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TRASTORNOS SEXUALES Alejandro Borrero Matamoros

¿QUE ES UN TRASTORNO SEXUAL?

La sexualidad conforma todo nuestro ser, ya que somos seres sexuados desde la primera a la última célula, así, todas las conductas del ser humano pueden considerarse sexuadas.

La sexualidad se debe entender como un proceso de aprendizaje dentro de la vida de una persona.

Un trastorno sexual se define: como la dificultad durante cualquier etapa del acto sexual (deseo, excitación, orgasmo y resolución), que impide que el individuo o la pareja disfrute de la actividad sexual.

Las dificultades sexuales pueden comenzar temprano en la vida sexual de una persona o pueden desarrollarse después de que el individuo haya experimentado el sexo de manera agradable y satisfactoria. El problema puede desarrollarse de forma gradual con el tiempo o puede ser repentino y presentarse como una incapacidad total o parcial de participar en una o más etapas del acto sexual. La causa de las dificultades sexuales puede ser física, psicológica o ambas.

Los factores emocionales que afectan el sexo abarcan tanto los problemas interpersonales como los problemas psicológicos dentro del individuo. Los problemas interpersonales incluyen problemas maritales o de relaciones entre las personas o una falta de confianza y comunicación abierta en la pareja. Los problemas psicopatológicos pueden ser desde trastornos del deseo sexual hasta parafilias varias.

1.-Caracteristicas y sintomatología del TRASTORNO SEXUAL.

Podemos hablar de tres tipos de factores que contribuyen al surgimiento de los trastornos sexuales de causa psicológica.

En primer lugar, los factores predisponentes que pueden incluir las experiencias tempranas de la vida. Éstas pueden provocar que una persona se sienta más vulnerable y desarrolle una disfunción sexual posteriormente.

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En segundo lugar, están los factores precipitantes, los cuales se refieren a los sucesos o experiencias asociadas a la aparición inicial de un trastorno sexual.

Finalmente, se encuentran los factores de mantenimiento, que son los que pueden explicar porque persiste la disfunción.

Entre los factores predisponentes se pueden encontrar los siguientes: una educación represora, malas relaciones familiares, una información sexual inadecuada, que las primeras experiencias sexuales sean traumáticas, la inseguridad temprana en el desempeño sexual

En cuanto a los factores precipitantes es posible mencionar: la alteración general en la relación de pareja, el nacimiento de un hijo, la infidelidad, una serie de expectativas no razonables con respecto a la pareja y el sexo, una disfunción sexual en el otro miembro de la pareja, algún fracaso fortuito previo, una reacción a factores orgánicos, la edad, episodios de ansiedad o de depresión, alguna experiencia sexual traumática

Los factores de mantenimiento pueden ser los siguientes: ansiedad por el rendimiento sexual, anticipación del fracaso, culpabilidad, pérdida temporal o prolongada de la atracción en la pareja, una pobre comunicación entre los miembros de la pareja, conflictos y desavenencias en la relación en general, ciertos miedos y temores a la intimidad, una auto-imagen distorsionada, información sexual inadecuada o desfasada, la creencia y el sostenimiento de algunos mitos sexuales, limitaciones en los juegos eróticos, algún trastorno psiquiátrico

Las disfunciones sexuales se clasifican en cuatro grupos:

-Trastornos del deseo.

-Trastornos de la excitación.

-Trastornos orgásmicos.

-Trastornos sexuales por dolor.

Para diagnosticar una disfunción hay que tener en cuenta aspectos como la edad, la experiencia sexual, la estimulación sexual, la intensidad y la duración. Se considera que existe trastorno cuando se trata de una situación persistente, recurrente y que provoca un malestar acusado en la persona, dificultades en sus relaciones de pareja o con los más allegados.

Los trastornos del deseo: En ellos se encuentran el deseo sexual hipoactivo, que consiste en una disminución o ausencia de deseos de actividad sexual, y el trastorno

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por aversión al sexo, que consiste en un rechazo extremo en el que se presenta una evitación de todos o prácticamente todos los contactos sexuales genitales con otra persona.

Los trastornos de la excitación sexual: En la mujer se refieren a la incapacidad para obtener o mantener la respuesta de lubricación hasta la terminación de la actividad sexual. En el varón, los trastornos de excitación provocan la disfunción eréctil que consiste en la incapacidad para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.

El trastorno orgásmico femenino también se denomina 'anorgasmia'. Consiste en la ausencia o retraso del orgasmo tras una fase de excitación normal. El trastorno orgásmico masculino es denominado también orgasmo masculino inhibido, eyaculación retardada o aneyaculación. Se refiere a la ausencia o retraso del orgasmo tras una fase de excitación normal en el transcurso de una relación sexual. La eyaculación precoz se considera la respuesta eyaculatoria a una estimulación sexual mínima, antes, durante o poco tiempo tras la penetración.

Entre los trastornos sexuales por dolor se encuentra la dispareunia, que consiste en un dolor genital asociado a la relación sexual, tanto en mujeres como en varones. Además, está el vaginismo, que es la aparición de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina y que interfiere con el coito en distintas medidas impidiendo o dificultando mucho la penetración.

Sobra decir que cualquiera de estas afecciones suele producir bastante angustia en la persona y la pareja. Con la atención adecuada de un sexólogo, la mayoría de estos problemas tienen solución.

TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL.

Este trastorno tiene dos subtipos importantes que son:

o

El deseo sexual Hipoactivo.

o

El trastorno por aversión al sexo.

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TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL HIPOACTIVO:

El deseo sexual hipoactivo o D.S.I., se caracteriza principalmente por una ausencia o deficiencia del deseo de actividad sexual. También se le llama apatía sexual, falta de deseo sexual, o falta de interés por el sexo, términos todos ellos con los que se hace referencia a aquellas personas que no tienen apetito sexual, no se sienten atraídas por el sexo y por la posibilidad de llevar a cabo relaciones o conductas sexuales en general.

También implica el desinterés total por la masturbación, ensoñaciones y fantasías sexuales, y la falta de sensación de frustración si no se puede dar rienda suelta a la sexualidad. Es más frecuente en las mujeres que en los hombres.

Algunas mujeres pueden sentir la falta de deseo en ciertos momentos de su vida, por ejemplo, durante el embarazo y el parto, la lactancia y la menopausia, y en periodos de crisis o enfermedades.

La poca motivación para buscar estímulos adecuados y una reducción de la frustración cuando se priva a estos individuos de la oportunidad de una relación sexual. Generalmente, estas personas no inician casi nunca la relación sexual y sólo la llevan a cabo a regañadientes, cuando es la pareja quien lo decide. A pesar de que la frecuencia de experiencias sexuales es habitualmente baja, la presión que ejerce la pareja o las necesidades de tipo no sexual (p. ej., placer físico o intimidad) pueden incrementar la tasa de relaciones sexuales.

La disminución del deseo sexual de un miembro de la pareja puede provocar un aumento excesivo del deseo sexual del otro miembro. De manera alternativa, los dos miembros de la pareja pueden presentar niveles de deseo sexual dentro del margen de la normalidad, pero en los polos opuestos.

Existen dos tipos de D.S.I.:

o

Deseo sexual inhibido GENERAL

o

Deseo sexual inhibido ESPECIFICO

En el D.S.I. ESPECÍFICO: La falta de interés en el deseo sexual esta únicamente restringida a una persona o personas y no a otras. Aunque también existen casos en los que existen elementos rechazados por la persona, tales como un cierto tipo de actividad sexual en concreto, como por ejemplo el coito sería rechazado, pero no la masturbación.

Se ha de distinguir entre D.S.I. primario: Cuando la falta de interés sexual siempre a estado presente en la persona. Y D.S.I. secundario: Cuando la falta de interés sexual se

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ha desarrollado con posterioridad como reacción a un hecho traumático o significativo para la persona, siempre y cuando existiera con anterioridad deseo sexual.

Según indica el estudio Wishes (Women’s International Sexuality and Health Survey), el 66 % de las mujeres menopáusicas presentan deseo sexual hipoactivo y el 97 % de estas pacientes ven gravemente alteradas sus relaciones emocionales y su calidad de vida.

En el hombre la frecuencia es aún mayor, estando presente en el 70 % de los pacientes mayores de 50 años, cifra que aumenta acorde al aumento de la edad.

Algunas veces, más que presentarse un deseo hipoactivo (poco interés sexual), puede existir simplemente una discrepancia en los niveles de interés sexual entre los dos miembros de la pareja (una de las partes puede presentar deseo sexual hipoactivo cuando en realidad, tiene un deseo sexual aumentado y ser muy demandante sexualmente).

TRASTORNO POR AVERSION AL SEXO:

-La esencia de este trastorno está en la evitación activa del contacto sexual genital con la pareja. Esto provoca dificultades en las relaciones interpersonales.

-El individuo sufre ansiedad, miedo y frustración a la hora de intentar una relación sexual con otra persona. Algunos individuos presentan repulsión por todos los estímulos de tipo sexual, incluso besos o contactos superficiales.

-En los trastornos más graves, los individuos pueden llegar a sufrir crisis de angustia, con ansiedad extrema, terror, desmayos, nauseas, palpitaciones, mareos y dificultad para respirar.

Este trastorno tiene su origen en la presencia de otros tipos de trastornos tales como, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés post-traumático, trastorno depresivo mayor.

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TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL:

Este trastorno se subdivide en dos categorías.

o

T.E.S. de la MUJER.

o

T.E.S. del HOMBRE.

TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL DE LA MUJER:

Consiste en la incapacidad, persistente o recurrente para obtener o mantener la respuesta de lubricación en la fase de excitación hasta la terminación de la actividad sexual. Esta respuesta excitatoria está originada por una vasocongestion pelviana, que deriva en la lubricación, la dilatación vaginal y la tumefacción de los genitales externos.

La alteración provoca dificultad en las relaciones interpersonales, derivando en un malestar acusado.

El T.E.S. en la mujer está ligado a trastornos orgásmicos, por lo tanto al no provocar excitación, no se produce lubricación necesaria para una relación sexual satisfactoria, la consecuencia más directa es el dolor durante el coito, evitación sexual y alteraciones sexuales y matrimoniales.

TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL DE EL HOMBRE:

Consiste en la incapacidad para obtener o mantener la erección del pene, desde el inicio hasta el final de la actividad sexual. También se puede considerar como la falta de sensaciones subjetivas de excitación sexual. También denominada impotencia.

La impotencia es el problema más común entre los hombres que buscan asistencia. Afecta aproximadamente 7 a 10% de los hombres. Por otro lado, la mayoría de los hombres, si no todos, han tenido en alguna ocasión un problema de erección.

El mecanismo y la respuesta de erección son vulnerables a una gran variedad de factores, tanto físicos como psicológicos, siendo estos últimos mucho más relevantes.

Entre las causas psicológicas de la impotencia, ocupan un lugar destacado la ansiedad y la preocupación obsesiva por lograr una erección adecuada: el hombre no se centra en disfrutar de la situación, sino que está pendiente de si se consigue una erección y

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cumple, lo cual genera una notable ansiedad, propiciando el desarrollo de trastornos de la erección.

TRASTORNO DEL ORGASMO:

Este trastorno se subdivide en tres categorías.

o

Trastorno Orgásmico Femenino (orgasmo femenino inhibido):

o

Trastorno Orgásmico Masculino (orgasmo masculino inhibido):

o

Eyaculación Precoz:

TRASTORNO ORGASMICO MASCULINO:

Consiste en la ausencia o retraso persistente o incluso la incapacidad para obtener orgasmos dados una estimulación adecuada y una fase de excitación normal. Esto puede ser debido a un autocontrol excesivo, sentimientos de culpa o vergüenza. También puede estar provocado por el consumo de fármacos o sustancias estupefacientes.

En la forma más frecuente de trastorno orgásmico masculino el varón no consigue llegar al orgasmo durante el coito, pero puede eyacular con otros tipos de estimulación, por ejemplo, manual u oral.

Algunos varones con este trastorno pueden llegar al orgasmo intravaginal, pero sólo después de un largo período de estimulación no coital. Otros pueden eyacular sólo durante la masturbación y otros llegan al orgasmo sólo en el momento de despertar tras un sueño erótico.

TRASTORNO ORGASMICO FEMENINO:

También llamada anorgasmia, consiste en el retraso del orgasmo o incluso la inexistencia del mismo, tras una fase de excitación normal, durante una actividad sexual que se considera adecuada en cuanto al tipo de estimulación, intensidad y duración. Normalmente hace referencia al orgasmo intravaginal, siendo posible el orgasmo en otro tipo de situaciones como la masturbación. Si la mujer alcanza el orgasmo por la estimulación del clítoris no se considerara anorgasmia.

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La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

El trastorno orgásmico en la mujer puede alterar la imagen corporal, la autoestima o la satisfacción en las relaciones. Según estudios controlados, la capacidad orgásmica no se correlaciona con el tamaño de la vagina o con la fuerza de la musculatura pelviana.

Hay que tener en cuenta los tres factores en los que se especifica la relación orgasmo y coito:

1. La estimulación del clítoris es importante para que la mujer consiga el orgasmo,

siendo mucho menos relevante el papel de la estimulación vaginal.

2. La intensidad de la estimulación del clítoris varía en función del tipo de actividad

sexual.

3. La cantidad de estimulación necesaria para provocar el orgasmo femenino varía

tanto en función de la mujer como en función de la situación.

Teniendo en cuenta estos factores, las mujeres que no consiguen llegar al orgasmo se deben considerar anorgasmicas, sobre todo aquellas que presentan una frecuencia de orgasmo tan baja que provoca malestar e insatisfacción.

Entre los factores causales de la anorgasmia femenina cobran especial relevancia los factores psicológicos frente a los orgánicos. Entre las causas orgánicas se encuentran enfermedades crónicas como la diabetes, carencia hormonal, consumo de alcohol, estupefaciente, tranquilizantes, etc.

LA EYACULACION PRECOZ:

Consiste en la aparición de un orgasmo y eyaculación persistente en respuesta a una estimulación mínima antes, durante o poco después de la penetración y antes de que la persona lo desee. Supone la eyaculación incontrolable, en algunos casos sin llegar al orgasmo.

El equipo de investigadores Masters y Johnson cita que un hombre sufre de eyaculación precoz si eyacula antes que su pareja logre un orgasmo en más del 50 % de sus relaciones sexuales. Otros sexólogos han definido a la eyaculación precoz cuando un hombre eyacula menos de dos minutos después de la penetración, aunque una encuesta hecha por Alfred Kinsey en los años 1950 demostró que 3/4 partes de todos los hombres eyaculan en menos de dos minutos después de la penetración, en más de la mitad de sus relaciones sexuales. Hoy, la mayoría de los especialistas definen

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a la eyaculación precoz como la falta de control eyaculatorio a tal punto que interfiere con el bienestar sexual y emocional de uno o ambos amantes.

La mayoría de los varones con este trastorno pueden retrasar el orgasmo durante la masturbación por un período de tiempo más largo que durante el coito. La estimación por parte de las parejas del tiempo transcurrido entre el inicio de la actividad sexual y la eyaculación, así como la opinión de si la eyaculación precoz constituye un problema puede ser muy variable. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.

Es el problema sexual más frecuente en hombres, afectando a entre el 25 y el 40 % de

ellos. En los casos más graves, el hombre eyacula antes de la penetración de su pareja

o segundos después de hacerlo.

TRASTORNOS POR DOLOR:

Este trastorno se subdivide en dos categorías.

o

La Dispareunia o Dolor Genital:

o

El Vaginismo:

TRASTORNO DE DISPAREUNIA O DOLOR VAGINAL:

Consiste en la aparición de dolores y molestias antes, durante o después de la relación sexual. Se puede dar tanto en hombres como en mujeres. Aunque es más típico en mujeres.

La dispareunia masculina hace referencia a dolor en la eyaculación, ya sea en el pene o, menos frecuente, en los testículos o en los órganos internos.

Se debe a infecciones en la uretra, en las vesículas seminales, en la glándula prostática

o en la vejiga urinaria. Además, el problema puede aparecer cuando el pene entra en

contacto con el DIU o con alguna sustancia espermicida. Entre los factores psicológicos implicados se pueden citar: una educación inadecuada, miedo a la relación o la penetración, aprendizaje de experiencias anteriores traumáticas, etc.

La dispareunia femenina con frecuencia aparece asociada a problemas de vaginismo, no estando muchas veces claro cuál es la causa y cuál el efecto.

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En el caso de la mujer, el dolor puede implicar sensaciones de ardor, quemadura, contracción o dolor cortante, que se localiza en la parte externa o interna de la vagina, en la región pélvica o en el abdomen. No debe darse un diagnóstico de dispareunia cuando el dolor se debe a la falta de lubricación vaginal o cuando es consecuencia del vaginismo.

Existen variaciones en cuanto a la frecuencia del coito doloroso: puede presentarse en todos los intentos de coitos, en algunas ocasiones, en determinadas posturas.

La mayoría de las mujeres han experimentado dolor en alguna ocasión durante sus actividades sexuales, aunque para ser considerado un trastorno el problema ha de presentarse de forma crónica.

EL VAGINISMO:

Trastorno que se da en mujeres a la hora de realizar el coito. Puede darse aun cuando la mujer responda de manera adecuada a la excitación sexual y disfrute del juego sexual. El problema se centra en la aparición a la hora de realizar el coito, de un espasmo reflejo que supone la contracción de los músculos de entrada a la vagina con el consiguiente cierre de la abertura vaginal. En la mayoría de los casos se asocian a causas psicológicas.

En algunas mujeres sólo la idea de la penetración vaginal puede producir un espasmo muscular. La contracción puede ser desde ligera (produciendo rigidez y malestar) hasta intensa (impidiendo la penetración).

Este espasmo no suele causar dolor y es frecuente que la mujer no perciba cuando se produce. El vaginismo se suele acompañar de espasmos en los músculos aductores de los muslos, que impiden su separación. Por otro lado, son frecuentes en las mujeres con vaginismo el fracaso en las aplicaciones de tampones y diafragmas, y la aparición de problemas en los exámenes ginecológicos.

El obstáculo físico debido al espasmo impide generalmente el coito. Por esta razón el trastorno puede limitar la actividad sexual y afectar las relaciones. Ha habido casos de matrimonios no consumados y de infertilidad asociados a este trastorno.

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PARAFILIAS:

Este trastorno es muy amplio, solo hablaremos de las más comunes.

o

Exhibicionismo.

o

Fetichismo.

o

Masoquismo sexual

o

Voyerismo.

Este trastorno sexual, hace referencia a una serie de comportamientos sexuales caracterizados por la excitación del sujeto ante objetos y situaciones que no forman parte de los patrones sexuales normativos.

La característica esencial de la parafilia es la presencia de intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban desde objetos no humanos, sufrimiento y humillación de uno mismo o de la pareja, hasta niños u otras personas que no consienten el acto sexual y son por lo tanto obligados a ello.

Los parafílicos pueden intentar la representación de sus fantasías en contra de la voluntad de la pareja, con resultados peligrosos para él.

Las relaciones sociales y sexuales pueden verse afectadas si la gente encuentra que el comportamiento sexual del individuo es vergonzoso o repugnante o si la pareja se niega a participar en sus preferencias sexuales.

En algunos casos, el comportamiento raro (p. ej., actos de exhibicionismo, colección de fetiches) constituye la actividad sexual principal del individuo. Estos individuos rara vez acuden espontáneamente a los profesionales de la salud mental. Cuando lo hacen es porque su comportamiento les ha ocasionado problemas con su pareja sexual o con la sociedad.

Son frecuentes las alteraciones de la personalidad y pueden ser lo suficientemente graves como para que se efectué el diagnostico de trastorno de la personalidad. También pueden aparecer síntomas típicos de depresión en estos individuos, lo cual

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puede provocar un aumento de la frecuencia e intensidad del comportamiento parafilico.

EXHIBICIONISMO:

Desviación sexual donde el alardear de sí mismo se convierte en el fin en sí y en la fuente de gratificación sensual. La característica típica de los exhibicionistas es que muestran sus genitales para que, les sean enseñados los de la persona atacada.

Se obtiene excitación al mostrar los genitales en lugares públicos a personas que, por lo general son desconocidas. Es importante para el exhibicionista conservar la sorpresa y forzar a que sus genitales sean observados. La excitación ocurre al anticiparse mentalmente la situación, y el orgasmo es producido por la masturbación.

FETICHISMO:

Trastorno sexual, dentro de la cual el impulso sexual se dirige hacia un objeto inanimado tangible y manejable. Algunas veces el objeto es una prenda íntimamente en contacto con la piel y en otras ocasiones, son partes inanimadas del cuerpo femenino.

La excitación sexual al observar o manipular objetos inanimados, por lo general va acompañada de la masturbación. El acto sexual se transfiere al objeto, íntimamente ligado al cuerpo.

Se distinguen varias graduaciones para el fetichismo, que van desde la simple preferencia por el objeto fetiche dentro del acto sexual, hasta la completa sustitución del compañero por el fetiche.

El individuo con fetichismo se masturba frecuentemente mientras sostiene, acaricia o huele el objeto fetiche, o bien le puede pedir a su compañero sexual que se lo ponga durante las relaciones. Por lo general, el fetiche es necesario e intensamente preferido para la excitación sexual, y en su ausencia pueden producirse trastornos de la erección en el varón y vaginismo en la mujer, llegando incluso a trastorno por D.S.I. (deseo sexual inhibido) en la mujer si no se dispone del fetiche.

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MASOQUISMO SEXUAL:

Es analizado en conjunto con el sadismo, como tendencia a causar dolor con un objeto sexual o a ser maltratado con él. Su nombre deriva del novelista austriaco Leopold von Sacher-Masoch (1836-1895), quien narra sus experiencias sexuales. El sadismo, por su parte, deriva del francés Marques de Sade, quien también cuenta sus historias sexuales.

Algunos autores las describen como dos formas expresivas del mismo fin, placer por el dolor, en forma activa (sadismo) o en forma pasiva (masoquismo). El dolor es el fin en sí mismo, tanto al emitirlo como al recibirlo. Tal conducta implica alivio de la culpa generada por el sexo, donde es un requisito indispensable que el dolor recibido sea planeado para obtener placer.

VOYEURISMO:

Es la obtención de excitación sexual al observar en forma oculta y sin el consentimiento de las víctimas, quienes están desnudas o realizando alguna actividad sexual. Tal acto frecuentemente va asociado a la masturbación, pero no hay realización de acto sexual posterior a dicha conducta. El voyeurismo adquiere carácter compulsivo, puede ser pasajero pero frecuentemente es de curso crónico.

El acto de mirar se efectúa con el propósito de obtener una excitación sexual y por lo general no se busca ningún tipo de relación sexual con la persona observada. El orgasmo, habitualmente producido por la masturbación, puede aparecer durante la actividad voyeurística o más tarde como respuesta al recuerdo de lo observado. A menudo, este tipo de personas disfrutan con la fantasía de tener una experiencia sexual con la persona observada, pero en realidad esto rara vez sucede.

2.-Etiologia, Curso y Pronostico:

Son muchas y muy diversas las variables implicadas en la aparición y mantenimiento de las disfunciones sexuales y, en contra de lo que se pensaba, en la actualidad parece evidente que en la mayor parte de los casos son los factores psicosociales los que

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juegan el papel etiológico fundamental, y no factores orgánicos como se creía hasta fechas relativamente recientes. Según diversos autores (Kaplan, 1974; Masters & Johnson, 1970), las causas de estas disfunciones son orgánicas tan solo en un 5 a 10% de los casos. Es más, en la mayoría de los casos no existe una causa única responsable del problema, sino que hay diversos factores que colaboran en la aparición y mantenimiento del mismo, por lo que habrá que recurrir a modelos multicausales para su explicación.

Otro aspecto a considerar en la etiología de las disfunciones sexuales es el efecto de diversos fármacos y drogas que actúan directamente sobre la conducta sexual o que la afectan de forma indirecta como efecto secundario a su acción sobre alguna otra parte del organismo (antihipertensivos, tranquilizantes, etc.). En el caso de las drogas, el conocimiento de sus efectos sexuales se ve muy limitado por la dificultad para distinguir los efectos específicos de las drogas de otros efectos generales que aparecen con su consumo.

TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL:

En el deseo sexual hipoactivo la edad de inicio es la pubertad. Aunque se presenta con más frecuencia en la edad adulta y suele estar relacionado con malestar psicológico, acontecimientos estresantes o problemas interpersonales. La pérdida del deseo sexual puede ser continua o episódica según los factores psicológicos o relacionales. En algunos individuos aparece un patrón fijo de falta de deseo sexual siempre que deba hacerse frente a los problemas relacionados con la intimidad y con los compromisos.

TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL:

La edad de inicio del trastorno de la erección del varón suele variar de manera sustancial. Existen hombres que nunca han sido capaces de tener una erección de intensidad suficiente como para llevar a cabo el acto sexual completo, estas personas padecen un trastorno crónico para toda la vida. Los casos que son adquiridos remiten espontáneamente en un 15-30 % de las veces. Los casos de tipo situacional pueden depender del tipo de compañero o de la intensidad o calidad de la relación y son de tipo episódico, con recurrencias frecuentes.

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TRASORNOS DEL ORGASMO:

Teniendo en cuenta la premisa de que la capacidad orgásmica aumenta con la edad en las mujeres, el trastorno orgásmico puede ser mas prevalente en mujeres jóvenes.

Cuando una mujer aprende a conseguir el orgasmo, es poco frecuente que pierda esta capacidad, a no ser que exista una comunicación sexual pobre, problemas de relación con la pareja, un acontecimiento traumático, un trastorno del estado de ánimo o una enfermedad médica. Muchas mujeres aumentan su capacidad para llegar al orgasmo, a medida que experimentan una amplia variedad de estimulaciones y adquieren mayor conocimiento de su propio cuerpo.

EYACULACION PRECOZ:

Se produce cuando hay una escasa frecuencia sexual, novedad en una situación, primeras experiencias coitales vividas con ansiedad. Historial de masturbaciones rápidas y con sensación de culpabilidad. Existe un gran porcentaje de la población joven que consigue aprender a retrasar el orgasmo a lo largo de los años y a medida que ganan experiencia. En las relaciones de larga duración es más posible que la persona consiga retrasar la eyaculación. Existen personas que pierden la capacidad de retrasar el orgasmo después de un período de actividad sexual normal. Cuando esto se produce, el contexto suele ser a menudo la disminución de la frecuencia de la actividad sexual, la ansiedad producida por una nueva pareja o la pérdida del control de la eyaculación relacionada con la dificultad para conseguir o mantener una erección. Algunos varones que han dejado de tomar alcohol de manera regular pueden sufrir eyaculación precoz, ya que confiaban en la bebida para retrasar el orgasmo, en lugar de aprender nuevos comportamientos.

TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR (DISPAREUNIA):

La poca información de que se dispone sugiere que el curso de la dispareunia tiende a ser crónico.

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VAGINISMO:

Posee un inicio repentino, se manifiesta durante los primeros intentos de penetración sexual o en su lugar el primer examen ginecológico. Una vez aparece el trastorno suele ser crónico, a no ser que mejore mediante tratamiento. El vaginismo adquirido puede aparecer repentinamente en respuesta a un trauma sexual o una enfermedad medica.

PARAFILIAS:

Aunque las parafilias raramente se diagnostican en los centros de asistencia primaria, el gran mercado comercial de la pornografía y todo lo relacionado con ella sugiere que la prevalencia de este trastorno en la población puede ser elevada. Las alteraciones que se observan más habitualmente en los centros especializados en el diagnóstico de parafilias son la pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo. El masoquismo y el sadismo sexual se observan con mucha menos frecuencia. Aproximadamente la mitad de los individuos que presentan parafilias están casados.

Pueden iniciarse en la infancia o en las primeras etapas de la adolescencia, pero su desarrollo se define y elabora mejor durante la adolescencia y los primeros años de la vida adulta. Las fantasías e impulsos asociados a estos trastornos son recurrentes. Muchas personas explican que siempre tienen fantasías, pero a veces existen períodos de tiempo en los que su frecuencia e intensidad varían de modo sustancial. Estas alteraciones tienden a cronificarse y a durar muchos años, pero tanto las fantasías como los comportamientos disminuyen a menudo con el paso de los años. Sin embargo, los comportamientos pueden incrementarse en respuesta a estímulos psicosociales estresantes, en relación con otros trastornos mentales o con la oportunidad de poder practicar la parafilia.

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3.-Epidemiologia:

No se conoce con exactitud la prevalencia de estos trastornos en la población general, los datos existentes apuntan que un porcentaje elevado de hombres y mujeres padece a lo largo de su vida de alguna disfunción sexual.

Masters y Johnson (1970 manejan cifras en torno al 50 por 100 de las parejas heterosexuales. Frank, Anderson y Rubinstein (1978) hallaron que en matrimonios relativamente felices y bien acoplados, el 40% de los hombres informaba de haber padecido de disfunciones eyaculatorias o de la erección en algún momento de su vida, y el 63% de las mujeres indicó la existencia de disfunciones orgásmicas o del deseo sexual.

Por su parte, el estudio ECA (Epidemiologic Catchment Area) llevado a cabo por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (Eaton et al., 1984; klerman, 1986 a y b; Regier et al., 1984) situaba la prevalencia de las disfunciones sexuales, en general, en el 24% (el segundo diagnóstico más frecuente tras el uso del tabaco), aunque no aportaba datos de la prevalencia de cada disfunción específica.

Los datos de prevalencia aportados por el DSM−III−R (APA, 1987) sobre estudios realizados en Europa y Estados Unidos indican que en la población adulta joven aproximadamente el 8% de los hombres presenta trastornos de la erección y el 30% padece de eyaculación precoz. Respecto a la población femenina se estima que aproximadamente el 30% presenta disfunción orgásmica. Por otra parte, alrededor del 20% de la población total muestra deseo sexual hipoactivo. En cuanto a la frecuencia de cada una de las disfunciones, en relación con las personas que, sufriendo de algún tipo de trastornos sexuales, solicita ayuda a un profesional de la salud, los datos también oscilan según los autores.

* Frecuencia de las disfunciones sexuales en la población general (en tanto por ciento)

 

Nathan 1986

Labrador 1987

DSM-III-R 1987

Vázquez

1990

Disfunción sexual femenina

       

Deseo sexual inhibido Disfunción orgásmica Vaginismo/dispareunia

1-35

35

20

1-35

5-35

46

30

5-40

2-3

4

Disfunción sexual masculina

       

Deseo sexual inhibido

1-15

16

20

1-15

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Disfunción orgásmica Trastorno de la erección Eyaculación precoz

5

7-10

8

7-20

10-20

36-38

30

3-13

35

*Frecuencia de las disfunciones sexuales sobre el total de personas que solicita ayuda por problemas sexuales (en tanto por ciento)

 

Bancroft

Mears 1978

Hawton

Vázquez

Carrobles

y

1974

1985

1990

sanz 1991

Disfunción sexual femenina

Deseo sexual inhibido Disfunción orgásmica Vaginismo/dispareunia Otros

         

62

51

52

40

2

18

22

19

30

18

12

18

22

14

1

 

8

7

7

16

19

Disfunción sexual masculina

Deseo sexual inhibido Trastornos de la erección Eyaculación precoz Eyaculación retardada Otros

         

10

6

20

42

37

60

42

16

23

22

16

31

9

9

18

6

7

2

 

4

7

12

14

19

4.- Criterios diagnósticos y diagnostico diferencial:

Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación de las disfunciones sexuales, desde el inicial de Masters y Johnson (1970) que se reducía a un listado de problemas, pasando por los de Kaplan (1974, 1979) que intentan organizar una clasificación en función de la fase del ciclo sexual en que aparece el problema o de aspectos situacionales o temporales de éste. Las clasificaciones actuales hacen referencia a sistemas multiaxiales (Schover et al., 1982) en los que se incluyen, entre otras, dimensiones como satisfacción sexual, fase del ciclo sexual alterada, dolor coital, duración del problema, globalidad, etc. Labrador (1987) propone una visión integradora.

19

TRASTORNOS SEXUALES Alejandro Borrero Matamoros

Parece que hasta la fecha no existe una clasificación universalmente aceptada de las disfunciones sexuales (Carrobles y Sanz, 1991). La clasificación que goza de más amplia difusión es la del DSM III R (APA, 1987). En esta se diferencian 4 grupos fundamentales de trastornos: el deseo sexual, de la excitación sexual, del orgasmo y trastornos sexuales por dolor. Estas cuatro categorías principales se mantienen sin modificaciones en el DSM−IV (APA, 1994). La principal modificación introducida por esta nueva versión de la clasificación de la APA (DSM−IV) respecto a su predecesora (DSM−III−R) es la inclusión de grupos diagnósticos propios para las disfunciones debidas a acondiciones médicas generales y para aquellas otras inducidas por sustancias.

generales y para aquellas otras inducidas por sustancias. CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGÚN DSM-IV:  DESEO SEXUAL

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGÚN DSM-IV:

DESEO SEXUAL INHIBIDO:

A) Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma

persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida

del individuo, afectan a la actividad sexual.

B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

C) El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I

(excepto otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

-De toda la vida -Adquirido

Especificar tipo:

-General

-Situacional

Especificar:

-Debido a factores psicológicos -Debido a factores combinados

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TRASTORNOS SEXUALES Alejandro Borrero Matamoros

TRASTORNO POR AVERSION AL SEXO:

A) Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.

B) La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones

interpersonales.

C) El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I

(excepto otro trastorno sexual).

Especificar tipo:

-De toda la vida -Adquirido

Especificar tipo:

-General

-Situacional

Especificar:

-Debido a factores psicológicos -Debido a factores combinados

TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL EN LA MUJER:

A) Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de

lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual.

B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones

interpersonales.

C) El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I

(excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

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TRASTORNOS SEXUALES Alejandro Borrero Matamoros

Especificar tipo:

-De toda la vida -Adquirido

Especificar tipo:

-General

-Situacional

Especificar:

-Debido a factores psicológicos -Debido a factores combinados

TRASTORNO DE LA ERECCION DEL HOMBRE:

A) Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección

apropiada hasta el final de la actividad sexual.

B) La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

C) El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I

(que no sea disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos

directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

-De toda la vida -Adquirido

Especificar tipo:

-General

-Situacional

Especificar:

-Debido a factores psicológicos -Debido a factores combinados

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TRASTORNOS SEXUALES Alejandro Borrero Matamoros

TRASTORNO ORGASMICO FEMENINO:

A) Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación

sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de

la estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnóstico del trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondiera por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida.

B) La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

C) El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto

otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos

de una sustancia (ejem. drogas, fármacos

)

o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

- De toda la vida

- Adquirido

Especificar tipo:

- General

- Situacional

Especificar:

- Debido a factores psicológicos

- Debido a factores combinados

TRASTORNO ORGASMICO MASCULINO:

A) Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación

sexual normal, en el trascurso de una relación sexual normal. El diagnóstico clínico

debe efectuarse teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad y duración.

B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

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TRASTORNOS SEXUALES Alejandro Borrero Matamoros

C) El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto

otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos

de una sustancia (EJ: drogas, fármacos

)

o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

- De toda la vida

- Adquirido

Especificar tipo:

- General

- Situacional

Especificar:

- Debido a factores psicológicos - Debido a factores combinados

LA EYACULACION PRECOZ:

A) Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima, antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influye en la duración de la fase de excitación, como son la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual.

B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

C) La alteración sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto

otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos

de una sustancia (ejem. drogas, fármacos

)

o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

- De toda la vida

- Adquirido

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TRASTORNOS SEXUALES Alejandro Borrero Matamoros

Especificar tipo:

- General

- Situacional

Especificar:

- Debido a factores psicológicos

- Debido a factores combinados

DISPAREUNIA:

A) Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección

apropiada hasta el final de la actividad sexual.

B) La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

C) La alteración sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto

otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos

de una sustancia (Ej: drogas, fármacos

)

o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

- De toda la vida

- Adquirido

Especificar tipo:

- General

- Situacional

Especificar:

- Debido a factores psicológicos

- Debido a factores combinados

VAGINISMO:

A) Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios en la musculatura del

tercio externo de la vagina, que interfiere el coito.

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TRASTORNOS SEXUALES Alejandro Borrero Matamoros

B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

C) La alteración sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto

otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos

de una sustancia (Ej: drogas, fármacos

)

o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

- De toda la vida

- Adquirido

Especificar tipo:

- General

- Situacional

Especificar:

- Debido a factores psicológicos

- Debido a factores combinados

PARAFILIA, EXHIBICIONISMO:

A) Durante un período de por lo menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y

altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposición de los propios genitales a un extraño que no lo espera.

B) Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar

clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

PARAFILIA, FETICHISMO:

A) Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y

altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados (p. ej., ropa interior femenina).

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TRASTORNOS SEXUALES Alejandro Borrero Matamoros

B) Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar

clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C) Los fetiches no deben ser únicamente artículos de vestir femeninos como los

utilizados para transvestirse (fetichismo transvestista) o aparatos diseñados con el

propósito de estimular los genitales (p. ej., vibrador).

PARAFILIA, MASOQUISMO SEXUAL:

A) Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y

altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho

(real, no simulado) de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de sufrimiento.

B) Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar

clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la

actividad del individuo.

PARAFILIA, VOYEURISMO:

A) Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y

altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar ocultamente a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena actividad sexual.

B) Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar

clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la

actividad del individuo.

o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.  Trastorno del deseo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Trastorno del deseo sexual

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TRASTORNOS SEXUALES Alejandro Borrero Matamoros

Deseo sexual hipoactivo

- Enfermedades médicas (hormonales, neurológicas y metabólicas)

- Inducido por sustancias.

Por aversión al sexo

-

Puede aparecer también asociado a otras disfunciones sexuales, como la dispareunia

o

el vaginismo.

-

Los trastornos en los que la aversión al sexo puede darse como un síntoma más

suelen ser el trastorno depresivo mayor, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno por estrés postraumático. A pesar de que la aversión sexual puede cumplir técnicamente los criterios de fobia específica, no debe efectuarse este diagnóstico adicional.

Trastorno de la excitación sexual

Trastorno de excitación sexual en la mujer

- Menopausia, postmenopausia, vaginitis atrófica, diabetes, lubricación disminuida por efecto de antihipertensivos o antihistamínicos. Depresión mayor, TOC, TEPT.

Trastorno de erección del varón

- Con enfermedades médicas que producen secundariamente impotencia: Diabetes,

esclerosis múltiple, insuficiencia renal, neuropatía periférica, lesión medular, etc.

Trastorno del orgasmo

Trastornos orgásmico femenino

- Puede ser producido por enfermedades como lesión medular o consumo de

sustancias (antidepresivos, benzodiacepinas, neurolépticos, antihipertensivos, opiáceos).

Trastorno orgásmico masculino

- Se debe diferenciar de un trastorno debido a una enfermedad médica o inducido por

el efecto de una sustancia o fármaco. Los problemas orgásmicos ocasionales, que no son persistentes o no acompañan de malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales, no se consideran un trastorno orgásmico.

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- El aumento de la edad constituye un factor importante por tener un periodo de excitación más largo.

- Hiperprolactinemia, lesiones medulares, neuropatía (Disminución de la sensibilidad cutánea del pene) - Debido a efectos fisiológicos del consumo de sustancias (alcohol, opiáceos, antihipertensivos, antidepresivos, neurolépticos, etc.)

Trastornos sexuales por dolor

Dispareunia

- Con enfermedades médicas p. ej. Infecciones, tejido cicatrizal de la vagina,

endometriosis o adherencias, atrofia vaginal post menopáusica, de privación temporal

de estrógenos durante la lactancia, infecciones del tracto urinario.

- Puede ser producida por efecto de sustancias como la flufenacina, tioridacina y la amoxapina, las que pueden hacer que el orgasmo resulte doloroso.

- No debe diagnosticarse dispareunia si está causada únicamente por vaginismo o ausencia de lubricación.

Vaginismo

- Debe descartarse la obstrucción física de la abertura vaginal o la fobia a la

penetración (que algunos autores consideran una condición indistinta del vaginismo,

del cual vendría a representar un caso extremo).

5.-Entorno familiar y social de la persona afectada:

El primer ambiente social que conoce un ser humano es su familia. El papel que juegan los padres en el desarrollo y maduración de la personalidad del niño es fundamental. La falta de afecto o privación afectiva padecida durante la infancia puede dar lugar a numerosos trastornos psicológicos y psicopatológicos que se manifiestan durante la misma infancia o, a veces, con la llegada de la adolescencia, pudiendo persistir en el adulto.

Muchos comportamientos futuros están determinados por la diferente educación recibida en el entorno familiar y social. El ambiente familiar contribuye a fomentar esas diferencias mediante el refuerzo de conductas masculinas o femeninas en los juegos, actividades…

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La primera institución responsable del desarrollo de la sexualidad de niños y jóvenes es la familia nuclear, ligada a ella se encuentra la familia extensa (abuelos, tíos, primos y adultos de gran confianza para el grupo familiar aunque no sean consanguíneos) aquella que guarda cercanía y gran influencia y refuerza la conservación de tradiciones y ritos culturales de especial significación para la familia. Cuenta y mucho el vecindario con el cual conviven, el centro escolar y otras fuentes de apoyo para la familia que son posibilidades presentes de ejemplo alternativo a seguir o no. Fomentar el respeto entre ambos géneros es necesario, una obligación moral de quien educa, pero promover el sometimiento entre géneros es un grave error que frecuentemente se ve, práctica que debe desaparecer a través de una educación positiva y en cumplimiento de un derecho humano básico: la libertad.

La sexualidad está condicionada por las ideologías de la sociedad y cultura. En la infancia se interiorizan ideas morales y culturales relacionadas con la sexualidad. Todo este conjunto de ideas interiorizadas, servirá como guía en la futura vida sexual. Sin embrago, se produce un conflicto entre los deseos sexuales de la persona y las normas que pueden ocasionar trastornos físicos o psíquicos. Las ideologías sociales van cambiando, conductas que habían sido consideradas indeseables en tiempos pasados hoy se aceptan.

6.- Intervención multidisciplinar.

Los tratamientos en los trastornos sexuales, en especial las denominadas terapias sexuales, son técnicas de intervención que han demostrado unos resultados muy satisfactorios, con un alto grado de eficacia. La aparición de las técnicas de intervención en trastornos sexuales tiene su punto de partida en la obra de Masters & Johnson aparecida en 1970, Human Sexual Inadequacy (traducida al español en 1976).

El padecimiento de una disfunción sexual es un problema que afecta a todo el mundo. Como requisito previo al desarrollo de cualquier programa de intervención especifico es siempre necesario dar información y educación sexual adecuada a ambos miembros de la pareja. En la mayoría de los casos es necesario disminuir la ansiedad asociada a la relación sexual o a las actividades sexuales en general. Un dato importante, es que el aumento de la comunicación y la mejora en las relaciones generales de la pareja es determinante para conseguir resultados positivos. Los tratamientos deben incluir una parte práctica de entrenamiento, que se basa en desarrollar nuevas conductas sexuales más adecuadas para la relación con la pareja.

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La mayoría de las terapias sexuales suelen estructurarse alrededor de cinco fases fundamentales:

-Fase 1: Evaluación y diagnóstico de la disfunción: Implica el uso de distintos instrumentos y técnicas para identificar el problema y las posibles causas de su aparición y mantenimiento. La primera entrevista general suele realizarse con la pareja conjuntamente y recoge los puntos señalados por Carrobles (1985). Esta primera entrevista sirve fundamentalmente para detectar la motivación de la pareja, ¿quién demanda?, ¿quién viene a consulta? Igualmente se debe de definir si el trastorno es primario o secundario, así como la posible relación con un trastorno orgánico.

-Fase 2: Educación e información sobre la sexualidad: Discutir ideas erróneas, ofrecer informaciones precisas, modificar creencias y actitudes, etc. Solo cuando el cliente dispone de los conocimientos adecuados se pueden establecer definitivamente los objetivos a lograr y proceder con la terapia más correcta.

Se les explica a los miembros de la pareja, la necesidad de contar con ambos en la terapia ya que el problema y sus soluciones incumben a ambos miembros. Se presenta las líneas y objetivos generales del tratamiento y se discuten las dudas.

-Fase 3: Focalización sensorial: Se explorara la fisiología del paciente, por parte del especialista y mediante diagnostico y terapia se conseguirá disminuir la dolencia física en el órgano sexual. Mediante el uso de técnicas de relajación en algunos casos y de excitación en otros se conseguirá estabilizar la zona o zonas del paciente en las cuales se produzca una sintomatología.

-Fase 4: Desarrollo de técnicas específicas: para cada uno de los trastornos: Pueden ser de tipo general o específico hacia un tipo de trastorno en concreto. En algunos tipos de terapias se pueden llegar a encargar “tareas para casa” las cuales consistirán en que cada miembro de la pareja realice ejercicios individualmente o en pareja por ejemplo:

entrenamiento masturbatorio para el hombre y exploración genita para la mujer. A la hora de realizar tareas en pareja se han de tomar registros y anotar si suceden episodios de ansiedad o pensamientos perturbadores.

-Fase 5: Evaluación de los resultados.

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Tratamiento base para Trastornos Sexuales:

Aprender a identificar y definir los problemas sexuales en los diferentes ámbitos aplicados

Saber elegir la técnica de intervención sexual adecuada para alcanzar los objetivos propuestos.

Comprensión mutua de ambos miembros de la pareja sexual.

Cambio de actitudes negativas hacia los trastornos sexuales.

Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación.

Entrenamiento de habilidades sexuales.

Eliminación de la ansiedad ante la relación sexual.

Tratamiento de trastornos somáticos asociados.

Tratamientos Específicos a cada Trastorno sexual:

o

DESEO SEXUAL INHIBIDO (D.S.I.): El tratamiento para este trastorno se ha de dirigir concretamente hacia los factores que están determinando el bajo deseo sexual. Mediante terapia de pareja, los individuos aprenden a comunicarse mejor entre sí, mostrar comprensión, resolver las diferencias con sensibilidad y aprender a respetar los sentimientos de cada uno.

En muchos casos también se necesitara dar importancia a la concentración en la relación intima por medio del aprendizaje de las distintas formas de seducción sexual. -Tratamiento Farmacológico: Algunos médicos recomiendan tratar a las mujeres ya sea con cremas o testosterona oral, a menudo combinada con estrógenos, sin embargo, todavía no existe evidencia concluyente al respecto. Hay estudios en curso examinando el posible beneficio de los suplementos de testosterona para la mujer con disminución de la libido.

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o

AVERSION AL SEXO: La terapia para este trastorno sexual consiste en buscar las causas que desencadenaron la aversión al sexo y tratarlas a partir de una terapia mayoritariamente cognitivo conductual. El tratamiento consiste en un proceso de reestructuración cognitiva, tratamiento para minimizar la ansiedad asociada al sexo, afrontamiento, ejercicios y pautas concretas, psicoeducación, terapia de pareja, hipnosis, relajación, ejercicios de focalización sensorial etc. Cada persona es diferente y vive el problema de una forma concreta, se establecen unos objetivos a partir de los síntomas principales y se van tratando de forma individualizada, dando soluciones concretas y eficaces para la mejora de la persona, con mucha delicadeza y humanidad.

o

TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL DE LA MUJER: En cada caso particularmente es necesario analizar por completo los factores que están determinando el bajo nivel de excitación sexual, puede ser debido a conflictos en la relación, en la vida profesional etc. Estas influencias pueden tanto perjudicar si las experiencias y emociones vividas han sido negativas, como favorecer incrementando el deseo sexual si han sido positivas, por ejemplo cuando ha estado favorecido por el amor y la fantasía. No obstante, no hay que alarmarse ya que la situación no es permanente en el tiempo y mediante terapia psicológica el problema terminara por solucionarse.

o

TRASTORNOS DE LA ERECCION: Aunque existen muy pocos estudios que puedan contrastar metodológicamente la eficacia de las intervenciones, si se puede afirmar que existen tratamientos psicológicos que producen mejoras significativas en los trastornos de la erección. Las tasas de eficacia en trabajos con un control metodológico adecuado oscilan entre el 53% para un tratamiento basado en la comunicación y con contacto mínimo con el terapeuta (Takefman y Brender, 1984), hasta el 90% en un tratamiento que incluía educación, entrenamiento en comunicación y habilidades sociales (Reynolds y cols., 1981). Los resultados son mejores en aquellos hombres que presentan problemas secundarios más que primarios. Aunque las tasas de recaída son elevadas.

En cuanto al formato del tratamiento, suele implicar a ambos miembros de la pareja, siendo escasos los trabajos de terapia centrada exclusivamente en el varón.

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El desarrollo y auge de tratamientos médicos, quirúrgicos y farmacológicos, ha sido importante. Así, se han desarrollado y extendido los implantes de pene, bien semirrígidos o inflables, informándose de resultados positivos.

-Tratamiento Farmacológico: Existen fármacos como “Viagra” que han permitido mejorar el pronóstico de numerosos casos de trastornos eréctiles e impotencia. Indicada adecuadamente por el médico, es una terapia eficaz. Incrementa el flujo de sangre al pene. Debe tomarse entre 1 y 4 horas antes de la relación sexual. Los hombres que toman nitratos para la artropatía coronaria no deben tomarlo.

o

EYACULACION PRECOZ:

Desde comienzos de los 70 el tratamiento de la eyaculación precoz suele basarse en la aplicación de la técnica de «parada y arranque» desarrollada por Semans (1956) o en las técnicas de «compresión» y «comprensión basilar» desarrolladas por Masters y Johnson (1970), combinadas con la «focalización sensorial y sexual».

La mujer estimula el pene del hombre hasta que la eyaculación es inminente, repitiendo el proceso varias veces; cuando falta poco para la eyaculación se retira la estimulación (parada) o bien puede ser utilizada la presión (presionar el pene justo debajo del glande o en la base). El objetivo es experimentar estimulación sexual, sin que ocurra la eyaculación; si esta ocurre accidentalmente se debe de retirar la presión. También se trabajan las cogniciones asociadas.

-Tratamiento Farmacológico: No existe ningún fármaco en la actualidad con esta indicación; no obstante, el uso continuo de los antidepresivos ISRS (clase de compuestos antidepresivos) y, especialmente, la sertralina, su retirada provoca recaídas de hasta el 90%.

o

DISPAREUNIA O DOLOR VAGINAL: Existen diferentes tipos de terapia, la terapia de desensibilizacion en el caso de la mujer, consiste en aprender ejercicios vaginales de relajación que disminuyen el dolor a la hora de la penetración. En el caso del hombre, este dolor a la hora de realizar el coito puede estar originado por la presencia en el pene del hombre, de problemas como fimosis (es la estrechez del prepucio), frenillo corto o la enfermedad de peyrone (es la curvatura anormal del pene durante la erección).

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Tanto para la fimosis, como para el frenillo corto, el tratamiento es sencillo, consiste en seccionar quirúrgicamente la estructura anatómica que causa estos problemas. Para la enfermedad de peyrone el tratamiento es más complejo, ya que aunque se puede recurrir a la aplicación de medicamentos, radioterapia o cirugía correctiva, muchas veces no se logra el efecto deseado.

Si el coito ha sido doloroso durante un largo periodo de tiempo, puede experimentar una respuesta emocional negativa a la estimulación sexual, incluso después del tratamiento.

o

VAGINISMO:

El tratamiento consiste en una combinación de educación, asesoría y ejercicios tales como contracción y relajación de los músculos del piso pélvico (ejercicios de Kegel). Se recomiendan ejercicios de dilatación vaginal mediante dilatadores plásticos, lo cual debe hacerse bajo la dirección de un sexólogo u otro médico. Esta terapia debe involucrar a la pareja y gradualmente se puede incluir contacto más íntimo, que en definitiva lleva a la relación sexual. El médico debe darle información acerca de la anatomía sexual, el ciclo de la respuesta sexual y los mitos comunes sobre el sexo.

o

PARAFILIAS:

El tratamiento de las parafilias suele utilizar intervenciones psicoterapéuticas basadas principalmente en técnicas conductuales/cognitivas. La orientación Cognitivo-conductual explica la adquisición y mantenimiento de las parafilias a través de los paradigmas del condicionamiento y de la formación de esquemas cognitivos (Muse, 1996).

1.

Técnicas de acondicionamiento clásico:

-Las técnicas conductuales utilizadas en el tratamiento de las parafilias sexuales se han basado principalmente en la aplicación de métodos aversivos de extinción fundados en el paradigma del condicionamiento clásico. Si bien existe evidencia constatable de que la aplicación de una descarga eléctrica puede modificar eficazmente la excitación sexual asociada con varios tipos de parafilia (Marsall, et al., 1983), el uso actual de esta técnica se ha reducido debido a la crítica sociopolítica en contra de tales prácticas (McConaghy, 1993). La publicidad contraria al uso del castigo eléctrico, originada en los años 70

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TRASTORNOS SEXUALES Alejandro Borrero Matamoros

(Maletzsy, 1997), llevó a muchos clínicos a optar por otras formas del condicionamiento terapéutico aversivo.

-La llamada “técnica de sensibilización encubierta” reemplaza la aplicación directa de castigos en las sesiones conductuales. En esta técnica, el paciente intenta visualizar escenas en las que se ve participando en la conducta parafílica no deseada. Cada vez que él visualiza la actividad parafílica, cambia esta imagen excitante por otra aversiva. Por ejemplo: el voyeurista imagina que a través de una ventana está observando a una pareja hacer el amor. Enseguida, imagina que oye la sirena de la policía y se ve metido en el coche de policía y conducido a la comisaría.

2. Técnicas de Aprendizaje Operante y Social:

-La biorretroalimentación ha sido aplicada a diversas parafilias mediante un aparato llamado penile plethysmograph o falómetro”. El penile plethysmograph mide cambios en la circunferencia del pene, y es capaz de presentar tales cambios directamente al sujeto a través de información visual en forma de un manómetro, o de luces de diferentes colores que indican el grado de excitación sexual según el grosor del pene. En el tratamiento de las parafilias, el paciente expuesto a estímulos parafílicos intenta mantener encendida la luz que corresponde a poca excitación y, a la vez, evitar la luz asociada con la excitación. Una vez que el paciente ha reducido o extinguido su excitación delante de los estímulos parafílicos (por ejemplo, niños desnudos, o llevar ropa interior del sexo opuesto), se le puede presentar la tarea de encender la luz asociada con excitación delante de la presentación imaginaria de estímulos deseables (por ejemplo, personas adultas desnudas).

-Técnicas de masturbación: Terapéuticamente, es posible programar la masturbación de manera que refuercen conductas alternativas a las parafílicas. Esto se consigue asignado al paciente la tarea de usar solamente imágenes no parafilicas durante la masturbación. El efecto es el de distanciar la conexión entre las imágenes parafílicas y el placer sexual.

3. Técnicas cognitivas:

El psicólogo necesita captar y mostrar ejemplos reales de las ideas irracionales del mismo paciente. Una vez que le son mostradas las distorsiones al paciente, y después de obtener confirmación del paciente de que las entiende, se emplean estrategias para refutar las cogniciones disfuncionales: Estrategias como la de

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identificar en el acto los pensamientos irracionales cuando aparecen y utilizar argumentos ya adiestrados anteriormente en la terapia para refutarlos y reemplazarlos con ideas que corresponden mas a la realidad.

Intervención desde el Trabajo Social:

-En el momento en que el profesional detecte que nos encontramos ante un caso de trastorno sexual, aunque no esté seguro completamente, este deberá dialogar con el usuario de manera que, utilizando la empatía y la escucha activa averigüe que tipo de trastorno se pueda tratar.

-El profesional deberá comentar la situación con la pareja del afectado, si esta estuviera presente, en caso de que no tuviera una pareja sexual, se debería comentar con la familia más próxima para que esta sirva de apoyo al afectado.

-Se ha de ofrecer toda la información de que dispone el profesional para que el usuario este bien informado sobre su trastorno y sobre los profesionales que puede consultar a parte del trabajador social.

-En última instancia se tendrá que derivar el caso hacia un profesional relacionado que pueda iniciar un diagnostico y tratamiento adecuado al trastorno que pudiera padecer el usuario.

Es muy importante mostrar una gran comprensión e intimidad al usuario, ya que al ser temas de índole muy delicado, este no se sentirá cómodo mostrando su problema a cualquier persona, de ahí que se deba mostrar mucha paciencia y empatía hacia el usuario.

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7.- Caso Real:

Datos personales del paciente:

-Nombre: XX

-Edad: 27 años.

-Padre: YX (no reporta)

-Madre: ZX (52 años)

-Hermano: WX ( 25 años).

-Estado Civil: Soltera.

Es la menor de dos hermanos, sus padres se divorciaron cuando tenía 12 años. Llego a vivir en Bogotá por razones de trabajo.

Motivo de la consulta: En la plantilla de inscripción escribe: “necesito un espacio para desahogarme, hablar y tener más amor propio”.

Al indagar sobre esto, reporta haber tenido un periodo de tiempo estresante por dificultades laborales asociadas a la renovación de su contrato y manifiesta dificultades para establecer relaciones afectivas duraderas y satisfactorias. También menciona tener problemas en el área sexual.

En el cuestionario también explico que algunas situaciones han empeorado debido a ciertas compañías o novios mal elegidos.

En cuanto a su red de apoyo señala que son su padre y su madre.

Cuando se comienzan preguntas de índole sexual, ella comenta que le preocupa su vida sexual, manifiesta que no ha podido tener relaciones sexuales, específicamente penetración por temor al dolor.

Para ella el sexo no es lo más importante en una relación y que las veces que lo ha intentado ha sido porque percibe la necesidad en su pareja y de alguna manera quiere satisfacerlo para que no la abandone.

En cuanto a su última relación de pareja, manifiesta que se termino porque él se canso de esperar la relación sexual, aunque fue muy comprensivo y trato de ayudarle.

No reporta datos de enfermedades físicas o mentales relevantes para el caso.

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HISTORIA DEL PROBLEMA:

La paciente nunca ha podido tener una penetración durante los encuentros sexuales que ha sostenido. Inicio los encuentros sexuales con su primer novio aproximadamente a los 20 años con quien intento tener una relación sexual coital en varias ocasiones sin poderlo conseguir.

A partir de ese momento se ha visto involucrada en aproximadamente 10 a 15 situaciones sexuales con diferentes parejas, la mayoría de ellas en medio de relaciones causales y otras veces en el contexto de relaciones más formales. En ninguna de ellas a podido tener penetración. En general, durante estos encuentros sexuales ha completado satisfactoriamente la fase de deseo y excitación sin tener una relación sexual coital. Cuando se indaga acerca de las razones por las cuales no ha tenido una relación coital responde que le da miedo el dolor cuando su pareja intenta la penetración y prefiere retirarse y dar por terminado el encuentro.

Generalmente después de estos encuentros experimenta frustración por no haber podido seguir adelante con la relación sexual, se siente triste, incomoda, ansiosa, con baja autoestima, culpable e incompetente.

Por otro lado la paciente refleja que en algunas ocasiones las parejas fueron demasiado insistentes en la penetración y bruscos, generándole mayor percepción de dolor y que se mostraron muy ansiosos frente a la penetración lo que le generaba más tensión, miedo y rechazo a la penetración.

UNIDAD DE ANALISIS:

Teniendo en cuenta la información obtenida de la evaluación a la paciente. el resultado es que la paciente posee un trastorno sexual caracterizado por el miedo al dolor en el momento de la penetración.

Para Vázquez y Ochoa (1992) este miedo al dolor en la penetración coincide con dos tipos de trastornos:

-Dispareunia femenina.

-Vaginismo.

Teniendo en cuenta la definición y las causas asociadas a estos trastornos, se solicito un examen ginecológico a la paciente para descartar algún tipo de anomalía anatómica

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o de enfermedad sexual. Los resultados de este examen mostraron que la paciente no mostraba ninguna enfermedad ni anomalía en el aparato reproductor. Tampoko fue posible establecer un diagnostico diferencial entre vaginismo y Dispareunia femenina.

FACTORES DE ADQUISICION:

-Experiencias sexuales insatisfactorias. Al ser las experiencias sexuales insatisfactorias, la paciente no ha podido tener una relación sexual coital por miedo al dolor.

TRATAMIENTO

REESTRUCTURACION COGNITIVA:

Como se ha mencionado anteriormente los pensamientos, las creencias, las actitudes y las expectativas frente a la sexualidad tienen una gran influencia en el funcionamiento sexual. Algunos de los pensamientos negativos asociados a las disfunciones sexuales que se han podido identificar a lo largo de las investigaciones y de la práctica clínica tienen que ver con cosas como: “lo voy a defraudar”, “no siento que deba estar haciendo esto”, “va a ser doloroso”.

Es importante anotar que en el caso que se presenta se ha podido identificar estos tres tipos de pensamientos, siendo el más persistente el asociado al dolor en el momento de la penetración.

El modelo cognitivo parte de la premisa de que es la interpretación de una situación, la que determina los estados emocionales, el comportamiento y las respuestas fisiológicas. Esta interpretación generalmente ocurre a través de pensamientos automáticos.

La reestructuración cognitiva consiste en identificar, evaluar y sustituir este tipo de pensamientos. Lo primero que se debe hacer es señalar que este tipo de pensamiento interfiere con el funcionamiento sexual adecuado y satisfactorio porque no son ni relajantes ni excitantes: por lo tanto, es apenas normal que cuando este tipo de pensamiento se presentan las personas no se sientan sexualmente excitadas. El objetivo de este procedimiento es ayudar a normalizar la situación y a que las personas sean más conscientes del impacto de sus pensamientos sobre dificultados en el plano sexual. Posteriormente el terapeuta puede señalar que generalmente las personas que tienen relaciones sexuales gratificantes se concentran en otro tipo de claves

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contextuales como cuerpo de la pareja, las sensaciones físicas de placer y todos aquellos aspectos de la situación que le resulten excitantes.

El objetivo de esta técnica consiste en evaluar la validez y la utilidad de los pensamientos automáticos negativos que la distraen durante sus encuentros sexuales. Para identificar los pensamientos negativos se solicita al paciente que reporte en una hoja de autoregistro: la situación (por ejemplo, que le quiten la ropa interior), el nivel de ansiedad que esto le genera (en una escala e Likert de 0 = nada a 10 = Máximo) y los pensamientos que estaba teniendo en ese mismo momento. El autoregistro de los encuentros sexuales ayuda a la persona a identificar los pensamientos negativos y facilita la discusión de los mismos durante las sesiones de terapia y ayudan a tener un registro del progreso alcanzado en diferentes momentos del tratamiento (Bach, Wincze y Barlow, 2001).

Una vez los pensamientos negativos son identificados, el terapeuta procede a entrenar al consultante en la evaluación sobre su utilidad o validez.

TECNICAS COMPORTAMENTALES ESPECÍFICAS PARA EL VAGINISMO Y LA DISPREUNIA.

El paciente debe practicar aquellas actividades que generen menos ansiedad y que no involucren la participación de una pareja. Por ejemplo: mirarse en el espejo desnuda, mirar un libro o una película de contenido pornográfico, realizar ejercicios de exploración y estimulación, etc. Se debe indicar a la paciente que escriba o grave los pensamientos que le generan ansiedad al realizar estos ejercicios para así poderlos evaluar en las sesiones de terapia. Cada una de las situación de la jerarquía debe ser completada o realizada satisfactoriamente antes de empezar con la siguiente.

Cuando la paciente haya completado los ejercicios en solitario, deberá continuar con la realización de actividades con la pareja. Este procedimiento se conoce como desensibilisacion automática. Esta técnica busca reducir las respuestas de ansiedad y eliminar las conductas de evitación. El objetivo general es producir un contra condicionamiento, es decir, que aquellas situaciones que ates estaban asociadas a síntomas de ansiedad, ahora se asocien a una respuesta alternativa incompatible, como la relajación. Por último, lo que se pretende es que las respuestas de relajación asociadas a una situación se generalicen a otras que sean similares. Para realizar el

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proceso de desensibilisacion sistemática y generar el contra condicionamiento se debe entrenar con anterioridad al paciente en técnicas de respiración diafragmáticas y relajación.

EVOLUCION:

En el caso particular se entreno a la consultante en ejercicios de respiración diafragmática y de relajación progresiva. Este entrenamiento se llevo a cabo en una sesión y posteriormente se le dio un casete para practicar para que practicara en su casa, acompañado de una guía donde se describen las condiciones más favorables para realizar su relajación y un autoregistro donde anotaría su estado de tensión antes y después de realizar las sesiones de respiración y relajación en base a una escala Likert de 0 = nada y 10 = a Máximo.

Los resultados obtenidos mostraron que la media del nivel de tensión antes de realizar la relajación progresiva fue de 8.7 y la media del nivel de tensión después de realizar la relajación fue de 2.1. Esto significa que se obtuvo una reducción promedio de 5.7. Puntos en la escala. Por otro lado, se evaluó el nivel de relajación y ansiedad de la paciente a lo largo de la terapia. Estos resultados muestran una tendencia progresiva a la disminución del nivel de ansiedad y al aumento del nivel de relajación como resultado de la aplicación del programa de intervención.

EVOLUCION DESDE EL AMBITO DE PSICOEDUCACION:

Este proceso consistió en la lectura y discusión de diferentes temas relacionados con la sexualidad humana. Específicamente se abordaron los temas de anatomía sexual, fisiología sexual, control de natalidad y comunicación e intimidad en pareja del libro de Sexualidad Humana de los autores Masters, Johnson y Kolodny (1987).

Los resultados se midieron de acuerdo a dos parámetros: el nivel de confianza o seguridad de la consultante frente a la información sexual que maneja y la percepción de comodidad de la consultante frente al tema de sexualidad humana.

CONCLUSIÓN:

En este caso en particular se identifico como unidad de análisis e intervención el miedo al dolor frente al evento de la penetración. El modelo de intervención escogido para abordar el problema fue el comportamental cognoscitivo que cuenta con una fundamentación empírica y clínica solida.

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Se diseño un programa de intervención que combinaba técnicas comportamentales y cognitivas especificas para las necesidades de la consultante. La intervención empleada en este caso, responde a las condiciones de los diseños ideográficos, es decir, se fundamenta en las necesidades particulares del consultante teniendo en cuenta la información recogida en el proceso de formulación clínica del caso.

En el caso en particular no se encontraron factores biológicos asociados al miedo al dolor a la penetración si se pudo establecer un conjunto de factores psicosociales que estaban relacionados con la disfunción sexual de la consultante y que habían sido identificados previamente por los autores mencionados anteriormente. Entre ellos encontramos la ausencia de información sexual, caracterizada por una serie de dobles mensajes recibidos durante la infancia por parte de maestros y padres.

El problema de establecer un diagnostico diferencial entre vaginismo y Dispareunia, se hizo evidente en la evaluación de este caso ya que la paciente reportaba no solo haber sentido físicamente dolor en los intentos de penetración que había tenido, sino que también manifestaba sentir miedo anticipatorio ante el evento de la penetración. Sin embargo el paciente no había tenido relaciones coitales, por lo tanto podía tratarse de un caso de vaginismo.

Como resultado podemos decir que en este caso particular se observo que el nivel de ansiedad disminuyo de una media de 6.5/10 puntos en la escala de medición. De igual forma el nivel de evitación sexual descendió una media de 6.1/10 a una media de 1.6/10. Producida por la desensibilizacion sistemática.

En cuanto a las otras técnicas de intervención comportamentales empleadas como los ejercicios de dilatación vaginal y auto estimulación y auto exploración del cuerpo se observaron resultados muy positivos ya que la paciente logro realizarlos satisfactoriamente. Por otro lado no fue posible lograr que la consultante utilizara tampones aunque lo intento en repetidas ocasiones y manifestó sentir confianza y seguridad para hacerlo.

En conclusión se puede decir que la mejor manera de abordar las disfunciones sexuales femeninas, especialmente el miedo al dolor frente a la penetración, es a partir de un modelo conceptual biopsicosocial que sea capaz de comprender los factores de riesgo y adquisición tanto biológicos y psicosociales. Los resultados de este caso muestran que una forma de intervención eficaz y eficiente puede ser la aplicación de una intervención que combine técnicas comportamentales y cognitivas como la desensibilisacion sistemática, los ejercicios de dilatación vaginal, auto exploración y

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auto estimulación y la restructuración cognitiva a través de la identificación, evaluación y modificación de pensamientos automáticos y de la biblioterapia.

BIBLIOGRAFIA:

>Medios Físicos.

Labrador, F.J. (1994). Disfunciones sexuales. Madrid: Fundación Universidad-Empresa

Masters, W.H.;Jhonson, V.E. & Kolodny, C. (1987). La sexualidad Humana. Barcelona:

Grijalbo.

Farré, J. M. (1991). Parafilias: Psicopatología y tratamiento. Cuadernos de Medicina Pisicosomática

DSM−IV (1994)

>Medios Digitales.

http://www.psicopediahoy.com/psicopatologia-sexual/