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PANCREATITIS POST COLANGIOPANCREATOGRAFA RETROGRADA

ENDOSCOPICA: UN MODELO PARA LA LIBERACIN DE CITOQUINAS EN
RESPUESTA INFLAMATORIA DE FASE AGUDA.

AUTOR: Mara Concepcin Torres Quevedo,

RESUMEN

PALABRAS CLAVES- PANCREATITIS AGUDA, INTERLEUQUINA 6

OBJETIVO- Se realiz un estudio prospectivo, descriptivo para determinar que la pancretitis
inducida por la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) puede ser usada como
un modelo humano para el estudio de indicadores de inflamacin liberados durante las primeras
horas post trauma. MATERIALES Y METODOS: se practic CPRE a 41 pacientes que
acudieran al servicio de Gastroenterologa del HCUAMP en el perodo febrero-diciembre de
1999, con clnica y paraclnica de S. ictrico obstructivo de etiologa benigna. Se les practic
determinacin de Protena C Reactiva, amilasas e Interleuquina 6 antes de iniciar el
procedimiento- a la primera, cuarta y a las 24h posterior al mismo tambin se determin
amilasas e interleuquina 6 RESULTADOS: De los 41 pacientes admitidos en el estudio, 30
correspondan al sexo femenino (73,17%), 11 al sexo masculino (26,83%) con los diagnsticos
de sndrome ictrico obstructivo, litiasis vesicular y/o coledociana, dilatacin de vas biliares,
divertculos yuxtapapilares. La edad promedio fue de 44,24 aos. Se dividi a los pacientes en
tres grupos de acuerdo a la evolucin posterior al estudio. GRUPO A- 4 pacientes que
presentaron Pancreatitis aguda leve segn los criterios para pacientes sometidos a ERCP y
elevacin significativa de IL-6 con respecto al grupo C, 2 presentaban adems leucocitosis y
PCR positiva. GRUPO B, 5 pacientes que presentaron dolor post canulacin de las vas biliares
sin hiperamilasemia, present adems elevacin de interfeuquina 6, significativa con respecto
al grupo C. Grupo C- 32 pacientes que no presentaron ninguna molestia, ni elevacin
de-amilasas; en este grupo no hubo elevacin de IL-6. No se observ relacin significativa
entre PCR, leucocitosis, fosfatasas alcalinas y el riesgo de pancreatitis aguda en ninguno de los
grupos. El pico ms importante de IL-6 se present a las 24 horas. CONCLUSIN: La PA post
ERCP es un excelente modelo para la evaluacin de los eventos inflamatorios tempranos y
adems la IL-6 es un indicador diagnstico y pronstico de pancreatitis aguda.

vi
2























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PANCREATITIS POST COLANGIOPANCREATOGRAFA
RETROGRADA ENDOSCOPICA: UN MODELO PARA LA LIBERACIN DE
CITOQUINAS EN RESPUESTA
INFLAMATORIA DE FASE AGUDA
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARA PINEDA
BARQUISIMETO, FEBRERO NOVIEMBRE DE 1999



AUTOR: Mara Concepcin Torres Quevedo


Se realiz un estudio prospectivo, descriptivo para determinar que la pancreatitis
inducida por la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica(ERCP) puede ser
usada como un modelo humano para el estudio de indicadores de inflamacin
liberados durante las primeras horas post trauma, para lo cual se practic ERCP a
todos los pacientes que acudieron al servicio de gastroenterologa del HCUAMP
en el perodo febrero-diciembre de 1999, con clnica y paraclnicos de S. ictrico
obstructivo de etiologa benigna, se excluy patologa maligna. No se discrimin
edad o sexo. Se les practic determinacin de Proteina C Reactiva, amilasas e
Interleuquina 6 antes de iniciar el procedimiento; a la 1 h, 4ah y a las 24h
posterior al procedimiento tambin se determin interleuquina 6 y amilasas. 41
4
pacientes fueron admitidos en el estudio, 30 correspondan al sexo femenino
(73,17%), 11 al sexo masculino (26,83%) con los diagnsticos de sndrome
ictrico obstructivo, litiasis vesicular y/o coledociana, dilatacin de vas biliares ,
divertculos yuxtapapilares, el 100% de los pacientes cumplieron con el criterio de
clnica obstructiva de vas biliares y fosfatasas alcalinas elevadas, bilirrubina. La
edad promedio de los paciente fue de 44,24 aos. Se dividi el grupo de estudio
en tres subgrupos; Grupo A conformado por 4 pacientes que presentaron clnica
de pancreatitis. Grupo B, con 5 pacientes que slo present dolor posterior al
procedimiento y Grupo C, que no present ninguna complicacin post ERCP. Los
pacientes del grupo A presentaron clnica de Pancreatitis aguda leve segn los
criterios para pacientes sometidos a ERCP, que se caracterizaron por dolor,
elevacin de amilasas 3 veces por encima de su valor normal que amerit
hospitalizacin por 2-3 das. De este grupo 2 pacientes ameritaron papilotoma y
en 2 no fue necesaria por tener vas biliares normales pero si fue obtenido un
pancreatograma normal, el promedio de FA previa en este grupo fue de 925(UI/L)
, 2 presentaban leucocitosis previa. No se observ relacin entre PCR,
leucocitosis y cifras elevadas de fosfatasas alcalinas y el riesgo de pancreatitis
aguda en ninguno de los grupos. Se promediaron los valores del grupo A y B, no
se demostr significancia para FA, leucocitos y PCR. La interleuquina 6 present
un pico de elevacin basal significativo al igual que a las 4 y a las 24 horas ms
importante que en el grupo sin sntomas.





INDICE GENERAL





Pgina
Capitulo

DEDICATORIA

iv
AGRADECIMIENTO

v
CURRICULUM VITAE

vi
RESUMEN vii

I. INTRODUCCION 1

5
II. MATERIALES Y METODOS 16

III. RESULTADOS 20

IV. DISCUSION 33

V. CONCLUSIONES 36

RECOMENDACIONES

36
BIBLIOGRAFIA 37






















Capitulo Pgina

DEDICATORIA ...................................................................... iv

AGRADECIMIENTO............................................................. v

CURRICULUM VITAE........................................................... vi

RESUMEN ............................................................................ vii

6
INDICE DE GRFICOS ........................................................ viii

INDICE DE TABLAS .................................................... ix

I. INTRODUCCIN ....................................................... 1

II. MATERIALES Y MTODOS.......................................

III. RESULTADOS ...........................................................

IV. DISCUSIN ..............................................................

V. CONCLUSIONES ....................................................

VI. RECOMENDACIONES ..............................................

REFERENCIAS ............................................................

ANEXOS ......................................................................












INDICE DE GRFICOS


GRFICO Pgina

1. Distribucin de los pacientes sometidos a CPRE por grupos etarios y
sexo

2. Relacin entre leucocitosis y riesgo de dolor y/o pancreatitis post
colangiografa retrgrada Endscopica

3. Promedio de fosfatasas alcalinas(UI/L) en pacientes sometidos a ERCP con
dolor y/o pancreatitis

7
4. Relacin entre PCR previa y pancreatitis o dolor en pacientes sometidos a
ERCP

5. Relacin entre PCR previa y pancreatitis o dolor en pacientes sometidos a
ERCP

6. Relacin entre PCR previa y pancreatitis o dolor en pacientes sometidos a
ERCP

7. Relacin entre papilotomia y riesgo de pancreatitis aguda.

8. Relacin entre el promedio de Amilasemia y el riesgo de Pancreatitis o dolor
post colangiografa retrgrada endoscpica.

9. Relacin entre el promedio de Interleuquina 6 (pg/ml) y pancreatitis y/o
dolor en pacientes sometidos a ERCP

10. Relacin entre el promedio de Interleuquina 6 (Pg/ml) y pancreatitis y/o
dolor en pacientes sometidos a ERCP con su significancia.









INTRODUCCIN

La Pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio, con un curso clnico que vara
desde la forma leve hasta la forma severa con falla multiorgnica y elevada mortalidad. En
muchos centros es reportada entre el 5-12% de los casos, con una alta incidencia en todos
los pases del mundo, algunos la reportan entre un 10-20% de la poblacin general, que la
convierte en un problema de salud pblica, no solo por su alta letalidad en casos graves,
sino por los altos costos que genera y el equipo multidisciplinario que amerita en casos
8
complicados. La incidencia en nuestro pas, tambin es reportada en aumento, aunque la
mayora de los casos evolucionan favorablemente.

Para Steinberg y Tenner(1994), las causas de pancreatitis aguda son mltiples, pero el
consenso aproximado en cas todos los centros del mundo, es que la etiologa ms frecuente
es la obstruccin de las vas biliares por clculos (45%), afectando ms frecuentemente a la
poblacin femenina entre 40-60 aps; el alcohol es la segunda causa (35%). La pancreatitis
idioptica es responsable hasta por el 10% de los casos. El resto es ocupado por
anormalidades metablicas como la hipertrigliceridemia, hipercalcemia, infecciones,
medicamentos, txicos y trauma. En esta ltima tenemos por trauma directo al abdomen,
posterior a ciruga y a colangiopancreatografa retrgrada endoscpica con o sin
esfinterotoma, la incidencia de pancreatitis reportada por Shields S.J. (1996) post ERCP
es de 1 a 4% despus de esfinterotoma biliar, de 4 a 8% luego de la esfinterotoma
pancretica y de 13 a 53% despus de la esfinterotoma de la ampolla menor. La
mortalidad inducida por la colangiografa con o sin esfinterotoma es de aproximadamente
0,5%.

Para Aliperti G et al(1996) 30 a 75% de los pacientes pueden presentar elevaciones
transitorias de las amilasas, sin dolor abdominal y en vista de los contradictorios informes
publicados para las complicaciones en general desde un 10 hasta un 40%, se lleg a un
consenso que comprendi 20 gastroenterlogos, cuatro cirujanos y un radilogo
intervencionista que recoge Cotton PB et al (1991), para acordar un sistema de
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clasificacin por grados para todas las complicaciones producto de la endoscopa de las
vas biliares.

Hace un siglo que Reginald Fitz describi muchos de los desrdenes clnicos y
patolgicos asociados a la pancreatitis severa y que Opie( 1901) encontrar la asociacin
entre coledocolitiaisis y pancreatitis aguda y slo fue hasta 1917 que se estableci
firmememnte al alcohol como un importante factor patognico. Desde entonces y solo hasta
1992 en Atlanta se logra un consenso de expertos para definir y clasificar la severidad del
cuadro en su forma leve y la forma severa con falla orgnica mltiple o complicaciones
locales y que son citados por Bradley (1993). Otros expertos, como Ranson y
colaboradores y Glasgow reportaron una clasificacin clnica y paraclnica para predecir la
severidad del cuadro antes de las 48 (sensibilidad 62%) y el score APACHE II (acute
physiology and chronic health evaluation), para evaluar la severidad antes y despus de las
48 horas, este ltimo result ser mejor predictor de severidad porque se puede evaluar al
paciente en cualquier momento (72% de sensibilidad),(Chun et al 1999 y Banks 1994). Al
mismo tiempo se siguen buscando otros parmetros como la elastasa de granulocitos, los
inhibidores de proteasas, FAP, las protenas de fase aguda como la Protena C reactiva ,
citoquinas como la IL-1, IL 6, el factor de necrosis tumoral y la IL-8, que ayuden al
diagnstico temprano del cuadro y de sus complicaciones.

La mayora de los estudios en animales buscando el mecanismo de la enfermedad
no han podido ser correlacionados en el hombre y los xitos teraputicos tampoco han
podido ser reproducidos en su totalidad en humanos. Pero los estudios en pacientes
10
tratando de examinar la fisiopatologa, presenta dos desventajas que son lo poco accesible
que es el pncreas, como rgano retroperitoneal, para tomar muestras de tejido y el retraso
entre el momento que se inicia los sntomas y la admisin al hospital, por lo que utilizar la
pancreatitis aguda inducida post exploracin endoscpica de las vas biliares ha sido
sugerida por varios autores como un modelo excelente para estudiar la respuesta de fase
aguda relacionado con esta condicin . Mesmann (1997), Scholmerich J ( 1996)

En la revisin de Shields S.J. (1996) La Pancreatitis post colangiografa y
esfinterotoma se define como un sndrome clnico de dolor abdominal e hiperamilasemia
que requiere hospitalizacin o prolongacin de la misma. La mayora de los casos son leves
y se resuelven en horas o pocos das, aunque hay un grupo que desarrollar un cuadro
grave.

Generalmente, los autores como Steinberg W y Teener Scott (1994) crean que los
eventos tempranos en la evolucin de la pancreatitis aguda llevaban a la activacin
intraacinar prematura de los zimgenos, como la tripsina y la fosfolipasa, los cuales una
vez activados causaban el trauma de la clula acinar y el resto de los efectos tanto locales
como sistmicos. Recientes estudios como los de Messmann et al(1997) Saluja AK y
Steer ML(1999), Rongione(1997), Kingsnorth A (1997) han sugerido que lo que lleva a la
severidad son los eventos posteriores a la injuria celular, que son iguales a los observados
en la sepsis, trauma, quemaduras. Saluja (1999) afirma que los mecanismos de defensa
innata del organismo, se activan inmediatamente ante la injuria o un cuadro infeccioso y
que incluyen el reclutamiento de clulas que van activar las clulas efectoras y aumentar la
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liberacin de citoquinas como las interleuquina 1, 6, 8, el factor de necrosis tumoral alfa y
la activacin intravascular del complemento as como otros mediadores de inflamacin
no inmunolgicos como el factor activador de plaquetas (PAF), prostaglandinas y otros
agentes como la sustancia P que acta va receptores de neurokinina 1 (NK1). Las
quimoquinas y el factor activador de plaquetas juegan un importante rol en regular la
severidad de la pancreatitis , dado su potente efecto quimiotctico. Por otro lado, el factor
5 del complemento (C5a), el inhibidor de tripsina y la IL-10 actan como agentes
antiinflamatorios durante el desarrollo de la pancreatitis.

Para Kingsnorth A (1997), Erwin P.J.(2000), La liberacin de citoquinas desde los
macrfagos tsulares se piensa que puede ser el desencadenante para la cascada de
citoquinas. Este evento lleva a la migracin de monocitos sanguneos y macrfagos al sitio
de la injuria y estas clulas son entonces capaces de secretar una gran variedad de
mediadores inflamatorios. El grado por el cual estos mediadores escapan hacia la
circulacin contribuyen a la induccin de la respuesta de fase aguda, al sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica, y a la falla multiorgnica , por lo que conocer como se
liberan y como pueden ser inhibidos arrojar una luz sobre el mecanismo de la enfermedad
y como tratarla. Esto ha sido confirmado por los estudios de Denham(1997), (1998),
causando falla multiorgnica con la inyeccin de lquido actico pancretico elevandose
IL-1 y FNT.

Las protenas de fase aguda son divididas en 2 subclases por Dusetti (1995) de
acuerdo al patrn de regulacin de las citoquinas. La sntesis de las protenas de fase aguda
12
de la clase 1 (ej. Alfa 1 cido glicoproteco, protena C reactiva, haptglobina y amiloide
srico tipo A) son inducidas por la IL-1 e IL-6, mientras los genes para la clase 2 (ej, alfa
macroglobulina, alfa 1 antiquimotripsina y el fibringeno) son principalmente regulados
por la IL-6 y los glucocorticoides. El PAP I ( La protena asociada a pancreatitis I ) y
pertenece al grupo 2, comportandose como una protena secretoria.

Las citoquinas son un grupo diverso de protenas que comparten varas propiedades:
1. Se producen durante las fases efectoras de la inmunidad natural y especfica y sirven para
mediar y regular las respuestas inmunitarias e inflamatorias 2. Su secrecin es breve y
autolimitada 3. Actan sobre diferentes tipos celulares 4. Tienen mltiples efectos sobre la
misma clula diana 5. Las acciones de las citoquinas son redundantes 6. Influyen en la
accin de otras citoquinas 7. Como hormonas polipeptdicas, inician su accin uniendose a
receptores especficos en la superficie de la clula diana 8. La expresin de muchos
receptores de citoquinas esta regulada por seales especficas, permitiendo la amplificacin
positiva o negativa. Abbas et al (1995).

Las funciones de las citoquinas son amplias: mediadoras de la inmunidad natural,
reguladoras de la activacin , proliferacin y diferenciacin linfocitaria que surge en
respuesta a antgenos especficos, reguladoras de la inflamacin de origen inmunitario y
estimuladoras de la proliferacin y diferenciacin de los leucocitos inmaduros. Abbas et al
(1995).

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Al revisar brevemente los mediadores de origen inmunitario y no inmunitario,
relacionados ante el trauma pancretico nos encontramos con:

El Factor de necrosis tumoral (FNT), es una citoquina derivada
predominantemente del macrfago. Se encuentra presente en el 10-40% de los
pacientes y en 23 a 45% de los no sobrevivientes. En modelos experimentales
presenta un pico a las 2 horas y la terapia anti factor de necrosis tumoral arroja
resultados contradictorios en trminos de eficacia, lo cual no lo hace apropiado
para la terapia anticitoquina, en la pancreatitis. Sin embargo en un trabajo de
Messmann y colaboradores(1998) al comparar pacientes con pancreatitis post
ERCP y por otras causas, no encontraron elevacin del FNT en los primero

Kingsnorth (1997) al describir el papel de la interleuquina 1 en la
pancreatitis, refiri que es un inductor temprano, de muchas de las respuestas
tempranas y sistmicas de la enfermedad, difcil de medir, pero el antagonista
de su receptor ( IL- 1ra) puede reflejar mejor el grado con que se libera la
interleuquina 1. Despus del trauma mayor los niveles de IL-1ra preceden al
pico de interleuquina 6, indicando que la IL 1 es un evento temprano. Norman
(1995) demostr en un modelo animal que administrando el antagonista del
receptor para IL-1 atenuaba el pico de IL-6 y el factor de necrosis tumoral,
reduciendo los niveles de amilasas y el grado de edema de los tejdos..En este
sentido Denham (1997) report que un componente del lquido asctico
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pancretico es capaz de inducir el sndrome de distress respiratorio agudo al ser
inyectado a animales sanos y poda ser atribuido a la IL-1 y al FNT.

La interleuquina 8 es un pptido activador de PMN. Aunque los datos son
limitados, se reporta asociada con severidad de la enfermedad. Osman y
colaboradores (1999) en un modelo inducido en conejos observ que una
antiinterleuquina 8 sinttica no mejor la necrosis pancretica pero mejor la
injuria pulmonar presumiblemente a travs de la inhibicin de la IL-8 circulante.

La interleuquina 10 ( IL-10) es una anticitoquina natural producida por granulocitos
incluyendo neutrfilos y que inhibe varias funciones de los macrfagos incluyendo el
factor de necrosis tumoral alfa, IL-1, IL-8 y la produccin y la liberacin de radicales
libres.(12) Sus funciones en la pancreatitis severa ha sido estudiada por Kuskke (1996),
Kelly(1997) Rongione (1997), (1998), Van Laethen (1998), Selzmann (1998), Osman
(1998), Eryani S (1998) Balasa B y Sarvetnick(1999), Chen (1999), Simovic MO
(1999), Shomonkevitz R (2000). En modelos animales ha demostrado ser efectiva para
prevenir y mejorar los efectos de la PA , mejorando el contaje de leucocitos,
disminuyendo la capacidad de adhesin celular en el tejdo pulmonar evidenciado por una
reduccin en la infiltracin de neutrfilos, el grado de edema y la trombosis vascular de el
tejdo intersticial pulmonar y en el pancretico, por una significativa reduccin del
contenido de amilasas, lipasas, y protenas del lquido asctico y una mejora en la
supervivencia del animal tratado.

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La interleuquina 6 ( IL-6) es una protena multifuncional producida principalmente
por clulas linfoides y no linfoides , por clulas normales y transformadas, monocitos /
macrfagos, fibroblastos, hepatocitos, clulas del endotelio vascular, mixomas cardacos,
carcinoma de vejiga, mielomas, astrogliomas y glioblastomas. La produccin de IL-6 en
estas clulas es regulada por una variedad de seales incluyendo mitognos, estimulacin
antignica, lipolisacaridos, IL-1, FNT, PDGF y virus. La elevacin de la IL-6 es el
principal estmulo para que el hgado produzca protenas de fase aguda.

Los efectos de la IL-6 sobre diferentes clulas son numerosas y varadas. El efecto
sobre las clulas B es estimular la diferenciacin y la secrecin de antcuerpos y sobre las
clulas T tiene la funcin de producir interleuquina 2 o interferon gamma cuando el
agente agresor es infeccioso y estimular la produccin de protenas de fase aguda por los
hepatocitos y aumentar la estimulacin de colonias sobre las clulas pluripotenciales
hematopoyticas. Las variadas actividades descritas, la convierte en el principal mediador
de la respuesta inflamatoria e inmune, iniciada por infeccin o injuria. Ha sido reportada
asociada a una variedad de enfermedades incluyendo enfermedades autoinmunes como la
artritis, la glomerulonefritis, la psoriasis, la enfermedad inflamatoria intestinal y
enfermedades malignas como el plasmocitoma, mielomas, linfomas , leucemias y el cncer
de ovario.

En relacin, a la pancretitis, la IL-6 es un excelente marcador temprano de la
enfermedad y es mejor predictor de severidad que el FNT alfa, la IL-1beta, IL-8, y la
protena C reactiva, como lo reportan Stoelben (1996), Kingsnorth (1997), Messmann W
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(1997), Rongione A J (1997), Denhan W ( 1997), Manes G (1997), Ikei S (1998), Osman
M.O (1998), Chen CC (1999), Oezcueruemez P (1998), Simovic MO (1999), Hinninen
M (2000) . Es la citoquina ms estudiada en los ltimos aos en la relacin al diagnstico y
severidad de la pancreatitis

Se ha registrado en varios estudios entre ellos los de Philippe(1995),
Denham(1997) , Norman (1997), que las concentraciones de estas citoquinas es ms
elevada en el pncreas y en rganos a distancia lesionados durante la pancreatitis que en
otros donde no ha ocurrido lesin , es decir que la producin de citoquinas es especfica
para tejdo, correlacionandose con la severidad elevandose primero en pncreas y
posteriormente en los rganos lesionados.

Entre los mediadores no inmunolgicos, mencionaremos a El factor
activador de Plaquetas (FAP), acta como un mediador para la interaccin entre
los PMN y las clulas endoteliales, facilitando la migracin de las clulas blancas
activadas dentro de los espacios tisulares. El FAP es un componente estructural
de los lpidos de membrana y es liberada por la accin de la fosfolipasa A2 , una
enzima conocida en el desarrollo de la pancreatitis aguda. La regulacin del
receptor del FAP es uno de los mecanismos que puede controlar su accin, el cual
tiene un rol en mediar numerosos procesos patolgicos como el shock, asma,
isquemia y la pancreatitis. Es un mediador de las funciones fisiolgicas del
pncreas, estimulando la liberacin de amilasas, potencia el dao de los
lipolisacaridos. El FAP est presente dentro del pncreas, lquido asctico,
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pulmones y en sangre. Numerosos investigadores, han usado antagonistas
sintticos( Lexipafant) del FAP en pancreatitis aguda experimental, reportando
mejora en la severidad de la enfermedad, reduciendo los niveles de amilasas, la
injuria oxidativa, los cambios morfolgicos, el infiltrado de clulas blancas y la
permeabilidad vascular en pncreas, pulmones, sangre exudados peritoneales
adems de disminuir la mieloperoxidasa de los tejdos que refleja la activacin de
los neutrfilos. Pero los antagonistas del FAP solo mejora parcialmente los
cambios morfolgicos y bioqumicos asociados con la PA, lo que sugiere que otros
mediadores tambin estn implicados. Wang (1999), al Eryani (1998).

Tomando en cuenta todos estos argumentos se consider de importancia en nuestro
medio, el comportamiento inflamatorio o no de los pacientes sometidos a ERCP, con la
finalidad de establecer las tendencias de algunos de los indicadores de inflamacin
relacionados con pancreatitis aguda post-traumtica, para lo cual nos planteamos los
siguientes objetivos de estudio:








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OBJETIVOS GENERALES:

1. Determinar la concentracin de interleuquina 6, protena C Reactiva y amilasas,
en pacientes sometidos a Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en el
servicio de Gastroenterologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda, en el
perodo febrero a diciembre de 1999.

2. Determinar el patrn de liberacin de la interleuquina 6 srica, dentro de las
primeras 24 horas post colangiografa, desarrollen o no como complicacin
sntomas de pancreatitis aguda segn los criterios modificados para pancreatitis
post colangiografa.


OBJETIVOS ESPECFICOS:

1. Demostrar que la interleuquina 6 tiene un pico de elevacin desde las primeras 4
horas posteriores a la produccin del trauma de la clula pancretica.

2. Determinar las amilasas antes y durante las primeras 24 horas posteriores al
procedimiento

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3. Determinar los ttulos de Protena C reactiva previo al procedimiento.

4. Relacionar el pico de elevacin de interleuquina 6 con la protena C Reactiva
previa al estudio y las amilasas.

5. Demostrar si existe relacin entre la edad del paciente y el riesgo de pancreatitis.

6. Determinar si existe relacin entre Protena C Reactiva elevada previa al estudio y
el riesgo de pancreatitis.

7. Determinar si existe mayor riesgo de pancreatitis en pacientes con leucocitosis
previa al estudio endoscpico.

8. Demostrar si existe relacin entre los valores de fosfatasas alcalinas previa al
estudio y el riesgo de pancreatitis

9. Demostrar si existe relacin entre los valores de interleuquina 6 y el riesgo de
pancreatitis.

10. Relacionar el pico de elevacin de interleuquina 6 con la proteina C reactiva y las
amilasas.


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II. MATERIALES Y METODOS

PACIENTES

Se admitieron en el estudio 41 pacientes, todos con clnica previa de dolor tipo biliar,
ictericia, fosfatasas alcalinas elevadas, y ecosonograma con litiasis vesicular y/o
coledociana, dilatacin o no de vas biliares, que acudieron al servicio de Gastroenterologa
para practicarse una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en el perodo febrero-
diciembre de 1999, se excluyeron del estudio pacientes con dolor abdominal de cualquier
etiologa, pacientes con sospecha de neoplasia de pncreas o vas biliares. El 80% de dichos
estudios fueron practicados en forma ambulatoria y el resto en pacientes hospitalizados.

El diagnstico de pancreatitis aguda post colangiografa se realiz basado en la
presencia de dolor abdominal, elevacin de las amilasas mayor a 3 veces el valor normal
(VN menor a 120Ua/dl ) dentro de las primeras 24 horas posterior al estudio.

A todos los pacientes se les explic en forma sencilla el procedimiento y se solicit su
voluntad de pertenecer al estudio. Se evaluaron previamente sus examenes como
hematologa, bilirrubina, fosfatasas alcalinas, parmetros de coagulacin. Se investig
sobre posible alergia al contraste. La canulacin de la papila se realiz bajo sedacin y
control fluoroscpico. No se administr profilaxis con antibiticos. El duodenoscopio
marca Fujinon ( FD7-XT2 series). La premedicacin fue hecha con midazolam y xylocaina
21
tpica bucal, la relajacin del duodeno se llev a cabo con N-butil bromuro de hioscina
(Buscapina R).

A los pacientes que ameritaban esfinterotomia, se practic, la tcnica estandar, a
ninguno se le practic esfinterotoma de precorte. Despus de confirmar la posicin del
esfintertomo en el conducto biliar por medio de fluoroscopia despus de cada canulacin,
se manipula el instrumento de modo que el alambre de corte est orientado entre las 11 y la
1 de la cartula del reloj sobre la ampolla.

La ERCP fue practicada por 3 operadores diferentes, con amplia experiencia en el
procedimiento. Todos los estudios fueron practicados en el servicio de Radiologa del
Hospital Central Antonio Mara Pineda

METODOS

A todos los pacientes se les determin a la maana de su ingreso, previ al estudio
Protena C Reactiva, amilasas e interleuquina 6. A la primera hora, cuarta y 24 horas
posterior al estudio se recolect muestra para amilasas e IL-6.


DETERMINACIN DE IL-6, PCR, AMILASAS Y FOSFATASAS ALCALINAS:

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Los niveles sricos de Interleuquina 6 fueron determinados usando un Kit
experimental de inmunoensayo ELISA (Quantikine; R& D Systems, Minneapolis , MN).
La prueba emplea una tcnica inmunoenzimtica cuantitativa o tipo sandwich, donde un
antcuerpo monoclonal especfico para IL-6 ha sido precolocado en los pozos(96 en total)
por kit. Los estandares y las muestras son pipeteados en los pozos y si la IL-6 est presente
es inmovilizada por el antcuerpo. Despus se lava para eliminar el exceso de antgeno o
antcuerpo que no se unieron. Una enzima que se unir al antcuerpo policlonal se aade a
los pozos (Ac +peroxidasa). Posteriormente se lava el exceso de la unin anterior y se
agrega un sustrato compuesto por perxido de hidrgeno y tetrametilbencidina,
sucediendose una reaccin de oxido reduccin que origina un producto coloreado. La
reaccin es detenida por un cido mineral fuerte y la intensidad del color esta directamente
relacionada con la concentracin de IL-6 presente, medida en un fotocolormetro
Stripreader Organon Teknika, con una densidad ptica de 450nm, siguiendo las
instrucciones del fabricante. El valor mnimo detectable con esta prueba es de 0,70 pg/ml,
la concentracin srica normal de IL-6 es de < 10 pg/ml, Np se ha observado reactividad
cruzada o interferencia. Se utiliz una curva estandar



La protena C reactiva se determin con un kit comercial producido por el
laboratorio Wiener (Rosario Argentina), que consiste en una reaccin de Ltex. La
protena C Reactiva es una prueba semicuantitativa donde los antcuerpos adsorbidos
23
producen una reaccin de aglutinacin, visible macrscopicamente. La mnima lectura
detectada 1/20.

La amilasa srica fue medida por un mtodo amiloclstico iodomtrico para la
determinacin cuantitativa de la actividad de amilasa en lquido biolgico (Amilokil)
longitud de onda de 640 nm en spectronic 20 con filtro rojo. Valor srico normal <
120uA/dl.

Las fosfatasas alcalinas fueron determinadas por un mtodo fotocolorimetrico (vn:
68-1600 UI/L). Laboratorio Wiener Lab (Rosario Argentina)


ANALISIS DE DATOS

Los resultados fueron analizados por ndices promedios para las variables como edad,
sexo, leucocitos, papilotoma, fosfatasas alcalinas, Protena C reactiva e IL-6.



Las variables leucocitosis y Fosfatasas alcalinas, por ser datos pequeos, fiueron
analizados por test de Fischer.

Las interleuquinas fueron evaluadas por pruebas de significancia.
24



















III. RESULTADOS

Se evalu un total de 41 pacientes; 30 mujeres(73,17%) y 11 hombres (26,83%), con
una edad promedio de 44, 2 aos; ubicando el 59,79% entre 31 y 60 aos. (grfico 1). En
25
cuanto a las caractersticas clnicas de los pacientes todos presentaron clnica previa de
dolor tipo biliar, ictericia, con un tiempo de evolucin entre 3 semanas y 1 ao de
evolucin para el momento del estudio; sus exmenes paraclnicos confirmaban el
diagnstico de ictericia obstructiva caracterizados por bilirrubina elevada a expensas de la
directa, fosfatasas alcalinas elevadas y ecosonograma reportando litiasis vesicular y/o
coledociana, dilatacin de vas biliares intra y/o extrahepticas, 2 casos de piocolecisto, 2
casos de divertculos yuxtapapilares.

Los 41 pacientes fueron divididos en tres subgrupos: El grupo A, conformado por 4
pacientes, desarroll pancreatitis posterior al estudio y que cumplieron los criterios para
definirla como pancreatitis leve post ERCP, caracterizados por dolor, elevacin de las
amilasas por encima de 3 veces su valor normal y ameritaron hospitalizacin entre 2 y 3
das. Ninguno present complicacin posterior. De stos 2 presentaban leucocitosis (50%)
y 2 leucocitos normales (50%)(Grfico 2) El promedio de fosfatasas alcalinas en este
grupo fue de 925 uI/L; (ver grfico 3) , sin significancia con respecto al grupo C(ver
grfico 3) La Protena C reactiva previa al estudio fue positiva en 2 pacientes y slo a 2
pacientes se les practic papilotom a. El promedio de IL-6 en este grupo fue de
36,33pg/ml- 66,63pg/ml-55,16pg/ml y 76,5pg/ml (0,1,4 y 24 horas respectivamente. En
este grupo de pacientes la determinacin de la amilasemia fue externa al estudio y slo en
uno se practic en los cuatro tiempos programados. La determinacin de IL-6 se realiz
como se describi excepto en un solo paciente.

26
El grupo B, estuv conformado por 5 pacientes, que desarrollaron dolor post
canulacin de las vas biliares, sin llegar a presentar hiperamilasemia. En este grupo En
este grupo 3 presentaban leucocitosis,(41,46%) el promedio de fosfatasas era de 345Ui/l,
De estos 5 pacientes, 3 presentaban PCR positiva previa al estudio(33,33%), 2 con PCR
negativa es decir 22,22% de los casos. Se practic papilotomia en 3(60%). El promedio
de IL-6 en este grupo fue de 44.25pg/ml -35,66pg/ml-82.87pg/ml y150pg/ml (0,1,4 y 24
horas).

El grupo C, ms numeroso conformado por 32 pacientes no present complicacin
post CPRE, de los cuales 17(43,,13%) presentaban leucocitosis previa al estudio y 15 con
leucocitos normales(46,87%) Grfico 2, El promedio de fosfatasas alcalinas en este grupo
fue de 528,80UI/l.(grfico 3). La PCR fue positiva en 10 de estos pacientes en 2 de ellos
con titulos de 1/80 y 1/320. El promedio de IL-6 en este grupo fue de 26,58pg/ml-
27,79pg/ml- 32,04pg/ml y 25,75pg/ml (0,1,2,4 y 24 horas respectivamente. La primera
muestra fue recogida en 30 pacientes, la 2 muestra en 24 pacientes, 12 pacientes en la 3 y
la 4 muestra. Se excluyeron de este grupo 2 pacientes con interleuquinas muy elevadas
antes del procedimiento ( mayor a 300 pg/ml) y explicables por su patologa previa
(piocolecisto en un paciente e impactacin de clculo en bacinete e hidrocolecisto y
leuccoitosis por encima de l6.000 en ambos pacientes.

Para, los parmetros, leucocitos, FA, PCR y amilasas por ser pequeo el nmero de
pacientes se promediaron los pacientes del grupo A y B para buscar significancia, por el
27
test de Fischer, no encontrando significancia entre los valores de este grupo en comparacin
con el grupo C.

Para las Interleuquina 6 , se observ un promedio de concentraciones ms ms bajo en
el grupo C para el inicio del procedimiento y se mantuv bajo hasta las 24 horas, pero por
encima de los valores normales (menor a 10pg/ml). Al igual sucedi en los grupos A y B
que se iniciaron con valores ms altos, pero posteriormente hacen un pico de elevacin a las
4 y 24 horas que es reportado con mayor significancia estadistica (ver grfico 9 y 10).













28



GRAFICOS
29
30
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33
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37
38

IV.DISCUSIN

En el presente estudio se decidi iniciar la investigacin del modelo de
inflamacin en pancreatitis inducida postcolangiografa retrgrada endoscpica (CPRE)
evaluado por otros autores a nivel internacional. En principio para predecir un riesgo
mayor de pancreatitis post ERCP se han empleado algunos indicadores convencionales
como la edad del paciente, el diagnstico del tipo de patologa biliar previa, la presencia de
leucocitosis, el nivel de fosfatasas alcalinas, la cantidad de contraste, la prctica o no de
papilotoma y la determinacin de PCR pre y post procedimiento endoscpico, adems se
ha descrito un patrn de liberacin de mediadores de respuesta inflamatoria aguda tanto
inmunolgico como no inmunolgico. Entre los primeros se ha sealado al FNT, IL-1, IL-
6, IL8 entre otros y en la segunda el fibringeno, protena A del amiloide, FAP (factor
activador de plaquetas), etc.

En el grupo pacientes seleccionados para el trabajo, no se observ relacin aparente
de riesgo con alguno de los indicadores convencionales, previamente sealados (grupo
etario) al igual que lo reporta Deams (1997), en pacientes sometidos a esfinterotoma , an
cuando su casustica sobrepasa la evaluada aqu. Con respecto a la frecuencia de
pancreatitis observada fue de 9,76% una cifra comparativamente alta, sin embargo la
presentacin y evolucin del cuadro, de acuerdo a los criterios de pancreatitis
postcolangiografa fue tpificado como leve.

39
Los resultados de los promedios de fosfatasas alcalinas obtenido no sugieren
aparentemente una predisposicin para pancreatitis post procedimiento, as como los de
leucocitosis previa.

La determinacin de Protena C reactiva (PCR) utilizado como indicador de
inflamacin previa, dado el momento en que fue medida (previo al procedimiento) fue
negativa en dos de los cuatro pacientes con pancreatitis (grupo A), reportando valores
altos(1/320, 1/680) en dos de los pacientes sin sntomas ( Grupo C) Correlacionndose
stos con los hallazgos de Messman, los cuales le permitieron concluir que la PCR no es
de elevacin temprana , indicando que la CPRE sin complicaciones usualmente no es
seguido por una respuesta de fase aguda.

El pico de amilasemia no alcanz ms all de un promedio de 1480, sustentado el
criterio de que los casos fueron leves.

Por otro lado la incorporacin de las determinaciones de diferentes mediadores de
inflamacin de fase aguda en el seguimiento de los pacientes sometidos a CPRE ha
permitido establecer tentativamente la secuencia de eventos que intentan explicar la
aparicin de pancreatitis post trauma argumentndose que la activacin enzimtica y el
reclutamiento / activacin celular con posterior secrecin de citoquinas, entre ellas IL-6.
En este sentido Messman (1997), observ un retraso de varias horas ( media de 4-5 horas)
entre la injuria del tejido y el inicio de los sntomas, ya que las muestras en su estudio
40
fueron tomadas previa y al inicio de la pancreatitis, lo que fue corroborado en nuestro
estudio, con picos de significanca a la primera y a las 24 horas post trauma.

En esta investigacin los valores de IL-6 tomados a diferentes tiempos (0h,1hora, 4
horas y 24 horas) aparecen elevados previos al estudio endoscpico de las vas biliares
comparado con concentraciones normales (menor a 10pg/ml) en todos los pacientes,
observndose como se seal previamente picos a la hora y a las 24 horas.

En el grupo C, no se observ tal comportamiento y del mismo fueron excluidos dos
pacientes con leucocitos elevados, diagnstico de hidrocolecisto y piocolecisto, cuyos
valores de interleuquina 6 se presentaron por encima de 300pg/ml previo al estudio y PCR
(1/320 y 1/80) datos no mostrados, estos pacientes al igual que el resto del grupo no
present sntomas.

En cuanto al nivel basal de IL-6 , elevados previo al estudio podra estar condicionado
por la propia obstruccin que predispone a inflamacin local a nivel biliar.

.
V. CONCLUSIONES


41
1 El comportamiento de los parmetros determinados en este estudio confirman que la
pancreatitis aguda post ERCP puede corresponder a un modelo humano para examinar los
eventos tempranos en la pancreatitis aguda.

2. El paciente con patologa biliar previa tienen un valor basal de IL-6 ms elevado
que los reportados como normales.

3. El primer pico de IL-6 a la primera hora es previo a las manifestaciones clnicas y
el segundo ms importante se presenta a las 24 horas.

4. No se encontraron diferencias en las manifestaciones clnicas y paraclnicas
previas de los pacientes con o sin complicaciones del estudio, es decir que los
cambios ocurridos, fueron producto de la injuria acinar y los posteriores eventos
iniciados por la cascada de citoquinas.





RECOMENDACIONES

Ampliar la cobertura del estudio e incorporar la medicin de otros parmetros
inmunolgicos como IL-1, IL 8, molculas de adhesin que permitan plantear una
42
secuencia de eventos tomando en consideracin la diferencia basal de niveles de IL-6
encontrados.


































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