SALUD MILITAR Vol.

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N 1 Marzo 2006

ACTUALIZACIONES

SINDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES Y POLIARTICULARES EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.

Mdicos Residentes de Medicina Interna Dpto. Medicina Hospital Central de las FF.AA.

Dr. Marcelo Valverde Dra. Laura Pegueroles Baumann

INTRODUCCION
Las patologas vinculadas a la esfera osteoarticular, y dentro de estas los sndromes articulares de tipo inflamatorio, en sus diversas expresiones clnico evolutivas, constituyen un desafo diagnstico para el mdico que desempea sus funciones en el departamento de emergencia. Segn expresiones del Dr. J. Schmid en el ao 1981 no existe otra forma clnica de enfermedad reumatolgica que produzca un desafo mayor al conocimiento clnico del mdico que el paciente con dolor articular". Este hecho es debido a que las estructuras articulares se pueden ver afectadas por patologas directamente vinculadas a la esfera articular, as como tambin por una amplia variedad de enfermedades extraarticulares de diversas etiologas (conectivopatas, infecciones, neoplasias, etc.) en donde la o las articulaciones afectadas representan un rgano blanco ms dentro multisistmico de dichas entidades. del cortejo que representan verdaderas urgencias o emergencias mdicas, como lo es el caso de la artritis sptica, en la cual se torna fundamental el establecer precozmente el diagnstico e instituir el tratamiento adecuado, para prevenir las severas consecuencias derivadas de errores al respecto. En lo referente a la frecuencia de presentacin, en su conjunto, las artritis constituyen un motivo de consulta no despreciable en la prctica clnica, siendo adems una de las causas de mayor morbilidad e incapacidad fsica dentro de las enfermedades reumatolgicas; existiendo el falso concepto de ser patologas con respecto a las cuales no existen alternativas teraputicas satisfactorias, hecho que debe ser desterrado en y desde el mbito cientfico. Es propsito de la siguiente revisin resumir y esquematizar aquellos conceptos fundamentales en patologa articular inflamatoria a partir de los cuales, mediante procesos lgicos inductivos y deductivos, el mdico emergencista pueda racionalizar y conceptualizar los complejos mecanismos que se ponen en juego frente a un problema diagnstico de esta ndole. No es objetivo del presente trabajo el realizar un anlisis sistemtico y exhaustivo de las mono, oligo, y poliartritis en su conjunto, para lo cual remitimos al lector a los libros de texto, que abordan en forma individual, y con una visin profunda cada una de las entidades a las cuales haremos referencia.

As, un cuadro inflamatorio articular aparentemente banal, puede en realidad ser expresin de una enfermedad sistmica que no debemos pasar por alto en nuestro razonamiento clnico, para evitar el perjuicio ocasionado por tal omisin. Debemos considerar adems que existen patologas directamente vinculadas a las estructuras articulares

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SNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.

DEFINICION DE TERMINOS
En primera instancia, y previo al inicio del desarrollo del tema, consideramos oportuno realizar una definicin conceptual de ciertos trminos comnmente empleados, con el objetivo de unificar criterios al utilizar los mismos. Artritis: Artropatas de carcter inflamatorio, incluyendo las sinovitis puras y las espondiloartritis (entesitis). Sinovitis puras: Artritis que compromete la cpsula articular (sinovial) de las articulaciones de tipo sinovial. Espondiloartritis (entesitis): Artritis con

Las posibles causas responsables de dichos cuadros articulares son mltiples y variadas (tabla I), debiendo tener en cuenta que esta es la razn por la cual se generan notables dificultades diagnsticas desde el punto de vista etiolgico, dada la amplia variedad de enfermedades capaces de expresarse clnicamente a travs de dichos cuadros articulares. As, desde el contacto inicial con el paciente, uno de nuestros principales objetivos ser establecer el diagnstico de la patologa responsable del sndrome articular, lo que cobra especial inters en vistas al tratamiento a instituir, al pronstico vital y funcional, tanto inmediato como alejado, al posible carcter evolutivo de las mismas y a las potenciales complicaciones vinculadas a las entidades analizadas. DIAGNOSTICO CLINICO El paciente portador de una oligo o poliartritis se presenta clnicamente con elementos integrantes del clsico cortejo inflamatorio, por lo cual ser objetivable la presencia de dolor, tumefaccin, calor, rubor e impotencia funcional a nivel de las articulaciones afectadas, dicha signosintomatologa es esencial para establecer el planteo, ya que el diagnstico de oligoartritis y poliartritis es exclusivamente clnico y basado en dichos hallazgos. Es de destacar que no todas las articulaciones expresan los signos inflamatorios de la misma forma, dichas diferencias semiolgicas son atribuibles fundamentalmente a la topografa de la articulacin comprometida, ya que las estructuras articulares perifricas superficiales se expresan con cuadros "floridos", con dolor claramente vinculable a las mismas, mientras que las articulaciones axiales o aquellas de localizacin profunda pueden expresarse con cuadros clnicos "frustros", con sufrimientos dolorosos de localizacin difusa o referida. Frente a un paciente que presenta dichas manifestaciones clnicas debemos plantearnos si el mismo padece verdaderamente una oligo o poliartritis, si corresponde a la forma de presentacin de una artropata degenerativa, o si se trata del compromiso inflamatorio de estructuras

afectacin de las entesis (unin de las estructuras capsulares, ligamentarias y tendinosas con el hueso) en las articulaciones de tipo cartilaginoso. Monoartritis: Artritis de una nica articulacin. Oligoartritis: Artritis articulaciones. Poliartritis: Artritis articulaciones. de dos a cuatro

de

ms

de

cuatro

Artritis aguda: Artritis con evolucin en un plazo menor a dos semanas. Artritis subaguda, o de evolucin prolongada: Artritis con evolucin de entre dos y seis semanas.

Artritis crnica: Artritis que evoluciona en un perodo mayor a las seis semanas.

Poliartritis Agudas

Oligoartritis

Como ya fue analizado se define como Poliartritis aguda a aquella entidad clnica caracterizada por el compromiso fluxivo de ms de cuatro articulaciones, con un tiempo evolutivo inferior a las dos semanas, reservndose el trmino de Oligoartritis aguda para aquella situacin en la que el proceso patolgico afecta de dos a cuatro articulaciones.

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SALUD MILITAR Vol.28 yuxtaarticulares tales como miositis, osteomielitis, etc. bursitis, tendinitis,

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Por tanto, ante un paciente con afectacin oligo o poliarticular es fundamental obtener una historia clnica detallada, a travs de una adecuada anamnesis y de una exploracin fsica sistematizada, con la finalidad de lograr un diagnstico nosolgico y etiolgico correcto. En lo referente a la anamnesis, mencionaremos a continuacin aquellos elementos a considerar como de sumo inters para tal objetivo, que no podemos excluir en nuestro interrogatorio, ya que los mismos nos permiten realizar una aproximacin inicial en vistas al diagnstico definitivo, como luego analizaremos. Destacamos los siguientes puntos: edad y sexo del paciente procedencia, viajes ocupacin, exposicin a txicos, contacto con agentes infecciosos hbitos sexuales, enfermedades de transmisin sexual (previas o en curso) uso de drogas intravenosas forma de debut de la afectacin: - sbito o brusco / gradual o solapado perfil evolutivo de la misma: - agudo / subagudo / crnico caractersticas semiolgicas de la artritis: - articulaciones comprometidas: * esqueleto axial (espondilitis) * esqueleto perifrico (sinovitis) - articulaciones pequeas, medianas y grandes - distribucin * unilateral / bilateral * simtrica (PARC, LES) / asimtrica (Artritis psorisica, Sndrome de Reiter) - compromiso articular * aditivo (PARC, LES, Artritis viral) * migratorio (Fiebre reumtica, Artritis gonocccica) * intermitente o palindrmico
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- de curso corto (2-3 das) (PARC) - de curso largo (7-100 das) (Espondiloartropatas seronegativas, LES, Enfermedad de Behet, Fiebre mediterrnea familiar, Drepanocitosis) - signologa fluxiva loco-regional - envaramiento matinal y su duracin - tendencia o no a la deformacin articular - tratamientos recibidos y respuesta a los mismos sndrome de impregnacin viral, febril o toxiinfeccioso previo o concomitante enfermedad diarreica aguda tratamientos farmacolgicos recibidos,

vacunacin reciente manifestaciones vinculadas a enfermedades multisistmicas con afectacin articular manifestaciones cutneas atribuibles a enfermedades sistmicas con compromiso articular fenmenos traumticos articulares previos antecedentes de intervenciones (artroscopa, ciruga) articulares

antecedentes personales y familiares vinculados al cuadro actual

En lo que respecta al examen fsico, resulta obvio destacar la importancia que adquiere el realizar un pormenorizado relevamiento de la signologa articular, tanto en aquellas articulaciones afectadas como en las indemnes, no debiendo omitir una adecuada valoracin del resto del aparato locomotor; consideramos adems de fundamental valor, la realizacin de un examen fsico completo, el cual puede poner de manifiesto cierta signologa extraarticular compatible con enfermedades sistmicas, donde la afectacin articular forma parte del proceso. En el apartado correspondiente presentamos dos tablas (tabla II y III) en las cuales intentamos relacionar ciertos hallazgos clnicos extraarticulares (cutneos y multisistmicos) con sus correspondientes enfermedades, capaces de

SNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA. presentar afectacin articular, y en las cuales debemos pensar ante dichos hallazgos. En nuestra primera aproximacin al paciente debemos dirigirnos a descartar o confirmar la etiologa infecciosa o microcristalina del sndrome articular, ya que dichas causas son susceptibles de tratamientos especficos pretendidamente curativos. En aquellos casos en los cuales se plantea como posible diagnstico etiolgico a las patologas sistmicas, (que podran debutar o acompaarse en su evolucin de inflamacin articular), la confirmacin de las mismas requiere protocolos de actuacin diagnstica, este hecho ha dado lugar a la creacin de algoritmos de razonamiento, buscando optimizar los recursos disponibles en dichos momentos, en los cuales se torna necesario establecer el diagnstico, determinar el pronstico y ofrecer el tratamiento ms adecuado, con el objetivo de evitar o prevenir incapacidades funcionales as como disminuir las tasas de entidades. morbimortalidad vinculadas a estas periarticulares; y por ltimo alteraciones de la alineacin articular con luxaciones y subluxaciones. Dichos hallazgos radiolgicos y sus posibles vinculaciones etiolgicas son analizados en la tabla V. Respecto al estudio del lquido sinovial, se solicitar examen macroscpico, estudios microscpicos con identificacin de cristales, citologa y microbiologa (directo y cultivo), y anlisis bioqumico con determinacin de protenas y glucosa. Tanto la tcnica de obtencin del mismo, como los posibles resultados sern tratados ms adelante, cuando abordemos el tema Monoartritis agudas. Hemograma completo (con frmula leucocitaria), siendo frecuente el hallazgo de una leucocitosis elevada, como expresin del proceso inflamatorio en curso, debemos recordar que en casos de artritis sptica el hallazgo de leucocitosis elevada a predominio granulocitario es comn, sabiendo que en caso de procesos infecciosos graves puede existir leucopenia, recordamos adems que en ciertas enfermedades sistmicas puede detectarse leucocitosis elevada o leucopenia como parte de la participacin hematolgica de la enfermedad. Respecto a la serie roja, en etapas avanzadas del proceso podra observarse una anemia con patrn inflamatorio crnico (anemia de las enfermedades crnicas), no olvidando que existen enfermedades sistmicas en las cuales la anemia es una manifestacin ms de la misma, atribuible a mltiples y posibles causas. Referente a la serie megacarioctica, el incremento de las cifras de plaquetas se podra explicar por el componente inflamatorio de la enfermedad, mientras que la presencia de una plaquetopenia en el entorno de una enfermedad de etiologa infecciosa podra representar un signo de alarma ante una posible evolucin hacia la sepsis, mientras que, en el contexto de una enfermedad sistmica, podra ser manifestacin del compromiso hematolgico de la misma. Completaremos la valoracin de laboratorio solicitando: V.E.S., glicemia, azoemia, creatininemia, ionograma, crasis sangunea,
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Ante el planteo clnico de artritis oligo o poliarticular, ciertas exploraciones complementarias debern ser solicitadas con carcter urgente, dentro de ellas destacamos las siguientes: Estudios radiolgicos de las articulaciones

comprometidas en proyeccin anteroposterior y lateral, pudiendo observarse los siguientes hallazgos: A nivel del raquis podran encontrarse imgenes sugestivas de sacroiletis, sindesmofitos y cuadraturas vertebrales en los casos de espondiloartropatas (tabla IV). En las articulaciones perifricas se pueden encontrar aumentos de la densidad de las partes blandas periarticulares; osteopenia u osteoporosis yuxtaarticular; erosiones o geodas de las corticales seas en los mrgenes articulares; neoformaciones seas; estrechamiento uniforme de la interlnea articular (pinzamientos); calcificaciones cartilaginosas, yuxtaarticulares, de las inserciones ligamentarias y/o tendinosas o de las partes blandas

SALUD MILITAR Vol.28 uricemia, perfil lipdico, funcional y enzimograma heptico y examen de orina. Otros estudios paraclnicos de valor fundamental en ciertas ocasiones, como factor reumatoideo, HLA B27, relevamiento bacteriolgico completo, serologa viral, y anticuerpos autoinmunes, sern solicitados segn la sospecha clnica inicial y los hallazgos obtenidos en la valoracin paraclnica inicial. Dichas posibilidades sern analizadas

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Ante estas formas clnicas de presentacin, las etiologas responsables del compromiso poli u oligoarticular varan sustancialmente, lo cual justifica dividir el encare de las artritis poliarticulares y oligoarticulares segn las cuatro posibilidades analizadas. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO En la tabla VI, -que presentamos en la seccin correspondiente-, se establecen los criterios de ingreso hospitalario para el caso de las poliartritis u oligoartritis agudas. Existen casos de artritis agudas oligo o poliarticulares, as como de artritis crnicas, no contemplados en la siguiente tabla, ello significa que en dichas situaciones es recomendable el seguimiento ambulatorio.

posteriormente, cuando se expongan los algoritmos diagnsticos de los cuadros oligo y poliarticulares. Respecto a otros estudios imagenolgicos tales como ecografa, tomografa computada, resonancia magntica y centellograma, debemos destacar que los mismos poseen una mayor definicin con respecto a los estudios radiolgicos convencionales, de todas formas dichas tcnicas diagnsticas no son utilizadas rutinariamente, siendo reservadas para casos en los cuales existen dificultades diagnsticas que eventualmente pudieran evacuarse a travs de los mismos, y, - en casos de compromiso articular axial y/o profundo -, en donde la definicin anatmica de estos estudios supera ampliamente a la radiologa simple. ALGORITMOS DIAGNSTICOS En el apartado tablas, cuadros y figuras se exponen una serie de algoritmos diagnsticos destinados a ilustrar al mdico general acerca de los sucesivos pasos a seguir ante oligo o poliartritis, guiados inicialmente por la sospecha clnica y posteriormente orientados segn los hallazgos obtenidos en las exploraciones complementarias solicitadas. Dichos esquemas estn organizados siguiendo el primer planteo clnico al contacto con el paciente, por lo cual existen bsicamente cuatro posibilidades a las cuales nos veremos enfrentados en la prctica diaria, oligo o poliartritis agudas, exacerbaciones agudas de poli u oligoartritis crnicas, y dentro de estas, con compromiso articular asimtrico, simtrico a predominio en miembros superiores, o simtrico con compromiso predominante de miembros inferiores.

Monoartritis Agudas
Las monoartritis agudas se caracterizan por presentar clnicamente un debut sbito, asociando dolor articular o periarticular habitualmente intenso, que no desaparece con el reposo, a predominio nocturno y que aumenta con la movilizacin articular; signos inflamatorios locales o locoregionales, como lo es la tumefaccin articular a expensas del engrosamiento sinovial, del aumento del lquido articular y de la inflamacin de las estructuras periarticulares; el eritema o rubor; el aumento de la temperatura a dicho nivel; la presencia de signos compatibles con derrame articular y la impotencia funcional, con limitacin de la movilidad articular en todos los ejes. Debemos tener en cuenta que en aquellas articulaciones profundas como lo son las articulaciones coxofemorales, escpulohumerales o sacroilacas, el dolor de inicio agudo puede ser la nica manifestacin clnica evidente, ya que por sus topografas, no es fcil evidenciar los dems componentes del cortejo inflamatorio articular. La importancia del tema radica fundamentalmente en que la monoartritis aguda constituye una verdadera emergencia reumatolgica, ya que no es infrecuente

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SNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA. el origen sptico analizaremos. de la misma, como luego mientras que en el caso de los procesos fluxivos periarticulares, despiertan dolor aquellos movimientos en los cuales participa activamente la estructura involucrada. En lo referente a la tumefaccin, en los procesos articulares afecta a toda la articulacin, mientras que en las patologas vinculadas a las estructuras yuxtaarticulares, se trata de una tumefaccin localizada (bursitis, tendinitis), o que se extiende ms all de la zona articular (celulitis, paniculitis). A propsito de la impotencia funcional, la afectacin puramente articular produce un patrn tpico de limitacin al movimiento articular, denominado patrn capsular, que es especfico para cada articulacin; en los procesos inflamatorios periarticulares la movilizacin pasiva se encuentra conservada. Respecto al diagnstico etiolgico del proceso articular debemos recordar que el nmero de enfermedades que son capaces de producir una monoartritis es muy extenso y variado. Dentro de estas posibilidades, lo primero a descartar es el origen infeccioso de la misma, dada la alta morbimortalidad que presenta. La artritis sptica es un proceso infeccioso grave, con un ndice de mortalidad de aproximadamente un 12%, y con un porcentaje de morbilidad vinculada a la discapacidad secuelar de la articulacin afectada de un 75%. Para definir el origen de la monoartritis nos vamos a basar una vez mas en la anamnesis, la exploracin fsica y en determinadas pruebas complementarias. En primera instancia debemos mencionar la

DIAGNSTICO CLNICO El enfoque clnico de una monoartritis va a estar destinado en primera instancia a determinar si realmente se trata de una monoartritis, buscando por tanto confirmar el diagnstico clnico presuntivo, y posteriormente a establecer el origen de la misma, con la finalidad de deducir el diagnstico etiolgico del proceso, todo lo cual adquiere implicancias teraputicas y pronosticas. Como ocurre con respecto a cualquier otro cuadro clnico, ante un proceso inflamatorio articular, lo primero a realizar es una adecuada anamnesis y una pormenorizada exploracin fsica. Como analizamos previamente, nuestro primer objetivo ser determinar si realmente estamos ante una monoartritis, debiendo por tanto descartar aquellos procesos inflamatorios que pueden afectar a las estructuras yuxtaarticulares, como lo son las tendinitis, bursitis, miositis, osteomielitis, paniculitis, celulitis, lesiones ligamentarias periarticulares o intraarticulares, etctera; cuadros con los cuales la monoartritis comparte elementos clnicos que pueden llevar a errores diagnsticos (tabla VII). La anamnesis raramente permitir establecer por s sola si realmente se trata de una monoartritis o de un proceso fluxivo yuxtaarticular, ya que, como fue analizado, todos los cuadros referidos se presentan con similar sintomatologa. Por esto, la exploracin detallada del aparato locomotor adquiere en estas circunstancias un rol fundamental, permitiendo diferenciar entre una monoartritis y el resto de los diagnsticos diferenciales planteados. Los principales signos clnicos que nos permiten establecer estas diferencias son los siguientes; respecto al dolor, en la artritis, cuando se reproduce a la palpacin, el mismo es difuso, mientras que en los procesos inflamatorios yuxtaarticulares se localiza sobre la estructura afectada. La movilizacin tanto pasiva como activa, genera, en el caso de la artritis, dolor en todos los movimientos,

importancia de no centrar nuestra atencin exclusivamente en la articulacin afectada, ya que en muchos casos existen sntomas y signos clnicos extraarticulares que nos pueden orientar al diagnstico etiolgico de la monoartritis, ya que como fue mencionado, la misma podra ser expresin e inclusive manifestacin inicial de una enfermedad sistmica. Dada la importancia de descartar el origen infeccioso de una monoartritis, - como mencionamos anteriormente - , vamos a analizar los principales

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SALUD MILITAR Vol.28 datos anamnsicos que nos permiten plantear con alta probabilidad dicho diagnstico, los mismos son denominados signos de alarma, y los exponemos a continuacin: Fiebre Antecedente de lesin (puerta de entrada) en la vecindad de las estructuras articulares Artrocentesis previa Proceso infeccioso en curso a otro (neumonia, meningitis, endocarditis, etc.) nivel

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Estudio del lquido sinovial: Dentro de las pruebas complementarias cobra especial inters el estudio del lquido sinovial, que muchas veces permite establecer el diagnstico en forma directa, como luego analizaremos. El lquido sinovial corresponde a un ultrafiltrado o dializado plasmtico a travs de la membrana sinovial, pero con la particularidad de contener cido hialurnico y glucosaminglicanos, este ltimo con la propiedad de conferirle al lquido sinovial su viscosidad, caracterstica fundamental desde el punto de vista de la mecnica articular. Dicho lquido se obtiene por puncin y aspirado de la cavidad articular, tcnica denominada artrocentesis, a la cual haremos referencia posteriormente. Respecto al estudio del mismo, se debe efectuar un adecuado anlisis microbiolgico, mediante estudio directo con tincin Gram, u otras tinciones segn presuncin diagnstica, y cultivos en medios adecuados segn sospecha clnica (aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos); de esta forma esperamos confirmar el origen sptico de la artritis, tipificando al germen responsable de la misma, pudiendo establecer un tratamiento precoz, intenso y adecuado a los grmenes planteados, evitando las complicaciones generales y locales (destruccin articular) derivadas del proceso. El aspecto macroscpico del lquido, color, turbidez y viscosidad, tambin puede orientarnos a la etiologa del proceso; en lo que respecta al anlisis microscpico citoqumico, ciertas caractersticas como el recuento celular, la concentracin de glucosa y protenas, y el estudio con microscopa de luz polarizada, permite clasificarlo en inflamatorio, no inflamatorio (mecnico) e infeccioso (tabla VIII). En lo referente a la Artrocentesis, a continuacin analizaremos brevemente sus indicaciones, contraindicaciones, tcnica de realizacin y complicaciones. La aspiracin del lquido articular esta indicada como mtodo diagnstico en aquellos casos de derrame articular de etiologa desconocida; como parte del
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Contacto sexual reciente sospechoso de E.T.S. Uso de drogas por va parenteral Inmunocompromiso e inmunosupresin (diabetes mellitus, alcoholismo, esplenectoma, enfermedades neoplsicas, etc.)

Del interrogatorio podemos adems recabar otros datos que nos permitirn orientarnos hacia otros diagnsticos etiolgicos, dentro de estos destacamos (como fue analizado previamente), la edad y sexo del paciente, su procedencia y ocupacin, sus actividades de vida diaria, antecedentes de cuadros similares al actual, su diagnstico y tratamiento, traumatismos articulares, hiperuricemia, ingesta de frmacos, enfermedades cutneas y sistmicas y antecedentes familiares relevantes probablemente relacionados con el cuadro actual. En la exploracin fsica obtendremos tambin elementos de importancia en la orientacin diagnstica, reiterando nuevamente que la misma nunca debe limitarse exclusivamente al aparato locomotor, sino que debe ser completa y minuciosa, buscando manifestaciones a nivel cutneo y en otros sistemas (ver tablas I y II), u otros posibles focos primarios de infeccin. Es importante tener siempre presente, a la hora de emitir un juicio diagnstico, que una monoartritis aguda puede ser la forma de comienzo de una serie de enfermedades con afectacin tpica oligo o poliarticular.

SNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA. tratamiento, con la finalidad de lograr el alivio sintomtico en los pacientes portadores de una artritis conocida; y como control evolutivo, con el objetivo de valorar la respuesta al tratamiento, en las artritis spticas. La infeccin en la zona de puncin constituye una contraindicacin absoluta para la realizacin de la artrocentesis, mientras que los trastornos de la hemostasia y las bacteriemias constituyen contraindicaciones relativas para la realizacin de la misma, en aquellos pacientes anticoagulados, una anticoagulacin en rango no contraindica el procedimiento. El sitio de puncin articular (ver figuras 1, 2 y 3) debe ser previamente esterilizado con una solucin de povidona yodada, con la finalidad de garantizar las estrictas condiciones de asepsia del procedimiento a realizar. Respecto a la anestesia, puede utilizarse una infiltracin local con lidocana o xilocana al 1% o al 2%. En el caso de la articulacin de la rodilla, la misma se flexiona a 10-15, colocndose un apoyo debajo de la fosa popltea para el sostn de la articulacin, relajando el cudriceps. Luego se aborda la articulacin por la cara interna o externa, inmediatamente por debajo de la cara rotuliana inferior. En el caso del cuello de pie, la maniobra se realiza con el paciente en decbito supino y con el pie en posicin perpendicular a la pierna. La puncin interna tiene lugar justo por dentro del tendn extensor largo del primer dedo, que se identifica extendiendo y flexionando sucesivamente este dedo. Tambin existe un abordaje externo, en el cual se introduce la aguja justo en posicin distal al lmite inferior del peron. La artrocentesis de la articulacin del puo se realiza en el dorso de la mano, flexionando ligeramente la mueca. El lugar de entrada para la aspiracin externa es justo distal al extremo del radio, sobre la cara cubital del tendn extensor del pulgar. La aspiracin interna se realiza entre la zona distal del cbito y del carpo. Las pequeas articulaciones de la mano y del pie se puncionan de forma similar, introduciendo la aguja por la cara dorsal, inmediatamente por debajo del tendn extensor, tanto en la cara interna como en la externa. Estas articulaciones contienen una cantidad muy reducida de lquido sinovial, por lo que puede lavarse el material obtenido con suero fisiolgico isotnico de NaCl al 0.9%, para aumentar las probabilidades de examinar la presencia de cristales. Las complicaciones de la artrocentesis, de ser correctamente realizada, son muy escasas., sin embargo debemos advertir al paciente sobre la posibilidad de que el dolor, la tumefaccin o el calor aumenten luego de realizada la maniobra. Se han descrito complicaciones infecciosas en menos del 0.1% de los casos, si se aplican tcnicas adecuadas de esterilizacin. Aunque el examen del lquido sinovial es de gran valor en la orientacin diagnstica de una monoartritis aguda, en muchos casos no nos permite por si solo un diagnstico definitivo. Otras pruebas complementarias: En la valoracin inicial de una monoartritis aguda solicitaremos aquellos parmetros de laboratorio que nos puedan poner de manifiesto elementos compatibles con actividad infecciosa en curso, por tanto incluimos en nuestra solicitud hemograma y reactantes de fase aguda, dentro de los cuales destacamos la V.E.S. y la protena C reactiva, sabiendo que en caso de hallar una leucocitosis neutroflica, con elevacin de la velocidad de eritrosedimentacin y/o de la protena C reactiva, nos orienta al origen infeccioso del cuadro clnico, aunque dichos hallazgos carecen de sensibilidad y especificidad. En lo que respecta a la valoracin imagenolgica, se realizarn estudios radiolgicos simples en 2 proyecciones de la articulacin afectada y de su contralateral a los efectos comparativos, teniendo en cuenta que la valoracin radiolgica precoz suele ser normal, o mostrar nicamente un aumento de la densidad de las partes blandas periarticulares. En algunos casos podr evidenciar fracturas del hueso subcondral, condrocalcinosis, calcificaciones
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SALUD MILITAR Vol.28 periarticulares, cuerpos extraos radioopacos, osteocondromas sinoviales, osteoporosis localizada, osteonecrosis asptica o focos de osteomielitis crnica, halazgos que tienen fundamental valor diagnstico. La ecografa, el centellograma seo, la tomografa computada y la resonancia magntica, tienen mayor sensibilidad para detectar focos de osteomielitis, abscesos periarticulares, necrosis sea asptica, fracturas de esfuerzo, pseudofracturas, miositis focal, tumores seos y sinoviales. Dichas tcnicas diagnsticas no se utilizan habitualmente en la valoracin de urgencia de una artritis aguda, reservndose para aquellos casos de monoartritis agudas sin confirmacin diagnstica, que no responden al tratamiento inicial, y para aquellas artritis que comprometen articulaciones axiales y profundas (coxofemorales, escpulohumerales, sacroilacas). ALGORITMOS DIAGNOSTICOS Al igual que para el caso de las oligoartritis y poliartritis, en la seccin correspondiente (tablas, cuadros y figuras) expondremos algoritmos diagnsticos de las monoartritis agudas, que en forma esquemtica tratarn de ilustrar la serie de pasos a

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seguir cuando nos enfrentamos ante esta entidad clnica. Los mismos estn orientados inicialmente segn los hallazgos en el estudio del lquido sinovial obtenido por artrocentesis, punto a partir del cual se establecen los siguientes y sucesivos pasos a seguir, condicionados por los diferentes resultados obtenidos. Dicha exposicin trata de ser lo ms prctica posible, para facilitar su comprensin, y para lograr arribar precozmente, y con cierto nivel de seguridad a los planteos nosolgicos finales, que condicionarn el tratamiento, la evolucin y el pronstico de dichas entidades. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO En la tabla IX se presentan esquemticamente aquellas situaciones clnicas que justifican el ingreso hospitalario para el caso particular de las monoartritis agudas. Aquellos casos no incluidos, as como las monoartritis crnicas - en su gran mayora -, pueden ser adecuadamente estudiadas y tratadas en forma ambulatoria.

TABLAS, CUADROS Y FIGURAS

TABLA I - CAUSAS DE POLIARTRITIS Y OLIGOARTRITIS Infecciosas
Bacterianas: gonococo, meningococo, endocarditis bacteriana, sfilis, lepra, brucela, tuberculosis, etc. Vricas: VHB, CMV, rubola, varicela, sarampin, parvovirus B19, HIV, herpesvirus, enterovirus, adenovirus, etc. Micticas: Cndida, Aspergillus, etc. Parasitarias: Giardia lamblia, Toxoplasma gondii, etc. Fiebre reumtica, Enfermedad de Lyme, Reumatismo de Poncet, etc. Conectivopatas: PARC, LES, EMTC, PM/DM, PAN, Sndrome de Sjgren, Esclerodermia, etc. Vasculitis: Sndrome de Schnlein - Henoch, Crioglobulinemia, Sndrome de Behet, Enfermedad del suero, PAN, ACG, etc. Espondiloartropatas: Espondilitis anquilosante, Artropata psorisica, Sndrome de Reiter, Artritis enteropticas, Artritis reactivas, etc. Gota, Pseudogota o Condrocalcinosis, Hidroxiapatita, etc. Amiloidosis, Hemocromatosis, Retculohistiocitosis, etc. Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo, etc. Sndromes linfoproliferativos crnicos sin expresin leucmica (Linfopatas tumorales), Leucemias agudas, Sndromes mielodisplsicos, etc. Sarcoidosis, Fiebre mediterrnea familiar, Policondritis recidivante, Sndrome de Sweet, Osteoartropata hipertrfica, etc.

Inmunolgicas No autoinmunes Autoinmunes

Microcristalinas Enfermedades de depsito Endocrinolgicas Enfermedades neoplsicas Miscelnea

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SNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA. TABLA II - ENFERMEDADES PROBABLES SEGN MANIFESTACIONES MULTISISTEMICAS ASOCIADAS A LA ARTROPATIA Manifestaciones multisistmicas
Ocular Uvetis anterior Conjuntivitis Queratoconjuntivitis seca Epiescleritis Xeroftalmia Edema periorbitario Hemorragias retinianas, cuerpos cistoides Coriorretinitis Iritis Manchas de Rth Digestiva Odinofagia Xerostoma lceras bucales Disfagia Diarrea Hepatomegalia Dolor abdominal

Artropatas ms probables
Espondiloartritis, Artritis juvenil, Policondritis recidivante, Sarcoidosis, Espondiloartropatas, Sndrome de Reiter, PARC Sndrome de Sjgren Artritis reumatoidea Sndrome de Sjgren (primario o secundario) Polimiositis, Dermatomiositis, Triquinosis Lupus eritematoso sistmico infecciones por Cndida albicans, Toxoplasmosis Artritis crnica juvenil, Espondiloartropatas Endocarditis infecciosa Sndrome de Sjgren, Artritis reumatoidea (compromiso cricoaritenoideo), Fiebre reumtica, LES Sndrome de Sjgren Sndrome de Behet Esclerosis sistmica, Polimiositis, Dermatomiositis, Enfermedad mixta del tejido conectivo Enfermedades inflamatorias intestinales, Enfermedad de Whipple, Artritis reactivas, Artritis enteropticas Hepatitis aguda viral, Amiloidosis, Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, Conectivopatas Enfermedad de Schnlein-Henoch, Vasculitis sistmicas, Fiebre mediterrnea familiar Gonococcia Esclerodermia, Amiloidosis Vasculitis sistmica Sndrome de Reiter, Artritis reactivas, Gonococcia Sndrome de Sjgren Sndrome de Behet Sndrome de Reiter Panarteritis nodosa LES, PARC, PAN, Vasculitis sistmica, Enfermedad de Lyme (VII par craneano) Artritis reumatoidea, Amiloidosis, Gota, Rubola, Hipotiroidismo Vasculitis sistmica Arteritis de la temporal LES LES LES Fiebre reumtica, LES, PARC, Espondilitis anquilosante, Endocarditis infecciosa Amiloidosis, Hemocromatosis, Esclerosis sistmica, Polimiositis, Dermatomiositis LES, Esclerosis sistmica, PARC Vasculitis sistmica Conectivopatas, Espondiloartritis PARC, Granulomatosis de Wegener LES, Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis PARC, LES, Vasculitis sistmicas Artritis crnica juvenil, Enfermedad de Still del adulto, Conectivopatas, Sarcoidosis, Enfermedad de Whipple, Enfermedad del suero, Endocarditis infecciosa, Brucelosis Policondritis recidivante Granulomatosis de Wegener

Proctitis Malabsorcin Nefrourolgica Sndrome nefrtico agudo Uretritis, Prostatitis, Vaginitis Dispareunia Lesiones en el pene lceras dolorosas balanitis circinada Orquitis Neurolgica Neuropata perifrica Sndrome del tnel carpiano Afeccin orgnica del SNC Cefalea unilateral Sndrome menngeo Mielitis transversa Crisis convulsivas Cardiolgica Valvulopata Miocardiopata Pericarditis HTA (reciente inicio) Pleuropulmonar Neumopata alvolo intersticial Ndulos pulmonares Infiltrados pulmonares transitorios Adenopatas mediastnicas Derrame pleural Hematolgica Linfadenopatas / Esplenomegalia ORL Disfona, Estridor, Traquetis Patologa nasal y/o de senos paranasales

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TABLA III - ENFERMEDADES PROBABLES SEGN MANIFESTACIONES CUTANEAS ASOCIADAS A LA ARTROPATIA Manifestaciones cutneas
Lesiones mculopapulosas Eritema facial: fotosensible no fotosensible Eritema nodoso Lesiones anulares: no pruriginosas Habones pruriginosos: urticaria urticaria like Rush difuso Manchas de Janeway Edema e induracin difusos Ndulos

Artropata ms probable

LES, Dermatomiositis Infeccin por parvovirus humano B19 Sarcoidosis, Artritis reactiva, Enfermedad de Behet Eritema marginado de Leiner (Fiebre reumtica), Eritema migratorio (Enfermedad de Lyme), Dermatosis lpica (subaguda o crnica) Enfermedad del suero, Hepatitis B Vasculitis hipocomplementmica, LES, Sndrome de Sjgren Artritis crnica juvenil, Enfermedad de Still del adulto Endocarditis infecciosa ES, Sndrome CREST, Enfermedad mixta del tejido conectivo, Hipotiroidismo, Fascitis eosinoflica, L-triptfano PARC, Gota (tofos), Eritema nodoso, Sndrome de Behet, LES, Poliarteritis nodosa, Sndrome de Sweet, Artrosis (Heberden y Bouchard), Endocarditis infecciosa (Osler), Enfermedad pancretica Vasculitis por hipersensibilidad, Gonococcia, Meningococemia, Estafilococemia, Sepsis por Pseudomonas spp. LES, EMTC, Esclerodermia, PM/DM Endocarditis infecciosa Psoriasis, Sndrome de Reiter Artritis reactiva, Sndrome de Reiter Fenmeno de Rayneaud, Vasculitis sistmica Sndrome de Behet, Enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome de Reiter, LES Sndrome de Behet (en puntos traumticos: fenmeno patrgico) Gonococcia, Estafilococemia, Endocarditis infecciosa Enfermedad inflamatoria intestinal LES Enfermedad de Whipple, Hemocromatosis Sarcoidosis, Tuberculosis, Enfermedades hematolgicas SAPHO Polimialgia reumtica, Arteritis temporal

Prpura palpable Fenmeno de Rayneaud Hemorragias en astilla Lesiones hiperqueratsicas descamativas Queratodermia lceras Cutneas Orales: dolorosas (estomatitis aftosa) indoloras

Pstulas Pioderma gangrenoso Alopeca Hiperpigmentacin cutnea Paniculitis Acn Hipersensibilidad a la palpacin de la calota

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TABLA IV - VALOR DE LA RADIOLOGIA CONVENCIONAL PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ENTESITIS Hallazgos radiolgicos del esqueleto axial Sindesmofitos
bilaterales, simtricos, delgados, distribucin por toda la columna unilaterales o bilaterales asimtricos, gruesos, distribucin dorsal baja y lumbar alta

Diagnsticos probables
Espondilitis anquilosante Artritis enteroptica Sndrome de Reiter Artritis psorisica Espondilitis anquilosante Artritis enteroptica Sndrome de Reiter Artritis psorisica Espondilitis anquilosante Artritis enteroptica Sndrome de Reiter Artritis psorisica

Sacroiletis
bilateral y simtrica asimtrica

Cuadratura vertebral
marcada poco evidente

TABLA V - VALOR DE LA RADIOLOGA CONVENCIONAL PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS SINOVITIS Hallazgos radiolgicos elementales Lesin sea
Osteoporosis Erosiones Marginales Yuxtaarticulares Centrales (con osteofitosis) Periarticulares Neoformaciones seas Esclerosis subcondral osteofitosis Periostitis Periarticular, fusiforme, concntrica Yuxtaarticular, excntrica periarticulares de hombro Cartilaginosa Yuxtaarticular Insercin tendinosa ligamentaria Partes blandas Uniformes No uniformes

Diagnsticos probables
Sinovitis pura Sinovitis pura, Entesitis PARC, Gota Artritis erosiva Artritis neuroptica Artrosis, Artropata neuroptica, Condrocalcinosis Entesitis, Osteoartropata hipertrfica PARC, otras sinovitis puras Gota Amiloidosis (hombro almohadillado) Condrocalcinosis Tofo calcificado (PARC) Entesitis, Artritis microcristalina (hidroxiapatita) ES, PM/DM Artritis inflamatorias Artrosis

Tumefaccin de partes blandas

Calcificaciones

Pinzamientos articulares

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TABLA VI - CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DE UN PACIENTE CON OLIGO O POLIARTRITIS AGUDAS

Fiebre asociada Antecedentes de E.T.S. Datos clnicos o analticos de afectacin visceral Signos de probable endocarditis infecciosa Afectacin del estado general Paciente inmunodeprimido Probable vinculacin con enfermedades graves (neoplasias, vasculitis, conectivopatas) Lquido sinovial con tincin de Gram positiva Rx.Tx. con adenopatas hiliomediastinales o afectacin parenquimatosa pulmonar Capacidad funcional severamente comprometida que impide su seguimiento ambulatorio Dudas razonables sobre el seguimiento ambulatorio Necesidad de tcnicas diagnsticas que requieran su ingreso hospitalario

TABLA VII - DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE LAS MONOARTRITIS AGUDAS Articulacin afectada Hombro Codo Mano Cadera Rodilla Tobillos - pies Proceso patolgico
Bursitis subacromial, tendinitis del manguito de los rotadores, tendinitis bicipital, capsulitis adhesiva Epicondilitis, epitrocletis, bursitis olecraneana Sndrome del tnel carpiano, tenosinovitis de De Quervain, fractura de escafoides, necrosis sea asptica del semilunar, dedos en resorte, distrofia simptica refleja Bursitis trocantrea, del ileopsoas o isquiogltea, meralgia parestsica Bursitis prepatelar, infrapatelar, popltea, tendinitis anserina, ruptura meiscal, enfermedad de Pellegrini Stieda Tendinitis peronea, tibiales, aqulea, bursitis retrocalcnea, espoln calcneo, sndrome del tnel del tarso, distrofia simptica, neuroma de Morton, fascitis plantar, periostitis por osteoartropata hipertrfica Disfuncin de articulacin tmporomandibular, arteritis de Horton, linfadenitis preauricular, patologas odontolgicas

Tmporomandibular

TABLA VIII - CLASIFICACIN DEL LQUIDO ARTICULAR normal viscosidad color aspecto leucocitos/mm3 % PMN microbiolgico cristales mucina glucosa
alta incoloro transparente < 200 < 25 negativo negativo firme idem plasma

no inflamatorio
alta pajizo transparente 200 - 2.000 entre 25 - 50 negativo negativo firme idem plasma

inflamatorio
baja amarillo translcido / turbio 2.000 - 100.000 entre 50 y 75 negativo positivo o negativo friable hasta 25% menor

sptico
baja variable opaco / purulento > 100.000 > 75 positivo o negativo negativo friable < 40%

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SNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA. TABLA IX - CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DE UN PACIENTE CON MONOARTRITIS AGUDA
Tincin de Gram del lquido sinovial positiva (Artritis sptica) Ms de 50.000 clulas / mm3 en lquido sinovial sin evidencia de microcristales (probable Artritis sptica) Lquido sinovial de caractersticas inflamatorias con sndrome febril (probable Artritis sptica) Lquido sinovial de caractersticas inflamatorias y antecedentes de contacto sexual de riesgo o sospecha de gonococcia (probable Artritis sptica) Monoartritis aguda con sospecha de enfermedad de base grave (neoplasias, vasculitis, conectivopatas) Monoartritis aguda en pacientes con mal estado general o con importante deterioro funcional que dificulte su estudio ambulatorio Lquido sinovial hemtico con trastorno demostrado de la coagulacin sangunea Lesin sea periarticular radiolgica que sugiera tumor u osteomielitis Necesidad de tcnicas diagnsticas que requieran su ingreso hospitalario Duda razonable acerca del cumplimiento del seguimiento ambulatorio

Algoritmo diagnstico en monoartritis con lquido articular inflamatorio

s Artritis microcristalina fiebre s no

cristales

no cultivo del lquido articular positivo Artritis sptica otros focos spticos negativo

cultivo del lquido articular negativo positivo Artritis sptica probable Artritis reactiva

s positiva

no

Artritis sptica

serologa negativa

positivo Monoartritis seropositiva

(probable inicio de PARC)

Factor reumatoideo negativo Monoartritis seronegativa

(probable inicio de ACJ, PARC seronegativa, artritis psorisica o reumatismo polindrmico)

negativo

HLA B27 positivo

Artritis relacionada con HLA B27

Algoritmo diagnstico de monoartritis con lquido articular inflamatorio

(modificado de Noguera Y., Prez C., Walsh A., Russi D., Sndromes monoarticulares, Algoritmos de diagnstico y tratamiento, Tomo I, Clnica Mdica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995.)

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Algoritmo diagnstico de monoartritis con lquido sinovial no inflamatorio

hemorrgico estudios radiolgicos diagnstica con cristales Artritis microcristalina (en remisin) no hemorrgico - sin cristales estudios radiolgicos

no diagnstica no diagnstica diagnstica

Artrosis Artritis neuroptica Osteonecrosis asptica Algoneurodistrofia

Artritis hemoflica Artritis neuroptica Hombro seil hemorrgico Traumatismo articular

valoracin general

centellograma

normales

discrasia sangunea

positivo

negativo

artroscopa con biopsia

Sinovitis pigmentada vilonodular Hemangioma Fstula arteriovenosa Sinovialoma maligno

Algoneurodistrofia Osteonecrosis asptica Condromatosis articular Lesin cpsulo-ligamentaria Lesin meiscal

Algoritmo diagnstico de monoartritis con lquido sinovial no inflamatorio

(modificado de Noguera Y., Prez C., Walsh A., Russi D., Sndromes monoarticulares, Algoritmos de diagnstico y tratamiento, Tomo I, Clnica Mdica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995.)

Algoritmo diagnstico en las poliartritis agudas

lquido articular s Artritis microcristalina
Fiebre reumtica Sndrome de Reiter (HLA B27+) Shigella post Salmonella Chlamydia

cristales

no cultivo del lquido sinovial encuesta bacteriolgica completa

Artritis reactiva

negativos

positivos Artritis sptica

descartadas

serologa viral

valorar sntomas / signos acompaantes

positiva

Artritis viral

Enfermedades sistmicas con afectacin articular

descartadas

evolucin

debut de poliartropata crnica?

Algoritmo diagnstico en las poliartritis agudas

(modificado de A., Banchero G., Mazzuco G., Russi D., Sndromes poliarticulares, Algoritmos de diagnstico y tratamiento, Tomo I, Clnica Mdica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995)

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Algoritmo diagnstico de poliartritis crnica a predominio de miembros superiores
positivo estudios radiolgicos
lesiones erosivas PARC clsica

factor reumatoideo

negativo estudios radiolgicos

lesiones erosivas PARC seronegativa

sin lesiones erosivas

bsqueda de conectivopatas

geodas calcificaciones

Gota Condrocalcinosis Espondilopatas

s Conectivopatas

no toque axial PARC no erosiva sin erosiones bsqueda de conectivopatas

valorar signos-sntomas acompaantes Artritis psorisica

no

s Conectivopatas

PARC seronegativa probable

Algoritmo diagnstico de poliartritis crnica a predominio de miembros superiores

(modificado de A., Banchero G., Mazzuco G., Russi D., Sndromes poliarticulares, Algoritmos de diagnstico y tratamiento, Tomo I, Clnica Mdica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995)

Algoritmo diagnstico de poliartritis crnica a predominio de miembros inferiores

estudios radiolgicos de articulaciones sacroilacas

positivos

HLA B27

negativos descartar

compromiso axial
Espondilitis anquilosante

compromiso perifrico

PARC /Conectivopatas descartar

lesiones cutneas artritis IFD lesiones erosivas

Artritis psorisica

Gota Fenmeno paraneoplsico E. Inflamatoria intestinal Reumatismo degenerativo descartar

historia digestiva

Artritis asociada a EII

PARC
conjuntivitis, uretritis o diarrea

Sndrome de Reiter

valorar evolucin

Algoritmo diagnstico de poliartritis crnica a predominio de miembros inferiores

(modificado de A., Banchero G., Mazzuco G., Russi D., Sndromes poliarticulares, Algoritmos de diagnstico y tratamiento, Tomo I, Clnica Mdica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995)

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Algoritmo diagnstico de oligo y poliartritis crnica asimtrica

lesiones erosivas

estudio radiolgico de articulacin afectada

normal

lesiones cutneas

estudio radiolgico de articulaciones sacroilacas

positivo s
Artritis psorisica Sndrome de Reiter Gota

negativo HLA B27 negativo positivo

no Espondiloartropata factor reumatoideo positivo PARC negativo HLA B27 buscar Conectivopata positivo Sndrome de Reiter Artritis reactiva

negativo miscelneas

Algoritmo diagnstico de oligo y poliartritis crnica asimtrica

(modificado de A., Banchero G., Mazzuco G., Russi D., Sndromes poliarticulares, Algoritmos de diagnstico y tratamiento, Tomo I, Clnica Mdica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995)

Fig. 1. Artrocentesis de la rodilla por la cara interna

(de J. F. Beary III, C. L. Christian y N. A Johanson : Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders, 2a ed. Little, Brown, Boston, 1987.)

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Fig. 2. Artrocentesis del tobillo por la cara interna y externa

(de J. F. Beary III, C. L. Christian y N. A Johanson : Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders, 2a ed. Little, Brown, Boston, 1987.)

Fig. 3. Artrocentesis de la mueca por la cara interna y externa.

(de J. F. Beary III, C. L. Christian y N. A Johanson : Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders, 2a ed. Little, Brown, Boston, 1987.)

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BIBLIOGRAFIA
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