REFERAT ANESTESI

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Pembimbing : Dr. Sabur, Sp. An Dr. Ucu, Sp. An Dr. Ade, Sp. An

Disusun Oleh : Andravina Pranathania Suryono 030.09.015

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI RSUD KARAWANG PERIODE 17 FEBRUARI 2014-22 MARET 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2014

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan berkat-Nya saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul Intensive care unit ini. Referat ini disusun untuk menambah ilmu pengetahuan serta sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik di bagian ilmu anestesi RSUD Karawang. Saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Sabur, Sp. An, dr. Ucu, Sp. An, dan dr. Ade, Sp. An yang telah memberikan bimbingan, serta kepada seluruh pihak yang telah membantu dan memberikan masukan dalam penyusunan referat ini. Penulis menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat diharapkan agar referat ini menjadi lebih baik lagi. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih dan penulis berharap referat ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Jakarta, 27 Februari 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Cover Kata pengantar Daftar isi BAB I PENDAHULUAN Latar belakang BAB II Pembahasan Definisi ICU Tujuan ICU Posedur ICU Syarat ruang ICU Sarana & prasarana ICU Pembagian ICU Level ICU Indikasi pasien ICU Kontraindikasi pasien ICU Pengelolaan pasien ICU Indikasi keluar ICU Daftar pustaka

1 2 3

5 6 6 6 7 8 8 12 14 14 21 23

BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Salah satu pelayanan yang sentral di Rumah Sakit adalah pelayanan Intensive Care Unit (ICU). Saat ini pelayanan di ICU tidak terbatas hanya untuk menangani pasien pasca bedah saja tetapi juga meliputi berbagai jenis pasien dewasa dan anak yang mengalami satu atau lebih disfungsi atau gagal organ. Kelompok pasien ini dapat berasal dari Unit Gawat Darurat, Kamar Operasi, Ruang Perawatan, ataupun kiriman dari Rumah Sakit lain. 1 Intensive care mempunyai 2 fungsi utama, yaitu yang pertama untuk melakukan perawatan pada pasien- pasien gawat darurat dengan potensi reversible life thretening organ dysfunction, yang kedua adalah untuk mendukung organ vital pada pasien-pasien yang akan menjalani operasi yang kompleks elektif atau prosedur intervensi dan risiko tinggi untuk fungsi vital. Untuk dapat memberikan pelayanan prima dan manajemen yang efektif dan efisien, maka ICU harus dikelola sesuai dengan perkembangan Intensive Care Medicine.

BAB II PEMBAHASAN

1. Definisi ICU Intensive Care Unit (ICU) adalah bangsal rumah sakit yang menyediakan perawatan intensif untuk pasien yang dalam kondisi kritis mengancam hidup yang bertujuan untuk menunjang fungsi-fungsi vital.1 Pasien yang berada di ICU membutuhkan perhatian medis secara konstan untuk mempertahankan dan menjaga fungsi tubuh. Yang membedakan ICU dengan ruang perawatan lain adalah keperawatannya dan peralatan yang digunakan. ICU dilengkapi dengan staf dan peralatan khusus untuk merawat dan mengobati pasien kritis atau yang mengalami disfungsi satu organ atau lebih akibat penyakit berat yang mengancam nyawa atau komplikasi yang masih ada harapan hidupnya (reversible). Dalam mengelola pasien ICU, diperlukan dokter ICU yang memahami teknologi kedokteran, fisiologi, farmakologi dan kedokteran konvensional dengan perawat yang terlatih, dan apoteker.

2. Tujuan ICU Tujuan perawatan pasien di ICU yaitu untuk memberikan perawatan yang intensif untuk menyelamatkan kehidupan pasien, mencegah perburukan dan komplikasi dengan cara observasi dan monitoring, meningkatkan kualitas hidup dan mempertahankan kehidupan pasien, mengoptimalkan fungsi organ, mengurangi angka kematian dan mempercepat proses penyembuhan pasien.

3. Prosedur ICU Sebelum pasien masuk ke ICU, dokter primer yang merawat pasien baik di IGD atau bangsal melakukan evaluasi terhadap pasien dan memastikan indikasi masuk ke ICU. Setelah itu dokter primer melakukan konsultasi dengan dokter ICU, konsultasi bersifat tertulis namun dalam keadaan yang mendesak dapat dilakukan konsultasi secara lisan namun tetap diikuti dengan konsultasi secara tertulis. Pasien dan atau keluarganya wajib diberikan penjelasan secara lengkap tentang dasar pertimbangan mengapa pasien harus mendapat perawatan di ICU, serta berbagai macam tindakan yang mungkin akan dilakukan selama pasien dirawat di ICU dan prognosa pasien. Kemudian keputusan pasien dan atau keluarganya dinyatakan di dalam formulir informed consent yang kemudian ditandatangani.

4. Syarat ruang ICU Letaknya di sentral rumah sakit dan dekat dengan kamar bedah serta kamar pulih sadar (Recovery Room). Suhu ruangan diusahakan 22-25C, nyaman. Ruangan tertutup & tidak terkontaminasi dari luar. Merupakan ruangan aseptic & ruangan antiseptic dengan dibatasi kaca-kaca. Kapasitas tempat tidur dilengkapi alat-alat khusus. Tempat tidur harus yang beroda dan dapat diubah dengan segala posisi. Petugas maupun pengunjung memakai pakaian khusus bila memasuki ruangan isolasi. Tempat dokter & perawat harus sedemikian rupa sehingga mudah untuk mengobservasi pasien.

5. Sarana & Prasarana ICU Lokasi: Satu komplek dengan kamar bedah & Recovery Room. RS dengan jumlah pasien lebih 100 orang sedangkan untuk R.ICU antara 1-2 % dari jumlah pasien secara keseluruhan. Bangunan: Terisolasi Dilengkapi dengan: Monitor, alat komunikasi, AC, pipaair, exhousefan untuk mengeluarkan udara, lantai mudah dibersihkan, keras dan rata, tempat cuci tangan yang dapat dibuka dengan siku & tangan, dan pengering setelah cuci tangan. R. Dokter & R. Perawat R.Tempat buang kotoran R. Tempat penyimpanan barang & obat R. Tunggu keluarga pasien R. Pencucian alat Pengering setelah cuci tangan Sumber air Sumber listrik cadangan/generator Emergency lamp Sumber O2 sentral Suction sentral Lemari instrumen & obat Laborat kecil Alatalat penunjang: Ventilator, nebulaizer, Jacksion Reese, monitor ECG, tensimeter mobile, defibrilator, termometer elektrik dan manual, infus pump, syringe pump, O2 transport, CVP, standart infuse, trolly emergency, papan resusitasi, alat SPO2, suction continous pump dll. PERALATAN Jumlah dan macam peralatan bervariasi tergantung tipe, ukuran dan fungsi ICU dan harus sesuai dengan beban kerja ICU, disesuaikan dengan standar yang berlaku. Terdapat prosedur pemeriksaan berkala untuk keamanan alat. Peralatan dasar meliputi: Ventilator, alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas, alat hisap, peralatan akses vaskular, peralatan monitor invasif dan non-invasif. 7

Defibrilitor dan alat pacu jantung Alat pengatur suhu pasien Peralatan drain thorax Pompa infus dan pompa syringe Peralatan portable untuk transportasi Tempat tidur khusus Lampu untuk tindakan Peralatan lain (seperti peralatan hemodialisis dan lain-lain) untuk prosedur

diagnostik dan atau terapi khusus hendaknya tersedia bila secara klinis ada indikasi dan untuk mendukung fungsi ICU. Protokol dan pelatihan kerja untuk staf medik dan paramedik perlu tersedia untuk penggunaan alat-alat termasuk langkah-langkah untuk mengatasi apabila terjadi malfungsi.

6. Pembagian ICU Neonatal Intensive Care Unit (NICU) NICU adalah unit perawatan intensif yang khusus merawat bayi baru lahir yang sakit atau prematur. Pediatric Intensive Care Unit (PICU) PICU adalah unit perawatan intensif yang khusus merawat bayi yang sakit kritis, anak-anak, dan remaja. Post Anesthesia Care Unit (PACU) PACU adalh unit perawatan intensif pasca operasi dan stabilisasi pasien setelah operasi bedah dan anestesi. Pasien biasanya berada dalam PACU untuk waktu terbatas, dan harus memenuhi kriteria sebelum transfer kembali ke bangsal. Surgical Intensive Care Unit (SICU) Sebuah layanan khusus di rumah sakit yang lebih besar yang menyediakan rawat inap untuk pasien sakit kritis pada layanan bedah.

7. Level ICU Kebutuhan pelayanan ICU berhubungan dengan demografi, ekonomi dan teknologi, tetapi dapat juga berasal dari aktifitas dokter (misal bedah syaraf, bedah jantung dll). Biaya ICU mencapai tiga kali dari bed bangsal dalam perharinya.

Ada 3 level ICU di Indonesia : Level I di rumah sakit daerah tipe (tipe C dan D) Di sini ICU lebih tepat disebut sebagai unit ketergantungan tinggi (high dependency). Dapat melakukan observasi ketat dengan EKG monitor dan resusitasi dengan cepat tetapi ventilator hanya di berikan kurang dari 24 jam. ICU level I: Ruang tersendiri, letaknya dekat dengan kamar bedah, ruang gawat darurat dan ruang perawatan lainnya. Memiliki kebijaksanaan/kriteria penderita yang masuk, keluar serta rujukan. Memiliki seorang dokter spesialis anestesiologi sebagai kepala. Ada dokter jaga 24 jam dengan kemampuan melakukan resusitasi jantung paru. Konsulen yang membantu harus selalu dapat dihubungi dan dipanggil setiap saat. Memiliki jumlah perawat yang cukup dengan sebagian besar terlatih. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan lab. tertentu (hb, ht, elektrolit, gula darah dan trombosit), rontgen, kemudahan diagnostik dan fisioterapi. Level II di rumah sakit tipe B Di sini dapat melakukan ventilasi jangka lama. Dokter residen yang selalu siap di tempat dan mempunyai fasilitas hubungan dengan fasilitas fisioterapi, patologi dan radiologi. Bentuk fasilitas penunjang misalnya dialysis, monitor invasive dan pemeriksaan CT scan. ICU level II: Ruang tersendiri, letaknya dekat dengan kamar bedah, ruang darurat dan ruang keperawatan lain. Memiliki kebijaksanaan/kriteria penderita yang masuk, keluar serta rujukan. Memiliki konsultan yang dapat dihubungi dan datang setiap saat bila diperlukan Memiliki seorang kepala ICU, seorang dokter konsultan Intensive Care atau bila tidak tersedia, dokter spesialis anestesiologi yang bertanggung

jawab secara keseluruhan dan dokter jaga yang minimal mampu melakukan RJP. Mampu menyediakan tenaga perawat dengan perbandingan pasien : perawat = 1 : 1untuk pasien ventilator, renal replacement therapy dan 2 : 1 untuk kasus-kasus lainnya. Memiliki perawat bersertifikat terlatih perawatan/terapi intensif atau minimal berpengalaman kerja 3 tahun di ICU. Mampu memberikan ventilasi mekanik beberapa lama dan dalam batas tertentu melakukan pemantauan intensif dan usaha-usaha penunjang hidup. Mampu melayani pemeriksaan laboratorium, rontgen, kemudahan diagnostik, dan fisioterapi selama 24 jam. Memiliki ruangan isolasi dan mampu melakukan prosedur isolasi.

Level III rumah sakit tertier (tipe A) Biasanya pada RS tipe A mempunyai semua aspek yang di butuhkan ICU agar dapat memenuhi peran sebagai RS rujukan. ICU level III: Memiliki ruang khusus, tersendiri di dalam rumah sakit Memiliki kriteria penderita masuk, keluar serta rujukan. Memiliki dokter spesialis yang dapat dihubungi dan datang setiap saat bila diperlukan. Dikelola oleh seorang ahli anestesiologi/konsultan Intensive Care atau dokter ahli konsultan intensive care yang lain yang bertanggung jawab secara keseluruhan dan dokter jaga yang minimal mampu melakukan RJP. Mampu menyediakan tenaga perawat dengan perbandingan pasien: perawat = 1 : 1untuk pasien dgn ventilator, renal replacement therapy dan 2 : 1 untuk kasus-kasus lainnya. Memiliki perawat bersertifikat terlatih perawatan/terapi intensif atau minimal berpengalaman kerja 3 tahun di ICU. Mampu melakukan semua bentuk pemantauan dan perawatan/therapi intensif baik invasif maupun non invasif. Mampu melayani pemeriksaan laboratorium, rontgen, kemudahan diagnostik, dan fisioterapi selama 24 jam

10

Memiliki paling sedikit seorang yang mampu dalam mendidik tenaga medik dan paramedik agar dapat memberikan pelayanan yang optimal pada pasien.

Memiliki prosedur untuk pelaporan resmi dan pengkajian. Memiliki staf tambahan yang lain : misalnya tenaga administrasi, tenaga rekam medis, tenaga untuk kepentingan ilmiah dan penelitian2 Kemampuan Pelayanan

No. 1

Primer Resusitasi paru Pengelolaan

Sekunder jantung Resusitasi paru jalan Pengelolaan

Tersier jantung

jantung Resusitasi paru jalan Pengelolaan termasuk napas,

jalan termasuk

napas,

termasuk napas,

intubasi trakeal dan intubasi trakeal dan intubasi trakeal dan ventilasi mekanik ventilasi mekanik Terapi oksigen ventilasi mekanik Terapi oksigen Pemasangan kateter dan

Terapi oksigen

Pemasangan vena sentral

kateter Pemasangan

kateter vena

sentral

vena sentral dan arteri

arteri, Swan Ganz dan ICP monitor Pemantauan EKG, dan non

Pemantauan 5 pulsoksimetri, tekanan invasive darah

EKG, Pemantauan dan pulsoksimetri, non tekanan darah

EKG, pulsoksimetri, dan tekanan darah

non invasive dan invasive, Swan Ganz, ICP dan ECHO monitor

invasive dan invasive

Pelaksanaan secara titrasi Pemberian

terapi Pelaksanaan secara titrasi nutrisi Pemberian

terapi Pelaksanaan secara titrasi nutrisi Pemberian

terapi

nutrisi

enteral dan parenteral Pemeriksaan

enteral dan parenteral Pemeriksaan

enteral dan parenteral Pemeriksaan

laboraturium yang cepat

khusus laboraturium dan yang cepat

khusus laboraturium dan yang cepat

khusus dan

menyeluruh

menyeluruh

menyeluruh

11

Memberikan

Memberikan

Memberikan

tunjangan fungsi vital tunjangan fungsi vital tunjangan fungsi vital 9 dengan portabel transportasi gawat Kemampuan 10 alat-alat dengan selama portabel pasien transportasi gawat Kemampuan alat-alat dengan selama portabel pasien transportasi gawat Kemampuan alat-alat selama pasien

melakukan fisioterapi melakukan fisioterapi melakukan fisioterapi dada dada Mampu dada melakukan Mampu melakukan

11

prosedur isolasi Melakukan

prosedur isolasi Melakukan hemodialisis dan intermitten kontinyu dan

12 -

hemodialisis intermitten kontinyu

8. Indikasi pasien ICU Kriteria penerimaan ICU memilih pasien yang mungkin memperoleh manfaat dari perawatan ICU. Penilaian ini sulit ditentukan bila hanya dengan diagnosis saja, oleh karena itu disarankan agar praktisi ICU memahami alat untuk menilai keparahan penyakit dan prognosis. Keputusan masuk ICU didasarkan pada beberapa prioritas, diagnosis, dan parameter obyektif.3 Pasien yang masuk ICU adalah pasien yang dalam keadaan terancam jiwanya sewaktu waktu karena kegagalan atau disfungsi satu organ atau lebih atau sistem dan masih ada kemungkinan dapat disembuhkan kembali melalui perawatan, pemantauan dan pengobatan intensif. Selain adanya indikasi medik tersebut, masih ada indikasi sosial yang memungkinkan seorang pasien dapat dirawat di ICU. Beberapa contoh kondisi pasien yangdapat dipakai sebagai indikasi masuk ke ICU antara lain: a. Ancaman/kegagalan sistem pernafasan: Gagal nafas, impending gagal nafas. b. Ancaman/kegagalan sistem hemodinamik: Shock c. Ancaman/kegagalan sistem syaraf pusat: Stroke, penurunan kesadaran.

12

d. Overdosis obat, reaksi obat dan intoksikasi: Depresi nafas e. Infeksi berat : sepsis4 Dalam menentukan tindakan kepada pasien harus memperhatikan tingkat prioritas pasien sehingga penanganan yang diberikan sesuai dan tepat. Prioritas pasien antara lain : Prioritas 1

Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif seperti dukungan/bantuan ventilasi, infus obat-obat vasoaktif kontinu, dan lain-lainnya. Contoh pasien kelompok ini antara lain pasien dengan shock septic. Pasien prioritas 1 umumnya tidak mempunyai batas ditinjau dari terapi yang diterimanya. Prioritas 2

Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih dari ICU. Jenis pasien ini berisiko sehingga memerlukan terapi intensif segera, seperti pemantauan intensif menggunakan metode seperti pulmonary arterial catheter. Contoh jenis pasien ini antara lain mereka yang menderita penyakit jantung, paru, atau ginjal akut yang telah mengalami pembedahan mayor. Pasien prioritas 2 umumnya tidak terbatas macam terapi yang diterimanya. Prioritas 3

Pasien prioritas 3 sakit kritis, dan tidak stabil di mana status kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, baik masing-masing atau kombinasinya sangat mengurangi kemungkinan kesembuhan dan atau mendapat manfaat dari terapi di ICU. Contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasan metastase disertai penyulit infeksi, pericardial tamponade, atau sumbatan jalan napas, atau pasien menderita penyakit jantung atau paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat. Pasien-pasien prioritas 3 mungkin mendapat terapi intensif untuk mengatasi penyakit akut, tetapi usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi atau resusitasi kardiopulmoner.5 Jenis pasien berikut umumnya tidak mempunyai kriteria yang sesuai untuk masuk ICU dan hanya dapat masuk dengan pertimbangan seperti pada keadaan luar biasa atau atas persetujuan kepala ICU. Pasien-pasien tersebut dapat dikeluarkan dari ICU agar fasilitas yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk pasien prioritas 1, 2, 3:

13

a. Pasien dengan penyakit terminal yang ireversibel (terlalu sakit untuk mendapatkan perawatan ICU). Untuk contoh: kerusakan otak yang irreversible, kegagalan sistem multi-organ ireversibel, kanker metastatic, tidak responsif terhadap kemoterapi dan atau terapi radiasi (kecuali pasien adalah pada protokol pengobatan khusus), pasien dengan kapasitas pengambilan keputusan yang menolak perawatan intensif dan atau pemantauan invasif dan yang menerima perawatan kenyamanan saja, mati batang otak, pasien dalam keadaan vegetatif persisten, pasien yang tidak sadar secara permanen. b. Sedikit atau tidak adanya manfaat yang diantisipasi dari perawatan ICU berdasarkan risiko rendah intervensi aktif yang tidak aman bisa diberikan dalam pengaturan non-ICU (terlalu baik untuk mendapatkan keuntungan dari perawatan ICU). Contoh termasuk pasien dengan bedah vaskular perifer, ketoasidosis diabetik hemodinamik stabil, gagal jantung kongestif ringan, overdosis obat.

9. Kontraindikasi pasien ICU Kontraindikasi yang mutlak tidak boleh masuk ICU adalah pasien dengan penyakit yang sangat menular, misalnya gas gangren. Pada prinsipnya pasien yang masuk ICU tidak boleh ada yang mempunyai riwayat penyakit menular.

10. Pengelolaan pasien ICU Pengelolaan rutin pasien ICU dapat meliputi: 1. Pendekatan pasien seperti anamnesis, serah terima pasien, pemerikasaan fisik, kajian hasil pemerikasaan, identifikasi masalah beserta penanggulangannya, dan informasi kepada keluarga. 2. Pemeriksaan fisik dari seluruh aspek fisiologis dan data demografi minimal 1 kali sehari. 3. Pemeriksaan, observasi dan monitoring rutin. Kardiovaskuler: Peredaran darah, nadi, EKG, perfusi periver, CVP. Respirasi: Menghitung pernafasan, setting ventilator, menginterprestasikan hasil BGA, keluhan, pemeriksaan fisik dan foto thorax. Ginjal: Jumlah urine tiap jam, jumlah urine selama 24 jam. Pencernaan: Pemeriksaan fisik, cairan lambung, intake oral, muntah, diare.

14

Tanda

infeksi:

Peningkatan

suhu

tubuh/penurunan

(hipotermi),

pemeriksaan kultur, berapa lama antibiotic diberikan. Posisi ETT dikontrol setiap saat dan pengawasan secara kontinyu seluruh proses perawatan. 4. Jalur intra vaskuler. 5. Intubasi dan pengelolaan trachea. 6. Pengelolaan cairan. 7. Perdarahan gastro intestinal. 8. Nutrisi Nutrisi enteral Merupakan pemberian nutrient melalui saluran cerna dengan menggunakan sonde (tube feeding). Nutrisi enteral direkomendasikan bagi pasien-pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya secara volunter melalui asupan oral. Pemberian nutrisi enteral dini yang dimulai dalam 12 jam sampai 48 jam setelah pasien masuk ke dalam perawatan intensif (ICU) lebih baik dibandingkan pemberian nutrisi parenteral. Dapat secara manual maupun dengan bantuan pompa mesin. Dosis nutrisi enteral biasanya berkisar antara 14-18kkal/kgbb/ hari atau 60-70% dari tujuan yang hendak dicapai. Indikasi: Pasien dengan malnutrisi berat yang akan menjalani

pembedahan saluran cerna bagian bawah. Pasien dengan malniutrisi sedang-berat yang akan menjalani prosedur mayor elektif saluran cerna bagian atas. Asupan makanan yang diperkirakan tidak adekuat selama > 57 hari pada pasienmalnutrisi, > 7-9 hari pada pasien yang tidak malnutrisi. Kontraindikasi Absolut: Pasien yang diperbolehkan untuk asupan oral non-restriksi dalam waktu < 7 hari Obstruksi usus Pankreatitis akut berat Perdarahan masif pada saluran cerna bagian atas

15

Muntah atau diare berat Instabilitas hemodinamik Ileus paralitik

Komplikasi : Komplikasi nutrisi enteral lebih sering terjadi pada pasien yang membutuhkan perawatan intensif dibandingkan pada pasien yang sakitnya lebih ringan. Komplikasi Gastrointestinal Nausea / vomitus Penyebab yang mungkin Ansietas, residu gaster banyak, formula malodorous, obat, letak selang, posisi penderita tidak tepat, pemberian makanan yang dingin, kecepatan pemberian yg cepat Diare Kecepatan infus cepat, makanan/ obat hiperosmolar, intoleransi laktosa, terapi antibiotik, hipoalbuminemia, formula

terkontaminasi bakteri, formula rendah residu Konstipasi Formula rendah residu, dehidrasi, obat

Kembung dan kram Gangguan motilitas usus halus dan besar abdomen

Metabolik

Dehidrasi

Demam/

infeksi,

intake

kurang,

kehilangan cairan berlebih Peningkatan elektrolit serum Peningkatan elektrolit dalam formula, intake cairan tidak adekuat, kehilangan cairan berlebih Penurunan elektrolit serum Hiperglikemia Retensi cairan berlebih, elektrolit tidak adekuat dalam formula Stres metabolik, riwayat diabetes, glukosa diet berlebih Mekanik Selang makanan Residu formula berlebih dalam selang

16

tersumbat Iritasi nasal Perubahan selang Patologi esofagus: Efek lokal selang nasoenterik esofagitis, erosi, posisi Batuk/ muntah dan erosi Pemberian obat via selang

ulkus, perdarahan, striktur Fistula trakeoesofagus Tidak nasofaring Laring serak, Efek lokal Tekanan sklerosis enak Efek lokal berat yang menimbulkan

ulserasi, stenosis Aspirasi cerna Infeksi Pneumonia aspirasi Kontaminasi bakterial dari saluran Salah posisi penempatan selang

nasoenterik Regurgitasi, salah posisi Kontaminasi eksogen

makanan enteral

a. Nutrisi parenteral Pemberian nutrisi melalui vena. Pada pasien yang tidak dapat mengkonsumsi kebutuhan nutrisi sehari-hari melalui rute enteral. Indikasi: Pasien dengan ketidakmampuan absorbsi nutrient melalui GIT. Hal ini meliputi malabsorbsi berat, short bowel sindrom, muntah berat, diare, dan enteritis radiasi Pasien dengan pankreatitis akut berat yang membutuhkan pengistirahatan bowel Pasien dengan intake nutrisi enteral tidak adekuat selama 7-10 hari

17

Obstruksi traktus olimenterus (adhesi, ca esophagus) Penyakit inflamasi usus halus (Chorns disease, colitis ulserasi) Luka bakar, trauma berat Pasien pra bedah yang mengalami emasiasi, kehilangan BB 10% Pasien paska bedah yang tidak mampu makan selama 5 hari Penolakan atau ketidakmampuan untuk makan seperti koma, anoreksia nervosa/kelainan neurologis

Kontraindikasi: Pasien dengan GIT baik, mampu mengabsorbsi nutrien secara adekuat Pada krisis hemodinamik (syok, dehidrasi yang belum terkoreksi) Gagal napas butuh bantuan respirator

Macam: Nutrisi Parenteral Perifer (PPN) Diindikasikan penggunaan jangka pendek pada pasien yang mengalami gangguan fungsi GIT dan membutuhkan nutrisi. Juga digunakan pada pasien pasca operasi dini yang diharapkan untuk mulai makan dalam beberapa hari sampai satu minggu setelah operasi. Pada pemberian PPN ini faktor yang perlu diperhatika yaitu osmolaritas larutan. Dimana osmilaritas tidak boleh lebih dari 600 800 mOsm/L. Dengan perhitungan 50 mOsm/L untuk setiap 1% Dextrose dan 100 mOs/L untuk setiap 1% amino. Dalam lingkup ini kalori hemat protein disuplai dengan larutan asam amino D5-10%/3,5% dan lemak adalah isotonis. Emulsi lemak 20% oleh vena perifer memberikan hampir 2000 kkal/hr. Elektorlit juga dapat meningkatkan osmolaritas. Beberapa komplikasi yang sering muncul pada

penggunaan PPN yaitu tromboplebitis. Komplikasi ini

18

dapat dikurangi dengan pemberian PPN low osmolaritas. Beberapa institusi menambahkan heparin atau hidrokortisol kedalam larutan untuk mengurangi insidensi phlebitis. Infiltrasi, emboli kateter, dan sepsis mungkin juga dapat ditemukan pada pemberian PPN. Oleh karena itu vena kateter harus diganti setiap 48-72 jam. Nutrisi Parenteral Total (TPN) TPN diindikasikan untuk pasien yang membutuhkan nutrisi lebih dari 7-10 hari, dimana membutuhkan jumlah kalori yang tinggi, restriksi cairan yang berat, atau akses perifer tidak bagus. TPN dimulai dengan larutan yang mengandung konsentrasi kahir 15 35% glukosa dan asam amino 3,5 5%. Selama masa kritis kebutuhan protein berfluktuasi antara 2 3,5 gr/kgBB. Rasio kalori (glukosa) terhadap nitrogen (as amino) harus 200:1. Rasio ini diperlukan untuk menjaga nitorgen dalam tubuh tetap adekuat. Bila rasio ini tidak

dipertahankan, kelebihan asam amino akan dikeluarkan melalui urin jika terdapat glukosa yang cukup dan begitu sebaliknya. Terapi yang optimal membutuhkan 200 kkal untuk setiap 1 gram nitrogen. Pemberian nutrisi hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit

memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi. Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral

19

lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal. Kebutuhan Harian: Air : 30 35 ml/kg Ekstra air dibutuhkan untuk mengganti kehilangan air karena diare, muntah, berkeringat dan panas (ditambah 150 ml setiap kenaikan 1C). Energi Kebutuhan nutrisi dan mineral harian pada dewasa. Water Energy 30 ml 125 (30kcal) Nitrogen Glukosa Lipid Sodium Potasium Calcium Magnesium Phosporus 0,1-0,2 g 3 gr 2 gr 1-2 mmol 0,7 1 mmol 0,1 mmol 0,1 mmol 0,4 mmol KJ

Nilai energi untuk : Lipid = 9 kcal/g Karbohidrat = 4 kcal/g

9. Usia lanjut dan penyakit yang serius. 10. Reaksi pasien saat di rawat di ICU. 11. Tujuan akhir pengobatan ICU yang di intervensikan sebelumnya.

Urutan prioritas penanganan kegawatan didasarkan pada 6B yaitu : B-1 Breath - Sistem pernafasan B-2 Bleed - Sistem peredaran darah B-3 Brain - Sistem syaraf pusat

B-4 Blader - Sistem urogenital

20

B-5 Bowel -Sistem pencernaan B-6 Bone - Sistem tulang dan persendian

10. Indikasi Keluar ICU Prioritas 1 dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untk terapi intensif telah tidak ada lagi, atau bila terapi telah gagal dan prognosis jangka pendek jelek dengan kesembuhan atau manfaat dari terapi intensif kecil. Prioritas 2 dikeluarkan bila kemungkinan untu mendadak memerlukan terapi intensif telah berkurang. Prioritas 3 dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi, tetapi mungkin pasien dikeluarkan lebih dini bila kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensif kecil.

Pasien tidak perlu lagi berada di ICU apabila : Meninggal dunia Tidak ada kegawatan yang menganca jiwa sehingga dirawat di ruang biasa atau dapat pulang. Atas permintaan keluarga atau pasien. Untuk kasus seperti ini keluarga atau pasien harus menandatangani surat keluar ICU atas permintaan sendiri. Penyakit atau keadaan pasien telah membaik dan cukup stabil. Terapi dan perawatan intensif tidak memberi hasil pada pasien. Dan pada saat itu pasien tidak menggunakan ventilator. Pasien mengalami mati batang otak. Pasien mengalami stadium akhir (ARDS stadium akhir). Pasien/keluarga menolak dirawat lebih lanjut di ICU (pulang paksa).

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Critical Care. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/criticalcare.html (accessed 27 February 2014). 2. Mustafa iqbal, dkk. Standar pelayanan ICU. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Jakarta. 2003 3. Intensive care. http://www.nhs.uk/Conditions/Intensive-care/Pages/Introduction (accessed 27 February 2014). 4. Criteria for admission to ICU. http://www.surgical-tutor.org.uk/defaulthome.htm?principles/postoperative/criteria.htm~right (accessed 27 February 2014). 5. Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage. 701 Lee Street Suite 200 Des Plaines, IL 60016: SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE; 1998. (accessed 27 February 2014).

22