Tcnicas Cognitivo Conductuales para el abordaje de problemas de pareja y familia Por: Lic. Jos Dahab, Lic.

Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici Tcnicas para modificar las relaciones sociales disfuncionales. Ilustraciones desde el abordaje de familias y parejas. En Terapia Cognitivo Conductual se enfatiza mucho la idea que la conducta, tanto la normal como la patolgica, se halla en estrecha relacin con el ambiente. El vnculo entre persona y ambiente se considera bidireccional, vale decir, el entorno va moldeando nuestros comportamientos pero nosotros tambin somos capaces de cambiar nuestro medio. Ahora bien, en esta interaccin continua y recproca lo que ms define a los ambientes radica en sus caractersticas sociales. Es decir, si bien los humanos tambin somos influidos por las caractersticas fsicas de un entorno, como la luz o la temperatura, lo ms sobresaliente de nuestros ambientes es que son compartidos con otros semejantes, con los cuales tenemos que entendernos y adaptarnos mutuamente. De ah que muchos aspectos de los desrdenes psicolgicos se encuentren influenciados porrelaciones interpersonales disfuncionales que los terapeutas no podemos desconocer. Sucede frecuentemente que las conductas patolgicas de los pacientes se encuentran estimuladas por familiares o amigos quienes inadvertidamente, pretendiendo ayudar al paciente, terminan por favorecer la aparicin y mantenimiento de hbitos insalubres y nocivos. En tales casos, no alcanza con aplicar procedimientos teraputicos individuales, como discusiones cognitivas o entrenamiento en tcnicas de manejo de la ansiedad, porque ellos dejan por fuera el mbito interpersonalen el cual se inserta la patologa. Para ello, debemos complementar la intervencin con procedimientos especficos para modificar las relaciones sociales disfuncionales. En el presente artculo comentaremos algunos ejemplos de tales tcnicas. Tal como puede esperarse, las familias constituyen tpicamente el mbito de aplicacin de los procedimientos orientados a modificar relaciones. Esto, por la sencilla razn de que la mayora de las veces son los familiares quienes se encuentran cerca y al cuidado del paciente, como en el caso de los ancianos o los enfermos depresivos graves. Otras veces, la misma familia es el paciente, como cuando una pareja consulta porque no se llevan bien o porque no saben cmo manejarse con un hijo adolescente desafiante. Por ejemplo, en el marco de la gerontologa es frecuente que los ancianos emitan quejas fsicas y que reciban atencin inmediata, dilogo y presencia de sus familiares; y a la inversa, cuando el anciano no se queja y manifiesta sentirse bien, sus hijos adultos, no le estimulan demasiado. El procedimiento sugerido en estos casos se denomina ABORDAJE CONDUCTUAL DE LA FAMILIA. En dicho abordaje, se adiestra a los familiares del paciente anciano en la aplicacin de tcnicas de modificacin de conductas, especialmente el Reforzamiento Diferencial de Conductas Incompatibles (RDI) y la Extincin. Procedemos a continuacin a describir tales tcnicas junto con otras relacionadas: Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles: Consiste en que el familiar interacte positivamente con el paciente, reforzndolo cuando, por ejemplo, el anciano emite conductas interpersonales de adecuada socializacin como hablar de temas cotidianos, familiares, sociales pero sin emitir quejas fsicas o expresiones propias de uncuadro depresivo. El reforzamiento puede implementarse mediante el dilogo, la aprobacin, la atencin, la sonrisa, la expresin de afecto y la compaa explcita en el preciso momento en que la persona se comunica de modo positivo. En otras palabras, que la comunicacin de los familiares sea inmediata y orientada a la estimulacin de la conducta social del paciente en

cuestin. El reforzamiento derivar en el incremento de la conducta no depresiva y en una mejora en el estado de nimo. En terapias de parejas tambin se ensea a sus integrantes en la aplicacin delRDI. A ambos, se les recomienda estar atentos a las conductas positivas que desean estimular en su compaero/a a fin de reforzarlo por ello. As, se entrena a ambos miembros a detectar al otro haciendo una actividad que se desea y entonces, reforzarlo por ello. Otra vez, el reforzamiento entregado es predominantemente social, como palabras y gestos de cario, reconocimiento, compaa. La conducta reforzada suele aumentar lo cual tambin mantiene alta la frecuencia de los reforzadores positivos entregados por la pareja. El destacar los cambios favorables en la conducta de la pareja propicia estabilidad emocional y satisfaccin en la relacin, siendo mucho ms ameno que criticar lo que el otro hace mal o no hace. Vemoslo con un ejemplo. Una pareja tiene discusiones frecuentes porque algunas veces el esposo se retrasa en el regreso del trabajo, en tales ocasiones, la mujer lo pelea y critica, lo cual lleva a su vez a que el esposo se enoje y tambin la agreda verbalmente a ella. Al mismo tiempo, cuando l llega ms temprano, ella simplemente no dice nada; no lo pelea pero tampoco efecta ningn comentario. La aplicacin del RDI consistira en invertir esta pauta del reforzamiento desde la mujer hacia el marido. As, cuando l llegue en horario a casa, ella debera reforzarlo positivamente, con algn gesto de cario y aprobacin e inversamente, debera ignorarlo cuando el esposo se retrase. Por supuesto, este tipo de procedimiento se pauta con el consentimiento de ambos cnyuges. Extincin: Simultneamente al RDI, necesitamos aplicar la extincin, lo cual consiste en dejar de reforzar los comportamientos que queremos que disminuyan su frecuencia o desaparezcan. Siguiendo con el ejemplo anterior, cuando el anciano se queja o emite verbalizaciones propias del cuadro depresivo, no hay que responder al mismo. En el abordaje conductual, se le ensea al familiar diferentes formas de extinguir la conducta: la indiferencia, dejar de mirar al anciano, retirarse del lugar, no responderle, hacer otra conducta en lugar de permanecer junto a l. De modo anlogo al RDI, la extincin debe aplicarse en el instante inmediato en que ocurre la conducta disfuncional. Paralelamente, si se produce una modificacin en el comportamiento del anciano, y este deja de quejarse y habla normalmente, vuelve a reforzarse la conducta positiva. Este aspecto es crucial, pues implica que la extincin deja de aplicarse cuando se observa uncambio conductual en la direccin adaptativa. En el tratamiento de parejas, cuando un integrante grita, insulta o ironiza a su cnyuge, se le sugiere a este ltimo que no responda y se retire de la situacin. Normalmente, esto ayuda a disminuir las conductas hostiles porque ellas no reciben reforzamiento. Aplicada conjuntamente con el RDI, la extincin en este caso debera conducir a un aumento de las interacciones no hostiles entre los miembros. Dems est aclarar que la aplicacin de estos procedimientos supone que ambos integrantes se encuentran involucrados activamente en la terapia, han sido informados por el psiclogo y acuerdan acerca del uso de laextincin. Modelado: Consiste en observar la conducta de un modelo e imitar su comportamiento. Es un procedimiento muy utilizado en los programas teraputicos de habilidades sociales. En lo que concierne a problemas de comunicacin en parejas, el modelado resulta especialmente til para cambiar los componentes formales de la conducta, uno de ellos, tpicamente, el elevado volumen de voz con el cual los integrantes discuten. En estos casos, el terapeuta habla intencionadamente en un tono de voz ms bajo que lo habitual con el fin de que los pacientes lo copien, especialmente cuando se plantean diferencias entre s. Una vez efectuado el modelado, los

pacientes tienen que practicar, esto es, conversar a propsito a un volumen bajo durante una determinada cantidad de tiempo diaria. La prctica continua de la nueva forma de comunicarse propicia la aparicin de un hbito distinto para plantear las diferencias y discutir sobre los desacuerdos. Contrato Conductual: Tal como su nombre lo indica, se trata de un acuerdo de partes en el cual se especifica qu actividades se compromete a realizar cada integrante de la pareja. Por supuesto, no tiene valor legal sino simblico, pero aumenta mucho la probabilidad de cumplimiento de algunas pautas de conducta. Tal vez en este punto no est de ms recordar que en la mayora de las veces, los conflictos en las parejas no surgen a raz de grandes diferencias sino de ajetreos menores y cotidianos, tales como los quehaceres de la casa, los horarios de dormir o los programas de televisin que se miran. A raz de ello, el contrato conductual pude incluir una serie de comportamientos propios de cada rea en la que aparecen conflictos. As, por ejemplo, se especifica qu da se ocupa cada integrante de hacer las compras o de lavar la vajilla. Tambin puede pautarse la frecuencia con la cual uno de los integrantes debe efectuar alguna tarea, como cortar el csped, a cambio de lo cual podr disfrutar de alguna actividad de ocio personal. Dado que el contrato conductual delimita con precisin qu hace cada miembro, incluso a veces tambin cmo y cundo, tiende a disminuir la frecuencia de las disputas por temas diarios y menores. Se trata de una herramienta muy verstil; as en caso de que luego de pautarse, se revele como algo difcil de cumplir, puede redisearse en funcin de la experiencia pasada. De a pequeos pasos, se van ajustando los detalles de los acuerdos tratando de maximizar la satisfaccin de los miembros de la pareja. El recorrido anterior pretende ilustrar el enfoque interpersonal que adopta la Terapia Cognitivo Conductual en algunos casos. La eficacia en el tratamiento se logra echando mano de los procedimientos que mejor responden a la problemtica especfica del paciente. Por lo tanto, no tiene mucho sentido insistir con un abordaje individual cuando las conductas problemticas se encuentran sostenidas por factores sociales y familiares. All, la naturaleza misma del caso amerita una intervencin vincular. Los procedimientos arriba descriptos aportan a este objetivo. Por supuesto, existe una gran cantidad de detalles tcnicos que exceden el espacio del presente artculo. A pesar de sus diferencias, las tcnicas mencionadas surgieron principalmente del paradigma de condicionamiento operante, caracterizado por el objetivo de cambiar la conducta a partir de estimular nuevas pautas de accin. Recordemos que en TCC importa no slo que el paciente se sienta mejor, sino tambin en que HAGA mejor Situacin y avances en la terapia de pareja cognitivo conductual. Desde un punto de vista cognitivo conductual una relacin se define como un intercambio de conductas (Halford, 1998). Cuando una relacin falla, predomina el intercambio de conductas negativas, siendo una causa y un efecto de los conflictos. Como se ha visto, una de las causas de las dificultades es la falta de habilidades para comunicarse y resolver pro b l e m a s. Es por ello que, inicialmente, la terapia cognitivo conductual se ha centrado en dotar a la pareja de esas capacidades y, en consecuencia, ha definido como objetivos bsicos del tratamiento: a) el aumento del intercambio de conductas positivas, emplendose de forma amplia, el contrato conductual (Bornstein y Bornstein, 1988; Gottman, 1998) es por ello que, en el tratamiento se incluye la enseanza de las tcnicas de negociacin precisas para hacer contratos conductuales; b) la comunicacin y resolucin de problemas; c) cambios cognitivos para manejar creencias, atribuciones, etc. La terapia cognitivo conductual, hasta hace poco tiempo, no afrontaba de forma directa, aunque s indirectamente, los conflictos en las reas del compromiso, la intimidad, el apego o las emociones, que, como se ha visto, son parte fundamental de la relacin. Sin embargo, la evolucin que se est dando incluye estas reas como objetivos directos de intervencin.

Evaluacin La evaluacin que se realiza en la terapia de pareja cognitivo conductual tiene como objetivo descubrir cules son las reas de conflicto, detectando las conductas, las cogniciones y las emociones que forman parte de los problemas y hacer despus sobre ellas un anlisis funcional para determinar la forma en que aparecen y se mantienen. En la evaluacin, inicialmente, se trata de determinar cul es el punto de partida en la calidad de la relacin cuando acude a consulta, para lo que se puede utilizar algn cuestionario de propsito general con la Escala de Ajuste Marital (Locke y Wallace, 1959) o la Escala de Ajuste Didico (Spanier, 1976). Son escalas que distinguen entre parejas conflictivas y no conflictivas y sirven para evaluar el progreso en la terapia (Cceres, 1996; Costa y S e rrat, 1982). La evaluacin contina con una visin general del problema que trae a la pareja a la consulta. El terapeuta se puede plantear una serie de preguntas de tipo general (Cordova y Jacobson, 1993): Cmo est de afectada la p a reja?Cuales son los elementos que los dividen? Cmo se manifiestan estos elementos en la relacin?Cul es el compromiso de la pareja con la relacin?Cuales son las fortalezas que hacen que se mantengan juntos? Cmo les puede ayudar el tratamiento? Las reas que se tienen que considerar en la evaluacin son las siete Ces de Birc h l e r, Doumas y Fals-Stewart (1999): Carcter, para detectar si existe alguna psicopatologa en los miembros individuales y observar si hay que tratarla en pareja o individualmente. Contexto cultural y social, en el que se incluyen los aspectos re l i g i o s o s , tnicos y de las familias de origen. Contrato, que tiene en cuenta las expectativas implcitas que de los cnyuges sobre la relacin, que podran ser inalcanzables o disfuncionales. Compromiso con la concepcin utilizada en este art c u l o. Cuidado, para analizar todo lo referente a hacer la vida agradable al o t ro, considerando sobre todo el intercambio de conductas positivas. Comunicacin para detectar problemas o falta de habilidades. Capacidad para resolver problemas, teniendo en cuenta las relaciones de poder y dominancia. Se tienen que evaluar tambin la pasin, el apego y la intimidad. En la pasin hay que incluir la conducta sexual, no solamente si hay problemas, sino si es frecuente y variada, para ello se pueden utilizar alguno de los cuestionarios sobre conducta sexual existentes (Cceres, 1996). La evaluacin de las conductas de apego incluye las aprendidas en la familia de origen y las expectativas que tienen respecto a la pareja. Hay que evaluar, de forma general, el inters que tienen en mantener las relaciones con los p a d res y el afecto que sienten por ellos, la bsqueda de ayuda en situaciones estresantes y la satisfaccin que se encuentra en el auxilio obtenido. En la evaluacin de la intimidad, se pueden utilizar cuestionarios sobre la teora triangular del amor, como el que propone Stern b e rg, o mejor el que Lemieux y Hale, (2000); aunque hay que tener en cuenta que consideran un concepto de intimidad en el que se incluyen aspectos ms amplios de los que se tienen en cuenta en este artculo. Con estos elementos de evaluacin y partiendo siempre de las peticiones concretas de los pacientes, se da una explicacin de donde est el problema y cual puede ser el camino hacia la solucin. Hay que tener en cuenta que la devolucin de una evaluacin es, de alguna manera, una intervencin ya que se acta sobre las expectativas de solucin y de continuidad de la relacin, y se pueden afianzar atribuciones que dificulten la intervencin posterior