APROXIMACIN DIAGNSTICA AL PACIENTE CON DIARREA

La diarrea se define como el incremento en la frecuencia, fluidez y/o volumen de las heces. Se considera que la diarrea es aguda cuando su inicio ha sido reciente, no ms de tres semanas. La diarrea se considera crnica cuando persiste por ms de tres semanas. Puede proceder tanto del intestino delgado como del grueso. Diarrea por alteracin de la motilidad: ocurre cuando hay un incremento en la peristalsis o descenso de las contracciones rtmicas segmentadas, conduciendo a la hipermotilidad, la cual origina la diarrea debido a la aceleracin del trnsito G.I. y al reducido tiempo disponible para la absorcin de solutos y agua. Cuando, por el contrario, hay una disminucin de la peristalsis, lo que conduce a la hipomotilidad, se produce diarrea debido a estasis intestinal y al sobrecrecimiento bacteriano.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE LA DIARREA Diarrea osmtica: ocurre cuando la digestin o la absorcin inadecuadas conducen a un incremento de los solutos intraluminales, los cuales retienen agua y producen grandes volmenes de residuos acuosos. Como ejemplos estn la insuficiencia pancretica exocrina, el exceso brusco de ingesta y la malabsorcin. Diarrea exudativa: ocurre cuando se incrementa la permeabilidad intestinal permitiendo la prdida de electrlitos y/o protenas plasmticas y sangre en el lumen intestinal. Como ejemplo estn aquellas enfermedades que causan inflamacin, infiltracin o ulceracin de la mucosa. Diarrea secretora: ocurre debido a la alteracin de los mecanismos de transporte del intestino, como cuando la secrecin neta total de fluidos y electrolitos excede su absorcin. Como ejemplo tenemos el sobrecrecimiento bacteriano (por las enterotoxinas), la inflamacin mediada o la estimulacin parasimpaticomimtica. APROXIMACIN DIAGNSTICA AL PACIENTE CON DIARREA AGUDA a) Datos mnimos para todos los casos. 1.- Historia: obtencin cuidadosa para detectar posibles eventos precipitantes como cambios de dieta, etiologas infecciosas, cuerpos extraos, etc. Los animales pueden presentar letargia, inapetencia, y vmito. 2.- Examen fsico: realizar un examen completo y cuidadoso. Pueden ser animales saludables con diarrea de aparicin brusca. Buscar evidencia de enfermedades concomitantes y de signos polisistmicos. Cuando aparecen fiebre, dolor abdominal, y deshidratacin implica un proceso ms grave. Explorar siempre la cavidad oral, bajo la lengua, en bsqueda de cuerpos lineares. Palpar cuidadosamente el intestino delgado y grueso en busca de engrosamientos, masas, linfadenopatas mesentricas, gas o fluidos en las asas intestinales, evidencia de dolor abdominal general o localizado y consistencia de las heces en el colon descendente. 3.- Mediante auscultacin escuchar si hay aumento

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de sonidos en asociacin con aumento de gases o fluidos en el intestino. La carencia de borborigmos tras 2-3 minutos de auscultacin es sugerente de leo. 4.- La exploracin rectal permite evaluar la mucosa del recto en busca de masas o estructuras, irregularidades y dolor, as como los ganglios linfticos sublumbares, el esfnter anal, la uretra y el aspecto de las heces (apariencia, color, sangre, moco, etc.). b) Otras exploraciones ms especficas incluyen: 1.- Flotacin fecal en bsqueda de huevos de helmintos, ooquistes de coccidios y larvas de estrngilos. 2.- Extensin directa en porta de heces, en busca de quistes y trofozoitos de Giardia y larvas de estrngilos. Con frecuencia estas tcnicas dan falsos negativos debido a que los trichuridos y las giardias son productores intermitentes. La nica forma segura de eliminarlos como causa etiopatognica de la diarrea es tratarlos adecuadamente. 3.- Citologa fecal en porta, observando la posible presencia de leucocitos (neutrfilos, eosinfilos, etc.) bacterias en exceso, hongos y protozoos. 4.- Cuando el paciente muestra signos polisistmicos o diarrea potencialmente letal es adems obligado incluir en la exploracin, analticas sanguneas que incluyen recuento y hemograma, perfil bioqumico y el urianlisis, as como otras pruebas adicionales en funcin de los datos encontrados. Entre estas tenemos como generales radiografas abdominales y torcicas, ecografa abdominal, estudios de contraste abdominal, endoscopia, y serologas especficas. 5.- Otras pruebas ms especficas pueden incluir cultivos fecales para bacterias patgenas, deteccin de sangre oculta para prdida de sangre del I.D., ELISA fecal para giardias y test de enterotoxinas para bacterias intestinales enterotoxignicas. En funcin de su etiologa podemos clasificar la diarrea aguda en: 1.- Diarrea inducida por la dieta causa muy frecuente que puede producirse por cambios bruscos en la dieta, sobrealimentacin puntual e ingestin indiscriminada de materiales como basuras, comida estropeada y carroas. Es un tipo de diarrea que suele ser bastante suave, suele ir acompaada de vmito y tiende a resolverse sola en unos das tras el vaciado del tracto G.I. 2.- Diarrea inducida por toxinas y medicamentos. Diversos medicamentos producen diarrea como efecto secundario, como la lactosa, los antihelmnticos, los AINES, algunos antibiticos, etc. Igualmente algunas toxinas como los insecticidas

(organofosforados), los metales pesados, y algunas plantas domsticas, producen tambin diarreas que suelen ir acompaadas de vmito. 3.- Diarrea de origen extraintestinal o metablico. Diversas enfermedades polisistmicas como insuficiencia renal, pancreatitis, hipotiroidismo en perros e hipertiroidismo en gatos, enfermedad heptica y desviaciones portosistmicas as como el hipoadrenocorticismo, pueden presentarse asociadas a enteritis con vmitos y diarrea. 4.- Diarrea de origen parasitario. Son ms frecuentes en animales jvenes pero tambin en adultos. Los pacientes suelen ser asintomticos, con diarrea leve y vmito variable, aunque en algunos casos pueden presentar signos ms severos, La nica manera efectiva de eliminar los parsitos del diagnstico diferencial de diarrea es tratarlos adecuada y sistemticamente. No olvidar la implicacin de los parsitos en zoonosis humanas (Larva migrans). Entre los parsitos intestinales causantes de diarrea tenemos: Ascaris: Toxocara canis en perro y Toxocara cati en gatos y Toxascaris leonina en ambos. En el perro pueden ser adquiridos va transplacentaria, transmamaria, por ingestin directa o por ingestin de hospedadores paratnicos. En el gato no se da la infestacin transplacentaria. Gusanos gancho: Ancylostoma caninum y Uncinaria stenocephala. Se adquieren va transplacentaria, transmamaria, por ingestin directa o por ingestin de hospedadores paratnicos. En el gato no se da la infestacin transplacentaria. Gusanos ltigo: Trichuris vulpis. Se adquiere directamente el parsito, pero en adultos se hace residente en ciego y coln. En anlisis de heces son frecuentes los falsos negativos por liberacin intermitente de huevos. Raro en gatos. Estrngilos: Strongyloides estercolaris. Se adquiere va ingestin o transcutnea por larvas de tercer estadio. Adems de diarreas pueden producir enteritis hemorrgica fatal en jvenes. Raro en gatos. El diagnstico es por deteccin de larvas en estado 1 en heces por sedimentacin (tcnica de Baermann). Tenias: Dypilidium caninum y Taenia spp. Se adquiere, el Dypilidium, por ingesta de pulga o piojos a su vez infectados por haber ingerido huevos. Las tenias, por consumo de carnes de animales (roedores) a su vez infectados. Protozoos: Giardias: Giardia spp. Frecuente en jvenes e inmunodeficientes, pero tambin en adultos. Pueden originar diarrea aguda explosiva, o bien crnica

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blanda, por malabsorcin, con prdida de peso, o colitis con moco y sangre. Se adquiere directamente por consumo de comida o aguas contaminadas. Los animales pueden ser fuente de contagio para el hombre. Pueden residir en el intestino delgado, en la mucosa, produciendo malabsorcin, as como en el intestino grueso. Es de difcil diagnstico coprolgico ya que es un eliminador intermitente. Actualmente la tcnica ELISA fecal es ms efectiva al detectar antgeno de los trofozoitos en heces. Tratar siempre que se sospeche. Vacuna !! Coccidios: Isospora spp. es generalmente oportunista y la mayora de las infestaciones son asintomticas, pero pueden producir diarreas importantes en cachorros y en inmunodeficientes. Se adquiere por ingesta de ooquistes as como de hospedadores paratnicos infectados. Toxoplasma gondii, en gatos, que son hospedadores definitivos. Importancia como zoonosis. Cryptosporidium parvum asociado a diarrea neonatal. Importante zoonosis en inmunodeprimidos. 5.- Diarreas de origen vrico. Coronavirus canino: invade los enterocitos en la punta de las vellosidades produciendo la destruccin de los mismos con atrofia y malabsorcin. Suele cursar de modo subclnico excepto en cachorros en los que produce anorexia leve, diarrea y vmitos. Coronavirus entrico felino: ubicuo en las poblaciones de gatos. Cursa subclnico en adultos pero con diarrea leve y enteritis en cachorros. El virus de la peritonitis infecciosa felina (PIF) es una mutacin producida en la replicacin intestinal de un coronavirus. Cualquier portador de coronavirus puede dar lugar a un PIF. Parvovirosis canina: Se adquiere va oral-fecal, con un periodo de incubacin de 4-7 das, apareciendo en heces a partir del da 4. Se replica en clulas en divisin activa produciendo la destruccin de las clulas de las criptas intestinales con la consiguiente atrofia de la vellosidad, malabsorcin y pelado de la mucosa con sangrado e invasin bacteriana. Tambin destruye las clulas en rpida divisin de la mdula sea y del tejido linftico produciendo leucopenia (neutropenia en primer lugar y luego linfopenia) y depresin linfoide. Produce elevada mortalidad en cachorros entre 6 y 20 semanas de edad. Los Dobermans y Rotweilers son razas especialmente sensibles con formas ms severas de enfermedad. Cursa con gastroenteritis (vmito y diarrea) que puede ser hemorrgica y fatal. Se presenta con fiebre, por la translocacin bacteriana, deshidratacin y vmito. Puede complicarse con sobrecrecimiento de Clostridium, septicemia, CID, leo, invaginacin y muerte. Los hallazgos de laboratorio ms consistentes incluyen neutropenia, linfopenia e hipoproteinemia

as como anemia, trombocitopenia y ALT elevada. Confirmacin de diagnstico por ELISA fecal que detecta antgeno viral en heces, con fallos negativos al principio o al final de la enfermedad. Serologa por IgM o IgG seriadas (pacientes vacunados dan ttulos positivos). Panleucopenia felina, similar a parvovirosis canina. Afecta tracto GI, mdula sea y tejido linfoide. Gran mortalidad en cachorros entre 3-5 semanas. Abortos por infeccin transplacentaria, as como muerte neonatal e hipoplasia cerebelar. El diagnstico es presuntivo por signos clnicos y datos laboratoriales. No ELISA fecal. Rotavirus canino y felino. Poco significado clnico. Son virus, presentes tanto en animales sanos como en heces diarreicas. Pueden causar diarreas leves en cachorros. Diagnstico por inmunoensayo en heces (Rotazyme) Otros virus no entricos que pueden afectar al tracto GI: moquillo canino, FELV, FIV y FIP . 6.- Diarreas de origen bacteriano. Las bacterias viven habitualmente en el tracto gastrointestinal, en especial en el intestino grueso. El sobrecrecimiento bacteriano puede causar diarrea por diferentes mecanismos: produccin de citotoxinas que lesionan los enterocitos y/o de enterotoxinas que estimulan las secreciones intestinales. Tambin se pueden establecer en la mucosa y causar lesiones e invadir y daar el epitelio. Como factores predisponentes estn la edad infantil, el estrs, la inmunodepresin (malas condiciones sanitarias) y antibiticos que modifican la flora normal. La transmisin es va oral-fecal y por ingestin de comidas contaminadas. El diagnstico se basa en la historia, los signos clnicos y la citologa fecal (sobrecrecimiento del n de bacterias, presencia de clulas inflamatorias). Tambin se pueden hacer tinciones de gram fecales, cultivos fecales y deteccin de enterotoxinas. Entre las bacterias especificas que con ms frecuencia producen diarrea tenemos Campilobacter yeyuni, Clostridium spp, en especial Clostridium perfringens y difficile, Escherichia coli, Salmonella spp, Yersinia y Bacillus. 7.- Otras causas infecciosas de diarrea: Rickettsias, hongos, algas y micobacterias. 8.- Gastroenteritis hemorrgica: enfermedad idioptica caracterizada por incremento agudo de la permeabilidad vascular y de la pared intestinal del I.D. produciendo prdida de fluidos ricos en protenas al lumen G.I. y elevacin del hematocrito por contraccin compensatoria del bazo. Suele complicarse con sobrecrecimiento

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bacteriano por clostridios. Caracterstico de perros de razas pequeas, entre 2-4 aos, en especial Schnauzer miniatura. Se presenta con vmitos y diarrea sanguinolenta (mermelada de frambuesa), deshidratacin muy rpida, hemoconcentracin y schock. Generalmente est asociada a hematocritos altos entre 50-80%. 9.- Obstruccin intestinal Obstruccin estructural debido a causas extraluminales, murales o intraluminales. a) Cuerpos extraos. Generalmente estn asociados con signos agudos. Controlar base de lengua y ploro. b) Invaginacin intestinal. Introduccin de una parte del intestino en otra, generalmente en el rea ileoclica. Ms frecuente en animales de menos de 1 ao, secundario a alteraciones de la motilidad intestinal (parsitos, infecciones virales, etc.). c) Estrangulacin, por compromiso en el aporte de sangre a cualquier porcin obstruida del intestino. Obstruccin funcional. leo paraltico, o falta de motilidad normal del intestino con obstruccin funcional secundaria. Puede ser secundario a inflamacin abdominal, ciruga as como a desequilibrios electrolticos. La obstruccin intestinal puede ser parcial o total, as como aguda o crnica. Cuanto ms proximal es la obstruccin ms severos son los signos clnicos (vmito, diarrea variable, depresin, etc.). Se observa normalmente acumulo de gases y fluidos por delante de la obstruccin debido a disminucin en la absorcin de fluidos, aumento de la secrecin intestinal y al sobrecrecimiento bacteriano que puede causar schock endotoxmico y muerte. El diagnstico se basa en la historia, el examen fsico, en particular palpacin de masas y la auscultacin de sonidos intestinales, la evaluacin laboratorial, radiografas abdominales, ecografa abdominal, y estudios de contraste.

caracterizan por grandes volmenes de heces, restos no digeridos de grasas, protenas y/o carbohidratos en las heces y aspecto corporal malo con prdida de peso (debido a la maldigestin y malabsorcin). Los pacientes con diarrea crnica de IG se caracterizan por frecuentes deposiciones en pequeas cantidades, presencia de moco, tenesmo y hematochezia, con buen aspecto corporal y sin prdida aparente de peso. 2.- Evaluacin de la diarrea crnica de ID. a) Datos mnimos: Recuento y hemograma, perfil bioqumico y urianlisis. Tienen como fin, la bsqueda de la enfermedad sistmica que es causa potencial de la diarrea, as como de las complicaciones asociadas a esta diarrea crnica. b) La historia y el examen fsico suelen proporcionar claves iniciales que sugieren la implicacin polisistmica con signos como tos, vmito, PU/PD, linfadenopata, anemia, etc. Buscar anomalas en el leucograma e hipoproteinemia (enteropata por prdida de protenas) c) Si se sospecha de alguna otra enfermedad que secundariamente puede generar la diarrea, realizar las pruebas adicionales pertinentes, como niveles de T4, serologa de FELV, FIP y FIV, cidos biliares, test de estimulacin de ACTH, etc.

DIFERENCIACIN ENTRE MALDIGESTIN Y MALABSORCIN

DIARREA CRNICA DE INTESTINO DELGADO 1.- Aproximacin diagnstica inicial a) Datos mnimos: historia, examen fsico cuidadoso y completo, exploracin rectal y estudios fecales. Obligados en todos los pacientes con diarrea. b) Desparasitacin profilctica. Las causas parasitarias, virales, bacterianas y protozoarias de diarrea debern de ser eliminadas antes de continuar la investigacin de la diarrea crnica. c) Diferenciacin entre diarrea del ID de diarrea de IG. Los pacientes con diarrea crnica de ID se

La maldigestin es la incapacidad primaria de digerir la comida, siendo la causa principal la insuficiencia pancretica exocrina (IPE). La malabsorcin es la incapacidad de absorber los nutrientes. La causa ms frecuente es la enfermedad del intestino delgado que puede ser producida por diversos desrdenes. La malasimilacin se refiere a la presencia de maldigestin y malabsorcin. INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA (IPE) Es una enfermedad del pncreas exocrino caracterizada por la produccin deficiente de enzimas pancreticas. La falta de estas enzimas produce maldigestin de los alimentos y como consecuencia la imposibilidad de la absorcin de los nutrientes. Los signos de la enfermedad no aparecen hasta que al menos el 90% de la capacidad secretora del

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Tabla 1: Diferencias entre la diarrea de intestino delgado y la diarrea de intestino grueso

PARMETRO

INTESTINO DELGADO

INTESTINO GRUESO

HECES

Volumen

Aumentado

Normal o aumentado

Moco

Raro

Presente

Melena

Puede haber

Ausente

Hematochezia

Ausente Presente con maldigestin o malabsorcin Presente con maldigestin

Frecuente

Esteatorrea Comida no digerida

Ausente

Ausente

DEFECACIN

Urgencia Frecuencia

Ausente, excepto en situaciones agudas

Generalmente presente

2-3 veces al da

Ms de 3 veces al da

Tenesmo

Ausente

Frecuente Presente en problemas de colon distal y recto

Dischezia OTROS SIGNOS

Ausente

Prdida de peso

Suele ocurrir con maldigestin y malabsorcin Puede ocurrir con maldigestin o malabsorcin Presente con maldigestin o malabsorcin

Raro, excepto con colitis severa y neoplasia Ausente

Borborigmos/Flatulencia

Halitosis

Ausente

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pncreas se ha perdido, ya que sta tiene una gran reserva funcional y adems los enzimas procedentes de otros orgenes (estmago, intestino) ayudan tambin a la digestin. La etiologa, de origen idioptico, es la atrofia de las clulas acinares pancreticas. Como factores contribuyentes se incluyen las enfermedades de la mucosa del ID, las infecciones virales, causas inmunomediadas, toxinas e isquemia. Tambin puede ser debida a una pancreatitis crnica, ms frecuente en gatos, en tanto que la atrfica es tpica de perros. En el caso de la atrfica en los perros suele cursar con diabetes mellitus concurrente. Otras posibles causas menos frecuentes seran la neoplasia pancretica (por obstruccin de conducto) y anomalas enzimticas congnitas. Es ms frecuente en perros de menos de dos aos de edad y en ms del 40% de los casos en Pastor alemn, siendo la predisposicin a la enfermedad hereditaria en esta raza. Los animales con IPE estn alerta, atentos y activos, presentando prdida de peso con polifagia, y diarrea con heces voluminosas, esteatorreicas y ftidas. Tambin pueden presentar pica, coprofagia, borborigmos, flatulencia y molestias abdominales. La fisiopatologa est basada en que la deficiencia de enzimas pancreticas conduce a la maldigestin y consiguiente malabsorcin de nutrientes. Debido a la prdida del efecto antibacteriano de las secreciones pancreticas se produce sobrecrecimiento bacteriano. Las bacterias destruyen el borde en cepillo de las vellosidades intestinales de la mucosa, compiten por los nutrientes y contribuyen a la diarrea. La mucosa GI pierde tambin su capacidad digestiva debido a que la falta de secreciones pancreticas impide la actividad ptima de la proteasa y la incompetencia en la sntesis de enzimas del borde en cepillo de las vellosidades de la mucosa conducen a la malnutricin. Tanto el recuento como el hemograma suelen ser normales, as como el urianlisis. El perfil bioqumico puede mostrar alteraciones de hiperglicemia (en el caso de pancreatitis crnica con diabetes mellitus en perro) aumento de la ALT (por absorcin de toxinas a travs de la pared alterada) e hipercolesterolemia. El diagnstico definitivo se basa en la prueba del TLI (serum trypsin-like inmuno reactivity). Se fundamenta en que el pncreas normal libera pequeas cantidades de tripsina y tripsingeno (detectadas como TLI) a ritmo constante en la sangre. En los pacientes con IPE este valor est claramente disminuido. Para realizar la prueba el paciente debe mantenerse en ayunas por 6-12 horas antes de la toma de la muestra. Es especie-especfica (perro y gato). Es un test muy sensible y especfico. Los valores de TLI inferiores a 2.0 g/L son diagnsticos para IPE; los

valores equvocos, (entre 2.0 y 5.2 g/L), la mayora de las veces reflejan fallos en el ayuno previo a la toma de muestra. Otros valores que se alteran con la IPE son la concentracin srica de cobalamina, que disminuye debido a la malabsorcin as como a la competencia bacteriana; la concentracin de folatos que suele incrementarse en el perro por el sobrecrecimiento bacteriano pero disminuye en el gato, lo que podra reflejar enfermedad intestinal concurrente (IBD). Tambin suele haber deficiencias en Vit. K que conlleva coagulopatas como complicacin de la IPE en el gato. El pncreas, en la IPE, puede ser tambin biopsiado observndose una marcada atrofia acinar. APROXIMACIN DIAGNSTICA A LA MALABSORCIN Una vez que se ha eliminado la maldigestin como causa de la diarrea debemos de centrarnos en el diagnstico diferencial de la malabsorcin explorando los diferentes desarreglos intestinales que la pueden originar. 1.- Pruebas bsicas: Niveles sricos de folato y cobalamina. La dieta es rica en cobalamina, que es absorbida en el leo, y a su vez en parte consumida por las bacterias del ID. A su vez el folato tambin se ingiere con la dieta y se absorbe en el ID por transporte activo en el borde en cepillo de las microvellosidades. Puede tambin ser sintetizado por las bacterias en el ID. Los pacientes son mantenidos en ayunas por 12 horas y se toma una muestra de sangre para cuantificar las vitaminas en suero. Puede haber falsos negativos, al dar valores normales a pesar de haber enfermedad del ID. Valores bajos de cobalamina pueden indicar en el perro IPE, sobrecrecimiento bacteriano, y enfermedad del leo. En el gato pueden estar asociados a IBD, linfoma GI, colangitis e inflamacin pancretica. Valores bajos de folato son indicativos de enfermedad severa de la mucosa de la zona proximal del ID. Valores bajos de cobalamina y folato combinados indican malabsorcin cuando el defecto es severo y crnico. Valores elevados de folatos pueden indicar IPE y sobrecrecimiento bacteriano, principalmente en el perro. 2.- Evaluacin ecogrfica abdominal, que nos permite evaluar la pared intestinal, posibles obstrucciones, invaginaciones, observar cambios en la actividad peristltica y alteraciones de los rganos perifricos. 3.- Estudio radiogrfico del abdomen, generalmente de bajo valor diagnstico en pacientes con diarrea crnica. Especialmente valioso en las obstruc-

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ciones crnicas parciales como neoplasias, cuerpos extraos e invaginacin. Con estudios de contraste podemos evidenciar la presencia de algunos cuerpos extraos y evaluar la motilidad. 4.- Dieta de eliminacin para confirmar la posible alergia alimentaria, muy frecuente causa de diarrea crnica. Se recomienda eliminar la posibilidad de alergia alimentaria antes de realizar endoscopia o biopsias. 5.- Endoscopia. Permite la observacin y evaluacin de las mucosas gstrica e intestinal y la recoleccin de diversas muestras de la misma para biopsia. Siempre hay que tomar muestras para biopsia aunque el aspecto sea normal, ya que hay alteraciones importantes que solo se detectan histopatolgicamente. El paciente debe mantenerse en ayunas y hacerle tomar soluciones de electrolitos orales para lavado. La adecuada preparacin del paciente es esencial para obtener los resultados adecuados. La endoscopia se efecta bajo anestesia general. No debe de reemplazar las pruebas funcionales de malabsorcin ya que pueden haber alteraciones funcionales sin que las haya estructurales. Por su parte, las biopsias pueden no detectar alteraciones profundas en la submucosa o muscular intestinales. 6.- Laparotoma exploratoria y biopsia. Permite la inspeccin amplia y profunda tanto del intestino como de las dems rganos abdominales y la recoleccin de mltiples muestras. Se deben de tomar muestras diversas de estmago y de todas las porciones del intestino. Cuidado al tomar las de colon ya que hay mayor riesgo de dehiscencia quirrgica. Tambin hay que tomar muestras de los dems rganos abdominales como ganglios, hgado, etc. Se pueden tambin tomar muestras duodenales para cultivos bacterianos cuantitativos, anlisis de Giardias y citologa. Este es el mtodo de eleccin para el diagnstico y cuantificacin del sobrecrecimiento bacteriano. Se consideran valores patolgicos en el perro los superiores a 107 UFC/ ml; y en el gato, mayores de 108 UFC/ml. La cicatrizacin de las heridas de las muestras puede estar comprometida en pacientes debilitados o malnutridos, y hay que monitorizar de cerca. El estudio de las biopsias intestinales puede dar falsos negativos, es decir, obtenerse biopsias normales a pesar de existir la enfermedad. 7.- Sangre oculta fecal, indicada para detectar el sangrado microscpico GI, es decir aquel sangrado no detectable por la vista que da origen a melena o a hematoquezia. El paciente debe de mantenerse con una dieta carente de carne durante los tres das previos a la toma de muestras. Los

resultados positivos indican posibles alteraciones inflamatorias, ulcerativas o neoplsicas del tracto G.I. 8.-Otras pruebas adicionales, no rutinariamente realizables en razn de la dificultad y el caso, son la prueba del hidrgeno expirado, la albmina ligada a Cr 51, la prueba de ELISA fecal del inhibidor de la proteinasa a-1, que es hoy en da la prueba de referencia, y la prueba de la doble absorcin de azcar, que es para la permeabilidad intestinal. Hay tambin otras pruebas tradicionalmente utilizadas que han sido abandonadas en base a su baja especificidad o sensibilidad, o a la dificultad de su realizacin, como son el test de turbidez plasmtica, el de absorcin de la D-xylosa, el examen microscpico de heces para detectar grasas (tincin de Sudan), almidones (lugol) o enzimas proteolticas (digestin de placa radiogrfica) o bien el examen cuantitativo de la grasa fecal. ENTEROPATA POR PRDIDA DE PROTENA (EPP) Sndrome clnico caracterizado por hipoproteinemia con hipoglobulinemia e hipoalbuminemia. Es un mecanismo que contribuye en gran medida a la prdida de peso en pacientes con enfermedad G.I. Si la hipoalbuminemia es severa se pueden presentar edema y ascitis, as como prdida de ATIII que conduce a estados de hipercoagulabilidad y trombosis. La EPP puede estar asociada a diversas causas de malabsorcin. Se produce en cualquier enfermedad que cause ulceracin o alteracin de la mucosa GI, como IBD, neoplasia y enteritis infecciosa. La prdida de protena se puede producir va los vasos de la mucosa o los espacios intercelulares y no tiene que estar obligatoriamente asociada a dao morfolgico. Tambin produce EPP cualquier enfermedad que produzca prdidas por los linfticos intestinales, como la obstruccin linftica o la linfangiectasia intestinal.

SNDROMES CLNICOS QUE CURSAN CON MALABSORCIN 1.- Enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) Es la causa ms frecuente de malabsorcin crnica tanto en perro como en gato. La enfermedad inflamatoria intestinal se refiere a un conjunto de alteraciones intestinales agrupadas en base a similitudes tanto clnicas como histopatolgicas. En funcin de las clulas inflamatorias que infiltran la mucosa y la lmina

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propia, bien sea a nivel regional o difuso, se denominan las diferentes tipos de IBD. As pueden ser del tipo linfoplasmoctica, eosinoflica y granulomatosa. Se denomina IBD idioptica aquella que permanece cuando todos los otros tipos han sido eliminados. La etiologa de la IBD en animales es desconocida, pero el sndrome implica reacciones de hipersensibilidad a antgenos en el lumen o la mucosa intestinal que pueden incluir bacterias, parsitos, componentes de la dieta y medicamentos. Las reacciones de hipersensibilidad pueden producirse por una alteracin inmune primaria o bien secundaria a un defecto en la permeabilidad de la barrera mucosa. La alteracin de la lmina propia con infiltrados celulares interfiere con la normal absorcin de los nutrientes. A su vez el dao de la mucosa conlleva la prdida de produccin de enzimas del borde en cepillo, lo que dificulta la digestin y conduce a diarrea osmtica. La inflamacin del intestino adems puede autoperpetuarse: el aumento de permeabilidad produce incremento de reacciones de hipersensibilidad que a su vez producirn ms inflamacin. Los signos clnicos del paciente con IBD pueden ser no especficos y cclicos inicialmente. Se caracteriza por diarrea crnica del ID, prdida de peso y esteatorrea variable. El vmito es tambin variable. Segn progresa la enfermedad aumenta la prdida de peso por la EPP . Pueden tambin detectarse borborigmos, halitosis, anorexia y diarrea de I.G. En los gatos tambin se observa que defecan fuera de su caja y la diarrea es mas variable, pudiendo la inflamacin afectar tambin a hgado y pncreas. Las pruebas de laboratorio nos indican hipoproteinemia variable, leucograma de estrs, anemia leve, eosinofilia y aumento de las enzimas hepticas. Hay descenso de los niveles sricos de cobalamina y folato debido a la malabsorcin. El diagnstico definitivo requiere la biopsia y se basa en la identificacin de los infiltrados inflamatorios en la mucosa, la deteccin de antgenos luminales como parsitos, bacterias o neoplasias y el estudio de la posible alergia alimentaria. Tambin se puede observar atrofia de las vellosidades y linfangiectasia secundaria. Enteritis linfoplasmoctica: es la forma ms frecuente de IBD y la causa ms frecuente de vmito y diarrea crnica en el perro y el gato. Enteritis eosinoflica: es menos frecuente en general y tiene mayor incidencia en el Pastor alemn. En el gato puede ir asociada al sndrome hipereosinoflico felino. Enteritis granulomatosa: caracterizada por la infiltracin de una poblacin mixta de clulas (linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos).

2.- Alergia alimentaria Cualquier protena alimentaria es potencialmente antignica al ser un cuerpo extrao para el sistema inmunolgico. Cualquier protena absorbida intacta por la mucosa GI puede producir una respuesta alrgica al inducir la liberacin de inmunoglobulinas IgE e IgG. Las reacciones ms comunes son las de hipersensibilidad tipo I o inmediatas, mediadas por la IgE, que inducen la degranulacin de los mastocitos. Tambin ocurren reacciones de hipersensibilidad tipo II y IV o retardadas. Los mediadores de la inflamacin son liberados como consecuencia de la reaccin de hipersensibilidad y actan sobre los enterocitos causando los signos de la alergia alimentaria. La mayora de las protenas alimentarias no acceden al sistema inmunitario ya que son completamente degradadas antes de ser absorbidas por la mucosa. A su vez la continua exposicin de determinadas protenas en la mucosa induce la llamada tolerancia alimentaria debido a la produccin de una IgA antgeno-especfica en la superficie de la mucosa que tiene efecto de proteccin local. Cuando hay alteraciones de la mucosa GI o aparecen defectos del sistema inmune local, la tolerancia alimentaria se pierde y se produce alergia alimentaria. Por lo general, los alergenos causantes de la alergia alimentaria son protenas y estn presentes en los alimentos ms habituales del paciente. Son muy raras las alergias alimentarias inducidas por grasas, carbohidratos o aditivos. Puede aparecer en cualquier raza o sexo y a edades tan tempranas como los 2 a 6 meses. Se presenta con diarrea, ms frecuentemente de intestino grueso que de delgado, vmitos frecuentes, prdida de peso, flatulencia, anorexia y colitis. Suele haber acompaamiento de signos dermatolgicos. El diagnstico se basa en el ensayo de dietas de eliminacin, bien sea con fuentes de protenas extraas para el paciente, ya sea en dieta casera o en pienso comercial, o bien la utilizacin de piensos a base de protenas hidrolizadas en fracciones inferiores a 10 Kdalton, ya que stas escapan a la deteccin del sistema inmunitario y no son por tanto alergnicas. Se realizan diversos protocolos de exclusin y de posterior reintroduccin de las diferentes protenas alimentarias a fin de encontrar las mejores opciones dietticas. 3.- Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado Por definicin es el aumento en exceso de la microflora del intestino delgado proximal. Se puede producir secundario a estasis intestinal por obstruccin, leo o IBD o a secreciones anmalas de cidos gstricos o

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de jugos pancreticos (IPE). Tambin por defecto en la inmunidad local de la mucosa, como en el caso de una posible deficiencia en la produccin de IgA en el Pastor alemn. La composicin bacteriana del ID cambia de flora aerbica a anaerbica. El exceso de bacterias consume nutrientes, degrada los cidos biliares, estimula las secreciones y daa la mucosa, con lo que se produce malabsorcin y diarrea. Puede darse en cualquier raza de perro, pero en especial en Pastor alemn. No se ha encontrado en gatos. Se presenta con prdida de peso, vmitos intermitentes y diarrea de ID. La prueba diagnstica ms habitual es la cuantificacin srica de cobalamina y folato, presentndose niveles bajos de B12 y altos de folato. La prueba tiene gran especificidad y baja sensibilidad. Los resultados normales no eliminan la posible enfermedad. La prueba estndar es el cultivo cuantitativo de jugo duodenal. La presencia de ms de 105 UFC/ml es diagnstica de sobrecrecimiento bacteriano. La biopsia intestinal es poco expresiva y mas del 75% de los casos no presentan lesiones. 4.- Linfangiectasia intestinal se refiere a una enteropata con prdida de protenas (EPP) crnica en el perro caracterizada por una marcada dilatacin de los linfticos intestinales. La obstruccin del flujo normal de los linfticos intestinales conlleva el estasis del quilo y de los capilares linfticos, que dejan pasar linfa intestinal rica en protenas, lpidos y linfocitos al lumen intestinal produciendo malabsorcin, deficiencias en vitaminas liposolubles y esteatorrea. La etiologa puede ser congnita, por malformaciones de los vasos linfticos que impide el adecuado drenaje linftico, o adquiridas, como cualquier enfermedad intestinal que cause inflamacin u obstruccin de los linfticos intestinales, as como las obstrucciones del retorno linftico, como la obstruccin del conducto linftico, el fallo cardiaco y la pericarditis. Los signos clnicos ms frecuentes son la hipoproteinemia con prdida de peso y diarrea variable que en algunos casos no est presente. Segn la enfermedad progresa se produce emaciacin, ascitis y edema, si las protenas bajan de 1,5 g/dl y diarrea ms persistente. La raza mas predispuesta es el Yorkshire Terrier. En las dietas laboratoriales podemos encontrar panhipoproteinemia, hipocalcemia, linfopenia e hipocolesterolemia. El diagnstico definitivo se realiza mediante endoscopia y biopsia intestinal. Aparecen linfticos de la mucosa muy prominentes y lipogranulomas. 5.- Infecciones intestinales fngicas diversos hongos sistmicos pueden actuar sobre la mucosa intestinal produciendo enteritis granuloma-

tosa, as como sobre los ganglios linfticos mesentricos, produciendo malabsorcin severa crnica, con prdida de peso y diarrea. Como ms habituales tenemos la histoplasmosis la phicomicosis, la aspergilosis, y la candidiasis. El diagnstico se realiza principalmente por biopsia intestinal. 6.- Otras causas de malabsorcin a) Sndrome del intestino corto, como consecuencia de la reseccin quirrgica del intestino delgado, lo que conduce a malabsorcin. Suele producirse hipertrofia compensadora con el tiempo. Cuando la reseccin implica el leo, el desarreglo es mayor dadas sus funciones especficas. b) Obstruccin parcial crnica, secundaria a cuerpos extraos, invaginacin, constricciones, abscesos, IBD o neoplasia c) Neoplasia intestinal, bien sea por obstruccin parcial o por efecto directo. Los tumores intestinales ms frecuentes son el adenocarcinoma en el perro y el linfosarcoma en el gato. Otros tumores posibles son los plipos adenomatosos, los leiomiomas y leiomiosarcomas, los tumores de clulas cebadas y los fibrosarcomas. El diagnstico es por biopsia. d) Ulceras del ID, similares a las lceras gstricas pero menos frecuentes en perro y gato. Producen vmitos, diarrea, anemia, melena y dolor abdominal. DIARREA CRNICA DEL INTESTINO GRUESO Aproximacin diagnstica al paciente con diarrea de I.G. 1.- Historia: Qu datos clnicos son sugerentes de diarrea de IG? (Ver Tabla 1) 2.- Los pacientes con diarrea de IG suelen tener un aspecto saludable y no presentan signos de enfermedad sistmica. Es frecuente que junto con la diarrea presenten episodios intermitentes de vmitos y constipacin. 3.- Examen fsico: como siempre ha de ser completo y detallado. Buscar signos de enfermedad infecciosa, neoplasia, alteracin concurrente del ID como engrosamiento de las paredes. Explorar textura y volumen de las heces en el colon descendente. 4.- Examen rectal, palpando la mucosa rectal en busca de cambios de textura, estrechamiento del canal plvico, masas, estenosis rectales, hernia perineal, linfadenopata sublumbar, alteraciones en tamao, forma y posicin de la prstata y alteraciones uretrales.

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5.- Exploracin de los sacos anales en busca de posible inflamacin o impactacin e incluso fistulizacin. 6.- Exmenes coprolgicos de modo similar a como se realizan en las diarreas de ID. Observar siempre en heces la posible presencia de moco, sangre o cuerpos extraos y realizar como mnimo tres flotaciones antes de descartar la presencia de parsitos. El resto de los exmenes fecales como citologa fecal, extensiones directas en porta, cultivos, etc. de modo similar a lo indicado para la exploracin del ID. 7.- Examen radiogrfico, de escaso valor diagnstico en los pacientes con diarrea crnica del IG. Si es valioso para pacientes con problemas obstructivos o en alteraciones de motilidad, como neoplasias, megacolon, invaginacin y estrechamiento pelviano. Igualmente los estudios de contraste por enema de bario pueden ayudar a diferenciar masas intra y extramurales. 8.- Examen ecogrfico del abdomen que ayuda a diferenciar masas, invaginaciones, engrosamiento de la pared del intestino y alteraciones de los ganglios mesentricos o de otros rganos abdominales. 9.- Examen proctoscpico, con endoscopio rgido, que permite visualizar y biopsiar el colon descendente con mnima sedacin y bajo coste. 10.- Examen colonoscpico con endoscopia flexible, que permite la visualizacin y biopsia de todas las secciones del IG y en muchos casos el endoscopio puede ser pasado a travs del esfnter ileoclico para explorar el leo distal. Exige preparacin cuidadosa y anestesia general. Se deben obtener mltiples biopsias de todas las zonas del intestino, tomando slo mucosa y submucosa para evitar la perforacin de la pared del colon. ENFERMEDADES QUE CURSAN CON DIARREA DE INTESTINO GRUESO 1.- Enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) Al igual que en el ID se denomina as un grupo de enfermedades intestinales agrupadas en base a sus similitudes histopatolgicas. Tanto la etiologa como el abordaje diagnstico son similares a los descritos para el intestino delgado. Las formas histopatolgicas de IBD en IG son: a) Colitis linfoplasmoctica, que es la ms frecuente, con signos clnicos cclicos al principio y que suelen ir acompaados de vmito intermitente. b) Colitis eosinoflica, tambin bastante frecuente. Hay que eliminar la posibilidad de parsitos, larva migrans y alergia alimentaria. Con frecuencia

aparecen lceras en la mucosa del colon. En el gato suele ocurrir en relacin con el sndrome hipereosinoflico felino. c) Colitis ulcerativa histioctica, caracterstica de los Boxers, con diarrea de IG severa, ulceracin del colon e infiltrados ricos en histiocitos junto a una poblacin mixta de clulas inflamatorias en las biopsias. d) Colitis granulomatosa y enteritis regional, mucho menos frecuente, caracterizada por infiltrados granulomatosos difusos o regionales. Los signos suelen ser severos con mal pronstico y puede darse obstruccin parcial en la forma regional. En los gatos la IBD crnica puede cursar asociada a alteraciones hepatobiliares. Cuando no hay respuesta al tratamiento, considerar siempre la posibilidad de enfermedad linftica, FIP o toxoplasmosis. 2.- Diarrea de intestino grueso que responde a fibra en la dieta Es un sndrome del perro caracterizado por diarrea idioptica crnica del IG que se controla al suplementar la dieta con fibra. Con frecuencia en estos pacientes se observa enterotoxicosis por presencia concurrente de clostridios. El diagnstico es de exclusin y por respuesta a la dieta con fibra. Esta debe de ser aportada como mnimo dos semanas antes de poder eliminar la etiologa. 3.- Sndrome del colon irritable o colitis psicosomtica Tambin llamada colitis de estrs o colitis irritable. En este caso, la disfuncin del colon existe sin aparente anomala estructural o anatmica. Se ha postulado que el origen est en cambios en la motilidad del colon, debido a estrs psicosomtico, que producen diarrea. Generalmente el proceso es cclico e intermitente y suele desencadenarse por algn factor estresante como viajes, peluquera, trabajo, exposiciones, etc. El diagnstico, al igual que la anterior colitis, es de exclusin siendo estos tipos de colitis difciles de diferenciar entre si. Tambin con frecuencia suele responder a aportes de fibra en la dieta. 4.- Colitis parasitaria En particular por Trichuris vulpis, con produccin de diarrea con moco y sangre, y Giardia spp. que tambin produce colitis crnica. 5.- Colitis infecciosas Siendo la mas importante la producida por Clostridium perfringens, bacteria habitual en el tracto intestinal y que suele ser un componente secundario en otras causas de colitis. Cuando los clostridios

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esporulan sin conocerse qu los estimula a ello, se produce enterotoxina A que daa la mucosa intestinal con aumento de secrecin luminal y diarrea. El diagnstico se realiza por citologa fecal, observando la presencia de esporas. Se considera patolgica la presencia de ms de tres esporas por campo a gran aumento. Las esporas pueden aparecer y desaparecer a lo largo de la enfermedad. Tambin es posible el diagnstico por deteccin de la enterotoxina. La exploracin endoscpica muestra la mucosa del colon ulcerativa e hipermica y las biopsias pueden indicar colitis supurativa. 6.- Colitis pseudomembranosa Bastante rara, causada por el uso de antibiticos que producen cambios en la flora normal y permiten el desarrollo de Clostridium difficile. La endoscopia revela lesiones ulcerativas y placas amarillentas por accin de la enterotoxina en la mucosa del colon. 7.- Colitis por hongos y algas Siendo la mas frecuente por histoplasma. Generalmente se acompaa de signos de enfermedad en otros rganos y sistemas (respiratorio, linftico, etc). Igualmente la protothecosis cursa de forma diseminada tanto en colon como en otros rganos. El diagnstico es por identificacin de los agentes etiolgicos en citologas fecales, biopsias o aspirados de ganglios linfticos. 8.- Ulceracin del colon secundaria a enfermedad neurolgica y al uso de esteroides Se da en perros con dao neurolgico agudo que han sido tratados con corticoides, en especial dexametasona. La etiologa parece ser que es una combinacin de estrs, esteroides y dao del sistema nervioso, quiz todo mediado por aumento de la liberacin de catecolaminas, alteracin de la motilidad del colon y prdida de las propiedades citoprotectoras de la mucosa. 9.- Neoplasias del intestino grueso Pueden ser de tipo benigno como plipos adenomatosos y leiomiomas y de tipo maligno como carcinoma in situ, adenocarcinomas en especial en perros y linfosarcomas en gatos. Tambin leiomiosarcomas y otros. Producen diarrea de IG con tenesmo, moco y hematochezia junto con signos sistmicos al avanzar la enfermedad. El diagnstico es por colonoscopia o endoscopia y la correspondiente biopsia. El linfosarcoma en gato puede ser difcil de diferenciar de la colitis linfoplasmoctica avanzada.

BIBLIOGRAFA Bonagura, J.D. Kirks Current Veterinary Therapy, XIII, 2000, Saunders. Ettinger, S.J; Feldman, E.C. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th edition. 2004 Saunders. Ford, R.B. Clinical Signs and Diagnosis in Small Animal Practice. 1988 Churchill Livingston. Guilford, et al. Strombecks Small Animal Gastroenterology. 3ed edit. 1996. Saunders. Nelson, R.W; Couto C.G. Small Animal Internal Medicine. 2nd edit. 1998. Mosby. Revisin de los Proceedings de ACIVM (1995-2006) y de Compendium (1982-2006) y Vet Clin North Amer (1981-2006).

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