Gastr Latinoam 2003; Vol 14, N 3: 222-227

CNCER COLORRECTAL

PROGRAMA DE TAMIZAJE DEL CNCER COLORRECTAL (CCR) EN POBLACIN CHILENA UNA POLTICA JUSTIFICADA?
RATIONALE OF SCREENING STRATEGIES IN CHILEAN POPULATION
EDUARDO MAIZA R.(1)

INTRODUCCIN 1.1. Niveles de intervencin: En medicina hay tres niveles de accin frente a una enfermedad: la Prevencin Primaria reduce los factores de riesgo, induciendo cambios de dietas o usando quimioprofilaxis, con el objetivo de disminuir la incidencia; la Prevencin Secundaria detecta la enfermedad antes que de los sntomas caractersticos (tamizaje y diagnstico precoz) a fin tratarla precozmente, curarla, disminuyendo la prevalencia; La Prevencin Terciaria, minimiza los efectos sobre la salud de las personas (tratamiento oportuno). Es importante insistir que Deteccin precoz se refiere a la pesquisa de una enfermedad cuando los sntomas son leves o inespecficos, en cambio, el tamizaje se refiere a sujetos asintomticos. Son conceptos diferentes con anlisis distintos. 1.2. Principios generales de un tamizaje Para que una enfermedad justifique una poltica de tamizaje requiere cumplir las siguientes condiciones: 1. Problema importante de Salud pblica, con alta prevalencia e incidencia. 2. Perodo asintomtico prolongado. 3. Tratamiento disponible y aceptable. 4 Disponer de una prueba de alta precisin (muy sensible y especfica).

5. Costo y Relacin Costo Beneficio razonable. 6. El procedimiento ser aceptado por el paciente y la sociedad, Resumiendo un mtodo de tamizaje debe ser no invasivo, barato, muy sensible y especfico, destinado a un problema comn de salud, que al evolucionar tiene alta morbilidad y mortalidad. EVALUACIN DE PROGRAMA DE PESQUISA DEL CNCER DE COLON EN CHILE Analizaremos los criterios expuestos y los compararemos con los de Estados Unidos (EE.UU.) donde existe un programa de tamizaje, que incluye el reembolso por los seguros de los gastos oacasionados. 2.1. Problema importante de Salud pblica, con alta prevalencia e incidencia. En EE.UU. se gastan anualmente alrededor de US$ 5 billones por conceptos de diagnstico, tratamiento y cuidados del CCR, sin considerar prdidas de productividad por licencias mdicas; en Chile desconocemos esta cifra. El CCR en EE.UU., es el tercero ms frecuente y la segunda causa de muerte por cncer en ambos sexos, con 57.100 muertes y

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Seccin Gastroenterologa, Hospital Clnico Universidad de Chile. Facultad Medicina, Universidad de Chile.

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una prevalencia de 147.500 estimada para el 2003. Segn datos publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1999, fallecieron 57.155 individuos, con una tasa de 20,95 por 100.000 habitantes, constituyendo el 2,3% del total de fallecidos ese ao. En Chile, actualmente es la sexta causa de muerte por cncer en ambos sexos. Segn el Ministerio de Salud en 1999 murieron 1.114 personas con una tasa de mortalidad de 7,41 por 1.000 habitantes, siendo el 1,3% del total de los fallecidos. En Chile, no existe Registro Nacional de Tumores por lo que hemos considerado til utilizar los datos proporcionados por el Registro Poblacional del Cncer de la Provincia de Valdivia (RPCPV) para el trienio 1998-2000. All, para el CCR (incluye colon, rectosigmoides y recto) la tasa cruda anualizada es de 15,18 y de 14,57 la estandarizada por 100.000 habitantes. Segn Medina en 1985, la Regin de Los Lagos, donde se encuentra la Provincia de Valdivia, tiene una mortalidad levemente inferior por CCR y composicin etrea similar al promedio nacional (ndice de vejez INE), no obstante, su alto componente de inmigrantes europeos, nos permitir una generalizacin vlida para toda la poblacin nacional. (ver apndice de epidemiologa). En Chile, la poblacin estimada para 1999 era de 15.019.000 habitantes y para la Regin de los Lagos es 1.060.271, representando el 7,059%. En el perodo 1998-2000 se detectaron 161 nuevos CCR y se murieron 86 individuos, con tasas crudas anualizadas de incidencia de 15,18 y de mortalidad de 8,11 respectivamente. El ndice mortalidad/incidencia es alto, de 0,53. Si el comportamiento de esta regin fuera vlido para el pas en su conjunto deberamos esperar 2.280 casos nuevos y 1.218 muertes por ao en el perodo 1998-2000, siendo 1.114 los fallecidos por CCR en 1999. Al compararlos con el cncer prstata, mama y cuello uterino susceptibles de programas de pesquisa observamos que hubo 1.224, 983 y 727 fallecidos respectivamente, lo que podra justificar la existencia de un programa de tamizaje. Segn los datos del RPCPV hay grupos de mayor riesgo de CCR como el grupo etreo 70-74

aos, con tasas de 118,7 en mujeres y 132,2 por 100.000 habitantes y en la mujer podran empezarse antes dado que este cncer aparece 10 aos antes que en el hombre. Otra lnea de argumentos es comparar nuestra realidad con pases desarrollados con prevalencia similares. En Espaa sta oscila entre 15 (Valencia) y 26 (Asturias) por 100.000 habitantes y donde se han implementando programas de tamizaje en 4 regiones (Madrid, Catalua, Canarias y Len-Sevilla) al observar el creciente aumento de la prevalencia de la enfermedad hecho que tambin se advierte en Chile. La prevalencia de los adenomas colnicos, precursores del CCR, se estima en 30-40% de los mayores de 60 aos por lo tanto, su deteccin y extirpacin disminuira la incidencia de CCR. 2.2. Perodo asintomtico prolongado: Esta condicin es fundamental para un tamizaje exitoso, pues al extirpar los precursores o los tumores precozmente, disminuye la incidencia y aumenta la curacin, cambiando el curso de la enfermedad. La gran mayora de los CCR se desarrollan siguiendo la secuencia adenoma-carcinoma donde la suma de mutaciones genticas lleva a la malignizacin del adenoma. Si bien no todos los adenomas derivarn en cncer, ello depende del tiempo de evolucin, tamao y tipo histolgico del plipo, componente velloso, pudiendo demorar al menos 7 aos, aunque se considera 10 aos, porque es el tiempo promedio que los plipos preceden a la aparicin de un cncer. Esta larga evolucin es interrumpida por la exresis endoscpica o polipectoma endoscpica, con mnimas molestias para el paciente y bajos costos comparados con el tratamiento del cncer del colon. 2.3. Tratamiento disponible y aceptable. Con el objetivo el cambiar el curso de la enfermedad, la tesis que la polipectoma endoscpica disminuye la incidencia de CCR ha sido analizada, entre otros, en el Estudio Nacional de Plipos de los EE.UU., demostrndose una reduccin de la incidencia del 18 al 20%, y de la mortalidad en un 90%, siendo beneficio directo de la primera colonoscopa con polipec223

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toma endoscpica. Este procedimiento requiere igual preparacin que para un examen diagnstico, agregndose estudio de coagulacin. El equipamiento adicional es una fuente de electrociruga y los accesorios necesarios (asas de polipectoma, inyectores) estn disponibles habitualmente en la unidades de endoscopia en el pas. La tasa global de complicaciones (incluye menores y mayores) oscilan entre 0,06 y 2,7%. Una colonoscopa negativa confiere seguridad por 6 a 10 aos, en cambio en presencia de plipos, sta debe repetirse 3 aos post reseccin. En una neoplasia avanzada slo la ciruga reglada es curativa, con baja tasa de complicaciones. 2.4. Disponer de una prueba de alta precisin. El mtodo de tamizaje debera ser muy sensible (pocos falsos negativos) y especfico (pocos falsos positivos), con buen valor predictivo. An no se ha encontrado la prueba ideal para la deteccin del CCR y menos para sus precursores. Analizaremos los mtodos disponibles y al no haber una poltica sanitaria de estado, sta debe adaptarse al paciente. 2.4.1. Test de Hemorragias Ocultas. La prueba est basada en la actividad peroxidasa del grupo heme, que cataliza la oxidacin fenlica del guayaco para producir azul cromgeno. La tcnica consiste en tomar dos pequeas muestras de deposiciones de tres evacuaciones consecutivas, depositndola en una placa o tarjeta impregnada con guayaco, el cual vira a color azul en presencia del grupo Heme (sangre) o de otros productos con actividad peroxidasa. Por ello se sugiere dieta sin carnes rojas (3 das previos a la recoleccin de muestras), ni antiinflamatorios para evitar falsos positivos. Por el contrario, la Vitamina C y cido acetil saliclico dan falsos negativos. Esta dieta debiera hacerse extensiva a hgado, rabanitos, nabos, meln, brcoli, pero ello provoca disminucin de la aceptabilidad al tamizaje, por lo que en actualizaciones del programa de cribado norteamericano se han descartado. Los test inmunolgicos de deteccin de hemoglobina humana no requieren dieta, pero son de ms alto costo. En estudios espaoles y norteamericanos el
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porcentaje de cobertura de los diversos programa oscila entre 20 y 90% de la poblacin objetivo. Una cobertura baja hace fracasar el programa. Anualmente, tres muestras en duplicado, tiene una sensibilidad del 46 al 81% sin rehidratacin, y diagnostican el 92% de los estudiados. Una muestra aislada tiene sensibilidad baja de 30-50%. La rehidratacin de la muestra antes de leerla reduce ms la mortalidad (30%), pero ello incrementando el nmero de falsos positivos y por ende el nmero de colonoscopas. Actualmente, no se recomienda. Bianualmente, tres muestras en duplicado, disminuyen la mortalidad en un 15%, sin hidratacin. Una prueba positiva debe ser seguida por una colonoscopa completa con polipectoma si hubiere plipo, y slo en casos que sta no sea completa o que el enfermo se niegue, debe recurrirse a una enema baritada de doble contraste, pues este ltimo es menos sensible para lesiones < 1 cm y no permite teraputica. El costo de la enema baritada en Chile es levemente inferior al de una colonoscopa. La ventaja de la prueba de hemorragias ocultas es su sencillez y bajo costo, pero su desventaja es su baja sensibilidad (no detecta muchos plipos y algunos cnceres), y los falsos positivos. 2.4.2. Sigmoidoscopa cada 5 aos. En cuatro estudios casos-controles disminuye la mortalidad por CCR, aunque deja sin diagnosticar un 33% de las lesiones proximales, debindose completar con colonoscopa cuando el paciente es > 65 aos, tiene 1 plipo mayor de 1 cm o ms de 3, histologa vellosa, o historia familiar de CCR. Los plipos hiperplsticos no implican mayor riesgo de tener lesin proximal. Lieberman demostr que el 52% de las lesiones quedaran sin diagnstico si slo se usara rectosigmoidoscopa, siendo su principal debilidad, la que se ha intentado de corregir agregando test de hemorragias ocultas, observndose que ello slo mejoraba en un 5,5% el rendimiento. 2.4.3. Colonoscopa completa: Recomendada cada 10 aos, no hay estudios que avalen tal proposicin, slo evidencia indirecta, al ser

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parte integral de los estudios del tamizaje con test de hemorragias ocultas (incluyendo polipectoma) que redujeron la morbimortalidad del CCR en poblacin promedio. La colonoscopa es el estndar de oro, pero comparada con la prueba de las hemorragias ocultas, es ms cara, requiere de mdicos adiestrados, presenta ms riesgos e inconvenientes para el paciente (prdida de da laboral). A pesar de ello, tiende a imponerse puesto que 50% de las lesiones proximales no tenan plipos distales y existen entre 22 y 30% de adenomas planos o deprimidos de significado incierto. 2.4.4. Enema Baritada: Propuesto cada 5 aos. No hay estudios que prueben que disminuya la mortalidad o incidencia del CCR. Al ser menos sensible para plipos y CCR, tener falsos positivos por artefactos y no permitir biopsiar, debe ser complementada por colonoscopa. Es slo una alternativa disponible. Podemos concluir que la prueba de hemorragias oculta se acerca ms a la definicin ideal de un examen de tamizaje, siendo el mtodo ms utilizado en los programas establecidos en el mundo. 2.5. Costo razonable. La correcta priorizacin y asignacin de los recursos en salud se basa en la relacin costo beneficio. Determinar los costo es complejo, debindose considerar: la prueba estudiada, visitas mdicas, pruebas de seguimiento, complicaciones y efectos adversos de los procedimientos realizados, adems del tiempo laboral perdido, potenciales invalidez y aos de vida salvadas o perdidos. El arancel FONASA nivel 3 (valor real) para un test de hemorragias ocultas es de $ 1.040

(slo tiene una ventana) y para una colonoscopia $ 43.280. Segn los datos del RPCPV, la poblacin objetiva estimada para 1999 entre 50 y 75 aos era de 2.422.564 y la de 50 a 64 aos de 1.713.668. Si vemos el comportamiento de otras poblaciones en el mundo en programas de tamizaje, estimamos una respuesta probable de un 50%, con un promedio de positividad de test de hemorragias ocultas cercano al 2,7%, deberamos hacer 32.704 colonoscopas o 23.134 si se explora todo el grupo o hasta los 64 aos. En la Tabla 1 se proyecta estructura de poblacin de Regin de los Lagos al pas, para 50-64 aos y 50-74 aos, se calcula cobertura de un 50% de la poblacin objetivo, con 2,7 % de pruebas positivas y deteccin del 90% de los CCR posibles. As podemos deducir que diagnosticar un cncer de colon en los menores de 64 aos cuesta $3.581.466 y en los menores de 75 aos $ 5.063.017, es decir, 5,116 y 7,233 dlares americanos calculados al cambio actual de $ 700 pesos (Tabla 1). Si bien falta por considerar otros costos como las consultas mdicas, complicaciones, etc, esta cifra da una idea de los importantes recursos que el pas debiera disponer para un programa de tamizaje del CCR. La literatura internacional ha demostrado que un tamizaje del CCR es ms costo efectiva, basado en los aos de vida salvada y los recursos gastados, an considerando, costos de $ 25.000 dlares por cncer diagnosticado como en EE.UU. As analizados los datos pareciera que hay otras prioridades de salud de resolucin ms urgente. El ndice AVISA de aos perdidos no lo calculamos por no disponer de todos los datos necesarios.

Tabla 1. Tamizaje CCR en 2 rangos de edades: Costos de test de hemorragias ocultas y colonoscopas Rango edad y % poblacin 50 a 64 aos 11,4% Prueba Hemorragias ocultas Colonoscopa 50 y 74 aos 16,1 % Hemorragias ocultas Colonoscopa N de procedimientos 1.713.668 24.450 1.222.547 24.450 Valor exmenes Costo exmenes $ 3.120 (3 muestras) $ 43.280 $ 3.120 (3 muestras) $ 43.280 2.673.322.080 1.001.261.939 3.779.199.840 1.415.455.694 5.194.655.534 3.674.584.019 Costo total dos exmenes

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2.6. El procedimiento es aceptado por el paciente y la sociedad: Como lo sealamos el Test de Hemorragias ocultas es seguro, con escaso riesgo de complicacin, y bien tolerado, y sera el mejor para estudio de masas, sin embargo, ello no es vlido para el caso individual, sobre todo porque la tasa de falsos positivos y negativos. El desarrollo de una conciencia de autocuidado debiera entrar con fuerza en nuestra sociedad para que futuras polticas de tamizaje tengan xito. Ello no es fcil puesto que en pases como EE.UU. un porcentaje elevado de personas susceptibles, no hacen el tamizaje. CONCLUSIN La pesquisa del CCR en poblacin con riesgo promedio podra ser costo-efectiva puesto que diagnosticar un CCR est dentro de los rangos de lo que significara tratarlo, sin embargo, la priorizacin de salud hace postergar esta decisin por otras necesidades ms urgentes. Una evaluacin ms completa es imperiosa para poder afirmar lo anterior con certeza, considerando adems, los costos indirectos y los aos de vida salvados. La pesquisa debe ser adaptada en el caso individual y probablemente dirigida al 25% de los CCR pertenecientes a grupos de riesgo. GLOSARIO Tamizaje: Tambin llamado cribado o screening, que consiste en la deteccin de una enfermedad subclnica por medio de examen fsico, tcnicas de laboratorio, radiolgica o endoscpica, que al ser positiva conduce a realizacin de procedimento diagnstico. Deteccin precoz: Se refiere al a pesquisa de una enfermedad cuando los sntomas son leves o inespecficos. El trmino diagnstico implica la confirmacin de un proceso patolgico. Incidencia: Nmero de personas que desarrollan la condicin en un lapso de tiempo (casos nuevos). Prevalencia: Es el nmero total de sujetos enfermos en un periodo dado (casos antiguos y nuevos).
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Sensibilidad de un Test X = Total positivos/ (Total positivos + Falsos negativos). Especificidad del Test X = Total negativos/ (Total negativos + Falsos positivos). Tasa cruda: Datos de incidencia o mortalidad presentados como tasa para un tumor o poblacin. Generalmente expresada por 100.000 habitantes y por ao. Tasa estandarizada: Datos de incidencia o mortalidad presentados como tasa para un tumor o poblacin referida a una poblacin de composicin etrea ideal expresada por 100.000 habitantes y por ao. Permite comparacin entre pases. Indice de vejez: Nmero de adultos mayores por cada 100 menores de 15 aos. El nacional es de 35,8 y el de la X regin de 35,7. INE: Instituto Nacional de estadsticas de Chile. Agradecimientos al Registro Poblacional del Cncer Provincia de Valdivia. Servicio de salud Valdivia. Ministerio de salud por facilitar los datos epidemiolgicos utilizados, especialmente a la Dra. M. Enriqueta Bertrn y Dra. Clelia Vallebuona por sus sugerencias y revisin de este manuscrito. BIBLIOGRAFA
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