MATERIAL EXCLUSIVO PARA COLABORADORES DEL GRUPO SALUDCOOP

ACTUALIZACIN PROGRAMA DE ATENCIN A PACIENTES CRNICOS

MDULO DIABETES

MEDICINA

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Nmero

El diseo, esquema, modelo, ilustraciones, fotografas y las marcas contenidas en este material estn protegidos por las leyes de Copyright o de Derechos de Autor, de los cuales es titular la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP. Es distribuido de forma gratuita con el fin de capacitar internamente y orientar a los profesionales de la salud del Grupo SaludCoop. No est permitida la fijacin, reproduccin, transmisin y comunicacin total o parcial de este documento, ni la difusin o publicacin de su contenido por ningn medio electrnico, impreso, fotocopia u otro, sin el permiso previo y por escrito de SALUDCOOP EPS. En consecuencia, el usuario de la informacin asume toda responsabilidad y riesgo por el uso y aplicacin de esta informacin. En ningn caso SALUDCOOP EPS se responsabilizar por los daos materiales o inmateriales, directos o indirectos, o de cualquier otro tipo, que se deriven del uso de informacin no autorizada, o por la negligencia del usuario en el cumplimiento.

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COMIT EDITORIAL Carlos Gustavo Palacino Anta, Alberto Castro Cantillo, Ana Mara Pieros Ricardo, Ruby Patricia Arias Tache, Juan Alberto Benavides Cuadros; Luis Alberto Soler Vanoy; Martha Patricia Guerra Morales. DIRECTOR Dr. Alberto Castro Cantillo Vicepresidente Tcnico Cientfico DIAGRAMACIN Lina Marcela Rojas Gutirrez AVAL ACDEMICO Fundacin Universitaria Juan N. Corpas

SALUS HOLOS 31

Enero de 2010 , Manual de Capacitacin interna que circula entre los profesionales de la salud del Grupo SaludCoop.

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EDITORIAL
Guas atencin patologas crnicas Apreciados colaboradores: Nuestro sistema de seguridad social atraviesa uno de los momentos ms complejos, se debate entre la sostenibilidad y la credibilidad de los usuarios, por un lado el crecimiento de las tecnologas disponibles y el mejor conocimiento de las enfermedades nos obliga a estudiar y actualizarnos permanentemente, por otro lado nuestros usuarios demandan cada vez mayor calidad de atencin, que necesariamente est ligada a un trato ms humano y clido pero tambin ms seguro. A travs de las diferentes sentencias de las cortes y la reglamentacin de las mismas estamos expuestos a una cantidad inusitada de solicitudes, que muchas veces son pertinentes pero que otras veces pueden, incluso, constituirse en abusos a nuestro sistema. Hoy estamos haciendo la actualizacin de las guas de atencin en patologas crnicas, esta actualizacin est orientada a mejorar la capacidad resolutiva de nuestros mdicos generales. Teniendo en cuenta el momento en el que nos encontramos, la promocin de la salud; la prevencin de la enfermedad y su deteccin temprana; el tratamiento oportuno; el seguimiento y la identificacin temprana de complicaciones y la rehabilitacin adecuada, son los compromisos ms importantes que tenemos con nuestros pacientes y las herramientas de mayor relevancia para mantener la viabilidad del nuestro sistema de seguridad social en salud desde el punto de vista de la atencin mdica. Agradezco a todos el estudio profundo de estos temas y la puesta en prctica de las recomendaciones definidas en nuestras guas, no solo es un compromiso profesional adquirido sino una satisfaccin personal al ver como nuestros usuarios se benefician de nuestra permanente actualizacin.

Vicepresidente Tcnico Cientfico

Alberto Castro Cantillo MDULO DE DIABETES

AUTORES

Dr. Luis Alberto Soler Vanoy

Mdico Cirujano Universidad Nacional de Colombia; Curso de diabetologa, Asociacin Colombiana de Diabticos; Gerencia estratgica Universidad de la Sabana. Director Nacional Programa Enfermedades Crnicas Grupo Saludcoop.

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CONTENIDO

Gua de Manejo de Diabetes Mellitus 2

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GUA DE MANEJO DE DIABETES MELLITUS 2

INTRODUCCIN
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las patologas que genera mayor discapacidad y mortalidad, especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando gran parte de los recusos sanitarios en todos los pases. Actualmente, los sistemas sanitarios se han focalizado en acciones muy especficas, con monitoreo estricto de resultados dirigidos a reducir el riesgo cardiovascular global de las personas con DM. Entre ellas, y con la misma importancia que el control de los niveles de glucosa en sangre, est la normalizacin de los niveles de presin arterial, lpidos en sangre, la cesacin del hbito de fumar y el uso de aspirina en quienes est indicado. Este enfoque ms integral y con metas teraputicas ms exigentes en los diabticos requiere, adems de las medidas no farmacolgicas, adicionar frmacos en la mayora de los casos. Las enfermedades cardiovasculares, isqumicas y cerebrovasculares son la principal complicacin de esta enfermedad y su prevencin requiere intensificar las medidas teraputicas para lograr las metas teraputicas. Un aspecto central del control de la DM es la deteccin e intervencin oportuna de las complicaciones por dao microvascular, a travs de exmenes especficos de tamizaje para prevenir la retinopata, la nefropata y el pie diabtico. Est demostrado que la educacin del paciente y su familia por un equipo de salud interdisciplinario capacitado, es la base del tratamiento para lograr un buen control de la enfermedad y evitar las complicaciones.

OBJETIVO
La gua permitir entregar recomendaciones al equipo de salud, con el fin de lograr que la persona con DM tipo 2 (DM2) tenga un diagnstico y tratamiento oportuno, vlido y confiable de su enfermedad, de acuerdo al conocimiento actual.

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DEFINICIN DEL PROBLEMA DE SALUD Y CARACTERIZACIN

Al ao 2000, se estim que ms de 35 millones de personas sufran de DM en nuestro continente. El 54% corresponde a Amrica Latina y el Caribe (ALC), con una proyeccin de 64 millones al 2025, elevndose a un 62% en nuestra regin. La expectativa de vida en Colombia ha ascendido a 76 aos en mujeres y 68 aos en los hombres (72 aos general), con un 5,2% de la poblacin mayor de 65 aos (en el Grupo un 4.6%); por tanto, nuestro sistema de salud requiere adaptarse a la carga de enfermedad que constituye la DM y disear estrategias con efectividad en las intervenciones a lo largo del ciclo vital, focalizndose en la poblacin de mayor riesgo. La prevalencia de DM en el Grupo SaludCoop esta en el orden del 4%, con un porcentaje de inscripcin, en el programa de Atencin Integral a Pacientes con Patologas Crnicas, menor del 50%, la meta es alcanzar como mnimo el 90% de inscripcin y con una adherencia al 100% para lograr impactar realmente en esta patologa.

Recomendaciones segn nivel de evidencia (Tabla1).

La evidencia en que se basan las recomendaciones de la gua ha sido clasificada segn las categoras detalladas en la Tabla 1. Ellas derivan de fuentes de datos secundarias (guas clnicas; ver Tabla 2) y de la opinin de expertos representantes de sociedades cientficas nacionales e internacionales.

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Tabla 1 Grado de Evidencia y Recomendaciones segn Revisin Sistemtica de Estudios Cientficos

Evidencia apropiada de estudios randomizados controlados (ERC), de diseo adecuado y resultados generalizables. A Evidencia de estudios multicntricos bien conducidos. Evidencia de meta-anlisis que incorpor clasificacin de calidad en el anlisis. Evidencia no experimental compilada (regla de todo o nada Centro de Medina Basada en Evidencia U. Oxford: todos los pacientes mueren antes de la terapia y al menos 1 sobrevive con la terapia, o algunos pacientes mueren sin terapia y ninguno muere con terapia. Ej: uso de insulina en el tratamiento de cetoacidosis diabtica) Evidencia B Evidencia Evidencia Evidencia Evidencia C Evidencia Evidencia Evidencia adecuada de estudios de cohortes bien conducidos, incluyendo: de estudio de cohorte o registro bien conducido. de meta-anlisis de cohortes bien conducidos. adecuada de estudio de caso-control bien conducidos. basada en estudios no controlados o dbilmente controlados: de estudios clnicos randomizados con uno o ms sesgos mayores o tres o ms sesgos menores que pueden invalidar los resultados. de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo (tales como series de casos comparados con controles histricos). de serie de casos o reportes de casos con evidencia contrapuesta con la fortaleza de la evidencia que sustenta la recomendacin.

E Opinin de experto o experiencia clnica: en ausencia de ERC, o por no ser prctico un ERC, o por haber evidencia contradictoria.

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Tabla Fuentes de Datos Secundarias Basadas en Evidencia para el Manejo Clnico de Diabetes Mellitus Tipo 2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

National Coordination Centre for Health Technology Assessment (UK), http://www.ncchta.org American Diabetes Association, http://www.diabetes.org National Institute of Clinical Excellence (NICE), UK, http://www.nice.org.uk Canadian Task Force on Preventive Health Care, http://www.ctfphc.org/. National Guideline Clearinghouse. Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA. www.guideline.gov National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (UK), http://www.york.ac.uk/inst/crd/ Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/ The Cochrane Collaboration (international) http://www.cochrane.org/ International Network of Health Technology assessment (www.inahta.org)

ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN TEMPRANA

La promocin de la salud constituye un proceso poltico y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino tambin las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y econmicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pblica e individual. La pr mocin de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla (2). Nuestra contribucin a este proceso debe iniciar con nuestros usuarios y desde una edad temprana, es decir, desarrollando hbitos de vida saludable desde la infancia como fundamento indispensable para alcanzar un autocuidado real en etapas posteriores de la vida. Toda persona en riesgo de desarrollar diabetes, debe realizar cambios teraputicos en su estilo de vida a travs de una alimentacin saludable y actividad fsica moderada. El objetivo es lograr una reduccin de peso significativa, 5-7% del peso inicial y realizar al menos 150 minutos de actividad fsica moderada a la semana. Estas medidas han demostrado ser efectivas en reducir la incidencia de DM2 y estn fuertemente recomendadas como primera lnea de tratamiento (Recomendacin A). La DM2 es una enfermedad poco sintomtica, por lo que su diagnstico se efecta en alrededor del 50% de los casos por exmenes de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clnica. La escasa sintomatologa clsica determina que, con alta frecuencia, se diagnostica tardamente y en presencia de complicaciones crnicas. Este tipo de 9 MDULO DE DIABETES

diabetes aumenta con la edad, obesidad e inactividad fsica y habitualmente se asocia a otras patologas de alto riesgo cardiovascular, como la hipertensin y la dislipidemia, por lo que est indicado hacer tamizaje de DM en estos individuos (Recomendacin A) (3). Esta misma fuente, USPSTF (3), concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar, ya sea a favor o en contra, realizar deteccin rutinaria de DM2, intolerancia a la glucosa oral o glicemia alterada en ayunas, en adultos asintomticos.

TAMIZAJE
La glicemia en ayunas en sangre venosa determinada en el laboratorio es el mtodo de eleccin para hacer tamizaje y diagnosticar DM2 en adultos. (Recomendacin B). Los mtodos en sangre capilar son slo de control, no diagnsticos.

Indicaciones:

1. Todo sujeto mayor de 45 aos. Si la glicemia es normal, (<100 mg/dl), repetir cada 3 aos. (Recomendacin E). 2. Menores de 45 aos con sobrepeso (IMC 25 IMC) con una o ms de las siguientes condiciones: Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos). Mujer con antecedente de recin nacido macrosmico ( 4 Kg) o historia de diabetes gestacional. Hipertensos ( 140/90 mmHg) HDL > 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl. Examen previo con intolerancia a la glucosa o hiperglicemia de ayuno. Estados de insulino resistencia. (Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans) Historia de enfermedad vascular.

Si el resultado de la glicemia en ayunas es 100 y <126 mg/dl, efectuar, como segundo paso, una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Si este segundo examen contina dentro de los rangos descritos, se diagnosticar una glicemia alterada en ayunas o pre-diabetes. Ver Algoritmo 1. No existe evidencia que apoye la utilizacin de hemoglobina glicosilada (HbA1c) ni de insulinemia con fines diagnsticos. (Recomendacin E)

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Criterios diagnsticos (4)

El diagnstico de DM se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones: -Sntomas clsicos de diabetes y una glicemia en cualquier momento del da y sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida, mayor o igual a 200 mg/dl. -Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas). (Recomendacin A) -Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO. (Recomendacin A) El diagnstico de DM debe confirmarse con un segundo examen alterado en un da diferente.

Estados de Intolerancia a la Glucosa o Pre-diabetes

-Glicemia en ayunas alterada: Glicemia en ayunas 100mg/dl y <126mg/dl, en 2 das diferentes. -Intolerancia a la glucosa oral: Glicemia a las 2 horas post carga de 75 gramos de glucosa 140mg/dl y <200mg/dl, en 2 das diferentes. Advertencia: No realizar PTGO en personas que cumplen con criterios diagnsticos de DM. Para mayor seguridad, y con el fin de evitar glicemias severas en personas en quienes esta prueba no est indicada, se recomienda tomar junto con la glicemia basal una glicemia capilar, y si sta ltima es menor de 160 mg/dl, continuar con la PTGO. Con un valor igual o mayor, no dar la carga de glucosa. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO): Determinacin de una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa. Los 75 g de glucosa se disuelven en 250 cc de agua fra, o 1,75 g de glucosa /kg de peso en nios, hasta un mximo de 75 g. Condiciones para efectuar la prueba: -Alimentacin previa sin restricciones y actividad fsica habitual, al menos 3 das previos al examen. -Suspender drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazidas) 5 das antes de la prueba. -Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen. -No se debe efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los criterios diagnsticos de diabetes con glicemias en ayunas ( 126 mg/dl). 11 MDULO DE DIABETES

Criterios diagnsticos con Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral

-Glicemia 2 h post carga <140mg/dl: Tolerancia normal a la glucosa -Glicemia 2 h post carga 140-199 mg/dl: Intolerancia a la glucosa -Glicemia 2 h post carga 200 mg/dl: Diabetes

ACTIVIDADES DE DIAGNSTICO
EVALUACIN INICIAL
Evaluacin de la persona recin diagnosticada con DM2 (5,6)
Objetivos Una vez confirmado el diagnstico de DM2, realizar una evaluacin clnica general del paciente con el objeto de: -Evaluar el estado nutricional. -Determinar grado de control metablico previo y actual. -Investigar existencia de complicaciones crnicas de la diabetes y la etapa en que stas se encuentran. -Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes. -Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia. -Establecer los objetivos teraputicos a corto y mediano plazo. -Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicolgico, no farmacolgico, farmacolgico e interconsultas, segn corresponda a su cuadro actual. El manejo inicial del paciente con DM 2 estar a cargo del equipo de salud de la IPS, siguiendo los lineamientos del Programa de Atencin Integral a Pacientes con Patologas Crnicas (PAIPAC). La frecuencia o tipo de consulta estar en funcin de las caractersticas y necesidades del paciente: complejidad del tratamiento, grado de aceptacin de la enfermedad, adherencia al tratamiento, entre otras.

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Historia Clnica
-Sntomas y resultados de exmenes diagnsticos. -Estado nutricional, antecedentes de peso corporal. -Tratamiento previo y actual, educacin recibida, autocontrol. -Actividad fsica, caractersticas, tiempo, frecuencia, etc. -Complicaciones agudas de la diabetes e infecciones. -Complicaciones crnicas de la diabetes y tratamiento efectuado. -Otros medicamentos de uso actual. -Factores de riesgo cardiovascular (CV): antecedentes familiares de enfermedad CV, tabaco, hipertensin arterial, dislipidemia, etc. -Antecedentes familiares de diabetes. - Nivel de escolaridad y condicin psicosocial. -Consumo de alcohol y/o drogas. -Historia gineco-obsttrica y uso de anticonceptivos. - Historia sexual.

Examen Fsico General y Segmentario con nfasis en los siguientes aspectos:

-Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC) y circunferencia de cintura (CC). -Tensin arterial (acostado y de pie). -Piel (sitios de inyeccin insulina, acantosis nigricans, acrocordones, vitiligo, micosis, heridas, lceras, etc.) -Exploracin de la cavidad oral. -Examen cardiovascular: corazn, cartidas, arterias perifricas (femorales, poplteas, tibiales posterior y pedias de ambas extremidades). -Examen de los pies: neurolgico de las extremidades inferiores (reflejos osteotendinosos, sensibilidad, propiocepcin), y alteraciones ortopdicas de los pies. -Realizacin de fondo de ojo.

Exmenes de laboratorio

-Glicemia en ayunas y/o post-prandial. -Hemoglobina A1c (HbA1c). -Perfil lipdico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicridos). -Creatinina srica, para clculo de la Tasa de Filtracin Glomerular Estimada (TFGE)*. MDULO DE DIABETES

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- Parcial de Orina completo (glucosa, cetonas, protenas y sedimento). - Microalbuminuria slo en aquellos pacientes sin proteinuria en el parcial de orina. -Proteinuria de 24 horas, slo en aquellos con proteinuria en el parcial de orina. -Electrocardiograma de reposo.

(Sin el ajuste por superficie corporal del paciente)

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Evaluacin de la persona con DM2 e hipertensin arterial

Al momento del diagnstico un 30% de los pacientes diabticos tipo 2 tiene hipertensin, cifra que aumenta a un 70% cuando se desarrolla nefropata. En DM2 la hipertensin es uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo de complicaciones macro y micro vasculares, incluyendo enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, y retinopata y nefropata, respectivamente. El manejo ptimo y agresivo de la tensin arterial (TA) se ha demostrado efectivo en reducir ambas complicaciones diabticas. A todos ellos se les debe tomar la tensin arterial en cada control, teniendo especial cuidado en determinar la presencia de ortostatismo secundario a neuropata autonmica. (Recomendacin C) Si la tensin arterial sistlica es 130 mmHg o la tensin arterial diastlica es 80 mmHg, la lectura debe confirmarse en un da diferente. (Recomendacin C) 15 MDULO DE DIABETES

Aunque la definicin estndar de hipertensin es una tensin arterial 140/90 mmHg, estudios epidemiolgicos indican que una tensin arterial < 130/80 mm Hg confiere mejor proteccin macro y microvascular en estos pacientes.

Evaluacin renal de la persona con DM2

20 a 30% de estas personas tendr dao renal al momento del diagnstico. La nefropata diabtica es en nuestro Grupo la principal causa de enfermedad renal crnica en pacientes que inician terapias de sustitucin renal (40%).

Deteccin y diagnstico
En todo paciente con DM2 se debe buscar la presencia de albmina en orina y determinar la funcin renal, inicialmente al diagnstico, y luego repetir la evaluacin anualmente. (Recomendacin E) La microalbuminuria es la manifestacin cardinal de nefropata diabtica. Corresponde al aumento subclnico en la excrecin urinaria de albmina por sobre el rango normal, pero bajo el umbral de deteccin de los exmenes usualmente empleados para la determinacin de proteinuria. Estos rangos son 30 y 300 mg/da respectivamente. Toda cifra superior a 300 mg/da es considerada albuminuria clnica o macroalbuminuria. La cinta urinaria reactiva estndar, utilizada en el examen de orina completa, es un marcador insensible para concentraciones bajas de albuminuria y slo la detecta en concentraciones mayores, que corresponden a valores sobre 300-500 mg/da.

Tamizaje de nefropata diabtica, Algoritmo 2.

Efectuar un examen de orina completo para detectar la presencia de protenas en orina a todo paciente con DM2 al momento del diagnstico. -Si sta es positiva debe hacerse una prueba de confirmacin con la medicin de Protenas en orina de 24 horas. -Si el examen de orina completo es negativo para las protenas, determinar la presencia de microalbuminuria con un mtodo semicuantitativo (tiras reactivas de lectura visual). -Si la microalbuminuria es negativa, realizar un nuevo control en un ao. -Si es positiva, tiene que ser confirmada en dos ocasiones separadas con al menos un mes de diferencia en un intervalo de 6 meses, ya que la descompensacin de la diabetes u otras afecciones como infeccin del tracto urinario, infecciones sistmicas, hipertensin no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva, o situaciones especficas como el ejercicio intenso (en las ltimas 24 a 48 horas) o la menstruacin; tambin pueden cursar con microalbuminuria. Si sta confirmacin es positiva, se hace el diagnstico de nefropata incipiente y se debe iniciar tratamiento.

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Funcin renal
La creatinina plasmtica aislada no es un buen indicador de funcin renal. El mejor mtodo para determinar dicha funcin es la velocidad de filtracin glomerular. En la prctica clnica se utilizan ecuaciones para saber en forma indirecta la Tasa de Filtracin Glomerular Estimada (TFGE), una de las ms aplicadas es la de Cockcroft-Gault, que se meciona nuevamente para enfatizar en la importancia de su aplicacin dentro de la evaluacin de los pacientes diabticos (se debe hacer la correcin del resultado segnla superficie corporal del paciente, otra frmula que es ms usada y genera menos sesgos es la MDRD aparece en el reporte de laboratorio y hoja de crnicos.)

La creatinina para el clculo de la TFGE se debe solicitar dentro del estudio inicial y en forma anual en caso de ser reportada como estadio 0 1 de Enfermedad Renal Crnica, cada 6 meses en caso de estadio 2, cada 3 meses en estadio 3 4 antes si hay indicacin clnica independientemente del estadio.

Evaluacin inicial y manejo de la persona con DM2 y dislipidemia, Algoritmo 3

En todo paciente con DM2, realizar perfil lipdico al diagnstico. Si es normal, efectuar un control anual. Parmetros normales -Colesterol total < 180 mg/dL -Colesterol HDL > 40 mg/dL -Colesterol LDL <100 mg/dL -Triglicridos (TG) < 150 mg/dL La dislipidemia mixta es el tipo ms frecuente en la DM 2; ocasionalmente se puede presentar una hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia aislada o un colesterol HDL bajo. 17 MDULO DE DIABETES

ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
Objetivos
Se espera que, en un plazo aproximado de 6 meses desde el diagnstico, tanto el paciente como el equipo de salud logren lo siguiente: -Determinar el grado de control metablico actual. -Identificar la presencia de complicaciones crnicas de la diabetes y la etapa en que stas se encuentran. -Identificar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes. -Identificar los cambios en el estilo de vida convenientes para lograr el control metablico de la DM2 y disminuir sus complicaciones. -Acordar participativamente los objetivos teraputicos a lograr en el corto y mediano plazo y un plan especfico para obtenerlos, al cual el paciente se comprometa. El pla debe contar con los siguientes componentes: desarrollo del autocuidado, prevencin y manejo de emergencias, desarrollo de un estilo de vida saludable (alimentacin, a tividad fsica, etc.), manejo de medicamentos, conocimiento de las metas a alcanzar (glicemia en ayuno 70 a 130 mg/dl, glicemia 2 horas postprandial menor de 180 mg/ dl, hemoglobina A1c menor 7%). -Decidir las derivaciones que correspondan al estado actual de la DM2.

Tratamiento no farmacolgico
La alimentacin programada, junto a la actividad fsica, son la base del tratamiento no farmacolgico de la diabetes Algoritmo 4; sin ellos, es difcil obtener un control metablico adecuado. Los aspectos bsicos de estos componentes deben ser tratados en las consultas y controles individuales. Adicionalmente, la IPS ofrecer un programa educativo grupal estructurado y continuo y promover la participacin de todos los pacientes nuevos.

Manejo nutricional (7)

El manejo nutricional de la persona con DM2 tiene como objetivo lograr que el paciente: -Tome conciencia y est dispuesto a hacer los cambios que sea necesario en su alimentacin y actividad fsica para mejorar su estado nutricional y mantener la diabetes controlada. -Practique los principios bsicos de una alimentacin saludable. -Modifique sus malos hbitos de alimentacin, haciendo un cambio a la vez, empezando por aquellos que tengan una mayor probabilidad de xito. -Mantenga una alimentacin variada y equilibrada, utilizando los conceptos de los grupos de alimentos, las porciones e intercambios. 18

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-Aprenda maneras de reducir el consumo de grasas. -Aumente el consumo de verduras, legumbres y pescado. -Aprenda el significado del etiquetado nutricional y la denominacin de los productos dietticos. -Identifique situaciones que pueden producir hipoglicemia y acte en forma preventiva. -Mantenga un buen control de su diabetes en situaciones de excepcin, como fiestas o viajes. -Si bebe alcohol que lo haga con moderacin, si no tiene una contraindicacin. -Incremente en forma gradual su nivel de actividad fsica hasta llegar a un mnimo de 150 minutos de actividad fsica moderada a la semana. Los requerimientos nutricionales de las personas con diabetes son iguales a los de la poblacin general y su alimentacin no debe ser diferente a la del grupo familiar. Una dieta saludable debe incluir alimentos de todos los grupos, en las cantidades apropiadas a las necesidades individuales.

Plan segn estado nutricional

En la persona con DM2 y sobrepeso (ndice de Masa Corporal IMC- de 25-29,9), la indicacin es un plan de alimentacin bajo en caloras, que junto con la reduccin de peso, contribuya a controlar los niveles de glicemia, lpidos y tensin arterial. Para calcular el peso aceptable: multiplicar la estatura al cuadrado, expresada en metros, por una constante, 21 en la mujer y 22 en el varn. Para calcular las caloras totales: multiplicar el peso aceptable por las caloras segn el estado nutricional y la actividad fsica. Tabla 3 Requerimientos calricos del adulto segn estado nutricional y actividad ocupacional (Kcal/kg/da) Estado Nutricional Obeso Sobrepeso Normal Enflaquecido Ligera 20 - 25 28 30 35 Actividad Ocupacional Moderada 30 32 35 40 Intensa 35 37 40 45-50

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En los sujetos obesos (IMC 30), reducir 500 Kcals diarias sobre su requerimiento. La mayora de las dietas hipocalricas efectivas contienen 1.000 a 1.500 Kcals/da. Evitar dietas de muy bajas caloras (<1.000Kcals), las que no logran una buena adherencia y pueden causar dficit de nutrientes especficos a largo plazo. Se debe aumentar la ingesta de vegetales, restringir las grasas saturadas y eliminar el consumo de alimentos fritos. Dado que la mayora de las personas diabticas son hipertensas y/o dislipidmcas, debe indicarse, adems, una reduccin en el aporte de colesterol y sodio. Al sujeto con peso normal (IMC 18,5 24,9) se le prescribe un plan alimentario normocalrico, entre 30 y 35 Kcals/kg/da, segn se trate de una persona sedentaria o con una actividad moderada, respectivamente. Si ha logrado mantener un peso aceptable con la ingesta habitual, slo es necesario hacer modificaciones en la contribucin de cada grupo de alimentos y no en su valor calrico total (ver ms adelante). En la persona con bajo peso (IMC inferior a 18,5), sin antecedentes de desnutricin, la prdida de peso generalmente indica carencia de insulina o mal control metablico con gran prdida calrica por glucosuria. El fraccionamiento de los carbohidratos en comidas y colaciones es deseable e indispensable en los tratamientos con insulina o secretagogos de insulina (glibenclamida). La actividad fsica regular contribuye a mantener la baja de peso en el tiempo.

Proporcin de los nutrientes

Hidratos de Carbono
El porcentaje de caloras de los hidratos de carbono es variable e individual y se basa en los hbitos de consumo y en las metas de glicemia y lpidos. La proporcin recomendada depende de los objetivos del tratamiento y flucta entre 50 - 60% de las caloras totales. Los hidratos de carbono complejos, los cuales tambin poseen un alto porcentaje de fibra dietaria soluble, presentes en leguminosas (granos secos), vegetales y frutas, deben ser incluidos en una dieta saludable (Recomendacin A). Es aconsejable eliminar los azcares simples (miel, azcar) o disminuir a no ms del 5% de las caloras. El uso moderado de edulcorantes no calricos (aspartame, sacarina, acesulfame y sucralosa), no representan riesgo para la salud y pueden ser usados en reemplazo del azcar (Recomendacin A). Edulcorantes como sorbitol y fructosa tienen un aporte calrico similar al de la sacarosa, el que debe considerarse en el clculo de los carbohidratos. 20

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Protenas

La recomendacin FAO-OMS es de 0,8 g de protenas por kilo por da en el adulto o 10 - 20% de las caloras totales. Frente a una reduccin de la TEFG, no restringir el aporte proteico a menos de 0,6 g/kg/da para no provocar desnutricin.

Lpidos

El aporte calrico proveniente de los lpidos no debe sobrepasar el 30 % de las caloras totales. De este 30%, no ms del 10% puede provenir de grasas saturadas (Recome dacin. A). 10-12% del aporte debe provenir de cidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva, de canola), y 10% de cidos grasos poliinsaturados (aceites de maz, maravilla o pepa de uva) (Recomendacin C). Por otra parte, se recomienda evitar el consumo de grasas hidrogenadas presentes en margarinas, mantecas y aceites hidrogenados (Recomendacin B) y en algunos alimentos procesados, y no exceder el consumo de 300 mg diarios de colesterol (Recomendacin A).

Sodio

Reducir el consumo de sal (cloruro de sodio) a menos de 6 gramos diarios (Recomendacin E). Esto se logra restringiendo la cantidad de sal que se utiliza durante la preparacin de los alimentos y eliminando el salero de la mesa. Tambin disminuir el consumo de alimentos procesados con alto contenido de sodio.

Alcohol

Las recomendaciones son similares a las de la poblacin general. Las personas que beben alcohol lo deben hacer en forma moderada, no ms de 2 porciones diarias en el hombre y no ms de 1 en la mujer (Recomendacin B). Preferir el consumo de vino en lugar de bebidas destiladas (ej.: whisky, aguardiente, ron, brandy, cognac, vodka, tequila) y slo durante las comidas. El aporte calrico de las bebidas alcohlicas debe considerarse en las caloras totales de la dieta. Est prohibido el consumo de alcohol en la mujer diabtica embarazada, en pacientes con hipertrigliceridemia o con neuropata diabtica. Tabla 4 Equivalencias a 1 porcin de alcohol (8). Equivalencias a 1 porcin 360 cc de cerveza 150 cc de vino 30 cc de licores destilados

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MDULO DE DIABETES

Vitaminas y minerales
Una alimentacin equilibrada aporta vitaminas y minerales en cantidad suficiente y no es necesaria una suplementacin, salvo en dietas hipocalricas crnicas, embarazo, osteoporosis y en personas desnutridas.

Tratamiento farmacolgico
Control glicmico
Est indicado el tratamiento farmacolgico en aquellos pacientes con diagnstico nuevo de Diabetes Mellitus tipo 2 o en aquellos ya diagnosticados que an no lo han iniciado y no estn controlados. Paso 1: Iniciar tratamiento con medidas no farmacolgicas (dieta y actividad fsica) ms metformina (en caso de no corresponder a una situacin especial -ver ms adelante-). Las medidas no farmacolgicas solas en la mayora de los individuos, segn varios autores (9), fallan en alcanzar o mantener las metas metablicas, bien sea por falta de prdida de peso, recuperacin del peso perdido, progresin de la enfermedad y por una combinacin de factores. Es por eso que se recomienda actualmente iniciar en forma simultnea, los cambios teraputicos en el estilo de vida y la metformina al momento del diagnstico. Esto por supuesto en ausencia de contraindicaciones especficas para su uso (procesos metablicos isqumicos agudos -shock, IAM-, en toda patologa asociada a la diabetes que evoluciona con hipoxia tisular -insuficiencia pulmonar, cardaca-, insuficiencia renal creatinina > 1,5 mg/dl-, insuficiencia heptica, desnutricin, afecciones gastrointestinales concomitantes) y teniendo en mente su efecto en la disminucin de la glicemia, ausencia de ganancia de peso y de hipoglicemias, acompaada en general de pocos efectos secundarios (principalmente diarrea, que puede aparecer despus de meses o aos de tratamiento, otros infrecuentes son: acidosis lctica, alergias cutneas, disminucin de vitamina B12) y con un alto nivel de aceptacin por los individuos. Adicionalmente es fcil establecer la dosis requerida en un periodo de 1 a 2 meses (ver tabla 5) y en caso de no obtenerse el control seguir con el paso 2.

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Tabla 5 Titulacin de la dosis de metformina.

1.Iniciar con una dosis baja de metformina (media tableta de 850 mg) tomada una o dos veces al da, con el desayuno y/o con la comida. 2.Despus de una semana, si no hay efectos secundarios gastrointestinales (GI)* y no se ha alcanzado la meta, aumentar la dosis a una tableta (850 mg) al desayuno y/o a la comida. 3.Si los efectos GI aparecen al aumentar la dosis, regrese a la dosis anterior y trate de aumentarla ms lentamente. 4.La dosis efectiva mxima es generalmente de una tableta (850 mg) dos veces al da, dosis mayores de 3 tabletas al da no aumentan la efectividad de manera importante pero si los efectos secundarios.
* Otros efectos adversos infrecuentes: alergias cutneas, disminucin de los niveles plasmticos de vitamina B12 y acidosis lctica. Adaptada al POS del original (9).

En los estudios de imgenes con medios de contraste yodados, es necesario suspender el empleo de la droga 24 horas antes del examen y reiniciarlo 24 - 48 horas despus de comprobada la normalidad de la funcin renal. La glibenclamida pueden ser considerada como tratamiento alternativo en aquellas personas que no toleren la metformina o que est contraindicado su uso (Recomendacin A). Paso 2: Si las medidas no farmacolgicas ms la mxima dosis tolerada de metformina fallan en alcanzar o sostener la meta de glicemia, se debe adicionar otro medicamento dentro de los 2 a 3 meses de iniciado el manejo, o en cualquier momento si al realizar el control de hemoglobina glicosilada A1c no se alcanza la meta planteada. El medicamento que se adiciona puede ser insulina NPH o glibenclamida, la primera se considera sobre todo en individuos con HbA1c > 8.5% o con sntomas secundarios de hiperglicemia (se puede iniciar con 10 unidades subcutneas a la hora de acostarse -si pesan ms de 50 kilos 0.2 unidades por kilogramo si pesan menos, con instruccin simultnea sobre la tcnica de aplicacin por parte del mdico o la enfermera), se debe verificar la glicemia en ayunas a diario (idealmente por glucometra) e incrementar la dosis en 2 unidades cada 3 das hasta alcanzar el rango de glicemia deseado (entre 70 y 130 mg/dl), los incrementos en las dosis pueden ser hasta de 4 unidades cada 3 das si los niveles de glicemia en

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ayunas son mayores de 180 mg/dl (si se presentan episodios de hipoglicemia o la glicemia en ayunas es menor de 70 mg/dl, se debe disminuir la dosis de la noche en 4 unidades en un 10% si la dosis es mayor de 60 unidades). Si se opta por la adicin de glibenclamida, en lugar de insulina NPH, la dosis clnica efectiva mxima generalmente es de 10 mg/da divididos en 2 tomas, 15 minutos antes de las comidas, dosis mayores pueden aumentar el riesgo de hipoglicemia. Hay que tener en mente las contraindicaciones para su uso: Insuficiencia heptica, insuficiencia renal (cre tinina > 1,5 mg/dl), por provocar hipoglicemias graves por aumento de la vida media (Evidencia C). Alergia e hipersensibilidad a las sulfo-drogas. Embarazo y lactancia. Al igual que otros efectos adversos que se presentan en forma excepcional como intolerancia gastrointestinal, reacciones cutneas (rash, dermatitis), alteraciones hematolgicas, trastornos hepticos (ictericia colestsica).

Paso 3: Si las medidas no farmacolgicas ms la mxima dosis tolerada de metformina ms una segunda medicacin (administrada correctamente), no permite alcanzar las
metas de glicemia, el siguiente paso sera iniciar (insulina NPH) o intensificar la insulinoterapia (adicionando insulina cristalina antes de las comidas a la NPH nocturna). Si se opta por la insulinoterapia intensiva, se debe suspender la glibenclamida, en caso de estarla recibiendo, por no ser considerado un esquema sinrgico y el manejo debe ser por el especialista. Algoritmo 5.

Como regla general, cuando no se logran las metas teraputicas con el tratamiento actual, agregar un nuevo frmaco en lugar de cambiarlo por otro. (Recomendacin B). Hay que tener presente que ciertas condiciones o patologas intercurrentes se asocian a mayor descompensacin metablica, que puede hacer necesario el uso de insulinoterapia en forma transitoria.

Situaciones Especiales
En los casos de diagnstico de novo o antiguo, que presenten descompensacin con catabolismo, definida como presencia de alguna de las siguientes situaciones: -Glicemia en ayunas mayor de 250 mg/dl. -Glicemia en cualquier momento del da sin tener en cuenta el ayuno persistentemente mayor de 300 mg/dl. -Hemoglobina glicosilada mayor de 10%. -Presencia de cetonuria. -Presencia de sntomas como poliuria, polidipsia y prdida de peso. El tratamiento de eleccin es la insulina ms cambios teraputicos en el estilo de vida, una vez se logre la estabilizacin del cuadro alcanzando la meta de glicemia esperada, se puede considerar la posibilidad de adicionar hipoglicemiantes orales al tratamiento e inclusive llegar a suspender la insulina si se prefiere y se logran mantener las metas de glicemia (70 a 130 mg/dl en ayuno y menor de 180 postprandial) y hemoglobina glicosilada A1c (menor a 7%).

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Tratamiento de la persona con DM2 e hipertensin arterial

Los pacientes con DM2 deben ser tratados para lograr una tensin arterial <130/80 mmHg. (Recomendacin B). Si el paciente presenta proteinuria > 1gramo/da, el objetivo es ms exigente, TA < 125/75 mm Hg. Los pacientes con tensin sistlica entre 130-139 mm Hg o diastlica entre 80-89 mmHg, pueden ser tratados con terapia no farmacolgica (modificaciones del estilo de vida) durante 3 meses. Si los objetivos no se logran en este plazo, iniciar terapia farmacolgica (Recomendacin E). La gran mayora de los pacientes diabticos requieren la combinacin de dos ms agentes antihipertensivos para lograr el valor objetivo de tensin arterial. (Recomendacin B). Lograr el valor objetivo de tensin arterial es ms importante que cualquier esquema o combinacin de drogas en particular. Los pacientes con presin arterial 140/90 mmHg deben ser tratados con frmacos desde el diagnstico. (Recomendacin A), Algoritmo 6. La eleccin de la terapia antihipertensiva inicial debe considerar el efecto protector de los medicamentos sobre la progresin de complicaciones macro y microvasculares. Las drogas apropiadas para este propsito son: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de receptor de angiotensina II (ARA II), diurticos tiazdicos, betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio. (Recomendacin A). Todo paciente diabtico hipertenso debe tratarse con un esquema que incluya un IECA o ARA II. Si uno no es tolerado, debe reemplazarse por el otro. (Recomendacin E). Si no se logra el valor objetivo de tensin arterial debe adicionarse un diurtico tiazdico en dosis baja (12,5-25 mg/da), casi siempre como segundo frmaco del esquema. (Recomendacin E). Cuando se usan inhibidores IECA ARA II diurticos, monitorizar la funcin renal y el potasio plasmtico. (Recomendacin E). En pacientes con microalbuminuria o nefropata clnica que no toleren IECA ARA II, considerar el uso de bloqueadores de calcio no-dihidropiridnicos (verapamilo). En pacientes con angina o infarto de miocardio previo, la terapia antihipertensiva debe incluir un betabloqueador.

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Tratamiento de la persona con nefropata diabtica

La microalbuminuria en los diabticos es un indicador de alto riesgo de progresin a etapas avanzadas de enfermedad renal, de hacer un evento cardiovascular y muerte. Su hallazgo permite implementar precozmente un tratamiento efectivo de proteccin renal y cardiovascular. Considerando que la microalbuminuria se asocia a otros factores de riesgo renal y cardiovascular, la estrategia teraputica debe ser intensiva y multifactorial. La base del tratamiento son las intervenciones dirigidas a modificar conductas de riesgo: -Aconsejar a los fumadores que dejen de fumar. -Apoyar a las personas obesas para que logren una baja de peso significativa y logren mantenerla. -Reducir la ingesta de sal. -Reducir la ingesta de alcohol en aquellos que beben en exceso. -Promover la actividad fsica de intensidad moderada la mayora de los das de la semana. Junto a las intervenciones relacionadas con el estilo de vida de los pacientes, la prevencin de la progresin del dao renal debe considerar los siguientes aspectos (Ver Tabla 6): -Optimizar el control de la glicemia. (Recomendacin A) -Obtener un ptimo manejo de la presin arterial. (Recomendacin A) -Lograr un manejo adecuado de la microalbuminuria y macroproteinuria. (Recomendacin A) -Tratar la dislipidemia (Ver captulo respectivo).

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Tabla 6 Intervenciones y metas de la nefropata diabtica.

BASES Lograr euglucemia Control de la tensin arterial Control de microalbuminuria Corregir dislipidemia

INTERVENCIN Dieta, hipoglicemiantes orales insulina IECA/ ARAII* IECA/ ARA II Estatinas

META Hb A1c<7% TA < 130/80 mmHg Microalbuminuria < 30 mg/da LDL < 100 mg/dl, HDL > 45 mg/dl

* Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina/Antagonistas del Receptor de Angiotensina II

En las personas con DM2, hipertensin y microalbuminuria, los inhibidores IECA y ARA II previenen el paso a macroalbuminuria (Recomendacin A). En aquellos con DM2, hipertensin, macroalbuminuria (>300 mg/da) e insuficiencia renal, los ARA II retardan la progresin de la nefropata (Recomendacin A). Derivar al Programa de Enfermedad Renal Crnica si la Tasa de Filtracin Glomerular Estimada (TFGE) es inferior a 60 ml/min/1.73 m al especialista si hay un rpido deterioro de la funcin renal u otras dificultades en el manejo de micro/macroalbuminuria, hipertensin o hiperkalemia.

Tratamiento de la persona con DM2 y dislipidemia

El patrn del perfil lipdico definir la conducta teraputica:

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Hipertrigliceridemia aislada:
Triglicridos (TG) 150 mg/dl. Indicar las siguientes medidas no farmacolgicas: - Optimizar control de la DM. - Intensificar medidas no farmacolgicas. - Eliminar consumo de alcohol. -TG 150-499 mg/dl: Medidas no farmacolgicas exclusivas. Control a los 3 meses. -TG 500-<1000 mg/dl: Medidas no farmacolgicas e iniciar tratamiento con fibratos. Control en 1 mes. -TG 1000 mg/dl: Medidas no farmacolgicas e iniciar tratamiento con fibratos. Evaluar necesidad de hospitalizacin. Si no se interna, controlar en un plazo mximo de 10 das. Si persisten elevados en los mismos niveles, hospitalizacin para su estudio y tratamiento.

Dislipidemia mixta

La intensificacin del tratamiento de la diabetes y las medidas no farmacolgicas son las de primera lnea. El uso de estatinas o de fibratos depender de la alteracin lipdica predominante. En caso de plantearse la necesidad de combinar ambos frmacos, a la persona se le debe solicitar niveles de creatininfosfoquinasa (CPK) antes de iniciar el tratamiento y repetirlos ante la presencia de dolores musculares relacionados con el inicio o aumento de las dosis de los hipolipemiantes, esto por el riesgo de miositis, que a pesar de ser bajo, se debe considerar si las cifras de CPK estn aumentadas 5 veces o ms (valores 10 veces mayores a lo normal se asocian con rabdomiolisis que puede ser fatal), por lo anterior es muy importante educar al paciente sobre la suspensin de estos medicamentos y la consulta al mdico si presentan en forma inesperada dolor muscular, debilidad o diferente coloracin de la orina (10).

Prevencin de enfermedad cardiovascular

La DM2 es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, junto con hipertensin arterial y dislipidemia, factores que se asocian a la DM2 con una frecuencia elevada. El tratamiento con Aspirina (100 mg/da) est indicado en aquellos diabticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular y en aquellos con riesgo cardiovascular elevado mayores de 40 aos con otros factores de riesgo: historia de enfermedad cardiovascular familiar, hipertensin arterial, fumadores, dislipidemia y albumiuria (Recomendacin A).

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El tratamiento con aspirina debe ser considerado en personas entre 30 y 40 aos, particularmente en aquellas con otros factores de riesgo cardiovasculares (Recomendacin E). No se recomienda su uso en menores de 21 aos por el mayor riesgo de sndrome de Reye. No se ha estudiado los efectos en poblacin menor de 30 aos.

Autocontrol

El objetivo del autocontrol es entregarle al paciente la responsabilidad del manejo de su enfermedad, haciendo ajustes teraputicos segn los resultados de sus niveles de glicemia. Las personas con DM2 en tratamiento con 3 o ms inyecciones diarias de insulina deben realizar autocontrol (Recomendacin A). En otros tipos de esquemas teraputicos, menos de 3 inyecciones de insulina al da, tratamiento con drogas orales o no farmacolgico, el autocontrol puede ser til para lograr los objetivos teraputicos (Recomendacin E). El autocontrol requiere una activa participacin del paciente o de un familiar responsable con capacidad para ejecutar el examen, registrar por escrito los resultados y tomar las decisiones teraputicas pertinentes. Esto significa que no todo paciente cumple las condiciones para el autocontrol. Ser responsabilidad del equipo tratante decidir qu persona debe y puede practicar autocontrol.

EDUCACIN
Contenidos bsicos
La educacin estructurada puede mejorar los conocimientos sobre la enfermedad, el manejo de la alimentacin y la actividad fsica, el control metablico y el peso corporal, como tambin el bienestar psicolgico, particularmente cuando est diseada de acuerdo a las necesidades de las personas e incluye un enfoque educativo y participativo que enfatiza el desarrollo de las habilidades prcticas. (Recomendacin A). El Programa educativo estar dirigido a lograr las siguientes competencias en los pacientes: -Conocer los aspectos generales de la enfermedad. -Comprender la relacin entre dieta, ejercicio y glicemia. -Aprender a prevenir, detectar y tratar las complicaciones agudas y crnicas de la DM2. -Cuidar su higiene dental, piel y de los pies. -Identificar conductas de riesgo personales (fumar, abuso del alcohol, sedentarismo y automedicacin). -Conocer las caractersticas de los medicamentos, su administracin y riesgos (segn corresponda). 29 MDULO DE DIABETES

-Realizar autocontrol y modificar su tratamiento segn los resultados (cuando corresponda). -Mantener el control de su enfermedad en ocasiones especiales (ej. festividades, viajes, das de enfermedad). -Planificar el embarazo (mujeres en edad frtil). -Hacer uso de redes de apoyo comunitario. -Manejar estrategias para incrementar la habilidad de cambiar conductas, cumplir objetivos de tratamiento y resolver conflictos diarios. -Utilizar tcnicas de manejo del estrs.

ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA DM2

Por ser la diabetes una enfermedad crnica, la persona con DM2 requiere, desde su diagnstico, un seguimiento permanente y controles peridicos por el equipo de salud, sguiendo lo definido en el PAIPAC. El propsito es entregarle a la persona una atencin mdica de calidad durante toda su vida, apoyndolo para lograr el mejor control de sus niveles de glicemia, tensin arterial y de otros factores de riesgo asociados para prevenir o retardar la incidencia de las complicaciones de la DM2. Se debe considerar no slo el control metablico, sino tambin el control de todos los factores de riesgo cardiovascular (11) (Recomendacin C). Dado que no hay un valor de corte de glicemia por sobre la cifra normal en que se pueda eliminar el riesgo de complicaciones crnicas, el objetivo ideal es lograr la normoglicemia. La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular mayor, por lo que las metas de los otros factores son ms exigentes y similares a los de prevencin secundaria en poblacin general (12), ver tabla 7.

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Tabla 7 Metas de control Factor de riesgo Glicemia ayunas o pre-prandial Glicemia post-prandial mxima HbA1c Tabaco Tensin arterial Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicridos Obesidad Meta 70-130 mg/dl <180 mg/dl < 7% No fumar* < 130/80 mmHg < 100 mg/dl > 40/mg/dl < 150 mg/dl Reducir al menos 10% del peso inicial

* El hbito de fumar es un importante factor independiente de riesgo de dao cardiovascular.

Hay situaciones en que la condicin del paciente, por su edad, complicaciones microangiopticas avanzadas o por patologas asociadas con baja expectativa de vida, hace recomendable establecer metas menos exigentes (13). La evaluacin peridica de la persona con diabetes puede mejorar la calidad de la atencin mdica y, como consecuencia, los resultados clnicos en el paciente. (Recomendacin A). Aquellas personas que no logran los objetivos metablicos con el tratamiento indicado, debern ser controladas con mayor frecuencia, segn cada caso en particular y criterio clnico. Se debe promover que las personas con DM2 participen en un programa de educacin grupal, con el propsito de mantenerlos motivados y activos en el cuidado de su enfermedad.

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EXMENES DE LABORATORIO PARA EVALUAR CUMPLIMIENTO DE METAS Y COMPLICACIONES DE LA DM2, SEGN LA FRECUENCIA INDICADA:
-Glicemia (capilar o en sangre venosa), ayunas o postprandial en cada visita. -Hemoglobina glicosilada (HbA1c): 3 controles al ao (c/4 meses). -Perfil lipdico: si es normal, control anual; si est alterado con niveles de TG menores de 500 mg/dl, control a los 3 meses. -Creatinina en sangre: control anual en caso de estar dentro del rango normal, clculo de la Tasa de Filtracin Glomerular Estimada (TFGE) en cada reporte de cretinina. - Examen de Orina completo en muestra matinal: control anual. -Proteinuria en orina de 24 horas en aquellos pacientes con proteinuria positiva en muestra aislada. - Microalbuminuria en pacientes con proteinuria negativa. Si la microalbuminuria es negativa, control anual. Si es positiva, repetir el examen 1 2 veces, segn el resuta do, en un perodo mximo de 6 meses, Algoritmo 2.

Procedimientos de diagnstico para la deteccin de complicaciones:

-Examen del pie en todo paciente diabtico en el nivel primario de atencin que incluya una inspeccin visual, palpacin de los pulsos arteriales y evaluacin de la sensibilidad. (Recomendacin B). -Fondo de ojo anual por oftalmlogo. -Electrocardiograma de reposo: anual.

MANEJO DE HIPOGLICEMIA (14)

La persona con diabetes debe aprender a convivir con distintas situaciones como consecuencia de su enfermedad. Una de ellas es la hipoglicemia que ocurre con alguna frecuencia en toda persona diabtica. La hipoglicemia severa, niveles bajos de glicemia y sntomas, es ms frecuente cuando se busca un control estricto de la glicemia. Sntomas y signos de hipoglicemia: ansiedad, temblor, palpitaciones, sensacin nauseosa, transpiracin y palidez. La falta de glucosa a nivel cerebral se expresa por cefalea, confusin, dificultad para concentrarse, hasta prdida de conciencia, convulsiones y coma. Una hipoglicemia severa puede causar la muerte. El aumento en la frecuencia de episodios de hipoglicemia puede indicar el comienzo o deterioro de una falla renal que prolonga la vida media de la insulina circulante. MDULO DE DIABETES 32

Situaciones que aumentan el riesgo de hipoglicemia: 1. 2. 3. 4. Retrasar u omitir una comida. Beber alcohol en exceso o sin ingesta simultnea de alimentos. Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido una colacin apropiada. Equivocarse en la dosis del hipoglicemiante oral o de la insulina.

Tratamiento de la hipoglicemia
La hipoglicemia debe manejarse en forma sistemtica de la siguiente forma: -Tomar una cucharada sopera de azcar disuelta en vaso de agua, cantidad que debe repetirse a los 5-10 minutos si no hay recuperacin total. Otra alternativa es tomar un vaso grande de gaseosa normal (no light) o jugo natural de frutas con azcar. Posteriormente debe recibir una colacin de 20 gramos de hidratos de carbono. -Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra incapacitada para deglutir, el paciente debe ser trasladado a un servicio de urgencias para la administracin de glucosa intravenosa, hasta la recuperacin plena. -Los pacientes tratados con drogas hipoglicemiantes orales, una vez recuperada la conciencia, deben continuar recibiendo glucosa endovenosa durante 12 horas o ms, segn controles de glicemia y observacin clnica. -El mdico tratante debe evaluar las causas de la hipoglicemia y hacer los ajustes teraputicos.

CRITERIOS DE DERIVACIN
En aquellas situaciones en las cuales se requiera la asesora de un colega experto para alcanzar las metas teraputicas propuestas se debe direccionar al paciente a la consulta de Consulta Paciente Riesgo Cardiometbolico, algunas de estas situaciones pueden ser: dificultad para establecer un manejo efectivo (de la Diabetes o la Dislipidemia), dudas para inicio o seguimiento de la insulinoterapia, aumento de inusual de creatinina, sospecha de neuropata diabtica perifrica o sospecha de pie diabtico, falta constante de cumplimiento. 33 MDULO DE DIABETES

Las siguientes son las situaciones en las cuales se debe interconsultar al Internista o al especialista correspondiente:

Hipertensin refractaria a tratamiento Nefropata diabtica

Pacientes diabticos refractarios a terapia antihipertensiva con 3 drogas, incluyendo un diurtico (TA 130/80mmHg). Todo paciente con una Tasa de Filtracin Glomerular Estimada (TFGE) menor de 60 ml/min o la creatinina mayor de 1,5-2,0 mg/dl. En cualquier momento de la evolucin del paciente, si presenta proteinuria persistente progresiva, declinacin de la funcin renal, hiperkalemia (asociado al uso de inhibidores de la enzima convertidora). Paciente con TFGE bajo 30 ml/min es de manejo por nefrologa.

Retinopata diabtica

El diagnstico definitivo y el control de la retinopata diabtica es responsabilidad del oftalmlogo, quien definir la frecuencia de control y la oportunidad de tratamiento, debe ser remitido todo paciente al momento del diagnstico y en forma anual en caso de ser normal la valoracin inicial.

Neuropata diabtica

La deteccin de signos y sntomas de neuropata diabtica perifrica, constituyen factores de alto riesgo de pie diabtico y obligan a reforzar el autocuidado y eventualmente referir a un ortopedista. Aquellos pacientes con sntomas de neuropata autonmica (vejiga neurognica, disfuncin erctil, enteropata, etc.), debern ser derivados al especialista correspondiente.

Pie diabtico

La existencia de lesiones de pie de cualquier extensin o profundidad hacen imperativo un tratamiento inmediato por el especialista, segn corresponda.

Cardiovasculares

Debe ser derivada a especialista toda persona con sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria (angor o equivalentes), signos de enfermedad oclusiva carotdea o de extremidades inferiores. As como electrocardiograna (ECG) de reposo con signos sugerentes de isquemia o infarto antiguo. Adems, sera deseable una evaluacin especializada en los pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo coronario y en aquellos que van a iniciar un programa de ejercicio intenso. Pacientes sintomticos (ej. claudicacin intermitente) o con ausencia de pulsos arteriales perifricos, deben referirse a especialista para estudio vascular.

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*PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa. **Interpretacin de la PTOG: A las 2 horas postcarga <140 mg/dl, Tolerancia normal a la glucosa. A las 2 horas postcarga entre 140 y 199 mg/dl, Intolerancia a la glucosa (ITG). A las 2 horas postcarga 200 mg/dl, Diabetes. En ayunas entre 100 y 125 mg/dl y a las 2 horas postcarga <140 mg/dl, Glicemia en Ayunas Alterada.

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Algoritmo 3: Manejo de la Dislipidemia en el Adulto con DM

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Algoritmo 4: Tratamiento no farmacolgico de la DM2

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Algoritmo 5

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ALGOTIRMO 6

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LECTURAS RECOMENDADAS
1. MINISTERIO DE SALUD. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica. SERIE GUAS CLNICAS MINSAL NXX, 1 edicin. Santiago: Minsal, 2006. (Adaptaciones ajustadas al POS Colombiano y al Grupo SaludCoop). 2. Organizacin Mundial de la Salud. Promocin de la Salud, Glosario. Ginebra. 1998. pag 10. 3. Recommendations and Rationale Screening for Type 2 Diabetes Mellitus in Adults. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). 4. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 29, Suppl1, Jan 2006. 5. GUIAS ALAD 2002, www.alad.org. 6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2006. Position Statement http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/29/suppl_1/s4 7. American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2003; 26:S51-S61. 8. MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA. Resolucin 412 de 2000. Normas Tcnicas y Guas de Atencin en Salud. Bogot, 2000. 9. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1963-72. 10. American Medical Association. 2003. Jama 2003; Abril 2: 289: 1681-90. 11.Gaede.P. N Engl J Med. 2003;348:383-93. 12.Haffner S. N Engl J Med. 1998;339:229-34. 13.VA/DoD, Diabetes Care 2004;27(Suppl 2):B82-B89 14. Guias ALAD 2000. Para el Diagnstico y Manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. 41 MDULO DE DIABETES