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Caracterizar o mecanismo fisiopatolgico da TVP Caracterizar o clinicamente o TVP Caracterizar a ao dos medicamentos na cascata do coagulao Descrever o tratamento para TVP Explicar os exames laboratoriais Explicar o score de Wells

A trombose a extenso patolgica do processo normal de hemostasia. Desequilbrios na interao dos 3 elementos bsicos, ou seja, parede vascular, plaquetas e protenas de coagulao podem resultar em trombose. Os fatores predisponentes trombose constituem a trade de Virchow. A importncia relativa de cada um varia de acordo com a situao. Trade de Virchow: 1) Leso endotelial 2) Hipercoagulubilidade do sangue 3) Alteraes do fluxo sanguneo A leso endotelial gera os fenmenos inclusos na hemostasia primria, alm de expor o colgeno, ativando a via intrnseca da coagulao, bem ocasiona a liberao de fator tecidual, ativando a via extrnseca da coagulao. Tais fenmenos contribuem para a formao de trombos. A hipercoagulubilidade(trombofilia) contribui com menor frequncia para o estado trombtico, mas um importante componente no processo e, em algumas situaes, pode predominar. definida como alterao da coagulao que predispe hipercoagulubilidade, podendo ser dividida em primria(gentica) ou secundria(adquirida). Dentre as alteraes hereditrias, as mais importantes so as do fator V e do gene da protrombina. At 15% dos caucasianos carregam uma mutao em um nico nucleotdeo do gene do fator V(mutao de Leiden). Entre os indivduos com tromboses venosas profundas recorrentes, a frequncia dessa mutaes pode chegar a at 60%. A mutao decorre da

substituio de uma glutamina por uma arginina na posio 506, tornando o fator V resistente clivagem pela protena C. A mutao de um nucleotdeo(G20210A) na regio no traduzida 3 do gene protrombina outra mutao em indivduos com hipercoagulubilidade, sendo associada a aumento de protrombina e 3x mais chance de apresentar trombose. Os elevados nveis de homocistena contribuem para trombose arterial e venosa, bem como para arterosclerose. Os efeitos pr-trombticos da homocistena podem ser devidos sua ligao tio ster a protenas, como o fibrinognio. Suas causas principais so deficincia hereditria de cistationina beta-sintase e muito mais comum a forma variante da enzima 5-10-metilenotetrahidrofolato redutase, to comum quanto a incidncia do fator V de Leiden. Causas raras de hipercoagulubilidade incluem deficincias de protena C, protena S e antitrombina III, sendo que os portadores apresentam trombose venosa e tromboembolismo recorrente no incio da vida adulta. Os genstipos de Leiden e alteraes da protrombina so geralmente heterozigotos, mas, por serem frequentes, podem gerar combinao entre heterozigotos, havendo um risco alto de apresentar as alteraes previamente descritas. Alm disso, os riscos moderados apresentados na mutao de Leiden e na do gene de protrombina passam a ser altos quando associados a um risco adquirido, como uma viagem de avio prolongada. Ao contrrio das doenas hereditrias, a patogenia da trombofilia adquirida frequentemente multifatorial. Dos estados adquiridos, a2 so problemas clinicamente importantes: a Sndrome da trombocitopenia induzida por heparina e a sndrome do anticorpo antifosfolipdeo. A Sndrome da trombocitopenia induzida por heparina pode ocorrer aps administrao de Heparina no fracionada pelo surgimento de anticorpos que reconhecem complexos de heparina e fator plaquetrio 4 na superfcie de plaquetas ou substncias similares nas clulas endoteliais. Essa ligao de anticorpos aos complexos gera atividade plaquetria,

agregao e consumo, induzindo um estado pr-trombtico, mesmo em face de plaquetopenia e administrao de Heparina. A Sndrome do anticorpo antifosfolipdico ocorre atravs da ligao de anticorpos a eptopos de protenas plasmticas( como a protrombina), que so reveladas de alguma forma por fosfolideos. A doena pode ocorrer de forma primria, ou associada a doenas auto-imunes, como o LAS. As manifestaes clnicas podem envolver tromboses recorrentes, AVC, abortos repetidos, embolia e hipertenso pulmonar, hipertenso vasculorrenal e infarto intestinal. As alteraes no fluxo sanguneo envolvem a turbulncia e a estase. Ambos os quadros geram perda do fluxo laminar sanguneo, em que uma camada mais lenta de plasma sem elementos figurados flui na periferia do vaso, impedindo o contato de plaquetas com o endotlio. Alm disso, as alteraes de fluxo impedem que os fatores de coagulao diludos sigam seu fluxo normalmente, ficando assim acumulados, bem como previnem o influxo de fatores anticoagulantes, contribuindo assim para a trombose. Existem diferentes tipos de trombos, sendo que sua composio bsica de plaquetas e fibrina. Outros elementos do sangue(leuccitos e hemcias) so passivamente aprisionados. Os trombos vermelhos so semelhantes a cogulos formados in vitro. Esto localizados em grandes veias, como as dos membros inferiores, e me geral so oclusivos. So constitudos essencialmente por leuccitos, hemcias e poucas plaquetas, dispersos numa rede de fibrina. Os trombos brancos so encontrados em reas de alto fluxo, como ventrculos, valvas e artrias e so constitudos por plaquetas desgranuladas, fibrina e leuccitos. O substrato mais comum so placas aterosclerticas, endocardite bacteriana ou reumatismal, e irregularidades do endocrdio na superfcie de um infarto. Esses trombos tendem a ser murais, aderidos parede e em geral, no so oclusivos. A deposio de plaquetas e fibrina d-se em camadas sucessivas e o fluxo vai desbastando as camadas mais superficiais. Como as hemcias tendem a fluir centralmente ao vaso e os leuccitos perifericamente, no h hemcias neste tipo de trombo. Os trombos mistos so os mais frequentemente

encontrados em artrias, veias ou cmaras cardacas. Neles, observa-se uma alternncia entre estrias brancas e vermelhas, chamadas linhas de Zahn, que marcam ciclos alternados de depsitos de leuccitos e fibrina(estrias brancas) e hemcias e fibrina(estrias vermelhas). O aspecto misto se explica pela estratificao de elementos do sangue na corrente circulatria. Com o retardo do fluxo, as plaquetas e os leuccitos ficam na periferia do vaso, enquanto as hemcias circulam centralmente. O aspecto de lagarta de borboleta. Em geral, esses trombos apresentam uma cabea inicial branca(plaquetas e fibrina) ligada parede vascular, um corpo misto e uma camada vermelha, formada aps a ocluso total do vaso. Os trombos hialinos so formados na microvasculatura, sendo microscpicos. Sua composio de plaquetas e fibrina, podendo conter hemcias. Tm aspecto rseo homogneo ou granuloso. A ocorrncia desses trombos em capilares de vrios rgos, como os rins, caracteriza a CIVD. Se o paciente sobreviver trombose inicial, nos dias a semanas subsequentes os trombos so submetidos a alguma combinao dos seguintes eventos: - Propagao: H acmulo de plaquetas e fibrina adicionais - Embolizao: Fenmeno descrito anteriormente - Dissoluo: o resultado da fibrinlise. Em contrapartida, a deposio de fibrina e ligaes cruzadas com trombos antigos dificulta a fibrinlise. - Organizao e recanalizao: Os trombos mais velhos tornam-se organizados pela entrada de clulas endoteliais, musculares lisas e fibroblastos.

As consequncias da trombose dependem da localizao do trombo, se parietal ou oclusivo e se sptico ou assptico. Basicamente, podem ser isquemia parcial ou total, gerando necrose ou atrofia; hiperemia passiva, como em tromboses de veias dotadas de redes anastosmticas, de modo

que o retardo da circulao no suficiente para causar infarto hemorrgico; e embolias, que ocorrem quando o trombo destaca-se e arrastado at um local de menor dimetro que o mbolo, sendo retido e obstruindo a luz.

Trombose Venosa(Flebotrombose) A maioria dos trombos venosos ocorre nas veias superficiais ou profundas da perna, Os trombos venosos superficiais geralmente ocorrem nas safenas, no contexto da varicosidade. Embora tais trombos possam causar congesto, tumefao, dor e sensibilidade, raramente embolizam. No entanto, o edema local e a drenagem deficiente predispem a pele sobrejacente a infeces aps traumas leves e lceras varicosas. A TVP, nas grandes veias da perna- ao nvel ou acima do joelho(exemplo: veias poplteas, femorais e ilacas) um problema clnico de maior importncia, pois estes trombos embolizam para o pulmo, causando infarto pulmonar. Embora a TVP possa causar edema e dor local, as obstrues podem ser rapidamente compensadas por canis colaterais, gerando quadros assintomticos em 50% dos casos, com diagnstico retrospectivo a partir do quadro de tromboembolismo pulmonar. Os fatores de risco para TVP envolvem idade, sendo mais comum a partir dos 40 anos e aumentando a incidncia com a idade, a imobilizao, obesidade, veias varicosas, infeces, cirurgias, anestesia(mais frequente na peridural ou raquidiana), cncer(devido liberao de fator tecidual e fator pr-coagulante neoplsico), quimioterapia, gravidez( pela liberao de fator tecidual devido separao da placenta e tambm devido diminuio do retorno venoso pelo crescimento uterino), uso de anticoncepcionais( pelo aumento do fatores k dependentes e diminuio de antitrombina III), reposio hormonal, trombofilias hereditrias( como a presena do fator V de Leiden e deficincias raras de protinas C, S e antitrombina III) e doenas associadas, a exemplo do Lupus eritematoso sistmico. A trombose venosa profunda caracteriza-se por formao aguda de trombos em veias do sistema profundo, acomete mais comumente os

membros inferiores, no entanto tambm pode ocorrer na veia cava, nas veias jugulares internas, no seio cavernoso e nos membros superiores. A TVP uma doena de alta prevalncia e ocorre principalmente como complicao de outro processo patolgico como neoplasias e infeces, o ps-operatrio de grandes cirurgias, os traumas, e as imobilizaes prolongadas dos membros inferiores. A TVP tambm pode ocorrer de forma espontnea sem qualquer associao a outras doenas, como observado nas trombofilias hereditrias. O quadro clnico da doena depende das veias acometidas e da extenso do trombo. Os sinais e sintomas mais frequentemente apresentados so: dor, edema, empastamento muscular, cianose e dilatao da veias superficiais. Nos membros inferiores a dor normalmente localizada na panturrilha ou na coxa. Cerca de 80 a 90% dos casos de TVP ocorrem nos membros inferiores, neles a formao de trombos ocorre em seis pontos primrios: veia ilaca, veia femoral comum, veia femoral profunda, veia popltea, veias tbias anterior e posterior e veias musculares da perna, principalmente as soleares, sendo as ltimas o local mais frequente. A tvp tambm mais comum no membro inferior esquerdo que o direito, devido compresso da veia ilaca esquerda pela artria ilaca direita. A trombose venosa profunda dos membros inferiores pode ser dividida em 2 tipos: proximal e distal. A proximal ocorre quando h acometimento das veias ilacas e/ou femoral e/ou popltea, com ou sem trombos nas veias da perna. distal quando acomete as veias da perna. A tvp dos membros superiores menos comum e raramente apresenta como complicao a tromboembolia pulmonar, porm associada a alta morbidade. A TVP de membros superiores frequentemente associada a alteraes anatmicas, com a compresso da veia subclvia durante a passagem no espao costoclavicular, ou devido presena de cateteres venosos, como os pacientes submetidos quimioterapia ou hemodilise. A trombose da veia cava incomum e tambm muito grave j que frequentemente associada embolia pulmonar e normalmente responsvel pelo aparecimento de severa sndrome ps-trombtica. A trombose das veias jugulares internas na maioria dos casos devida ao

uso de cateteres endovenosos e pode ser muito grave pois a progresso do trombo para os seio cavernoso pode provocar edema cerebral, hipertenso intracraniana e morte.. A tvp uma doena que apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade principalmente devido s suas complicaes, sendo 3 as principais: a tromboembolia pulmonar, a sndrome ps-trombtica e a gangrena venosa. O tromboembolismo pulmonar ocorre quando o trombo se desprende do seu local de origem, caindo na circulao sangunea e atingindo a artria pulmonar. a complicao mais temida Tvp, responsvel por 10 a 20% de todas as mortes hospitalares. Este trombo provoca obstruo aguda da circulao pulmonar qerando aumento da presso arterial pulmonar que, quando atinge 40 mmHg, gera falncia de ventrculo direito, que se dilata e desvia o septo interventricular para a esquerda, diminudo o ventrculo esquerdo. O enchimento deste mesmo ento torna-se difcil tanto pelo menor dbito sanguneo quanto pela diminuio de sua cavidade, gerando diminuio da perfuso sangunea que pode acarretar em choque cardiognico e morte. Outra complicao da tvp a sndrome ps-trombtica, que apresenta mortalidade quase nula, porm morbidade importante. Esta mesma mais comum nos membros inferiores e consequncia da obstruo venosa e do refluxo venoso que causam hipertenso venosa no membro inferior acometido. A hipertenso venosa mantida acarreta alteraes na pele e no tecido subcutneo que so responsveis pelo quadro clnico da sndrome, que caracterizado por: surgimento de varizes nos membros inferiores, edema perimaleolar ou no tero inferior da perna, hiperpigmentao, eczema, lipodermatoesclerose, celulite ou erisipela e lcera de estase. A gangrena venosa a complicao mais rara da TVP, porm muito grave e pode provocar a perda do membro afetado, assim como a morte do paciente. Ocorre mais frequentemente com complicao da flegmsia que uma trombose grave da veias ilacas e femoral onde o edema no membro inferior to severo que compromete a circulao arterial, podendo at gerar trombose desta mesma. O diagnstico clnico iniciado com a anamnese, questionando-se os sintomas e antecedentes do pacientes. O sintoma mais comum da tvp a

dor, que a causada pela distenso da veia acometida, pelo processo inflamatrio vascular e perivascular e tambm pelo edema muscular. Nos membros geralmente unilateral e na trombose de veia cava h acometimento de ambos os membros inferiores e da regio perianal. Questiona-se sobre os fatores de risco citados anteriormente, e sobre a histria de trombose em membros da famlia. O exame fsico dos membros inferiores deve ser realizado cuidadosamente em todo paciente que apresentar queixas e nos pacientes acamados por longos perodos. Deve-se observar a dilatao dos trajetos venosos superficiais, cianose ou palidez, edema subcutneo e empastamento muscular, dor palpao muscular e dos trajetos venosos profundos. O sinal de Homans pode ser verificado peal realizao da dorsiflexo passiva do p com a perna estendida e considerado positivo quando o paciente refere dor. O sinal de Olow tambm deve ser pesquisado e realizado com o paciente em decbito dorsal atravs da compresso manual da panturrilha, sendo positivo quando h dor durante a manobra. Wells e cols. propuseram um escore clnico que quantifica a probabilidade de TVP no paciente, com base nas diversas situaes e achados clnicos descritos a seguir:

A suspeita clnica da TVP sempre deve confirmada atravs de mtodos complementares de diagnstico, uma vez que a avaliao clnica falha para esta funo. Os mtodos complementares mais utilizados atualmente so a dosagem de d-dmero, Ecodoppler, Flebografia e Angioressonncia. O D-dmero uma protena plasmtica produzida pela lise da fibrina pela plasmina. Invariavelmente seus nveis esto elevados no TEV, sendo mais sensvel para TVP e embolismo pulmonar. Porm, outra condies como sepse, gravidez, IC ou renal podem aumenta-los, de maneira que apenas exclui o TVP, em ausncia de concentraes elevadas. A USG com ecodoppler atualmente o mtodo mais utilizado, sendo de baixo custo, no invasivo, devendo-se sempre realiza-lo diante da suspeita de TVP. A angiorresonncia magntica um mtodo no invasivo, que apresenta alta sensibilidade e especificidade, porm, devido a seu alto custo, utilizada apenas para o diagnstico de TVP localizada em locais de difcil acesso, tais como veia cava inferior e superior, bem como veias ilacas internas. A Flebografia atualmente pouco utilizada, por se tratar de um mtodo invasivo que utiliza contraste iodado, no podendo ser utilizada em doentes renais e alrgicos a iodo. indicada apenas quando o ecodoppler inconclusivo. O tratamento da TVP pode ser clnico ou cirrgico. No tratamento clnico h medidas gerais de suporte e o tratamento medicamentoso. As medidas gerais de suporte consistem na elevao do membro e repouso no leito. O tratamento medicamentoso tem como objetivo a anticoagulao sistmica e feito com heparina e anticoagulantes orais. As heparinas so de dois tipos: as no fracionadas e as de baixo peso molecular. A HNF tem ampla ao sobre os fatores II,IX,X,XI e XII e tambm impede a converso de fibrinognio em fibrina. Seu efeito antitrombtico imediato aps a administrao endovenosa, decrescendo rapidamente nos 15 primeiros minutos e depois estabilizando, com meia vida de 30 a 90 minutos. A HNF tem baixo custo e pode ser utilizada com segurana em crianas e gestantes, por no atravessar a barreira placentria, porm devido sua ao pouco

especfica na cascata da coagulao mais frequentemente associada a complicaes hemorrgicas e tambm pode provocar plaquetopenia. A sua ao monitorada pela dosagem do tempo de tromboplastina parcial ativada, que deve ser mantido 2,5 o valor normal para obter uma anticoagulao eficiente. O TTPa avalia as vias extrnseca e comum da cascata de coagulao(pr-calicrena, cininognio, fatores,VIII, IX,X,XI,XII, protrombina e fibrinognio, e mais sensvel aos fatores VIII e IX, do que aos fatores XIIe XI. A HBPM tem ao mais especfica na cascata de coagulao. Age inibindo o fator X ativado e por isso h menos probabilidade de eventos hemorrgicos e plaquetopenia. Possui meia vida de 2 a 4 horas e seu efeito anticoagulante permanece por 24 h, permitindo sua administrao 1 a 2 vezes ao dia e no necessitando de monitorizao laboratorial. Tambm pode ser utilizada em crianas e gestantes, porm de alto custo. A warfarina o cumarnico mais utilizado para anticoagulao oral em casos de TVP. Age inibindo fatores de coagulao K dependentes. O controle da sua ao realizada pelo TP, atravs da padronizao por meio do INR. O TP avalia as anormalidades da via extrnseca e comum, estando prolongado na deficincia de 1 ou mais fatores(V,VII,X, protrombina e fibrinognio) ou na presena de inibidores destes mesmos. A complicao principal da warfarina o sangramento, porm a necrose de pele tambm pode ocorrer, embora seja bastante rara. de baixo custo, porm no deve ser utilizada durante a gestao, devido o risco de malformao fetal e hemorragia fetal. O tratamento cirrgico pode ser realizado por tcnica endovascular ou convencional. O convencional consiste na trombectomia venosa, sendo reservado para casos de flegmsia. O tratamento cirrgico endovascular mais empregado a terapia fibrinoltica que emprega agentes trombolticos. O agente mais empregado atualmente o ativador de plasminognio tecidual recombinante. Estes agentes so injetados diretamente no local da trombose atravs do uso de cateter venoso. A terapia fibrinoltica empregada no tratamento de tromboses das veia

ilacas, femorais e subclvias, especialmente quando estas ocorrem em pacientes jovens. Sua grande vantagem evitar a sndrome pstrombtica, porm possui alto risco de hemorragia. A profilaxia envolve mtodos mecnicos, que so menos efetivos(compresso inelstica, elstica e pneumtica, sendo esta ltima a mais eficaz). A profilaxia medicamentosa realizada com HBPM ou HNF, sendo mais efetiva na preveno da tvp que os mtodos mecnicos. Todo paciente portador de enfermidade clnica ou submetido a tratamento cirrgico que vai permanecer acamado por perodo superior a 24h, deve ser submetido profilaxia medicamentosa. importante lembrar que a principal medida profiltica na TVP a deambulao precoce, portanto todo paciente que apresenta fatores de risco para o aparecimento desta enfermidade deve ser estimulado o mais rapidamente possvel deambulao.

Referncias:
BOGLIOLO, Luigi; BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Patologia. 6. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2000. xiv, 1328p, il. ROBBINS, Stanley L. (Stanley Leonard) et al. Patologia: bases patolgicas das doenas. 7. ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2005. Trobose venosa profunda. Melo, REVA et al. International jornal of dentistryRecife, 1(2): 73-79 Abril/Junho 2006