SANGRE FUNCIONES: La mayora de las clulas de un organismo multicelular no pueden circular para poder obtener oxgeno y nutrientes, o eliminar

dixido de carbono y otros desechos. No obstante, estas necesidades se satisfacen a travs de dos lquidos corporales: la sangre y el lquido intersticial. La sangre es un tejido conectivo compuesto por una matriz extracelular de lquido llamada plasma, en la cual se disuelven diversas sustancias y se encuentran numerosas clulas y fragmentos celulares en suspensin. El lquido intersticial es el que baa las clulas del organismo. La sangre transporta oxgeno desde los pulmones y nutrientes desde el tracto gastrointestinal. El oxgeno y los nutrientes difunden subsecuentemente desde la sangre hacia el lquido intersticial, y de all a las clulas del cuerpo. El dixido de carbono y otros desechos lo hacen en la direccin opuesta, desde las clulas al lquido intersticial, y de all ala sangre. La sangre entonces trasporta estos desechos hacia determinados rganos pulmones, riones y la piel- para su eliminacin. La sangre, un tejido conectivo lquido, posee tres funciones generales: 1. Transporte: la sangre transporta oxigeno desde los pulmones hacia las clulas del cuerpo y dixido de carbono desde las clulas hacia los pulmones, para exhalarlo con la espiracin. Tambin lleva nutrientes desde el tracto gastrointestinal hacia las clulas y hormonas desde las glndulas endocrinas hacia otras clulas. Por ltimo, transporta calor y productos de desecho hacia diferentes rganos para que sean eliminados del cuerpo.

2. Regulacin: la sangre circulante ayuda a mantener la homeostasis de todo los lquidos corporales. Ayuda a regular el pH por medio de la utilizacin de sustancias amortiguadoras (buffers). Tambin contribuye en el ajuste de la temperatura corporal a travs de las propiedades refrigerantes y de absorcin de calor del agua presente en el plasma sanguneo y su flujo variable a travs de la piel, donde el excedente de calor puede perderse y ser transferido al medio ambiente. Asimismo, la presin osmtica de la sangre influye en el contenido de agua de las clulas, principalmente por las interacciones entre los iones disueltos y las protenas.

3. Proteccin: la sangre puede coagularse, lo cual previene su prdida excesiva del aparato circulatorio tras una lesin. Ms an, sus glbulos blancos nos protegen de las enfermedades llevando a cabo, la fagocitosis. Diversas protenas sanguneas, incluyendo anticuerpos, interferones y los factores del sistema del complemento contribuyen a protegernos contra las enfermedades en una gran variedad de formas.

CARACTERSTICAS FSICAS: La sangre es ms densa y viscosa que el agua, y al tacto resulta levemente pegajosa. Su temperatura es de 38 C, alrededor de 1 C por encima de las temperaturas oral o rectal, y posee un pH ligeramente alcalino cuyo valor se encuentra entre 7,35 y 7,45. Constituye aproximadamente el 20% del lquido extracelular, y alcanza el 8% de la masa corporal total. El volumen sanguneo es de entre 5 y 6 litros en un hombre adulto de talla promedio, y de 4 y 5 litros en una mujer adulta de talla promedio. Diversas hormonas, reguladas por mecanismos de retroalimentacin (feeback) negativa aseguran que tanto el volumen como la presin osmtica de la sangre se mantengan relativamente constantes. Las hormonas aldosterona, antidiurtica, y el pptido natriurtico auricular poseen especial importancia, al regular la cantidad de agua excretada en la orina. COMPOSICIN: La sangre tiene dos componentes: 1. El plasma, una matriz extracelular lquida acuosa que contiene sustancias disueltas, y 2. Los elementos corpusculares, compuestos por clulas y fragmentos celulares. 1. Plasma sanguneo:

Cuando se quitan los elementos corpusculares de la sangre, se obtiene un lquido citrino (amarillento) llamado plasma sanguneo (o simplemente plasma). El plasma est compuesto por alrededor de un 91,5% de agua, y 8,5 % de solutos, la mayora de los cuales (7% segn el peso) son protenas. Algunas de ellas pueden encontrarse tambin en otras partes del organismo, pero aquellas que estn confinadas a la sangre se denominan protenas plasmticas. Entre otras funciones, estas protenas participan en el

mantenimiento de la adecuada presin osmtica sangunea, factor importante en el intercambio de lquido a travs de las paredes capilares. Los hepatocitos sintetizan gran parte de las protenas plasmticas, entre las cuales estn la albmina (54% del total), las globulinas (38%) y el fibringeno (7%). Ciertas clulas de la sangre se transforman en clulas productoras de gammaglobulinas, un tipo importante de globulina. Estas protenas plasmticas son tambin llamadas anticuerpos o

inmunoglobulinas, porque se producen durante ciertos tipos de repuestas inmunitarias. Numerosas sustancias exgenas (antgenos) como bacterias y virus estimulan la produccin de millones de anticuerpos diferentes. Estos se unen especficamente al antgeno invasor que estimul su produccin, desactivndolo. Aparte de las protenas, otros solutos plasmticos comprenden electrolitos, nutrientes, sustancias reguladoras como enzimas y hormonas, gases y productos de desecho como urea, cido rico, creatinina, amoniaco y bilirrubina.

CONSTITUYENTE

DESCRIPCION

Porcin liquida de la sangre. Acta como solvente y medio suspensor para AGUA (19,5%) los componentes de la sangre; absorbe, transporta y libera calor.

PROTEINAS PLASMATICAS (7%) Ejercen la presin colodoismotica, que ayuda a mantener el equilibrio

acuoso entre la sangre y los tejidos , y regula el volumen sanguneo

Las mas pequeas y numerosas de las protenas plasmticas ; producidas por el hgado. Funcionan como protenas transportadoras de diversas Albmina hormonas esteroides y de aciods grasos .

Producidas por el hgado y las clulas plasmticas, las cuales provienen de los linfocitos B. Globulinas Los anticuerpos ( inmunoglobulinas) ayudan a atacar a virus y bacterias . Las globulinas alfa y beta transportan hierro , lipido4pidosaminas liposolubles.

Fibrinogeno

Producido por el hgado.Juega un papel esencial en la coagulacin sangunea.

OTROS SOLUTOS (1,5%)

Sales inorgnicas.Los iones cargados positivamente ( cationes ) incluyen al Electrolitos Na,K,Ca,Mg; los iones cargados negativamente (aniones) incluyen Cl, HPO , SO ,y HCO Ayudan a mantener la presin osmtica y juegan papeles

esenciales en el funcionamiento celular .

Los productos de la digestin pasan a la sangre para ser distribuidos a todas las clulas sanguneas. Estos incluyen aminocidos ( de las protenas ), Nutrientes glucosa (de los hidratos de carbono) y glicerol (de los triglicridos) , vitaminas y minerales.

Gases

Oxgeno (O2), dixido de carbono (CO2) y nitrgeno (N2). Hay mas oxgeno asociado a la hemoglobina dentro de los globulos rojos; y tambin, ms CO2 disuelto en el plasma. El N2 est presnete en el cuerpo, pero se desconoce su funcin en el organismo.

Las enzimas, producidas por clulas del cuerpo , catalizan reacciones qumicas. Las hormonas, producidas por las glndulas endocrinas , regulan Sustancias Reguladoras el emtabolismo , el crecimiento y desarrollo, las vitaminas son cofactores de reacciones enzimticas .

La mayora son productos del metabolismo proteico que la sangre Productos de desecho transporta hacia los rganos de excrecin . Estos incluyen urea, acido urico, creatina, creatinina , bilirrubina y amoniaco.

2. ELEMENTOS CORPUSCULARES : Los elementos corpusculares de la sangre incluyen tres elementos principales: glbulos rojos (GR) , glbulos blancos (GB) y plaquetas . Los GR y los GB son clulas completas; las plaquetas son fragmentos celulares. Los GR y las plaquetas tienen tan solo unas pocas funciones, pero las GB tienen un gran nmero de funciones especializadas. Diversos tipos de GB neutrfilos, linfocitos, monocitos, eosinofilos y basfilos cada uno con su diferente aspecto microscpico, llevan a cabo estas funciones.

El porcentaje total de sangre ocupado por GR se denomina hematocrito de 40 indica que el 40 % del volumen sanguneo esta compuesto por GR. El rango normal de hematocrito para las mujeres adultas es de 38-46 % (promedio = 42); para hombres adultos, es de 4054% (promedio = 47). La hormona testosterona, presente en mucha mayor concentracin en hombres que en mujeres, estimula la sntesis de eritropoyetina (EPO), hormona que; a su vez; estimula la produccin de GR. Entonces, la testosterona contribuye al mayor hematocrito de los hombres. Los valores menores de las mujeres durante su etapa reproductiva pueden deberse a la excesiva perdida de sangre durante la menstruacin, Una cada significativa del hematocrito indica anemia, una cantidad de GR inferior a laa normal. En la policitemia , el porcentaje de GR es anormalmente alto , y el hematocrito puede ser de 65% o incluso mayor . Esto incrementa la viscosidad de la sangre,

aumentando la resistencia el flujo y dificultando su bombeo por parte del corazn. La viscosidad elevada tambin contribuye a la hipertensin arterial y al riesgo aumentado de infarto. Las causas de policitemia comprenden aumentos anormales en la produccin de GR, hipoxia tisular deshidratacin y doping o el uso de EPO por parte de atletas.

A. GLOBULOS ROJOS

Tambin llamados eritrocitos contienen la protena transportadora de oxigeno, la hemoglobina, el pigmento que le da a la sangre su color rojo. Un hombre adulto sano tiene alrededor de 5,4 millones de glbulos rojos por microlito (uL) de sangre, y una mujer adulta alrededor de 4,8 millones. (Una gota de sangre equivale mas o menos a 50 uL). Para mantener el numero normal de GR, deben entrar a la circulacin nuevas clulas maduras con la asombrosa velocidad de por lo menos 2 millones por segundo, un ritmo que equipara a la destruccin, tambin rpida, de GR.

Morfologa de los GR: Los GR son discos bicncavos de un dimetro de 7-8 um. Los glbulos rojos maduros tienen una estructura simple. Su membrana plasmtica es tan resistente como flexible, lo que les permite deformarse son que se rompan mientras se comprimen en su recorrido por los capilares estrechos. Como se vera ms adelante, ciertos glucolipidos de la membrana plasmtica de los GR son los antgenos determinantes de los diversos grupos

sanguneos, como el AB0 y Rh. Los GR carecen de ncleo y otros orgnulos, y no pueden reproducirse ni llevar a cabo actividades metablicas complejas. Su citosol contiene molculas de hemoglobina; estas importantes molculas son sintetizadas antes de la perdida del ncleo, durante la produccin de GR y constituyen alrededor de 33% del peso de la clula.

Fisiologa de los GR:

Los GR estn altamente especializados para su funcin de transporte de oxgeno. Dado que los GR maduros no tienen ncleo, todo su espacio interno est disponible para esta funcin. Como carecen de mitocondrias y generan ATP en forma anaerbica (sin oxigeno), no utilizan nada de lo que transportan. Hasta la forma de un GR facilita su funcin. Un disco bicncavo tiene una superficie de difusin mucho mayor tanto para el ingreso como para la salida de molculas de gas del GR que las que tendran, por ejemplo, una esfera o un cubo. Cada GR contiene alrededor de 280 millones de molculas de hemoglobina. Una molcula de hemoglobina consiste en una protena llamada globina, compuesta por cuatro cadenas polipeptidicas (2 cadenas alfa y 2 beta); un pigmento no proteico de estructura anular llamado hemo est unido a cada una de las cuatro cadenas. En el centro del anillo hay un ion hierro (Fe+2) que pueden combinarse reversiblemente con una molcula de oxgeno, permitindole a cada molcula de hemoglobina unirse con cuatro molculas de oxgeno. Cada molcula de oxigeno capturada en los pulmones est unida a un ion hierro. Mientras la sangre fluye por los capilares tisulares, la reaccin hierro-oxgeno se revierte. La hemoglobina libera el oxgeno, el cual difunde primero al lquido intersticial y luego hacia las clulas. La hemoglobina tambin transporta alrededor del 23% de todo el dixido de carbono, un producto de desecho metablico. La circulacin de la sangre a travs de los capilares tisulares capta el dixido de carbono, parte del cual se combina con los aminocidos de la porcin globnica de la hemoglobina. Mientras la sangre a travs de los pulmones, el

dixido de carbono es liberado de la hemoglobina y, despus, exhalado.

Sumado a su importante papel en el transporte de oxgeno y dixido de carbono, la hemoglobina tambin esta involucrada en la regulacin del flujo sanguneo y la presin arterial. El oxido ntrico (NO), un gas con funcin hormonal producid por las clulas endoteliales que revisten los vasos sanguneos, se une a la hemoglobina. Bajo ciertas circunstancias, la hemoglobina libera NO. Este causa vasodilatacin, un aumento del dimetro del vaso sanguneo que se produce por la relajacin del msculo liso vascular. La vasodilatacin mejora el flujo sanguneo y aumenta el aporte de oxigeno a las clulas en el sitio liberacin del NO.

Ciclo vital de los GR:

Los GR viven tan slo alrededor de 120 das por el desgaste que sufren sus membranas plasmticas al deformarse en los capilares sanguneos. Sin un ncleo y otros orgnulos, los GR no pueden sintetizar nuevos componentes para reemplazar a los daados. La membrana plasmtica se va volviendo ms frgil con el tiempo, y las clulas son mas propensas a estallar, especialmente cuando se comprimen en su paso por os sinusoideos esplnicos. Los GR lisados (rotos) son retirados de la circulacin y destruidos por los macrfagos fijos del bazo e hgado, y los desechos producidos son reciclados.

B. GLBULOS BLANCOS Funciones de los GB:

En un cuerpo sano, algunos GB , especialmente los linfocitos pueden vivir por varios meses o aos , aunque la mayora vive tan solo unos pocos das .Durante un periodo de infeccin , los GB fagociticos pueden llegar a vivir apenas unas horas .Los GB son mucho menos nmeros que los glbulos rojos ; son solamente 5000-10000 clulas por uL de sangre , son superados por los segundos en una relacin de 700:1. La leucocitosos, el aumento de la cantidad de GB por encima de 10000/uL, es una respuesta normal y protectora a situaciones de estrs como la invasin por microbios, el ejercicio intenso, la anestesia y las intervenciones quirrgicas. Un nivel anormalmente bajo de glbulos (menos de 5 000/uL)

se denomina leucopenia. Esta no es nunca beneficiosa y puede deberse a radiacin, shock y ciertos agentes quimioterapicos. La piel y las mucosas estn expuestas permanentemente a los microbios y sus toxinas. Algunos de estos microbios pueden invadir tejidos ms profundos y causar enfermedades. Una vez que los patgenos ingresaron al organismo, la funcin general de los glbulos blancos es combatirlos a travs de la fagocitosis o la respuesta inmunitaria para llevar a cabo estas tareas, muchos GB dejan la circulacin y se acumulan en los sitios de invasin del patgeno o de inflamacin .Cuando los granulocitos y los monocitos abandonan la circulacin, nunca vuelve a ella. Los linfocitos por el contrario, recirculan continuamente, desde la sangre al espacio intersticial en los tejidos, de ah a la circulacin linftica y de vuelta a la sangre. Solo el 2% de la poblacin linfocitaria total circula por la sangre constantemente, el resto esta en la linfa y en rganos como la piel, los pulmones, ganglios, linfticos y bazo. Los GB dejan el lecho vascular por medio de un proceso llamado migracin ,antes llamado diapdesis, durante el cual ruedan a lo largo de endotelio,, se adhieren a el , para despus abrirse paso entre las clulas endoteliales. La seal precisa que estimula la migracin a travs de un vaso sanguneo en particular varia para los diferentes tipos de GB. Molculas conocidas como molculas de adhesin ayudan a los GB a pegarse al endotelio. Por ejemplo las clulas endoteliales exhiben molculas de adhesin llamadas selectinas en respuesta al dao local o la inflamacin .Estas se pegan a hidratos de carbono de la superficie de los neutrfilos, frenndolos y hacindolos rodar a lo largo de la superficie endotelial .En la superficie del neutrfilo hay otras molculas de adhesin llamas integrinas , que fijan los neutrfilos al endotelio y colaboran en su movimiento , a travs de la pared del vaso , hacia el liquido intersticial del tejido lesionado. Los neutrfilos y macrfagos. Entre los GB, los neutrfilos son los que mas rpido responden a la destruccin tisular por parte de bacterias. Tras englobar al patgeno durante la fagocitosis, el neutrfilo libera diversas sustancias qumicas para destruirlo. Estas sustancias incluyen la enzima lisozima, que destruye ciertas bacterias, y fuertes oxidantes, como el anin superoxido, perxido de hidrogeno y el anin hipoclorito , similar a la lavandina de uso domestico .Los neutrfilos tambin contienen defensivas, protenas que exhiben un amplio rango de actividad antibitica contra las bacterias y los hongos. En el neutrfilo, las vesculas que contienen a los microbios. Las defensivas

forman pptidos que actan como lanzas que perforan las membranas microbianas; la prdida resultante del contenido celular mata al invasor. Los monocitos tardan mas que los neutrfilos en alcanzar el sitio de infeccin, pero lo hacen en cantidades mayores y destruyen mas microbios .Una vez en el sitio, aumentan su tamao y se diferencian a macrfagos circulantes, los cuales limpian los detrius celulares y microbios mediante fagocitosis tras una infeccin. En los focos de inflamacin, los basfilos dejan los capilares, entran a los tejidos, y liberan grnulos que contienen heparina, histamina y serotonina. Estas sustancias intensifican la reaccin inflamatoria y estn implicadas de hipersensibilidad (alrgicas). La funcin de los basfilos es similar a la de los mastocitos, clulas del tejido conectivo originadas de clulas pluripotenciales en la mdula roja. Como las basfilos, los mastocitos liberan sustancias que intervienen en la inflamacin, como heparina, histamina y proteasas. Estn ampliamente distribuidos por el cuerpo, particularmente en los tejidos conectivos de la piel y membranas mucosas de los tractos respiratorio y digestivo. Los eosinofilos dejan los capilares y entran al lquido tisular. Se cree que liberan enzimas, como histaminasa, que combate los efectos de la histamina y otras sustancias involucradas en la inflamacin durante las reacciones alrgicas. Tambin fagocitan complejos antgeno-anticuerpo y son efectivos ante ciertos agentes parasitarios. Un alto recuento de eosinofilos suele indicar un estado alrgico, o una infeccin parasitaria. Los linfocitos son los soldados destacados en las batallas del sistema inmunitario. Los tres tipos principales de linfocitos son las clulas B, las clulas T y las citolticas naturales. Las clulas B son particularmente efectivas en la destruccin de bacterias e inactivacin de sus toxinas. Las clulas T atacan virus, hongos, clulas trasplantadas, clulas cancerosas y algunas bacterias, y son responsables de las reacciones transfusionales, las reacciones alrgicas y el rechazo de rganos trasplantados. Las respuestas inflamatorias llevadas a cabo tanto por las clulas B como por las clulas T ayudan a combatir la infeccin y proveen proteccin contra ciertas enfermedades. Las clulas NK atacan a una amplia variedad de microbios infecciosos y ciertas clulas tumorales de surgimiento espontneo. Como se acaba de ver, el aumento en el numero de GB circulantes suele indicar inflamacin o infeccin.

 Tipos de GB:

A diferencia de los GR, los glbulos blancos o leucocitos poseen ncleo y no contienen hemoglobina. Los GB se clasifican como granulares o agranulares, dependiendo de si tienen grnulos citoplasmticos notables llenos de sustancias qumicas (vesculas) visibles por tcnicas de tincin. Los granulocitos incluyen a los neutrfilos, esosinfilos y basfilos; los leucocitos agranulares incluyen a los linfocitos y monocitos. Los monocitos y granulocitos se desarrollan desde una clula madre mieloide y los linfocitos, de una clula madre linfoide.

Granulocitos: tienen grnulos especficos en su citoplasma.

Neutrfilos: de tipo granulocito, es el ms abundante de la sangre del ser humano. Tiene un periodo de vida corto (de horas o pocos das), y su funcin principal es la de fagocitis de hongos y bacterias (es decir, las rodean con su membrana citoplasmtica y las introducen al interior celular).

Eosinfilos: derivado de la mdula sea, antes de migrar a los tejidos tienen una vida media en la sangre de 3 a 4 das. Son responsables en la patognesis de las enfermedades alrgicas y la muerte de parsitos.

Basfilos: es el menos abundante en la sangre. Son los responsables del comienzo de la respuesta alrgica, a travs de la liberacin de histamina y serotonina en bajas concentraciones, teniendo una participacin activa en la respuesta inmunitaria.

Agranulocitos: carecen de grnulos especficos. Linfocitos: son los leucocitos de menor tamao. Reaccionan frente a materiales extraos; por decirlo de alguna forma, podemos considerarlos como de alta jerarqua en el sistema inmunitario, al ser las encargadas de la inmunidad especfica o adquirida. Monocitos: tipo de glbulos blancos agranulocitos, es el de mayor tamao. Se generan en la mdula sea y, a travs de la sangre, emigran a diferentes

rganos y tejidos como los pulmones, hgado, bazo, huesos o ganglios linfticos. Su funcin es la de comerse a diferentes microorganismos o restos celulares.

C. PLAQUETAS Aparte de las clulas inmaduras que se convierten en eritrocitos y leucocitos, las clulas madre hemopoyticas tambin se diferencian a clulas que producen plaquetas. Bajo la influencia de la hormona trombopoyetina, las clulas madre mieloides se convierten en unidades, formadoras de colonias megacariocticas que, a su vez, devienen en clulas precursoras llamadas megacarioblastos. Los megacariblastos se transforman en megacariocitos, grandes clulas que se escienden en 2000 a 3000 fragmentos. Cada fragmento, encerrado por una porcin de membrana plasmtica, es una plaqueta (trombocito). Las plaquetas se liberan desde los megacariocitos en la medula osea roja, y despus entran a la circulacin sangunea. Hay entre 150 000 y 400 000 plaquetas en cada uL de sangre. Tienen forma de disco de 2 a 4 um de dimetro y muchas vesculas, pero carecen de ncleo. Las plaquetas contribuyen a frenar la perdida de sangre en los vasos sanguneos daados formando un tapn plaquetario. Sus grnulos tambin contiene sustancias que, una vez liberadas, promueven la coagulacin de la sangre. Su promedio de vida es breve, por lo general de tan solo 5 a 9 das. Las plaquetas muertas y envejecidas son eliminadas por los macrfagos esplnicos y hepticos.

FORMACION DE CELULAS SANGUINEAS: HEMATOPOYESIS

A pesar que se ha determinado que ciertos linfocitos viven aos, la mayor parte de los elementos corpusculares de la sangre duran tan solo horas, das o semanas , y debe ser reemplazados en forma continua . La cantidad de GR y plaquetas circulantes se regla por sistemas de retroalimentacin (feedback) negativa que permiten que los valore permanezcan estables. No obstante, la abundancia de los diferentes tipos de GB, varia en respuesta a la exposicin a patgenos invasores y otros antgenos exgenos.

El proceso por el cual los elementos corpusculares sanguneos se desarrollan, se denomina hemopoyesis o hematopoyesis. Antes del nacimiento, la hemopoyesis se lleva a cabo primero en el saco vitelino embrionario, y mas tarde en el hgado, bazo , timo y ganglios linfticos fetales . La medula sea roja se convierte en el rgano hemopoyetico primario durante los ltimos tres meses antes del nacimiento y continua como la fuente principal de las clulas sanguneas despus del nacimiento y durante toda la vida. La medula osea roja es un tejido conectivo altamente vascularizado localizado en los espacios microscpicos entre las trabculas del esqueleto axial, en las cinturas escapular y pelviana y en las epfisis proximales del humero y el fmur .Alrededor de 0.05 0.1% de las clulas de la medula sea roja derivan de clulas mesenquimatosas llamadas clulas madre pluripotenciales. Estas clulas tienen la capacidad de diferenciarse en diversos tipos celulares. En los neonatos, toda la medula sea es roja, y por lo tanto, activa en la produccin de clulas sanguneas. Durante el crecimiento del individuo y en su adultez, la taza de formacin de clulas sanguneas decrece; la medula sea roja en la cavidad medular de los huesos largos se hace inactiva y es remplazada por medula sea amarilla, compuestas en su mayora por clulas adiposas en determinadas circunstancias, como una hemorragia, la medula sea amarilla, puede

convertirse en medula sea roja por extensin de esta ultima sobre la primera, y en repoblarla de clulas pluripotenciales . Las clulas madres de la medula osea roja se reproducen, proliferan y se diferencian en clulas qe darn origen a alas clulas de la sangre, macrfagos, clulas reticulares, mastocitos y adipocitos . Algunas de ellas tambin pueden formar osteoblastos, condroblastos y clulas musculares, y algn dia podrn ser usadas como una fuente de tejido seo, cartilaginoso y muscular para la restitucin de tejidos y rganos. Las clulas reticulares producen fibras reticulares, las cuales forman la estroma (la estructura) que sostiene a las clulas de la medula sea roja . Una vez que las clulas sanguneas se producen en la medula sea, entran al lecho vascular a travs de sinusoides (tambin llamados senos), capilares grandes y permeables que rodean la clula y fibras medulares .Exceptuando a los linfocitos, los elementos corpusculares no se dividen despus de abandonar la medula. Para formar clulas sanguneas, las clulas madre pluripotenciales o troncales de la medula (stem cells) producen dos tipos mas de clulas madre , llamadas clula madre mieloides y clula madre

linfoides. Las mieloides empiezan se desarrollo en la medula sea roja y dan origen a glbulos rojos, plaquetas, monocitos , neutrfilos, eosinofilos y basfilos. Las linfoides empiezan su desarrollo en la mdula tambin, pero lo complementan en los tejidos linfticos; ellas dan origen a los linfocitos. Pese a que las diversas clulas madre poseen marcadores de identidad distintivos en su membrana plasmtica, no pueden distinguirse histolgicamente y se asemejan a los linfocitos. Durante la hematopoyesis, algunas de las clulas mieloides se diferencian en clulas progenitoras. Otras clulas mieloides y las clulas linfoides desarrollan directamente clulas precursoras. Las clulas progenitoras no son capaces de reproducirse y estn comprometidas a dar origen a elementos de la sangre ms especficos. Algunas clulas progenitoras son conocidas como unidades formadoras de colonias (UFC). A continuacin de esta designacin se ubica una abreviatura que indica el elemento madura que va a producir: la UFC-E produce eritrocitos (GR), la UFC-Meg produce megacariocitos, fuente de las plaquetas, y la UFC-GM produce granulocitos (especficamente, neutrfilos) y monocitos. Las clulas progenitoras, al igual que las clulas madre, se asemejan a los linfocitos y no pueden ser reconocidas por su apariencia microscpica. Las clulas de la siguiente generacin son las denominadas clulas precursoras, tambin conocidas como blastos. Tras varias divisiones celulares, estas ltimas desarrollan los elementos corpusculares de la sangre. Por ejemplo, los monoblastos darn monocitos, los mieloblastos eosinoflicos darn eosinfilos, y as sucesivamente. Las clulas precursoras tienen un aspecto microscpico reconocible. Varias hormonas llamadas factores de crecimiento hematopoytico regulan la diferenciacin y la proliferacin de determinadas clulas progenitoras. La eritropoyetina o EPO aumenta el nmero de precursores de glbulos rojos. Se produce principalmente en clulas situadas entre los tbulos renales (clulas peritubulares intersticiales). En la insufiencia renal, la liberacin de EPO disminuye, dando lugar a una inadecuada produccin de GR. La tromboyetina o TPO es una hormona producida por el hgado que estimula la formacin de plaquetas (trombocitos) a partir de magacariocitos. Diversas citosinas regulan el desarrollo de los diferentes tipos de clulas sanguneas. Las citosinas son pqeueas glucoproteinas producidas habitualmente por clulas endoteliales. Actan por lo general como hormonas locales (autocrinas o paracrinas).Estimulan la proliferacin de clulas progenitoras medulares y regulan la actividad de las clulas involuvradas en la defensa inespecfica (como los fagocitos) y en la respuesta inmunitaria (tales como las clulas

B y T). Dos familias importantes de citosinas que estimulan la formacin de glbulos blancos son los factores estimulantes de colonias (CSF) y las interleucinas.

ERITROPOYESIS: produccin de GR

La eritropoyesis, la produccin de GR, empieza en la medula sea roja con una clula precursora llamada proeritroblasto. El proeritroblasto se divide varias veces, produciendo clulas que empiezan a sintetizar hemoglobina. En ltima instancia, una clula cercana al fin del desarrollo se deshace de su ncleo y se convierte en reticulocito. La prdida del ncleo provoca la hendidura del centro de la clula, que le da la forma bicncava caracterstica del glbulo rojo. Los reticulocitos retienen algunas mitocondrias, ribosoma, y retculo endoplasmatico. Pasan de la medula sea roja hacia la circulacin, desplazndose entre las clulas endoteliales de los capilares sanguneos. Normalmente, la eritropoyesis y la destruccin de los GR se llevan a cabo a un ritmo similar. Si la capacidad de transporte de oxigeno de las clulas disminuye porque la eritropoyesis no est equilibrada con la destruccin de GR, un sistema de retroalimentacin negativa acelera su produccin. El control de la situacin depende de la cantidad de oxigeno aportado a los tejidos. La deficiencia celular de oxgeno, llamada hipoxia, puede ocurrir si el oxgeno que ingresa a la circulacin es demasiado escaso. Por ejemplo, el menor contenido de oxgeno en el aire a grandes altitudes reduce la cantidad de oxgeno en la sangre. El aporte de oxigeno tambin puede ser insuficiente por una anemia que se produce por muchas causas; dficit de hierro, de ciertos aminocidos y de vitamina B 12, son tan solo algunas de ellas. Los problemas circulatorios que reducen el flujo de sangre a los tejidos tambin disminuyen el aporte de oxgeno. Cualquiera que sea la causa, la hipoxia estimula el aumento en la liberacin renal de eritropoyetina, la cual acelera el desarrollo de proeritroblastos a reticulocitos en la medula sea roja. A medida que aumenta el nmero de GR circulantes, ms oxigeno puede entregarse a los tejidos. Los recin nacidos prematuros pueden manifestar anemia como consecuencia, en la parte, de la inadecuada produccin de eritropoyetina. Durante las primeras semanas tras el nacimiento, el hgado, no los riones, producen la mayor parte de la EPO. Al ser el hgado menos sensible que los riones a la hipoxia, los neonatos tienen menor respuesta de EPO a la anemia que los adultos.

LEUCEMIA

ETIOLOGA

Es an desconocida y se comprende poco la compleja relacin entre los factores genticos, ambientales e inmunolgicos que dan origen a la leucemia. Sin embargo los hallazgos moleculares recientes indican que se producen cambios especficos en las clulas progenitoras que llevan a una desregulacin en la proliferacin celular con expansin clonal y finalmente a la leucemia detectable clnicamente. Los eventos responsables de la inestabilidad gentica en las clulas leucmicas no han sido identificados. Hay factores clsicamente asociados a la patognesis de la leucemia como la exposicin a radiacin ionizante, algunos qumicos (benceno, pesticidas, etc.) o agentes alquilantes, pero excepcionalmente se encuentran como antecedente en los nios. Del mismo modo, hay condiciones genticas que tienen un mayor riesgo de presentar leucemia como los gemelos idnticos en los primeros 5 aos de vida (si uno la tiene, el otro tiene 20% de riesgo), trisoma 21 (1 cada 95), anemia de Fanconi (1 cada 12), sndrome de Bloom (1 cada 8), agammaglobulinemia congnita, enfermedad de Kostman, etc. Estos cuadros son muy pocos frecuentes, con excepcin de la trisoma 21, y la mayora de los nios que presentan leucemia son sanos previamente.

FISIOPATOLOGA La leucemia es cncer que comienza en el tejido que forma la sangre: Glbulos sanguneos normales: La mayora de los glbulos de la sangre se forman a partir de clulas llamadas clulas madre en la mdula sea. La mdula sea es el material blando que est en el centro de la mayora de los huesos. Al madurar, las clulas madre se convierten en diferentes tipos de clulas sanguneas. Cada tipo tiene una funcin especial. Los glbulos blancos ayudan a combatir infecciones. Hay varios tipos de glbulos blancos. Los glbulos rojos transportan oxgeno a los tejidos de todo el cuerpo. Las plaquetas ayudan a formar cogulos de sangre que controlan el sangrado.

 Los glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas se forman de las clulas madre a medida que el cuerpo los necesita. Cuando las clulas envejecen o se daan, mueren y clulas nuevas las reemplazan. Por lo que las clulas madre pueden madurar convirtindose en distintos tipos de glbulos blancos. Primero, una clula madre madura hasta convertirse en una clula madre mieloide o una clula madre linfoide: Una clula madre mieloide se convierte en blastocito mieloide. El blastocito puede formar un glbulo rojo, una plaqueta o uno de los varios tipos de glbulos blancos. Una clula madre linfoide se convierte en blastocito linfoide. El blastocito puede formar uno de los varios tipos de glbulos blancos, como las clulas B (linfocitos B) o las clulas T (linfocitos T).

Los glbulos blancos que se forman de los blastocitos mieloides son diferentes de los glbulos blancos que se forman de los blastocitos linfoides. La mayora de las clulas sanguneas maduran en la mdula sea y luego pasan a los vasos sanguneos. La sangre que fluye por los vasos sanguneos y el corazn se llama sangre perifrica.

CLULAS LEUCMICAS: En una persona con leucemia, la mdula sea produce glbulos blancos (leucocitos) anormales. Las clulas anormales son clulas leucmicas. A diferencia de las clulas sanguneas normales, las clulas leucmicas no mueren cuando deberan morir. Estas se aglomeran alrededor de los leucocitos, de los glbulos rojos (eritrocitos) y plaquetas. Esto dificulta el funcionamiento de las clulas sanguneas normales.

CLASIFICACIN LEUCEMIA LINFOCTICA AGUDA (LLA) Es un cncer de crecimiento rpido de un tipo de glbulos blancos llamados linfocitos. Estas clulas se encuentran en la mdula sea y otras partes del cuerpo. Causas La leucemia linfoctica aguda (LLA) se presenta cuando el cuerpo produce un gran nmero de glbulos blancos inmaduros, llamados linfocitos. Las clulas cancerosas rpidamente se multiplican y reemplazan las clulas normales en la mdula sea, el tejido blando en el centro de los huesos que ayuda a formar las clulas sanguneas. La LLA impide que se formen clulas sanguneas saludables. Se pueden presentar sntomas potencialmente mortales. Este tipo de leucemia generalmente afecta a los nios entre los 3 y los 7 aos de edad y es la leucemia aguda ms comn en la infancia. Sin embargo, el cncer tambin se puede presentar en adultos. La mayora de las veces, no hay una causa obvia; sin embargo, lo siguiente puede jugar un papel en el desarrollo de la leucemia en general: Ciertos problemas cromosmicos Exposicin a la radiacin, incluso los rayos X, antes de nacer Tratamiento pasado con frmacos quimioteraputicos

 Recibir un trasplante de mdula sea Toxinas como el benceno Lo siguiente aumenta el riesgo de padecer leucemia linfoctica aguda: Sndrome de Down u otros trastornos genticos Un hermano o hermana con leucemia Sntomas: La leucemia linfoctica aguda (LLA) provoca que uno sea ms propenso a sangrar y presentar infecciones. Los sntomas abarcan: Dolor en huesos y articulaciones. Propensin a hematomas y sangrado (como encas sangrantes, sangrado de la piel, sangrado nasal, perodos anormales). Sentirse dbil o cansado. Fiebre. Inapetencia y prdida de peso. Palidez. Dolor o sensacin de llenura por debajo de las costillas. Pequeas manchas rojas en la piel (petequias). Ganglios inflamados (linfoadenopata) en el cuello, bajo los brazos y en la ingle. Sudores fros. LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA La leucemia linfoide crnica es un trastorno clonal maligno de linfocitos morfolgicamente maduros, con predominio de linfocitos B, aunque 5 % de los casos son linfocitos T. La enfermedad se presenta entre los 40 y los 60 aos, y afecta ms al sexo masculino que al femenino. Con mucha frecuencia se piensa en el diagnstico por un aumento de los leucocitos, con 80 % de linfocitos, en un examen fortuito de un frotis de sangre. Los sntomas y signos que con ms frecuencia se encuentran son: - Astenia marcada. - Anorexia.

- Prdida de peso. - Palidez de mucosas y de piel por anemia moderada. - Esplenomegalia y adenomegalia, signos que siempre acompaan a la leucemia linfoide crnica; son adenopatas superficiales localizadas en cuello, regiones supraclavicular y axilar fundamentalmente; el tamao oscila entre 0,5 y 2 cm; indoloras; de consistencia elstica, pero firmes; no estn adheridas a planos superficiales ni profundos, y en ocasiones forman una masa tumoral en forma de "paquetes" ganglionares.

Clasificacin de los estadios o etapas Estadio 0: Linfocitosis absoluta > 15 000 109/L. Estadio I: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas. Estadio II: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + hepatomegaliay/o es plenomegalia. Estadio III: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + anemia(Hb < 110 g/L). Estadio IV: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + trombocitopenia(< 100 109 /L).

Complicaciones En la LLC pueden presentarse diferentes complicaciones. A medida que la enfermedad avanza aumentan las posibilidades de complicaciones secundarias al aumento de la masa tumoral, y es frecuente la aparicin de trombocitopenia y anemia secundarias a insuficiencia medular. Muchos enfermos presentan en algn momento de su evolucin un estado de inmunodeficiencia adquirida y con mayor frecuencia infecciones bacterianas (74 %), en gran parte de localizacin pulmonar o del tracto genitourinario, o infecciones virales (21 %), generalmente producidas por virus de tipo herpes. Estas ltimas se han incrementado particularmente en los casos tratados con fludarabina. Con menor frecuencia se detectan infecciones micticas; entre ellas se han comunicado meningitis criptoccica e histoplasmosisdiseminada. Recientemente se ha planteado la posibilidad de instalacin de micosis sistmicas,

sobre todo producidas por Candida o Aspergilus. Se ha sealado que las infecciones constituyen la principal causa de mortalidad y de morbilidad en la LLC, pues llegan a producirse aproximadamente en el 80 % de los pacientes. La mortalidad de causa infecciosa, segn diferentes estudios, est comprendida entre el 30 y el 50 %.Ese estado de inmunodeficiencia predispone a la aparicin de segundas neoplasias. Cuando un paciente con LLC presente nuevos sntomas o toma del estado general, sin que para ello exista una explicacin adecuada, debe pensarse en la posibilidad de una neoplasia asociada. Las segundas neoplasias generalmente son carcinomas cutneos, del tubo digestivo o del pulmn. Tambin se han comunicado casos de LLC asociados a algunas hemopatas mieloides, entre ellas leucemia mieloide crnica, policitemia vera, trombocitemia esencial y leucemia mieloblstica, y sndromes mielodisplsicos, pero sin que se haya establecido una relacin causal entre los procesos. Entre el 10 y el 30 % aproximadamente de las LLC se produce una transformacin en un proceso linfoproliferativo ms agresivo. La forma ms frecuente de transformacin es la prolinfocitoide, que tiene una incidencia del 15 al 30 %. En esta situacin, la transformacin se va expresando por un aumento gradual de los prolinfocitos en la LLC o en su forma mixta prolinfoctica (LLC/LPL), y desde el punto de vista clnico se asocia generalmente con un aumento de las adenopatas, esplenomegalia progresiva, anemia y trombocitopenia. Estas clulas que morfolgicamente son prolinfocitos, generalmente mantienen las caractersticas inmunofenotpicas de la LLC, por lo que se consideran prolinfocitos con caractersticas intermedias, motivo por el cual con frecuencia se usa el trmino de prolinfocitoides para su denominacin. Con mucha menor frecuencia, el aumento de los prolinfocitos se produce bruscamente; en esta situacin a diferencia de la anterior, es usual que los prolinfocitos sean morfolgica e inmunofenotpicamente idnticos a los de la leucemia prolinfoctica.

LEUCEMIA MIELIDE AGUDA Es un cncer que comienza dentro de la mdula sea, el tejido blando en el interior de los huesos que ayuda a formar las clulas sanguneas. El cncer crece a partir de las clulas que normalmente se convertiran en glbulos blancos.

Causas: La leucemia mielgena aguda (LMA) es uno de los tipos de leucemia ms comunes entre los adultos y es un tipo de cncer raro en personas de menos de 40 aos. Este artculo estar enfocado hacia la leucemia mielgena en adultos. La LMA es ms comn en hombres que en mujeres. Las personas con este tipo de cncer tienen clulas anormales dentro de su mdula sea, las cuales crecen muy rpidamente y remplazan a las clulas sanguneas sanas. La mdula sea, que ayuda al cuerpo a combatir infecciones, finalmente deja de trabajar correctamente. Las personas con este tipo de leucemia se vuelven ms propensas a infecciones y presentan un aumento del riesgo de sangrado a medida que las cantidades de clulas sanguneas sanas disminuyen. En la mayora de los casos, el mdico no puede determinar la causa de este tipo de leucemia; sin embargo, las siguientes cosas pueden llevar a algunos tipos de leucemia, incluida la leucemia mielgena aguda:
Trastornos sanguneos, como policitemia vera , trombocitemia y mielodisplasia Ciertos qumicos (por ejemplo, el benceno) Ciertos frmacos quimioteraputicos, incluidos el etopsido y otros conocidos

como alquilantes
Exposicin a determinados qumicos y sustancias dainas Radiacin Un sistema inmunitario debilitado debido a un trasplante de rganos

 Sntomas
Hemorragia nasal Encas sangrantes Formacin de hematomas Dolor y sensibilidad sea Fatiga Fiebre Perodos menstruales abundantes Palidez Dificultad para respirar (empeora con el ejercicio) Erupcin o lesin de la piel Inflamacin de las encas (poco comn) Prdida de peso

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA En los glbulos blancos no alcanzan la madurez y se acumulan en grandes cantidades. La enfermedad se caracteriza por la presencia de una anomala denominada cromosoma Filadelfia (Ph). El cromosoma Filadelfia se crea por un intercambio de material gentico entre los cromosomas 9 y 22. Una porcin pequea del cromosoma 9 pasa al cromosoma 22, y una parte del cromosoma 22 pasa al cromosoma 9 en un fenmeno conocido con el nombre de translocacin. El cromosoma que queda con menor tamao, el nmero 22, se conoce con el nombre de cromosoma Filadelfia.

El cromosoma Ph produce una enzima anormal, conocida como Bcr-Abl tirosina-quinasa, agente responsable de bloquear la seal normal que le avisa al organismo que debe dejar de elaborar glbulos blancos. Una vez que la LMC ha sido diagnosticada, otros estudios definen el estadio o alcance de la enfermedad y ayuda a desarrollar un plan teraputico. Los estadios de la LMC incluyen: - Fase crnica: Muestra poca cantidad de clulas inmaduras (blastos) en la sangre y en la mdula y puede o no estar acompaada de sntomas. Este estadio puede durar desde varios meses a algunos aos. - Fase acelerada: Hay ms blastos en la sangre y la mdula con menor cantidad de clulas normales. Es comn la presencia de sntomas. - Fase blstica: Importante nmero de blastos en la sangre y en la mdula y puede registrarse la formacin de tumores fuera de la mdula en los huesos ndulos linfticos. Se la conoce como crisis blstica (una situacin en la que el nmero excesivo de blastos produce infecciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente, episodios de sangrado o riesgo de stroke). Manifestaciones clnicas - Esplenomegalia (que puede ser masiva) o con sntomas de hipermetabolismo (prdida de peso, anorexia y sudoracin nocturna). - Rara vez, leucostasis, trastornos visuales o priapismo. - Fatiga, debilidad, fiebre. MANIFESTACIONES Los nios con LLA y por lo general con LMA habitualmente tienen fiebre, palidez, signos evidentes de sangrado, obnubilacin, malestar general, anorexia y dolor en grandes articulaciones o huesos. Las petequias, un sangrado franco y el dolor en las articulaciones son signos cardinales de una insuficiencia medular sea. El crecimiento del hgado y del bazo (hepatoesplenomegalia) y los cambios en los ganglios linfticos (linfadenopata) son

frecuentes. Si la leucemia ha infiltrado en el sistema nervioso central (alcanzndolo a travs del sistema circulatorio o linfoide), el nio puede presentar signos como cefalea, vmitos, edema de papila y parlisis del sexto par craneal (incapacidad para mover los ojos lateralmente). Estos hallazgos se deben a la acumulacin y la presin ejercidas por las clulas leucmicas sobre los nervios. Los testculos, la mdula espinal y la mdula sea son sitios comunes para la infiltracin. Las clulas leucmicas en el testculo dan lugar a una masa que produce el crecimiento testicular, a menudo de forma dolorosa.Los signos y sntomas ms frecuentes fiebre, hemorragia, dolor seo, linfadenopatia, esplenomegalia, hepatoesplenomegalia pueden agruparse en 4 sndromes: Sndrome anmico: La proliferacin de los blastos en la cavidad medular provoca desplazamiento del tejido normal y trastorno del microambiente medular. Esto causa una anemia progresiva, sin caracteres regenerativos, es decir no se observan reticulocitos ni policromasia. La palidez de piel y mucosas es progresiva. Aparecen posteriormente: fatiga, disnea de esfuerzo, cefalea, irritabilidad o somnolencia, taquicardia, soplos e insuficiencia cardiaca (muy raro).

Sndrome hemorrgico: Su patogenia radica principalmente en la acentuada disminucin o virtual desaparicin de las plaquetas, por destruccin y desplazamiento de los megacariocitos. En algunos tipos de leucemias los blastos contienen tromboplastina y pueden presentar fibrinlisis primaria o coagulacin intravascular. La hemorragias pueden presentarse en los sitios ms diversos. Destacan las de piel y mucosas en forma de purpura petequial y equimotica, cuya intensidad vara desde algunas petequias irregularmente distribuidas hasta extensas hemorragias con antecedentes de traumatismos o sin ellos. La epistaxis es frecuente y debido a su abundancia y recurrencia suele ser el primer sntoma que motiva la consulta. Como es lgico suponer, hay diversos sitios de hemorragia, entre ellos las retinales y cerebromenngeas; la hemorragia digestiva, genitourinaria y pulmonar se ven rara vez al comienzo de la enfermedad.

 Sndrome febril: La infiltracin de la medula sea produce neutropenia perifrica con cifras en general inferiores a 1.000 granulocitos x 10 9/L. Esto condiciona mayor suceptibilidad a infecciones y puede asociarse a ulceras bucales. En un tercio de los pacientes el cuadro febril de algunos das de evolucin, en general asociado con otros sntomas (tos, odinofagia, dolor abdominal, etc.), lo que motiva la consulta y realizacin de exmenes. En el hemograma se encuentra anemia o trombopenia neutropenia, o todas, por lo que se plantea el diagnstico de leucemia. El sndrome febril prolongado con hemogramas repetidamente normales es muy poco probable que sea leucemia.

Sndrome tumoral: La patogenia est dada por la infiltracin blastica de los diferentes rganos. Desde el punto de vista del diagnstico son importantes las del hgado, bazo, ganglios y gnadas. La magnitud de la hepatomegalia es variable, desde palpaciones a nivel del reborde costal derecho, hasta grandes hepatomegalias que sobrepasan la lnea media transversal a nivel del ombligo. La consistencia es dura, el borde neto y generalmente no es sensible. La esplenomegalia es tambin de tamao variable llegando a ocupar la fosa iliaca izquierda. Por lo general conserva la forma del rgano con sus escotaduras clsicas, y aunque no suele ser dolorosa, en algunos casos se descubre en la palpacin algn grado de sensibilidad. La mayora de las veces se acompaa de hepatomegalia, siendo menos frecuente el crecimiento solitario del bazo. Los ganglios linfticos tambin participan de los procesos infiltrativos, aunque no son frecuentes las grandes adenopatas perifricas; en la mayora no existen o son pequeas, del tipo de micropoliadenia. En general no tienen periadenitis y solo son dolorosos cuando son tributarios de zonas infectadas. Algunos pacientes tienen ensanchamiento del mediastino generalmente dado por ganglios infiltrados o por timo. A nivel de faringe y amgdala, el proceso infiltrativo puede tomar caracteres hiperplsicos con formaciones poliposas o bien ser del tipo necrtico con presencia de ulceras; hemorragia e infeccin.

CAUSAS La causa de la leucemia es desconocida. Posiblemente uno o mltiples cambios en la maquinaria de una clula provoca los cambios que llevan a una multiplicacin no

controlada y a la ausencia de la muerte celular programada normal de sus descendientes y ella misma. Estos cambios originaran la acumulacin de clulas leucmicas y el desplazamiento de las clulas normales. Se han asociado varios factores a un aumento del riesgo de leucemia y se especula con un posible papel causal de los mismos. Algunas anomalas de nacimiento como el sndrome de down presentan mayor incidencia de leucemia. Las radiaciones tanto de tipo medico como la asociada a bombas atmicas o centrales nucleares han provocado una aumento de la aparicin de leucemias en las personas expuestas. Algunos virus producen leucemias en animales y posiblemente tambin en el hombre. Los virus pueden cambiar la dotacin gentica de una celular. Ciertas sustancias qumicas como el benzol son agentes mutgenos y se ha visto pueden causar leucemia. Algunos factores ambientales pueden influir en la susceptibilidad a la leucemia, por ejemplo, el hermano mellizo de un leucmico tiene ms probabilidad de contraer la enfermedad. Si bien ellos podran ser por factores ambientales comunes, en los cuales ambos estn inmersos o por su similar maquinaria gentica que les confiere cierto grado de susceptibilidad a ambos.

SIGNOS Y SNTOMAS FRECUENTES

1. Sndrome Anmico.- la proliferacin de los blastos en la cavidad medular provoca desplazamiento del tejido normal y trastorno del microambiente medular; causando una anemia progresiva. Comn (la palidez de piel y mucosas es progresiva), rara vez (aparece fatiga, disnea de esfuerzo, cefalea, irritabilidad o somnolencia, taquicardia, insuficiencia cardiaca).

2. Sndrome hemorrgico.- su patogenia radica en su acentuada disminucin o desaparicin de las plaquetas, por destruccin o desplazamiento de los megacariocitos (clula gigante de la mdula sea donde se originan las plaquetas). Las hemorragias

pueden presentarse en sitios diversos; destacan (la piel y mucosas en forma de prpura petequial y equimtica cuya intensidad vara desde algunas petequias irregularmente distribuidas hasta extensas hemorragias). Tambin la epistaxis (hemorragia nasal) es frecuente y debido a su abundancia y recurrencia suele ser el primer sntoma que motiva la consulta. Rara vez se ven al comienzo de la enfermedad (hemorragias digestivas, genitourinarias y pulmonares). Hematomas tras mnimos traumatismos.

3. Sndrome febril.- la infiltracin de la mdula sea produce neutropenia (disminucin del nmero de leucocitos neutrfilos en la sangre) perifrica con cifras en general inferiores a 1.000 granulocitos X 10 /L. Esto condiciona mayor susceptibilidad a infecciones y puede asociarse a lceras bucales. En un tercio de los pacientes es el cuadro febril de algunos das de evolucin, generalmente asociado a otros sntomas (tos, odinofagia, dolor abdominal, etc.) lo que motiva la consulta y realizacin de exmenes. En el hemograma se encuentra anemia o trombopenia o neutropenia, o todas por lo que se plantea el diagnstico de leucemia

4. Sndrome tumoral.- la patogenia est dada por la infiltracin blstica de los diferentes rganos (hgado, bazo, ganglios y gnadas). La magnitud de la hepatomegalia es variable, desde palpaciones a nivel del reborde costal derecho, hasta grandes hepatomegalias que sobrepasan la lnea transversal a nivel de ombligo. La consistencia es dura y generalmente no es sensible. La esplenomegalia tambin de tamao variable llegando a ocupar la fosa iliaca izquierda. Compromiso de sistemas y rganos Compromiso osteomuscular.- es frecuente entre el 25 y 30 % de los nios que se quejan de dolores osteoarticulares en los inicios del cuadro leucmico. Los analgsicos producen alivio incompleto en estos casos. Compromiso del sistema nervioso central.- ocurre en menos del 5% de pacientes. Puede estar asintomtico y ser un hallazgo en el estudio del lquido cefalorraqudeo o bien tener signos y sntomas a hipertensin endocraneana con vmitos, cefalea.

Compromiso genitourinario.- el compromiso del testculo se presenta en 10 a 20 % de los pacientes generalmente como aumento de volumen unilateral o bilateral, no doloroso. En el ovario es muy poco frecuente. Compromiso gastrointestinal.- manifestacin comn es la hemorragia que vara desde mnima hasta sangramiento masivo. Por la infiltracin leucmica de la pared del tracto digestivo, lo que provoca lceras y trombocitopenia. Un cuadro poco frecuente pero de extrema gravedad es la enteropata necrotizante con perforacin de la pared intestinal, peritonitis y sepsis. Compromiso pulmunar.- proceso infecciosos condicionados por la neutropenia pudiendo haber hemorragia pulmonar. Compromiso ocular.- ms comn hemorragia retinal, debido a la trombocitopenia y a la ruptura de los vasos retinales ocasionados por la infiltracin leucmica. Compromiso cardiaco.- se detecta en menos del 5% de los pacientes, con hemorragia e infiltracin leucmica del pericardio. La presencia de derrame pericrdico puede llevar a taponamiento cardiaco. Compromiso cutneo.- la infiltracin leucmica de la piel se llama leucmide, vara desde nodular hasta maculopapulosa de color rojo violceo. PRUEBAS DIAGNSTICAS Los datos de laboratorio muestran una amplia gama de anormalidades. Examen fsico. Su mdico examina para ver si los ganglios linfticos, el bazo o el hgado estn inflamados. Hemograma: diagnstico diferencial. Anemia: es normoctica y normocrnica con recuento bajo de reticulocitos (eritrocito joven) por la falta de produccin eritroide. Mielograma: El diagnstico definitivo de leucemia se hace con mielograma. En este se observa celularidad normal o aumentada, aunque tambin puede haber hipocelularidad; y la celularidad est dada por blastos generalmente el 80 y 100%. En una mdula normal se puede encontrar menos del 5% de clulas inmaduras y para diagnosticar leucemia se requiere ms del 25 %.

 Estudios citoqumicos, inmunolgicos y citogenticos: permiten una clasificacin ms detallada del tipo de leucemia, lo que es fundamental para realizar un tratamiento adecuado.

TRATAMIENTO Desde 1970, ms del 75% de los pacientes se pueden curar, llegando a ser adultos sanos y ya muchos de ellos tienen hijos tambin sanos. En general el tratamiento de leucemia tiene dos pilares: La quimioterapia, cuyo objetivo es hacer desaparecer el clon leucmico y el tratamiento de soporte que incluye el control de las complicaciones al diagnstico y durante las quimioterapias.

A. Tratamiento de soporte: 1. Complicaciones metablicas.se produce en forma espontnea y tambin

secundarios a lisis de blastos inducidas por quimioterapias. El aumento de la lisis celular genera liberacin de ADN con aumento de catabolismo de las purinas en el hgado; se produce una hiperuricemia con aumento de la excrecin renal del cido rico, lo que puede precipitar en los tbulos colectores renales y urteres y producir insuficiencia renal aguda. Se evita esta complicacin con hidratacin alcalinizada con bicarbonato, abundante y cuidadosa y con el uso de alopurinol (reductor de los niveles sricos y urinarios del cido rico) (10 mg/kg/d). Ambos se usan antes de iniciar la quimioterapia y es de vital importancia en los pacientes con leucocitos sobre 100.000 x 10/L ya que este grupo es el que tiene mayor riesgo de hiperuricemia. 2. Hiperlencocitosis.- en nios con ms de 100.000 x 10/L, con blastos poco deformados, estos se pueden agrupar y taponar los vasos de microcirculacin impidiendo el flujo sanguneo, esto produce hipoxia local, dao endotelial, infarto y hemorragia. El tratamiento consiste en instituir rpidamenta la terapia que conlleve a la citorreduccin, si no responde hacer leucofresis

(exanguinotransfusin) o radioterapia de crneo.

3. Infiltracin de rganos.- la ms severa pero poco frecuente es la infiltracin de estructuras mediastnicas que puede producir compresin traqueobronquial. El tratamiento es iniciar de inmediato la quimioterapia. 4. Trastornos hemorrgicos.- en la leucemia linfoctica aguda lo ms frecuente es la trombocitopenia; su tratamiento debe ser la transfusin de plaquetas (una unidad cada 10kg de peso). 5. Infeccin.todo paciente leucmico con menos de 500 neutrfilos x 10 /L y

fiebre debe considerarse sptico. Su tratamiento debe ser con antibitico de alto espectro.

B. Tratamiento quimioterpico: Consiste en erradicar las clulas leucmicas y sus progenitores. Tiene cuatro fases con un objetivo especfico para cada una.

1. Induccin de remisin.- se logra remisin completa cuando la celularidad de la mdula sea es normal con menos del 5% de blastos y al examen fsico y los valores hematolgicos son normales, para inducir una remisin clnica se debe erradicar el 99% de las clulas leucmicas. Esto se logra en el 85% de los casos si se usa dos drogas (vincristina y prednisona) y es mayor que el 95% si se agregan dos drogas ms (asparginasa y antraciclinas). La prednisona se suele emplear a la dosis de 40 mg/m2/da, repartida en tres dosis y durante un perodo mnimo de cuatro semanas. La vincristina a razn de una inyeccin semanal de 1,5 mg /m2/da, por va intravenosa durante cuatro o cinco semanas.

2. Intensificacin.- el objetivo es reducir la masa de clulas leucmicas antes que aparezca resistencia a las drogas. Se utilizan inmediatamente

despus de obtenida la remisin y en general combina varias drogas algo diferentes a las usadas en la induccin.

3. Tratamiento del sistema nervioso central.- el tratamiento se inicia en la induccin, con un nmero variable de dosis de metotrexato intratecal (a veces asociados a corticoides como hidrocortisona y citarabina) y luego se completa en la intensificacin con dosis altas de quimioterapia sistmica (metotrexate +/- citarabina).

4. Terapia de continuacin.- su objetivo es destruir los blastos leucmicos remanentes y sus progenitores afectando en menor medida a la mdula sea y preservando la respuesta inmune del paceinte. Lo ms usado es metotrexato (15 a 20 mg /m2/semana) una sola inyaccin intramuscular semanal con 6 mercaptopurina (50 a 75mg/m2/da) diaria por va oral lo habitual es de 2-2 aos.

Una vez interrumpido el tratamiento los riegos de una recada son mximos en el curso del primer ao. Transcurridos cuatro aos, la probabilidad de aquella de aquella es tan baja que puede aceptarse que se haya producido la curacin. En el caso de producirse recadas, las acciones teraputicas sern similares a las que acabamos de indicar.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Dolor osteomuscular moderado R/C proceso degenerativo de la mdula sea (leucemia) E/P fascias y expresiones de dolor Fatiga R/C anemia E/P somnolencia, letargo Nauseas R/C la quimioterapia E/P vmitos e inapetencia Riesgo de sangrado R/C administracin de hemoderivados deficientes en plaquetas. Riesgo de shock hipovolmico R/C prdida masiva de volumen sanguneo.

Riesgo de infeccin R/C inmunosupresin.

Riesgo de shock sptico R/C proceso infeccioso secundario a inmunosupresin. Riesgo de deterioro de integridad cutnea R/C inmunolgicos. CUIDADOS DE ENFERMERA deterioro de la circulacin, factores

Lavado higinico de manos antes y despues del contacto con el nio o sus pertenencias. Uso de mascarilla, botas y guantes del personal de salud especialmente durante periodos de neutropenia. Administrra analgsicos para el dolor. Valorar signos y sntomas que presente el nio. balance hdrico diario. Valoracin diaria de la integridad de la piel y mucosas (cavidad bucal). instruir a la familia los efectos post quimioterapia.

Educar al familiar sobre las medidas aspticas para con su nio.

PURPURA TROMBOCITOPENICA DEFINICION: La PTI es un trastorno hematolgico autoinmune, en el que se producen anticuerpos dirigidos contra antgenos plaquetarios que resultan en destruccin de plaquetas mediada por el sistema inmune y/o supresin de la produccin de plaquetas. La condicin se caracteriza por trombocitopenia aislada (recuento de plaquetas <150x109/L) que no est clnicamente asociada con otras enfermedades u otras causas de trombocitopenia. Tradicionalmente, la PTI ha sido clasificada como aguda o crnica: La PTI aguda se caracteriza por un comienzo abrupto de sntomas de hemorragia seguidos por resolucin espontnea en semanas o meses, mientras que la PTI crnica tiene un inicio insidioso, que rara vez se resuelve de manera espontnea. La PTI aguda es ms comn en nios menores de 10 aos de edad, mientras que la PTI crnica es el curso clnico ms comn en adultos y adolescentes. ETIOLOGIA Los mdicos no saben con exactitud cules son las causas de la PTI. Se piensa que problemas en el sistema inmune del cuerpo, pueden causar la PTI. El sistema inmune es la parte del cuerpo que combate las infecciones. Normalmente, el sistema inmune produce los anticuerpos o las sustancias que destruyen a los grmenes, tales como los virus y las bacterias. Debido a la PTI, los anticuerpos se adhieren a las plaquetas, de tal forma, que el bazo y el hgado las destruyen por equivocacin. Algunos de los factores que pueden estimular al sistema inmune a causar la PTI, son los siguientes:

Uso de ciertos medicamentos Infeccin Embarazo Trastornos inmunes Lupus eritematoso sistmico Infecciones virales en nios Causas idiopticas (desconocidas)

SIGNOS Y SINTOMAS

En los nios con Prpura Trombocitopenica Autoinmune aguda, el comienzo de la enfermedad es sbito, a veces con petequias y equimosis en piel y hemorragia por mucosas tales como la nasal, la oral, la conjuntival, gastrointestinal, vesical y vaginal. La rectorragia masiva casi siempre se debe a la simultaneidad de un plipo rectal. A pesar de que la mayor destruccin plaquetaria se da en el bazo, la esplenomegalia ocurre con las misma frecuencia que en la poblacin general (5 10%). Cerca de la mitad de los pacientes consiguen remisin en los primeros cinco aos, independientemente de tratamiento usado. Los adolescentes pueden tener problemas menstruales, consistentes en metrorragias. En nios mayores, adolescentes y adultos, esta enfermedad puede ser el comienzo de otra patologa autoinmune como lupus eritematoso sistmico (3 16%), anemia hemoltica autoinmune, artritis reumatoide, nefritis o hipertiroidismo.

DIAGNOSTICO MEDICO

HISTORIA CLINICA: sangrado (tipo, intensidad y duracin, problemas hemostticos anteriores), sntomas sistmicos (enfermedades virales en las ltimas 6 semanas, exposicin a virus de la varicela, infecciones que sugieren inmunodeficiencia, sntomas de enfermedad autoinmune), inmunizaciones recientes con vacunas vivas, medicaciones (heparina, quinina, quinidina, sulfonamidas, aspirina), factores de riesgo para VIH/SIDA, historia familiar de alguna enfermedad hematolgica, enfermedades asociadas que aumenta la posibilidad de sangrado, estilo de vida.

EXAMEN FISICO: apariencia de la piel, tipo de sagrado (mucoso, cutneo, extensin de petequias y equimosis), descripcin de hgado, bazo y ganglios linfticos, algn sndrome congnito.

ESTUDIOS DE LABORATORIO: conteo de plaquetas, forma, tamao, morfologa eritrocitaria, morfologa leucocitaria.

BIOPSIA DE MEDULA OSEA: mejor realizarlos en pacientes que vayan a recibir esteroides, que tengan sospecha de malignidad, que sena mayores de 10 aos cuando se considere la posibilidad de una hipoplasia medular o de infiltracin medular.

ESTUDIO DE VIRUS: menores de 2 aos (citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis C)

TRATAMIENTO

NO FARMACOLGICO: Restriccin de la actividad fsica, evitar deportes de contacto y las actividades o juegos que tengan riesgo de cadas, golpes, como patinaje, ciclismo, brincos y pasamanos. Abstenerse el recibir sustancias que disminuzcan la funcin plaquetaria o aumenten la trombocitopenia: salicilatos, aines, anticoagulantes, antihistamnicos, guayacolato de glicerilo, cido valproico, carbamezepina, fenitona, clonazepam, diazepam, eritromicina, gentamicina, lincomicina, trimetroprim, sulfametoxazol, nirufurantona, cefalosporinas, fenotiazina, alopurinol, digital, furosemida. Evitar la va intramuscular, por el trauma que producen. Evitar comidas duras que pueden desencadenar hemorragia bucal, as como comidas muy calientes, que producen vasodilatacin y eso facilita el sangrado. FARAMCOLGICO Para nios < 20 000 plaquetas y sangrado activo en mucosas, se da IGIV o Ig Anti-D (RH+), si persiste el sangrado corticoides. Para nios < 20 000 plaquetas sin sangrado activo en mucosas, corticoides va oral, si persiste el recuento IGIV o Ig Anti-D (RH+). Para nios > 20 000 plaquetas, conducta expectante durante dos semanas.

En emergencias, IGIV y ala dosis de corticoides (metilprednisolona 30mg/kg/3d) y transfusin de plaquetas. IGIV: 0.8 g/kg dosis nica Ig Anti-D (RH+): 50 ug/kg dosis nica Prednisona 3mg/kg/da VO repartida en 2 o 3 dosis la primera semana, segunda semana 1mg/kg si el recuento plaquetario es > 40 000, tercera u cuarta semana descenso progresivo.

DIAGNOSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Proteccin ineficaz r/c perfiles hematolgicos anormales (trombocitopenia) e/p deficiencia inmunitaria

Mantener al enfermo en una postura cmoda y evitar la presin en cualquier zona del cuerpo, utilizando colchn neumtico. Ayudar al paciente en su higiene para mantener la integridad de piel y mucosas. Valorar el estado de piel y mucosas para detectar prpuras, petequias y/o equimosis, cada 4 u 8 h. Medir los signos vitales y la presin arterial 4 veces al da para identificar la infeccin. Observar diariamente las heces y la orina para detectar la presencia de sangre oculta o fresca. Evitar la venopuncin frecuente y las inyecciones IM, para mantener la integridad cutnea y prevenir las hemorragias. Observar puntos de puncin para detectar hemorragia o hematoma, cada 15 min despus de inyecciones o hasta que se detenga la hemorragia, si se presenta. Desinfectar la regin de inyeccin IM o venopuncin con puvidona antes del procedimiento. Ensear al paciente y familiares el uso de medidas de seguridad para prevenir traumatismos y hemorragias.

Ayudar al paciente en las actividades de la vida diaria (AVD) y la deambulacin, para prevenir lesiones producidas por cadas. Utilizar toallas y paos suaves para la higiene personal y evitar frotamientos cutneos vigorosos. Ensear al paciente a evitar esfuerzos al defecar, para evitar el incremento de presin intracraneal y la subsecuente hemorragia: ingerir abundantes lquidos, frutas frescas, vegetales, etc., con lo que se evita el estreimiento.

Orientar el uso de mquina elctrica para el rasurado. Orientar al paciente a asistir al podlogo y no utilizar alicates para el corte de las cutculas en la mujer.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c deficiencia inmunitaria secundario a trombocitopenia

Examinar la piel para detectar enrojecimientos, lesiones, petequias, equimosis, hematomas y otras alteraciones de la integridad cutnea, cada 8 h; valorar la necesidad de nuevas intervenciones y comunicarlo al mdico.

Mantener la piel caliente y seca para prevenir infecciones. Ayudar al paciente a realizar ejercicios activos y pasivos de acuerdo con la tolerancia, para facilitar la circulacin y evitar lesiones. Aplicar bolsa de hielo o presin manual sobre cualquier punto de venopuncin para controlar la hemorragia local. Ayudar al paciente en la deambulacin y cambios posturales, para evitar traumatismos y lesiones. Higienizar la piel con jabn bacteriosttico, secar la piel suavemente, aplicar crema protectora despus del bao y cambio postural. Observar que la ropa de cama no tenga arrugas, ni comprima al paciente, para prevenir lesiones de la piel. Realizar cambios posturales cada 2 h, si el paciente est encamado. Evitar procedimientos invasivos innecesarios.

Riesgo de sangrado r/c coagulopatas como trombocitopenia

Evitar la actividad fsica brusca que lo conlleven a un riesgo cadas o golpes, y eso desencadenar un sangrado. Evitar la ingesta de lquidos calientes pues produce vasodilatacin y eso conllevar a un sangrado. Alimentacin o dieta suave y asi evitar los alimentos duros que lesionen y provoquen sangrado. Uso del cepillo sin lesionar la cavidad orofaringe.

EPIDEMIOLOGIA Un recuento de plaquetas normal se considera para estar en el rango de 150,000-450,000 por micro litro de sangre para la mayora de los individuos sanos. Por lo tanto se puede considerar trombocitopnica debajo de ese rango, aunque el umbral para un diagnstico de la PTI no est ligado a ningn nmero especfico. La incidencia de PTI se estima en 50 a 100 nuevos casos por milln por ao, con los nios que representan la mitad de esa cantidad. Al menos el 70 por ciento de los casos infantiles va a terminar en la remisin dentro de los seis meses, incluso sin tratamiento. Por otra parte, un tercio de los casos crnicos restantes se suele remitir durante la observacin de seguimiento, y otro tercio va a terminar con slo trombocitopenia leve. ITP es generalmente crnica en adultos y la probabilidad de remisin duradera es 20-40 por ciento. La relacin hombre-mujer en el grupo de los adultos vara de 1:1,2 a 1,7 en la mayora de los rangos de edad y la edad media de los adultos en el diagnstico es 56-60. La relacin entre los casos de adultos macho y hembra tiende a ensancharse con la edad. En los EE.UU., se cree que la poblacin adulta crnica en aproximadamente 60.000-con las mujeres superan en nmero a los hombres de aproximadamente 2 a 1, lo que ha dado lugar a ITP est designada una enfermedad hurfana. La tasa de mortalidad debido a la PTI crnica vara, pero tiende a ser ms alta en relacin a la poblacin general para cualquier rango de edad. En un estudio realizado en Gran Bretaa, se observ que ITP provoca una tasa de aproximadamente el 60 por ciento ms alto de mortalidad en comparacin con temas de gnero y de edad comparable sin ITP. Este aumento del riesgo de

muerte con ITP se concentra principalmente en las personas de mediana edad y ancianos. Noventa y seis por ciento de las muertes relacionadas con el ITP reportados eran personas mayores de 45 aos. No se observaron diferencias significativas en la tasa de supervivencia entre hombres y mujeres.

FISIOPATOLOGIA En las personas con PTI, el sistema inmune produce protenas anormales llamadas anticuerpos antiplaquetarios. Estas protenas se fijan a la superficie de las plaquetas de la sangre como si las plaquetas fueran extraas o como si estuvieran atacando a las bacterias o a los virus. A medida que las plaquetas afectadas circulan por la sangre, el bazo las reconoce como anormales y las elimina de la sangre. A medida que el bazo elimina las plaquetas, el nivel de plaquetas en sangre cae a un lmite ms bajo que lo normal (alrededor de 150.000 a 450.000 por mililitro cbico de sangre) y se le diagnostica trombocitopenia al paciente. Cuando los niveles de plaquetas caen dentro del rango de 30.000 a 50.000, la persona podra comenzar a tener hemorragias anormales despus de una lesin menor en la piel, como un pequeo corte, un magulln, una inyeccin recetada por un mdico, anlisis de sangre o una extraccin dental. Si los niveles de plaquetas caen por debajo de las 10.000, la persona tiene un alto riesgo de sufrir de sangrado aun cuando no hay ninguna lesin. Este tipo de hemorragia es especialmente peligroso si sucede dentro del crneo, hemorragia conocida como intracraneal.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Posada, A. (2010). Prpura trombocitopnica autoinmune en nios y adolescentes. Pediatra hematoonclogo Antioquia Cuellar, F y Falabella, F. (2004). Hematologa. 6 edicin. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Colombia Menenghelo, 1999. PEDIATRA. Ed. Mdica Panamericana.

Tortora&Derrickson. 11 edic. PRINCIPIOS DE ANATOMA Y FISIOLOGA. 2006. Madrid, Espaa.