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Tecnica 5 MUTONE

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Lintegrazione bioestetica
di Enzo Mutone Nello stare seduto davanti ad una scrivania, che non proprio la mia postazione naturale, rispetto ad un banco di laboratorio, provo sempre un po di soggezione, quasi imbarazzo, che normalmente aumenta, man mano che le mie idee prendono corpo sotto forma di scritto, come sta succedendo ora, scrivendo questo articolo. Infatti, provando e riprovando a trovare un modo per trasferire le mie idee, le mie emozioni e sensazioni professionali, mi accorgo di come sia facile, anzi inevitabile cadere nella spirale del detto e ridetto, della solita frittata girata e rigirata allinfinito. Questa quasi ineluttabile necessit, di cadere nellovvio, viene rinforzata maggiormente quando dovendo parlare di ESTETICA e CERAMICA dentale, il mio ricordo corre vivo ed inesorabile alle immagini che corredano articoli e libri pubblicati da eminenti autori, come: GELLER, YAMAMOTO, AOSHIMA. E come essi gi venti e pi anni fa avessero raggiunto un livello veramente notevole, anzi se dovessero quelle immagini essere pubblicate oggi, sarebbero ancora straordinariamente attuali, nel rappresentare leccellenza nellestetica delle ceramiche dentali. Viene quindi naturale pensare se lo sviluppo dei materiali di questi ultimi decenni sia stato utile? A questa domanda, la mia risposta senza dubbio s, e questo per una serie di motivi: In primo luogo perch impossibile fermare la naturale evoluzione dei materiali, anche perch stimolata dalle necessit commerciali e industriali. In seconda battuta perch, ci nonostante, tale spinta evolutiva ci ha portato a realizzare delle ricostruzioni integrali di vario tipo, le quali, secondo un ordine cronologico, si dividono in feldspatiche (faccette e piccole ricostruzioni) (FOTO 1), pressabili (possibilit estesa a corone e ponti), o ancora soluzioni modernissime cad-cam, (FOTO 2) che hanno finalmente reso utilizzabili materiali innovativi e dalle caratteristiche

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meccaniche eccellenti, come allumina e zirconio, che oltre a corone e piccoli ponti estendono lapplicazione delle integrali (soprattutto per lo zirconio) anche a ponti da quattro o pi unit; inoltre possibile realizzare strutture pi complesse, come ad esempio ricostruzioni estese direttamente su piattaforme implantari (Implant Bridge Procera in Zirconio). (FOTO 3) A questo punto, con tale nuova presenza di materiali e metodi innovativi, sarebbe ovvio pensare ad un imminente addio alle tecniche convenzionali, come ad esempio le metallo ceramiche e quindi, con esse, tutta la storia delle diverse tecniche e delle diverse stratificazioni dei precedenti autori, ma ritengo che ci sarebbe quantomeno azzardato per alcune logiche considerazioni, in quanto questi nuovi materiali non hanno delle indicazioni universali per tutte le soluzioni protesiche e ci per alcuni motivi essenziali. Infatti, anche questi, come tutti i materiali del resto, hanno determinate caratteristiche e devono essere impiegati solo se ci sono delle indicazioni specifiche. Il loro utilizzo non pu nascere da una scelta arbitraria o di tendenza, ma da una precisa necessit clinica, ad esempio: se ci trovassimo a dover ricoprire un moncone dove, a causa di una ripreparazione o di una scarsa struttura dentale residua, necessaria una lunga bisellatura, che si rende indispensabile per il cerchiaggio del moncone, come ci comporteremmo? O ancora: per i limiti ovvi di spessore, come ad esempio nelle connessioni dei ponti di alcuni settori anteriori-inferiori, o se esiste un elevato numero di mancanti? E ovvio quindi che per dare delle risposte adeguate a situazioni come gli esempi succitati, o altri facilmente immaginabili, bisogna aspettare delle risposte affidate a degli studi e follow-up pi impegnativi e con un periodo adeguatamente lungo. Certo, i motivi sopra citati non devono indurre nellerrore di considerare il nuovo come qualcosa da rifiutare; chi vi scrive infatti, ha gi allattivo la realizzazione di diverse centinaia di corone e ponti realizzati in zirconio, e forse stata proprio questa esperienza a riacutizzare la necessit di capire meglio, e quindi controllare, i limiti e i pregi delle ricostruzioni ceramiche, soprattutto per i continui confronti tra le metallo-ceramiche convenzionali e le ceramiche integrali. Volendo sottoporre i diversi materiali ad una prima e quasi spontanea osservazione, (FOTO 4) notiamo subito delle differenze sostanziali, in altre parole la pearmibilit alla luce; va da s che la possibilit di lavorare senza metallo ci permette di ottenere dei risultati pi aderenti ad un

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Fig. 1 Faccetta ceramica feldspatica + preparazione faccetta

Fig. 2 Disegno della modellazione virtuale CAD-CAM

Fig. 3 Foto ponte in Zirconio di pi unit

Fig. 3b Implant Bridge in zirconio avvitato direttamente sugli impianti

comportamento naturale.Verrebbe a questo punto normale e consequenziale pensare che con questi nuovi materiali sia facilissimo ottenere degli ottimi risultati, ma non credo che ci sia esattamente vero, o meglio le premesse, viste le caratteristiche dei materiali, sono ottime, ma i risultati non sempre lo sono. Ed a questo punto che, ritornando su ci che eminenti autori ottenevano gi molti anni fa con le metallo-ceramiche allepoca a loro disposizione, materiale che oggigiorno riteniamo in qualche modo obsoleto e limitante, vedendo quei lavori, dobbiamo arrenderci al fatto che probabilmente, allora come oggi, il risultato ottenuto dal binomio conoscenza-applicazione e quindi, volendo ulteriormente rafforzare il concetto,

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Fig. 4 Confronto diversi materiali (allumina a sx in alto-metallo ceramica al centro-zirconio a dx-a confronto con un dente naturale

Fig. 5 Fluorescenza delle ceramiche di rivestimento

Fig. 6 Fluorescenza calibrata dalla casa

Fig. 7 Diversi materiali di supporto (in senso orario da sx in basso: metallo ceramica zirc-allum zircmetallo opacizzato)

dobbiamo necessariamente ammettere che non il solo materiale che fa la differenza, ma molto pi importante ne la conoscenza approfondita ed il suo conseguente appropriato uso, un po come dire che il successo figlio della conoscenza e del metodo tecnico applicativo, linsuccesso figlio dellapprossimazione e degli alibi che noi stessi ci concediamo. Naturalmente non avendo la presunzione di voler trovare delle risposte certe, nel seguito di questo articolo, vorrei descrivervi quali sono le mie esperienze partendo da alcune semplici osservazioni quotidiane, soffermandomi soprattutto sul modo di realizzare delle ceramiche secondo un
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Fig.7b Reazione fonti di luce per evidenziare fluorescenza

Fig. 8 Traslucenza diversi materiali in senso orario in basso sx: corona metallo ceramica - corona zirc ceramica - ponte zirc ceram

Fig. 9 Natural opaque dinamic risultato ottimale di copertura cromatica e fluo naturale sullo zirc

Fig. 10 Stratificazione dentina opaca chiara

metodo semplice che possa, anche se i diversi materiali hanno dei comportamenti dissimili, almeno uniformarli nelle tecniche di stratificazione. Andrei da questo punto di vista, a valutare ad uno ad uno tutti i punti chiave per ottenere il successo finale, e quindi le caratteristiche indispensabili dei materiali usati. Uno dei punti pi importanti senza dubbio la FLUORESCENZA. (FOTO 5) Questa una caratteristica intrinseca del materiale, nel senso che noi non possiamo agire modificandola, giacch questa calibrata dalla casa produttrice (FOTO 6); noi possiamo solo diminuirne o annullarne leffetto. Ci accade se lavoriamo con dei pigmenti metallici ovvero con la stragrande maggioranza degli stain usati nella ceramica dentale.

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Fig. 11 Stratificazione dentina opaca chiara su sottostrutture di diversi materiali

Fig. 11b Stesso concetto di stratificazione con dentine opache su sottostrutture di materiali diversi

Fig. 12 Dentina opaca colorata cromaticamente rispondente al campione di riferimento

Fig. 13 Modellazione della Dentina

Va chiarito che la fluorescenza non incide sul colore nel suo insieme, ma sul suo diverso comportamento a fonti luminose diverse, con componente fluorescente. Ricordiamo che questa componente risponde ad una certa porzione dellinsieme della lunghezza donda del fascio luminoso della maggior parte delle luci, solare e artificiale, al quale siamo sottoposti quotidianamente.Quindi questo comportamento ci utile solo per avere una risposta simile fra le nostre ricostruzioni ed i denti naturali. Rimanendo nellargomento della fluorescenza andiamo ad osservare i diversi materiali impiegati come strutture di sostegno alle ceramiche: disponendole alla fonte fluorescente possiamo notare come esse abbiano una risposta negativa a tale luce.(FOTO 7)

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Fig. 14 Taglio della dentina

Fig. 15 Molti smalti opalescenti presenti sul mercato hanno un comportamento simile allo smalto naturale alle diverse lunghezze d'onda della luce

Fig. 16 Caratteristica del dente naturale situata all'interno della zona incisale

Fig. 17 Smalto dal colore pi caldo nella zona mediana incisale

Contrariamente osserviamo invece che la diversa traslucenza dei materiali pu essere molto favorevole al risultato finale. Come mantenere quindi queste caratteristiche positive di traslucenza, (FOTO 8) dando allo stesso tempo un giusto supporto cromatico e una buona fluorescenza? Una di queste risposte pu essere fornita dalluso di un opaco appropriato, o meglio dal liner (FOTO 9) che io normalmente adopero sulle strutture in zirconio, per dare colore alle stratificazioni. Questo ci che io ho chiamato Natural-Opaque Dinamic. Esso riesce quindi a raggiungere un risultato ottimale di copertura cromatica e di comportamento naturale alla luce. Entrando nel vivo della stratificazione che, per definizione, una sovrapposizione di strati, inizio sempre con uno profondo, ovvero con una dentina opaca molto chiara, (FOTO 10) cosa che servir a mantenere alto il
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Fig. 18 Alcune tipologie di effetti incisali naturali

Fig. 19 Realizzazione dei mamelloni

Fig. 20 Completamento della forma con smalti traslucenti

Fig. 21 Forma completata

valore di tutta la successiva costruzione; inoltre rappresenta il vero punto in comune rispetto alle stratificazioni su i diversi materiali.(FOTO 11) Lo strato successivo viene occupato dalla dentina opaca cromaticamente rispondente al campione di riferimento; essa dar il supporto cromatico necessario (FOTO 12) ed annuller leffetto chiaro della dentina opaca sottostante, mantenendo nel contempo la luminosit indispensabile per il controllo del valore. Si prosegue poi con la modellazione della dentina (FOTO 13) con la quale si realizzer il volume esatto della forma finale desiderata; la riduzione della dentina avverr in modo controllato, senza eccessi, cercando di mantenere sotto controllo la quantit di smalto, e infatti frequente lerrore di ricercare un maggiore effetto di traslucenza (FOTO 14) a livel-

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Fig. 22 Cottura avvenuta

Fig. 22b Cottura avvenuta 1 rifinitura

Fig. 23 Cottura di correzione

Fig. 24 Cottura di correzione: realizzazione della cornice incisale

lo degli smalti, attraverso un uso abbondante di questi, ottenendo alla fine solo un condizionamento negativo delleffetto finale. Va chiarito che non esiste una sola massa di smalto traslucente che da sola possa avere un comportamento del tutto simile allo smalto naturale, nonostante la ricerca abbia migliorato la resa di questi materiali, e si sia ottenuto un comportamento pi vicino alla realt, con la immissione sul mercato di smalti-ceramici dalleffetto opalescente. (FOTO 15) Quindi, ritornando alla pratica, avendo come obbiettivo il raggiungimento di un effetto naturale, dobbiamo necessariamente realizzare delle simulazioni che diano degli effetti, (FOTO 16) introducendoli direttamente nella costruzione, nel punto in cui vogliamo che esse siano visibili, e cos, dopo aver tagliato la parte dentinale, la sostituiamo con dello
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Fig. 25 Caso dimostrativo finito

Fig. 25b Caso dimostrativo finito

Fig. 26 Casi dimostrativi con la stessa tecnica ma con materiali diversi

Fig. 27 Caso dimostrativo, stessa tecnica

smalto di media intensit nelle zone approssimali e appena pi colorato nella zona centrale incisale profonda, (FOTO 17) quella dalla quale, ricordiamo, nascono caratteristiche anatomiche come i mamelloni, i quali sono quasi sempre presenti, ma a volte non cos evidenti. Essi possono presentarsi con vari disegni e caratteristiche sia per forma e colore sia per densit. E vediamo riportati alcuni esempi, (FOTO 18) infatti essi possono essere riconosciuti come prolungamenti dentinali e scudi incisali pi o meno traslucenti di diverso colore, filamentosi, sospesi nelle matrici di smalto trasparente, che talvolta raggiungono il margine e la cornice incisale; hanno tutti in comune la caratteristica di poter riflettere la luce ovvero essi non la lasciano passare completamente e cos facendo danno vita ad un netto contrasto tra essi e le zone immediatamente adiacenti; queste sono realizzate con diversi tipi di traslucenti e traspaPag. 38

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Fig. 27b Caso dimostrativo, stessa tecnica

Fig. 28 Caso dimostrativo, stessa tecnica

Fig. 28b Caso dimostrativo, stessa tecnica

Fig. 29 Caso clinico 1

renti colorati, i quali a loro volta si nutrono di questo effetto di contrasto amplificandolo, danno vita a quel gioco di foto riflesso e foto assorbenza che rende le nostre costruzioni pi vicine a quelleffetto naturale tanto ricercato. (FOTO 19) Finiamo la stratificazione con traslucenti colorati che vanno a completare la forma e per far s che la luce (FOTO 20) possa ancora avere un passaggio dinamico nellattraversare questo strato superficiale, li disponiamo in maniera verticale alternandoli tra loro e cos continuando leffetto di contrasto, evitando in tal modo una ricopertura con un unico trasparente che, oltre ad avere un inevitabile effetto d'appiattimento e copertura uniforme di tutta la costruzione sottostante, produrrebbe anche un abbassamento del valore e una minore intensit cromatica dentinale.
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Fig. 30 Caso clinico 1 metallo ceramica

Fig. 31 Caso clinico 1 foto finale (Dott. Guerino Paolantoni)

Fig. 32 Caso clinico 2 corona realizzata in metallo ceramica

Fig. 33 Caso clinico 2 corona sul 21( Dott. Salvatore D'Amato)

Naturalmente tutti i passaggi sopra citati devono essere realizzati con una tecnica accorta, che ci consenta il controllo dellumidit, che deve rimanere costante per evitare collassamenti o asciugature involontarie delle masse, che produrrebbero imperfezioni nella compattezza della ceramica una volta cotta. Completata la fase di costruzione della ceramica, passiamo alla cottura di questultima (FOTO 21) ricordando come questa sia decisiva ai fini del risultato finale, senza volerci in questa sede addentrare nelle problematiche chimico-fisiche del materiale.

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Fig. 34 Caso clinico 3 iniziale

Fig. 35 Caso clinico 3 finale, corone in metallo ceramica

Fig. 36 Caso clinico 3 particolare visione palatale

Fig. 37 Caso clinico 3 particolare contatti gengivali (Dott. Bruno Parente)

A tal proposito vorrei ricordare il numero notevolissimo di proposte dei diversi autori o dei tanti produttori dei materiali e dei costruttori dei forni che negli anni ci hanno indicato decine e decine di possibilit per raggiungere tale scopo, e di come ci siano delle sostanziali differenze anche contraddittorie tra le varie tecniche di cottura, e credo che a quel punto sia il buon senso a indicarci la strada da seguire, partendo da alcune necessit imperative, quali: stabilit e compattezza, limpidezza delle masse (evidenziate soprattutto dai trasparenti) e il rispetto delle caratteristiche dei vari strati adoperati; per questo ritengo che la nostra attenzione debba cadere soprattutto su forni che abbiano un buon controllo delle temperature finali. E' necessario il raggiungimento rapido e totale

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Fig. 38 Caso clinico 4 iniziale

Fig. 39 Caso finito

Fig. 39b Caso clinico 4, corona sul 21 in allumina finita (Dott. Massimo Buda)

Fig. 40 Caso clinico 5 iniziale

del livello del vuoto allinterno della camera (non solo sugli indicatori) e la possibilit di agire sui parametri essenziali: Incremento termico, introduzione e rilascio del vuoto in qualsiasi punto della cottura, questo per realizzare cotture differenziate, soprattutto nelle cotture di correzione e cotture di autolucentezza. Quello che abbiamo detto pu sembrare banale, e ovvio, ma vi assicuro che nei numerosi corsi che ho tenuto, quello delle cotture un argomento che necessita di molti chiarimenti, forse perch affrontato dai pi con superficialit, poich ritenuto, erroneamente, non di fondamentale importanza, dato che sovente la causa d'insuccesso. Il risultato della cottura deve essere sempre controllato, ovvero senza eccessi termici che porterebbero ad una fusione delle masse e ad un
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Fig. 41 Caso clinico 5, realizzazione di una corona in zirc sul 21 e faccetta feldspatica su 11

Fig. 42 Caso clinico 5 finale (Dott. Guerino Paolantoni)

Fig. 43 Caso clinico 6 iniziale

Fig. 44 Caso clinico 6, faccetta in feldspatica sul 21 corona in zirc su 11

conseguente risultato di perdita di cromaticit e mancanza di identit delle varie masse adoperate. Con un'attenta cottura, seguita ad una tecnica opportuna di stratificazione, il risultato della prima cottura deve essere quello auspicato, (FOTO 22 Foto cottura avvenuta) ovvero con la visibilit di tutte le masse adoperate che evidenziano le caratteristiche di traslucenza, opacit, mamelloni, contrasti e quant'altro si reso necessario adoperare per riprodurre quelle caratteristiche che cercavamo. Si passa quindi alla cottura di correzione, oltre naturalmente a completare la forma e a correggere possibili differenze cromatiche.(FOTO 23) Andremo poi a realizzare quelle caratteristiche pi esterne , come leffetto opaco della cornice incisale; infatti, secondo la mia osservazione,
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Fig. 45 Caso clinico 6 finale (Dott. Massimo Buda)

Fig. 46 Caso clinico 6 traslucenza ottimale della faccetta

Fig. 47 Caso clinico 6 traslucenza ottimale della corona in zirc

anche in questo caso necessario indurre un effetto realizzandolo con una diversa massa opaca a contrasto con lo smalto-traslucente, e non aspettarcela per naturale (FOTO 24) conseguenza, come avviene nello smalto naturale del margine libero. Infine arriviamo al completamento della forma e delle caratteristiche di superficie (tessitura) che raggiungiamo attraverso un trattamento termico e poi di lucidatura meccanica. (FOTO 25/26/27/28) Ci consente un raggiungimento specifico del tipo di caratteristiche da riprodurre.
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Fig. 48 Caso clinico 7 iniziale 11-21-22 in zirc

Fig. 49 Caso clinico 7 finale (Dott. Massimo Buda)

Vorrei concludere con losservazione di alcuni casi finiti, realizzati con diversi materiali e come tale tipo di tecnica possa essere utilizzabile per tutti i materiali inizialmente citati, ottenendo dei risultati d'integrazione ottimali, naturalmente riconoscendo in un materiale come lo zirconio, delle potenzialit eccellenti di traslucenza che, accoppiata alla resistenza, ne fa certamente un materiale deccellenza per la riproduzione estetica. (FOTO 29/51)

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Fig. 50 Caso clinico 7 finale. Confronto della fluorescenza delle corone in zirc ceramica con la dentatura naturale residua

Fig. 51 Caso clinico 7 Confronto traslucenza corona in zirconio su dentatura naturale

Giunto alla fine di questo articolo, mi sembra doveroso ricordare, partendo dalle osservazioni iniziali, che solo una tecnica appropriata, magari trasportata dallesperienza delle metallo-ceramiche, pu farci raggiungere il nostro obiettivo: lintegrazione bio-estetica.

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