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n
Indice de
excelencia
IESE Business School-Universidad deNavarra - 13
Para cada variable se han establecido once niveles, numerados del cero al diez, en donde el cero
corresponde al mnimo valor aceptable, el diez al objetivo fijado y el cuatro a la situacin
actual. Los valores de las filas intermedias se rellenan correspondiendo a objetivos parciales a
conseguir a corto/medio plazo. En caso de no poder establecerlos, se pueden rellenar con
valores calculados interpolando a partir de los valores extremos.
Para poder agregar todos los valores de las diversas variables en una medida general de
excelencia, se asignan unos pesos a cada una de las variables y se calcula el promedio
ponderado de las posiciones que en cada situacin alcanzan en la Tabla las distintas variables.
En la situacin inicial, este ndice general de excelencia tomar el valor 4. En perodos
sucesivos, este ndice de excelencia variar, indicando la mejora conseguida. El objetivo global
tiene un valor 10. En un perodo determinado, la Tabla puede ser la siguiente:
Figura 5
Matriz de mejora
Posicin
actual
Ponderacin
(suma = 100)
Valor ponderado
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
1-3
4-6
7-9
10-12
13-15
15-20
21-25
26-30
31-35
36-40
6
10
60
5
6
7
8
9
10,5
12
14
16
18
20
7
5
35
V
a
r
i
a
b
l
e
1
V
a
r
i
a
b
l
e
2
V
a
r
i
a
b
l
e
3
V
a
r
i
a
b
l
e
4
.
.
.
.
V
a
r
i
a
b
l
e
n
P
o
s
i
c
i
n
Indice de
excelencia
(promedio ponderado)
3
10
30
5
20
100
. . . .
. . . .
. . . .
4
5
20
Nivel
mnimo
4,90
El cuadrado en
negrita indica
la situacin real
en el perodo
para cada
variable
14 - IESE Business School-Universidad de Navarra
La eleccin de los pesos a usar para agregar las distintas variables en un nico ndice es un
paso crtico. Si no se eligen adecuadamente, puede aparecer como mejora una combinacin de
valores de las variables que el directivo considere peor. Para su fijacin hay que tener en cuenta
la importancia de las dimensiones obtenida en la fase de planificacin mediante encuestas a
clientes, directivos y empleados. Una fijacin adecuada de pesos es la manera de orientar la
accin de los directivos hacia lo que los clientes consideran importante.
Para asegurar que tanto los pesos como las dimensiones elegidas son los correctos, es
conveniente ensayar el mtodo durante unos meses antes de considerarlo vlido. Esto permite
efectuar ajustes tanto en las variables a usar como en los pesos asignados y los valores
mnimos, actuales y objetivos. Tambin permite asegurar que el sistema de sensores establecido
funciona adecuadamente y proporciona las mediciones necesarias.
Los ndices de excelencia conseguidos a lo largo del tiempo se pueden representar grficamente,
junto a los objetivos temporales establecidos. Esto permite un seguimiento fcil y comprensible
a todos los niveles de las mejoras obtenidas.
Figura 6
Indices de excelencia y objetivo
Una vez fijados los objetivos, ha llegado el momento de establecer la infraestructura necesaria
para su consecucin. Ahora hay que identificar las necesidades especficas de mejora y lanzar
los proyectos correspondientes. Cada proyecto debe tener un equipo asignado con la
responsabilidad clara de mejorar el sistema. Estos equipos deben ser entrenados en las tcnicas
de resolucin de problemas en grupo. La metodologa de los crculos de calidad
11
puede usarse
aqu para identificar problemas y generar proyectos de mejora.
11
Para una introduccin a las tcnicas de los crculos de calidad, vase, Prctica de los crculos de calidad, Asian
Productivity Organization, publicado en Espaa por Price Waterhouse y TGP, 1988.
Indice de
excelencia
Objetivo
Meses
IESE Business School-Universidad deNavarra - 15
Estas tres fases no tendrn ningn xito si la direccin general y el equipo directivo no
respaldan los esfuerzos de los equipos. Este compromiso no puede ser delegado, pero s pueden
delegarse las acciones resultantes del mismo. Muchas organizaciones encuentran til el
establecimiento de unidades de calidad compuestas por directivos cuya principal misin es
hacer de la excelencia el lenguaje de la organizacin. Existe el peligro de que estas unidades
acaben siendo un puro soporte burocrtico si el compromiso de la direccin se desvanece con el
tiempo.
Las fases de planificacin, control y mejora debern repetirse cclicamente, actualizando las
necesidades de los clientes, las correspondientes dimensiones de la excelencia, las variables para
medir la posicin en estas dimensiones y el establecimiento de la matriz de mejora y los pesos
para el clculo del ndice de excelencia.
Un requisito para mejorar la excelencia, paralelo a las tres fases mencionadas, es el de la
formacin. Los individuos, los departamentos y la organizacin precisan aprender que
la excelencia puede conseguirse y hacerlo. Adicionalmente, los programas de formacin tienen
una importancia simblica, al transmitir a todos los niveles de la organizacin que la
excelencia que se predica se soporta mediante una inversin en la mejora individual.
3.4. Extensin a mltiples centros
En la agregacin de todas las variables correspondientes a las dimensiones de excelencia se ha
hablado del establecimiento de unos pesos especficos para cada una de las variables. La
ponderacin dada a cada columna define la importancia que el grupo que elabora el plan de
mejora de excelencia asigna a la dimensin de excelencia correspondiente a cada variable.
Cuando el estudio de excelencia se realiza para varios centros similares, el objetivo puede
incluir tambin la localizacin de centros ms y menos excelentes. En este caso, debern
elegirse aquellas variables correspondientes a dimensiones que contemplen las particularidades
de todos los centros. Por ejemplo, en un centro geritrico, cuando se analiza individualmente la
edad media de los pacientes, seguramente no se considera una variable de inters. En el
momento en que se compara con otro centro geritrico, esta variable puede ser de inters para
explicar las diferencias de nivel de alguna otra variable, como por ejemplo, el nmero de
enfermeras por paciente.
Es posible que a la hora de calcular el ndice de excelencia, todos los centros sujetos a estudio
sean excelentes, cada uno de ellos para una ponderacin especfica de las variables. Es posible,
no obstante, que algn centro resulte poco excelente, independientemente de las ponderaciones
elegidas.
Para poner un ejemplo, considrense tres centros, A, B y C, y dos variables de inters, X e Y.
Supongamos que los valores que se han obtenido para estas variables en los tres centros son los
siguientes:
X Y
A 1 6
B 6 1
C 2 2
D 5 4
16 - IESE Business School-Universidad de Navarra
Si se asignan 100 puntos a la variable X y 0 puntos a la variable Y, el centro C resulta ser el
ms excelente. Si, por contra, se asignan 0 puntos a la variable X y 100 a la variable Y,
el centro A es el mejor. Si se asignan 50 puntos a cada variable, el centro D obtiene el mximo
ndice de excelencia. Puede comprobarse que el centro C nunca aparecer como el mejor. Es
decir, el centro C no es el ms excelente bajo ningn posible conjunto de ponderaciones.
Si representamos la situacin de los tres centros con respecto a las dos variables en un grfico,
puede observarse por qu esto es as. En la Figura 7a se muestran las lneas de equi-excelencia
para una ponderacin de 100 a 0. En l puede observarse que de los cuatro centros, A, B, C y D,
el centro B es el que se consigue un mayor ndice de excelencia.
Figura 7a
Clculo de ndices de excelencia
En la Figura 7b se muestra el mismo concepto, pero para una ponderacin de 75 para la
variable X y de 25 para la Y. Ambos centros, B y D, son los ms excelentes. En la Figura 7c,
con ponderaciones de 50 a 50, el centro D es el mejor. En la Figura 7d, con ponderaciones de
25 a 75, el centro A resulta de mxima excelencia.
Figura 7b
Clculo de ndices de excelencia
Y
5
0
0 5
A
C
D
B
1
0
0
2
0
0
3
0
0
4
0
0
5
0
0
6
0
0
7
0
0
X
Y
5
0
X
0 5
A
C
D
B
3
0
0
4
5
0
Centro
A
B
C
D
75
X
1
6
2
5
25
Y
6
1
2
4
Indice
225
475
200
475
IESE Business School-Universidad deNavarra - 17
Figura 7c
Clculo de ndices de excelencia
Figura 7d
Clculo de ndices de excelencia
Como puede observarse, tan slo los centros cuyos valores pertenezcan a la frontera de
excelencia que se muestra en la Figura 8 pueden llegar a ser los ms excelentes. El punto C
queda fuera de esta frontera de excelencia. La flecha que une el punto C con la frontera de
eficiencia muestra la direccin de movimiento ms corta para alcanzar la frontera. Esto puede
orientar a los directivos del centro C a la hora de fijar objetivos de mejora de excelencia.
Centro
A
B
C
D
25
X
1
6
2
5
75
Y
6
1
2
4
Indice
475
225
200
425
0 5
X
5
0
A
C
D
B
Y
475
375
275
Centro
A
B
C
D
50
X
1
6
2
5
50
Y
6
1
2
4
Indice
350
350
200
450
Y
0 5
X
5
0
A
C
D
B
4
5
0
18 - IESE Business School-Universidad de Navarra
Figura 8
Determinacin de los centros excelentes
Este mtodo permite tambin conocer a los directivos de los centros en la frontera de excelencia
para qu valores de las ponderaciones son ms excelentes que el resto, orientndoles tambin
en las direcciones de mejora.
La generalizacin de este concepto a mltiples dimensiones se conoce como anlisis envolvente
de datos, y su resolucin se basa en una adaptacin de la programacin lineal. Esta tcnica se
ha usado con xito en el anlisis de excelencia de sistemas escolares, hospitalarios, etc.
12
.
3.5. Algunas ventajas del enfoque propuesto
El enfoque propuesto en estas secciones sobre la mejora de la excelencia presenta, a nuestro
criterio, una serie de ventajas a considerar:
En primer lugar, obliga a la organizacin, en todos sus niveles, a realizar un examen
crtico sobre lo que es importante, cmo medirlo, y a ponerse de acuerdo en dimensiones
y sentidos de mejora.
En segundo lugar, define un marco de trabajo, suficientemente flexible para poder
englobar en l a los distintos colectivos, centrando sus esfuerzos en la nica direccin
que tiene sentido en una institucin: dar satisfaccin a las necesidades de los clientes,
como se defini en la misin institucional del centro.
Finalmente, el hecho de cuantificar la bondad de la actuacin en las distintas
dimensiones, y de agregar estas mediciones en un ndice de excelencia, permiten una
fcil comprensin del mtodo y un ms fcil seguimiento.
12
Para una aplicacin del anlisis envolvente de datos en el sector sanitario, vase Bitran, G.R. y J . Valor, Some
Mathematical Programming Based Measures of Efficiency on Health Care Institutions, publicado en Advances
in Mathematical Programming and Financial Planning, J AI Press Inc., 1987.
Y
5
0
0 5
X
A
C
D
B
Frontera de
excelencia
IESE Business School-Universidad deNavarra - 19
4. Los sistemas en el hospital
Una manera alternativa a la presentada en el punto 2, donde descomponamos el proceso de
prestacin de servicio en sus componentes elementales, consiste en analizar las organizaciones
empresariales a travs del conjunto de sistemas que la componen
13,
14
. En esta parte del artculo
exploraremos en detalle los sistemas de planificacin, control e incentivos del hospital tal como
se hara en un entorno empresarial de servicios.
4.1. Sistema de planificacin
Por sistema de planificacin entendemos el conjunto de procedimientos que deben existir en
todo hospital para decidir el conjunto de actividades a realizar en un perodo determinado. En
todos los centros, aunque formalmente no cuenten con un sistema de planificacin explcito,
existe al menos un sistema implcito de planificacin, el de elaboracin del presupuesto. En
general, el sistema de planificacin debe entenderse de la misma manera que en una compaa
de servicios cualquiera.
La planificacin se debe dividir en distintos horizontes, establecer un proceso participativo
formal para determinar planes y programas, y disponer de una metodologa formal
deasignacin de recursos y evaluacin de resultados. La importancia de un buen sistema de
planificacin es muy grande, especialmente en los centros privados, que pueden decidir con
flexibilidad su mbito de actuacin. Como ejemplo de las implicaciones que una planificacin
coherente tiene sobre todos los aspectos de gestin del hospital, supongamos que un hospital ha
decidido especializarse en intervenciones quirrgicas de determinado tipo, reduccin de hernias
por ejemplo. Si su misin es reducir hernias de la mejor y ms barata manera posible, este
hospital est forzado, entre otras cosas, a contratar a un determinado tipo de cirujanos:
eficientes especialistas que no deseen destacar en el mundo mdico por sus contribuciones
cientficas. De nada servira al hospital, que recordemos se ha planificado como un centro
especializado en hernias, el contratar al mejor cirujano del mundo (a no ser que pretenda
utilizarlo como herramienta de marketing, a costa de frustrar su carrera), ya que no podr
desarrollar sus capacidades operando hernias.
En los hospitales pblicos, parte de la planificacin se lleva a cabo en los organismos centrales,
que deciden qu tipos de servicios debe un determinado hospital prestar dentro del marco de las
reas de salud. No obstante, las implicaciones de unos determinados objetivos sobre las polticas
a seguir por cada institucin siguen siendo vlidas, pues tanto el hospital como los
departamentos deberan disponer de un sistema formal de elaboracin de sus planes a medio
plazo en funcin de los planes a largo plazo establecidos por los organismos centrales.
4.2. Sistema de control
Una definicin moderna del sistema de control
15
lo describe como el sistema mediante el cual
los directivos influencian a otros miembros de la organizacin para poner en prctica las
estrategias de la misma. Esta es, sin duda, una definicin amplia de sistema de control, que
13
Peters, T.J . y R.H. Waterman, J r., In Search of Excelence, Harper & Row, Nueva York, 1982.
14
Hax, A.C. y N.S. Majluf, Strategic Management. An integrative perspective, Prentice Hall, Inc., Englewood Cliffs,
Nueva J ersey, 1984.
15
Anthony, R.N., The management control function, Harvard University Press, 1988.
20 - IESE Business School-Universidad de Navarra
incluye:
1) el sistema formal de recogida de informacin; 2) la elaboracin de informes
encaminados a la toma de decisiones y para asegurarse que los recursos de la organizacin se
usan de manera eficaz, y 3) induce a los empleados a ejecutar acciones coherentes con los
objetivos de la institucin. Dejaremos para una seccin posterior (donde lo denominaremos
sistema de incentivos) la discusin especfica de los elementos motivacionales disponibles para
los directivos en los hospitales, para centrarnos ahora en los rasgos fundamentales del diseo
de un sistema de control en un centro hospitalario.
Adicionalmente, y de manera especial en los hospitales de afiliacin pblica sometidos al
control poltico, el sistema de control debe intentar evitar en lo posible la malversacin de
recursos (entendida como un uso de los mismos para funciones no contempladas en los planes
del centro), as como medir la eficacia y la eficiencia de las acciones que se tomen.
En algunas organizaciones de pequeo tamao, el sistema de control puede ser informal y
limitarse solamente a la preparacin de los estados de cuentas obligatorios (balance y cuenta de
resultados), ya que siempre debemos tener en cuenta el equilibrio entre los beneficios de un
sistema de control y su coste, tanto desde el punto de vista del esfuerzo necesario para su
diseo como del tiempo preciso para hacerlo funcionar. Desafortunadamente, la complejidad de
la organizacin hospitalaria obliga a la existencia de sistemas formales sobre los que
construiremos un sistema de incentivos explcitos, para que las decisiones tomadas en todos los
niveles sean coherentes con las del centro.
Renunciar al establecimiento de organizaciones formales de control deja el espacio libre a los
sistemas informales
16
, que en muchas ocasiones tienen el efecto contrario al pretendido por la
organizacin. Por ejemplo, supongamos que no tenemos informacin sobre la actividad
realizada y establecemos por tanto el sistema de remuneracin igualitario (por falta de datos no
basados en actividad, mrito, y/o calidad de las acciones). Esta solucin no necesita de ningn
sistema de control explcito ms all, quiz, del control de presencia. Obviamente, este sistema
es un claro incentivo a no esforzarse en absoluto, limitndose a cumplir solamente en lo ms
evidente, dejando las exhortaciones de la direccin recomendando esforzarse en un terreno
anecdtico.
En el momento de disear el sistema de control ms adecuado para cada caso, es necesario
tener en cuenta si el proceso a controlar es un proceso off-line o un proceso in-line, tal como
los definimos en la seccin 2. Los primeros sern susceptibles de ser controlados por un sistema
formal, ya que su estandarizacin permite un fcil control de calidad, y que los objetivos de
eficiencia puedan ser prioritarios. En contraste, los procesos in-line deben estar sujetos a un
gran componente de control informal, donde la subjetividad en la medida de los resultados es
mayor. En estos procesos, y en consecuencia al controlar la actividad del hospital en su
conjunto, ser necesario establecer un sistema basado en los niveles de excelencia como el
descrito en la seccin 3.
4.3. Sistema de informacin/comunicacin
El sistema de informacin/comunicacin de un hospital es el encargado de conseguir que la
informacin necesaria para la toma de decisiones llegue a las personas adecuadas en el
momento oportuno. El sistema de informacin recoge mucha ms informacin que la necesaria
16
Gual, J ., G. Lpez, J . E. Ricart, J . M. Rosanas y J . Valor, Incentivos en la Empresa Pblica, documento de
investigacin del IESE, 1990.
IESE Business School-Universidad deNavarra - 21
para el sistema de control, y no se limita en ningn caso al sistema informtico, ya que
solamente parte del sistema de informacin/comunicacin es formalizable, y slo parte del
formal es susceptible de funcionar sobre un soporte informtico. Aun siendo conscientes de que
en la prctica no existe una lnea divisoria clara, llevaremos a cabo nuestro anlisis en dos
partes, discutiendo por separado aspectos del sistema de informacin y los procesos de
comunicacin.
4.3.1. Sistema de informacin
Los sistemas de informacin, mecanizados o no, son el conjunto de procedimientos sistemticos
de recogida de informacin que permiten la gestin adecuada del centro. En consecuencia,
deben proporcionar los datos necesarios para poder medir el nivel de excelencia" (entendido en
el contexto de gestin de calidad total introducido en la seccin sobre productividad)
conseguido por la organizacin. Para conseguir lo anterior, el sistema de informacin debe
obviamente facilitar tanto el diagnstico y tratamiento de los pacientes como el control
econmico de la institucin.
Una gestin adecuada de la informacin relativa al proceso de atencin a los pacientes,
recogiendo las pruebas diagnsticas realizadas y sus resultados, los procedimientos teraputicos,
etc., constituye los cimientos sobre los que se podr construir un sistema de informacin global
que permita funcionar los sistemas de control introducidos en los apartados anteriores.
Es una norma general que los sistemas de informacin para control deben basarse en los
sistemas de informacin transaccionales de medida de actividad
17
. En el hospital, como
mencionbamos anteriormente, los sistemas transaccionales deben empezar por identificar qu
se hace y a quin se hace. La implicacin directa de esta necesidad es que se debe contar con un
censo de pacientes ingresados y que cualquier acto mdico que forme parte de las medidas de
calidad global o del coste a controlar debe ser asignado a un paciente, y la informacin debe
ser recogida adecuadamente.
Refirindonos solamente al proceso de informatizacin de un centro hospitalario, debemos
resear que no es ms complicado en estos centros que en cualquier otro sector. Los problemas
ms frecuentes que se describen en la bibliografa del sector se refieren a problemas de
cultura" que previenen a partes del personal asistencial a entrar datos en los sistemas
informticos. Nuestra experiencia es que un buen anlisis de los circuitos de informacin previo
a cualquier intento de forzar la informtica" elimina muchas de las preocupaciones iniciales.
En cualquier caso, siempre hay que tener en cuenta que se debe adaptar la tecnologa al centro
y a las personas, y no al revs.
4.3.2. Comunicacin
La comunicacin dentro del hospital no es solamente un medio de sentirse ms integrado con el
hospital, sino que adems es el (nico) medio de crecimiento humano, al poder dar cauce a la
problemtica de crecimiento interno a travs de la experiencia profesional. El profesional
sanitario no tan slo debe sentirse integrado en la estrategia del hospital, sino que debe
participar en una serie de actividades tangenciales que manifiesten su pertenencia al colectivo.
17
Andreu, R., J .E. Ricart y J . Valor, Planificacin de sistemas y tecnologas de la informacin: una fuente de
ventajas competitivas, Estudios y Ediciones IESE, 1990.
22 - IESE Business School-Universidad de Navarra
La comunicacin entre diversos departamentos horizontal, vertical y cruzada es un elemento
esencial. En entornos de difcil definicin, como es el proceso in-line clnico de diagnstico-
tratamiento, la comunicacin es el nico lazo que puede establecer la confianza necesaria en la
estructura organizativa. Es la nica forma de unin entre personas de diversos departamentos
en su bsqueda de un objetivo comn. En consecuencia, la organizacin debe establecer unos
canales formales de comunicacin que la propicien. Sesiones clnicas, tanto mdicas como de
enfermera, reuniones de equipo, incluso sesiones clnicas de gestin, son instrumentos que
han probado su vala como facilitadores de comunicacin en hospitales.
4.4. Sistema de compensacin/incentivos
El sistema de incentivos de una organizacin es el encargado especficamente de alinear los
objetivos de los individuos que la componen con el objetivo (misin) de la propia organizacin.
Esta seccin analiza los incentivos en los hospitales desde dos puntos de vista: 1) el terico,
utilizando los paradigmas de comportamiento humano que se usan en el campo de la gestin de
empresas, y 2) el prctico de la realidad hospitalaria espaola, con nfasis en los hospitales
pblicos.
4.4.1. Incentivos y motivacin en el trabajo
En el campo de la direccin de empresas y de la teora de la organizacin, debemos diferenciar
incentivos de motivacin. Los incentivos son proporcionados por el entorno para motivar al
sujeto a realizar una serie determinada de acciones. Uno de los cometidos ms importantes del
directivo a cargo de una organizacin es conseguir establecer el conjunto de incentivos que
motiven de forma adecuada a sus colaboradores para que lleven a cabo sus tareas en coherencia
con los objetivos que la organizacin tenga establecidos.
Los incentivos que se pueden proporcionar a los empleados son de diversa ndole, y a su vez
producen diferentes tipos de motivacin. Desde el punto de vista del sujeto motivado (de la
motivacin producida), la bibliografa sobre este tema
18
define tres tipos de motivaciones:
1) la motivacin extrnseca; 2) la motivacin intrnseca, y 3) la motivacin social:
La motivacin extrnseca es aquella que induce al sujeto a moverse en funcin de las
consecuencias que espera alcanzar debido a la reaccin del entorno, como por ejemplo
el salario que su trabajo producir. Implcitamente, esto supone que los trabajadores a
cualquier nivel son esencialmente perezosos, y se deben disear sistemas de
compensacin que les muevan a efectuar acciones que de otra manera no realizaran.
La motivacin intrnseca induce al sujeto a llevar a cabo acciones en funcin de las
consecuencias que se producen en l mismo, como por ejemplo la satisfaccin personal
por el trabajo bien hecho. Aqu, el nfasis est en el propio trabajo en s, en tanto que
permite al trabajador aprender y realizarse a s mismo. De algn modo, define la
ambicin que toda persona siente de saberse competente en la realizacin de su propio
trabajo.
La motivacin social engloba los reconocimientos del tipo agradecimiento,
reconocimiento del trabajo bien hecho, amistad, rango, etc. Un subconjunto de estos
elementos motivacionales denominado trascendente (que trasciende) se refiere a la
18
Schein, E.H., Organizational Psychology, Prentice-Hall, 1970.
IESE Business School-Universidad deNavarra - 23
motivacin que se deriva de la utilidad o beneficio de las acciones propias en personas
del entorno; el ejemplo clsico de motivacin trascendente es la que se deriva de
proporcionar ayuda a un colega en dificultades.
La Figura 9 esquematiza los tres tipos de motivacin:
Figura 9
Tipos de motivacin
Estos tres tipos de motivacin estn presentes en todos los individuos, aunque pueden estarlo
en distintas proporciones y con diferente intensidad; vemoslo a travs de un ejemplo concreto.
Un hospital general de gran reputacin internacional, situado en un barrio humilde de una gran
ciudad de Estados Unidos, tena un servicio de urgencias al que acudan por la noche los
habitantes del barrio. Estos eran de clase social muy distinta y con unos problemas muy
diferentes al resto de los pacientes del centro. Los mdicos que cubran el servicio de urgencias
tenan dos tipos de motivacin diferentes: un determinado grupo lo haca por el dinero extra
que representaba atender el servicio de urgencias (motivacin extrnseca), mientras que a otro
grupo le motivaba enormemente el poder trabajar con las clases sociales ms bajas de la ciudad
(motivacin intrnseca y seguramente social, al ser reconocido por los pacientes como un
eminente doctor del hospital general). Para un tercer grupo, que segn sus propias palabras no
haba suficiente dinero en la Tierra para pagarles una hora en urgencias, la intensidad de la
motivacin de cualquiera de los tres tipos era demasiado baja para moverlos a trabajar en
urgencias.
Motivacin intrnseca,
debida al mero hecho
de realizar la accin
Recompensas del
entorno que producen
motivacin extrnseca
SUJETO
ENTORNO
ACCIONES
que producen efectos
en el entorno
EFECTOS
de las acciones
sobre el entorno
y otras personas
Motivacin trascendente,
debida a la percepcin que
el sujeto tiene del efecto de
sus acciones
24 - IESE Business School-Universidad de Navarra
Es til saber qu clase de motivacin mueve a los individuos del hospital, ya que de ello depende
la capacidad de los directivos de influir de forma inmediata en su conducta. Si los individuos
estn ms motivados extrnsecamente, dado que la propia organizacin es una parte muy
importante del entorno extrnseco del sujeto, su actuacin se podr modificar con relativa
facilidad (hasta que su mapa motivacional cambie y el individuo deje de moverse
primordialmente por motivacin extrnseca). En contraste, si la motivacin es puramente
intrnseca, al moverse el sujeto de acuerdo a su propia satisfaccin personal, independientemente
del entorno, la afectacin de su comportamiento ser ms compleja. En cualquier caso, la
motivacin total que tiene un individuo frente a su trabajo ser funcin tanto de los incentivos a
que est sometido como de la valoracin que de los mismos haga el individuo. Dicho de otro
modo, un mismo incentivo puede ser muy eficaz en un individuo y no tener efecto alguno en
otra persona, e incluso ser contraproducente a una tercera. Ser por tanto necesario no tan slo
saber cules son los incentivos disponibles, sino tambin cul es la valoracin que de los mismos
van a realizar cada uno de los subordinados. Para estudiar el estado de los incentivos y de la
motivacin en las organizaciones, los investigadores
19
han catalogado las fuentes de motivacin
en la siguiente lista de once elementos (ntese que esta lista contiene incentivos que
proporcionarn tanto motivacin extrnseca como intrnseca y social):
a) Mejoras en la paga
b) Sentirse mejor como persona
c) Tener la oportunidad de desarrollar sus capacidades
d) Conseguir una mayor seguridad en el empleo
e) Tener la oportunidad de aprender cosas nuevas
f) Ser ascendido o conseguir un puesto mejor
g) Sentir que se ha realizado algo meritorio
h) Tener ms autonoma en el trabajo
i) Ser ms respetado por la gente con que se trabaja
j) Que los superiores reconozcan que ha sido un trabajo bien hecho
k) Que la gente con quien se trabaja sea ms amistosa con uno
4.4.2. Incentivos en hospitales
La organizacin hospitalaria en general, y la pblica en particular, tienen unos aspectos
caractersticos que merece la pena comentar separadamente. Un hospital, como toda
organizacin compleja, est formado por una serie de eslabones jerrquicos, que empiezan en el
gerente del centro (que dicho sea de paso recibe sus rdenes e incentivos del organismo del que
dependa el hospital) y terminan en el ltimo subalterno de cada departamento (mdico adjunto
en el caso de los mdicos, ayudante de laboratorio en el laboratorio, etc.). Decimos, pues, que
en el hospital se halla establecida una cadena de mando por la que se transmiten las rdenes
relevantes para conseguir los objetivos del centro.
Adems de la cadena de mando, existe la cadena de incentivos por la que se transmiten
incentivos de un nivel a otro. Esta cadena no es necesariamente coincidente con la cadena de
mando. En la realidad hospitalaria pblica espaola, la cadena de incentivos es compleja y
claramente diferenciada de la de mando. Veamos un ejemplo. Un adjunto de digestivo recibe
19
Vase Rodrguez Porras, J .M., El factor humano en la empresa, Ediciones Deusto, Bilbao, 1988, y las referencias
all citadas.
IESE Business School-Universidad deNavarra - 25
sus rdenes del jefe de seccin o quiz del jefe de servicio de medicina interna. Los incentivos
que puede proporcionarle el jefe de seccin para motivarle extrnsecamente son limitados (no
controla su salario ni sus primas, no le contrat ni le puede despedir, y en pocos casos puede
proporcionarle permisos para asistir a congresos, etc.); estos incentivos son controlados por
otros elementos del sistema hospitalario. Esta disociacin se presenta en la Figura 10, que
representa los flujos de rdenes (cadena de mando) con lneas slidas y los flujos de incentivos
con lneas punteadas.
Figura 10
Flujos de rdenes y de incentivos
Vemos que nuestro mdico de digestivo recibe incentivos que estn controlados a nivel de
Ministerio de Sanidad e incluso ms arriba; por ejemplo, el Estatuto del personal sanitario, que
regula su contratacin, es un decreto del ministro ratificado por el Rey. Otros ejemplos son:
a) sus vacaciones, que las decreta el INSALUD (aunque a propuesta del hospital); b) su salario,
que lo paga la Tesorera de la Seguridad Social (Ministerio de Economa, responsable de los
retrasos que se puedan dar en el pago), y c) las posibles sanciones, que si tuvieran que darse lo
seran por el Ministerio de Administraciones Pblicas.
En la situacin hospitalaria pblica espaola, al ser muy grande la disociacin cadena de
mando-cadena de incentivos, se produce un fenmeno caracterstico: el uso de mecanismos
alternativos de incentivos. Los mecanismos alternativos de incentivacin tienen su mximo
exponente en el uso de la promocin como mtodo de incremento salarial. Es comn en los
ADMINISTRACIONES
PUBLICAS
ORGANISMOS
(INSALUD, ICS, etc.)
CENTROS ASISTENCIALES
GERENCIA/DIRECCION
PERSONAL ESTATUTARIO
Reglamentaciones
propias
Contratacin
Despido
Salarios
Elogio
Poltica salarial
Seguridad en el empleo
Autonoma en el trabajo
Contratacin
Ascensos
Oportunidades de aprender
Autonoma en el trabajo
Elogio del jefe
Lneas de transmisin de incentivos
Lneas de transmisin de objetivos y rdenes
26 - IESE Business School-Universidad de Navarra
hospitales de la Seguridad Social que cuando un departamento desea mantener a un buen
mdico en la plantilla, al no poder subirle el sueldo (ya que como hemos visto ste depende de
organismos superiores), se le intente promocionar a jefe de seccin o de servicio, llegando
incluso en algunos casos a crear un nuevo servicio a tal efecto. Con esta maniobra se consigue
subir el sueldo al mdico, pero se suele tener un mal jefe de servicio, ya que las
responsabilidades de stos tienen un elevado componente de gestin del que muchos de ellos no
eran conscientes al aceptar el cargo.
Por ello nos encontramos con excelentes mdicos que pasan a ser malos gestores.
Adicionalmente, a medida que asciende por la lnea de la gestin, el mdico se encuentra ms y
ms desligado de las actividades mdicas, y al poco tiempo pierden actualidad sus
conocimientos, lo que contribuye a un mayor grado de insatisfaccin interna. Aparte de su
posible falta de inters por las labores de gestin, al mdico le acostumbra a faltar preparacin
como gestor. No existe formacin en este aspecto en las carreras sanitarias, y adems, no es
fcil encontrar la manera de adquirir posteriormente estos conocimientos. Ntese la
incoherencia existente entre el objetivo de dar el mejor servicio al paciente que acude al
hospital y la motivacin del mdico, que no se ver recompensado por ser mejor mdico, sino
por ocupar un cargo de gestin en el hospital.
Como consecuencia de todo lo anterior, debemos intentar potenciar, siempre que ello sea
posible, la alineacin de las cadenas de mando y de incentivos, y asegurarnos de que los
incentivos a disposicin de los mandos se usan adecuadamente. Para ello, en la prctica,
debemos repasar la lista de elementos motivacionales del apartado anterior, tanto desde el
punto de vista objetivo (se hallan los incentivos presentes o no) como de la valoracin subjetiva
que de ellos hace cada individuo. Como hemos comentado anteriormente, no nos servir de
mucho dedicar esfuerzo en proporcionar un determinado incentivo si la motivacin que
conseguiremos con l es mnima, al ser dicho incentivo poco valorado por el individuo. Por
otro lado, si hay elementos de la lista que no estn presentes objetivamente, pero los empleados
los valoran alto, tendremos la oportunidad de aumentar notablemente su motivacin si
conseguimos implementarlos en la organizacin.
Dado que el esquema motivacional es sustancialmente distinto para cada colectivo: mdicos,
enfermeras, administrativos, etc., una manera prctica de disear el sistema de incentivos a
partir de la teora reseada anteriormente es pasar un cuestionario a cada grupo, donde se les
pregunta, para cada uno de los once tipos de incentivos: 1) creen que stos estn presentes en el
centro, y 2) cunto los valoran (o valoraran si estuvieran presentes). Es importante resaltar que
ms importante que la existencia objetiva de un sistema de incentivos es el grado de
comprensin (o de percepcin de su existencia) por parte de los trabajadores.
4.5. Estructura de la organizacin
La estructura de la organizacin es la plasmacin formal de las relaciones jerrquicas y
organizativas del colectivo, as como de las responsabilidades de cada elemento del mismo.
Como norma general, se debe disear una estructura organizativa coherente con la misin de la
institucin. Por ejemplo, un centro que se quiera dedicar al cuidado integral del enfermo,
difcilmente puede lograrlo organizndose por servicios clnicos tradicionales; deben formarse
equipos interdisciplinares capaces de atender todas las necesidades de los pacientes.
En una fbrica, por compleja que sea su actividad, a nadie se le ocurrira hacer depender a los
ingenieros superiores de una estructura jerrquica diferente a la de los ingenieros tcnicos, y a
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los mecnicos de una tercera distinta. La fbrica se organiza en funcin de su actividad,
alrededor del producto que fabrican y del proceso de fabricacin. En los hospitales se tiende a
ignorar este hecho, y se tiene una estructura en funcin de la titulacin de los empleados. En
consecuencia, al tener los mdicos, las enfermeras y el personal de soporte su propia jerarqua
independiente, se consigue que los inevitables conflictos de inters entre personas de diferentes
colectivos se tengan que resolver al ms alto nivel del centro, y se pierda el imprescindible
sentimiento de equipo que trabaja hacia el mismo objetivo comn: el mejor cuidado global al
enfermo.
4.6. Cultura de la organizacin
La cultura de la organizacin es uno de los aspectos ms importantes que hay que tener en
cuenta al estudiar los incentivos a implementar en una organizacin. Todos los grupos sociales
tienen su propia cultura, y las empresas, y en particular los hospitales, no son la excepcin. En
algunos hospitales espaoles, por ejemplo, existe la cultura de que el horario no se cumple y, de
hecho, el incumplimiento del horario es generalizado. En una situacin as, los sistemas
decontrol y los incentivos (positivos o negativos, extrnsecos o intrnsecos) que hay que
proporcionar para que el horario se cumpla tienen que superar no slo a cada individuo en
particular, sino adems a la cultura reinante. Cambiar la cultura no es fcil, pero puede llegar a
ser un objetivo prioritario y, en su caso, se debe empezar por los ms altos niveles de la
organizacin.
Mejorar la cultura de los hospitales hacia una cultura de trabajo bien hecho y de
responsabilidad social del colectivo sanitario debe empezar por los niveles directivos e ir
descendiendo hacia abajo. De nada sirve sancionar a los adjuntos que no cumplen el horario si
se consiente que haya jefes de servicio que no lo cumplan.
5. Conclusiones
En este documento, tras una introduccin al hospital desde el punto de vista de las actividades
que realiza, es decir, desde el punto de vista productivo, se ha presentado un enfoque a la
medida y mejora de la excelencia del hospital, concepto agregado que abarca el coste,
la productividad, la efectividad, la bondad del servicio, etc.
Para esta excelencia se ha discutido un procedimiento para su definicin, a la medida de cada
centro, para su medicin y para su mejora. Adicionalmente, se ha presentado un esquema que
permite la comparacin entre las dimensiones de excelencia de diversos centros.
Finalmente, y usando el esquema conceptual de los sistemas que componen la organizacin
hospitalaria, se ha pasado lista a cada uno de ellos, ofreciendo una serie de comentarios que
pueden servir de base de elaboracin a los responsables de su gestin.
A lo largo de este artculo se ha ido presentando la gestin en la empresa hospitalaria como
algo distinto, tan distinto como es cada sector industrial o de servicios, pero que a pesar de sus
diferencias, puede beneficiarse en mucho de la aplicacin, con adaptaciones, de esquemas de
anlisis y mejora que se han demostrado vlidos en otros entornos.