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SALUD A SU HOGAR IPS S.A.S. NIT 900685351-4 LISTA DE CHEQUEO RESOLUCIN 1441 DE 2013 AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE HABILITACIN Estndar 2.3.2.1 (Pgina 23-28) TODOS LOS SERVICIOS 1. Talento Humano Criterio El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad competente, para ejercer la profesin u ocupacin. x

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Los prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la capacidad instalada, la relacin x oferta y demanda, la oportunidad en la prestacin y el riesgo en la atencin. Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de formacin continua del talento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados. x

Las instituciones que acten como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, debern tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento formal donde se definan los lineamientos de la relacin docencia servicio, segn aplique, y contar con procedimientos para la 4 supervisin de personal en entrenamiento, por parte de personal debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y estn de acuerdo con la normatividad vigente. Los prestadores de servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios que se utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, el nmero mximo de estudiantes que 5 simultneamente accedern por programa de formacin y por jornada, teniendo en cuenta: capacidad instalada, relacin oferta-demanda, criterios y metodologa de calidad en especial riesgo en la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto y dignidad del paciente y oportunidad. 6 Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, debern contar con el mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural. Cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga ejemplo en algunos procedimientos de radiologa, gastroenterologa y odontologa, el encargado de realizar la sedacin, ser un profesional diferente a quien est realizando el procedimiento, ser ste el responsable de la sedacin y su perfil ser el de un anestesilogo o profesional mdico u odontlogo con certificacin de formacin en soporte vital bsico con actualizacin cada 2 aos y certificacin de formacin para sedacin. Podr tener colaboracin de una enfermera o auxiliar de enfermera para la monitorizacin del paciente y siempre bajo la supervisin del profesional responsable de la sedacin. La realizacin de sedacin profunda (grado III) cuando el paciente responde a estmulos dolorosos o repetitivos) cuenta con: i. Profesional con entrenamiento en soporte vital avanzado ii. Entrenamiento en monitoria de EKG iii. Entrenamiento en mtodos avanzado de vas area iv. Curso avanzado de sedacin aprobado v. Capacidad de lectura/interpretacin electrocardiogrfica vi. Equipo de monitoria que incluye, SpO2, PANI, EKG, y en algunos procedimientos EtCO2 vii. Experiencia supervisada al iniciar a hacer sedaciones. La sedacin grado IV es de dominio exclusivo del anestesilogo. Una vez termine el procedimiento los pacientes debern ser vigilados por enfermera o auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del profesional que realiz el procedimiento quien es el responsable del mismo.

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TODOS LOS SERVICIOS 1. Talento Humano Criterio

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Para sedacin en odontologa con xido nitroso, el odontlogo debe contar con certificacin de 18 formacin para el uso clnico y prctico de ste gas El odontlogo deber estar acompaado del personal de apoyo correspondiente. El personal de 19 apoyo, debe encargarse nicamente de la administracin del medicamento, monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la respuesta a la sedacin

Se deber contar con anestesilogo; cuando la atencin se trate de pacientes con caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades cardiacas severas, con 20 enfermedades pulmonares, hepticas, renales o del sistema nervioso central, cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a alguno de los medicamentos mencionados (midazolam, ketamina, hidrato de cloral u xido nitroso); por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.

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SALUD A SU HOGAR IPS S.A.S. NIT 900685351-4 LISTA DE CHEQUEO RESOLUCIN 1441 DE 2013 AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE HABILITACIN Estndar 2.3.2.1 (Pgina 23-28) TODOS LOS SERVICIOS 2. Infraestructura Criterio Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a un proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin. Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirrgicos y/u obsttricos, solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud. Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios exclusivamente ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de servicios de salud, delimitada fsicamente, con acceso independiente para el rea asistencial. Las instalaciones elctricas (tomas, Interruptores, lmparas) de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de tres o ms pisos contarn con ascensor o rampa. Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial. Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios libres. Para la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta de la cabina que permita su desplazamiento y maniobra.

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En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de elementos sucios y 9 limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente cerrados: compreseros, vehculos para la recoleccin interna de residuos, carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc. En instituciones prestadoras de servicios de salud, se debern disponer unidades sanitarias para 10 personas con condicin de discapacidad o movilidad reducida. La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente para la gestin 11 integral de los residuos hospitalarios y similares. x Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y recuperacin quirrgica cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo ducha telfono para ste fin. Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y vaco) con equipo o con puntos de 13 sistema central con regulador. 12 14 La institucin garantiza el suministro de agua, energa elctrica y sistemas de comunicaciones. En edificaciones donde se preste cualquiera de los siguientes servicios: quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, servicios hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imgenes diagnosticas, vacunacin, servicio farmacutico, servicios que requieran cadena de frio y reas de depsito y almacn de la institucin, stos cuentan con: fuente de energa de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para consumo humano. Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye poceta de lavado o vertedero. Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin. x

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TODOS LOS SERVICIOS 2. Infraestructura Criterio Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios quirrgicos, obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan con un ambiente exclusivo para el manejo de la ropa sucia. El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma previa a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico vigente expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud. El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerios de Salud y Proteccin Social y Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin). En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso exclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares. Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios y similares cumple con las caractersticas establecidas en la Resolucin 1164 de 2002 o las norma que la modifiquen o sustituyan La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta, punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.

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25 En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, laboratorio clnico, urgencias y zonas de esterilizacin en todas las complejidades los ambientes de aseo son exclusivos para el servicio.

SALUD A SU HOGAR IPS S.A.S. NIT 900685351-4 LISTA DE CHEQUEO RESOLUCIN 1441 DE 2013 AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE HABILITACIN Estndar 2.3.2.1 (Pgina 23-28) TODOS LOS SERVICIOS 3. Dotacin Criterio x x

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Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico. 2 En las unidades sanitarias, se garantiza jabn lquido de manos y toallas de secado.

Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con 3 los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo. x En los sistemas centralizados de gases medicinales se realiza el mantenimiento a los componentes del 4 sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas, compresores, secadores, monitores y bombas de vaco. Cuenta con profesional en reas relacionadas o tcnicos con certificacin de formacin para el 5 mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases medicinales. Esta actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo. x Cuando se requiera carro de paro ste deber contar con resucitador manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o peditrica segn la oferta de servicios, que garanticen fuente de energa, gua 6 de intubacin para adulto y /o peditrica, segn la oferta de servicios, electrocardigrafo y/o monitor y desfibrilador. No se exige por servicio, pero debe existir al menos uno por cada piso de la institucin. 7 Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna. x 8 Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin se deber contar con: 9 i. Equipo para el monitoreo del paciente. 10 ii. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender. 11 iii. Oxigeno y oxigeno porttil. 12 iv. Oxmetro de pulso. 13 v. Tensimetro. 14 vi. Elementos para lavado de manos.

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SALUD A SU HOGAR IPS S.A.S. NIT 900685351-4 LISTA DE CHEQUEO RESOLUCIN 1441 DE 2013 AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE HABILITACIN Estndar 2.3.2.1 (Pgina 23-28) TODOS LOS SERVICIOS 4. Medicamentos, Dispositivos mdicos e insumos Criterio

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Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dichos 1 registros deben incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial, unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA. x Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin comercial, 2 registro sanitario vigente expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo (informacin consignada en el registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida til si aplica. x Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin, devolucin, disposicin final y seguimiento al 3 uso de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como de los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin, atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique. x El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial para la prestacin de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de autorizacin, vigente, 4 por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vigente. Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos 5 mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro, mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivo vigilancia, que incluyan adems la verificacin permanente de las alertas emitidas por el INVIMA x

Los medicamentos homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico y dems insumos asistenciales que utilice el prestador para los 6 servicios que ofrece, incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar con instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as como evidenciar su registro, control y gestin. x Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones. x Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende, que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas actividades Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos oncolgicos y/o preparacin de nutricin parenteral; se debe contar con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin, expedida por el INVIMA. Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la normatividad vigente y los requisitos para el cumplimiento de buenas prcticas de manufactura cuando sean fabricados en la institucin. Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su contenido, (medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos, equipos biomdicos y elementos medico quirrgicos), debern ser definidos por el servicio que lo requiera, de acuerdo con la morbilidad y riesgos de complicaciones ms frecuentes garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vigencia

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SALUD A SU HOGAR IPS S.A.S. NIT 900685351-4 LISTA DE CHEQUEO RESOLUCIN 1441 DE 2013 AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE HABILITACIN Estndar 2.3.2.1 (Pgina 23-28) TODOS LOS SERVICIOS 5. Procesos Prioritarios Criterio I. CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO MNIMO: a. PLANEACIN ESTRATGICA DE LA SEGURIDAD --Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los Lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la repblica de Colombia -- Existe un referente y/o un equipo para la gestin de la seguridad de pacientes institucional asignado por el representante legal b. FORTALECIMIENTO DE UNA CULTURA INSTITUCIONAL El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin. El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma. c. MEDICIN, ANLISIS, REPORTE Y GESTIN DE LOS EVENTOS ADVERSOS

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9 La institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverso que incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos adversos. x 10 d. PROCESOS SEGUROS Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguimiento a riesgos segn 11 caractersticas de la institucin y los lineamientos definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad. x Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin aportada por 12 los indicadores de seguimiento a riesgos. Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el 13 proceso. Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de atencin y protocolos de 14 enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. x 15 La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas de prctica clnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada servicio. x Las guas a adoptar sern en primera medida las que expida el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en caso de no estar disponible, la entidad deber desarrollar o adoptar alguna otra gua basada en la evidencia. Se recomienda que se use la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, como herramienta para la evaluacin de la calidad de las guas que se considere adoptar. Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento y existe evidencia de su socializacin y actualizacin. Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o desarrolle, est basada en la evidencia. x La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos mdicos usados con dichos gases. x Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carcter radiolgico. Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la revisin del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo de equipos. Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas existentes en la Institucin y por servicio. II. MONITORIZACIN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:

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TODOS LOS SERVICIOS 5. Procesos Prioritarios Criterio El prestador cuenta con guas para las principales patologas que atiende en cada servicio clnico x

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25 Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente: i. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir las flebitis infecciosas, qumicas y 26 mecnicas. x 27 ii. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales: acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente.

28 Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestacin de los servicios. La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los cuales son 29 utilizados para su gestin. 30 Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los solicitados por la 31 Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos. 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 III. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN:

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Cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e implementado, en los 5 momentos que son: x i. Antes del contacto directo con el paciente. x ii. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes. x iii. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas. x iv. Despus de contacto con el paciente. x v. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se encuentren alrededor del paciente). x La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin, anlisis y acciones de mejora para: i. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud segn el riesgo. x ii. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales x iii. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo identificado. x iv. Uso y reso de dispositivos mdicos x v. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades. vi. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el paciente, Instrumental y equipos. Cuenta con protocolo de: i. Limpieza y desinfeccin de reas, superficies ii. Manejo de ropa hospitalaria y iii. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los procedimientos de salud. Los servicios que por su actividad requieran material estril, debern contar con un manual de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La Institucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social. IV. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS: x x x x x

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Los servicios que incluyan dentro de sus actividades administracin de medicamentos, debern contar con procesos definidos de los correctos desde la prescripcin, hasta la administracin de los medicamentos. Que incluya como mnimo las siguientes verificaciones: 53 i. Usuario correcto 54 ii. Medicamento correcto 55 iii. Dosis correcta

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N 56 iv. Hora correcta 57 v. Va correcta Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas de 58 medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada sealizacin. 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia. El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de los pacientes durante la prestacin de los servicios. Respeto a la diversidad cultural: En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus usuarios, dispone de traductor y concerta con la diversidad cultural del territorio, los protocolos de la atencin en salud con enfoque diferencial. Otros procesos prioritarios asistenciales El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo radiactivo, acorde a las caractersticas del prestador. Se cuenta con protocolo manual socializado y verificado de procedimientos para la remisin del paciente cuando ste requiera otro grado de complejidad que contemple : i. Estabilizacin del paciente antes del traslado. ii. Medidas para el traslado Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya: 1. Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente de referencia y contrarreferencia, 2. Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.

TODOS LOS SERVICIOS 5. Procesos Prioritarios Criterio

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V. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES: x x

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SALUD A SU HOGAR IPS S.A.S. NIT 900685351-4 LISTA DE CHEQUEO RESOLUCIN 1441 DE 2013 AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE HABILITACIN Estndar 2.3.2.1 (Pgina 23-28) TODOS LOS SERVICIOS 6. Historia Clnica Criterio x x

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Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. 2 Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica

Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no 3 necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario. x El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo 4 y diligenciamiento, aunque si es enftico en que debe garantizarse la confidencialidad y seguridad sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros, as como el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. x 5 Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos que incluya datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el componente de anexos. 6 Las historias clnicas y/o registros asistenciales: Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar 7 espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los 8 documentos protegidos legalmente por reserva. Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el responsable del paciente, aprueben o no documentalmente el procedimiento e intervencin en salud a que va a 9 ser sometido, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin. x

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10 Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para analizar las causas x Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y 11 confidencialidad en archivo nico. x Se cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los programas de Proteccin Especfica 12 y Deteccin Temprana que se ofrecen: 13 i. Carn materno en el control prenatal. ii. Para la valoracin integral del recin nacido, historia del servicio y la historia clnica perinatal 14 simplificada. 15 iii. Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin intrahospitalaria cuenta con historia clnica especfica para los recin nacidos pretrmino y bajo peso al nacer iv. Si se ofrece asesora de prueba voluntaria de VIH APV, contar con formato de consentimiento de 16 realizacin de prueba voluntaria. 17 En el Programa de crecimiento y desarrollo: 18 i. Historia nacional unificada de control del nio sano 19 ii. Carn de salud infantil nacional unificado, 20 iii Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e ndice de masa corporal 21 iv. Escala abreviada del desarrollo. 22 v. Prueba de desarrollo cognitivo para el nio mayor de 5 aos.

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N 23 vi. Instrumentos de registro unificados de cada una de las actividades realizadas. Si ofrece programas de planificacin familiar cuenta con consentimiento informado para los mtodos 24 anticonceptivos que lo requieran. 25 Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para el ambiente de almacenamiento central de residuos, cuentan con sistema de pesaje y registros de control de la generacin de residuos

6. Historia Clnica Criterio

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SALUD A SU HOGAR IPS S.A.S. NIT 900685351-4 LISTA DE CHEQUEO RESOLUCIN 1441 DE 2013 AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE HABILITACIN Estndar 2.3.2.9 (Pgina 143-148) ATENCIN DOMICILIARIA Criterio Atencin domiciliaria de paciente agudo Mdico y enfermera de disponibilidad 24 horas segn el plan de manejo, con supervisin por parte del mdico especialista responsable del tratamiento del paciente, y en zonas dispersas podr utilizarse herramientas como la telemedicina para orientar el tratamiento con el mdico tratante. Auxiliar de enfermera para la administracin de tratamientos Atencin domiciliaria de paciente crnico sin ventilador

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1. Cuenta con auxiliar de enfermera bajo la supervisin de enfermera, la permanencia en el domicilio del paciente, de la auxiliar de enfermera ser determinada por la institucin segn la condicin del paciente y las guas y protocolos de manejo institucional. x 2. El mdico general y la enfermera deben estar disponibles las 24 horas y la asistencia presencial se determina de acuerdo con el plan de manejo, con supervisin semanal mediante comit tcnico cientfico. x 3. Disponibilidad de mdico especialista y de otros profesionales de la salud generales o especializados, de acuerdo con la complejidad de los procesos de atencin requeridos por el paciente. En todo caso, la responsabilidad del cuidado del paciente debe estar a cargo del mdico tratante. Para efectos de la coordinacin y supervisin del programa de hospitalizacin domiciliaria, podr ser realizado por mdico general o mdico especialista. x 4. Disponibilidad de terapia fsica, ocupacional y de lenguaje, nutricin y psicologa, segn la condicin del paciente. x Dispone de un familiar o acompaante cuya permanencia ser obligatoria x Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador 1. Mdico general y enfermera de disponibilidad 24 horas segn el plan de manejo, con supervisin semanal por mdico especialista mediante comit tcnico cientfico, el cual tendr bajo su responsabilidad la coordinacin del programa y garantizar evoluciones peridicas del paciente, de acuerdo con su condicin de salud. 2. Auxiliar de enfermera permanente las 24 horas en el domicilio del paciente, segn criterio del comit tcnico cientfico , bajo la supervisin de profesional de enfermera y con certificado de formacin en la competencia para el apoyo al cuidado del paciente con ventilacin mecnica. El cual podr ser realizado por la IPS contando con un programa estructurado. Todo el personal debe tener certificado de formacin en la competencia para el apoyo para el soporte vital bsico. 3. Disponibilidad de terapeuta respiratoria, fsica, ocupacional, del lenguaje, nutricionista y psiclogo segn la patologa de los pacientes. Dispone de un familiar o acompaante cuya permanencia ser obligatoria Consulta domiciliaria 1. Mdico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas. Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador Para inclusin de pacientes en el servicio de atencin domiciliaria, se deber cumplir con las siguientes condiciones y caractersticas: - Accesibilidad al domicilio. x - Servicios pblicos: Acueducto, alcantarillado, energa y telefona fija o mvil x - Bao x - rea para almacenamiento de residuos generados en la atencin de salud, para luego ser transportados a la sede de la IPS. x - En caso que la institucin deba realizar el transporte de residuos, debe garantizar el traslado separado de estos y aplicar las normas de bioseguridad x En las instalaciones de la Institucin, se deber contar con: 1. rea para el almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos e insumos asistenciales limpia, segura, ordenada, iluminada, con ventilacin, que garantice condiciones de almacenamiento de acuerdo con las especificaciones tcnicas del fabricante. 2. rea para disposicin de equipos biomdicos. 3. rea para el almacenamiento de los residuos previo a su tratamiento y/o disposicin final Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador 1. El domicilio del paciente deber contar con nevera, en caso de que los medicamentos requeridos por el paciente exijan que sea conservada la cadena de fro, cuando requiera resguardo de medicamentos en esas condiciones de temperatura. 2. Maletn mdico con: fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos, pulsoxmetro, glucmetro, martillo, termmetro, metro. 3. Maletn enfermera: con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente.

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TALENTO HUMANO

11

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 INFRAESTRUCTURA

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N 32 33 34 35 36 37

Estndar

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ATENCIN DOMICILIARIA Criterio C NC NA Atencin domiciliaria de paciente agudo 4. Maletn con elementos de curaciones. x 5. Maletn con medicamentos de acuerdo con inventario establecido para uso en la atencin en casa. x 6. Atriles. x 7. Bombas de infusin para lquidos y nutricin enteral. x 8. Otros segn las especialidades ofrecidas. x 9. Otros segn la necesidad y especialidades ofrecidas que se establezcan en el plan de manejo y que puedan ser utilizados en el domicilio x 10. El prestador deber garantizar la dotacin de los elementos, insumos y equipos que requiera la atencin del paciente y aquellos de proteccin personal, contenedores y bolsas para la clasificacin, segregacin y manipulacin de los residuos biolgicos- infecciosos generados en el domicilio del paciente. x Disponibilidad de oxigeno en cilindros, termos o concentradores de oxigeno x Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de la dotacin de atencin domiciliaria de paciente sin ventilador: 1. Ventilador mecnico especfico para uso domiciliario con modos ventilatorios asistocontrolado volumen y presin, soportados y espontneos, con operacin sin gases de alta presin, que permita suministrar diferentes concentraciones de oxgeno a bajos flujos, no repotenciado, con soporte tcnico certificado, que no requiera aire medicinal para su operacin, con batera interna mnimo de 2 horas de soporte y batera externa de 12 horas. Se excluye todo equipo de ventilacin mecnica de aplicacin en UCI. 2. Kit de reanimacin bsica que incluya dispositivo para manejo de emergencia de va area, succionador, cnula perilarngea y amb. 3. Disponibilidad de ventilador mecnico de respaldo 4. Aspirador de secreciones porttil. 5. Medicamentos, dispositivos mdicos y equipo de reanimacin bsica. 6. Se deber adems, garantizar la disponibilidad con soporte tcnico de: 7. Bombas de infusin 8. Bombas de alimentacin 9. Cuenta con oxigeno en cilindros, termos o concentradores de oxigeno. Otros segn la necesidad y especialidades ofrecidas que se establezcan en el plan de manejo y que puedan ser utilizados en el domicilio El prestador deber garantizar la dotacin de los elementos y equipos que requiera la atencin del paciente y aquellos de proteccin personal para la manipulacin de los residuos biolgicos generados en el domicilio del paciente Consulta domiciliaria 1. Maletn Mdico con: fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos, pulsoxmetro, glucmetro, martillo, termmetro, metro. 2. Maletn enfermera: con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente. 3. Maletn con elementos de curaciones. Maletn con medicamentos de acuerdo con inventario establecido para uso en la atencin en casa. Atriles. Aplican los criterios de todos los servicios x Todos los medicamentos, dispositivos mdicos y otros insumos usados durante la prestacin del servicio, deben ser garantizados a los pacientes usuarios del servicio. x El manejo y uso de productos biolgicos en general, debe cumplir con la cadena de frio. x Cuenta con procedimientos que se evalan y se socializan, sobre limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin segn se requiera para los equipos o instrumental que se utilicen en la atencin de los pacientes x Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico sin ventilador, cuenta con guas protocolos o procedimientos para: 1. Inclusin de pacientes en el programa, seguimiento mdico, ingreso y egreso de pacientes, comit tcnico cientfico, informacin a usuarios. 2. Referencia y contra referencia que incluye manejo de transporte 3. Atencin segn morbilidad. 4. El manejo del dolor y cuidado paliativo. 5. Atencin de enfermera y proceso de auditora. 6. Revisin de equipos, alimentacin enteral, colocacin de catteres, practicas de esterilizacin, procedimiento de reso de dispositivos.

DOTACIN TALENTO HUMANO 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

x x x x x x x x x x

51 52 53 54 55 56 57 58 59 MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS

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62 63 64 65 66 67 68 69

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7. Valoracin del domicilio previo al ingreso al programa, donde se evala el cumplimiento de: i. Condiciones de accesibilidad al domicilio. 8. Normas de bioseguridad para el personal asistencial y acompaantes del paciente para el manejo de los residuos biolgicos-infecciosos generados en la atencin de salud y otras actividades y su dotacin. Ser responsabilidad del prestador, garantizar los insumos 70 PROCESOS PRIORITARIOS necesarios para la gestin integral de residuos. 71 9. Plan de gestin de residuos generados por la hospitalizacin domiciliaria.

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N 72 73 74 75 76

PROCESOS PRIORITARIOS Estndar

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82 83 84

TALENTO HUMANO

85 86

87 88 89 90 91 92 93

HISTORIA CLNICA Y REGISTROS

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ATENCIN DOMICILIARIA Criterio Atencin domiciliaria paciente agudo 10. Ruta sanitaria porde cada domicilio inscrito al programa 11. Manejo de medicamentos en casa 12. Consentimiento informado. 13. El prestador es el responsable del manejo de los residuos peligrosos generados en el domicilio hasta su disposicin final. 14. Diseo de ruta sanitaria por domicilio 15. Entrenamiento y capacitacin al paciente, familiar y cuidador que incluya manejo de asepsia y antisepsia en el domicilio, manejo de residuos, uso y almacenamiento adecuado de medicamentos y dispositivos mdicos. 16. Manejo de la informacin de la historia clnica por el equipo de salud. Cuenta con un programa integral para la atencin segura del paciente en el domicilio. Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador Adems de lo definido para hospitalizacin domiciliaria de paciente sin ventilado, cuenta con guas protocolos o procedimientos para: 1. Valoracin inicial de ingreso al programa, donde se verifique los antecedentes, diagnstico, tratamiento actual, requerimientos nutricionales, requerimientos ventilatorios, signos vitales, balance de lquidos, medicamentos y terapias recibidas, criterios de ingreso al programa. Estos criterios deben estar previamente definidos Respuesta por parte de la institucin, en caso de falla del ventilador Consulta domiciliaria, aplica lo exigido para consulta externa general En todos los casos aplica lo exigido para todos los servicios y es de relevante verificacin lo determinado all acerca de historia clnica nica donde se consignen toda la atencin en salud dispensada al paciente que permita trazabilidad y verificacin de las acciones en salud realizadas al paciente a travs del tiempo. Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador Adems de los estndares exigidos para todos los servicios deber contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio. Se deber tener registros de los cuidados encargados a la familia Todo paciente que ingresa a atencin domiciliaria debe tener los siguientes registros 1. Valoracin del domicilio 2. Consentimiento informado 3. Valoracin de ingreso con el respectivo plan de tratamiento. 4. Registro de referencia y contra referencia (cuando aplique) Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador 1. Adicional a los estndares de paciente crnico sin ventilador. Debern ser prestados por IPS que hayan habilitado servicios hospitalarios y/o de atencin de pacientes crnicos, que garanticen la referencia y contrarreferencia a servicios hospitalarios institucionales cuando el paciente lo requiera.

C
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NC

NA

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95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 INTERDEPENDENCIA

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Adicionalmente, se deber garantizar por medio de la historia clnica la continuidad en la atencin del paciente mediante un registro nico que permita la trazabilidad de la atencin Consulta domiciliaria Aplica lo exigido para consulta externa general Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador, disponibilidad de: 1. Laboratorio clnico y servicio de transfusin. x 2. Transporte especial de pacientes x 3. Imagenologa simple. x 4. Servicio farmacutico x 5. Se debe garantizar el Apoyo teraputico x Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador, adicional a lo exigido en atencin domiciliaria de paciente crnico sin ventilador: 1. Transporte asistencial medicalizado La atencin domiciliaria de paciente con ventilador, debe ser prestada por IPS que hayan habilitado servicios hospitalarios y/o de atencin de pacientes crnicos, que garanticen la referencia y contrarreferencia a servicios hospitalarios institucionales cuando el paciente lo requiera Consulta domiciliaria, aplica lo exigido para consulta externa general

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