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Alcmen - Revista Argentina de Clnica NeuropsiquitricaALCMEON Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica ISSN 0327-3954 / ISSN 1514-9862 (Internet) www.alcmeon.com.

ar Volver a Inicio Responsablesndice por volmenes Contacto Alcmeon nmero 51Ao XV, vol. 13, N 3, noviembre de 2006

Catatona en ancianos Victoria Achaval, Camilo Muoz, Natalia Yuln, Ramn Gmez Segu, Ernesto Kozima Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 13, N 3, noviembre de 2006, pgs. 62 a 66. Resumen La catatona ha sido descripta tradicionalmente como un sndrome psicomotor que se caracteriza por presentar inmovilidad motora, catalepsia, flexibilidad crea, estupor; negativismo, mutismo, peculiaridades en los movimientos voluntarios (estereotipias, manierismos, muecas), ecolalia o ecopraxia y obediencia automtica. En pacientes ancianos se observa frecuentemente asociada a un trastorno mdico general, representando su diagnstico y tratamiento una urgencia multidisciplinaria. Se presenta un caso clnico de una paciente de ochenta aos de edad que ingres en una residencia geritrica y comenz sbitamente con sntomas catatnicos.Se consideran distintas pautas teraputicas para los sntomas catatnicos en pacientes ancianos. Palabras claves Catatona, Geriatra, Sndrome catatnico Abstract Catatonia has traditionally been described as a psychomotor syndrome characterized by motor immobility, catalepsy, waxy flexibility, stupor, negativism, mutism, peculiarities of voluntary movement (stereotypy, mannerisms, grimacing), echolalia or echopraxia and automatic obedience. In elderly patients, catatonia is frequently observed in association with general medical conditions, in wich the diagnosis and treatment represents a multy disciplinary urgency. A clinical case of an eighty years old patient admitted at a geriatric residence that started suddenly with catatonic symptoms is reported. Different therapeutic patterns for catatonic symptoms in elderly patients are considered. Keywords Catatonia, Geriatric, Catatonic syndrome. Introduccin La catatona es un sndrome de anomalas motoras especficas, ntimamente relacionado con los trastornos del estado del nimo, el afecto, el pensamiento y la cognicin. Su fisiopatologa aun no ha sido clarificada, aunque se reconocen factores de riesgo y procesos cerebrales implicados. Los signos principales del trastorno son mutismo, inmovilidad, negativismo, catalepsia, flexibilidad crea, obediencia automtica, estereotipias, manierismos y los ecofenmenos (1, 2, 3). Durante gran parte del siglo XX se consider a la catatona exclusivamente como un subtipo de esquizofrenia. Actualmente el DSM IV, aun conservando el vnculo entre catatona y esquizofrenia, incorpora a la catatona como factor a especificar en los trastornos del estado de nimo y como sndrome

en el marco de un trastorno mdico general (4). Los episodios de comportamiento catatnico pueden aparecer en diversas enfermedades neurolgicas y mdicas, como encefalopatas metablicas, encefalitis vricas, accidentes cerebrovasculares, episodios epilpticos, hipercalcemia y a consecuencia de diversos efectos asociados a frmacos (neurolpticos-azitromicina) y drogas como la fenilciclidina (5, 6, 7). La catatona en ancianos ha sido escasamente investigada. En esta poblacin es observada frecuentemente asociada a un trastorno mdico general en paralelo al concepto psicogeritrico de fragilidad. Las personas que permanecen en estados catatnicos durante perodos prolongados corren el riesgo de desnutricin, deshidratacin, adelgazan y sufren desgaste muscular, contracturas y lceras de decbito. Pueden morir como consecuencia de una trombosis venosa y embolia pulmonar. Sin embargo, en pacientes geritricos la catatona es un cuadro de alto riesgo que puede presentarse como una entidad de probable aparicin primaria (1,8, 9, 10). Se desarrollar un caso clnico de catatona como primer episodio en una paciente anciana que comenz con signos tpicos como mutismo, negativismo, flexibilidad crea, akinesia, disminucin de la frecuencia del parpadeo y mirada perpleja. Tras haber realizado la primera evaluacin de la paciente y ante un caso de sndrome catatnico en un adulto mayor se decidi realizar una bsqueda bibliogrfica sobre catatona en geriatra. Fue debido a que se encontraron escasas publicaciones al respecto y frente a una paciente con probable urgencia psiquitrico-clnica que se eleva la necesidad de concretar la bsqueda bibliogrfica de su teraputica. Caso clnico Paciente femenina, de ochenta aos de edad, viuda desde hace tres aos, madre de cuatro hijos, que es admitida en una residencia geritrica y cinco das despus del ingreso a la misma comienza sbitamente con un cuadro de negativismo, mutismo, akinesia, catalepsia, flexibilidad crea, disminucin de la frecuencia del parpadeo y mirada perpleja. No se alimentaba por sus propios medios y dej de controlar esfnteres. Su higiene personal deba ser supervisada y realizada por personal de enfermera. Fue este escenario psiquitrico agudo el que motiv la interconsulta al servicio de psiquiatra. Al momento de la entrevista si bien la paciente se encontraba con mutismo, ante un continuo estmulo verbal alcanz a balbucear en tono muy bajo y monocorde "squenme de ac" por nica vez y sin emitir posteriormente palabra alguna. El ingreso en la residencia le haba generado angustia, tristeza y cierto grado de estrs debido a que la paciente no deseaba abandonar su hogar ni sus pertenencias. Esto fue referido por la familia como primer episodio, sin haber presentado anteriormente sintomatologa de trastorno depresivo ni de otras enfermedades psiquitricas. Desde el fallecimiento de su esposo (ao 2002) la paciente viva sola en su domicilio y realizaba sus actividades cotidianas. Dos meses previos al ingreso, su hija comienza a observar la paulatina disminucin de su capacidad funcional lo que concluy en la decisin de su internacin. Presentaba como antecedentes clnicos hipertensin arterial, arritmia con marcapaso, gastritis, hernia hiatal, insuficiencia renal crnica. Se encontraba medicada con enalapril 20 mg/da y omeprazol 20 mg/da. Se le realiz exmen clnico y neurolgico, laboratorio y tomografa axial computada de encfalo. Debido a que la paciente presentaba arritmia con marcapaso no se pudo realizar RMN y ante la negativa voluntaria por parte de la misma para realizar el Minimental no se logr finalizarlo, ya que lo consideraba tedioso, sintindose evaluada y negndose a responderlo. Asimismo se detect en la evolucin clnica deterioro cognitivo evidente.

El laboratorio present los siguientes resultados: recuento GB 7,7, recuento de GR 4,69, hemoglobina 13,7, hematocrito 39,4, MCV 84, MCH 29,2, MCHC 34,8, recuento plaquetario 271000, GOT 17,5, GPT 15, Bd 0,02, Bt 0,39, urea 0,41, glucemia 1,16, creatinina kinasa 60. La tomografa axial computada de encfalo sin contraste evidenci signos involutivos enceflicos con hipodensidad de sustancia blanca periventricular atribuible en primera instancia a cambios isqumicos crnicos. Luego de realizar la evaluacin clnica se indic lorazepam 2mg IM y memantine 5 mg VO. Durante el primer da de tratamiento se obtuvo una notable mejora psicomotrz, la paciente otorgaba respuestas coherentes a lo preguntado, se alimentaba y realizaba las tareas de higiene personal por sus propios medios, deambulaba por la residencia e interactuaba aunque escasamente con el resto de los pacientes. Esta mejora dur menos de 24 horas ya que al da siguiente la paciente se encontraba con un cuadro psicomotrz similar al que motiv la consulta. Al segundo da de tratamiento se decide aumentar la dosis de lorazepam a 2 mg c/12 horas IM y de memantine a 7,5 mg/12 horas VO. A la maana siguiente la paciente se encontraba en cama en su habitacin con persistencia del cuadro clnico, el cual no ceda a pesar de la medicacin. Fue durante el quinto da de tratamiento que comenz a evidenciarse una notoria mejora en su cuadro clnico observndose que se encontraba vigl y globalmente orientada. Presentaba fallas mnsicas inespecficas y se encontraba euprosxica e hipoblica. Mantena idea directriz, no presentaba ideacin delirante ni alteraciones sensoperceptivas. Presentaba hipertimia displacentera y anhedonia. La paciente refera "ausencia de deseo de vivir" en los ltimos tiempos habindose acrecentado desde su ingreso al geritrico. Persista cierta rigidez, disminucin de la frecuencia del parpadeo y enlentecimiento psicomotrz. Al sexto da la paciente presentaba an rigidez y flexibilidad crea, sntomas que fueron disminuyendo en intensidad con el correr de los das. La paciente comenz a mostrarse mas colaboradora durante las entrevistas evidencindose da a da una mejora paulatina en la esfera volitivo-afectiva. Luego de diez das de tratamiento y debido a que la paciente presentaba una franca mejora encontrndose sin signos ni sntomas catatnicos, se decidi rotar la medicacin a VO indicndose lorazepam 3,75 mg a las 0800 y 1600 hs y memantine 7,5 mg a las 0800 Y 1600 hs. La paciente permanece con igual esquema farmacolgico y continua con buena respuesta a la psicoterapia, sin haber presentado nuevas recadas hasta el da de la fecha. Discusin A comienzos del siglo XX, la catatona era definida principalmente como un sndrome motor. Actualmente la misma es interpretada como un sndrome caracterizado no slo por anormalidades motoras sino tambin por alteraciones en el humor, el afecto, el pensamiento y en las funciones cognitivas(6). La catatona ha sido comnmente relacionada con la esquizofrenia, motivo por el cual su relacin con otros trastornos ha sido menos estudiada, an siendo evidente su asociacin (4). En el caso clnico presentado se observaron signos y sntomas tpicos de catatona que tuvieron como factor desencadenante los sntomas depresivos previos al ingreso de la paciente. La segunda afeccin subyacente a la catatona es el ingreso de la paciente a la residencia geritrica. Las personas catatnicas deprimidas dejan de comer y beber, adelgazan, dormitan, se deshidratan y se vuelven incontinentes (10, 11). Es a raz de las nuevas investigaciones acerca de los recursos teraputicos actuales para la catatona a partir de las cuales se puede afirmar que entre un 60 a un 80% de los pacientes con catatona aguda responden

teraputicamente al lorazepam pero a medida que desaparecen los efectos teraputicos del frmaco reaparecen los sntomas. Cuando el lorazepam no mejora la sintomatologa se obtiene una mejora fluctuante se pueden utilizar antagonistas del receptor NMDA, los cuales actuaran de manera gradual produciendo una mejora en el trmino de 2 a 4 das. El Memantine es un antagonista no competitivo del receptor NMDA con afinidad moderada, que en dosis de 5-10mg/da es de utilidad como coadyuvante en pacientes con sntomas catatnicos, y a demostrado presentar potencial teraputico en diversos trastornos del SNC, sin acompaarse de los efectos adversos asociados a los antagonistas NMDA de alta afinidad ( 8,13,14,15 ). En pacientes refractarios al tratamiento farmacolgico, se debe considerar, de no existir contraindicaciones, la terapia electroconvulsiva como opcin teraputica (12,16, 17). En el caso clnico descripto, si bien se obtuvo buena respuesta con el lorazepam, sta fue fluctuante, motivo por el cual se adicion memantine. La catatona es una condicin fcilmente reconocible, que puede afectar tanto a adultos y ancianos, como a nios y adolescentes, cuyo diagnstico requiere la presencia de determinados signos cardinales (1,18,19). En pacientes geritricos, la catatona es un cuadro de alto riesgo que puede presentarse como una entidad de probable aparicin primaria, representando su diagnstico y tratamiento una co-urgencia psiquitrico-clnica. Debido a la deteccin precoz de los signos y a una instauracin teraputica temprana se logr una respuesta favorable al tratamiento instituido, mejorando tanto en su aspecto psiquitrico como clnico. Bibliografa 1. Fink M. Taylor M. A. Catatonia: Gua Clnica para el diagnstico y el tratamiento. Barcelona. Edit. Masson. 2005. Captulo 2: 21- 36. 2. Northoff G.: What catatonia can tell us about "top-down modulation": A neuropsychiatric hypothesis. Behavioral and Brain Sciences 2002; 25, 555-604. 3. Wilcox J. A., Gazarov A. Catatonia: From Psychopathology to Neurobiology. American Journal of Psychiatry. 162(10):1987-1988, October 2005. 4. Taylor M A, Fink M.: Catatona en la clasificacin psiquitrica: un trastorno con identidad propia. American Journal of Psychiatry 2003; 160: 1233-1241. 5. Schatzberg A., Nemeroff Ch. B.: Tratado de Psicofarmacologa. Barcelona. 2006. Edit Masson. Capitulo 62: 1194-1195, 6. Carroll BT, Anfinson TJ, Kennedy JC, Yendrek R, Boutros M and Bilon A.: Catatonic disorder due to general medical conditions. J. Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6:122-133. 7. Plana MT, Blanch J, Romero S, Serra M, Gasto C.Toxic catatonia secondary to azithromycin. Journal of Clinical Psychiatry 67: 492-493, No. 3, Mar 2006 Spain 8. Takata, Tomoji; Takaoka, Ken; Fujigaki, Maiko. Catatonia in the elderly. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, Dec2005, Vol. 9 Issue 4, p230-237, 9. Swartz, Conrad, Galang, Redentor. Adverse Outcome with delay in identification of catatonia in elderly patients. American Journal of Geriatric Psychiatry. Vol 9 ( 1), Winter 2001, p 78-80. 10. Conrad Swartz Ph D, Redentor L, Galang M D.: Adverse Outcome Whith Delay in Identification of Catatonia in Elderly Patients. American Journal of Geriatric Psychiatry 2001; 9: 78-80. 11. Starkstein SE, Petracca G, Teson , et al: Catatonia in depression: prevalence, clinical correlates and validation scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 326 -332 12. Monchablon Espinoza A J.: Catatonas por neurolpticos, sndrome neurolptico maligno. Editorial Anank. Argentina, 1998.

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