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SUMARIO

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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2001); 8: 54-62

ARTCULO ORIGINAL

La Escala de Evaluacin del Suicidio: un instrumento que evala el riesgo de suicidio de personas que han intentado quitarse la vida
A. Nimus, M. Alsn y L. Trskman-Bendz
Hospital Universitario, Departamento de Neurociencia Clnica, Divisin de Psiquiatra, Hospital Universitario, S-221 85 Lund, Suecia

Resumen - Se administr la Escala de Evaluacin del Suicidio (SUAS), un instrumento construido para medir la suicidalidad en el tiempo, a 191 personas que haban intentado quitarse la vida. Se examin su validez predictiva. Se compararon las estimaciones de la SUAS con las de otras escalas, y se relacionaron con la edad y los diagnsticos psiquitricos, incluida la comorbilidad. Se suicidaron ocho pacientes en un plazo de 12 meses despus de la administracin de la escala. Las puntuaciones altas en la SUAS eran predictores significativos del suicidio, adems de la edad avanzada. A partir de un anlisis de la caracterstica operante del receptor (COR), identificamos puntuaciones umbral de la SUAS que, solas y en combinacin con algunos factores diagnsticos y demogrficos, son valiosas aparentemente en la evaluacin clnica del riesgo de suicidio despus de un intento de quitarse la vida. Escala de Evaluacin del Suicidio (SUAS) / intento de suicidio / prediccin del suicidio

INTRODUCCIN
El riesgo de suicidio es difcil de evaluar de manera eficaz en los pacientes psiquitricos individuales. Es bien sabido que la baja tasa de suicidios lleva al problema de los falsos casos positivos o negativos [23]. Varios estudios han mostrado no slo que un intento de suicidio es un factor de riesgo importante para el suicidio, sino tambin que el riesgo de suicidarse despus de hacer un intento es ms evidente durante el primer ao y disminuye luego durante los aos siguientes. jehagen y cols. [28] siguieron durante un ao despus del intento ndice a una poblacin de personas que haban tratado de suicidarse; el 2% se suicid. En una poblacin de individuos con

trastornos del estado de nimo que haban tratado de quitarse la vida, el 12% se suicid en el plazo de un ao [20]. En estudios de seguimiento de ms de cinco aos despus de un intento de suicidio, Johnsson-Fridell y cols. [14], Nordstrm y cols. [21] e Isomets y Lnnqvist [13] encontraron que alrededor del 50% de las vctimas de suicidio moran en un plazo de 12 meses. Se ha informado que los pacientes con una comorbilidad de ms de un diagnstico del eje I o diagnsticos de los ejes I y II segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R) corren un riesgo mayor de conducta suicida. Mann y cols. [16] compararon a individuos que haban intentado suicidarse con otros que no lo haban hecho, y

Nimus A, Alsn M, Trskman-Bendz L. The Suicide Assessment Scale: an instrument assessing suicide risk of suicide a ttempters. Eur Psychiatry 2000; 15: 416-423.

La Escala de Evaluacin del Suicidio Tabla I. Escala de Evaluacin del Suicidio (tomado de Psychopharmacol. Bull., 1986, 22, 200-205). Elementos
1. Tristeza y desaliento

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Sntomas

Elementos

Sntomas
Acta por impulsos; acta sin planificar o considerar las consecuencias; tiene impulsos irresistibles; acta segn la inspiracin del momento. Autoestima baja; sentimientos de falta de valor e inferioridad; se siente fracasado. Siente desesperanza y desesperacin; perspectiva sombra; pesimista, siente que lo peor est por llegar; pensamientos nihilistas. Despersonalizacin; falta de sentimientos; incapacidad para sentir emociones (no es falta de empata).

Estado de nimo triste; humor bajo; se 11. Impulsividad. siente desgraciado.

2. Hostilidad

Hostil; enfadado; beligerante; antago- 12. Baja autoestima. nista; movido a la ira; se le provoca fcilmente. Falta de energa; extenuacin; cansado; 13. Desesperanza. fatigado; agotado; devastado; sensacin de debilidad.

3. Anergia

4. Hipersensibilidad

Sensible a las crticas; herido fcilmen- 14. Incapacidad para sentir. te; se siente rechazado con facilidad; se le ofende fcilmente; susceptible; se toma las cosas de modo personal; suspicacia; desconfianza. Falta de contacto emocional; aislado 15. Baja tolerancia a la frustracin. socialmente; retirado; segregado; desconfiado. Incapacidad para resolver problemas 16. Pensamientos suicidas. con eficacia; falta de flexibilidad en el afrontamiento de problemas; ve pocas opciones y alternativas.

5. Retirada emocional

Se frustra o irrita fcilmente; se desanima con facilidad.

6. Inventiva

Preocupado por pensamientos suicidas; piensa en estar muerto; piensa en las reacciones de otros al suicidio; encuentra difcil pensar en otra cosa que no sea el suicidio. El suicidio es una solucin al problema; el suicidio es la nica alternativa a los problemas; desea aliviar a los dems de la carga; reunirse con alguien que falleci (a diferencia del intento de suicidio como bsqueda de atencin y manipulativo). Fuerte deseo de morir; siente que no merece vivir; siente que la vida no vale la pena. Siente que no hay nadie por quien vivir; siente que no le importa a nadie; siente que la vida no tiene propsito.

7. Prdida percibida de control

Siente falta de control sobre s mismo 17. Propsito de suicidio. o su propio destino; se siente a merced de acontecimientos externos; sensacin de carecer de influencia sobre el ambiente.

8. Tensin

Tenso fsicamente; nervioso; molesto; 18. Deseo de morir. incapacidad para relajarse; nervioso (excluir sntomas neurovegetativos). Preocupacin; preocupacin excesiva 19. Falta de razones para vivir. por el presente o el futuro; temor; aprensin; intranquilidad (excluir sntomas neurovegetativos). Preocupacin por la salud fsica; preo- 20. Acciones suicidas. cupacin por los sntomas fsicos (incluidos dolores; insomnio; sntomas gastrointestinales y cardiovasculares); preocupaciones generalizadas o ideas delirantes sobre el cuerpo.

9. Ansiedad

10. Preocupacin somtica

Planea activamente un mtodo para suicidarse; ha escrito una nota o informado a otros; necesita supervisin para impedir el intento.

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Tabla II. Diferencias en sexo, diagnsticos y edad entre los suicidas y los supervivientes. Muestra total (n = 191) n % Sexo: Hombres Mujeres Eje I3: Trastornos del estado de nimo Trastornos de adaptacin Otros trastornos Ausencia de diagnstico del eje I Eje II3: Grupo B Grupo A, C, no especificado Ausencia de diagnstico del eje II Comorbilidad3 Edad: media DT
1

Suicidas (n = 8) n % 2 6 6 0 2 0 4 2 2 7 25,0 75,0 75,0 0 25,0 0 50,0 25,0 25,0 87,5 55,616,2

Supervivientes (n = 183) n % 85 98 86 47 34 1 45 62 61 130 46,4 53,6 47,0 25,7 18,6 0,5 24,6 33,9 33,3 71,0

Valores de P NS2 NS2 NS2 NS2 NS2 NS2 NS2 NS2 NS2 0,0051

87 104 92 47 36 1 49 64 63 137

45,5 54,5 48,2 24,6 18,8 0,5 25,7 33,5 33,0 71,7

39,314,4

38,613,19

: Prueba de la U de Mann-Whitney; 2: prueba exacta de Fisher; 3: Tanto los diagnsticos del eje I como los del II faltaban en 15 pacientes (7,9%), todos ellos supervivientes.

encontraron en los primeros que la comorbilidad de un trastorno de la personalidad era ms frecuente que la gravedad objetiva de la depresin actual. Cheng y cols. 1997 [8] encontraron el riesgo ms alto de suicidio en los pacientes con comorbilidad de trastorno lmite de la personalidad y depresin grave. Lecrubier y Ustun [15] comunicaron que la comorbilidad con trastorno de angustia y depresin se asociaba con mayor suicidalidad, expresada como intentos de suicidio.
Verdadero positivo (%)

Aunque se han desarrollado varias escalas de riesgo de suicidio, ninguna se ha adoptado de modo general. Esto se debe sobre todo al hecho de que estas escalas se centran principalmente en una dimensin. La Escala de Desesperanza de Beck (BHS) [5] y la Escala para la Ideacin Suicida (SSI) [2], p. ej., se ocupan de las variables cognitivas asociadas con el riesgo de suicidio, como el pesimismo y los pensamientos suicidas. En la Escala de Intencin Suicida (SIS) se miden los preparativos y el

Puntuaciones de la SUAS

Falso positivo (%)

Figura 1. Curva caracterstica de operacin del receptor para la relacin entre las puntuaciones de la SUAS y el suicidio final (verdadero positivo) entre 191 personas con intento de suicidio.

La Escala de Evaluacin del Suicidio

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Supervivencia acumulada

Puntuaciones de la SUAS > 38 Puntuaciones de la SUAS < 39

Meses hasta el suicidio

Figura 2. Anlisis de supervivencia de los suicidios en un plazo de 122 meses (n = 16) con respecto a sus puntuaciones de la SUAS en el intento ndice.

propsito subjetivo de un acto autodestructor [7]. Hay tambin escalas globales para la prediccin del suicidio, e incluyen por lo general variables demogrficas y psicosociales [18, 27]. La Escala de Riesgo de Suicidio (RS) [22] se centra slo en el riesgo de tentativas futuras, pero no en el suicidio. Por ltimo, las escalas que evalan diferentes tratamientos de la depresin a menudo tienen uno o dos elementos de suicidio [11, 17]. En una SSI revisada, la SSI-Peor (SSI-W), Beck y cols. [1] encontraron una sensibilidad/especificidad de 80/78% para el suicidio futuro y un valor predictivo positivo (VPP) de 2,8%. En este estudio, el tiempo medio desde la evaluacin inicial hasta el suicidio eran cuatro aos. La desesperanza, medida por la Escala de Desesperanza de Beck (BHS) [5], era 1,3 veces ms

importante que las puntuaciones del Inventario de Depresin de Beck [3] en la explicacin de la ideacin suicida [4]. Sin embargo, en un estudio del suicidio posterior a un intento, Nimus y cols. [19] encontraron que la BHS estaba relacionada con las estimaciones de la depresin segn la Escala de Evaluacin de la Depresin de Montgomery-sberg (MADRS) [17] ms bien que con la prediccin del suicidio. Las escalas orientadas a los sntomas que miden la gravedad de los diferentes diagnsticos son de valor limitado, pues el comportamiento suicida cruza los lmites diagnsticos [24]. Dado que las escalas disponibles eran inapropiadas para los estudios de tratamiento del comportamiento suicida, Stanley y cols. [25] perfilaron tres criterios para construir una escala que evaluara la suicidalidad

Tabla III. Media DT de la edad y las puntuaciones de diferentes escalas de evaluacin en suicidas y controles emparejados en el grupo de supervivencia.1 Suicidas (n = 8) Media DT Edad SUAS SIS MADRS BHS
1 2

Controles emparejados (n = 40) Media DT 41,3 27,6 16,9 9,8 12,1 15,6 14,2 7,3 5,3 6,1

Valor de P 0,0342 0,0172 NS2 NS2 NS2

55,6 44,3 19,0 12,9 15,1

16,2 16,9 6,5 7,1 5,0

: Emparejado en cuanto al sexo y el diagnstico del eje I; : prueba de la U de Mann-Whitney.

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en el tiempo, la Escala de Evaluacin del Suicidio (SUAS) (tabla I). En primer lugar, el instrumento deba evaluar tanto los sntomas observados asociados con la suicidalidad como los comunicados. En segundo lugar, no deba haber ninguna asociacin con un diagnstico especfico. En tercer lugar, la escala se deba disear para evaluar los niveles de suicidalidad y ser sensible al cambio con el tiempo en los sntomas relacionados con el suicidio. Los autores encontraron que los elementos de la SUAS se agrupaban en cinco reas: afecto, estados corporales, control y afrontamiento, reactividad emocional, y pensamientos y comportamiento suicida. En el primer estudio de la SUAS, Stanley y cols. [25] hallaron una fiabilidad entre jueces para las puntuaciones totales de la SUAS de 0,78-0,88. Encontraron tambin que la validez de criterio era satisfactoria, pues un grupo de personas que haba intentado suicidarse (n = 62) puntu significativamente ms alto que un grupo de individuos que no lo haba intentado (n = 47). La validez concurrente de la SUAS se examin frente a la SSI y al elemento de suicidio en la Escala de Valoracin Psiquitrica de Hamilton de la Depresin, y la SUAS correlacion significativamente con ambos [25]. Aunque la SUAS se construy hace varios aos, no se ha evaluado ms. Westrin y cols. [comunicacin personal] efectuaron un seguimiento de 16 pacientes durante un promedio de tiempo de siete meses despus de un intento de suicidio. Durante este periodo, las puntuaciones de la SUAS disminuyeron significativamente, con independencia de los diagnsticos psiquitricos y los tratamientos del eje I del DSM-III-R [9]. Sin embargo, las estimaciones de la SUAS de los pacientes con diagnsticos del grupo B del eje II no siguieron este patrn. Los resultados de las estimaciones de la SUAS y los anlisis de conglomerados del temperamento de pacientes hospitalizados despus de un intento de suicidio [10] mostraron que los pacientes en el grupo de los neurticos y los introvertidos, que a menudo estaban diagnosticados con trastorno depresivo mayor (TDM), tenan puntuaciones de la SUAS significativamente ms altas que los pacientes en el grupo con un perfil de temperamento normal. El propsito de este estudio era examinar con ms detenimiento la validez de la SUAS sola o en combinacin con factores de riesgo conocidos, para predecir el suicidio en un grupo de personas que haban intentado suicidarse.

MATERIALES Y MTODOS
Muestra De una muestra original de 180 pacientes anuales adultos (= 18 aos) que haban intentado suicidarse [comunicacin personal; M. Alsn RN] y que tuvieron la evaluacin psiquitrica en la Unidad de Cuidados Mdicos Intensivos, se admiti en la sala de investigacin del suicidio ms o menos al 50% durante 1987-1997. En un plazo de una semana despus de la admisin, se les peda que participaran en un programa de investigacin. Se excluy de esto a los que estaban demasiado enfermos para poder esperar para el tratamiento, a los tratados en virtud de un auto de reclusin y a aquellos a quienes se dio de alta despus de slo algunos das de hospitalizacin. Se omitieron tambin varios pacientes durante los periodos en que los psiquiatras tenan mucho trabajo. Se solicit la participacin de 273 pacientes, y 191 dieron consentimiento informado y realizaron la evaluacin de la SUAS (n = 24 seleccionados en 1987, n = 19 en 1988, n = 30 en 1989, n = 19 en 1990, n = 25 en 1991, n = 26 en 1992, n = 12 en 1993, n = 16 en 1994, n = 6 en 1995, n = 7 en 1996 y n = 7 en 1997). Su edad media era 39,3 14,4 aos; su mediana, 39,0, y el intervalo, 18-80. Ochenta y siete hombres (edad media = 38,6 11,8; mediana = 39,0; intervalo = 19-67) y 104 mujeres (edad media = 39,9 16,3; mediana = 39,0; intervalo = 1880) dieron su consentimiento informado. La diferencia de edad no era significativa. En todos ellos se controlaron los intentos de suicidio anteriores y un posible suicidio durante los 12 meses despus del intento ndice. Se defini un intento de suicidio como "una situacin en la que una persona ha realizado un comportamiento que de manera real o aparente es potencialmente mortal, con la intencin de poner en peligro su vida o dar la apariencia de este intento, pero a consecuencia del cual no se ha producido la muerte" [6]. No hubo diferencias significativas con respecto a la edad, el sexo o los intentos anteriores entre esta muestra (n = 191) y el resto de los pacientes que no acept participar en el estudio o no tuvo una evaluacin completa segn la SUAS (n = 82). La informacin sobre suicidios consumados se recogi del Departamento de Medicina Forense en Lund y de la Oficina Central Nacional Sueca de Estadstica.

La Escala de Evaluacin del Suicidio

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Escalas de evaluacin La SUAS es una escala de evaluacin por especialistas, consta de 20 elementos puntuados de 0-4, y sigue un formato de Likert (tabla I). Se basa en una entrevista y cumplimentarla lleva 20-30 minutos aproximadamente. La MADRS [17] consta de diez elementos, puntuado cada uno de 0-3. Tambin es una escala de evaluacin por especialistas construida para la evaluacin del tratamiento de la depresin. Uno de los elementos mide los pensamientos suicidas. La Escala de Desesperanza de Beck (BHS) [5] es un instrumento de autoevaluacin construido para medir la desesperanza como factor clave en el comportamiento suicida. Consta de 20 elementos, puntuado cada uno 0 1. La Escala de Intencin Suicida (SIS) [7] es un instrumento de evaluacin por especialistas con 15 elementos, puntuado cada uno de 0-2 y construido para la evaluacin de un intento de suicidio. Diagnsticos psiquitricos Los procedimientos diagnsticos los realizaron segn el DSM-III-R [9] uno (n = 117) o dos (n = 74) psiquiatras experimentados. En el ltimo caso, los diagnsticos se decidan por consenso. Los diagnsticos del DSM-III-R se decidieron independientemente de la SUAS u otras escalas. Pruebas estadsticas Debido a la pequea cantidad de sujetos, en el clculo estadstico se formaron tres subgrupos diagnsticos del eje I: trastornos del estado de nimo, trastornos de adaptacin y otros trastornos. Se incluyeron dos subgrupos del eje II: grupo B y otros. Los clculos de comorbilidad incluan combinaciones de estos tres subgrupos del eje I, de los grupos A, B, C o no especificado del eje II, o de ambos. Debido al pequeo nmero de suicidios (n = 8), el valor predictivo se calcul en un diseo de casos y controles. El grupo de control se emparej en cuanto al sexo y el diagnostico del eje I, pues estas variables covariaban con la SUAS y son factores conocidos de riesgo para el suicidio. Cuando el material no tena una distribucin normal, se utilizaban pruebas estadsticas no paramtricas. Se us la prueba exacta de Fisher para comparar las diferencias en sexo, diagnstico y comorbilidad

entre los suicidas y los supervivientes. Al examinar las posibles diferencias entre las puntuaciones altas y bajas de la SUAS, se realiz un anlisis de supervivencia por el mtodo de Kaplan-Meier utilizando la prueba no paramtrica de Breslow (prueba de Wilcoxon generalizada). El anlisis de la caracterstica de operacin del receptor (COR) se utiliz segn la descripcin de Bridges y Goldberg [26]. La sensibilidad, la especificidad y el VPP se calcularon segn los mtodos establecidos. En este estudio, no se realiz ninguna prueba de fiabilidad entre jueces de las puntuaciones de la SUAS. Todos los anlisis estadsticos se calcularon dentro del paquete Programas Estadsticos para las Ciencias Sociales (SPSS). Comit de tica El estudio lo aprob el Comit de tica mdica de la Universidad de Lund.

RESULTADOS
Comportamiento suicida En un plazo de 12 meses, se suicidaron ocho pacientes (4,2%), dos hombres y seis mujeres. La diferencia sexual entre suicidas y no suicidas no fue significativa. Las vctimas de suicidio eran significativamente mayores que los supervivientes (P = 0,005) (tabla II). En el grupo suicida, el tiempo medio desde el intento ndice hasta el suicidio fue 8,0 3,0 meses (mediana = 8,0 meses, intervalo = 4-12 meses). Cuando las personas que haban intentado quitarse la vida recibieron seguimiento durante ms de 12 meses (mediana = 6 aos y 11 meses, intervalo = 16 meses-10 aos y 2 meses) se tuvo noticia del suicidio de otros ocho pacientes en la misma poblacin. Los diagnsticos ms frecuentes en la poblacin total eran: TDM (n = 48; 27,3%), distimia (n = 24; 13,6%), depresin no especificada (n = 20; 11,4%) y trastornos de adaptacin (n = 47; 24,6%). En la poblacin suicida (n = 8), TDM (n = 3; 37,5%) y distimia (n = 3; 37,5%) eran los ms destacados. En la tabla II, se reparten en subgrupos los diagnsticos del eje I y el eje II. Los suicidas no se distinguan significativa-

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mente de los supervivientes por una comorbilidad de diferentes diagnsticos (tabla II). Con respecto a los intentos de suicidio anteriores, no hubo diferencias significativas entre los suicidas y los supervivientes (no disponible en tabla). Estimaciones de la SUAS en la poblacin entera Las puntuaciones media y mediana de la SUAS en la poblacin entera (n = 191) fueron 24,2 15,0 y 24,0, respectivamente. Las mujeres puntuaron significativamente ms alto que los hombres (26,8 15,5/21,1 14,4) (P = 0,006), y los pacientes con trastornos del estado de nimo puntuaron significativamente ms alto que los pacientes con otros trastornos del eje I (29,3 14,2/19,1 14,6) (P = 0,001). En el eje II no hubo diferencias significativas entre los pacientes con un diagnstico del grupo B y los pacientes con otros diagnsticos del eje II o sin diagnstico de este eje. Los pacientes con una comorbilidad de ms de un diagnstico del eje I tenan puntuaciones casi significativamente ms altas (25,6 15,4/20,6 13,1) (P = 0,053) que los dems. No hubo correlacin significativa entre la edad y las puntuaciones de la SUAS. Correlacin entre la SUAS y otras escalas de evaluacin Se encontr una correlacin significativa entre la SUAS y la MADRS (r = 0,83; P < 0,01), y entre la SUAS y la BHS (r = 0,64; P < 0,01). No hubo correlacin significativa entre la SUAS y la SIS (r = -0,02; ns). Estimaciones de la SUAS y comportamiento suicida Curva caracterstica de operacin del receptor (COR) Despus de construir una curva COR de la SUAS [26] para la relacin entre los casos verdaderos positivos de suicidio y los falsos positivos (figura 1), una puntuacin umbral de la SUAS de 39 dio una sensibilidad/especificidad de 75,0/86,3% y un VPP de 19,4%. El ndice de mortalidad (nmero de suicidios/nmero de personas-ao) en los pacientes con puntuaciones de la SUAS = 39 fue 210/1000, y 13/1000 en los pacientes con puntuaciones < 39.

Puntuaciones de la SUAS y anlisis de supervivencia Cuando se realiz un seguimiento durante ms de 12 meses a las personas que haban intentado suicidarse, un anlisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostr que este valor umbral de la SUAS de 39 diferenciaba significativamente un grupo de pacientes para cuyo suicidio slo quedaban unos pocos meses (n = 7; media = 15,7 22,8 meses antes del suicidio) del resto de los que se suicidaron (n = 9; media = 42,2 37,7 meses antes del suicidio) (prueba de Breslow: gl = 1, P = 0,017) (figura 2). Validez predictiva de la SUAS En la tabla III, se compara el grupo de suicidas con un grupo de control de 40 supervivientes escogidos aleatoriamente despus de emparejar el sexo y el diagnstico del eje I. La SUAS muestra diferencias significativas entre los suicidas y los controles emparejados (P = 0,017). La edad avanzada era el nico factor de riesgo significativo (P = 0,034) adicional. Los resultados de las otras escalas de evaluacin o factores como la comorbilidad o diferentes categoras diagnsticas del eje I o el eje II no pudieron diferenciar significativamente los dos grupos (no disponible en tabla).

DISCUSIN
El intento de suicidio es un problema frecuente en la prctica psiquitrica clnica y un factor de riesgo importante para el suicidio futuro [12]. Hay mltiples factores psiquitricos y psicolgicos detrs de la decisin de una persona de poner fin a su vida. Se tomaron en consideracin varios de ellos al construir la SUAS [25]. Stanley y cols. [25] describieron los elementos de la SUAS agrupados en cinco reas relacionadas con la suicidalidad (afecto, estados corporales, control y afrontamiento, reactividad emocional y pensamientos y comportamiento suicida). Esto contrasta, por ejemplo, con la SSI [2], que se centra sobre todo en la ideacin suicida. Los resultados de Beck y cols. [1] en un estudio de seguimiento en que se registr el suicidio final de pacientes ambulatorios psiquitricos dieron una alta sensibilidad y especificidad a la SSI-W. Sin embargo, el largo periodo de seguimiento hace difcil aplicar sus resultados en la clnica. En el presente estudio, buscbamos la posibilidad de que las puntuaciones altas de

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la SUAS, solas o en combinacin con factores de riesgo conocidos, predijeran el suicidio en un plazo de un ao despus de una tentativa. A causa del pequeo nmero de suicidios, un anlisis de regresin matemtica no era apropiado. En lugar de ello, los datos de las vctimas de suicidio se pusieron a prueba frente a los de controles emparejados. La SUAS pudo diferenciar significativamente entonces a las vctimas de suicidio de los controles emparejados, lo que no era el caso con respecto a otras escalas de evaluacin. La mayor edad era el nico factor adicional significativo de riesgo de suicidio. En la poblacin general, los hombres corren un riesgo sustancialmente ms elevado que las mujeres de cometer suicidio. En nuestro estudio de personas hospitalizadas con intento de suicidio, seis de cada ocho vctimas de suicidio eran mujeres y, en general, stas tenan puntuaciones de la SUAS significativamente ms altas que los hombres. En un principio, la validez concurrente de la SUAS se examin frente a instrumentos de evaluacin establecidos, lo que result en correlaciones significativas [25]. En un estudio realizado hace poco por nuestro grupo (n = 34), la SUAS se estudi frente a estimaciones de pensamientos suicidas realizadas por el propio sujeto en una escala analgica visual. De nuevo, la correlacin era significativa (r = 0,711; P < 0,01). Plutchik y cols. [22] analizaron las limitadas posibilidades de utilizar el suicidio como criterio de valoracin considerando las tasas muy bajas con que se produce. Por tanto, se centraron nicamente en el riesgo de futuros intentos de suicidio. En la prctica psiquitrica clnica evaluamos y nos ocupamos de personas con tentativa de suicidio que corren distinto grado de riesgo de suicidio futuro. Por tanto, un instrumento de prediccin del suicidio se basa hasta cierto punto en lmites definidos calculados a partir de las puntuaciones de pacientes que despus se quitan la vida. Como Nimus y cols. han mostrado antes [19], es difcil replicar una diferencia significativa de grupo en el mbito individual. Hay pocos estudios prospectivos con el suicidio como criterio de valoracin. Beck y cols. [1] evaluaron las peores ideaciones suicidas (SSI-W) en pacientes ambulatorios que buscaban tratamiento psiquitrico y despus controlaron el suicidio. El umbral para el riesgo de suicidio elevado se calcul de la misma manera que en nuestro estudio. Nuestra eleccin de 39 como umbral para el riesgo elevado en un plazo de 12 meses se confirm significativamente en un anlisis de supervivencia. La diferencia en el VPP entre la

SUAS y la SSI-W a partir de estos umbrales fijos se podra explicar hasta cierto punto por los criterios de inclusin y los periodos de seguimiento diferentes en los dos estudios. As, las cifras estadsticas de este estudio revelan que la capacidad predictiva de la SUAS parece ser buena con respecto al suicidio futuro. La utilidad clnica de la SUAS se fortalece an ms cuando se combinan las puntuaciones de la escala con procedimientos diagnsticos amplios del DSM y factores demogrficos, con especial referencia a los trastornos del estado de nimo, el grupo B del eje II del DSMIII-R y la mayor edad. Tambin recomendamos prestar una atencin especial al gnero femenino al evaluar a los pacientes despus de un intento de suicidio.

AGRADECIMIENTOS
Este estudio se financi por las becas del Consejo de Investigacin Mdica Sueco, ns 08319 + 87/257 y fondos de investigacin de la Universidad de Lund y el Condado de Malmo. Estamos muy agradecidos a Gran Regnll, mdico, y Gunnar Engstrm, doctor en medicina.

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