Vous êtes sur la page 1sur 3

Espace Musical de Rousset

AUTORISATION DE PARTICIPATION
(une autorisation par famille) ELEVE(S), Nom : Prnom(s) : ...... Je soussign (e) Mr ou Mme .dclare

autoriser ne pas autoriser


Mon(mes) enfant(s) participer au stage de musique Chorale et Orchestres du 18 au 22 avril 2014 au Complexe Htelier Regain Sainte Tulle dans les conditions fixes par lEspace Musical de Rousset. En cas dautorisation, je verse la somme de 150 par chque ( lordre de lEMR) par enfant inscrit au stage.
Vous avez la possibilit de payer en 3 fois. Dans ce cas, faire 3 chques de 50 (encaissement le 1er fvrier, 1er mars, 1er avril) Paiement possible par chque Latitude

Date et signature des parents

AUTORISATION DE TRANSPORT
(une autorisation par famille) Mon (mes) enfant(s) (Nom, prnoms) Participe(ent) au stage de musique Chorale et Orchestres du 18 au 22 avril 2014 au Complexe Htelier Regain Sainte Tulle.

Nous, parents, viendrons le(les) voir 16h00 au Complexe Htelier Regain Sainte Tulle
et nous le(les) rcuprerons aprs le concert.

Nous, parents, ne pourrons pas assister au concert :


Nous autorisons (Nom, prnom) . rcuprer notre(nos) enfant(s) aprs la fin du concert (+/- 17h00), dchargeant ainsi lcole de musique de toutes responsabilits. Date et signature des parents Signature du dlgu

E.M.R
7, Boulevard de la Caranne 13790 Rousset Tl/Fax : 04 42 53 25 99 E-mail : contact@emr-rousset.com site web : www.emr-rousset.com Association rgie par la loi du 1er juillet 1901 Page 1/3

Espace Musical de Rousset


FICHE SANITAIRE
(une fiche par enfant) Nom de llve : .. Prnom : ... N (e) le : . .... Dpt : .. Nom du mdecin traitant : .. Tlphone : ... Nom , prnom et coordonnes tlphoniques du (des) responsables (s) de lenfant : Pre ou Tuteur Nom : .... Prnom : ..... Tel. Domicile : . Portable : . Mre ou Tutrice Nom : . Prnom : .... Tel. Domicile : . Portable : .

Observations importantes concernant lenfant : - Port de lunettes : - Allergie : oui non Port de lentilles : oui non

- cutane : .... - alimentaires : ......... - autres : ... - problme dnursie/encoprsie : .........

- Rgime alimentaire : ... - Lsions, entorses, traumatismes antrieurs : ... - Autres : ..... Traitement mdicamenteux : (avec ordonnance de prescription et autorisation parentale ) : Nom du (des ) traitements(s) et leurs (s) prescription (s) : . . . Je soussign(e) Mr ou Mme (Pre, Mre, Tuteur, Tutrice) de (Nom de lenfant) .... autorise ..enseignant de mon enfant lui administrer son traitement mdicamenteux dat du ... Date et Signature :

E.M.R
7, Boulevard de la Caranne 13790 Rousset Tl/Fax : 04 42 53 25 99 E-mail : contact@emr-rousset.com site web : www.emr-rousset.com Association rgie par la loi du 1er juillet 1901 Page 2/3

Espace Musical de Rousset


AUTORISATION DHOSPITALISATION
(une autorisation par enfant)

Je soussign (e) Mr ou Mme , demeurant ..........................., agissant en qualit de (Pre, Mre, Tuteur , Tutrice), dclare autoriser les responsables du stage de musique Chorale et Orchestres prendre sur avis mdical, toute mesure durgence, tant mdicale que chirurgicale, y compris ventuellement lhospitalisation et avoir pris connaissance du fait, quen cas de maladie, les frais ncessits par le traitement sont la charge de la famille (frais rembourss par la scurit sociale). Numro de Scurit Sociale des parents ... Je dclare autoriser galement les responsables du sjour rapatrier durgence mon enfant en cas de ncessit.

A .., le Signatures des parents (prcd de la mention lu et approuv )

E.M.R
7, Boulevard de la Caranne 13790 Rousset Tl/Fax : 04 42 53 25 99 E-mail : contact@emr-rousset.com site web : www.emr-rousset.com Association rgie par la loi du 1er juillet 1901 Page 3/3