PENDAHULUAN

Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan penyakit neurologik yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke meru pakan kelainan fungsi otek yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir daya ingat dan bentuk bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak. Di seluruh dunia, angka kejadian rata rata stroke sekitar !"# per !##.### per tahun (#,$ %) dengan angka pre&alensi '## (## per !##.### (#,' %). Pada kenyataannya banyak pasien yang datang ke )S dalam keadaan kesadaran yang menurun (coma). *eadaan seperti ini memerlukan penanganan dan pera+atan yang bersifat , umum, khusus, rehabilitasi serta rencana pemulangan kliean. Pera+atan umum klien terdiri dari pera+atan ( - dan pera+atan fungsi luhur. .ahap rehabilitasi bertujuan mengembangkan fungsi tubuh secara utuh serta mencapai derajat k+alitas seperti sebelum sakit. /engetahui keadaan tersebut diatas maka peran pera+at bekerja sama dengan tim kesehatan lain sangat dibutuhkan baik masa akut, atau sesudahnya. 0saha yang dapat dilaksanakan mencakup pelayanan kesehatan secara menyeluruh, mulai promotif, pre&entif, kuratif sampai dengan rehabilitasi.

CVA BLEEDING (STROKE HEMORAGIK)

DEFINISI Gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan aleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak (beberapa detik) atau secara cepat (beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal diotak yang terganggu (Djunaedi 1, !22$). /enurut 3udak dan Gallo dalam bukunya pera+atan kritis 456 hemoragik memulai a+itan yang mendadak cerebro&askuler desease. ANATOMI DAN FISIOLOGIS OTAK Otak adalah organ tubuh yang kecil, akan tetapi memegang peranan penting, sehingga alat tubuh ini perlu dilindungi dengan kokoh dan disimpan dalam tempurung kepala yang keras. Didalam otak terdapat berjuta juta sel otak yang terdiri dari neuron dan glia. .ranmisi informasi dalam sel sel neuron berbentuk impuls listrik. Sel sel neuron berhubungan melalui celah tipis yang disebut sinap. 8ika impuls berlanhsung dalam suatu neuron, sel neuron tersebut akan melepaskan neurotransmiter ke dalam celah sinap. 9eurotransmiter ini dapat merangsang atau menghambat impuls dalam sel sel neuron yang dihubungi. :apisan luar otak (korteks) mempunyai peran yg sangat canggih, mulai dari mengontrol gerakan, pemrosesan indra, berpikir, berbahasa, merencanakan, mengingat, emosi dan fungsi kognitif lainnya. .erdapat dua belahan (hemisfer) otak kiri dan kanan. /asing ; masing hemisfer terdiri dari lobus frontalis, paretalis, temporalis, oksipitalis dan bagian bagian otak lainnya. *edua belahan otak tersebut dihubungkan oleh korpus kolosum, yaitu sekumpulan serabut serabut saraf yang menyampaikan informasi timbal balik antara kedua hemisfer otak. Sel sel motorik dilobus frontalis mengontrol gerakan gerakan &olunter dari otot otot tubuh secara menyilang. 8ika lobus frontalis kanan mengalami kerusakan, maka dapat terjadi kelumpuhan (hemiplegi) pada sisi kiri, dan sebaliknya. Di lobus frontalis terdapat pula pusat bahasa ekspresif dan fungsi intelektual. Gangguan pada pusat ini mengakibatkan seseorang kesulitan mengespresikan maksud atau keinginannya dengan menggunakan bahasa (afasia motorik), serta mengalami gangguan fungsi intelektual. dan berlangsung $7 jam sebagai akibat

Sel sel somatosensorik dilobus parietalis menerima dan memproses sinyal sinyal sensorik (perasa) dari sisi tubuh kontralateral. Gangguan fungsi otak lobus parietalis kanan dapat mengakibatkan seseorang merasa kesemutan (parestesia), rasa tebal (hiperstesia), hilang rasa atau gangguan gangguan sensorik lainnya pada sisi tubuh sebelah kiri. -egitu pula sebaliknnya. Sel sel neuron kortek auditorik dilobus temporalis menerima dan memproses sinyal sinyal pendengaran dari telinga. Sedangkan daerah proyeksi olfaktorik berhubungan dengan fungsi penghidu. Selain itu di lobus temporalis terdapat pula pusat bahasa perseptif. Gangguan pada pusat bahasa ini dapat mengakibatkan seseorang tidak bisa memahami pembicaraan orang lain ( afasia sensoris ). Sel sel korteks &isual di lobus oksipitalis menerima dan memproses sinyal sinyal peglihatan dari retina mata. :esi di lobus oksipitalis mengakibatkan seseorang kehilangan separo lapang pandangan. Otak mendapat darah dari $ (dua) pembuluh darah besar, karotis ( sirkulasi anterior) dan &ertebra ( sirkulasi posterior ). Otak akan berfungsi dengan baik bila peredaran darahke otak berlangsung baik, sehingga O$ dan glokosa sebagai sumber energi otak tetap terjamin. Dua ( $ ) pembuluh darah besar pada otak tersebut membentuk anastomose pada dasar otak yaitu sirkulasi +illisi ( area dimana percabangan arteri basiler dan koratis internal bersatu ). 3ampir $#% dari &olume darah dalam tubuh berada di otak dan otak menggunakan seperlima dari O$ yang dihirup melaui paru paru. PATOFISIOLOGI 6da dua bentuk 456 bleeding, !. Perdarahan intra cerebral Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan .<* yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. 3ipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. $. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau 65/. 6neurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi +illisi. 65/ dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan &entrikel otak, ataupun didalam &entrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan .<* yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam .<* yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan &asospasme pembuluh darah serebral. 5asospasme ini seringkali terjadi = ' hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke ' 2, dan dapat menghilang setelah minggu ke $ '. .imbulnya &asospasme diduga karena interaksi antara bahan bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. 5asispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O$ dan glukosa otak dapat terpenuhi. >nergi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O$ jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak +alau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari $# mg% karena akan menimbulkan koma. *ebutuhan glukosa sebanyak $' % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai ?# % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O$ melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE HEMORAGIK

I.

PENGKAJIAN 1. Identitas klien 9ama 0sia 8enis kelamin 6lamat 6gama Pendidikan , .n. 3r. , ?7 tahun , :aki laki , :asem "( Surabaya , *risten , S/6

Status perka+inan , *a+in

Pekerjaan Suku@bangsa DA /edis .gl /)S .gl Pengkajian *eluhan utama ,

, Purna+ira+an , bugis@<ndonesia , 456 -leeding , $? ' $##! , !! ( $##!

*lien mengeluh pusing 2. Riwayat Keperawatan $.!)i+ayat penyakit sebelumnya *lien pernah /)S di )S -ubutan dengan hipertensi (pada usia '# tahun). Pada tahun !22' klien /)S dengn stroke sembuh hanya kaki kiri berjalan agak diseret. $.$)i+ayat penyakit sekarang Sejak hari jumBat tagl $'@' $##! klien panas mendadak, kemudian muntah lebih kurang $ = kali, +arna putih berupa riak, pasien mengeluh pusing, dan kemudian sering mengigau. *lien diba+a ke )S0D Dr soetomo dan /)S. $.=)i+ayat kesehatan keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita kencing manis, menurut keluarga klien anak klien yang ke 7 menderita hipertensi. Genogram tidak terkaji karena klien menderita afasia. 3. Observasi dan pemeriksaan fisik
=.!. *eadaan umum klien , klien tampak lemah, cenderung untuk tidur.

=.$. .anda tanda &ital , - suhu , =? 4 per aAilla - 9adi , "" A@mnt teratur, kuat - .ensi , !'#@!##A@mnt dilengan kiri, posisi tidur

- ))

, $# A@mnt teratur

=.=. -ody of sistem a. Pernafasan (-! , -reathing ) 3idung , kebersihan cukup, tampak terpasang sonde, tidak ada polip Dada , bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, terdapat ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama pernafasan teratur, nafas dangkal.

b. 4ardio&ascular (-$ , -leeding ) .erdapat ictus cordis di antara <4S <5 5 (secara inspeksi), suara jantung normal, 4apilarry refill C = detik, tidak ada pembesaran &ena jugularis, tidak ada oedem. c. Persyarafan (-= , -rain ) *esadaran compos mentis, G4S , 7,',( kuantitatif. *epala , bentuk o&al, +ajah tampak miring ke sisi kanan, /ata , konjungti&a tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah, &isus tidak terkaji karena klien biasa menggunakan alat bantu kaca mata. Pendengaran , fungsi agak menurun. /ulut , terdapat kesulitan menelan, mulut kebersihan kurang, terdapat penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia. :eher , tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak pembesaran &ena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk. Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena klien terpasang sonde, kanan ). perabaan dingin panas tidak ada kelainan pada ekstremitas

d. Perkemihan ; >liminasi urine ( -7 , bladder ) *lien terpasang kondom kateter, kebersihan cukup, produksi urin !2'# ml@hari, +arna kuning jernih, tidak ada distensi pada &esika urinaria.

e. Pencernaan ; eliminasi al&i ( -' , -o+el ) .erdapat gangguan menelan, saat ini klien terpasang sonde, sudah pernah dicoba makan peroral tapi klien belum bisa menelan, Sebelum /)S konsumsi makan hanya setengah porsi, makan =A@hari, jenis nasi, sayur, lauk, kebiasaan makan pagi, siang, malam. 6bdomen , tidak terdapat acites, turgor menurun, peristaltik usus normal, bising usus positif, tidak ada scibala. )ectum , )ectal to see negatif. -6- , *ebiasaan di rumah klien -6- $ hari sekali, saat ini sudah = hari klien belum -6-. f. .ulang ; otot ; integumen ( -( , bone ) *emampuan pergerakan sendi , klien mengeluh kesakitan pada kaki kiri saat dilatih gerak pasif. *aki kiri droop foot, terdapat kelemahan otot pada ektremitas atas dan ba+ah sebelah kiri.kekuatan otot.. *ulit , 1arna kulit coklat sa+o matang, terdapat luka dekubitus pada punggung sebelah kiri, keadaan bersih, lebar D =cm, agak kering. .urgor menurun, akral kulit hangat. g. Sistem endokrin *lien tidak mempunyai gangguan endokrin.

h. Sistem hematopoitik *lien tidak mempunyai ri+ayat kelainan sistem hematopoitik.

i. )eproduksi *lien laki laki, mempunyai anak ( laki lai 7 dan perempuan $. j. Psikososial Pola persepsi dan konsep diri , sulit dikaji karena klien afasia dan kadang kadang saat dikaji klien bicara tidak terarah (ngelantur). Sosial@interaksi , Saat interaksi klien nampak kooperatif, dukungan keluarga sangat besar, setiap hari klien ditunggui oleh istrinya dan kadang kadang bergantian dengan anak dan adik angkatnya. k. Spiritual /enurut keluarga klien klien beragama kristen taat beribadah dan menganggap bah+a penyakit yang diderita klien merupakan cobaan yang harus dihadapi. l. Pemeriksaan penunjang , )ongten , tgl ? ( $##! - Pulmo , tampak infiltrat interstisiil pada kedua lapangan paru, dengan penebalan peri hiller. - *esimpulan , 4ardiomegalli dengan oedem pulmonum. 4.) ($ %. 4. scan , .ampak area hiperdens dipara &entrikel lateral kiri. *esimpulan , <43 para&entrikel lateral kiri <53 dan brain atropi sedang

:aborat ,tgl ? ( $##! - leukosit , $'@ ml (D) - protein , ?' mg@dl (D) - D:, 3b , !=,? gr@dl ( 9 , !=,7 ; !?, ? gr@dl) - :>D , !!# mm@l (9 , C !' ) - :eukosit , (?## A !# @dl (9 , 7,? ; !#,=) - .rombosit , !?( A !# @l (9 , !'# ; ='#) m. .erapi .anggal !! ' $##! <5ED ): '## cc@$7 jam 4imetidin !ampul 4efotaAim $ A '## mg :asiA ! amp@hari -!, -(, -!$ $Aa amp 4aptopril <SD9 34. -isol&on =A$' mg $A ' mg F #;# = A ! amp

- sonde , ( A $'# cc - fisioterapi

ANALISA DATA
!. DS , *lien mengeluh pusing DO , . , !'#@!## mm 3g, 9 , !## A@mnt. 4. scan , <43 peri&entrikel lateral, <53 dan brain atropi sedang *emungkinan penyebab , -ertambahnya &olume intra kranial akibat dari perdarahan otak /asalah , .ekanan intra kranial $. DS , *eluarga klien mengungkapkan klien pernah dicoba makan peroral tapi belum bisa. DO , *lien makan menggunakan sonde, Diit cair ( A $'#cc@hari, turgor menurun G4S , 7,',(, reflek menelan terganggu, -- , (= *g, .- , !?7 cm, tampak lemah. *emungkinan penyebab , *elemahan otot menelan /asalah , 9utrisi =. DS , *lien berteriak kesakitan saat kaki kiri digerakkan secara pasif DO , .erdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak lemah 6D: dibantu kekuatan ototG.. *emungkinan penyebab , Paralisis /asalah , /obilisasi 7. DS , *lien mengeluh nyeri kepala DO , .erdapat penurunan rangsang raba,rasa, kecap -icara ngelantur , drop foot

.ampak marah jika kelelahan *emungkinan penyebab , .ransmisi sekunder terhadap trauma neurologis /asalah , Perubahan persepsi sensoris '. DS , DO , G4S 7,',( )) , $# A@mnt )onchi , terdapat diseluruh lapangan paru .erdapat produk mukus yang berlebihan pada mulut .erjadi penurunan reflek menelan dan batuk /ulut tampak kotor )oH , tampak infiltrat interstisiil pada lapangan paru *emungkinan penyebab , /enurunnya reflek batuk /asalah , -ersihan jalan nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
!. )esiko peningkatan .<* mendadak b.d meningkatnya &olume intrakranial $. Gngguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan otot menelan =. )esiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk 7. *erusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak '. Perubahan persepsi sensorik b.d gangguan transmisi sekunder terhadap trauma neurologis (. )esiko perubahan eliminasi (konstipasi) b.d menurunnya tonus otot mengejan dan tirah baring.

)>94696 .<9D6*69 !. )esiko peningkatan .<* mendadak b.d bertambahnya &olume intracranial .ujuan , tidak terjadi peningkatan .<* pada klien dalam +aktu =A$7 jam *riteria , *lien tidak gelisah, *lien tidak mengeluh nyeri kepala, mual mual dan muntah, G4S , 7,',(, tidak terdapat pupil edema. <9.>)5>9S< , !. -erikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab akibat .<* meningkat. )@ /eningkatkan kerjasama dalam meningkatkan pera+atan klien dan mengurangi kecemasan. $. Pertahankan posisi =# dan kurangi manipulasi yang berlebihan )@ Dengan posisi =# mempengaruhi sirkulasi darah otak sehingga dapat menghindari peningkatan .<* =. 6njurkan klien untuk bedrest total )@Stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan .<* 7. 4egah@hindarkan terjadinya &alsa&a manu&er )@ mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan .<* '. Obser&asi status neurologi )@ Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan .<* dan berguna menentukan lokaso dan perkembangan penyakit (. Obse&asi tanda &ital tiap 7 jam )@ adanya peningkatan tensi, bradicardi dysritmia, dyspneu merupakan tanda terjadinya peningkatan .<* ?. *olaborasi , - pemberian O$ sesuai indikasi

)@ hipoksia menyebabkan &asodelatasi cerebral dan meningkatkan terbentuknya edema serebri. $. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan otot menelan .ujuan , *ebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam +aktu ?A$7 jam *riteria , .urgor baik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan menelan, sonde dilepas, -- meningkat !kg. <9.>)5>9S< , !. Obser&asi teAture, turgor kulit )@ mengetahui status nutrisi klien $. lakukan oral hygiene )@ kebersihan mulut merangsang nafsu makan =. obser&asi intake out put )@ mengetahui keseimbangan nutrisi klien 7. obser&asi posisi dan keberhasilan sonde )@ untuk menghundari resiko infeksi @ iritasi '. *olaborasi, - pemberian diet @ sonde sesuai jadual )@ membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien terjadi penurunan reflek menelan =. *erusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak .ujuan , kerusakan mobilitas fisik dapat membaik selama dalam pera+atan *riteria , *lien mampu menggerakkan eAtremitas kiri secara minimal, tidak terjadi kontraktur sendi, klien mampu mempertahankan posisi seoptimal mungkin <9.>)5>9S<, !. koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala # ; 7

)@ memantau tingkat ketergantungan klien serta mengobser&asi fungsi sensorik ; motorik $. pertahan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi ganjal bantal se+aktu posisi miring )@ mencegah terjadinya kontraktur =. jelaskan pada klien tentang mobilisasi pasif 7. lakukan mobilisasi pasif pada kedua eAtremitas )@ mengurangi atropi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur '. ubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi )@ merangsang perfusi pada sisi yang lumpuh (. lakukan masage, kompres hangat, pera+atan kulit. )@ merangsang &asodilatasi untuk memperlancar peredaran darah ?. kolaborasi - pertahankan terpai -! )@ merangsang pertumbuhan otot dan sel - dengan fisioterapi )@ untuk menentukan program yang ideal menuju pemulihan 7. )esiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk .ujuan , tidak terjadi gangguan pada bersihan jalan napasklien dalam +aktu ? A $7 jam *riteria, )) teratur, tidak ada stridor, ronchi, +heIing, )), !( ; $# A @ mnt, reflek batuk klien ada. <9.>)5>9S<, !. obser&asi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien

)@ kecepatan pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh untuk memenuhi kebutuhan O$ $. lakukan suction dengan ekstra hati hati bila terdengar stridor )@reflek batuk yang menurun menyebabkan hambatan pengeluaran sekret =. pertahankan posisi J duduk , tidak menekan ke salah satu sisi )@ &entilasi lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral, penekanan ke satu titik menyebabkan peningkatan .<*. 7. lakukan chest fisioterapi )@ claping dan &ibrating merangsang cilia bronkus untuk mengeluarkan sekret '. jelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap $ jam sekali