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No. do quest
__ __ __ __ __ __ __
Nome do entrevistador: ______________________________________________ N de identificao: _________________ Nome: ____________________________________________________ Idade atual: ____________ Data de nascimento: ____/____/______ Sexo ( ) F ( ) M
1. Voc mudou seus hbitos alimentares recentemente ou est fazendo dieta para emagrecer ou por qualquer outro motivo?
(1) (2) (3) (4) No Sim, para perda de peso Sim, por orientao mdica Sim, para dieta vegetariana ou reduo do consumo de carne ( 5 ) Sim, para reduo de sal ( 6 ) Sim, para reduo de colesterol ( 7 ) Sim, para ganho de peso Outro motivo: ___________________________
2 . Voc est tomando algo para suplementar sua dieta (vitaminas, minerais e outros produtos)?
( 1 ) no ( 2 ) sim, regularmente ( 3 ) sim, mas no regularmente
4. As questes seguintes relacionam-se ao seu hbito alimentar usual no PERODO DE UM ANO. Para cada quadro responda, por favor, a frequncia que melhor descreva QUANTAS VEZES voc costuma comer cada item e a respectiva UNIDADE DE TEMPO (se por dia, por semana, por ms ou no ano). Depois responda qual a sua PORO INDIVIDUAL USUAL em relao poro mdia indicada. ESCOLHA SOMENTE UM CRCULO PARA CADA COLUNA. Muitos grupos de alimentos incluem exemplos. Eles so sugestes e voc pode pode consumir todos os itens indicados. Se voc no come ou raramente come um determinado tem, preeencha o crculo da primeira coluna (N=nunca come). NO DEIXE ITENS EM BRANCO.
Com que frequncia voc costuma comer? QUANTAS VEZES VOC COME: Nmero de vezes: 1, 2, 3, etc. (N = nunca ou raramente comeu no ltimo ano) UNIDADE D=por dia S=por semana M=por ms A=por ano Qual o tamanho de sua poro em relao poro mdia? SUA PORO PORO MDIA (M) Poro mdia de referncia P = menor que a poro mdia M = igual poro mdia G = maior que a poro mdia E = bem maior que a poro mdia
GRUPO DE ALIMENTOS
Alimentos e preparaes
SOPAS E MASSAS
Sopas (de legumes, canja, creme, etc) Salgados fritos (pastel, coxinha, risslis, bolinho) N
UNIDADE
D S M A
SUA PORO
P M G E
10
M A
P M
Salgados assados (esfiha, bauruzinho, torta) Macarro com molho sem carne Macarro com molho com carne, lasanha, nhoque
10
M A
P M
10
M A
P M
10
M A
1 escumadeira ou 1 pedao pequeno (110g) 2 fatias pequenas ou 2 unidades (180g) 2 colheres de sopa ou 2 fatias pequenas (70g)
P M
Pizza, panqueca
10
M A
P M
10
M A
P M
CARNES E PEIXES
Carne de boi (bife, cozida, assada), midos, vsceras Carne de porco (lombo, bisteca) Carne seca, carne de sol, bacon Linguia N
UNIDADE
D S M A
SUA PORO
P M G E
10
M A
10
M A
10
M A
Embutidos (presunto, mortadela, salsicha) Frango (cozido, frito, grelhado, assado) Hambrguer, nuggets, almndega Peixe (cozido, frito, assado) e frutos do mar
10
M A
10
M A
10
M A
10
M A
LEITE E DERIVADOS
UNIDADE
SUA PORO
Leite - tipo: N ( ) integral ( ) desnatado ( ) semi-desnatado Iogurte - tipo: ( ) natural ( ) com frutas N
10
M A
P M
10
M A
P M
LEITE E DERIVADOS
Queijo mussarela, prato, parmeso, provolone Queijo minas, ricota N
UNIDADE
D S M A
SUA PORO
P M G E
10
M A
P M
LEGUMINOSAS E OVOS
Ovo (cozido, frito) N
UNIDADE
D S M A
SUA PORO
P M G E
Feijo (carioca, roxo preto, verde) Lentilha, ervilha seca, gro de bico, soja Feijoada, feijo tropeiro
10
M A
P M
10
M A
P M
10
M A
P M
ARROZ E TUBRCULOS
UNIDADE
SUA PORO
10
M A
P M
Batata frita ou mandioca frita Batata, mandioca, inhame (cozida ou assada), pur Salada de maionese com legumes Farinha de mandioca, farofa, cuscuz, aveia, tapioca
10
M A
P M
10
M A
P M
10
M A
P M
10
M A
P M
VERDURAS E LEGUMES
Alface N
UNIDADE
D S M A
SUA PORO
P M G E
Tomate
10
M A
P M
Cenoura
10
M A
P M
10
M A
P M
10
M A
P M
VERDURAS E LEGUMES
Outras verduras cozidas (acelga, espinafre, escarola, couve) N
UNIDADE
D S M A
SUA PORO
P M G E
10
M A
P M
MOLHOS E TEMPEROS
UNIDADE
SUA PORO
leo, azeite ou vinagrete para tempero de salada Maionese, molho para salada, pat, chantilly Sal para tempero de salada Condimentos
10
M A
P M
10
M A
1 colher de ch (4g)
P M
10
M A
1 pitada (0,35g)
P M
10
M A
1 pitada (0,35g)
P M
FRUTAS
Laranja, mexerica, abacaxi N
UNIDADE
D S M A
SUA PORO
P M G E
Banana
10
M A
P M
Ma, pra
10
M A
P M
Melo, melancia
10
M A
P M
Mamo
10
M A
1 fatia mdia ou
P M
(225g)
Abacate N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 2 colheres de sopa cheias (90g) P M G E
BEBIDAS
Suco natural N
UNIDADE
D S M A
SUA PORO
P M G E
Suco industrializado
10
M A
P M
10
M A
P M
BEBIDAS
UNIDADE
SUA PORO
10
M A
P M
10
M A
P M
10
M A
P M
PES E BISCOITOS
Po francs, po de forma, integral, po doce, torrada Biscoito sem recheio (doce, salgado) Biscoito recheado, waffer, amanteigado Bolo (simples, recheado) N
UNIDADE
D S M A
SUA PORO
P M G E
10
M A
P M
10
M A
3 unidades (41g)
P M
10
M A
P M
10
M A
P M
10
M A
P M
DOCES E SOBREMESAS
UNIDADE
SUA PORO
Chocolate, bombom, brigadeiro Achocolatado em p (adicionado ao leite) Sobremesas, doces, tortas e pudins Acar, mel, gelia
10
M A
P M
10
M A
P M
10
M A
P M
10
M A
P M
5 . Por favor, liste qualquer outro alimento ou preparao importante que voc costuma comer ou beber pelo menos UMA VEZ POR SEMANA que no foram citados aqui (por exemplo: leite-de-coco, outros tipos de carnes, receitas caseiras, creme de leite, leite condensado, gelatina e outros doces etc. ). QUANTIDADE CONSUMIDA
ALIMENTO
6 . Quando voc come carne bovina ou suna, voc costuma comer a gordura visvel? ( 1 ) nunca ou raramente ( 2 ) algumas vezes ( 3 ) sempre ( 9 ) no sabe
7 . Quando voc come frango ou peru, voc costuma comer a pele? ( 1 ) nunca ou raramente ( 2 ) algumas vezes ( 3 ) sempre ( 9 ) no sabe
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