Anlisis y evaluacin de los servicios de salud

Preparado por O. Jaime Chang N. Objetivo Los participantes cuentan con conocimientos bsicos sobre el anlisis y la evaluacin de los servicios de salud, y del uso de indicadores para estos fines Lectura del mdulo con el apoyo del tutor. Trabajo de grupo: Desarrollar la tarea segn las instrucciones proporcionadas (ver Tarea correspondiente al final del manual).

Desarrollo

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Mdulo sobre anlisis y evaluacin de los servicios de salud.

El anlisis de los servicios de salud como organizaciones tiene como objetivo determinar sus caractersticas en cuanto a: 1. Su estructura, la que comprende a los componentes relativamente estables del servicio: el nmero, la calificacin, distribucin y organizacin del personal; el nmero, y la distribucin de los inmuebles y equipos, etc. 2. Sus procesos, que son los "cmo" se hacen las cosas. 3. Sus resultados , que pueden dividirse en resultados inmediatos, los que caracterizan a los procesos, y de efecto o impacto que son los efectos de los procesos en la poblacin. La utilidad real de la caracterizacin de los servicios de salud se aprecia cuando se usa para realizar actividades de monitoreo, supervisin y evaluacin. En estas, comparamos el estado real de los servicios con valores o situaciones de referencia establecidos como normas, objetivos o metas, servicios modelo, etc. En las tres se debe buscar una aproximacin crtica y la mayor objetividad posible. El uso de indicadores La realidad en la que vivimos posee un gran nmero de aspectos, los cuales se comportan como variables, es decir tienen caractersticas que cambian de modo tanto cualitativo como cuantitativo. Cuando nos aproximamos a esta realidad generalmente lo hacemos de una manera incompleta, ya que construimos un modelo de acuerdo a nuestros conocimientos, capacidades, intereses, etc., que resulta ser una simplificacin de la realidad que nosotros podemos "manejar" conceptualmente, modificar con nuestras acciones, etc. Dada la necesidad de describir, debemos operacionalizar la obtencin de informacin sobre las

variables que observamos. Lo que usamos para hacerlo son los indicadores, que no son otra cosa que descriptores que construimos con la informacin a la que podemos acceder (disponible o por recoger) y que nos dicen algo de un aspecto (una variable) de la realidad.

El indicador debe permitirnos medir de alguna manera lo que describe. Esto es importante para, precisamente, poder comparar el resultado de la observacin que hacemos con el de otra observacin o con informacin de referencia. Unas veces la medicin resulta un proceso bastante directo y sencillo (por ejemplo, medir la duracin de una apendicectoma, o la del tiempo que un nio con neumona permanece en el servicio de emergencia), pero otras no lo es (por ejemplo, medir la calidad de la apendicectoma realizada, o la del cuidado recibido por el nio con neumona en el servicio de emergencia). Por otro lado, la medicin implica el uso de instrumentos de mayor o menor complejidad. Ejemplos de instrumentos: una preguntas o un cuestionario; un reloj, un tensimetro o una balanza; una "glucocinta" o una prueba tipo ELISA para la determinacin del nivel de anticuerpos en suero, etc. Al medir usamos escalas. Podemos usar diferentes escalas para medir lo mismo (Por ejemplo la presin se puede medir en milmetros de mercurio, centmetros de agua, etc). En muchos casos, estableceremos valores umbrales, a partir de los cuales consideraremos "positivo" o "negativo" el resultado de una observacin. La forma de establecer el umbral puede ser: no arbitraria: basada en la determinacin de una "presencia". Por ejemplo: la enfermedad ocurri o n ocurri, se produjo o no un viraje de color en la cinta, la bacteria se asla o no se asla, se observa o no se observa tiraje. Cabe reconocer que siempre hay un grado de arbitrariedad... arbitraria: basada en un umbral cuantitativo. Por ejemplo, "la productividad del consultorio se considerar adecuada si es igual o mayor que 6 consultas por hora", la serologa es positiva si el ttulo es mayor o igual que 1/320. La accesibilidad a un servicio es inadecuada si el usuario potencial vive a 5 o ms Km., o a ms de 30 minutos de viaje a pie. Se considera taquipnea si el menor de 1 ao tiene una frecuencia respiratoria mayor que...(40)

La construccin del indicador Muchos indicadores son razones o proporciones. Por ello, como siempre que se construye una razn o una proporcin, se debe poner mucho cuidado en la identificacin y la cuantificacin del numerador y del denominador que componen la fraccin.

Adems, se debe tener siempre en cuenta la calidad de la informacin que se usa para construir tanto el numerado como el denominador. En algunos casos es difcil o imposible conocer la cifra correspondiente al denominador que se debe usar. En estos casos, se puede usar un denominador de apoyo, que, si bien no es el ideal, nos proporciona una informacin similar. Ejemplos: Denominador necesario Nmero de gestantes Nmero de partos Denominador de apoyo Nmero de mujeres en edad frtil Nmero de nacimientos registrados

Seale otros casos en los que podra requerir usar un denominador de apoyo. Seleccin y evaluacin de un indicador En la seleccin de un indicador, y de la escala en que lo expresaremos, es fundamental tener claro el objetivo para el que lo usaremos. Adems, un indicador debe evaluarse como se evala una prueba diagnstica cualquiera (que al fin lo que nos proporciona es un indicador de la situacin de un aspecto variable del paciente). Su utilidad depender del objetivo con el que se le usa y de caractersticas tales como: Validez La validez de una medicin se refiere a la extensin en la que mide la caracterstica que se quiere medir. Depende de la sensibilidad y de la especificidad. Sensibilidad La sensibilidad se refiere a la capacidad de detectar cambios en lo que queremos observar y medir. Se define como la proporcin de verdaderos positivos correctamente identificados como tales... la habilidad de reconocer los verdaderos positivos, (ver tabla de 2x2 ms abajo)

= 1 - tasa de falsos negativos

=
!

# de verdaderos positivos identificados correctamente Total de verdaderos positivos

Especificidad La especificidad se refiere a la capacidad de detectar slo los cambios que queremos observar y medir. Se define como la proporcin de verdaderos negativos correctamente identificados como tales... la habilidad de reconocer los verdaderos negativos.

= 1 - tasa de falsos positivos # de verdaderos negativos identificados correctamente total de verdaderos negativos

En la tabla de contingencia presentada a continuacin se representa la distribucin de una poblacin dada respecto a su condicin verdadera y a lo que un indicador seala respecto a esa condicin.

Estado real
Positivo Positivo Positivos identificados correctamente Negativo Total identificado como positivo Total identificado como negativo

Indicador

Falsos positivos

Negativo

Falsos negativos

Negativos identificados correctamente Total de verdaderos negativos

Total de verdaderos positivos

REPRODUCIBILIDAD

Tambin llamada repetibilidad o confiabilidad. Se refiere a la estabilidad o consistencia de la medicin. La medida en que un resultado similar es obtenido cuando la misma medicin se efecta ms de una vez. Aunque cuanto menos reproducible o menos confiable sea una medicin menos satisfactoria ser, una alta reproducibilidad no garantiza que sea satisfactoria. La reproducibilidad es especialmente crtica en estudios longitudinales, en los que se desea medir cambios, ya que los cambios detectados se pueden deber al instrumento.
=

numero de positivos coincidentes numero de positivos por ambas mediciones

Fuentes de variacin:

a) cambios en la caracterstica que se mide ("falta de constancia"). Puede ser a causa de variacin en cualquiera de los factores que determinan la caracterstica. b) Los instrumentos, ("falta de precisin o de congruencia") Un instrumento puede no dar resultados consistentes o diferentes instrumentos dar diferentes resultados. (Sesgo de calibracin).

c) Las personas que colectan la informacin. Puede variar lo que perciben, su habilidad, integridad, propensin a equivocarse. Pueden estar influenciadas por prejuicios, motivaciones, etc. (Sesgo de medicin). Variacin por el observador: Estrictamente hablando, la que es slo introducida por el observador. Puede ser interobservadores o intra-observador. Frecuentemente es difcil separarla de otras fuentes de variacin. EXACTITUD Grado con que el resultado de la medicin se acerca a la realidad. ACEPTABILIDAD Que tan aceptable es el uso del indicador (y de los instrumentos que se utilizan para recoger la informacin) tanto para el que realiza la observacin como para el que es observado. COSTO Cul es el costo de utilizar el indicador? (que incluye el de los instrumentos que se utilizan para recoger la informacin). Costo por dato obtenido, en comparacin con el de usar otros indicadores. Costo de no detectar un cambio en lo que deseamos analizar. Simplicidad. VALOR PREDICTIVO: Depende de la sensibilidad, la especificidad y la prevalencia de lo que se considera como "positivo" en la poblacin en la que se hace la observacin (o se usa la prueba). V.P. POSITIVO: la proporcin de positivos que presentan estado verdadero positivo # de verdaderos positivos correctamente identificados # total de positivos V.P. NEGATIVO: la proporcin de negativos que presentan estado verdadero negativo # de verdaderos negativos correctamente identificados # total de negativos

Aspectos usados comnmente en el anlisis de servicios de salud ESTRUCTURA PROCESO RESULTADOS INMEDIATOS IMPACTO LA COMUNIDAD 0 RESULTADOS EN Accesibilidad Disponibilidad Actividades Uso Utilizacin Productividad Rendimiento Calidad Cobertura Eficacia Eficiencia Efectividad

A. Estructura 1. Accesibilidad Lo que se pretende analizar es la existencia de barreras entre el servicio y la poblacin a la que debe servir. Generalmente se usa el trmino para referirse a la facilidad de la poblacin para acceder a los servicios, pero debe considerarse que la accesibilidad es una forma de asociacin bidireccional, que generalmente es nfluenciable por el servicio ms que por la poblacin.

Ejemplos:

8 rea
Accesibilidad geogrfica Distancia Duracin del viaje (tomar en cuenta la

Indicador

forma de viajar)

Accesibilidad econmica

Los precios de los servicios Los precios de medicamentos, transporte, y otros asociados. Los precios comparados con los

ingresos del usuario

Accesibilidad cultural (aceptabilidad para la poblacin o para un estrato de esta, relacionada a a aspectos culturales como: idioma, religin, creencias, etc.)

Proporcin de mujeres que no acceden a informacin sobre el cuidado pre-natal debido a

analfabetismo.

Accesibilidad asociada a la organizacin, determinada por factores como: Horarios de atencin Tiempos de espera Requisitos burocrticos

Proporcin de pacientes que no se atienden por no llegar a registrarse dentro del horario establecido.

2. Disponibilidad

Se pretende analizar la disponibilidad de los recursos del servicio para realizar las actividades respecto a la poblacin a la que debe servir. Lo que se usa son razones construidas de la siguiente manera: Unidades del recurso poblacin a la que debe servir

Ejemplos rea De trabajadores de salud Indicador Nmero de mdicos Poblacin de referencia Nmero de equipos de ravos X Poblacin de referencia De servicios Nmero de salas de operaciones Poblacin de referencia

De equipos

En este tipo de indicadores, puede ser ms conveniente usar como "unidad del recurso" no el nmero de personas, equipos, locales, etc., sino el nmero de horas que est realmente disponible para la poblacin a la que debe servir.

As, nmero de mdicos

se puede transformar en

horas-mdico contratadas o en horas de consultorio mdico programadas

B. Proceso 1. Actividad Se trata de analizar la magnitud de la actividad realizada. Esto puede hacerse tomando la frecuencia absoluta de una actividad (el nmero de veces que se llev a cabo). Ejemplos rea Indicador

10 Servicio de inmunizaciones Nmero de terceras dosis de vacuna antitetnica aplicadas Nmero de consultas externas efectuadas Nmero de controles efectuados Nmero de pacientes controlados hasta el final del tratamiento

Servicio de consulta externa Programa de control de tuberculosis

Cabe sealar que, generalmente, las frecuencias absolutas no informan en forma suficiente. Se hace necesario referirlas a variables tales como: el tiempo dedicado a la actividad, la poblacin a la que debe servirse, las metas programadas, etc., dependiendo del aspecto que tratamos de analizar y del objetivo del anlisis. As, Nmero de consultas externas efectuadas se puede transformar en Nmero de consultas externas

efectuadas por hora Nmero de consultas efectuadas por cada mil habitantes Proporcin del nmero de consultas externas programadas para un perodo que se efectuaron

2. Productividad y rendimiento Ambas estn referidas a la actividad desarrollada por un recurso del servicio (personal, equipo, o infraestructura).

La productividad est definida por la razn nmero de actividades realizadas nmero de unidades del recurso disponibles para esa actividad Ejemplos: por unidad de tiempo

Recurso Obstetriz

Indicador nmero de controles pre-natales nmero de horas-obstetriz programadas para control pre-natal

Sala de operaciones (SOP)

nmero de operaciones efectuadas nmero de horas que la SOP estuvo disponible

11

El rendimiento est definido por la razn nmero de actividades realizadas nmero de unidades del recurso utilizadas para esa actividad Ejemplos: Recurso Obstetriz (expresado como nora-obstetriz) Sala de operaciones (SOP) "dem" Indicador nmero de controles pre-natales nmero de horas-obstetriz utilizadas en control pre-natal nmero de operaciones efectuadas nmero de horas que la SOP fue utilizada por unidad de tiempo

Debe prestarse atencin a la diferencia entre productividad y rendimiento: Aspecto Productividad Rendimiento 3. Uso Dos aspectos del uso de los servicios por parte de la poblacin se usan comnmente en el anlisis de los servicios: La intensidad de uso (o concentracin de uso) indicada por el nmero promedio de servicios recibido por el usuario para un perodo dado, y definida por la razn: nmero de servicios prestados nmero de usuarios que los recibieron Ejemplos: Servicio prestado Indicador (unidad de tiempo = 1 ao) para un perodo dado toma en cuenta el tiempo disponible (o asignado) para la actividad el tiempo realmente utilizado en la actividad

Consulta externa

nmero de consultas extemas hechas nmero de pacientes consultantes

Control pre-natal

12 nmero de controles pre-natales nmero de gestantes atendidas

La extensin de uso indicada por la proporcin de la poblacin que hace uso de un servicio dado en un perodo dado, y definida por la razn: nmero de usuarios del servicio poblacin de referencia Ejemplos: Servicio prestado Consulta externa Indicador (perodo = mes de Octubre 1995, o = ao 1994) nmero de pacientes consultantes poblacin que debe servir el consultorio Control pre-natal nmero de qestantes atendidas poblacin de gestantes en el rea de influencia del servicio para un perodo dado

4. Utilizacin Se refiere al uso que hace el servicio de sus proporcin: recurso utilizado recurso disponible Ejemplos: Recurso Sala de operaciones Indicador (perodo = mes de Octubre 1995, o = ao 1994) nmero de horas-SOP usadas nmero de horas-SOP disponibles Autoclave nmero de horas-autoclave usadas nmero de horas-autoclave disponibles recursos. Est definido por la

para una actividad, para un perodo dado

Existen indicadores convencionales de utilizacin, entre ellos:

Indicador Porcentaje de ocupacin

definido como nmero de das cama ocupados x 100 nmero de das cama disponibles

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Productividad de servicio de hospitalizacin Promedio de estancia nmero de eqresos nmero de camas disponibles nmero de das cama ocupados nmero de egresos

5. Calidad La calidad es un concepto complejo. Tiene aspectos muy subjetivos y relativamente objetivos. otros

La satisfaccin del usuario, o del proveedor, puede ser totalmente subjetiva o basada en criterios ms bien objetivos, como la calidad tcnica del servicio. La calidad tcnica de un servicio o de una atencin se puede definir en base a las siguientes variables: 1. La integridad: satisface todas las necesidades del usuario. 2. Los contenidos: se hace todo lo que se debe hacer en cada caso, desde el punto de vista tcnico. 3. La destreza: se hace bien lo que se debe hacer. 4. La oportunidad: se hace en el momento adecuado y en la secuencia correcta lo que se debe hacer.

La calidad humana: se refiere a aspectos relacionados a la interaccin del usuario con el servicio que afectan la esfera afectiva del usuario. La amabilidad en el trato, lo acogedor del ambiente, por ejemplo, son aspectos de este rubro de la calidad del servicio. C. Indicadores de resultados Cuando se pretende analizar o evaluar los servicios de salud desde la perspectiva de los resultados de su trabajo, es particularmente importante definir lo que se elige como expresin de resultado. Tome en cuenta esto al leer y discutir las siguientes secciones. 1. Cobertura La cobertura se refiere a la proporcin de una necesidad que ha sido cubierta por el servicio, referida a un periodo o momento. Est definida por la proporcin: nmero de personas atendidas nmero de personas que necesitan el servicio

para un periodo o momento Se puede expresar como porcentaje u otra forma de expresin de proporcin.

14 Un servicio de salud puede brindar ms de una forma de atencin, cuyas coberturas se evalan por separado. Ejemplos:

Servicio
Control prenatal Inmunizaciones

Indicador ("para el perodo xxxx") Proporcin de gestantes en el distrito que recibieron tres o ms controles prenatales Proporcin de nios menores de un ao que han recibido vacuna contra el sarampin (Discutir este indicador) Proporcin de viviendas rociadas con insecticida Proporcin de pacientes detectados que recibieron tratamiento completo

Control de malaria

2. Eficacia Se refiere al logro del objetivo de un servicio o de una atencin dados. Debe notarse que la eficacia intrnseca de una actividad (de un tratamiento para la malaria, por ejemplo) es una ("la terica") y la eficacia lograda por un servicio de salud cuando la aplica puede ser otra. La eficacia est definida por la proporcin: nmero de usuarios en quienes se consigue el efecto deseado nmero de usuarios que recibe un servicio Ejemplos: Servicio o actividad Inmunizacin contra sarampin Programa de control de tuberculosis Jornada de trabajo contra el dengue Discuta estos indicadores e identifique otros para las actividades o servicios que intervienen en el CIRA.

Indicador
nios protegidos nios que recibieron la vacuna Pacientes curados pacientes ingresados al programa vivendas sin criaderos total de viviendas

3. Eficiencia La eficiencia puede usarse para describir a la organizacin en conjunto o a una de sus partes, y se refiere a la relacin entre los recursos empleados en un servicio o

15 una actividad y los resultados deseados que se logran. Por lo general, se trata expresar los recursos utilizados en trminos monetarios, para facilitar el anlisis o la evaluacin. Desde el punto de vista ms sencillo, la eficiencia est definida por la razn:
______ recursos utilizados en la actividad ____

resultados deseados obtenidos con la actividad Ejemplos: Servicio o actividad Inmunizacin contra sarampin Programa de control de tuberculosis Jornada de trabajo contra el dengue Discuta estos indicadores e identifique otros para las actividades de sus servicios. _____ 4. Efectividad La efectividad se refiere al resultado de la actividad del servicio de salud en la poblacin. Se le llama tambin indicador de impacto, y se expresa generalmente como cambios en las tasas de morbilidad o la mortalidad (u otros indicadores de nivel de salud). Debe tomarse en cuenta que, en muchos casos, es difcil atribuir los cambios en los indicadores como morbilidad y mortalidad exclusivamente a las actividades de los servicios de salud, ya que otros factores influyen en ellos, por ejemplo los cambios socio-econmicos, etc. Esta dificultad es mayor cuando un perodo largo separa la intervencin del servicio de salud y la medicin del indicador de salud que se usa. Discuta sobre esto ltimo. Indicador costo de la jornada de vacunacin nios que recibieron la vacuna recursos asignados al programa pacientes curados recursos invertidos en la jornada vivendas sin criaderos

5. Otras formas de evaluacin econmica de los servicios de salud: Formas un poco ms sofisticadas de aproximarse a ella son tres tipos de anlisis: Costo-efectividad: Relaciona el costo total del servicio con el impacto en la poblacin. Costo-utilidad. Relaciona el costo de un servicio con una utilidad o valor que se asigna al resultado del servicio. Una forma de medir la utilidad de un servicio de salud son los "aos de vida de calidad ajustada". Por ejemplo, en el caso de un paciente que a los 25 aos es tratado oportuna y exitosamente de tuberculosis pulmonar, habr ganado "tericamente" 40 aos de vida de calidad mejorada.

Costo-beneficio: Mide los recursos utilizados en una actividad y sus resultados en las mismas unidades, normalmente en trminos monetarios. Relaciona los beneficios obtenidos con los recursos que fueron invertidos. Puede restar los

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segundos de los primeros, con lo que se obtiene el "beneficio neto", o puede calcular la razn costo entre beneficio.