IMPORTANCIA HISTORIA CLINICA

La Historia Clnica, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metdica, ordenada y detallada, la narracin de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el equipo mdico, durante la asistencia de un paciente, en un establecimiento pblico o privado.

Diversos Conceptos Concepto Gramatical Segn el diccionario se entiende por historia a la narracin y exposicin ordenada de acontecimientos y cosas memorables. Si se aade la palabra clnica, se puede definir como aquella narracin y exposicin ordenada de los acontecimientos y hechos mdicos ocurridos en una persona. Concepto Mdico Se suele aceptar la definicin de Noger Mollins y Balces Gorina: Relato escrito o verbal de la enfermedad del paciente y por extensin, el documento en que aquel relato se recoge o refleja, se guarda o conserva. Resea ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y conocimientos personales, familiares y semiolgicos, anteriores y actuales referidos a un enfermo, que permiten emitir un Diagnstico exacto de la enfermedad actual Concepto Mdico Se suele aceptar la definicin de Noger Mollins y Balces Gorina: Relato escrito o verbal de la enfermedad del paciente y por extensin, el documento en que aquel relato se recoge o refleja, se guarda o conserva. Resea ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y conocimientos personales, familiares y semiolgicos, anteriores y actuales referidos a un enfermo, que permiten emitir un Diagnstico exacto de la enfermedad actual

Elementos Constitutivos La Historia Clnica debe contener toda la informacin en forma secuencial del acontecer en el paciente; ser el fiel reflejo de los pasos cronolgicos seguidos y de todos los actos de los profesionales y auxiliares, con sus firmas y aclaraciones, as como, los tratamientos que se hubieran aplicado y el profesional que los hubiera indicado, debiendo contener como mnimo y con carcter enunciativo y no limitativo los siguientes tems: Datos personales del paciente Fecha de ingreso y egreso Antecedentes heredo-familiares

Estado del paciente a su ingreso Motivo de consulta o ingreso Antecedentes de la enfermedad actual Estado de su enfermedad actual Examen fsico, general y especfico Exmenes complementarios solicitados y sus respectivos resultados Diagnsticos presuntivo/s y diferencial/es Plan teraputico Evolucin diaria u horaria segn la gravedad del cuadro Alta o Egreso y recomendaciones Epicrisis Otros datos

CARACTERSTICAS MDICO-LEGALES DE LA HISTORIA CLNICA: La historia clnica es imprescindible para prestar una asistencia de calidad en la medicina individual, y ms an en la medicina colectiva e institucional. El motivo que da lugar a su elaboracin es siempre la asistencia y que sta sea de calidad. La historia clnica tiene tanta importancia en la labor asistencial, que est reconocida como un derecho del paciente y como un deber y un derecho del profesional, que debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios para redactarla. El profesional que no realiza la historia clnica del paciente est incurriendo en falta grave, y est cometiendo una negligencia mdica que, de ocasionar un dao al paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil y, por qu no, tambin penal. La historia clnica debe reunir unos elementos o requisitos, para prestar una asistencia mdica de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber profesional de realizarla. La historia que posee estas caractersticas, tambin indica cul es el cuidado y esmero que han puesto los profesionales en su quehacer profesional diario, lo que siempre es positivo en la valoracin de los casos de demandas por responsabilidad profesional. La historia clnica debe ser: 1.- COMPLETA: Debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploracin personal, pruebas diagnsticas complementarias, juicio diagnstico y tratamiento, as como los detalles de la evolucin clnica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido, los documentos de consentimiento informado y los rechazos al tratamiento de los pacientes. 2.- ORDENADA: Todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y debidamente fechado; los datos deben ser exactos y puestos al da.

3.- INTELIGIBLE o LEGIBLE y COMPRENSIBLE

4.- RESPETUOSA: Con el enfermo, los compaeros y con la institucin y sus directores. 5.- RECTIFICADA CUANDO SEA NECESARIO: No para ocultar una mala actuacin, sino con el objetivo de completar y aclarar la historia del paciente. 6.- VERAZ: El requisito fundamental es la veracidad, adems de la autenticidad y fidelidad en cuanto a forma y contenido sentando en ella la confianza colectiva de la sociedad de poder considerar un bien protegido a la documentacin pblica. La falta de veracidad, puede hacer incurrir al profesional de la salud en el delito de falsificacin de documento pblico, segn lo normado por el artculo 295 del Cdigo Penal. 7.- OBLIGATORIEDAD y CONSERVACIN: Por mediante ley

8.- REDACCIN y CONFECCIN: Deber ser escrita en forma prolija y con letra legible. No es aconsejable la utilizacin de abreviaturas. La Historia Clnica no puede estar plagada de siglas y slo se deben utilizar aquellas de uso comn y la primera vez que se utilizan deben ser aclaradas entre parntesis. No se debe tachar ni borrar. Si el profesional se equivoca al escribir en la Historia Clnica, debe ser salvada aclarando la nueva escritura y firmando lo salvado. Firmas. Todas las intervenciones y entradas en la Historia Clnica deben ser firmadas y aclaradas por el profesional actuante con el nmero de matrcula profesional y debe constar la fecha y la hora de dicha intervencin. Foliacin. Con el fin de evitar cambios o sustracciones o intercalaciones se debe foliar cada hoja del documento. Debe ser completa. La Historia Clnica debe reflejar los acontecimientos mdicos del paciente y la actividad del profesional que el mdico efecta sobre dicha persona y su padecimiento. EL VALOR JURDICO DE LA HISTORIA CLNICA: El objeto y las caractersticas de la historia clnica, hace que se convierta en el documento mdico-legal que recoge toda la relacin profesional-paciente y todos los actos mdicos y sanitarios. sta, es la razn por la que, la historia clnica sea la prueba material en los casos de responsabilidad profesional, donde se transforma en la mejor proteccin o en la ms eficaz pieza condenatoria, o en el mejor aliado o en el peor enemigo del profesional procesado, puesto que es el documento en el que se pone de manifiesto si el profesional

actu con la diligencia debida respecto a todas sus obligaciones en relacin al paciente, o si, por el contrario, actu de forma negligente, no poniendo a disposicin del paciente los conocimientos mdicos y los medios necesarios, segn la ciencia del momento, y segn circunstancias en las que practic el acto mdico, o no respet los derechos del paciente. La importancia de la historia clnica, como elemento de prueba en los casos de responsabilidad, se incrementa cuando se aplica para la resolucin del caso , el principio jurdico de la inversin de la carga de la prueba (el deber del paciente de probar la culpabilidad del profesional que se presume inocente, salvo prueba de contrario, pasa a convertirse en la obligacin del profesional de acreditar su diligencia, su inocencia), ya que es el nico medio que posee para demostrar su inocencia o diligencia. Una historia clnica incompleta o mal realizada, o, el hecho de que el profesional no quiera aportarla al proceso, pone a ste, en una situacin verdaderamente difcil, ya que en estos casos cabe preguntarse: cmo puede probar su diligencia en su quehacer profesional?

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLNICA: La historia clnica tambin resulta necesaria para el profesional que la confecciona por las siguientes razones: Asistenciales: la Historia Clnica tiene como finalidad primordial, la de recoger todos los datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria; permite una correcta evolucin y anlisis de la patologa. Cientficas: permite analizar a la luz de interrogantes que se le planteen, un problema cientfico determinado. Evaluacin de la calidad asistencial: Dado que la Historia Clnica debe ser el fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como el reflejo de la actuacin mdico-sanitaria dada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Docencia e Investigacin: A partir de las Historias Clnicas es posible realizar estudios cientficos e investigaciones de determinadas patologas, para publicaciones cientficas y de docencia en el mbito universitario. Mdico-Legal: Es en los casos de responsabilidad profesional donde cobra un alto valor jurdico de prueba, ya que permite la evaluacin de la calidad asistencial y la conducta profesional. Administrativa y de Auditora: Es el elemento de capital importancia para el control y gestin de los servicios de salud y de las instituciones sanitarias.

IMPORTANCIA DEL ODONTOGRAMA

El odontograma es aquella representacin grfica de lo que encontramos en la boca de un paciente, pricipalmente en las piezas dentales, las cuales estn representadas en sus cinco caras (las proximales, la anterior, la posterior y la de masticacin)

En este documento de carcter mdico legal se grafica lo que ya est hecho como lo que se tiene por hacer. Tiene una nomenclatura internacional que permite ser interpretado y entendido por cualquier profesional odontlogo. Dentro de esta nomenclatura est que todo lo que tiene por hacerse un paciente en los dientes se pinta de color rojo y lo que ya est hecho se pinta de color azul. El odontograma nos sirve principalmente a nosotros los dentistas para poder llevar un registro exacto de lo que hemos hecho y lo que ya encontramos en un paciente que acude a nuestra consulta, pero el correcto registro de este documento va ms all de esto. Muchas veces es realizado de una manera poco seria por parte del dentista, olvidndonos que este documento puede servir incluso para poder identificar a una persona que haya perecido en algn accidente y que no pueda ser identificado por su rostro, huellas digitales o seas particulares