretica y/o complicaciones a distancia: una respuesta inflamatoria sist-

mica que puede descontrolarse, desembocando en fallo orgnico. El fallo orgnico se asocia a una elevada mortalidad.

Etiologa
En Espaa, las causas ms frecuentes de PA son la litiasis biliar (50%) y el consumo de alcohol (15-20%)1. Sin embargo, hasta en un 15-25% de los casos no logra identificarse un factor nico que lo ocasione. Las causas de PA se detallan en la tabla 1.
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TABLA 1

Etiologa de la pancreatitis aguda y estudio etiolgico

Etiologa de la pancreatitis aguda Biliar Alcoholismo Hipercalcemia Hipertrigliceridemia Frmacos, organofosforados, picadura de escorpin Yatrogenia (CPRE, ciruga abdominal o cardiaca) Traumatismo Infeccin (virus, bacterias, parsitos) Asociada a Crohn con afectacin duodenal, sndrome de Sjgren o lupus eritematoso sistmico Hereditaria Tumores de pncreas, ampuloma Reagudizacin de pancreatitis crnica Alteraciones anatmicas de pncreas (divisum, anular), duodeno (divertculo) y coldoco (quiste, coledococele) Microlitiasis biliar no objetivada en ecografa Pancreatitis autoinmune Pancreatitis de causa gentica Disfuncin del esfnter de Oddi Tercero Estudio gentico Manometra de esfnter de Oddi CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada. Segundo TAC, RMN y/o ecoendoscopia Autoinmunidad Escaln diagnstico Primero Anamnesis Analtica Ecografa abdominal

deben consumir 4 o ms bebidas alcohlicas al da a lo largo de, al menos, 2 dcadas de forma continuada5.

Obstruccin al flujo pancretico por causas diferentes de la litiasis biliar

Toda lesin o alteracin anatmica o funcional que dificulte el paso del jugo pancretico puede producir pancreatitis. Tumores Las neoplasias de la encrucijada bilio-duodeno-pancretica se pueden asociar a PA. La neoplasia mucinosa papilar intraductal tpicamente crece en el sistema pancretico ductal produciendo moco, que puede obstruir el flujo del jugo pancretico y producir PA recidivante. En algunos casos, el hallazgo de brotes repetidos de pancreatitis y dilatacin del sistema ductal puede confundir al clnico y diagnosticar errneamente una pancreatitis crnica. Alteraciones anatmicas Es el caso de entidades como el pncreas divisum, pncreas anular, divertculos duodenales y coledococele, entre otros. Alteraciones funcionales En algunos casos, la hipertona o fibrosis del esfnter de Oddi puede ser una causa de difcil diagnstico de pancreatitis. Otras Raramente un parsito que migra al coldoco o al Wirsung puede producir pancreatitis (Ascaris).

Litiasis biliar
Son factores de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar la edad, el sexo femenino, ciertas razas (algunos grupos de nativos americanos), el embarazo, la obesidad, la prdida rpida de peso, ciertos frmacos (estrgenos, clofibrato, nutricin parenteral, ceftriaxona u octretido) y ciertas enfermedades (hipertrigliceridemia, cirrosis, anemias hemolticas, reseccin ileal). La PA se produce al obstruir la litiasis la salida del jugo pancretico por mecanismos no del todo conocidos. Las litiasis que se asocian a PA son de un tamao inferior a 5 mm, el necesario en lneas generales para pasar a travs del conducto cstico y acceder al coldoco. La microlitiasis y la colesterolosis vesicular se asocian a PA2, y de hecho explican gran parte de las PA supuestamente idiopticas tras un estudio inicial. La ecoendoscopia ha sustituido ampliamente al estudio microscpico de la bilis tras un sondaje duodenal como estndar de diagnstico de microlitiasis. En algunos casos la coledocolitiasis que produce la PA puede persistir y causar otras complicaciones como colangitis o ictericia. Tras el diagnstico de PA de origen biliar se debe proceder a una colecistectoma para evitar nuevos episodios. Si hay colecciones agudas o pseudoquistes se aconseja esperar a su reabsorcin para extirpar la vescula o proceder a una colecistectoma y el tratamiento quirrgico del pseudoquiste si es necesario3.

Yatrogenia
Aproximadamente el 2-5% de las colangiopancreatografas retrgradas endoscpicas (CPRE) desencadenan una PA clnicamente relevante6. La colangiografa transparietoheptica (CTPH) con manipulacin de coldoco distal puede producir PA. La ciruga abdominal y cardiaca7 se puede tambin asociar a esta enfermedad. Ciertos frmacos se asocian a PA. Se considera que hay una asociacin definitiva en una serie de frmacos que recogemos en la tabla 28.

TABLA 2

Frmacos asociados etiolgicamente a la pancreatitis aguda

Analgsicos-antiinflamatorios: opiceos, oxifenbutazona, paracetamol, sulindac, mesalazina, sulfasalazina Inmunosupresores y antineoplsicos: azatioprina, L-asparraginasa, cisplatino, citarabina, mercaptopurina Antibiticos y antivricos: didanosina, eritromicina, interfern-alfa 2b, lamivudina, metronidazol, pentamidina, antimoniales pentavalentes, sulfometoxazol, trimetoprim, tetraciclina Diurticos: furosemida, tiazidas Otros: cimetidina, enalapril, simvastatina, estrgenos, metildopa, octretido, fenformina, cido valproico
En negrita aquellos frmacos con evidencia mxima.

Alcohol
La PA por alcohol no parece asociarse a consumos puntuales altos de alcohol4: al menos se estima que para desarrollarla se
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Metablicas
La hipertrigliceridemia, a partir de un nivel de 500 mg/dl, pero sobre todo a partir de 1.000 mg/dl, puede producir una PA. Respecto a la hipercalcemia, se ha relacionado con episodios de pancreatitis en casos de hiperparatiroidismo primario, pero no se ha comprobado la misma relacin con hipercalcemias de otra etiologa.

muestras histolgicas deben ser consideradas en su conjunto para su diagnstico. Si no encontramos aun as una etiologa, en el caso de ser un episodio nico se puede considerar como idioptica, y en caso de ser recidivante o tener antecedentes familiares se debe plantear la posibilidad de una causa gentica de pancreatitis (estudio gentico) o bien disfuncin del esfnter de Oddi (manometra del esfnter de Oddi, aunque se asocia a pancreatitis yatrognica hasta en el 25% de los casos).

Otras etiologas
La pancreatitis hereditaria propiamente dicha se debe a mutaciones en el gen PRSS1 que codifica el tripsingeno catinico, su herencia es autosmica dominante, con una penetrancia del 80%9. En general, los sntomas aparecen en la infancia y se ha descrito un aumento en la incidencia de cncer de pncreas9. Otras mutaciones se han relacionado con PA de origen gentico: mutaciones en el gen CFTR (responsable de la fibrosis qustica), del inhibidor de la proteasa srica Kazal tipo 1 (SPINK-1) y de la quimotripsina C. Algunos de estos genes no son suficientes para el desarrollo de pancreatitis, necesitan otro factor causal (caso del SPINK-1). En raros casos la pancreatitis puede tener un origen autoinmune (pancreatitis autoinmune). Puede orientar a esta etio loga la asociacin con otras enfermedades autoinmunes (a destacar la enfermedad inflamatoria intestinal) y la elevacin de IgG4 en sangre, as como la existencia concomitante de lesiones en pulmones, riones, glndulas salivales o va biliar, y la respuesta de cualquiera de estas lesiones a los corticoides10. La isquemia pancretica puede desencadenar una pancreatitis. Esto ocurre con mayor probabilidad tras una ciruga abdominal o en relacin con la vasculitis. Ciertas infecciones se han relacionado con una pancreatitis, incluyendo los virus de la parotiditis, o de la hepatitis B y micoplasma. La incidencia de pancreatitis est igualmente aumentada en pacientes en dilisis, sobre todo peritoneal, pero tambin en hemodilisis. Finalmente, la pancreatitis puede tener su origen en un traumatismo o contusin abdominal.

Manifestaciones clnicas
El sntoma cardinal de la PA es el dolor abdominal, tpicamente intenso, continuo, epigstrico irradiado a ambos hipocondrios en cinturn. En otras ocasiones es generalizado. Con el paso de las horas, el dolor puede localizarse en zonas donde se estn formando colecciones agudas como la fosa renal o vaco y fosa ilaca derecha. La exploracin del abdomen muestra dolor e hipersensibilidad con la palpacin, predominantemente en el hemiabdomen superior y mesogastrio. Suele acompaarse de nuseas y vmitos en las primeras horas de evolucin, y el desarrollo de leo paraltico es frecuente. En el caso de desarrollar un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (hasta 60% durante el primer da), se puede observar taquicardia, taquipnea y fiebre. En el caso de fiebre se deben descartar otros cuadros spticos como colangitis o colecistitis aguda. Los casos ms graves se asocian a fallo orgnico, que puede estar ya presente en Urgencias. En las pancreatitis necrotizantes, en raras ocasiones el exudado hemorrgico diseca planos anatmicos hasta alcanzar el tejido subcutneo, produciendo un tinte violceo de la piel de flancos (signo de Grey-Turner), o en la regin periumbilical (signo de Cullen); estos signos se asocian a un mal pronstico. Es tpico pero muy infrecuente el desarrollo de paniculitis subcutnea por accin de las enzimas pancreticas. En pacientes alcohlicos pueden darse sntomas de abstinencia etlica. Ocasionalmente se presenta un cuadro psiquitrico asociado a los primeros momentos de una PA grave denominado encefalopata pancretica11 (en este contexto se debe descartar una encefalopata de Wernicke por etilismo o desnutricin y valorar la administracin de tiamina).

Estudio etiolgico
En la tabla 1 se resume el estudio etiolgico. En un primer paso, se procede a la anamnesis, analtica y ecografa abdominal, donde detectaremos la mayor parte de las etiologas de PA. En caso de ser negativas, se valora la realizacin de otras pruebas de imagen. De particular inters en este paso es la ecoendoscopia, que permite el diagnstico de microlitiasis vesicular no detectada por la ecografa, as como alteraciones obstructivas al flujo pancretico (tumores, alteraciones anatmicas). Las pruebas de autoinmunidad (IgG4, anticuerpos antinucleares [ANA]), factor reumatoide, anticuerpos (Ac) anti-msculo liso, anti-lactoferrina, anti-anhidrasa carbnica) pueden orientar a una pancreatitis autoinmune, pero su valor predictivo negativo es bajo; por ello la serologa, la clnica, las pruebas de imagen y eventualmente la obtencin de

Proceso diagnstico
El diagnstico de PA se basa en la presencia de dolor abdominal tpico asociado a amilasemia o lipasemia 3 veces superior al lmite alto de la normalidad. La lipasemia es ms especfica del pncreas que la amilasa, y permanece ms tiempo elevada (til en casos que consultan tras varios das de dolor). La amilasuria puede ayudar en el caso de hipertrigliceridemia marcada (interfiere con la medicin de amilasa en sangre). Debe tenerse en cuenta que otras enfermedades pueden cursar con dolor abdominal e hiperamilasemia, incluyendo la colecistitis aguda, colangitis, isquemia mesentrica aguda, perforacin de vscera hueca, cetoacidosis diabtica, obstruccin intestinal, apendicitis aguda y embarazo ectpico. En caso de clnica o exploracin fsica atpicas o bien enzimas pancretiMedicine. 2012;11(8):457-64 459

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TABLA 3

mente o incluso proceder a su ingreso en la UCI. Por este motivo, se han diseado diversos sistemas que pretenden estratificar o predecir el Tipo de complicacin Complicacin Definicin riesgo de evolucin hacia una panLocales Necrosis Tejido pancretico no viable que se asocia con frecuencia a necrosis grasa peripancretica y que en un TC dinmico afecta al menos a un creatitis grave. Existen varias escalas 30% de la glndula o ms de 3 cm que tienen en comn un elevado Absceso Coleccin de pus bien definida intraabdominal, habitualmente en la valor predictivo negativo, pero con proximidad del pncreas, conteniendo escasa o nula cantidad de necrosis un relativamente bajo valor predicPseudoquiste Coleccin de jugo pancretico rodeado por una pared de tejido tivo positivo. La escala ms contrastade granulacin o fibroso. Por consenso: coleccin que dura ms de 4 semanas da es el APACHE II. A diferencia del Sistmicas: fallo Insuficiencia respiratoria PaO2 < 60 mm Hg sistema clsico de Ranson, cuyo clorgnico culo no puede completarse hasta Insuficiencia renal Creatinina plasmtica > 2 mg/dl tras la reposicin de fluidos que no han pasado 48 horas desde Shock Presin arterial sistlica < 90 mm Hg tras la reposicin de fluidos el ingreso, el sistema APACHE II Hemorragia digestiva Emisin de > 500 ml de sangre en 24 horas permite establecer el score en cualquier momento evolutivo. Su principal desventaja es que precisa de la cas poco elevadas, una prueba de imagen como la ecografa recogida de 14 factores, aunque para ello ayuda la disponibiabdominal (sospecha de patologa biliar o ginecolgica) o lidad de calculadores en Internet o en PDA-smartphones. Un una tomografa computadorizada (TC) (sospecha de pato lo punto de corte de 8 puntos parece razonable para mantener el ga de tubo digestivo) es mandatoria. objetivo de un valor predictivo negativo elevado. Un ndice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 se asocia a una mayor frecuencia de PA grave y de mortalidad14; el APACHE-II que Gravedad y su prediccin valora la obesidad (APACHE-O) tambin ha mostrado ser til en la PA. Recientemente se ha publicado el sistema BISAP, El 80-85% de las PA tienen un curso leve y un 15-20% trpims sencillo en su clculo y con valores predictivos similares al APACHE-II15 (tabla 4). do, con una mortalidad global de aproximadamente un 5%12.
Clasificacin de Atlanta de gravedad (pancreatitis grave si se cumple al menos una de las siguientes complicaciones

Definicin de pancreatitis aguda grave

La definicin de PA grave debe conllevar que los pacientes as clasificados tengan mayor morbilidad y mortalidad que los pacientes clasificados como leves12. Actualmente se sigue la clasificacin de Atlanta de gravedad (tabla 3)13 que define como grave aquella PA con complicaciones locales (necrosis, absceso o pseudoquiste pancreticos) y/o sistmicas (fallo respiratorio, renal, shock y/o hemorragia digestiva).

Determinaciones analticas con valor pronstico La protena C reactiva (PCR) con un punto de corte de 150 mg/dl a partir del segundo da de evolucin es un buen marcador de complicaciones locales. La ausencia de hemoconcentracin (hematocrito menor del 44%) al ingreso y la falta de elevacin del mismo a las 24 horas hacen improbable la presencia de necrosis16. Un BUN aumentado al ingreso (mayor de 20 mg/dl) o que se eleva a las 24 horas se ha asociado con una mayor mortalidad17,18. Radiologa y pronstico La presencia de derrame pleural en la radiografa de trax realizada en Urgencias predice una evolucin ms desfavo rable. La realizacin de una tomografa computadorizada (TC) con contraste a partir del tercer da de ingreso en pacientes con prediccin de gravedad (no en todo paciente con PA)
TABLA 4

Marcadores de gravedad
El principal marcador de gravedad es el fallo orgnico, ya que es condicin sine qua non para fallecer por PA. Se ha descrito que el fallo orgnico no se asocia a una elevada mortalidad si es transitorio (2 o menos das) o es de un nico rgano; sin embargo, el fallo orgnico que dura ms de 2 das y el que afecta a ms de un rgano (multiorgnico) tienen mortalidades de hasta el 40 y 60% respectivamente12. Un paciente con fallo orgnico debe ser seguido, en lneas generales, en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Sistema pronstico BISAP

Blood Urea Nitrogen (BUN) Impaired mental status Systemic imflamatory Response Syndrome BUN > 25 mg/dl Alteracin de la consciencia Presencia de criterios de SRIS Edad > 60 aos Presencia de derrame pleural en radiografa de trax

Prediccin de gravedad
Escalas multifactoriales La deteccin precoz de aquellos pacientes que desarrollarn PA grave es til, ya que permite monitorizarlos ms estrecha460 Medicine. 2012;11(8):457-64

Age Pleural Effusion

SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; presencia de 2 o ms criterios: a) frecuencia cardiaca > 90 lpm, b) temperatura > 38 C o < 36 C, c) frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mm Hg y d) leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 o > 10% inmaduros

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recomienda una analtica de sangre a las 12 horas de ingreso y posteriormente de forma diaria hasta la estabilidad del paciente monitorizando hemograma, calcio, funcin heptica, renal e iones. Puede haber hiperglucemia en pacientes previamente diabticos o en PA necrotizante. En caso de hipocalcemia importante (tras correccin por protenas o albmina) se debe administrar calcio intravenoso, aunque es rara la hipocalcemia sintomtica. Se debe prever la posibiFig. 1. Tomografa computadorizada antes y despus de una pancreatitis aguda. A. Dos meses antes de la panlidad de abstinencia etlica e inclucreatitis aguda. Se observa un pncreas con una adecuada perfusin de contraste. B. Tomografa realizada cuatro das despus del inicio de una pancreatitis aguda. Se aprecia una necrosis pancretica extensa, pnso delirium tremens. Varias guas de creas no perfundido. prctica clnica recomiendan oxigenoterapia rutinaria en estos pacientes. TABLA 5 En cuanto a la fluidoterapia , actualmente empieza a cuesEscalas de Balthazar y CT score tionarse la administracin masiva precoz de fluidos18,20,21. Lo Colecciones agudas (escala de Balthazar) Necrosis cierto es que hay pacientes en los que hay unos requerimientos muy elevados de fluidos por causa multifactorial (secuesBalthazar Puntos % Necrosis Puntos tro a retroperitoneo al formarse las colecciones agudas, leo A 0 paraltico, vmitos, sudoracin, taquipnea, vasodilatacin sisB 1 0 0 tmica con posibilidad de shock distributivo). Para moniC 2 0-30% 2 torizar las necesidades de fluidoterapia es muy til la diureD 3 30-50% 4 sis. La TA, la presencia (en urgencias o a las 24 horas de E 4 > 50% 6 ingreso) de hemoconcentracin (hematocrito > 44%) y/o Escala de Balthazar: pncreas normal (A); pncreas aumentado de tamao (B); rarefaccin elevacin de urea/creatinina son otros parmetros que sirven de la grasa peripancretica (C); una coleccin (D); ms de una coleccin (E). CT score: suma de los puntos obtenidos de la escala de Balthazar y los del porcentaje de necrosis. como gua. En cuanto al fluido a utilizar, se ha publicado un estudio recientemente que sugiere que el Ringer lactato podra asociarse a una menor respuesta inflamatoria sistmipermite el diagnstico de necrosis pancretica (fig. 1) y ca y menor nivel de PCR a las 24 horas de ingreso21, aunque colecciones agudas. Para la gradacin de gravedad se usan estos hallazgos han de ser confirmados. dos escalas principalmente: la de Balthazar y el ndice TC o En nuestra unidad administramos una sobrecarga con CT score (tabla 5). suero fisiolgico (500-1.000 cc en 30-60 minutos, repetiCabe destacar respecto a la prediccin de gravedad que ble hasta la estabilizacin) a aquellos pacientes con signos El Club Espaol Pancretico ha publicado un consenso sode deshidratacin, hipotensin, hematocrito > 44%, urea o bre el manejo de la PA19 en el que se afirma que la combicrea tinina elevadas o sndrome de respuesta inflamatoria sisnacin de dos o ms de los factores pronsticos actualmente tmica. Posteriormente, pautamos un total de 3 a 4 l diarios disponibles es til para predecir la gravedad. (fisiolgico + glucosado + medicacin)22. En caso de diure1. Cuantificacin de fallo orgnico en cualquier momento. sis menor de 0,5 ml/kg/hora o en general < 50 ml/hora o 2. En las primeras 24 horas: impresin clnica, APACHE II < 400 cc cada 8 horas (turno de enfermera) procedemos a o APACHE-O mayor de 8. sobrecargas con fisiolgico de forma similar hasta conseguir 3. A las 48 horas: criterios de Ranson o Glasgow mayor una diuresis adecuada. En el caso de oligoanuria y una corde 3, PCR mayor de 150 mg/l y hematocrito y su modifirecta replecin de fluidos o de sobrecarga procedemos a la cacin con la fluidoterapia. colocacin de una va central con medicin de PVC, admin4. Al cuarto da: TC dinmica con contraste. istramos diurticos y se solicita una valoracin por la UCI dependiendo del estado general del paciente. Algunos pacientes pueden beneficiarse de entrada de una monitorPlanteamiento teraputico izacin invasiva de la fluidoterapia.
A B

Medidas de soporte y monitorizacin

Se deben monitorizar las constantes vitales para detectar precozmente fallo orgnico o su inminencia: diuresis, tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca y saturacin de O2 (con realizacin de gasometra si est comprometida). Se

Analgesia
Para el paciente con PA el dolor abdominal domina el cuadro, y se debe tratar de forma rpida y efectiva. No hay una clara pauta de analgesia basada en la evidencia. Se ha comMedicine. 2012;11(8):457-64 461

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probado que la indometacina rectal23, procana en infusin continua24 y el fentanilo en parche transdrmico25 son mejores que el placebo. No se han visto diferencias en comparaciones directas entre opiceos (buprenorfina frente a meperidina intramusculares)26. S parecen superiores los opiceos a la procana intravenonsa (pentazocina en bolo intravenoso27 y buprenorfina en infusin intravenosa continua28 mejor que procana en infusin intravenosas continua). En un estudio piloto el metamizol en bolo intravenoso tuvo una tendencia no significativa a controlar mejor el dolor que la morfina subcutnea29. No se ha demostrado que la morfina empeore la evolucin de la enfermedad, a pesar de que clsicamente ha estado proscrita por la posibilidad de producir espasmo del esfnter de Oddi. En casos rebeldes a una analgesia por las vas habituales, se puede utilizar una analgesia epidural con excelentes resultados.

Soporte nutricional
La PA leve no requiere un soporte nutricional, se puede reiniciar la ingesta oral directamente con una dieta blanda pobre en grasa cuando cesa el dolor y el paciente tiene peristaltismo. La PA grave se asocia a hipercatabolismo, dolor abdominal persistente, leo paraltico y compresin del tubo digestivo por complicaciones locales, por lo que se recomienda el soporte nutricional. La nutricin enteral por sonda nasoyeyunal (fig. 2) de inicio en las primeras 48-72 horas es la forma de eleccin; se asocia a un menor coste y una menor incidencia de complicaciones que la nutricin parenteral30. No se ha demostrado que la nutricin por sonda nasoyeyunal sea superior a la nasogstrica en dos ensayos aleatorizados. En caso de no ser posible la nutricin enteral, se debe optar por la parenteral. En tal caso, se recomienda empezar la nutricin parenteral a los 5 das del ingreso para minimizar el riesgo de hiperglucemia e infecciones.

Fig. 2. Nutricin enteral por sonda nasoyeyunal.

Otros tratamientos
La antibioterapia profilctica de la infeccin de necrosis en la PA grave, axioma en el pasado, no parece ser eficaz31,32. La CPRE precoz con esfinterotoma en caso de coledocolitiasis practicada en PA (globalmente o bien en PA grave) fuera de la existencia de colangitis aguda tampoco ha demostrado suponer una ventaja en su historia natural33. Por ahora, ningn tratamiento farmacolgico especfico ha mostrado inequvocamente un beneficio.

Fig. 3. Aire en una zona de necrosis pancretica debida a una infeccin

Tratamiento de las complicaciones locales

Infeccin de necrosis pancretica Se debe sospechar ante la falta de mejora del paciente con PA necrotizante tras 1-2 semanas de evolucin, o ante el empeoramiento tardo del paciente (por ejemplo aparicin de fiebre, leucocitosis o fallo orgnico a partir de la segunda semana). La presencia de aire en colecciones o necrosis es altamente sugestiva de infeccin de necrosis por anaerobios (fig. 3). Tras
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descartar otras posibles causas de infeccin nosocomial, se debe confirmar mediante una puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) de necrosis guiada por ecografa o TC. La tincin de Gram tiene un alto valor predictivo positivo y negativo. El cultivo permitir la realizacin de antibiograma. En caso de ser negativa y persistir el cuadro, se puede repetir, generalmente una semana despus. La antibioterapia se debe iniciar de forma emprica: un carbapenem (imipenem o meropenem) o bien ciprofloxacino asociado a metronidazol. En caso de microorganismos grampositivos en la tincin se reco-

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mienda vancomicina32. Posteriormente la antibioterapia debe basarse en el antibiograma. Clsicamente el tratamiento tras la confirmacin por PAAF era la ciruga (necrosectoma y drenajes). Recientemente se ha publicado un ensayo clnico aleatorizado en el que se observ que el tratamiento con drenaje percutneo y en caso de mala evolucin ciruga mnimamente invasiva se asociaba a menos complicaciones que la ciruga abierta tradicional; en un tercio de los pacientes se consigui ahorrar la ciruga34. Otras opciones, no estudiadas en ensayos aleatorizados, son la antibioterapia inicial sin otras medidas invasivas y la ciruga si existe una mala evolucin, necrosectoma endoscpica (acceder a la necrosis por endoscopia va transgstrica y extraer los restos necrticos por endoscopia) o el drenaje percutneo inten sivo. El tratamiento de la necrosis infectada en cualquier caso depende de la experiencia local de cirujanos, radilogos y endoscopistas, por lo que la decisin se ha de tomar de forma conjunta. Manejo de colecciones agudas, pseudoquistes y necrosis pancretica organizada Podemos clasificar las colecciones retroperitoneales y abdominales derivadas de la PA en funcin de la naturaleza de su contenido y del tiempo de evolucin. Las colecciones agudas son acumulaciones de lquido que se forman en los primeros das de evolucin. Los pseudoquistes son colecciones agudas que con el tiempo se han delimitado por una pared fibrosa (tejido de granulacin). La necrosis pancretica organizada (walled-off necrosis) es la coleccin resultante de un rea de necrosis, por lo que su contenido es denso. La TC no es buena prueba de imagen para caracterizarla, es mejor la resonancia magntica (RM) y la ecografa o ecoendoscopia que detectan adecuadamente los restos semislidos en su seno. En ocasiones se asocia a rotura del conducto de Wirsungsndrome de cola pancretica desconcectada, con lo que el fluido pancretico alimenta la coleccin progresivamente. Se deben tratar estas colecciones si son sintomticas, se infectan o si su tendencia a crecer no cesa. Las colecciones agudas se tratan mediante drenaje percutneo o endoscpico; no se debe intentar la ciruga en las primeras 3-4 semanas al no tener paredes maduras. Antes del tratamiento invasivo de un pseudoquiste conviene valorar el conducto de Wirsung por colangio-pancreatografa por RM (la secretina puede ser til en este contexto). Si el pseudoquiste no est comunicado con Wirsung el drenaje endoscpico es muy til, y se puede tambin drenar de forma percutnea. En el caso de comunicacin con Wirsung se puede plantear un tratamiento endoscpico o quirrgico (dependiendo de la experiencia local); en este contexto el drenaje percutneo puede complicarse con una fstula pancretica, por lo que debe evitarse. La CPRE permite la dilatacin de estenosis de Wirsung y drenaje transpapilar. La ciruga es muy efectiva en el manejo de pseudoquistes, abocndolos a estmago, duodeno o un asa intestinal. La necrosis pancretica organizada tiene un tratamiento ms laborioso al tener contenido denso. Las opciones son: drenaje percutneo prolongado (semanas o meses) con lavados (puede sobreinfectarse de esta forma), drenaje percutneo con lavados asociado a drenaje endoscpico (parece disminuir la incidencia de fstula pancretica), la necrosectoma endoscpica y tratamiento quirr gico.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

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