ACUPUNTURA CLINICA 0

Dr. David Vargas Q.

UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

DIPLOMADO A NIVEL DE POST GRADO DE MEDICINA NATURAL Y COMPLEMENTARIA

CURSO: ACUPUNTURA CLINICA

Autor: Dr. David Vargas Quijandra

LIMA 2011

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EFICACIA TERAPUTICA DE LA ACUPUNTURA CLNICA

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NDICE

1.- Tema 2.- Problema de investigacin 3.- Objetivos 4.- Marco Terico Teoras biofsicas a) Representacin Nerval b) Representacin Cerebral Teora Bioqumica a) Liberacin de Sustancias Qumicas Transmisin y Modulacin Medular Modulacin Suprasegmentaria y Percepcin Mecanismos de Accin del Dolor Perspectiva Energtica Concepto de Qi Concepto de Canales Meridianos Concepto de Puntos Concepto Energtico del Dolor Teora sobre el Funcionamiento de las Neuronas Sobre las Endorfinas La Transmisin de la Informacin Digitalizada y Analgica La Funcin Elctrica del Glial Relacin del Sistema de los Meridianos y el Sistema Glial Efectos de la Acupuntura 5.- Conclusiones 6.- Bibliografa

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1.- Tema:
Eficacia teraputica de la acupuntura en la medicina occidental.

2.- Problema de Investigacin:

Qu nivel de eficacia teraputica alcanza la acupuntura en la medicina occidental?

3.- Objetivos:
- Revisar los modos de accin que se postulan sobre acupuntura. - Determinar en qu patologas el tratamiento con acupuntura es eficaz

4.- Marco Terico:

La acupuntura es una de las teraputicas de la Medicina Tradicional China que ms auge ha tenido en el mundo en las ltimas dcadas. Desde los setentas, cuando se mostraron a nivel internacional videos en que se realizaban cirugas mayores con Analgesia Acupuntural, surgi un gran inters en los efectos teraputicos de la acupuntura y en el estudio de sus mecanismos de accin. Existen dos formas de ver la acupuntura, un primer aspecto desde el punto de vista tradicional, en el contexto en que fue desarrollada, en otro tiempo y en otra zona geogrfica y cultural y otro en el campo y ciencia de la medicina occidental, en realidad un buen acupuntor est consiente de ambos aspectos, el entendimiento de los mecanismos de accin de la acupuntura y los procesos patolgicos as como la seleccin de un buen esquema de tratamiento, requiere familiarizarnos con ambos, el tratamiento de un campo de estudio, tcnica u otro, no se realiza independientemente de la formulacin filosfica sino interrelacionndose, como un todo, en los principios del Yin y Yang, los opuestos de la filosofa china encontramos la reiteracin a lo dicho, el Yin no es totalmente puro, como tampoco el Yan lo es en forma absoluta, ambos poseen algo de su opuesto pudiendo transmutarse uno en otro. Los fundamentos sobre los que se basa la tcnica de la acupuntura en la Medicina Tradicional China y sobre los que explican su accin teraputica son: El principio universal Yin-Yan, los cinco elementos bsicos de la naturaleza, la energa vital circulante del cuerpo, los meridianos o canales de circulacin de la energa y unin entre grupos y rganos y los puntos de acupuntura drmica. Estos cinco principios se hallan completamente relacionados de modo que cualquier variacin en uno de ellos repercutir inmediatamente en los dems, es aqu donde radica la operatividad de la acupuntura, que desde los puntos drmicos se le puede intervenir teraputicamente, esta teora tradicional afirma que la acupuntura,

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correctamente, regula o equilibra la corriente energtica que circula en los meridianos, desde el punto de vista filosfico se deduce que la mejora de un rgano enfermo se logra por la accin concertada de varios puntos, que se ubican en una direccin lineal, cada grupo de puntos acta sobre un rgano especfico, se deduce que debe de haber un elemento de unin lineal, entre cada punto y el rgano especfico este no puede ser ms que un canal, la correspondencia de un grupo de puntos distintos, para rganos tambin distintos, sugiere la existencia de varios canales o meridianos, desde los canales desde los puntos drmicos los que se enva a los rganos es energa aadindose el principio filosfico del Yin y Yan y los cinco elementos materiales bsicos de la naturaleza ( fuego, tierra, metal, agua y madera). La ciencia mdica occidental tambin ha tomado la acupuntura como tcnica teraputica de inters y centrando sus estudios en principios conceptuales y circunscritos estrictamente al campo mdico, est formulando sus explicaciones, una de ellas asocia a la accin teraputica de la acupuntura con factores biofsicos, otra fundamenta su accin en reacciones bioqumicas, ninguna de ellas explica satisfactoriamente los efectos de la acupuntura por lo cual est en investigacin. Estos son:

TEORAS BIOFSICAS a.- Estimulacin Nerval Considera que la estimulacin acupuntural se transmite por va nerviosa, por la coincidencia de la mayora de los puntos de puncin que pueden estar situados sobre o cerca de los nervios perifricos, apoya su hiptesis que la anestesia deseada no se obtiene por acupuntura, si se inyecta previamente novocana en la zona del punto correspondiente, tampoco si ste se encuentra en miembros paralizados o afectados por polineuritis, el efecto de la acupuntura se obtiene por relejo cutneo-visceral vscero cutneo. b.- Representacin Cerebral Teora de la superposicin de zonas cutneas y viscerales, en la representacin a nivel cerebral. TEORA BIOQUMICA a.- Liberacin de Sustancias Qumicas Experimentalmente la acupuntura producira la liberacin de sustancias endgenas como encefalinas y endorfinas.

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TRANSMISIN Y MODULACION MEDULAR Las fibras aferentes primarias nociceptivas tienen sus cuerpos neuronales en los ganglios raqudeos; alcanzan la Mdula Espinal (ME) a travs de las races dorsales y hacen sinapsis en la sustancia gris del asta posterior, en la que encontramos una densa e importante poblacin celular, agrupada histolgicamente en lminas (Rexed). Se describen como neuronas: Clase I, las Mecanorreceptoras activadas solamente por mecanorreceptores de bajo umbral. Con preferencia, en la Lmina III. Las neuronas nociceptivas se encuentran en las lminas superficiales I y II y en las profundas IV, V y VI, fundamentalmente, en la V. Pueden ser de dos tipos: Clase II: (Amplio rango dinmico) NARD. Responden a estmulos nocivos e inocuos, aumentando la frecuencia de descarga en proporcin a la intensidad del estmulo; reciben aferencias de diferentes receptores sensoriales cutneos, musculares y viscerales; sus campos receptores son amplios, no localizan con precisin. Candidatas para los procesos de integracin sensorial y plasticidad. Se encuentran en capas profundas. Clase III: (Nociceptivas puras) NNP Responden slo a estmulos nocivos intensos. Abundan en la Lmina I y tambin en la V. Campos receptivos pequeos; localizan muy bien. Las Interneuronas (Clulas islote y tallo o clulas on y clulas off): Participan en la facilitacin o en la inhibicin de la transmisin, segn el equilibrio entre los neurotransmisores y los neuropptidos excitatorios e inhibitorios. La neuroqumica del cuerno posterior es compleja; existen mltiples sustancias de origen proteico, vinculadas a la eficacia de la transmisin sinptica a este nivel: sustancia P, transportada en su mayora de las bipolares primarias, angiotensina, neurotensina, somatostatina, pptidos colecistoquinina-like, como el CCK (antagonista de la analgesia opiode), encefalina leucina y encefalina metionina, dinorfina, serotonina (5-HT) y noradrenalina (NA), neurotransmisores derivados de aminocidos como el cido gamma amino butrico (GABA) de naturaleza inhibitoria y otros aminocidos excitadores como el glutamato, el que por mediacin de sus receptores inotrpicos cido2-amino-3hidroxi-5metil-4isoxazol-propinico (AMPA) y Kainato contribuyen a la mayor parte de la transmisin sinptica rpida excitatoria del Sistema

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Nervioso Central (SNC). Por otra parte, otros receptores para glutamato, el N-metil-Daspartato (NMDA) y los metabotrpicos (mGlu) en conjunto con los receptores para Neuroquininas, (NK1 para Sustancia P), producen respuestas ms prolongadas, las que desempean un papel clave en el inicio y mantenimiento de los cambios en la transmisin sinptica y pueden alterar, prolongar e incrementar la actividad en los circuitos nociceptivos espinales. Considerados neurotransmisores atpicos, tambin algunas molculas de sealizacin, regulan el estado electroqumico celular adyacente: xido ntrico (ON), monxido de carbono (CO), Zn2+ y la D-serina; sta ltima sintetizada por las Glias y asociada al glutamato activa el receptor NMDA ligada al sitio de glicina. En la actualidad, se han aislado mejor las vas nociceptivas y se habla del tracto espinotalmico, que conduce aspectos discriminativos sensoriales, el

espinopontoamigdalino con relevos en la Formacin Reticular y Corteza Lmbica, relacionado con las emociones del individuo, y el espinohipotalmico, que se vincula al sistema neuroendocrino y al control superior en la respuesta objetiva autnoma al dolor. Las fibras mielinizadas A mecanorreceptoras de bajo umbral (MUB), dimetro mayor (5-16m) y velocidad de conduccin elevada (30-70 m/s) se agrupan en el sistema dorsal-lemniscal. La descripcin de este sistema no nociceptivo es primordial para la comprensin de los mecanismos de modulacin medular y de una de las teoras clsicas del dolor que trata de explicar, adems, uno de los mecanismos de accin acupuntural: La teora de la compuerta o del control de esclusas, propuesta por Melzack y Wall, en 1965. Ellos se inspiraron en un pequeo libro de William Noordenbos sobre la Neuralgia Postherptica, en el que planteaba la destruccin selectiva de fibras gruesas por el herpes virus como causa de la desinhibicin en la transmisin de impulsos de entrada a travs de la raz dorsal. Este desequilibrio excitacin/inhibicin resultaba til para explicar el mecanismo antilgico de las reflexoterapias, pero la realidad es mucho ms compleja y el desarrollo de la neurofisiologa ha restado inters a esta teora. En esencia plantea que las clulas del cuerno posterior reciben influencias de ms de un aferente sensorial: Impulsos transmitidos por fibras amielnicas o poco mielinizadas C y Ad, las que, inicialmente, provocan excitacin, seguidas de postdescargas de

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facilitacin, debido a su adaptacin lenta. (Estado Tnico de corriente-entrada sensorial). Impulsos transmitidos por fibras gruesas A mielinizadas que inicialmente provocan excitacin, seguidas de inhibicin mantenida, debido a su adaptacin rpida. Entonces, las clulas se encuentran en un estado intermedio entre la inhibicin y la facilitacin. Si un estmulo determinara excitacin de fibras gruesas, se detiene la entrada y se cierra el sistema. Ejemplo: El instinto de masajear el rea dolorosa al recibir un golpe, causa alivio del dolor. La Acupuntura y la Electroacupuntura (EA) desencadenan el cierre del sistema, pues trabajamos a estmulo umbral A (parestesia). La teora, a pesar del tiempo, tiene vigencia, aunque su comprensin es paradigmticamente diferente. Si nos remitimos a la compleja neuroqumica del rea y a los estudios de inmunofluorescencia, en los que se ha detectado elevacin de la tasa de GABA y encefalinas en el cuerno posterior en regmenes de EA,8,9 comprendemos que el mecanismo es de inhibicin postsinptica de la neurona de proyeccin, por interneuronas gabargicas, excitadas por las aferentes primarias A, al hacer prevalecer la hiperpolarizacin en la zona crtica, donde se genera el potencial de accin. Este mecanismo corresponde a la EA segmentaria o regional, desencadenada por estmulos de alta frecuencia y baja intensidad, de preferencia en el dolor agudo. Existe otro mecanismo que favorece el cierre de la supuesta compuerta. Si estimulamos a regmenes de baja frecuencia y alta intensidad, se produce activacin de los centros del tallo cerebral y las vas descendentes inhibidoras activan

interneuronas encefalinrgicas en el cuerno dorsal que inhiben presinpticamente las neuronas nociceptivas. Las fibras primarias durante la descarga del neuropptido sufren una despolarizacin que reduce la amplitud de los potenciales de accin y concomitantemente la cantidad de neurotransmisores liberados. Se corresponde con la EA heterosegmentaria de preferencia para el dolor crnico, probablemente, porque ste, en muchas ocasiones, responde a un estado de facilitacin medular en el que los estmulos secuenciales provocan respuestas progresivamente mayores y aumento de la descarga de la neurona de proyeccin del asta posterior, no slo porque estn aumentados los influjos excitatorios que reciben, sino porque estn disminuidos los influjos inhibitorios y con la Acupuntura, EA, Neuroestimulacin Elctrica Transcutnea

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(TENS), aumentando la inhibicin, podemos reducir la actividad de esta neurona actuando como compuerta espinal. Se han detectado niveles de glutamato reducidos con estmulo acupuntural en ME he Hipocampo, que, como comentamos, es el neurotransmisor excitatorio ms importante en las aferentes primarias y acta a nivel de los receptores inotrpicos postsinpticos AMPA y en los receptores NMDA, los que normalmente con el potencial de membrana en reposo se encuentran bloqueados por un in Mg2+ que cierra el poro del canal (bloqueo voltaje-dependiente), por lo que el glutamato al unirse a l no estimula la clula. Con el bombardeo continuo, la accin de la SP y las Takiquininas sobre los receptores neuroquinina 1 y 2 (NK1 y NK2) aumenta la excitabilidad de estas clulas y la concentracin intracelular del Ca2+, el que activa la protenquinasa c que fosforila el receptor, desplaza el bloqueo de Mg2+ y permite la accin del glutamato, el cual determina mayor entrada de Ca2+ y aumento de la excitabilidad de la membrana neuronal. La forma de respuesta a los estmulos subsiguientes se manifiesta con: expansin de los campos receptivos de las neuronas del cuerno dorsal en la periferia, aumento de la respuesta al estmulo supraumbral, cada de los umbrales y modificacin del patrn temporal, sinnimo de sensibilizacin central. Los cambios se han descrito en neuronas de Amplio Rango Dinmico (NARD), nociceptivas especficas y en las motoras que median respuestas de retirada. En la actualidad, se utilizan los antagonistas del receptor NMDA como la Ketamina y el Dextrometorfano con fines analgsicos. Con el uso de la electroacupuntura, disminuye la concentracin del agonista, por lo que no podemos descartar la posibilidad de que medie evitando el establecimiento de la sensibilizacin central y a nivel medular, el mecanismo competitivo entre neurosustancias inhibitorias y excitatorias es la verdadera Esclusa. Se produce al parecer supra-regulacin de receptores GABA y opiodes y subregulacin de receptores NMDA; quiz tambin disminuya la expresin de CCK inhibidor endgeno de opiodes. Esta hiptesis es objeto de nuestra investigacin por la importancia de las profilaxis de las modificaciones a largo plazo de la excitabilidad neuronal, refuerzo de la sinapsis y plasticidad en el dolor patolgico crnico, similares a los cambios centrales estudiados en la potenciacin prolongada en los fenmenos de memoria.

En los ltimos aos se han acumulado evidencias de que el ON (xido ntrico) tiene un

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importante papel en la sensibilizacin central. Estudios inmunohistoqumicos demuestran la presencia de la xido ntrico sintasa neuronal (ONSn) en las dendritas y axones de las neuronas de las lminas I y II del asta dorsal y en el canal central (Lmina X) a nivel torcico y cervical. Garthwaite y cols. demostraron que la activacin del receptor NMDA por el glutamato promueve el influjo de Ca2+ dentro de las neuronas que forma un complejo Ca 2+-Calmodulina, el que se une a la ONS y dispara la oxidacin de L-Arginina a Citrulina liberando NO. Es muy probable que la activacin de la Guanilato ciclasa (GCc) con incremento subsecuente del GMPc en la mdula espinal o el cerebro sea la responsable del efecto hiperalgsico como complemento al efecto glutamato-va receptor NMDA. La administracin de antagonistas NMDA inhibe la hiperalgesia producida por la administracin intraplantar de formalina en la rata, as como los cambios electrofisiolgicos que se producen en la ME. Tambin los inhibidores de la ONS como el Nitro-L-Arginina methyl ester (LNAME) y ms especficamente, un inhibidor selectivo de la GCc aplicado en un modelo de hiperalgesia por carragenina en ratas. Al parecer, la va postsinptica receptor NMDA-ON-GMPc est comprometida en el proceso, aunque es de sealar que los efectos in vitro del ON, en ocasiones, no se correlacionan con los fisiolgicos in vivo y existen estudios en los que dadores de ON como el nitroprusiato de sodio, han demostrado actividad antinociceptiva en modelos de hiperalgesia mecnica inducida con prostaglandinas (PGE2), por lo que su papel an es controvertido y es inters de nuestra investigacin estudiarlo bajo rgimen electroacupuntural.

MODULACION SUPRASEGMENTARIA Y PERCEPCIN La modulacin suprasegmentaria de la nocicepcin se ejerce por la activacin de vas descendentes desde centros superiores rinenceflicos, dienceflicos y troncoenceflicos, hacia la mdula espinal. La sustancia gris periacueductal (SGPA) que establece relevo en los ncleos del rafe y se proyecta hacia el asta posterior de la mdula a travs del fascculo longitudinal posterior, se ha estado publicando hace ms de veinte aos. Encontramos todos los neuropptidos y monoaminas descritos en el nivel medular, conducidos a ella por transporte axnico de estas clulas. Los cuerpos celulares productores de endorfina slo se encuentran en las tuberosidades basales del hipotlamo, desde donde se produce la distribucin axonal a reas limitadas del Sistema Nervioso Central (hipfisis anterior, SGPA y Corteza Lmbica).

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El ncleo del Rafe Magno posee clulas off y clulas on; las primeras, inhiben la transmisin y las segundas, la facilitan modificando las respuestas de sus proyecciones a nivel medular. El estmulo acupuntural activa este sistema aumentando la liberacin de opioides endgenos, noradrenalina y serotonina; una de las teoras que trata de explicar su mecanismo de accin, la neuroendocrina se apoya sobre estas bases y, experimentalmente, se ha demostrado inhibicin de la analgesia acupuntural, utilizando Naloxona como antagonista puro de opioides. En el tlamo, la EA de tipo heterosegmentaria inhibe al ncleo parafascicular. En correspondencia con la teora endorfnica, la EA causa supra-regulacin de receptores opioides en la corteza lmbica y el tlamo, e induce efectos ansiolticos, antidepresivos y homeostasis psicolgica. A pesar de todo lo avanzado en el campo de la neurofisiologa y la farmacologa, los sistemas antinociceptivos continan siendo un enigma cientfico, y los mecanismos de accin de las tcnicas de reflexoterapias, uno de los tpicos ms controvertidos.

MECANISMOS DE ACCIN DEL DOLOR Las teoras sobre el mecanismo de accin de la acupuntura y su eficacia en el tratamiento dolor estn basadas en los conocimientos neurobiolgicos actuales y se interpretan segn un modelo neuroqumico. En 1965, Melzack y Wall propusieron que la accin sobre los puntos de acupuntura estimulaba los nervios perifricos provocando un impulso que cerraba una puerta receptora a la altura de la mdula espinal, a partir de cuyo momento las sensaciones dolorosas ascendentes no podan alcanzar el cerebro (teora del Gate control system). El sistema de los neurotransmisores y su funcin dentro del sistema nervioso han contribuido a completar el conocimiento sobre el mecanismo de accin de la acupuntura. Entre los neurotransmisores recientemente descubiertos, las endorfinas ocupan un lugar destacado en las teoras convencionales que intentan explicar la analgesia por acupuntura. Estas teoras no describen con exactitud los verdaderos mecanismos de la accin analgsica de la acupuntura, contribuyen enormemente al progreso investigaciones cientficas sobre este sistema de curacin. Las estructuras nerviosas que intervienen en el impulso nociceptivo son de las

fundamentalmente los receptores de los impulsos y su induccin en corriente bioelctrica, y el sistema de la sensibilidad consciente. Modulacin endgena del dolor

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Hay personas con analgesia congnita; Swanson y cols. Han comprobado en algunas de ellas la carencia de fibras amielnicas de tipo C. Por el contrario, hay personas con un dolor insufrible que poseen una alta proporcin de fibras de tipo C respecto a las amielnicas de tipo A. Por tanto, el grado de sensibilidad al dolor puede ser consecuencia de una desproporcin significativa entre las fibras mielnicas y las amielnicas. En las astas posteriores de la mdula espinal operan dos tipos fundamentales de mecanismos fisiolgicos para contrarrestar o modular el dolor: un mecanismo perifrico y otro central. Mecanismo perifrico: teora del Gate control system o control de la puerta cerrada.Consiste en impedir el paso de los impulsos nociceptivos que, al penetrar por las astas posteriores de la mdula desde las terminaciones libres, se dirigen hacia las neuronas de segundo orden, presentes en la zona medular posterior, lo que se logra por la actuacin de las neuronas de tipo G que ejercen efectos inhibitorios, tanto presinpticos sobre las fibras amielnicas de tipo C como possinpticos sobre las neuronas de segundo orden de los haces espinotalmicos. Se cierra as la puerta de acceso de los impulsos dolorosos a las fibras ascendentes de dichos fascculos. La friccin,. El masaje o la puncin suscita impulsos aferentes desde las terminaciones sensoriales cutneas que, transitando por las fibras mielnicas de tipo A, activan las neuronas G de la lmina II en las astas posteriores, que subsiguientemente

descargan impulsos inhibitorios presinpticos sobre las fibras amielnicas de tipo C y/o postsinpticos espinotalmicos. Los impulsos aferentes que circulan por las fibras mielnicas generan el cierre de la puerta, impidiendo el acceso d de los impulsos nociceptivos haca neuronas de segundo orden. En cambio, la penetracin exclusiva de impulsos nociceptivos en la mdula espinal a lo largo de fibras amielnicas de tipo C que conectan con neuronas del tipo G no provoca la activacin de stas, faltando entonces los impulsos inhibitorios PRE y postsinpticos, y permaneciendo de esta forma la puerta abierta. Modo de Accin de la Acupuntura, en los mecanismos de modulacin del dolor.La analgesia acupuntural utiliza algunos de estos circuitos con predileccin; no obstante, parece que todos los niveles estn implicados. sobre las neuronas de segundo orden de los fascculos

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Se puede estructurar que la acupuntura acta mediante dos tipos de mecanismos: nerviosos y humoral, y a diferentes niveles: medulares o segmentarios y supramedulares o centrales. El origen de la accin es perifrico; en este sentido, la notable precisin del punto de acupuntura est a favor de la transmisin a cargo de las fibras A, que inhibirn el paso de los influjos nociceptivos en el fascculo espinotalmico gracias al Gate control system e impiden de esta manera la sensacin dolorosa. Adems, el centro ms importante en la analgesia acupuntural al parecer es la formacin reticular del tronco cerebral. La estimulacin de los puntos de acupuntura aumentara la relacin serotonina-adrenalina en esta formacin reticular, que realizara por va descendente inhibitoria, mediante el fascculo dorso lateral la liberacin de endorfinas a la altura de las neuronas de tipo G, con lo que se completara la accin de impedir el paso al impulso nociceptivo por medio de un mecanismo humoral o qumico. A nivel supra segmentario y por mecanismo humoral, el estmulo acupuntural generara la segregacin de sustancias endgenas morfino mimticas (endorfinas, encefalinas y dimorfinas), liberadas fundamentalmente en la sustancia gris periacueductal e hipotlamo, las cuales inhibiran la actividad evocada en estos ncleos por estmulos nociceptivos.

PERSPECTIVA ENERGTICA Desde el punto de vista estrictamente energtico y dentro de su estructura terica hay una serie de conceptos bsicos, necesarios para entender el mecanismo de accin de la acupuntura en los procesos patolgicos en general y en la enfermedad dolorosa en particular. Estos conceptos son el de Qi, canales o meridianos, puntos de acupuntura y el de dolor energticamente contemplado. CONCEPTO DE QI. Es extremadamente difcil traducir el trmino Qi, Diversas soluciones se han propuesto, pero ninguna, totalmente satisfactoria, que traduzca plenamente la naturaleza del Qi. Nos encontramos con trminos como energa , fuerza material, fuerza vital, potencia dinmica o potencia vital. La razn por la que es difcil traducir la palabra Qi por energa, en el sentido en que Qi es la expresin de un quantum de energa y materia, tal y como se entiende actualmente en la fsica de las partculas.

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CONCEPTO DE CANALES MERIDIANOS Son vas de conduccin de Qi, que coordinan y regulan todas las estructuras, funciones, actividades, movimientos energticos y materiales del organismo. Son los lugares donde repercuten todas las actividades del cuerpo, sea cual sea la naturaleza de stas. De esta manera se elabora una primera relacin entre los desequilibrios ocurridos y su proyeccin en estas estructuras energticas denominadas canales o meridiano. Por tanto, representan en funcin de esta relacin, una primera aproximacin a los medios teraputicos utilizados por la acupuntura. Dentro de la divisin de meridianos que establece la teora energtica, los llamados meridianos tendinomusculares estn implicados en la patologa dolorosa aguda. CONCEPTOS DE PUNTOS Los puntos de acupuntura o puntos energticos (Qixue) son los lugares particulares situados sobre los meridianos, donde se manifiesta la energa circulante y donde sta es accesible para realizar las intervenciones teraputicas. La accin sobre estos puntos modifica el desequilibrio energtico, que se manifiesta en forma de dolor.

CONCEPTO ENERGTICO DEL DOLOR El dolor desde el punto de vista energtico se interpreta como una obstruccin. El elemento obstruido puede ser la energa, la sangre, los lquidos orgnicos o los

alimentos. Una de las manifestaciones al obstculo del flujo energtico es el dolor. La obstruccin puede ocurrir en una zona, en un meridiano o en un rgano. En patologa dolorosa aguda, los meridianos especialmente afectados por la obstruccin son los meridianos tendinomusculares. Desde el punto de vista del diagnstico energtico, el dolor se interpreta segn las llamadas ocho reglas del diagnstico, que definen el tipo de dolor (Yin o Yang), la naturaleza (fro o calor), la localizacin (superficial o profunda) y el estado (exceso, deficiencia o estancamiento). El dolor provocado por la alteracin de los meridianos tendinomusculares presenta unas caractersticas bien definidas que se describen en el captulo 2. En definitiva y relacionando los conceptos anteriores, puede explicarse el mecanismo de accin de la acupuntura como el sistema que modifica el desequilibrio, interpretado como una obstruccin al paso de energa por los meridianos tendinomusculares, mediante la utilizacin de unos puntos especficos, cuya accin est encaminada a restablecer el flujo de la energa a travs de estos meridianos.

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TEORIAS SOBRE EL FUNCIONAMIENTO DE LAS NEURONAS Las investigaciones ms recientes han modificado el sistema de funcionamiento de las clulas nerviosas. Actualmente se propone que las neuronas no se conectan o desconectan para recibir seales, sino que la clula nerviosa se encuentra en un estado de recepcin permanente de espera activa y esto les permite reaccionar a los estmulos en cuestin de milisegundos. Las clulas nerviosas entregan

constantemente pequeas cantidades de neurotransmisores a las conexiones sinpticas entre cada una de ellas y las dems neuronas con las que est en contacto, de tal manera que en las sinapsis la presencia continua de estos neurotransmisores mantiene el sistema en estado de disponibilidad permanente. Cuando se inicia un potencial de accin en una clula nerviosa , como por ejemplo cuando un nervio perifrico transmite la informacin sensorial desde los receptores perifricos de presin, el impulso elctrico pone en marcha una serie de acontecimiento que terminan con la emisin de un mensaje dirigi al cerebro. El

estmulo aplicado al receptor en la piel inicia esta cadena de reacciones, enviando una sucesin de salvas de potencial de accin que viaja por el axn de la fibra nerviosa hasta alcanzar sus extremidades sinpticas. En las sinapsis, que son como estaciones retransmisoras, el impulso elctrico sufre una transduccin energtica, convirtindose en el nervio presinptico la emisin de pequeos paquetes de sustancia neurotransmisora hacia la sinapsis, los cuales provocan, a su vez, cambios elctricos en la membrana celular del nervio adyacente. Estas variaciones elctricas tambin se reconvierten en retransmiten a su vez al intervalo sinptico siguiente. De esta manera, el mensaje sensorial digitalizado se transmite al cerebro pasando por la mdula espinal. El proceso de liberacin de neurotransmisores depende de la cantidad y la velocidad de potenciales de accin que alcancen la membrana presinptica. El potencial

elctrico de membrana de la clula determina la capacidad de respuesta de cada neurona en la recepcin y emisin de paquetes neurotransmisores. SOBRE LAS ENDORFINAS De todos los neurotransmisores estudiados, las endorfinas al parecer tienen una accin ms determinante en los efectos analgsicos de la acupuntura. Ello se debe a que dichas sustancias modulan los efectos de otros sistemas trasmisores por su capacidad para influir sobre la membrana neural.

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Parece claro que la accin de la acupuntura produce una liberacin de endorfinas en la glndula pituitaria y que esta liberacin coincide con la inhibicin de la transmisin de los impulsos dolorosos al cerebro. Trabajos posteriores han demostrado que los efectos inhibitorios ms importantes se producen 30 min. Despus de provocarse el estmulo del punto de acupuntura. Este tiempo que transcurre desde el estmulo inicial de los puntos de acupuntura hasta la liberacin endorfinas parece que se explica por la lentitud de transmisin de la seal entre el punto y la pituitaria, donde produc4e la liberacin de dichas sustancia. Para algunos autores, la va de accin de la acupuntura, desde la estimulacin del punto hasta el resultado final, debe contemplarse desde una perspectiva de fases secuenciales de trasduccin de energas. Sin embargo, la rama ms ortodoxa del cientifismo occidental n parece que pueda llegar hasta este nivel de aceptacin, posiblemente por la limitacin de los medios tcnicos para seguir estas vas de expresin cuando las causas tienen su origen en el plano energtico sutil. En el plano fsico es fcil medir cambios neurohormonales, como el aumento de los niveles de endorfinas en el lquido espinal, despus del estmulo de los puntos de acupuntura. Una seal energtica se convierte en seal hormonal. Es posible que el arco estmulo-respuesta sea un circuito en que intervienen otras vas, adems del sistema nervioso, desde este punto de vista, los nervios no seran ms que un eslabn de la cadena de acontecimiento. LA TRANSMISION DE LA INFORMACION DIGITALIZADA O ANALOGICA El modelo neurolgico actual de la acupuntura slo es parcialmente adecuado y no explica satisfactoriamente el retraso de 30min. En la transmisin de la seal. Si el mecanismo primario de la acupuntura fuesen los nervios, cabra esperar una respuesta mucho ms rpida entre la insercin de la aguja y su efecto analgsico, ya que el tiempo de respuesta de los nervios suele ser del orden de milisegundo y no de minutos. Algunos autores atribuyen este tiempo este el estmulo del punto y el efecto analgsico a la lentitud de secrecin de las endorfinas por parte de la pituitaria, lo que explicara su efecto gradual sobre las fibras transmisoras del dolor en la mdula espinal. Otros autores sugieren que este retraso se debera a algn tipo de trasmisin lenta de las seales. Respecto a la transmisin de la informacin hasta el momento se establecen dos formas; en una de ellas, llamada digitalizada, la informacin a travs del sistema nervioso se establece por medio de potenciales elctricos de accin que transmiten mensajes utilizando un cdigo digital especial de modulacin de frecuencia. El

vehculo de la informacin son las variaciones de frecuencia de la salva de impulsos.

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El sistema nervioso transmite y recibe informaciones mediante mensajes codificados digitalmente en el nmero de impulsos elctricos por segundo. La otra forma, llamada analgica, sugiere algn tipo de transmisin lenta de seales que probablemente implica variaciones analgicas lentas de corriente continua en la red glial y que posiblemente dependen de los cambios energticos provocados en los meridianos, al estimular los puntos de acupuntura, a su vez, las variaciones gliales de corriente continua afectaran la actividad de las neuronas en conexin con el sistema central. LA FUNCIN ELECTRICA DEL SISTEMA GLIAL Recientemente se ha descubierto que el sistema glial y el de las clulas de Schwann, que se crea que estaban destinados exclusivamente a la funcin nutritiva en relacin con los nervios que rodean, tienen adems una funcin elctrica aadida; segn las investigaciones, la red de clulas gliales puede transmitir informacin en forma de variaciones lentas de potenciales de corriente continua. Esta forma de trasmisin se llama analgica. Este sistema consiste en modificar la tensin de la membrana celular (el potencial de membrana en corriente continua). De tal manera que un aumento o una disminucin de la tensin celular se traducen en un determinado carcter y tipo de informaciones trasmitidas a travs del circuito glial. bastante ms lenta que la digital. La transmisin analgica es

RELACION DEL SISTEMA DE LOS MERIDIANOS Y EL SISTEMA GLIAL Es muy probable que el sistema de los meridianos de acupuntura enve seales de algn tipo al sistema nervioso, como lo prueba la analgesia por acupuntura al provocar la liberacin de endorfinas en el cerebro. A cierto nivel podra llevarse a cabo una accin modificadora sobre el potencial de corriente continua de la red de clulas gliales que acompaa a las vas nerviosas. Es posible que las corrientes continuas asociadas a las redes de meridianos y al sistema glial modulen la produccin y la transmisin de potenciales de accin por parte de los nervios. En este orden de cosas se ha elaborado una teora alternativa que explique el retraso en la trasmisin de la seal, en la cual se considera probable que este retraso se deba a ala intervencin de la red de clulas gliales en la conversin de la energa de los meridianos. Partiendo del estmulo inicial, las corrientes energticas naturales que pasas de los meridianos a los nervios atraviesan una serie de pasos de transformacin. Las corrientes energticas primarias que circulan por los meridianos

son de naturaleza magntica y fluyen a travs de los meridianos de acupuntura, estas provocan campos elctricos secundarios a la altura de los tejidos. Estos campos

elctricos provocados se convierten en interacciones de corriente continua entre las

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redes de los meridianos y de las clulas gliales. Al modificar el cambio de energa ambiente de las clulas gliales, el sistema de los meridanos logra afectar directamente los sistemas bioelectrnicos de reproduccin y reparacin. Adems, la red

meridianos-glial utiliza tambin los efectos de corriente continua para crear un microambiente alrededor de los nervios del organismo. Los potenciales de corriente continua trasportados por las clulas y de Schwann afectan energticamente los nervios que aquella rodea, por cuanto crean influencias microenergticas especializadas en las regiones presinpticas. Los fenmenos

provocados por estos campos elctricos modulan la sensibilidad neural a los estmulos y la conductividad de las vas nerviosas , al modificar los potenciales de membrana de las neuronas. Los efectos de campo de la corriente continua se suman a los neuromoduladores qumicos y actan de concierto sobre la membrana presinaptica del nervio. El efecto total de los neuomodulado9res qumicos, en combinacin con las influencias de corriente continua, acta como ajuste fino sobre la transmisin digital del cdigo de potenciales de accin. De esta manera, la capacidad de los nervios para trasmitir al cerebro los impulsos dolorosos se halla modificada tanto por factores qumicos como por los energticos. A travs de la red de los meridianos de acupuntura, las energas se trasforman en variaciones de corriente continua elctrica que, a su vez, se trasmiten lentamente por va perineural, por medio de la red de clulas gliales. EFECTOS DE LA ACUPUNTURA De la patologa que atiende el mdico acupunturista, aproximadamente el 25% est directamente relacionada con el sistema osteomuscular, las articulaciones y con el sistema nervioso y ms del 50% si lo relacionamos en forma indirecta, segn la Organizacin de la salud los beneficios que aporta la acupuntura a la medicina convencional para tratar diversos padecimientos son : Disminucin del costo de atencin, disminucin de los efectos secundarios de algunos tratamientos convencionales, disminucin en la sobremedicacin, ya que con la acupuntura podemos disminuir la necesidad de algunos frmacos utilizados, por ejemplo con relacin al dolor, la integracin y sinergia con otros tratamientos como los de medicina de rehabilitacin, lo que puede mejorar el resultado en el manejo de padecimientos discapacitantes. El programa de consensos de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos ha concluido que las intervenciones acupunturales en problemas como la adiccin, la rehabilitacin post eventos vasculares cerebrales , la cefalea la fibromialgia, el codo el tenista, el dolor miofacial, la osteoartrosis , la lumbalgia, el

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sndrome del tnel del carpo, son tiles en conjunto con el tratamiento convencional. Para la secretara de salud de Mjico la acupuntura se puede utilizar con fines preventivos, teraputicos y de rehabilitacin, con efectos fisiolgicos en los siguientes sistemas: nervioso endocrino, inmune, gastrointestinal, osteomioarticular circulatorio entre otros. El comunicado oficial de la OMS de 1979 seala un listado de enfermedades que pueden ser tratadas con acupuntura entre ellas: neuralgia del trigmino, parlisis facial (principalmente estadios tempranos), secuelas motoras secundarias e enfermedad cerebro vascular, neuropatas perifricas, secuelas de poliomielitis (estadios tempranos), sndrome de Menniere, vejiga neurognica, enuresis, neuralgia intercostal, sndrome crvico braquial, sndrome de hombro congelado, codo de tenista ( epicondilitis), entre otras En fisiatra existen experiencias de rehabilitacin de la integracin del tratamiento acupuntural con acciones teraputicas propias de la fisiatra, hay gran experiencia con enfermedad vascular cerebral (EVC), sndrome de hombro doloroso, la neuropata diabtica, el dolor crnico, rehabilitacin con pacientes con angina de pecho, el dolor de rodilla, las lesiones deportivas, la osteoartrosis , la artritis reumatoidea, la lumbalgia y otras. Existen muchas investigaciones en la medicina occidental sobre la eficacia teraputicas (1, 2,3,4,5,6,8,10,11,12,13,14,15), as como revisiones de patologas en base de datos, del beneficio de aplicar acupuntura en nios y adultos, los ensayos variaron enormemente en relacin con la naturaleza precisa de la intervencin de la acupuntura, la duracin del estudio y el mtodo de evaluacin de resultados. Aunque los autores de los ensayos informaron sobre los efectos beneficiosos, algunas revisiones consideran que las conclusiones de los ensayos disponibles que

compararon la acupuntura con otros frmacos por ejemplo son poco seguros debido a las deficiencias metodolgicas. Se necesitan ensayos con ocultacin de la asignacin al azar, y se recomiendan estudios con muestras ms grandes, otro ejemplo es el estudio de Furdan y colaboradores (2005) que actualizaron las bsquedas desde 1996 hasta febrero de 2003 en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE. Tambin se realizaron bsquedas en la base de datos de ensayos clnicos del Centro Cochrane Chino (Chinese Cochrane Centre) y en bases de datos japonesas hasta febrero de 2003qSe incluyeron 35 Ensayos clnicos; De ellos, 20 estaban publicados en ingls, siete en japons, cinco en chino y uno en noruego, uno en polaco y uno en alemn. Slo se detectaron tres ensayos sobre la acupuntura para el dolor lumbar agudo, de los que no se pueden extraer conclusiones slidas debido al pequeo tamao de las muestras y la baja calidad metodolgica de los estudios. En el dolor lumbar crnico, hay pruebas

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de mejora en el dolor y funcional con la acupuntura, en comparacin con ningn tratamiento o el placebo. Estos efectos solamente se observaron inmediatamente despus de aplicar el tratamiento y durante el seguimiento a corto plazo. Hay pruebas de que la acupuntura, junto con otros tratamientos convencionales, alivia el dolor y mejora la funcin en un mayor grado que los tratamientos convencionales solos. Sin embargo, los efectos son de pequea magnitud. La tcnica de aguja seca parece ser un complemento til de otros tratamientos del dolor lumbar crnico. No se pudo proporcionar una recomendacin clara sobre cul es la tcnica de acupuntura ms efectiva. 5.-CONCLUSIONES: 1.- En la medicina occidental la acupuntura como tcnica teraputica no halla cuestionamiento. 2.- Existen dos formas de ver la acupuntura desde el punto de vista tradicional y desde el punto de vista de la medicina cientfica occidental. 3.- El entendimiento de los mecanismos de accin de la acupuntura y los procesos patolgicos as como la seleccin de un buen esquema teraputico requieren comprender la acupuntura China en su filosofa y desde los procesos fisiolgicos de la medicina occidental. 4.- Actualmente se conoce con bastante precisin el mecanismo de accin por el cual la acupuntura tiene un efecto analgsico. 5.- La neuromodulacin acupuntural pudiera sustentarse qumicamente a nivel del cuerno posterior de la medula espinal en la supra-regulacin de receptores GABA y opiodes y la sub-regulacin de receptores NMDA. 6.- Al disminuir los niveles de glutamato y NO en cuerno posterior de la ME y subregular receptores NMDA, la tcnica pudiera ser utilizada para hacer profilaxis de los cambios en los circuitos neuronales espinales, frenando los mecanismos de Sensibilizacin Central en el dolor patolgico.

7.- Las investigaciones en este campo deben dirigirse a estos descubrimientos neurofarmacolgicos con el fin de lograr una verdadera integracin de la Acupuntura a la Medicina Acadmica.

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8. Actualmente existen en las bases de datos miles de artculos cientficos, muchos de ellos realizados por investigadores occidentales, que evidencian los beneficios de la acupuntura en la medicina convencional, en los aspectos preventivos, teraputicos y de rehabilitacin. 9.- Revisiones de base de datos entre ellas la base Cochrane, entre otras refieren que los diseos de estudios requieren mejorar la calidad metodolgica para permitir interpretar conclusiones con confianza y sugieren se realicen ensayos controlados aleatorios con ocultacin adecuada de la asignacin, cegamiento de los evaluadores de resultado y tratamiento adecuado de las deserciones (por medio del informe de las prdidas durante el seguimiento y de la realizacin del anlisis del tipo intencin de tratamiento. 10.- La acupuntura es una disciplina con mltiples posibilidades teraputicas para la medicina tradicional China y la medicina occidental , que debe continuar estudindose, para que los avances permitan aplicarla sola o como complemento de otras acciones teraputicas. 6.- BIBLIOGRAFA 1.- Aznar Pedro y Marco Jos. Acupuntura y dolor articular agudo. Masson 1998. 2.-Alissa A. Arnold BS, B. Evan Ross DOM, LAc, Paul A. Silka MD Ruth and Harry Roman Emergency Department, Cedars-Sinai Medical Center, CedarsSinai Research Institute, Los Angeles, USA Efficacy and feasibility of acupuncture for patients in the ED with acute, nonpenetrating musculoskeletal injury of The extremities.American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 280284

3.-Anjana Kundu, MBBS, MDa,*, Brian Berman, MDb .Acupuncture for Pediatric Pain and Symptom Management Pediatric .Clinics of north Amrica 54 (2007) 885899

4.-Dra. Beatriz Garrido Surez.. y D. Altahabana. Dra. Fe Bosch Valds.Dra. Mara del Carmen Rab. Dr. Manuel Hernndez Arteaga. Neuromodulacion acupuntural y regulacin nociceptiva .Hospital Docente Clnico Quirrgico 10 de Octubre .Clnica del Dolor.

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10.- Hans-Christoph Diener, Kai Kronfeld, Gabriele Boewing, Margitta Lungenhausen, Christoph Maier, Albrecht Molsberger, Martin Tegenthoff, Hans-Joachim Trampisch, Michael Zenz, Rolf Meinert for the GERAC Migraine Study Group Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine: a multicentre randomised controlled clinical trial.Lancet Neurology 2006; 5: 31016

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14.-Shelley Wu, MD, MPH; Anil Sapru, MD; Mary A. Stewart, LAc; Meredith J. Milet, MPH; Mark Hudes, PhD; Luanne F. Livermore, RN; Heidi R. Flori, MD. Using acupuncture for acute pain in hospital children. Pediatric Critical Care Medicine 2009 Vol. 10, No. 3

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16.-Original Article. Using Acupoint Heart 7: An Anatomical Approach Holmes Keikobad, MBBS.MEDICAL ACUPUNCTURE. Volume 21, Number 2, 2009

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La ignorancia nunca es ms atrevida que cuando critica.