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Vol. XIX Nm. 74 octubre-diciembre 2005

Artemisa en lnea

REVISTA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PEDIATRIA

EDITORIAL

Antibioticoterapia en el recin nacido

Dr. Antonio Luvanos Velzquez Subdirector de Enseanza e Investigacin Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde

Debido a la susceptibilidad de los neonatos, y en especial de los prematuros de muy bajo peso, a adquirir infecciones bacterianas de manera vertical o nosocomial, los pediatras que tratan estos pacientes prescriben frecuentemente antibiticos cuando sospechan de sepsis. La farmacologa de los antibiticos resulta ser nica en el recin nacido y no puede ser extrapolada de datos provenientes de adultos o nios mayores. Por esa razn, la seguridad y eficacia de los antimicrobianos en el periodo neonatal deber establecerse en los neonatos de trmino como en los prematuros. En el neonato, los procesos fisiolgicos son rpidamente cambiantes, afectando las propiedades farmacoquinticas de los antibiticos. Estos cambios pueden resultar en concentraciones subteraputicas de la droga y por ello retardar la erradicacin bacteriana, o en concentraciones a nivel txico que pueden causar morbilidad y prolongar el tiempo de hospitalizacin del paciente. Los desastres teraputicos como el kernicterus por el uso de sulfonamidas, el sndrome del nio gris por cloramfenicol, manchado de dientes por las tetraciclinas y la ototoxicidad de algunos aminoglucsidos subrayan la importancia de conocer la farmacologa peditrica como algo esencial. Por eso, los estudios clnicos que evalan antibiticos deberan incluir recin nacidos, principalmente prematuros de bajo peso, quienes reciben muchos cursos de terapia antimicrobiana durante sus estancias en el cunero. Por otro lado, en la poca actual, se debe subrayar el incremento alarmante en la resistencia diseminada de bacterias a mltiples antimicrobianos, creando la necesidad de desarrollar polticas rigurosas de restriccin de antibiticos para preservar la utilidad de algunos frmacos selectos. La absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin estn cambiando constantemente durante el periodo neonatal. La inmadurez fisiolgica de los
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procesos enzimticos, el gran volumen de lquido extracelular, las afinidades para unirse a las protenas de sustancias que compiten con los antibiticos, las fluctuaciones en la depuracin renal, y ciertas situaciones que provocan trastornos en el volumen sanguneo (e.g.: exanguineotransfusiones, persistencia del conducto arterioso, oxigenacin con membrana extracorprea) son algunos entre muchos factores que afectan el comportamiento farmacoquintico de los antimicrobianos en recin nacidos. Incluso la absorcin oral, por ejemplo, puede verse afectada por un cuadro nico en el neonato, como es el pH gstrico alcalino durante las primeras horas de vida, un vaciamiento gstrico lento, un ndice de superficie corporal total-gastrointestinal alto, la permeabilidad de la mucosa intestinal est incrementada, la peristalsis suele ser irregular, con un tiempo de trnsito intestinal tambin aumentado, y la actividad desconjugada de la enzima intestinal B-glucoronidasa, por lo que el efecto neto de estos factores sobre la absorcin oral de antibiticos especficos es difcil de predecir. Cuando se decide incluso utilizar la va intramuscular se deber tomar en cuenta que existen diferencias significativas en los valores pico, vida media y depuracin plasmtica con algunos antibiticos. Debido a que el flujo sanguneo regional es determinante de la extensin y rango de absorcin despus de su aplicacin intramuscular, los neonatos hipxicos o hipotensos con pobre perfusin perifrica en msculo pueden tener una reduccin importante en la absorcin de ciertas drogas. Como se ha mencionado, otros factores propios del neonato, como la inmadurez de los sistemas enzimticos, puede resultar de la deficiencia o ausencia de enzimas especficas que son necesarias para la biotransformacin de la droga. En contraste, el fenobarbital estimula la actividad del sistema enzimtico heptico, resultando en una depuracin incrementada de cloramfenicol y concentraciones sricas disminuidas. Los neonatos carecen de enzimas para de-estearificar steres de antibiticos, notablemente la lipasa

pancretica, la cual es necesaria para convertir el palmitato de cloramfenicol oral a agente activo. Otro ejemplo es la hemlisis producida por las sulfonamidas o nitrofurantona cuando se administra a neonatos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El volumen lquido extracelular de los recin nacidos es considerablemente mayor que el de nios y adultos. Varias drogas se distribuyen principalmente en el espacio extracelular, lo cual puede afectar los perfiles de frmacocintica de dichos medicamentos. Por ejemplo, las concentraciones sricas pico de aminoglucsidos en el prematuro son ms bajas que en nios de trmino despus de dosis similares y les lleva mucho ms tiempo a estas drogas ser excretadas debido al volumen extracelular expandido. Este fenmeno pudiera explicar, en parte, la vida media ms larga de aminoglucsidos en neonatos que en nios mayores. Las drogas unidas a protenas tienen una actividad antibacteriana insignificante y permanecen en el espacio intravascular con limitada distribucin hacia los tejidos. La unin de algunos antibiticos como cloramfenicol, nafcilina y ceftriaxona a las protenas plasmticas es menor en neonatos comparada con adultos. A pesar de las diferentes capacidades de los antibiticos individuales, no hay datos clnicos adecuados en neonatos que confirmen que las drogas con baja afinidad de unin a las protenas sean ms eficaces que aquellas con alta afinidad a las protenas. Existen diferencias cuantitativas y cualitativas entre las protenas sricas de los neonatos y las de nios mayores: estas diferencias afectan el grado en el cual los antimicrobianos se unen a las protenas y por eso su cintica. La significancia clnica de la unin de los antibiticos a las protenas es poco clara. Muchas variables afectan reversiblemente este proceso. Por ejemplo, las concentraciones de albmina y antibitico, afinidad de la droga por los sitios de unin de las protenas, presencia de sustancias que compiten por estos sitios de unin (furosemida, bilirrubina) y el pH plasmtico.

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Algunos agentes antibacterianos son capaces de desplazar la bilirrubina de los sitios de unin de la albmina. En teora, los neonatos ictricos que reciben estos antibiticos estn en alto riesgo de desarrollar kernicterus. Aunque esta complicacin ha sido documentada solo para sulfonamidas, la mayora de los antibiticos tienen mucho menor afinidad de unin por la albmina que la bilirrubina, lo cual explica por qu son incapaces de remover la bilirrubina una vez que sta ha sido unida a la protena. Los antibiticos que han demostrado desplazar significativamente a la bilirrubina de los sitios de unin con la albmina son: sulfonamidas, moxalactam, cefoperazona, y ceftriaxona. La ampicilina tiene un efecto de desplazar la bilirrubina, que puede ser minimizado mediante infusin lenta de la droga en neonatos ictricos. La funcin renal en los recin nacidos es diferente que la de nios mayores. El ndice de filtracin glomerular es 30-60% de los niveles del adulto. Durante las dos primeras semanas de vida hay un incremento notable en la funcin renal. Estos cambios y el rango en el cual ocurren tienen un profundo efecto sobre la farmacocintica de los antibiticos. Como resultado las concentraciones sricas y la vida media alargada de muchas drogas se ven en

los primeros das de vida, en especial en neonatos prematuros. A las dos semanas de edad la vida media de los antibiticos betalactmicos es aproximadamente dos veces mayor que en adultos. La eliminacin de la droga puede verse reducida en el neonato enfermo por condiciones que disminuyan el flujo sanguneo renal (ej.: SDR, hipotensin, deshidratacin, etc.). Con todo lo expuesto, es claro el papel preponderante que adquiere el mdico tratante, ya sea pediatra, neonatlogo o infectlogo pediatra, y de que siempre tenga en cuenta las consideraciones aqu vertidas para ofrecer una adecuada eleccin teraputica antiinfecciosa para el paciente, en especial en esta etapa tan importante del mismo. A pesar de los grandes esfuerzos que se han realizado en conjunto con las autoridades gubernamentales, el reciente informe de salud correspondiente a 2004, editado por la SSa, informa respecto de la mortalidad infantil que ms del 70% de las muertes infantiles estn asociadas a afecciones perinatales o malformaciones congnitas. Ms especficamente, las primeras tres causas de muerte en menores de un ao son la dificultad respiratoria del recin nacido, la sepsis bacteriana neonatal y las malformaciones congnitas de corazn.

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