Retos de La Educación 1

Los RETOS de la educacin mdica
Volmen 1 Nmero 1 Enero-Abril 2012 3 5 Presentacin Alberto Lifshitz Introduccin Lydia Zern Gutirrez
tica y educacin en salud: un acercamiento a la influencia de los ambientes Jos Alberto Garca Mangas, Alda Maria Medina Figueroa 21 La Enseanza de las Ciencias Bsicas Mdicas Zeta Melva Triana Contreras 60 La importancia de la Tutora Clnica en la Educacin Mdica Julin Espinosa Rey, Mara del Carmen Cedillo Prez 74 Las competencias que faltan Jos Luis Garca Vigil 82 Lectura crtica de la literatura mdica Mara Dolores Corts Rodrigo 94 Los lmites de la especializacin mdica Carlos Lavalle Montalvo 115 Literatura y Medicina Manuel Ramiro Hernndez 135 El seminario de educacin del plan nico de especializaciones mdicas de la Facultad de Medicina de la UNAM: una reflexin crtica Melchor Snchez Mendiola
ACADEMIA NACIONAL DE EDUCACIN MDICA
Academia Nacional de educacin mdica

Volumen 1 Nmero 1 Enero-Abril 2012
Los retos de la educacin mdica

CONSEJO EDITORIAL Dr. Alberto Lifshitz Dr. Jos Manuel lvarez Manilla Dr. Francisco Gonzlez Martnez Dr. Melchor Snchez Mendiola COMIT EDITORIAL Dr. Manuel Ramiro Hernndez Dr. Enrique Gmez Snchez Dr. Salvador Casares Queralt Dr. David Servn Hernndez Dr. Vctor Hugo Crdova Pluma Dr. Hctor Galicia Negrete Dr. Francisco Espinosa Larraaga
Los retos de la educacin mdica es una publicacin peridica cuatrimestral de la Academia Nacional de Educacin Mdica. Biblioteca del CENAIDS. Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doctores, CP 06725. Editor responsable: Dr. Alberto Lifshitz. Reserva de ttulo ante la Direccin General de Derechos de Autor. SEP. (en trmite). Certificado de Licitud de Ttulo y Certificado de Licitud de Contenido de la Comisin Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas. SG (en trmite). Editada y distribuida por: Edicin y Farmacia SA de CV (Nieto editores). Jos Mart 55, colonia Escandn. Mxico 11800, DF. Telfono: 56782811, fax: 5678-4947. www.nietoeditores.com.mx El contenido de todos los artculos es responsabilidad absoluta de sus autores. Impresa en: Multiservicios Publicitarios, SA. Av. Universidad 1499, Mxico 01030, DF. ISNN: en trmite
ndice
Presentacin ................................................................................. 3 Alberto Lifshitz Introduccin ................................................................................. 5 Lydia Zern Gutirrez tica y educacin en salud: un acercamiento a la influencia de los ambientes ................................................... 9 Jos Alberto Garca Mangas Alda Maria Medina Figueroa La Enseanza de las Ciencias Bsicas Mdicas ....................... 21 Zeta Melva Triana Contreras La importancia de la Tutora Clnica en la Educacin Mdica ................................................................ 60 Julin Espinosa Rey Mara del Carmen Cedillo Prez Las competencias que faltan ................................................. 74 Jos Luis Garca Vigil Lectura crtica de la literatura mdica ................................. 82 Mara Dolores Corts Rodrigo Los lmites de la especializacin mdica ................................ 94 Carlos Lavalle Montalvo Literatura y Medicina ......................................................... 115 Manuel Ramiro Hernndez El seminario de educacin del plan nico de especializaciones mdicas de la Facultad de Medicina de la UNAM: una reflexin crtica ..................................... 135 Melchor Snchez Mendiola
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Presentacin
Los retos de la educacin mdica configuran un catlogo de propsitos que habran de abordarse si se aspira a mejorar la competencia de los egresados y a mantener permanentemente aptos a los profesionales. Este catlogo es casi infinito y la atencin de los distintos desafos interminable. Pero la magnitud de la tarea de enlistar retos y propuestas no habra de generar un desaliento prematuro o previo, pues la manera de avanzar es precisamente substituir los viejos retos por nuevos. La Academia Nacional de Educacin Mdica ha abordado estos retos, si bien de manera incompleta. Pero el solo planteamiento y el aventurar algunas soluciones ha permitido generar dos libros (1,2) que han sido razonablemente bien aceptados por los interesados en la educacin mdica en Mxico, y hasta se puede decir que han contribuido a aumentar la masa de estos interesados. La respuesta entusiasta de los autores y la develacin permanente de nuevos retos hizo vislumbrar que la empresa es interminable y que ms bien convena convertir los eventuales nuevos volmenes en una publicacin peridica, designada como Retos de la Educacin Mdica, ya no limitada a Mxico sino abierta al mundo, para no anclar los contenidos en problemas burocrticos locales y reconociendo que la mayora de ellos no tienen fronteras.
Los retos de la educacin mdica en Mxico
As nace esta revista, por ahora con una periodicidad cuatrimestral, que recoge las aportaciones relacionadas con la educacin mdica, an cuando no sean resultados de investigacin educativa. Admite entonces reflexiones, propuestas, planteamientos, crticas, hiptesis, experiencias, anlisis de tendencias, predicciones y debates, y hasta ancdotas, sin exigir que los escritos provengan de investigaciones sistematizadas. Se trata de crear un vnculo entre los interesados en la educacin mdica que permita una comunicacin sencilla y til. La estructura propuesta es muy simple: un editor en jefe y dos cuerpos editoriales, un Consejo y un Comit, adems de los auxilios administrativos y de imprenta necesarios. El Consejo tiene la funcin de guiar la revista, marcar la pauta, proponer y aprobar las polticas editoriales, y vigilar su buena marcha. El Comit, por su parte, revisar y aprobar los manuscritos sometidos para su publicacin. No se pretende, por lo pronto, su inscripcin en ndices internacionales, promover un factor de impacto, rechazar manuscritos por razones metodolgicas estrictas, ni equipararla con las muy buenas revistas que ya existen. Se pretende que tenga su propia personalidad, marcada en los libros que le dieron origen.
Introduccin
La publicacin de la serie Los retos de la Educacin Mdica constituye uno de los principales logros que la Academia Nacional de Educacin Mdica ha tenido, reflejo del inters que ha despertado entre los colegas su existencia pues constituye un foro de discusin libre, sin influencia poltica o institucional, libre de prejuicios, basada en el inters exclusivo de mejorar la educacin mdica a travs del anlisis de diversos temas en los que todos hemos estado involucrados desde nuestra experiencia como estudiantes de medicina hasta en la formacin de mdicos generales, de mdicos especialistas y en diversos cursos de posgrado, incluyndo maestras y doctorados. La Academia ha sido pensada desde su inicio como una organizacin nueva, fresca, diferente, contempornea, accesible a quienes encuentren a la educacin mdica como una disciplina de impacto en la atencin mdica, y bajo esa misma naturaleza y perfil se presenta la publicacin peridica: Los Retos de la Educacin Mdica. Esta revista, es la continuidad del esfuerzo bien logrado de todos los participantes en la creacin de los dos libros. Conforme se han conocido los libros, el inters por participar con publicaciones de experiencias, intervenciones educativas, anlisis y reflexiones de diversos temas ha crecido notablemente, razn por la que se decide continuar con este foro de expresin a travs de una publicacin peridica, la que se editar en un formato diferente al de la mayora de las revistas mdicas o de investigacin cientfica que
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conocemos, desde su tamao, hasta la periodicidad, planeando publicar un nmero cuatrimestralmente. La tendencia que dominar en gran parte a sta publicacin es la de seguir la narrativa mdica, considerando a la educacin en su ms amplio sentido, como una disciplina eminentemente humana, por lo que la influencia del entorno, del sistema, y de las mismas caractersticas inherentes a las personas nos llevan a abordar con cuidado y mucho respeto todas las dimensiones que se pueden generar a partir de ella, sin olvidar el rigor metodolgico mnimo indispensable requerido para elaborar escritos de calidad narrativa. La evolucin que nos ha permitido llegar a la publicacin de: Los Retos, tambin nos ha llevado a definir de un catlogo de retos en la educacin mdica a un catlogo de dimensiones de la educacin mdica: Modernizacin e Innovacin Educativa, Profesionalizacin docente y Evaluacin, bajo las cuales se puede abordar desde diferentes ciencias y perspectivas como la psicologa, filosofa, sociologa, historia, estadstica, por mencionar alguna cada una de ellas. La oportunidad que nos brinda Retos no slo es plasmar el anlisis y reflexin, sino hacer propuestas reales que se vinculen con la atencin mdica y con la investigacin que se genere de ella, con su correspondiente seguimiento de logros y avances en cada una de las estrategias implementadas; es lograr integrar las tres funciones sustantivas de la medicina: atencin, docencia e investigacin a travs del diseo de polticas e intervenciones educativas que nos permita ejecutar la planeacin que desencadene un sistema educativo con la infraestructura cientfica lo suficientemente slida para garantizar mejores resultados en la formacin de mdicos generales y mdicos especialistas. Adems de que por ser una publicacin creada por personalidades de todo el sector acadmico de la medicina, tiene posibilidad de ser considerada por nuestras autoridades para el diseo de polticas educativas.
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Introduccin
En ste primer nmero, el Presidente fundador de la Academia hace la presentacin y es seguida por ocho trabajos las cuales an no se catalogan en las dimensiones previamente mencionadas ya que llegaron al comit editorial de: Los retos de la educacin mdica en Mxico tomo II en el momento en el que ya estaba en imprenta, por lo que se decide incluirlos en el primer nmero de la publicacin peridica. Queda abierta la invitacin para participar como autores, como lectores, como crticos y como compaeros en sta nueva experiencia que iniciamos hoy. La coleccin: Retos, constituye una excelente herramienta para lograr que las acciones en educacin mdica tengan impacto positivo en la salud de la sociedad. Los libros han sido de distribucin gratuita, en las escuelas y facultades de medicina del pas. Es un ejemplo de xito del trabajo interinstitucional y multidisciplinario, a favor de un fin comn: La educacin mdica.
tica y educacin en salud. Un acercamiento a la influencia de los ambientes

Jos Alberto Garca Mangas* Ada Maria Medina Figueroa**
La nica tica posible es hacer lo que uno quiere hacer. William Burroughs
En pocas recientes hay indicios en la sociedad de que existen ciertas prcticas educativas y en salud que hacen pensar que hay condiciones difciles para el ejercicio pleno de la tica, en un entorno donde todo tiene precio pero nada tiene valor. Resulta necesario vislumbrar la educacin del futuro sin eufemismos para propiciar acciones educativas diferentes, en donde la dignidad humana, la tolerancia, el respeto y la superacin tica individual y social tengan sentido. El debate sobre la calidad de la atencin mdica, clnicos refinados en los ltimos tiempos se ha centrado en los valores; debido a que la sociedad se cuestiona por qu las relaciones interpersonales y el
* Mdico Familiar. Maestro en Educacin Mdica. ** Maestra en Educacin. Mdico Familiar.
trato humano en salud, en algunos ambientes, paulatinamente se han deteriorado. Esta percepcin se relaciona posiblemente con muchos factores, pero el que compete a la salud, tal vez se deba a una vigilancia insuficiente en trminos de principios ticos durante la formacin de mdicos y de la organizacin durante la prctica mdica. El tema de fondo, el de la tradicin tica es tan viejo que el mismo Hipcrates se empe en dejarlo plasmado en su clebre juramento, hace ya 25 siglos. En l no incluy el estudiar para que la capacidad de ayuda que preste el mdico corresponda al desarrollo cientfico y tecnolgico de nuestros tiempos. En el entendido que la actuacin mdica camina por dos vas en el acatamiento de dos responsabilidades: una invisible y silenciosa de nuestra conciencia, que busca el bien del enfermo, y otra visible e implacable que le obliga a obedecer normas y leyes.1 El descuido de las implicaciones ticas ha llegado a tal punto que Ortega y Gasset, deca: En tiempos actuales no est de moda hablar de moral, se corre el riesgo de ser tachado de moralista, de falso virtuoso o cuando menos de utopista. Interesa en este escrito escudriar el papel que juega el ambiente en donde se desarrollan los profesores mdicos. Se parte del supuesto de que la tica est, en mayor o menor medida, influida por el ambiente en el que se desempean los profesores de medicina, y que puede propiciar u obstruir su desempeo tico; tambin se propone una estrategia educativa en donde la tica surja como un proceso de reflexin de los participantes. El ambiente se deriva de la interaccin de los hombres en un entorno determinado. Se trata de una concepcin que involucra al ser humano y, por tanto, las acciones pedaggicas formales y no formales en las que aprenden, profesores y alumnos, en condiciones en donde se puede reflexionar sobre su propia experiencia y acercarse a la de otros.5 Los ambientes son una especie de fractales donde sus partes no cambian cualquiera que sea la escala con que se observe. Una acepcin social la encontramos en la teora de la reproduccin3 que hace
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tica y educacin en salud
referencia a la transmisin de valores culturales entre las clases sociales y a cmo la clase dominante reproduce sus valores dentro de un mismo entorno cultural y les impone su propia cultura, lo que implica para los subordinados renunciar a la propia cultura y someterse sin darse cuenta, a un conjunto de reglas, valores y creencias que muchas veces no son concordantes con su estilo de vida. Debido a que la educacin y la medicina tienen como objeto el estudio y desarrollo del hombre, la responsabilidad del mdico profesor ha de orientarse, fundamentalmente, a procurar el bienestar de sus pacientes y perfeccionamiento de sus alumnos. Esta doble responsabilidad le da una obligacin tica mayor, ya que su actuacin hace a la comunidad que atiende, ms sensible a la intolerancia, a la falta de respeto y compromiso con la dignidad humana. La educacin y la medicina por su papel social son medios propicios para influir positiva o negativamente con el ejemplo, en lo individual y lo colectivo. No es posible que el educador y el educando se asuman como sujetos de bsqueda, de ruptura con lo establecido, de probar otra opcin, como sujetos histricos y transformadores, a no ser que se asuma como sujeto tico, en cuanto a que es algo inherente a la convivencia humana.4 Para entendimiento del estado actual de ciertos valores es necesario inquirir en las condiciones del los ambientes de la educacin y la salud; esto puede tener un efecto iluminador para lograr un juicio de cmo son, de lo que se ha alcanzado y de cmo ayuda u obstruye la tica. En este anlisis atae mirar la influencia de cmo se ejerce el poder y cmo influye en la adquisicin de valores que determinan el ambiente. Sealar que el ambiente lo generan las personas: directivos, mdicos profesores y alumnos; sus principios, creencias y valores. Si de momento se acepta que la cultura es el conjunto de creencias, valores y tradiciones de un individuo, de un grupo o de una comunidad, se puede intentar que la educacin y el currculo armonicen para recuperar lo que se ha perdido y fortalecer la tradicin milenaria de la tica en Medicina.
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Debido a que los efectos de los ambientes en la tica estn relacionados de cmo se ejerce el poderA resulta importante sealar que el poder se ejerce y se impone no slo por el ejercicio de la fuerza y del engao, sino tambin por el predominio de cierta verdad, por ello, donde hay poder hay resistencia. El poder, segn dice Foucault, no slo reprime sino que tambin produce efectos de verdad y produce saber. El poder est determinado por el juego de saberes que respaldan la dominacin de unos individuos sobre otros, se genera y materializa en una extensa gama de relaciones interpersonales desde las que se eleva hasta constituir estructuras impersonales. Las instituciones de educacin y de salud son el ambiente por antonomasia para que la tica florezca, reconocer que el ambiente en educacin y salud es, en principio, un fenmeno que media entre los factores individuales, sociales o de la organizacin y las motivaciones de las personas que tiene consecuencias en trminos de productividad, satisfaccin, bienestar y sentido de pertenencia. Debido a que la Medicina y la escuela no escapan al ambiente del contexto social e histrico nacional, el reto es an mayor. La educacin y la Medicina parecen la va para propiciar elecciones y decisiones distintas, an cuando frecuentemente no existe la suficiente intencin curricular que conduzca a la reflexin para promover valores ms promisorios de convivencia, que vincule el aprendizaje con la prctica y la toma de conciencia individual y grupal, particularmente importa esta ltima ya que es la que forja una filosofa vital. En el siguiente cuadro se presentan dos concepciones que conllevan a ambientes en educacin y salud cualitativamente distintas para el ejercicio de la tica que surge de cmo se ejerce o detenta el poder. En el Cuadro A se describen los elementos de un ambiente tradicional, que es dominante en algunos mbitos; en el trabajo, en la escueA M. Foucault sostiene que el poder es una compleja relacin de fuerzas en una sociedad dada, significa una red ms o menos organizada y jerarquizada que se encuentra en todo fenmeno social, no es patrimonio
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la, en la familia. En el Cuadro B se plantea un ambiente alternativo para la superacin de la tica. No se trata de una visin maniquea debido a que casi siempre se entremezclan y por ello, habitualmente, no hay ambientes puros. Ambiente A tradicional
AUTOCRTICO. Sin participacin DOGMTICO. Maniqueo, sin cuestionamientos VOLUNTARISTA. Yoismo INFALIBLE. Poseedor de la verdad INTOLERANTE. Las creencias y los valores de los dems no importan
Ambiente B participativo
DEMOCRTICO. Incentiva la participacin FLEXIBLE (acepta y propicia el cuestionamiento, propone) SOCIALIZADOR (propicia la incorporacin colectiva) FALIBLE (reconoce la verdad en otros) TOLERANTE (respetuoso de creencias y valores de los dems)
La tica es, sin duda, el elemento fundamental en la construccin del conocimiento y de la saludable convivencia. Estas cualidades se mitigan en ambientes educativos que se caracterizan por ser; autocrticos,B dogmticos, voluntariosos, infalible y de intolerancia, estas formas de actuacin son la expresin de cmo se ejerce el poder y que, frecuentemente, se tornan en hostilidad, donde puede aflorar la reprimenda y el sometimiento o cuando menos propicia el resentimiento y el escarnio. En estos ambientes parece difcil que la educacin pueda contribuir a
B Semejante al de Freud, el anlisis de Kurt Lewin de la dinmica de grupos en contextos sociales conducidos con diferentes tipos de direccin, la autocrtica entre otras, da cuenta de la agresividad individual y colectiva que se genera. Esta situacin, quiz, se agrave si el ejercicio de la tica no es impulsada y abordada en mbitos ms amplios.
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la creatividad e innovacin, a la construccin del conocimiento y a la saludable convivencia tica que de ella se espera. Si aceptamos, de momento, que adems de los ambientes tipo A, otro obstculo para que la tica progrese y se desarrolle es el individualismo, lo que al sujeto pertenece, el reto an es mayor. El individualismo acentuado, en la bsqueda desenfrenada de s mismo por encima de todos, es el cimiento de las sociedades en crisis y en riesgo de disolucin. En una sociedad as es propicio un estado de violencia, la verdadera regresin humana, que abandona la racionalidad natural. Promover un cambio significa iniciar una transicin de paradigma que, ciertamente, un sector de la sociedad ha asumido como "modelo" o "ejemplo" para relacionarse. Se piensa que es lo normal, porque lo viven como "verdades incuestionables, porque as es, sin reflexionar que va en contra de la dignidad humana. El fortalecimiento de los principios ticos a la educacin y a la prctica clnica en salud es un desafo, en el entendido que si obtener logros de aprendizaje siempre es una empresa difcil, cuando se trata de desarrollar tolerancia, respeto a los dems y responsabilidad, la dificultad an es mayor. En salud este aprendizaje es particularmente trascendental, puesto que no se trata de una profesin simplemente tcnica sino de una fundamentalmente humanstica. El modelo de mdico erudito pero insensible, instruido pero inhumano, tcnicamente hbil pero desprovisto de virtudes morales, resulta tan daino como el ignorante o el torpe.5 La transformacin de ambientes es un largo camino. Es, tambin, sin duda, el elemento fundamental en la construccin del conocimiento y de la saludable convivencia para lograr ambientes propicios para la participacin.C Una alternativa para avanzar en la educacin es conformar microambientes propicios para la participacin; por ejemplo en el aula,
C Se refiere a un ambiente educativo compartido y solidario. Se espera que profesores y estudiantes se involucren en un proyecto comn y lo desarrollen mediante una accin conjunta de reflexin crtica de su experiencia y su relacin con el entorno.
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es decir, lograr formas superiores de convivencia centradas en valores como: la democracia, la flexibilidad, la socializacin, la falibilidad y la tolerancia, que frecuentemente pueden conducir al respeto a la diversidad. El compromiso con la dignidad humana queda slo en buenos propsitos si no se sustentan en el reconocimiento de que los humanos somos falibles. Implica prosperar en el conocimiento de la propia ignorancia, entenderlo es la va para transformar los ambientes al afrontar, entre otros, la crisis de valoresD y el antropocentrismo prevaleciente. En el desarrollo de microambientes propicios para la participacin resulta trascendental la motivacin de profesores y alumnos para que la tica florezca, la motivacin est en funcin de cmo es tratada la gente. Dice Crosby que: cuando falta motivacin en las gentes en las organizaciones, se les da un curso de motivacin, cuando debieran reflexionar en las caractersticas del ambiente que condujo a tal desmotivacin.6 A manera de no parecer moralista, falso virtuoso o utopista se propone incorporar a la estrategia educativa principios ticos y epistemolgicos.7 ticos porque regulan la propia conducta y epistemolgicos porque tambin generan nuevo conocimiento, el de uno mismo.8 Para intentar incidir en la tica resulta toral, en principio, incluir contenidos ticos y epistemolgicos en la formacin docente y que la estrategia educativa fomente la autocrtica, la discusin heurstica, el dilogo racional, el acercamiento a la verdad con la ayuda del debate en reconocimiento de que somos falibles, la honestidad y responsabilidad intelectual, en un ambiente democrtico en donde todos participan y tienen la posibilidad de influir y ser influidos.
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Se dice que hay crisis de valores cuando se anteponen los intereses personales o de grupo al bienestar colectivo en detrimento del bien comn. Tambin se concibe como la situacin grupal o social inestable y dificultosa o complicada y peligrosa. Es una coyuntura de cambios potenciales en cualquier aspecto de una realidad organizada pero inestable.
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La autocrtica (introspeccin), es decir, la estrategia educativa con referente a los contenidos ticos, que orienten al profesor a cuestionar qu hace y cmo lo hace con sus alumnos y pacientes, que permita reflexionar en sus limitaciones y alcances. As, los valores pueden afirmarse o cambiarse como producto de la reflexin del propio accionar. Debemos aprender que la autocrtica es la mejor crtica, pero que la crtica de los dems es una necesidad. La discusin heurstica como estrategia de aprendizaje es una forma poderosa de esclarecimiento de las propias ideas, una forma ms eficaz de aclarar lo que hemos llegado a ser es escribir. Ambas ayudan a valorar las limitaciones y alcances de nuestro entendimiento acerca de determinado tema. Discutir y escribir como estrategia de la formacin docente resulta fundamental en el progreso de la educacin y en el entendimiento autnomo de los profesores de la tica y de la medicina. La discusin da flexibilidad al proceso al incluir diversas ideas en la que los participantes optan por los argumentos que segn su punto de vista, son ms esclarecedoras o los que ms lo convencen. Los efectos de la discusin, como potencializado del aprendizaje, han sido contrastados en investigaciones educativas con resultados que superan las estrategias habituales en el aprendizaje de distintos tpicos de educacin y de medicina.9,10 El dilogo racional, incluido en la estrategia de aprendizaje, pone a prueba nuestras razones a favor y en contra de nuestras variadas criticables ideas, por supuesto, sin ningn tipo de alusin personal. Tener ideas distintas acerca de un objeto de estudio y respetar los puntos de vista de los dems y dar al otro el derecho de tener su verdad, conduce a la tolerancia, si se plantea en la estrategia que el desacuerdo est en el mundo de las ideas y no de las personas. No solamente es posible estar en desacuerdo con otro punto de vista, tolerarlo, respetarlo e incluso aprender de l y vivir en sana convivencia. El dilogo racional facilita la tolerancia y abre la posibilidad de aprender a vivir juntos en convivencia satisfactoria, aun cuando se tengan ideas distintas.
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La falibilidad: quiz yo est equivocado y quiz usted tenga razn, pero desde luego, ambos podemos estar equivocados. Reconocer que nos equivocamos da al conocimiento un avance al pensar que la relatividad de la verdad es un principio que debe explicitarse en la estrategia educativa. Es fcil juzgarla ya que la podemos ver en la ciencia, cuando por ejemplo tres campos de la ciencia: la fsica, la qumica y las ciencias sociales explican un mismo fenmeno.E Sus aproximaciones de qu es ese objeto, sern totalmente distintas pero todas igualmente vlidas; esto se debe a que cada conocimiento surge de una diversidad de perspectivas tericas; as es fcil intuir que socialmente la diversidad an es mayor. Reconocer que somos falibles fortalece la tolerancia y relativizar la verdad promueve la socializacin. El acercamiento a la verdad con la ayuda del debate El reconocimiento a la diversidad de ideas de manera respetuosa, al confrontar ideas dismiles durante la estrategia en torno a los valores y principios ticos, casi siempre puede mejorar nuestro entendimiento tico, incluso en aquellos casos en los que no llegamos a un acuerdo. Honestidad intelectual y responsabilidad intelectual Tenemos que avanzar en las estrategias educativas para incorporar el reconocimiento de la propia ignorancia. Para lograrlo se propone que en la estrategia de aprendizaje, centrada en la reflexin tica, que fomente aprender de los propios errores considerando que: Es imposible evitar todos los errores. Debemos hacer todo lo posible para evitar errores.
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Por ejemplo, para el qumico una manzana es un fruto que se explica estructuralmente as. y eso es la manzana, Para los fsicos una manzana es un fruto de X tamao, X peso etc. para ellos eso es la manzana. Para los nutrilogos es un fruto con X cantidad de caloras, protenas, grasas y azucares etc. y eso es la manzana. La manzana es todo eso y algo ms. Todas las verdades acerca de la manzana son igualmente vlidas.
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Debemos aprender de nuestros propios errores. Es parte de nuestra tarea el tener y ejercer una actitud autocrtica, franca y honesta hacia nosotros mismos. Los errores pueden estar ocultos a la luz del conocimiento cientfico. En Medicina es frecuente que demos como cierto un conocimiento, benfico para la salud, para despus encontrar que no lo era o peor an era daino, por decir alguno, pusimos enemas durante dos mil aos pensando que ayudaban, no fue sino hasta que alguien cuestion ese conocimiento, para luego encontrar que no serva, sino que adems haca dao. Debemos aprender a aceptarlos, incluso con gratitud, cuando nos los sealan los dems. La crtica tiene que ser impersonal, pero debera ser a la vez benvola. Tener claro en nuestra propia mente que necesitamos a los dems para descubrir y corregir nuestros errores (de la misma manera en que los dems nos necesitan a nosotros). La estrategia de aprendizaje de la tica, orientada a la reflexin individual para el reconocimiento de los propios errores, es particularmente relevante en medicina ya que frecuentemente influye en el desenlace de la salud de los pacientes, propicia ser ejemplo en los alumnos. Una visin incluyente, as como la filiacin colectiva y por ello la socializacin.
Eplogo
El desarrollo de ambientes propicios para la participacin debe facilitar y promover la tica. Para lograrlo es necesario disear estrategias educativas y de aprendizaje que generen condiciones de
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ambiente en donde pueda fructificar la conciencia de la actuacin. En relacin a qu hace y cmo hace el profesor mdico con sus alumnos y en su prctica clnica cotidiana, cuidando el pleno respeto a la condicin humana de colaboradores, compaeros, alumnos y pacientes. La estrategia debe, tambin, fortalecer la autonoma, para que cada cual pueda responsabilizarse de s mismo y realizar su proyecto de vida. Propiciar en la estrategia de aprendizaje la diversidad sobre la base del reconocimiento de la falibilidad en donde los errores, durante la actuacin, es una oportunidad de ser honesto y aprender para ser mejores. Se aprovecha el debate y la discusin como fuentes ricas que conducen a la tolerancia, al gusto y el placer por trabajar o aprender, sin negar la evolucin de los dems, y se progresa en la medida que los menos favorecidos logran una convivencia de respeto y tolerancia. Las tentativas de aprendizaje de la tica y los valores que se ensean como algo que viene de afuera, quiz estn condenados al fracaso. Sin embargo, parece que la tica puede y debe constituirse en una actividad ineludible del currculo. La posibilidad de cambio proclive a la tica implica, en algunos casos, un largo proceso de desaprendizaje, si se es consecuente durante suficiente tiempo, sobrevendr una transformacin individual y colectiva de la educacin que fortalezca los valores. An cuando en aos recientes en el mundo se han intensificado las intenciones de mejorar la tica en salud, existen ms declaraciones que acciones especficas para propiciarlo. El ejemplo de profesores y directivos, sus valores, son el punto de partida, en principio, para no disociar entre lo que se dice y hace, y son el eje medular para mejorar la tolerancia, el respeto y la dignidad humana en la educacin y la Medicina y que sta se traduzca en la mejor atencin a la salud de los pacientes.
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Bibliografa
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La enseanza de las ciencias bsicas mdicas

Zeta Melva Triana Contreras*
En este captulo se dar respuesta a las siguientes preguntas: Para qu incluir las ciencias bsicas en el currculo de medicina? Qu ensear? Cunto ensear? A qu profundidad y con qu extensin? Cmo ensear? Cundo ensear? Cules son los retos de la enseanza de las ciencias bsicas?
Introduccin
La educacin mdica, en general, y la enseanza de las ciencias bsicas, en particular, han sufrido cambios importantes debidos, entre
* Profesora asociada del Departamento de Ciencias Bsicas. Universidad de Monterrey. Monterrey Nuevo Len
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otras cosas, a la evolucin que ha ocurrido en la sociedad, los avances de la ciencia y de la tcnica, el surgimiento de nuevos recursos didcticos, el crecimiento de la matrcula en las escuelas de medicina, y los cambios en la atencin mdica, el ejercicio de la medicina y la relacin mdico-paciente. Las necesidades de la sociedad han cambiado como consecuencia del incremento y envejecimiento de la poblacin, las desigualdades sociales y econmicas prevalecientes, y la inseguridad. Esto demanda de los mdicos: conocimientos, habilidades y actitudes acordes con estos grupos sociales y los problemas de salud que implican. La explosin del conocimiento ha trado un avance importantsimo de la ciencia y la tcnica y un desarrollo sin precedentes de las herramientas diagnsticas y teraputicas,1 lo que trae como consecuencia no slo encarecimiento de los servicios de salud sino, sobre todo, incremento sustantivo en la cantidad de informacin que deben dominar los mdicos y la necesidad de poseer las habilidades requeridas para buscar y recabar informacin relevante y que tengan con una actitud de actualizacin permanente. Esta proliferacin de la informacin biomdica ha trado una especializacin creciente, rpida obsolescencia del conocimiento y programas educativos sobrecargados.2 Los recursos didcticos han tenido, tambin, una gran evolucin; en este sentido se pueden distinguir cuatro grandes momentos en la educacin:3 en el primer momento, el principal recurso para la enseanza era la palabra hablada, as que la transmisin de los conocimientos y experiencias era personal y de forma verbal; en el segundo momento aparecen las escuelas, los estudiantes acuden a sitios especializados donde se renen con otros para compartir conocimientos y experiencias y desarrollar las habilidades requeridas; el tercer momento importante en la educacin aparece cuando se inventa la imprenta y los libros surgen como la principal fuente de transmisin del conocimiento, lo que posibilita la democratiza22
cin de la informacin. En el momento actual, la tecnologa (cine, radio, televisin, computadora, Internet, redes sociales, etc.) aparece como un medio para facilitar la transmisin de informacin y para acortar el tiempo requerido para su difusin. Esto ha demandado y demanda nuevas habilidades por parte de los profesores y de los alumnos. El crecimiento de la matrcula y el incremento en el nmero de escuelas de medicina en Mxico4 demanda ms recursos y plantea nuevos retos para la enseanza de la medicina en general y de las ciencias bsicas en particular. Se requieren ms profesores, con vocacin, actualizados y capacitados en docencia, competentes en el dominio de los nuevos recursos educativos y aptos para trabajar con alumnos poseedores de nuevos perfiles. Se requieren ms laboratorios y equipo, que debido al avance de la ciencia y de la tcnica demandan renovacin constante. Hacen falta ms y mejores recursos de apoyo para la enseanza: computadoras, bibliotecas, bases de datos, etc., cuyo costo y rapidez de obsolescencia representan un verdadero problema para mantenerlos vigentes. Tambin ha habido cambios drsticos en la atencin mdica, en el ejercicio de la medicina y en la relacin mdico-paciente. La atencin mdica es ms cara y de ms difcil acceso; se ha transitado del mdico de familia y la atencin privada a la medicina institucionalizada y a la participacin de terceros pagadores; de un enfoque curativo de la medicina, a un enfoque preventivo y de fomento a la salud que promueve estilos de vida saludable; de una atencin paternalista al respeto de la autonoma de los pacientes; de pacientes desinformados, con confianza plena en su mdico, a paciente informados y desconfiados, que exigen sus derechos. Esto ha conducido, entre otras cosas, al incremento de las demandas, al surgimiento de la medicina defensiva y al encarecimiento de la atencin mdica. Todo lo anterior, aunado a un perfil diferente de los alumnos que ingresan a las escuelas y facultades de medicina, y de los pacientes
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que demandan atencin mdica, ha trado como consecuencia una presin sobre los educadores mdicos para que hagan cambios en los planes de estudio de medicina y en la forma de ensear.
Evolucin histrica
La enseanza de las ciencias bsicas en Mxico data de 16465 cuando los alumnos hicieron la primera diseccin con fines didcticos. En el siglo XVIII se fortaleci la enseanza de la anatoma por medio de la diseccin y se incluyeron demostraciones anatmicas dentro del programa de estudios del Real Colegio de Ciruga. En 1833, el Establecimiento de Ciencias Mdicas incluy la enseanza de la fisiologa y las ctedras de farmacia y teraputica dieron cabida a los medicamentos qumicos, dejando atrs las mezclas y las sangras. En 1867 se fund la ctedra de anatoma topogrfica en la Escuela Nacional de Medicina, en 1882, la de histologa; en 1888, la de microbiologa y en 1906, el laboratorio de fisiologa. Entre 1920 y 1929 se instituy la ctedra de fisiologa patolgica y se estableci el razonamiento fisiolgico en el plan de estudios de la Escuela de Medicina de la UNAM. Entre 1933 y 1935, bajo la influencia flexneriana, se fortaleci la enseanza de las ciencias bsicas. En 1961 la Facultad de Medicina de la UNAM se organiz por departamentos, contando para esas fechas con los departamentos de: Anatoma, Embriologa, Bioqumica, Histologa, Fisiologa, Microbiologa y Parasitologa, Farmacologa y Anatoma patolgica. En 1970 la Facultad de Medicina de la UNAM imparti los cursos de gentica y ecologa.5 En Estados Unidos las ciencias bsicas tambin pasaron por cambios importantes que describieron en 1999 por Papa y Harasym.6 En su artculo, los autores hacen una extensa revisin de las reformas que sufrieron los planes de estudio en las escuelas de medicina de Estados Unidos desde 1765, fecha en que se funda la primera escuela de medicina en ese pas, hasta la fecha de publicacin de su
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investigacin. En esa revisin los autores identificaron cinco grandes reformas, implantadas en sendos modelos curriculares. El primer modelo curricular surgi en 1765 en el Colegio de Filadelfia (primera escuela de medicina de Estados Unidos); este modelo curricular estaba basado en un sistema de aprendizaje donde el estudiante de medicina se adiestraba y practicaba bajo la supervisin de un mdico (The Apprenticeship - Based Curriclum Model). La instruccin consista en 5 a 6 horas de conferencias (lectures) por da, cinco veces por semana, durante cuatro meses, lo que daba un total de 500 horas por semestre. Esta instruccin se repeta al siguiente semestre de igual manera, con los mismos contenidos, porque la memorizacin era la principal estrategia de aprendizaje. En esos cursos se enseaba, entre otras materias: Anatoma, Fisiologa, Patologa, Qumica y Farmacologa. Sin embargo, las ciencias bsicas reciban escasa atencin porque eran percibidas como de poca utilidad clnica. El acento en la formacin, bajo este modelo, se pona en la prctica clnica. Este modelo curricular de aprendiz se aplicaba en Mxico en 1579, fecha en que se instituy el primer curso de medicina en la Real y Pontificia Universidad de Mxico. El programa constaba de cuatro aos de estudio, la metodologa utilizada se basaba en la lectura que un profesor haca de los textos de Galeno e Hipcrates. Cuando el alumno conclua los cursos, realizaba una prctica de dos aos con un mdico reconocido, para despus optar por el grado de doctor. El segundo modelo curricular surgi en 1871 y se basaba en disciplinas (The Discipline-Based Currculum Model). Este modelo reproduca las mejores prcticas europeas, principalmente de Francia y Alemania. En ese modelo la escuela de medicina formaba parte de una universidad, a diferencia del modelo previo; los profesores se organizaban en departamentos por disciplina: Qumica, Anatoma, Bacteriologa, etc.; se alarg el periodo de instruccin, de dos semestres de cuatro meses cada uno a dos semestres de seis meses de duracin, luego se alarg la instruccin a dos aos y finalmente a cuatro aos.
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En el modelo basado en disciplinas se fortalecieron de manera importante las ciencias bsicas y crecieron en contenido. Los departamentos eran independientes entre s y tenan control absoluto de los contenidos de sus materias. El conocimiento clnico se sustentaba en las ciencias bsicas. A diferencia del modelo de aprendiz, el modelo basado en disciplinas no tena como objetivo proveer a los estudiantes de conocimiento enciclopdico y memorstico, sino desarrollar en los estudiantes de Medicina la habilidad de pensar crticamente, resolver problemas mdicos, adquirir nueva informacin y mantenerse actualizados. El nuevo principio pedaggico en esta poca era formar estudiantes que fueran pensadores independientes, ms que memorizadores, que tuvieran una desarrollada capacidad de aprender por s mismos y que jugaran un rol activo en la adquisicin de su aprendizaje. En ese periodo, Flexner (1910)7 entreg su Reporte a la Fundacin Carnegie donde sealaba, entre otras cosas, la importancia de sustentar la educacin mdica, la prctica y la investigacin, en el conocimiento cientfico. Propuso el modelo 2+2, dos aos de formacin bsica, seguidos de dos aos de formacin clnica. Esta separacin entre las bsicas y las clnicas prevalece hasta hoy en muchas escuelas de medicina. En Mxico, el modelo basado en disciplinas, con una fuerte influencia flexneriana, empez a emerger en 1940 en la Escuela de Medicina de la UNAM, que incluy en su curriculum dos aos estudios de ciencias bsicas, dos aos de estudios clnicos en hospitales, un ao de internado rotatorio de pregrado y un ao de servicio social.8 El tercer modelo curricular era modular, por rganos y sistemas (The Organ-System-Based Currculo Model) y fue desarrollado en 1951 por la Western Reserve School of Medicine. En ese modelo se integraban las ciencias bsicas y las clnicas dentro de cada rgano o sistema, se incluan en el programa de estudios la estructura y funcin de un rgano o sistema en particular, y la fisiopatologa, los signos y
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sntomas, y las correspondientes enfermedades. El control del contenido curricular pas de los departamentos a un comit de profesores. En Mxico, la Escuela de Medicina de la Universidad de Monterrey adopt este modelo en su inicio, en 1969, de manera hbrida, y en 1975 o 1976 la entonces Escuela Nacional de Estudios Profesionales Iztacala (hoy Facultad de Estudios Superiores Iztacala) y la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza adoptaron tambin un modelo modular por rganos y sistemas. El cuarto modelo curricular se desarroll en 1971 por la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster y es conocido como el modelo de Aprendizaje Basado en Problemas (The Problem-Based Curriculum). En este modelo, los problemas clnicos son los puntos focales donde se integra el contenido de las ciencias bsicas y las clnicas, aqu los estudiantes no tienen que esperar a la rotacin para captar la interrelacin, relevancia y utilidad de las ciencias bsicas, sino que la descubren durante la indagacin que hacen para resolver los casos clnicos. El modelo de Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) requiere estrategias instruccionales especficas, como grupos pequeos guiados por un tutor, actividades centradas en el estudiante y adquisicin activa del aprendizaje por parte del estudiante. El procedimiento para la resolucin del problema clnico en el modelo de ABP es de cinco pasos: 1) identificacin e interpretacin de la informacin relevante; 2) generacin de hiptesis; 3) diseo de una estrategia de indagacin; 4) formulacin del problema y 5) decisiones diagnstico-teraputicas. Esta metodologa pretende desarrollar en los estudiantes el razonamiento cientfico (hipottico deductivo) decisivo para la competencia clnica. El quinto modelo curricular, descrito por Papa y Harasym (1999), es The Clinical-Presentation Curriculum Model, que surgi en 1991 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Calgary. Este concepto (clinical presentation) se refiere al conjunto de signos y sntomas que caracterizan a una enfermedad, cuya correcta interpretacin lleva al diagnstico especfico.
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El modelo intenta resolver los inconvenientes del ABP, ya que plantea que el expertise (combinacin de conocimiento y experiencia) diagnstico no depende de un proceso genrico de resolucin de problemas, sino de un conocimiento base y de un proceso especfico de categorizacin de cada presentacin clnica. Para cada problema (presentacin clnica) se crea un esquema, similar a un rbol de decisiones, que permite estructurar, organizar y jerarquizar la informacin, y tener un mapa de navegacin que gua a los estudiantes en el aprendizaje del conocimiento relevante, y que facilita el desarrollo del razonamiento que utilizan los expertos para resolver los casos clnicos. El modelo plantea objetivos terminales de desempeo para cada presentacin clnica, que fueron la base para definir los objetivos de conocimiento correspondientes a las ciencias bsicas. Los autores de este modelo plantean que la interdigitacin que se produce entre las ciencias bsicas y las clnicas crea el fundamento para una comprensin ms profunda de las ciencias bsicas y aumenta la correlacin con la clnica, estableciendo una cerrada conexin entre el desempeo de los estudiantes y su entendimiento de las ciencias bsicas. El modelo curricular de presentacin clnica utiliza diferentes estrategias acordes con los objetivos de aprendizaje; generalmente empieza con una revisin del esquema y demostracin de su uso, luego se imparte una serie de conferencias (lectures) para cubrir lo relacionado con las ciencias bsicas y clnicas, y termina con sesiones de ABP en grupos pequeos, donde los estudiantes tienen la oportunidad de practicar y resolver los casos. El uso de los esquemas dentro de las sesiones de ABP permite a los estudiantes organizar y afinar el tipo de razonamiento que caracteriza a los expertos. Hay otros modelos de educacin, uno de los que ha ganado ms relevancia, sobre todo en la ltima dcada, es el basado en competencias. Este modelo surgi en 1970 y ha sido adoptado en mltiples instituciones educativas. La Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM)9 y la Association of American Me28
dical Colleges10 (AAMC), entre otros organismos, han presentado sus propuestas de educacin mdica por competencias. La AMFEM desarroll su propio concepto de competencias y las define como: capacidades abiertas que nos preparan para tomar decisiones en ambientes dinmicos y complejos. La AAMC, en su publicacin Scientific foundations for future physicians, presenta algunas definiciones de competencias; una de ellas es una de las ms aceptadas en educacin mdica y establece que la competencia es el habitual y juicioso uso de la comunicacin, conocimiento, habilidades tcnicas, razonamiento clnico, emociones, valores y reflexin, en la prctica diaria, para el beneficio de los individuos y de la comunidad a la que sirven (Hundert and Epstein, 2002, citado por AAMC, 2009). Los autores de Scientific foundations for future physicians definen la competencia como los conocimientos, habilidades o actitudes que permiten a un individuo aprender y desempearse en la prctica mdica para cumplir o exceder los estndares de la profesin. El modelo por competencias est orientado a resultados. De este modelo por competencias, se abundar ms adelante.
Situacin actual de la enseanza de las ciencias

bsicas
La enseanza de las ciencias bsicas enfrenta grandes retos en virtud de la situacin en que se encuentra. El avance sin precedente de la medicina y de sus herramientas diagnsticas y teraputicas11 y la imposibilidad de alargar la duracin de los programas acadmicos, ha dado lugar a programas sobrecargados,12 lo que abruma a los estudiantes porque tienen que memorizar gran cantidad de detalles e informacin, mucha de la cual sufrir cambios durante su formacin y ejercicio profesional, lo que lleva a cuestionar la relevancia13 de este conocimiento.
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Esto ha trado insatisfaccin de alumnos y profesores y una gran preocupacin por el aprendizaje y retencin de las ciencias bsicas.14,15 Este avance de la medicina ha aumentado la necesidad de especializacin y requiere una constante actualizacin de profesores, recursos bibliogrficos, equipos, tecnologa de informacin y comunicacin, etc. lo que hace difcil que las escuelas de medicina puedan mantener el paso.16 Otro de los aspectos, comn en nuestro medio, es la enseanza de las ciencias bsicas por disciplina y la departamentalizacin, que han dado lugar a programas fragmentados17 y contribuido a la hipertrofia de los programas.18 Por esto, las ciencias bsicas se perciben sin relacin entre s y sin relacin con la prctica profesional.19 Esta desintegracin entre las ciencias bsicas y las ciencias clnicas20 y la departamentalizacin hacen difcil la aplicacin del conocimiento. Marn-Campos (2004)21 menciona que hay dos enfoques principales para la enseanza de las ciencias bsicas, uno orientado a la estructura de las ciencias y otro, orientado hacia la clnica. El enfoque de la enseanza de las ciencias bsicas orientado hacia la estructura de las ciencias est dirigido a mostrar la aplicacin de las ciencias bsicas en su mismo campo de conocimiento, sin dar relevancia a la aplicacin del conocimiento en el ejercicio profesional. Marn-Campos seala que en la mayora de las escuelas de nuestro pas, el enfoque predominante es el orientado por la estructura de las ciencias. Este enfoque, orientado por la estructura de las ciencias, ha generado cierta problemtica: 1) los investigadores de las reas bsicas suelen profundizar en temas muy especficos, muchas veces a nivel molecular, lo que puede hacer difcil el enfoque por rganos y sistemas requeridos en las clnicas; 2) hay una insuficiente interaccin entre los profesores de ciencias bsicas y clnicas, esto aunado a la falta de investigacin educativa para determinar el grado en que las ciencias bsicas estn contribuyendo a la solucin de problemas clnicos, se traduce en falta de certeza de que el conocimiento que se imparte en los primeros aos responda a las necesidades de la
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prctica clnica; 3), en el rea clnica no se dedica suficiente tiempo a mostrar el uso del conocimiento bsico en la toma de decisiones diagnsticas o teraputicas, lo que tambin contribuye a la falta de integracin bsico-clnica; 4) adems, puesto que el conocimiento de las ciencias bsicas est estrechamente relacionado con el desarrollo del razonamiento clnico, las deficiencias de este conocimiento afectan negativamente el desarrollo de esta habilidad; y, por ltimo 5) los mtodos de evaluacin que se utilizan exploran la memorizacin y no la aplicacin del conocimiento para la solucin de problemas o para la toma de decisiones. Este tipo de enseanza de las ciencias bsicas es el tradicional,22 orientado a disciplinas, donde cada disciplina tiene su propia secuencia y estructura lgica, y est complementada con un libro de texto, donde el proceso enseanza-aprendizaje est centrado en el profesor, quien es un cientfico bsico que generalmente no se siente confortable tratando de poner su enseanza en un contexto clnico23 y cuya principal metodologa de enseanza es la conferencia; con alumnos jugando un rol pasivo, que tienden a aceptar y memorizar los contenidos, sin cuestionarlos, y con una evaluacin del conocimiento subjetiva.24 Este tipo de currculo tradicional muestra una clara separacin entre las ciencias bsicas y las clnicas. Otra de las problemticas que enfrenta la enseanza de las ciencias bsicas es la falta de profesores.
Para qu incluir las ciencias bsicas en el currculo de medicina?

Si bien las ciencias bsicas se incluyen en el currculo de medicina desde hace varios siglos, su importancia estaba minimizada y no fue sino hasta 1910, fecha en que se publica el famoso Reporte Flexner,25 que se les dio mayor importancia en la formacin de mdicos. En su
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reporte, Flexner propone, entre otras cosas, que la prctica mdica debe estar sustentada en el conocimiento cientfico y que deben dedicarse dos aos a la formacin bsica, seguida de dos aos de formacin clnica. Esta separacin entre las ciencias bsicas y las clnicas se mantiene hasta la actualidad, en muchos casos. La razn de ser de las ciencias bsicas en el currculo de medicina ha sido analizada por numerosos autores.25- 28 Hace poco, Grande (2009) plante el papel que las ciencias bsicas deben tener en la formacin del mdico del Siglo XXI.26 El autor seala que las ciencias bsicas deben apoyar: 1) El desarrollo de las habilidades de razonamiento clnico, 2) El anlisis crtico de las intervenciones mdicas y quirrgicas (Medicina basada en evidencias) y 3) El anlisis y la mejora de los procesos de atencin mdica. Sin duda, un rol fundamental de las ciencias bsicas en la formacin de mdicos es apoyar el desarrollo de las habilidades de razonamiento clnico que permitan resolver los problemas de salud de los pacientes. La aplicacin de la informacin relevante de las ciencias bsicas en el diagnstico y tratamiento de los pacientes es el sustento cientfico del razonamiento clnico. La comprensin de las ciencias bsicas apuntala, tambin, la actitud de actualizacin permanente, necesaria por el vertiginoso avance de la ciencia y de la tcnica. De acuerdo con Grande (2009), otro de los papeles importantes que deben jugar las ciencias bsicas en la formacin de los mdicos del siglo XXI es proporcionar a los estudiantes de medicina los recursos necesarios para que sus decisiones diagnsticas, pronsticos y teraputicas estn basadas en la mejor evidencia disponible. La medicina basada en evidencias (MBE) es el concienzudo, explcito y juicioso uso de la mejor evidencia para la toma de decisiones en el manejo individual del paciente.27 Este mtodo de enseanza-aprendizaje (medicina basada en evidencias) requiere, adems de las ciencias bsicas, del conocimiento y aplicacin del mtodo cientfico, estadstica bsica y epidemiologa clnica, elementos importantes en la formacin
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de los mdicos. El enfoque de medicina basada en evidencias tambin es consecuencia del acelerado avance de la medicina. Grande plantea que las ciencias bsicas tambin ayudan a identificar y corregir aspectos de la prctica mdica que permiten mejorar la atencin y brindar a los pacientes un cuidado mdico seguro, efectivo, oportuno, eficiente y justo. La ciencia de la atencin mdica requiere de las ciencias bsicas, de medicina basada en evidencias y de un proceso de atencin centrado en el paciente, donde participe un equipo de salud, que debe estar centrado en ofrecer una atencin mdica de calidad.
Qu ensear?
Mucho se ha escrito sobre lo que se debe ensear en las ciencias bsicas.29-40 Algunos autores dan guas generales acerca de lo que debe ensearse en esta rea, otros proponen objetivos y contenidos especficos de las ciencias bsicas o, bien, proponen el resultado que se espera de dicha enseanza (competencias); mientras que otros ms se inclinan por insistir en el desarrollo de habilidades y actitudes, ms que de conocimientos. Los que dan guas generales para la enseanza de las ciencias bsicas proponen que debe cubrirse lo necesario para entender los hechos bsicos y principios que gobiernan el cuerpo humano.28 Otros sealan que deben ensearse las ciencias bsicas necesarias para diagnosticar enfermedades y tratar enfermos, en virtud de que stas son las tareas fundamentales de los mdicos.29 La Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM)30 y la Association of American Medical Colleges (AAMC)33-35 tambin hacen sus propuestas sobre la enseanza de las ciencias bsicas. La AAMC31 plante, en 1998, que los estudiantes de medicina deban demostrar, antes de graduarse, que tenan los
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conocimientos suficientes de la estructura y funcin del cuerpo humano como organismo intacto, as como de sus rganos y sistemas. Tambin debera demostrar conocimiento de los mecanismos moleculares, celulares y bioqumicos que mantienen la homeostasia, para que los estudiantes pudieran, con ello, comprender las enfermedades e incorporar los conocimientos bsicos a su prctica clnica. La AAMC tambin sealaba que los estudiantes deban conocer la etiologa, patogenia, fisiopatologa y anatoma patolgica de las diferentes enfermedades; entender el mtodo cientfico y la eficacia de las terapias tradicionales y no tradicionales; adems que los estudiantes deberan estar comprometidos con su actualizacin permanente, especialmente en las disciplinas de gentica y biologa molecular. Aparte de los conocimientos en ciencias bsicas, la AAMC seala que los estudiantes deben demostrar habilidad para recuperar, de medios electrnicos, bases de datos y otras fuentes, informacin biomdica relevante y utilizarla para la toma de decisiones y la resolucin de problemas clnicos. En el ao 2001, la AAMC32 ratific estos objetivos y agreg los siguientes, sobre lo que los estudiantes de medicina deberan demostrar antes de graduarse: conocer los principios de la farmacologa y de la teraputica, y los principios de la toma de decisiones teraputicas; conocer los principios, y la aplicacin, de la genmica, la protemica y la bioinformtica, porque prevean que estas disciplinas tendran gran importancia en la prctica mdica en el futuro. La AAMC tambin agrega como objetivo, que los estudiantes deben demostrar capacidad para analizar crticamente y evaluar la validez de la informacin emergente en ciencias bsicas mdicas. En el ao 2009, la AAMC y el Howard Hughes Medical Institute publican el reporte Scientific Foundations for Future Physicians,33 donde un grupo de cientficos, mdicos y profesores de ciencias, provenientes de colegios pequeos, grandes universidades y escuelas de medicina de Estados Unidos presentan, entre otras cosas, las
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competencias cientficas fundamentales para la prctica mdica, las estrategias para lograrlas y las recomendaciones para actualizarlas, de acuerdo con el avance del conocimiento, las necesidades de los estudiantes y los cambios de la prctica mdica. Al enfocarse en competencias y no en cursos, el grupo pretende darle gran flexibilidad al currculo, dado que consideran que las competencias pueden lograrse por diferentes caminos y por una variedad de cursos y experiencias de aprendizaje. El grupo seala que este enfoque en competencias requiere, tambin, una manera diferente de evaluar. Con base en once principios generales, el grupo orient sus reflexiones y deliberaciones y propuso ocho competencias (con sus correspondientes objetivos de aprendizaje y con algunos ejemplos) que deban lograr los estudiantes de medicina, antes de graduarse. Las competencias que propone la AAMC y sus respectivos objetivos son: 1. Aplicar el conocimiento de los mecanismos que mantienen y desregulan la homeostasia, a nivel molecular, bioqumico, celular y sistmico, a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades. a. Aplicar el conocimiento de los sistemas biolgicos y sus interacciones para explicar cmo funciona el cuerpo humano en la salud y en la enfermedad. b. Usar los principios de retroalimentacin (control feedback) para explicar cmo los sistemas homeostsico y reproductivo mantienen el ambiente interno; para identificar cmo las perturbaciones de esos sistemas pueden resultar en enfermedad y cmo sta puede cambiar la homeostasia. c. Aplicar el conocimiento de las caractersticas atmicas y moleculares de los constituyentes biolgicos del cuerpo humano, para predecir la funcin molecular, normal y patolgica.
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d. Explicar cmo la regulacin de las principales vas bioqumicas de produccin de energa y la sntesis-degradacin de las macromolculas funcionan para mantener la salud, e identificar las principales formas de desregulacin en la enfermedad. e. Explicar los principales mecanismos de comunicacin intra e intercelular y su rol en la salud y en la enfermedad. f. Aplicar el conocimiento de los eventos bioqumicos y morfolgicos que ocurren cuando las clulas somticas o germinales se dividen, y el mecanismo que regula la divisin y muerte celular, para explicar el crecimiento y desarrollo normal y anormal. g. Identificar y describir la estructura, comn y especfica, microscpica y macroscpica tridimensional de macromolculas, clulas, tejidos, rganos, sistemas y compartimentos que llevan a una funcin integrada, desde la fertilizacin hasta la senescencia, para explicar cmo las perturbaciones de estas estructuras contribuyen a la enfermedad. h. Predecir las consecuencias de la variabilidad estructural y del dao o prdida de tejidos y rganos debido al desarrollo anormal, traumatismos, enfermedad y envejecimiento. i. Aplicar los principios del procesamiento de informacin molecular, celular y del sistema nervioso, en el entendimiento de la sensacin, percepcin, toma de decisiones, acciones, y cognicin, para explicar la conducta, en la salud y en la enfermedad. 2. Aplicar los grandes principios de la fsica y de la qumica para explicar la biologa normal y patobiolgica de las enfermedades ms importantes, y para explicar el mecanismo de accin de las principales tecnologas empleadas en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades.
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a. Aplicar los principios de la fsica y de la qumica como: flujo de masa, transporte, electricidad, biomecnica, deteccin y procesamiento de seales, a las funciones especializadas de membranas, clulas, tejidos, rganos y del cuerpo humano, y reconocer cmo las perturbaciones contribuyen a la enfermedad. b. Aplicar los principios de la fsica y de la qumica para explicar el uso apropiado de la tecnologa diagnstica y teraputica; as como sus riesgos y limitaciones. 3. Usar los principios de la trasmisin gentica, la biologa molecular del genoma humano y la gentica de poblaciones, para inferir y calcular el riesgo de enfermedad, instituir un plan de accin que mitigue este riesgo, obtener e interpretar la historia familiar y los antecedentes heredo familiares, para solicitar las pruebas genticas, guiar las decisiones teraputicas y evaluar el riesgo del paciente. a. Describir los elementos funcionales del genoma humano, sus orgenes evolutivos, interacciones y las consecuencias de los cambios genticos y epigenticos, en la adaptacin y en la salud. b. Describir las principales variaciones genticas, la frecuencia de su aparicin y sus consecuencias en la salud, en diferentes poblaciones humanas. c. Explicar cmo las variaciones en la gentica alteran las propiedades fsicas y qumicas de los sistemas biolgicos y cmo esto influye en la salud. d. Describir los diferentes patrones de trasmisin gentica dentro de las familias y sus implicaciones para la salud de los miembros de las familias. e. Explicar cmo los factores genticos y ambientales interactan para producir fenotipos y proveen la base para la variacin individual, en respuesta a exposicin txica, farmacolgica o de otro tipo.
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4. Aplicar los principios de las bases celulares y moleculares de los mecanismos de defensa inmune y no-inmune del husped, en la salud y en la enfermedad, para determinar su etiologa, identificar las medidas preventivas y predecir la respuesta a los tratamientos. a. Aplicar el conocimiento de la generacin de especificidad y diversidad inmunolgica al diagnstico y tratamiento de la enfermedad. b. Aplicar el conocimiento para distinguir entre los mecanismos de auto y no auto inmunidad, para el mantenimiento de la salud, auto inmunidad y rechazo de trasplantes. c. Aplicar el conocimiento de las bases moleculares del desarrollo de inmunidad celular, al diagnstico y tratamiento de las deficiencias inmunitarias. d. Aplicar el conocimiento de los mecanismos utilizados para la defensa contra los microbios intracelulares o extracelulares, al desarrollo de la prevencin inmunolgica o del tratamiento. 5. Aplicar los mecanismos, generales y especficos, de los procesos patolgicos en la salud y en la enfermedad para diagnosticar, tratar, y pronosticar los desrdenes humanos crticos. a. Aplicar el conocimiento de la respuesta celular a la agresin y su subyacente etiologa, y las alteraciones bioqumicas y moleculares, a la evaluacin de las intervenciones teraputicas. b. Aplicar el conocimiento de la respuesta vascular y leucocitaria de la inflamacin y de sus mediadores celulares y humorales, a la causa, resolucin, prevencin y terapia dirigida del dao tisular. c. Aplicar el conocimiento de la interrelacin de las plaquetas, el endotelio vascular, los leucocitos y los factores de la coagulacin, en el mantenimiento de la fluidez sangu38
nea, la formacin de trombos y el desarrollo de la aterosclerosis, a la prevencin y diagnstico de la trombosis y la aterosclerosis en los diferentes lechos vasculares, y a la discriminacin de la respuesta teraputica. d. Aplicar el conocimiento de las bases moleculares de las neoplasias para entender la conducta biolgica, apariencia morfolgica, clasificacin, diagnstico, pronstico y tratamiento dirigido de las neoplasias especficas. 6. Aplicar los principios de la biologa de los microorganismos en la fisiologa normal y en la enfermedad, para explicar la causa de las infecciones, identificar las medidas preventivas y predecir la respuesta a los tratamientos. a. Aplicar los principios de interaccin entre husped-patgeno y poblacin- patgeno, y el conocimiento de la estructura de ste, su genmica, ciclo de vida, trasmisin, historia natural y patogenia, a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. b. Aplicar los conocimientos de la simbiosis (comensalismo, mutualismo y parasitismo) al manteniendo de la salud y la enfermedad. c. Aplicar los principios de la epidemiologa al mantenimiento y restauracin de la salud de los individuos y las comunidades. 7. Aplicar los principios de la farmacologa para evaluar opciones del tratamiento farmacolgico seguro, racional y ptimamente benfico. a. Aplicar los conocimientos de los procesos patolgicos, la farmacocintica y la farmacodinamia, al tratamiento seguro y efectivo. b. Seleccionar el tratamiento farmacolgico ptimo con base en el entendimiento de la investigacin pertinente, la bi39
bliografa mdica relevante, los procesos regulatorios y la farmacoeconoma. c. Aplicar el conocimiento de la variabilidad individual al uso y respuesta de los agentes farmacolgicos al seleccionar y monitorear los regmenes teraputicos, y en la identificacin de las reacciones adversas. 8. Aplicar el conocimiento y el razonamiento cuantitativo, y las herramientas informticas para la toma de decisiones clnicas, diagnsticas y teraputicas. a. Aplicar los conceptos y las herramientas matemticas bsicas y el razonamiento cuantitativo, al entendimiento de las funciones especializadas de las membranas, clulas, tejidos, rganos, y al organismo humano, tanto en la salud como en la enfermedad. b. Aplicar los principios y enfoques de la estadstica, la bioestadstica y la epidemiologa, a la evaluacin e interpretacin del riesgo de enfermedad, etiologa y pronstico, y a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades. c. Aplicar los principios bsicos de los sistemas de informacin, su diseo, arquitectura, implantacin, uso y limitaciones, a la recuperacin de informacin, resolucin de problemas clnicos y a las polticas de salud pblica. d. Explicar la importancia, uso y limitaciones de la informtica biomdica y de la salud, incluyendo calidad de los datos, anlisis y visualizacin, y sus aplicaciones, al diagnstico, tratamiento y caracterizacin de las poblaciones y subpoblaciones. e. Aplicar los elementos del mtodo cientfico, como inferencia, anlisis crtico de diseos de investigacin y apreciacin de la diferencias entre asociacin y causalidad, a la interpretacin de hallazgos, aplicaciones y limitaciones de
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la investigacin observacional y experimental, en la toma de decisiones clnicas. En el Perfil por Competencias del Mdico General Mexicano que public la AMFEM en el 200834 se presenta, en una de las siete competencias genricas, lo relacionado con las ciencias bsicas. Este perfil por competencias de la AMFEM fue el producto de un gran esfuerzo colectivo que se efectu en dos fases, la primera de anlisis y la segunda de integracin. En la primera fase del proceso de elaboracin de las competencias generales se logr la participacin de 37 escuelas y facultades de medicina del pas, a travs de talleres regionales, de donde surgieron las competencias que integraran el perfil del mdico general. En la fase de integracin se dise el modelo terico de siete competencias generales, que se validaron en octubre de 2007 en la Reunin Extraordinaria de AMFEM efectuada en Torren, Coahuila. Estas siete competencias fueron aceptadas en general, en forma y contenido. Las competencias genricas propuestas por AMFEM son: 1. Dominio de la atencin mdica general 2. Dominio de las bases cientficas de la medicina 3. Capacidad metodolgica e instrumental en ciencias y humanidades 4. Dominio tico y del profesionalismo 5. Dominio de la calidad de la atencin mdica y trabajo en equipo 6. Dominio de la atencin comunitaria 7. Capacidad de participacin en el sistema de salud La segunda competencia genrica de la AMFEM establece, en relacin con las bases cientficas de la medicina, que el mdico debe tener la
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Capacidad para utilizar el conocimiento terico, cientfico, epidemiolgico y cl nico con la finalidad de tomar decisiones mdicas, a fin de elaborar modelos que permitan promover la salud, disminuir riesgos, limitar los daos y proponer abordajes viables a los problemas de salud, adecundose a las necesidades y condiciones de los pacientes, la comunidad y sociedad.
Son condiciones para el cumplimiento de esta competencia, que el mdico sea capaz de: a) Valorar la multicausalidad y la complejidad del proceso salud-enfermedad en su contexto biopsicosocial. b) Demostrar juicio crtico y capacidad para organizar, analizar, sistematizar y evaluar el conocimiento existente, reconociendo los alcances y limitaciones del conocimiento, realizando deducciones e inferencias vlidas y determinando los sistemas, interacciones, procesos y niveles de organizacin. Esta competencia relacionada con las bases cientficas de la medicina incluye tres dimensiones: biolgica, psicolgica y social. La dimensin biolgica establece que el mdico debe tener la Capacidad de sustentar decisiones mdicas en una sntesis del conocimien to terico, cientfico y clnico acerca de la estructura y funcin del organismo humano en condiciones normales y patolgicas. Reconociendo que entre la expresin clnica y el proceso patolgico existe una mutua interdependencia y que el abordaje preventivo o teraputico implica incidir sobre las redes multi causales de la enfermedad.
Las condiciones para el logro de esta competencia requieren que el mdico

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considere los niveles de organizacin molecular, celular, tisular, de rganos y por aparatos y sistemas; valore los procesos normales en las diferentes etapas y ciclos de la vida; y considere la interaccin del organismo con el ambiente, la historia natural de la enfermedad, as como las causas externas e internas que se articulan en los procesos fisiopatolgicos.
El propsito de esta publicacin de AMFEM es que los profesores conozcan lo que deben ensear; ...(que) los estudiantes (sepan) lo que deben aprender, y (que) la socie dad en general (est al tanto de) lo que el mdico general certificado es capaz de hacer. Adems de las propuestas de competencias que publicaron la AMFEM y la AAMC, hay tambin estudios que presentan los cursos especficos que, a juicio de estudiantes y graduados de la escuela de medicina de la Hebrew University-Hadassah, preparan mejor para la clnica.35 A la pregunta de qu tan bien la enseanza de cada una de las ciencias bsicas enlistadas preparaba a los estudiantes para sus rotaciones clnicas, en un rango de bien a pobre, los resultados fueron, en orden de mayor a menor: Anatoma, Fisiologa, Farmacologa, Patologa, Microbiologa, Neurociencias, Histologa, Metabolismo, Inmunologa, Gentica, ciencias del desarrollo, Biologa, Bioqumica, Embriologa, Fisiopatologa, Estadstica, Computacin, Medicina Legal, Medicina Comunitaria, Qumica General y orgnica y, en ltimo lugar, Fsica. Lo anterior presenta, lo que ha juicio de diferentes autores y organismos se debe enfatizar en la enseanza de las ciencias bsicas en trminos de contenidos, objetivos, competencias o resultados esperados. Sin embargo, algunos autores, como los citados por Eyal y Cohen36 (Rabinowitz et al, 2001; Informatics Panel and Populations Health Perspectiva Panel, 1999; Medical Schooll Objectives Writting Group, 1999 y General Medical Council, 2003), Venturelli,37 y Marston,38 entre otros, plantean que ms que buscar el logro de objetivos de conocimiento en las ciencias bsicas, se debe promover en
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el estudiante la adquisicin o el desarrollo de habilidades, actitudes y valores, en virtud de la gran cantidad de informacin que est surgiendo y la velocidad con que sta se genera y cambia; lo que demanda que los profesionales de la salud puedan acceder y organizar el conocimiento mdico a travs de las tecnologas de informacin y comunicacin, que reconozcan los lmites de sus conocimientos, habilidades y destrezas, y que tengan una actitud de actualizacin permanente. Esta actitud de actualizacin permanente puede desarrollarse a travs de metodologas educativas centradas en el estudiante, como el ABP. De acuerdo con Gettman y Arneson (2003)39 las habilidades que los estudiantes pueden desarrollar en este tipo de metodologas son la capacidad de: vigilar los avances de su aprendizaje y autoevaluar su desempeo; identificar sus necesidades de aprendizaje, determinar los recursos de aprendizaje adecuados para cubrir esas necesidades y usar esos recursos efectivamente; evaluar la veracidad y el valor de los recursos de informacin; registrar la informacin para futuras referencias y aplicar los aprendizajes a la resolucin de los problemas actuales y futuros de sus pacientes. Estas habilidades, que se desarrollan con las metodologas activas, les permitirn a los estudiantes responder a los problemas y a las necesidades nicas y cambiantes de sus pacientes; enfrentar los cambios y las demandas de los sistemas de atencin a la salud y mantenerse actualizados en su campo profesional.
Cunto ensear? A qu profundidad y con qu extensin?

En relacincon la pregunta de: Cunto ensear, a qu profundidad y con qu extensin? La investigacin de Koens y col (2006)40 da algunas respuestas en este sentido. En este estudio se les pregunt
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a dos grupos de profesores, uno integrado por cientficos bsicos y otro por clnicos, acerca del nivel de profundidad del conocimiento biomdico que deban tener los estudiantes de medicina antes de su graduacin; los niveles de profundidad de conocimiento se clasificaron en: clnico, orgnico, celular y molecular. Los resultados de este estudio pueden interpretarse de forma ordinal o desde el punto de vista cuantitativo. Desde el primer punto de vista, ambos grupos de profesores coincidieron en el orden, el nivel clnico de profundidad fue al que le concedieron ms puntaje, seguido por el nivel orgnico, el celular y por ltimo el molecular. Ambos grupos coincidieron, tambin, en darle casi igual puntaje a la profundidad de conocimiento a nivel clnico. Donde hubo divergencias fue a nivel orgnico, celular y molecular. En estos tres niveles, los profesores de ciencias bsicas opinaron que el nivel de profundidad de los conocimientos debera ser superior, mientras que los profesores clnicos le asignaron un puntaje inferior. La mayor divergencia en magnitud se encontr en el nivel molecular, seguida por el nivel celular y la menor discrepancia cuantitativa se vio en el nivel orgnico.
Cmo ensear?
En la bibliografa hay gran cantidad de propuestas educativas que abarcan estrategias, tcnicas, mtodos y formas de ensear o de entregar el conocimiento, tanto para educacin superior en general, como para las ciencias bsicas, en particular.42-56 Se empezar por describir estos conceptos, ya que en algunas ocasiones hay confusin en el uso e interpretacin de los mismos: Estrategias de enseanza: Es un plan educativo de accin que organiza y disea el proceso del aprendizaje de tal mane45
ra que pueda influir y guiar a un individuo a aprender.41 Las estrategias de enseanza abarcan las tcnicas, los mtodos y las formas de ensear.42 Mtodos. La metodologa es una parte de la lgica, su finalidad es sealar un procedimiento para lograr un fin Todo mtodo realiza sus operaciones mediante tcnicas.43 Los mtodos de enseanza se clasifican de acuerdo con diferentes aspectos: la forma del razonamiento, la coordinacin de la materia, la concretizacin y la sistematizacin de la enseanza, las actividades del alumno, la globalizacin de los conocimientos, la relacin entre el profesor y el alumno, la aceptacin de lo enseado, y el trabajo del alumno.53 Los mtodos, en cuanto a la forma del razonamiento, pueden ser: inductivos, deductivos o analgicos. Es inductivo cuando el curso del razonamiento va de lo particular a lo general, deductivo cuando el tema estudiado va de lo general a lo particular y analgico, cuando se establecen comparaciones entre datos particulares para sacar conclusiones por semejanzas. Los mtodos, en cuanto a la coordinacin de la materia, pueden ser lgicos o psicolgicos. Son lgicos cuando los datos o hechos se presentan en un orden determinado: de lo simple a lo complejo, del origen a la actualidad, del antecedente al consecuente, de la causa al efecto. Los mtodos son psicolgicos cuando el orden es determinado por los intereses, necesidades, actitudes o experiencias del alumno. Los mtodos en cuanto a la concretizacin de la enseanza pueden ser verbalstico o intuitivo. Es verbalstico cuando se utiliza como nico medio el lenguaje oral o escrito. Es intuitivo cuando la enseanza se realiza mediante experiencias directas, objetivas y concretas.
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Los mtodos en cuanto a la sistematizacin o esquema de organizacin de la materia pueden ser rgidos, semirrgidos o flexibles. Los mtodos en cuanto a las actividades de los alumnos pueden ser pasivos o activos. En el primer caso, los alumnos no se comprometen, son receptivos, el maestro es un trasmisor de conocimiento y su exposicin es dogmtica, se basa en un libro de texto y el aprendizaje es memorstico. En el mtodo activo el alumno participa fsica y mentalmente, el profesor deja de ser un trasmisor y se convierte en un coordinador que gua el aprendizaje. En este mtodo se pueden usar procedimientos como: interrogatorio, argumentacin, debates, discusiones, etc. Los mtodos en cuanto a la globalizacin del aprendizaje se dividen en globalizado y no globalizado. En el mtodo globalizado la disciplina se relaciona con temas de otras disciplinas. En el no globalizado la enseanza se especializa en un solo terreno. Los mtodos en cuanto a la relacin maestro-alumno pueden ser: individualizado, recproco o colectivo. En cuanto a la aceptacin de lo enseado, puede ser dogmtico, cuando no admite discusin a lo presentado y heurstico cuando el profesor motiva al alumno a encontrar, descubrir y fundamentar. Por ltimo, los mtodos, en cuanto al trabajo del alumno, pueden ser individuales, colectivos o mixtos. Tcnicas. Las tcnicas de enseanza son los recursos didcticos a los que se acude para concretar un mtodo o parte de un mtodo.44 Las tcnicas pueden ser con la participacin de expertos o con la participacin de grupos. En el primer caso las tcnicas son: conferencia, simposio, congreso, mesa redonda, panel, entrevista, dilogo o deba47
te pblico. Las tcnicas con participacin de grupos son: discusin en grupos pequeos, reunin en corrillo (Phillips 66), cuchicheos o dilogos simultneos, foro, asamblea, seminario, estudio de casos, tormenta de ideas, etc.45 Recursos didcticos son herramientas para ensear, aprender o evaluar, como por ejemplo: biblioteca, bases de datos, problemas, casos clnicos, simuladores, pacientes virtuales, tecnologas de informacin y comunicacin. Esta ltima (TICs) incluye al conjunto de recursos necesarios para manipular la informacin, como computadora, programas informticos, sistemas operativos, navegadores y redes, ya sea de telefona fija o mvil, Internet, televisin, etc; tambin incluye servicios, como el correo electrnico, blogs y comunidades virtuales -Tweeter, Facebook-, etc. Sistemas para entregar educacin: BlackBoard, pod casting, educacin a distancia (videoconferencia, e-learning,) En ciencias bsicas, como en otras reas de la educacin mdica y de la educacin superior, se han implantado mtodos pasivos y activos para la enseanza. Cado uno de ellos tiene sus ventajas y sus desventajas. El mtodo pasivo o tradicional ha sido controversial desde el siglo XIX por sus virtudes y defectos.46 Entre las ventajas que se le han reconocido a este mtodo estn: es estructurado y controlado; puede implantarse en grupos grandes, por lo que es menos costoso; expone a los estudiantes a idntico conocimiento y les ayuda a entender nueva informacin; es un importante componente de todos los modelos de enseanza-aprendizaje y es el principal mtodo didctico en ciencias bsicas. Cuando se planea como es debido, pueden cubrirse grandes cantidades de informacin en poco tiempo, lo que se vuelve ms relevante por el crecimiento exponencial en el conocimiento de
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las ciencias bsicas; es un mtodo maduro y estable; es menos costoso en trminos de tiempo, dinero y esfuerzo, lo que es importante en las escuelas con matrcula numerosa y con recursos limitados; permite a los estudiantes desarrollar habilidades de razonamiento de tipo predictivo (forward-directed) y tambin resulta en que, los estudiantes que se forman bajo este esquema, hacen menos declaraciones errneas que los egresados de programas ABP. Cuando este mtodo tradicional es utilizado por profesores expertos en el tema y talentosos, los estudiantes aprecian mucho este mtodo. Adems, los egresados de escuelas tradicionales logran mejores resultados en el National Board Medical Examination (NBME) PartI y en el United States Medical Licensing Examination (USMLE), que los egresados de escuelas donde el mtodo predominante es el ABP.47 Este aspecto es controversial porque aunque los resultados en conocimientos en el rea de ciencias bsicas son ms dbiles, segn lo reportaron Vernon y col y Albanese y col, en 1993 (citados por Koh y cols., 200851). Los resultados del metanlisis de Koh muestran que aunque los estudiantes egresados de escuelas de medicina con PBL se autoevalan por abajo en trminos de conocimiento mdico, que los egresados de escuelas tradicionales, la evidencia objetiva no lo soporta. Las desventajas del mtodo tradicional es que es pasivo, los estudiantes pueden mantenerse silenciosos durante todo el proceso, sin haber entendido una sola palabra de lo mencionado en clase, es inflexible y est sujeto a una programacin rgida; adems, algunos profesores les disgusta que los interrumpan o les hagan preguntas. Los estudiantes pueden referirse a esa etapa de su formacin como: aburrida, irrelevante y pasiva, y se presta a competencia ms que a colaboracin. Una de las tcnicas usadas con ms frecuencia en los mtodos pasivos es la conferencia (lecture). Los mtodos activos utilizados en la enseanza de las ciencias bsicas incluyen las tcnicas de participacin en grupos, como el
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ABP48,49,50 o el mtodo de casos;51 las tcnicas interactivas como la simulacin,52,53 con o sin uso de tecnologa, o el e learning,54 etc. Todos estos mtodos estn centrados en el aprendizaje del alumno, en contraposicin de los mtodos pasivos que estn centrados en la enseanza y en el profesor. Los mtodos activos tienen las siguientes ventajas para los estudiantes: permiten integrar las ciencias bsicas y las ciencias clnicas, y mejoran la transferencia de conocimiento (adquisicin del conocimiento en un contexto y aplicacin en otro, para resolver un problema);58 aumentan la comprensin de conceptos y se logra un aprendizaje ms significativo; desarrollan habilidades de pensamiento de orden superior, lo que les permite a los estudiantes resolver problemas mdicos. La experiencia con los mtodos activos generalmente es percibida como ms satisfactoria, no slo para los estudiantes, tambin para los profesores, aunque la satisfaccin no es un predictor de competencia mdica. Las simulaciones, en particular, resultan muy atractivas para las nuevas generaciones, quienes crecieron en un mundo electrnico e interactivo. Los mtodos activos son ms flexibles, se pueden adaptar a las necesidades de los alumnos; quienes desarrollan habilidades de indagacin, estudio autodirigido y una actitud de actualizacin permanente. Las tcnicas de participacin en grupos mejoran las habilidades de comunicacin de los estudiantes y las de trabajo en equipo, en especial la habilidad de escucha activa, y tambin la reflexin. Los mtodos activos tambin tienen desventajas: generalmente consumen ms recursos porque requieren mayor inversin de tiempo por parte del profesor para la planeacin y diseo de actividades de aprendizaje, pueden ser costosos cuando se emplean grupos pequeos o cuando se requiere tecnologa refinada, como es el caso de algunos simuladores. Requieren de alumnos responsables, comprometidos y colaboradores. Pueden generar resistencia al cambio de las personas inmersas en mtodos tradicionales o en quienes no estn
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familiarizados con la tecnologa, esto se puede observar tanto en estudiantes como en profesores.
Cundo ensear?
Otra de las preguntas relevantes de la enseanza de las ciencias bsicas es cundo ensearlas. En el currculo tradicional flexneriano, basado en disciplinas, las ciencias bsicas se programan al inicio de la formacin mdica,55 tal como ocurre en la mayor parte de las escuelas de medicina de nuestro pas. El inconveniente de este modelo curricular es que promueve la desintegracin de las ciencias bsicas y clnicas. Como un esfuerzo para resolver el problema de desintegracin surgen dos esquemas curriculares que plantean modelos de integracin horizontal o vertical.56 El modelo de integracin horizontal se da en el currculo diseado alrededor de rganos y sistemas, surgido en 1951 en la Western Reserve School of Medicine.57 En este modelo, los alumnos estn inmersos en un tpico, el cual es estudiado bajo el lente de la Anatoma, Fisiologa, Bioqumica, Fisiopatologa, Farmacologa y Epidemiologa y, por supuesto, los signos y sntomas del paciente. Este modelo requiere que los profesores de los departamentos bsicos y clnicos trabajen juntos para determinar no slo el contenido que debe ser incluido, sino su nivel de profundidad y cmo se va a conectar entre s. El modelo de integracin vertical est representado por el currculo basado en ABP, que surgi en 1971 en la escuela de medicina de la Universidad de McMaster.78 El Aprendizaje Basado en Problemas se define como un mtodo y una filosofa que requiere un problema inicial de aprendizaje que es resuelto va trabajo en pequeos grupos y estudio independiente.58 Los cursos se organizan alrededor de casos clnicos. Cada caso debe ser cuidadosamente diseado para
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dar a los estudiantes la oportunidad de aprender el contenido de las ciencias bsicas y clnicas. Aqu, los estudiantes dirigen su propio aprendizaje, identifican lo que saben y lo que necesitan saber (tanto del rea bsica, como de la clnica), plantean sus objetivos de aprendizaje, recaban la informacin pertinente y la analizan, luego, con la colaboracin del resto del grupo, llegan a la resolucin del caso. En ambos modelos curriculares la integracin de las ciencias bsicas y clnicas se debe dar durante toda el plan de estudios Tambin han surgido iniciativas para que en los aos clnicos se promueva la aplicacin de los conocimientos bsicos. Estas iniciativas surgen debido a la conciencia del rol que juegan las ciencias bsicas como sustento de la experiencia clnica, y por la preocupacin de la prdida de conocimientos bsicos que ocurre durante la formacin mdica. Spencer y colaboradores (2008) plantean que regresar a las ciencias bsicas en los aos superiores puede ser muy benfico porque mejorara la comprensin de la medicina clnica. Este autor seala que regresar a las ciencias bsicas en las aos clnicos, cuando los estudiantes estn ms maduros, les permitira examinar no slo cmo las ciencias bsicas facilitan el entendimiento de los problemas clnicos, sino que enriquecera la comprensin del mtodo cientfico y el desarrollo de habilidades fundamentales para evaluar la bibliografa mdica.59
Retos y propuestas de la enseanza de las

ciencias bsicas
Los problemas fundamentales de la enseanza de las ciencias bsicas surgen del vertiginoso avance de la medicina y de la rapidez de la obsolescencia del conocimiento, de la desintegracin entre las ciencias bsicas y las ciencias clnicas, de su enfoque centrado en disciplinas y en la enseanza, ms que en el aprendizaje; de la falta de claridad
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de los resultados esperados de su aprendizaje y de la insuficiente disponibilidad de profesores con formacin disciplinaria y docente en esta rea. Estos problemas representan un gran reto para los educadores y administradores de la educacin. El acelerado avance del conocimiento demanda cambios en el currculo, que permitan otorgarle a las ciencias bsicas flexibilidad para facilitar la incorporacin de los avances de la ciencia y de la tcnica; requiere priorizar los contenidos de acuerdo con las necesidades de salud de la poblacin, las tendencias de la atencin mdica y del ejercicio profesional. Demanda hacer un esfuerzo de sntesis a travs de la integracin de las ciencias bsicas con las clnicas y de las clnicas con las bsicas. Esta enseanza de las ciencias bsicas debe permitir formar alumnos con habilidades para continuar aprendiendo, proclives al estudio independiente y con una actitud de actualizacin permanente. Los problemas de la enseanza de las ciencias bsicas demandan contar con profesores con vocacin, expertos en su tema, capacitados en docencia y en las nuevas tecnologas de informacin y comunicacin; pero tambin, con una visin clara de los requerimientos de un mdico general, abiertos hacia los mtodos activos, centrados en el aprendizaje de los alumnos, que hagan una cuidadosa seleccin de las tcnicas y los recursos didcticos que sean congruentes con el mtodo adoptado. Los problemas en la enseanza de las ciencias bsicas demandan, tambin, la urgencia de especificar y estandarizar los resultados esperados de esta enseanza y el desarrollo de instrumentos de evaluacin objetivos, vlidos y confiables, que permitan verificar los resultados de la educacin en ciencias bsicas. Enfrentar y atender los retos de la enseanza de las ciencias bsicas requiere del trabajo conjunto de los profesores de ambas reas, bsicas y clnicas. Este trabajo debe estar guiado por una visin muy clara del mdico que se quiere formar y del contexto en que ste ejercer sus funciones, lo que implica que ese grupo de trabajo deber
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considerar las tendencias de la medicina y del ejercicio profesional, as como, las necesidades y demandas actuales y futuras de la sociedad en la que servir.
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La importancia de la tutora clnica en la educacin mdica

Julin Espinosa Rey* Mara del Carmen Cedillo Prez*
La Clnica Comenc a estudiar la medicina, completando la lectura con las observaciones de los enfermos, lo que me ense muchas cosas que no se pueden hallar en los libros de texto (Avicena). La palabra clnica viene del griego klin, que significa lecho o cama, y se refera al estudio o atencin que un mdico realizaba a sus enfermos en su lecho o cama. Hoy se entiende a la clnica como el conjunto de acciones que el mdico realiza a un paciente para tratar de resolver su enfermedad o los problemas de salud que ste presenta, independientemente que se encuentre en cama o sea am* Mdico internista, adscrito al servicio de Medicina Interna, Hospital General de Mxico. Profesor Tutor de Propedutica y Fisiopatologa y Medicina General 1, Facultad de Medicina , UNAM. ** Mdico internista, jefa del Departamento de Posgrado de la Direccin de Educacin y Capacitacin en Salud, Hospital General de Mxico. Profesora adjunta al Curso de Propedutica y Fisiopatologa, Facultad de Medicina, UNAM.
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bulatorio, por ello se llama clnico al mdico que se destaca en sus habilidades y destrezas en este tipo de atencin. Pero un buen clnico tambin es el mdico que permanece a la cabecera del paciente cuando este lo necesita, aqul que acepta la responsabilidad de la vida que se le confa, el que planifica la estrategia diagnstica y ejecuta las tcticas del cuidado teraputico. Clnica tambin es la institucin donde se atienden los pacientes, o donde se ensea y se aprende la prctica clnica. En la actualidad, y a pesar de los avances tecnolgicos que han inundado la actividad mdica, donde el diagnstico parece sostenerse cada vez ms de los diferentes mtodos de laboratorio e imagenologa. La actividad clnica sigue teniendo un papel preponderante en la atencin del paciente y, por ende, para la educacin y formacin de los estudiantes de medicina y reas relacionadas. As, por mucho que sea el entusiasmo para aceptar la tecnologa moderna, la piedra angular de la enseanza de la Medicina sigue siendo el mtodo clnico; es decir, la que se realiza frente al enfermo hospitalizado en su cama o en el consultorio. An hoy en da, el arte de la clnica sigue siendo supremo y hay que desarrollarlo al mximo para poder utilizar de manera eficiente la tecnologa mdica actual porque los recursos tecnolgicos disponibles slo se aplican adecuadamente y rinden su mximo beneficio para el paciente y para el mdico cuando estn fundamentados en un examen clnico completo. El tutor No hay mejor manera de ensear a un hijo a o a un alumno que con el ejemplo. El principio de la educacin es predicar con el ejemplo. (Turgot) Desde el punto de vista de la enseanza un tutor es una persona que se encarga de la educacin de otros, un instructor que ensea
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una educacin especfica, desarrollando o fortaleciendo las destrezas y habilidades de un estudiante o de un grupo de estudiantes y corrigiendo sus defectos o debilidades. El tutor ensea al estudiante no slo tcnicas y formas de aprendizaje sino de comportamiento y de actitud, no slo en el ambiente acadmico sino en el asistencial, laboral y social, siempre basadas en un ejemplo de comportamiento tico y moral, con un alto sentido de responsabilidad y de humanismo. El tutor permite en el estudiante con problemas de aprendizaje una atencin especial, personalizada, clara, precisa, dirigida, avanzada y, sobre todo, mayor motivacin para desarrollar sus capacidades, descubrir sus habilidades o corregir sus defectos. El tutor ayuda al estudiante a aprender y a ensear, a controlar la presin, el estrs, propias de la atencin mdica; a ser efectivo, acertado, lo que ningn libro o maestro en el aula podra hacerlo. La supervisin, vigilancia y evaluacin que establece el tutor sobre el estudiante debe hacerlo de tal manera que sienta que aprender es un proceso continuo, permanente, necesario pero tambin motivante y satisfactorio, algo que ya forma parte de su actividad diaria y que deber continuar generacin tras generacin cumpliendo dos objetivos, a la vez la de maestro y la de mdico, ambas vocaciones estrechamente relacionadas y complementarias. Desafortunadamente an existen diversas dificultades para fortalecer la enseanza clnica y que, por supuesto, algunas tienen qu ver con la responsabilidad que el mdico adquiere en su labor asistencial y docente; dos compromisos que requieren tiempo, que tienen que desarrollarse simultneamente y que, por lo tanto, es difcil que pueda cumplir al cien por ciento los objetivos completos con alguna o con ambas actividades. Tambin se requiere la aceptacin del paciente para servir como objeto de enseanza, situacin que no en todas las instituciones es posible lograr y que puede generar problemas, incluso de tipo jurdico con los cada vez ms difundidos derechos de los pacientes.
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Estos son algunos problemas que en el ambiente hospitalario an falta por resolver y que muestran mayores desventajas en el entorno ambulatorio. Perfil del tutor clnico Los hombres aprenden mientras ensean (Sneca). Si te atreves a ensear, no dejes de aprender (John Cotton Dana). La calidad de la atencin mdica est directamente relacionada con la calidad de la enseanza y el aprendizaje de los maestros y los alumnos en cualquier escuela o facultad de medicina; por lo tanto, es fundamental establecer el perfil del tutor para que la enseanza de la Medicina sea ptima y de la mejor calidad, es decir , se requiere de un tutor con alto sentido de responsabilidad, conocimientos clnicos, fisiopatolgicos, epidemiolgicos y teraputicos bien cimentados y actualizados, con calidad tica, moral y humanista, que conozca las diferentes tcnicas y estrategias actuales de enseanza, que cuente con campo clnico y con el tiempo necesario que requiere el estudiante para su tutora, que conozca el mtodo cientfico y la medicina basada en evidencias que le permitan a l y al estudiante fundamentar, generar o difundir nuevos conocimientos de la prctica clnica a travs de la investigacin. Por lo tanto, el tutor clnico debe tener las siguientes habilidades y responsabilidades: Utilizar estrategias educativas que permitan un aprendizaje claro, preciso y permanente mediante la aplicacin de la mejor metodologa de enseanza. Demostrar conocimientos slidos acerca de las ciencias de la salud, que le permitan utilizar el mtodo cientfico como herramienta de su prctica clnica habitual, conocer y ensear con detalle los principales problemas de salud en nuestro pas.
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Facilitar la correlacin terico-clnica y cumplir con los objetivos que se requieren en la formacin y el perfil de los estudiantes de Medicina. Integrar el aprendizaje de las bases tericas de la Medicina con la adquisicin de las habilidades y destrezas clnicas. Estimular la adquisicin de habilidades y destrezas mdicas previo al contacto real con pacientes que les permita menor posibilidad de error y mejor entendimiento de la clnica. Realizar su actividad tutorial en la enseanza de la prctica clnica, con pacientes reales que otorguen su consentimiento para ser objeto de enseanza. Conducirse bajo los principios ticos, deontolgicos y humanistas que exigen el cuidado de la integridad fsica y mental de sus alumnos y pacientes. Atender como parte integral de su prctica profesional los aspectos afectivos, emocionales y conductuales de los alumnos a su cuidado. Promover el trabajo en equipo con otros estudiantes y profesionales de la salud y asumir la responsabilidad y el liderazgo que le corresponden, segn su nivel de competencia. Promover el autoaprendizaje y el perfeccionamiento de tcnicas mdicas que den al alumno seguridad y confianza en la toma de decisiones. Demostrar y fomentar una actitud permanente en la bsqueda de nuevos conocimientos y actualizarse en los avances cientficos y tecnolgicos relacionados con la Medicina para mejorar la calidad de la atencin que otorga. Supervisar y retroalimentar peridicamente las tareas encomendadas y fortalecer las habilidades y destrezas adquiridas. Evaluar permanentemente del rendimiento y aprovechamiento adquirido por los alumnos y certificar las habilidades clnicas de stos.
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Desarrollar el hbito del estudio individual y la capacidad para el aprendizaje activo, autodirigido e independiente. Orientar de manera intensiva al estudiante a la solucin de problemas, apoyndose en los recursos tecnolgicos apropiados. Especificar las tareas, el nivel de responsabilidad y las metas que deben alcanzarse durante el adiestramiento bsico y clnico. Perfil de los alumnos Si lo leo tal vez pueda recordarlo, si lo veo y escucho, seguro me ser de utilidad, pero si lo leo, lo veo, lo oigo y lo hago, jams podr olvidarlo porque ya forma parte de m mismo (proverbio chino) Mediante el aprendizaje de las disciplinas clnicas, el alumno tendr la preparacin necesaria para comprender los mecanismos intrnsecos de las enfermedades y dispondr de los conocimientos, habilidades y destrezas clnicas necesarios para establecer el diagnstico y tratar los problemas de salud que se presentan en la prctica mdica; por lo tanto, se requiere tambin de alumnos comprometidos que cumplan con un perfil especfico para alcanzar los objetivos de su adiestramiento clnico y con las escuelas o instituciones que tengan las caractersticas que les faciliten cumplir con tales objetivos. Con una enseanza dinmica y concreta, en la que va implcita el comportamiento, el profesionalismo, el sentido de responsabilidad y el aspecto tico, el alumno puede aprender del tutor toda clase de enseanzas, situaciones y actitudes, ms all de los que el aspecto acadmico puede lograr dentro de una aula. A travs de las tutoras clnicas se inicia el aprendizaje de las habilidades y destrezas clnicas propias de la prctica mdica. El estudiante, al participar con el tutor, aprende a resolver mejor los problemas. Por lo anterior, y con el propsito de que el proceso educativo logre mayor eficiencia formativa y precisin de lo que el alumno debe
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lograr durante el desarrollo del ciclo escolar se sugiere el siguiente perfil de alumno: Contar con antecedentes de alto sentido de responsabilidad, dedicacin, compromiso e inters por los aspectos clnicos de la medicina. Elegir a un tutor que sea el paradigma de su proyecto de vida. Contar con un campo clnico que le permita adquirir nuevos conocimientos y desarrollar sus habilidades clnicas. Tener la asesora del maestro cuando el estudiante lo requiera para aclarar dudas, reforzar conocimientos o perfeccionar destrezas clnicas. Participar en forma activa en las actividades tericas prcticas, as como cumplir con los trabajos estipulados por el tutor clnico. Contar con una evaluacin peridica de sus conocimientos y habilidades clnicas que le permita saber si se estn alcanzando los objetivos. Cumplir con el reglamento interno de la sede acadmica. La tutora clnica La posibilidad de un aprendizaje perenne se ha calculado en 20% cuando se escucha, 40% cuando se escucha y se ve, y 80% cuando se escucha, se ve y se hace (Regla del 20-40-80) La tutora clnica es un proceso de enseanza-aprendizaje que permite al tutor ensear, corregir, confirmar y evaluar el conocimiento y al estudiante desarrollar, incrementar, mejorar, afinar o perfeccionar sus conocimientos, destrezas y habilidades en la atencin de un paciente, de manera ms objetiva, rpida, clara y precisa que dentro de un aula. Este es un proceso que se realiza bajo la gua y supervisin de un experto llamado tutor. Est demostrado que en la enseanza de las ciencias bsicas y, ms an en el campo de la clnica, se requiere un componente tuto66
rial muy importante. Por brillante que sea la mente o la imaginacin de un alumno y por explcitas que sean las lneas, los esquemas, las figuras o los algoritmos del mejor de los libros, jams se podrn trasmitir las diversas y variadas manifestaciones de una enfermedad como la expresan los pacientes que llegan a los hospitales o a los consultorios. En los libros difcilmente se ven reflejados las diferentes personalidades, comportamientos, actitudes y estados de nimo de los pacientes, que justamente es lo que despierta y fortalece el humanismo del mdico. La enseanza tutorial en el rea clnica debe efectuarse siguiendo un mtodo especfico que ayude a superar el carcter puramente emprico y subjetivo que suele caracterizar, en muchas ocasiones, la funcin de un maestro de aula y que evite una enseanza verbalista y abstracta, generando en el estudiante la formacin del juicio crtico. La enseanza tutorial depende, fundamentalmente, del ejemplo del tutor y no se limita solo a la enseanza y conocimiento de la semiologa o propedutica sino a la actitud, los valores, el humanismo, el sentido de responsabilidad, de compromiso, de principios ticos y deontolgicos. En la actualidad, el mdico cuenta con infinidad de recursos que lo auxilian a hacer el diagnstico aunque sin comprender el significado de los sntomas que le permita el adecuado uso de los exmenes complementarios; es intil cualquier tcnica, por refinada que sta sea. El razonamiento clnico permite correlacionar la semiologa de los sntomas y signos con las alteraciones moleculares, bioqumicas, anatmicas y fisiolgicas que stos traducen, as como seleccionar e interpretar los estudios de laboratorio y gabinete necesarios para fundamentar el diagnstico. Por esto es muy importante que el estudiante aprenda a obtener, ordenar, analizar y evaluar los datos obtenidos para llegar a constituir un diagnstico integral. En el desarrollo de la tutora clnica se pondr especial atencin en estimular en los estudiantes las caractersticas siguientes:
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Juicio crtico que les permita identificar problemas relevantes para la prctica clnica, as como los aspectos prioritarios que merecen atencin y la capacidad de organizar los avances recientes y evitar el aprendizaje memorista. Capacidad para aplicar el mtodo cientfico a la actividad clnica, integrar hiptesis diagnsticas y confirmarlas o descartarlas mediante el uso adecuado de los mtodos auxiliares del diagnstico. Sistematizar la prctica clnica y establecer esquemas para la prevencin, tratamiento y rehabilitacin del enfermo; analizar crticamente las decisiones mdicas y optimizar la eficacia de sus acciones en beneficio de la calidad de los servicios que se ofrecen. Y, finalmente, decidir la teraputica ms adecuada para resolver el problema. Atencin integral y con calidad de los problemas de salud del paciente mediante un equilibrio de los aspectos cientficos y humansticos, como de los curativos y preventivos, incluidas la interaccin con el medio social y fsico. Aplicar los aspectos ticos y mdico-legales en la relacin con el paciente. Conocer y realizar los diferentes modelos de relacin mdico-paciente. Establecer una relacin mdico-paciente armnica y de respeto mutuo. Solicitar su autorizacin para el interrogatorio y la exploracin explicando la necesidad y motivo de las maniobras a realizar as como el beneficio de las mismas. Desarrollar las habilidades y destrezas necesarias que le permitan obtener datos suficientes, vlidos y confiables para establecer un diagnstico y otorgar una atencin de calidad al paciente. Adquirir la destreza que le permita, mediante el interrogatorio completo, preciso y orientado de los sntomas y la evolucin
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de una enfermedad, establecer un diagnstico de alta probabilidad, incluso antes de efectuar la exploracin fsica o pruebas de laboratorio. Utilizar oportuna, orientada y adecuadamente todos los recursos que los auxiliares del diagnstico brindan para confirmar la hiptesis diagnstica sin que se someta al paciente a un excesivo gasto por intereses exclusivamente acadmicos. Los aspectos ticos que el alumno debe conocer El mdico debe saber lo que hace y hacerlo siempre con amor (Paracelso). Apenas hace algunos aos se dio un cambio importante en la tica clnica que, a travs de la biotica, establece el reconocimiento de la autonoma del paciente, que le fuera escatimada durante mucho tiempo. Durante muchos aos domin el paternalismo, hoy identificado con el principio de beneficencia, donde el mdico tomaba las decisiones, por supuesto siempre buscando el bien del paciente, pero sin tomar en cuenta la opinin, expectativas, temores, preocupaciones y aspiraciones de ste. Con el principio de autonoma se ha reconocido el derecho de los pacientes a tomar decisiones, aun cuando no siempre sean las mejores desde el punto de vista mdico. En la actualidad, el paciente juzga la calidad del mdico, demanda, exige, denuncia y reclama. Hoy tenemos la responsabilidad no slo del diagnstico, pronstico y tratamiento sino de identificar las expectativas del paciente. Proporcionar informacin suficiente en trminos comprensibles para hacer efectivo el derecho a la autodeterminacin, y a reconocer no slo las demandas de los pacientes sino sus necesidades. En resumen, hemos adquirido nuevas responsabilidades, ciertamente no sencillas y muchas inditas, inscritas en el marco del respeto por las personas como una consecuencia de la reflexin tica. Ahora enfrentamos a un paciente ms informado, si bien no siempre mejor informado.
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Nuevos campos clnicos en la educacin mdica La enseanza es una cuarta parte de conocimientos y tres cuartas partes actuacin (Grail Godwin). La educacin mdica en pregrado y postgrado ha tenido su culminacin en el adiestramiento clnico; sin embargo, este adiestramiento tradicionalmente se ha efectuado en clnicas u hospitales con reas fsicas estructuradas para tal efecto (por ejemplo, aulas, sala de conferencias, auditorios, etc.) porque la prctica mdica se ha hecho cada vez ms cientfica, el ejercicio mdico es altamente tecnolgico. Los hospitales cuentan cada vez con mayores recursos para llegar a un diagnstico y ello obliga al mdico a conocer estos avances por lo que, independientemente de si el alumno quiere o no hacer una especialidad, se ve obligado a tener dichos conocimientos. Sin embargo, se ha sugerido establecer un entorno socio-mdico diferente de acuerdo con las necesidades de la atencin mdica que requiere el pas, esto es considerando que la mayor parte de la actividad y enseanza mdica no sea dentro de los hospitales sino primordialmente en el ambiente ambulatorio. Algunos de los motivos por los que ha ocurrido este cambio y por los que la enseanza mdica en el ambiente ambulatorio se ha convertido en uno de los principales componentes de la formacin clnica son: Menor nmero de pacientes internados. Estancias hospitalarias ms cortas. Posibilidad de ciruga ambulatoria. Optimizacin de costos. Creacin de unidades de atencin ambulatoria como fuente de captacin de pacientes por parte de los mismos hospitales. Difcilmente los estudiantes de Medicina de ciclos avanzados podrn sustraerse de este cambio y se vern obligados a cambiar su percepcin respecto a la enseanza clnica que recibieron en los aos
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previos y quizs sus propias expectativas de vida. Por esto es necesario redisear las estrategias del proceso enseanza-aprendizaje, adecuarlas al ambiente ambulatorio y el consecuente desarrollo de habilidades de enseanza. Es necesario tener en cuenta que stas sern, sustancialmente, diferentes a las que por tradicin se han identificado con la enseanza clnica hospitalaria. Al comparar ambos campos de enseanza clnica, podremos inferir que son necesarias diferentes habilidades y destrezas adems de diferentes recursos. La educacin mdica en el ambiente ambulatorio es, simultneamente, una de las ms importantes partes de la educacin mdica y uno de los tipos de enseanza ms difciles pero que mejor puedan apegarse a las necesidades actuales de nuestro pas. Otros tipos de tutora Quien teme ser sustituido por una computadora merece serlo ( Monereo C) La tutora en lnea (on line) ha ganado popularidad en los ltimos cinco aos debido a la facilidad que implica comunicarse con el tutor para resolver un problema en el momento en que este se presenta. Esto es especialmente efectivo cuando el estudiante se encuentra lejos de los centros de enseanza, solo y sin la posibilidad de comentar un problema en particular, como ocurre especficamente durante el servicio social y, aunque en el futuro parece ser un mtodo prometedor para solucionar algunos problemas especficos, hoy en da hay pocas instituciones que puedan ofrecer una adecuada tutora en lnea.
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Las competencias que faltan

Jos Luis Garca Vigil*
En la formacin de los profesionales de la salud en general, y de los mdicos en particular, en un contexto nacional e internacional variable en el mbito de la salud, donde influyen de manera importante las tendencias etno-culturales, polticas, econmicas, cientfico-tecnolgicas y humansticas-sociales, la nica constante es el cambio. Ante esta situacin es prioritaria la implantacin de un currculo donde a partir del diagnstico instruccional (necesidades y demandas de salud de la poblacin y mercado de trabajo mdico), el objetivo de los planes de estudio se oriente a la formacin de mdicos capaces y competentes para ejercer la medicina general en ambientes complejos y cambiantes a travs del uso de:1,2,3 Los conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y principios ticos y valores, con profesionalismo para resolver
Mdico internista. Coeditor de la Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social.
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problemas de salud, integrando de forma adecuada los conocimientos declarativos y procedimentales validados en las disciplinas biomdicas, clnicas y sociomdicas. La aptitud y pericia clnica para la promocin, mantenimiento y recuperacin efectiva de la salud en individuos y poblaciones. El pensamiento crtico, la prctica reflexiva (praxis) y la educacin mdica continua para la solucin de problemas de salud, aplicando para la toma de decisiones clnicas la mejor evidencia cientfica disponible en la bibliografa cientfica y en la praxis. Las tecnologas de comunicacin e informacin para la atencin eficaz y eficiente de los problemas de salud. De lo descrito se infiere que uno de los retos de la educacin mdica en Mxico es la formacin de personal de salud y mdicos en un modelo con base en competencias profesionales. En este sentido es conveniente mencionar que el significado de competencias no es el que se deriva de la rivalidad o contienda de personas, grupos o empresas, ni de la competencia deportiva, sino de la pericia, aptitud e idoneidad para hacer algo, o intervenir en un asunto determinado.4,5 En materia de atencin a la salud, prctica clnica reflexiva y educacin mdica, es la capacidad del profesional para armonizar conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes, en la solucin de problemas en la praxis, en un ambiente de respeto de los principios ticos y valores morales de pacientes, educadores y educandos. 2,6 Un elemento que caracteriza a toda reforma educativa es la innovacin, como sucede frecuentemente con los programas de modernizacin de la educacin superior, por lo que surge la duda y el cuestionamiento respecto de si la formacin con el enfoque de competencias profesionales es realmente una alternativa o slo un disfraz de cambio? En la necesidad compulsiva, sin mayor justificacin, que la de innovar por innovar.7
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Es as que el currculo formal desarrollado e implantado con base en competencias profesionales, tendra la virtud de cambiar el modelo de formacin tradicional centrado en el profesor, por el modelo de promocin del aprendizaje con foco en el alumno, con la ventaja adicional de fortalecer el aprendizaje significativo en la solucin de problemas de salud de pacientes reales, con la posibilidad de que estos casos puedan recrearse en las aulas a travs de prcticas analgicas y verificados en el campo clnico por medio de las prcticas equivalentes, la praxis y la medicina basada en evidencias.3 El carcter complejo de las competencias profesionales se expresa no slo en la necesaria integracin de sus componentes cognitivos (conocimientos, habilidades) y motivacionales (actitudes, sentimientos, valores) en el desempeo profesional, sino tambin de sus diferentes tipos:8 1. Competencias genricas o transversales. 2. Competencias especficas. En la reforma curricular de la educacin superior en Europa, esta concepcin de las competencias profesionales se ha plasmado en el proyecto Tuning (en 2005 se encontraba en desarrollo la tercera fase), donde se reconoce su carcter complejo y las clasifica en dos tipos fundamentales:8 Especficas (relativas a una profesin determinada) Genricas (transversales, comunes a todas las profesiones). En estas competencias se incluyen elementos de orden cognitivo y motivacional, y se expresan a travs de las denominadas: - Competencias instrumentales, de orden metodolgico o de procedimiento, como la capacidad de anlisis y sntesis, de organizacin y planificacin y de gestin de informacin. - Competencias personales, como la capacidad para el trabajo en equipo, la habilidad para el manejo de las relaciones interpersonales y el compromiso tico.
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- Competencias sistmicas, que se manifiestan en el aprendizaje autnomo, la adaptacin a nuevas situaciones, la creatividad y el liderazgo, entre otras. Las experiencias emanadas en el desarrollo del proyecto Tuning en Europa se extrapolaron, recientemente, a Latinoamrica, implementndose de manera inicial en 18 pases (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico, Universidad de Guanajuato, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Uruguay y Venezuela), repartidos en cuatro grupos de trabajo.9 En el mismo sentido, ya desde 1994 Bunk haba contemplado en Alemania este tipo de competencias generales (transversales), expresadas como:8 Las competencias metodolgicas, relacionadas con la capacidad de transferir el saber hacer a diferentes contextos profesionales. Las competencias sociales, referidas a las habilidades comunicativas y de interaccin social. Las competencias participativas, referidas a la pertenencia a un grupo, a la toma de decisiones y asumir responsabilidades. En nuestro pas, las competencias desglosadas en la actualizacin y diseo curricular de las carreras de las distintas profesiones del rea de la salud, incluida la licenciatura en Medicina, son las que se conocen como competencias profesionales especficas o competencias tcnico-cientficas, dejando de lado o con atencin no prioritaria otro tipo de competencias profesionales que son generales o transversales, que tocan el mbito de responsabilidad de varias disciplinas del rea de la salud, e inclusive tienen puntos de contacto con varios mdulos o asignaturas al interior de cada currculo y plan de estudio de una carrera determinada, de tal forma que esta generalidad o cualidad transversal tiende a ser olvidada o por lo menos soslayada.8
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A manera de ejemplo y sin pretender ser exhaustivo en este momento, podramos hablar de competencias olvidadas o competencias faltantes en los currcula y planes de estudio, a las siguientes: Comunicacin oral y escrita (expresin oral, ortografa y redaccin de escritos varios y de escritos mdicos tericos y de ciencia aplicada en la medicina clnica). Interaccin e informacin individual y grupal utilizando las tecnologas de la comunicacin (informtica mdica, massmedia).10,11 Generacin y aprovechamiento de las fuentes de informacin y documentacin en salud para el diagnstico clnico en medicina.12,13,14 Anlisis formal y toma de decisiones.15 Aprendizaje independiente (autogestionado y autoevaluado).3 Organizacin y administracin del trabajo.16 Trabajo en equipo y evaluacin del aprendizaje en el proceso grupal.17 Manejo de aspectos financieros. Las competencias formalmente faltantes o soslayadas en la mayora de los planes y programas de estudio de las diferentes carreras del rea de la salud han sido motivo para que acadmicos, expertos en biomedicina y medicina clnica, escritores mdicos, investigadores en formacin y educacin continua, grupos de profesores de asociaciones y consejos de especialidades mdicas y de otras disciplinas afines a la Medicina, interesados en la materia, las hayan abordado desde diferentes mbitos (investigacin educativa y educacional, estrategias y tcticas en planificacin educativa, mtodos y tcnicas para la promocin del aprendizaje individual y grupal, proyectos de innovacin de la educacin superior, propuestas de formacin en competencias profesionales, diseo y validacin de instrumentos de evaluacin de la competencia clnica, aptitud y pericia), con el objetivo de aportar elementos vlidos y confiables para mejorar la for78
macin integral (tcnica, social y humanista) de los mdicos y de los profesionales de las diferentes disciplinas biomdicas, sociomdicas y en servicios de salud.
Bibliografa
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Lectura crtica de literatura mdica

Mara Dolores Corts Rodrigo*
La lectura crtica de la literatura cientfica es una herramienta imprescindible para todos los profesionales sanitarios que deben tomar decisiones en su prctica diaria. La lectura crtica es parte del proceso de la medicina basada en la evidencia o, en trminos generales, la prctica basada en la evidencia. El concepto de medicina basada en la evidencia se apunta en 1991 por Guyatt y, en 1992, el Evidence Based Medicine Working Group, creado en la Universidad de McMaster (Canad), enuncia una nueva forma de entender la asistencia sanitaria. Desde el ao 1993 hasta 1996 publica en JAMA una serie de artculos en los que marca las directrices de cmo evaluar un artculo cientfico (Users Guides to the Medical Literature). La primera definicin explcita de la medicina basada en la evidencia fue enunciada por Sackett en 1996 como utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
Oftalmloga del Hospital General de Mxico. SS. Profesora de pregrado y de postgrado en la Facultad de Medicina de la UNAM
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evidencia cientfica clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente. El fundamento de este movimiento es que todas las decisiones sobre diagnstico, pronstico, etiologa y terapia estn basadas en evidencias slidas procedentes de la mejor investigacin clnicoepidemiolgica posible. A este conocimiento derivado de la investigacin debe aadirse la experiencia de la persona que la atiende, el entorno y los medios disponibles, y las preferencias de los pacientes. Etapas de la prctica basada en la evidencia La prctica basada en la evidencia requiere conocimientos previos sobre metodologa de la investigacin, estadstica y de la patologa o problema a analizar. Es un proceso que consta de distintas fases, las dos primeras desarrolladas en los nmero previos de esta revista: 1. Identificar el problema que nos preocupa y elaborar preguntas susceptibles de respuesta. De esta manera, convertiremos las incertidumbres clnicas en preguntas que puedan ser respondidas mediante la investigacin cientfica. 2. Localizar la mejor evidencia en la bibliografa cientfica. Este paso requiere saber buscar con exhaustividad y eficiencia los trabajos cientficos desarrollados sobre nuestro tema de inters (bsqueda bibliogrfica). 3. Lectura crtica de artculos. Saber evaluar crticamente la validez de un trabajo cientfico, saber interpretar los resultados y poder determinar su aplicabilidad a cada paciente. 4. Aplicar los resultados a la prctica clnica. Intentar aplicar las mejoras mediante protocolos de la asistencia a partir de la adaptacin o desarrollo de guas de prctica clnica basadas en la evidencia. 5. Evaluar los resultados obtenidos en la propia prctica y contrastarlos con los de referencia.
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Estructura de un artculo cientfico Un artculo de investigacin tiene los siguientes apartados: 1. Identificacin y resumen: incluye ttulo, autores, lugar de realizacin y resumen. 2. Introduccin: incluye temas relacionados con el problema de estudio: Estado actual del problema que estamos investigando: patologa y frmaco Investigaciones previas Exponer propsito, pretensiones y argumentos que justifican la realizacin del estudio Objetivo del estudio 3. Material y mtodo. Describe cmo se va a realizar el estudio. Debe contener suficiente informacin para que otro investigador pueda reproducir el estudio. - Tipo de diseo. - Descripcin de los sujetos y cmo se seleccionan Cuntos pacientes se incluyeron? Criterios de seleccin (inclusin-exclusin) Estadio de la enfermedad Periodo de seguimiento de los pacientes Terapia previa recibida y terapia concomitante Otras caractersticas relevantes - Intervencin. Por ejemplo, si se analiza la eficacia de un frmaco: dosis, va de administracin, duracin del tratamiento, posibles interacciones con otros agentes. - Variables incluidas y cmo se miden los resultados. - Cmo se han controlado los sesgos - Justificacin del tamao muestral. - Plan de anlisis estadstico.
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3. Resultados. Describe objetivamente lo que ha ocurrido con los pacientes. - Descriptivo de los resultados. - Diferencias entre grupos de estudio. - Significacin estadstica. - Significacin clnica. 4. Discusin. Apartado donde se resumen, interpretan y extrapolan los resultados, donde se discuten sus implicaciones y limitaciones, y donde se discute y contrastan las hiptesis. - Resumen escueto del estudio. - Propuestas de investigaciones futuras. - Comparacin con otros estudios. - Limitaciones del estudio. Generalizacin de los resultados. - Hallazgos no previstos. - Interpretacin de los resultados por el investigador. Conclusin 5. Bibliografa. Recoge las referencias exactas, puntuales y verificables. Necesarias para avalar el desarrollo del artculo o complementar informacin que se ha podido mencionar. Lectura crtica de la literatura cientfica Evaluar crticamente (critical appraisal) se define como la capacidad de verificar la validez (aproximacin a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clnica) de los resultados de la investigacin publicados, con el fin de incorporarlos al cuidado de los pacientes y mejorar as la calidad de la asistencia. Guas de valoracin crtica de artculos A partir de las pautas de valoracin crtica de artculos establecidas por el Evidence-Based Medicine Working Group (McMaster University, Ontario), surgi en Inglaterra un programa para facilitar la
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evaluacin de la bibliografa cientfica: Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (programa de habilidades en lectura crtica). Las preguntas incluidas en estos cuestionarios analizan, en primer lugar, la validez interna del estudio, en trminos de adecuacin y correccin metodolgica (Son vlidos los resultados del estudio?); en segundo lugar identifica cules son los resultados de la investigacin (Cules son los resultados?) y en tercer lugar analiza si los resultados obtenidos en los estudios se pueden extrapolar a mi paciente (Me sern tiles los resultados para atender a mis pacientes?). Fases de la lectura crtica La valoracin de la validez interna del estudio implica analizar si la metodologa empleada es la ms adecuada para alcanzar el objetivo del estudio y si es correcta. Cada tipo de estudio tiene una metodologa distinta y la mejor evidencia es la que aporta el diseo ms idneo. As, si lo que pretendemos valorar es una intervencin (curativa o preventiva) el ensayo clnico aleatorizado ser el diseo ms correcto. Si lo que se quiere es analizar la evolucin de una enfermedad, deber hacerse un seguimiento de una cohorte de pacientes; si lo que se pretende evaluar es una prueba diagnstica debe hacerse un estudio transversal y compararla con un patrn de referencia; si lo que se desea es identificar la causa de un problema deber disponerse de un estudio de casos-control. La primera aproximacin a la validez del artculo est en la localizacin y seleccin de los artculos: la revista donde se publica el artculo indica si ha sido evaluada por revisores o no; el ttulo dar una idea de si el tema es el que nos interesa (es interesante o til para nuestro problema?). Por ltimo, el resumen aparece al principio del artculo e incluye brevemente todas las partes del mismo: objetivo, diseo, nmero y principales caractersticas de los sujetos incluidos, tratamiento, principales resultados y conclusiones (Nos parece vlido? Los resultados pueden ser utilizables?
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Sern aplicables para la resolucin de mi problema o de mi caso clnico?). Esta nos selecciona una serie de artculos que abordan el problema de inters. En las siguientes fases se analizar la validez de la investigacin. En la segunda aproximacin se realiza una serie de preguntas metodolgicas clave para determinar la capacidad del artculo para poder contestar adecuadamente, y de forma fiable, a nuestra pregunta. Para ello se analiza en profundidad la metodologa del estudio y se determina su calidad. Existen muchos tipos de investigacin y a cada objetivo y tipo de pregunta clnica corresponde un diseo de investigacin distinto. Como ejemplo de tipos de estudio, estn: Etiologa de una circunstancia o situacin Procedimientos diagnsticos Curso clnico y pronstico de un patologa Validez o eficacia de una intervencin (teraputica o preventiva) En el Cuadro 1 se muestran las preguntas incluidas en los cuestionarios CASP para valorar artculos primarios (artculos de proyectos de investigacin originales). El Cuadro 2 muestra el cuestionario para estudios cualitativos y en la tabla 3 se recogen los que valoran los artculos secundarios (artculos que resumen o sintetizan la informacin a partir de varios artculos primarios). La segunda aproximacin se centrar en dos o tres caractersticas metodolgicas bsicas para cada tipo de estudio que, en los Cuadros 1, 2 y 3 aparecen como Preguntas de eliminacin. Si estos requisitos bsicos en el diseo de los estudios no se cumplen, los resultados obtenidos no sern fiables y la validez interna del estudio no se puede asegurar. Despus de la revisin preliminar, en la tercera aproximacin se realiza un anlisis cuidadoso, centrado fundamentalmente en la seccin de material y mtodo. Podemos guiarnos por las preguntas del apartado A de las guas que aparecen en los Cuadros 1, 2 y 3.
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Cuadro 1. CASP: Valoracin crtica de estudios primarios
ENSAYO CLNICO PRUEBA DIAGNSTICA ETIOLOGA PRONSTICO
A: Son vlidos los resultados del ensayo? Preguntas "de eliminacin" 1 Se han utilizado unos grupos de comparacin claramente identificados que sean similares en cuanto a factores determinantes importantes del resultado aparte del que se investiga? 2 Se han evaluado las exposiciones y los resultados de la misma forma en los grupos que se comparan? 3 Ha sido el seguimiento suficientemente largo y completo?
1 Se orienta el ensayo sobre una pregunta claramente definida? 2 Se realiz la asignacin de los pacientes a los tratamientos de manera aleatoria? 3 Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en l?
1 Existi una prueba de referencia adecuada? 2 Incluy la muestra de pacientes un espectro adecuado de pacientes? 3 Existe una adecuada descripcin de la prueba?
1 Fue una muestra representativa y bien definida de pacientes en un momento similar en el curso de la enfermedad? 2 Fue el seguimiento lo suficientemente prolongado y completo?
Merece la pena continuar? Preguntas detalladas 4 Se ha mantenido un diseo "ciego" respecto al tratamiento, tanto de los pacientes, clnicos y personal del estudio? 5 Eran similares los grupos al inicio del ensayo? 6 Aparte de la intervencin experimental, se ha tratado a los grupos de la misma forma? B: Cules son los resultados? 7 Cul es la magnitud del efecto? 8 Cmo es la precisin de la estimacin del efecto del tratamiento? 6 Se presentan los cocientes de probabilidad (likelihood ratios) o los datos para calcularlos? 7 Cul es la precisin de los resultados? 7 Cul es la fuerza de la asociacin entre la exposicin y el resultado? 8 Qu precisin tiene la estimacin del riesgo? 5 Cul es la probabilidad del(los) evento(s) en un periodo de tiempo determinado? 6 Cul es la precisin de las estimaciones?
4 Hubo evaluacin ciega de los resultados? 5 Influyeron los resultados de la prueba objeto de evaluacin en la realizacin del estndar de referencia?
4 Es correcta la relacin temporal? 5 Existe un gradiente en la relacin dosis-respuesta?
3 Se utilizaron criterios objetivos y no sesgados para los resultados? 4 Se hizo un ajuste por los factores pronsticos importantes?
C: Son los resultados aplicables en tu medio? 9 Se pueden aplicar los resultados en tu medio o poblacin local? 10 Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clnica? 11 Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? 8 Sern satisfactorios en mi mbito la reproducibilidad de la prueba y su interpretacin? 9 Es aceptable la prueba en mi paciente? 10 Modificarn los resultados de la prueba la decisin sobre cmo actuar? 7 Son los pacientes del estudio similares a los mos? 8 Conducen los resultados a seleccionar o a evitar un tratamiento? 9 Son tiles los resultados para tranquilizar o aconsejar a los pacientes?
9 Son aplicables los resultados a mi prctica clnica? 10 Cul es la magnitud del riesgo? 11 Debo intentar detener la exposicin?
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Cuadro 2. CASP: Valoracin crtica estudios cualitativos estudio cualitativo

A: Son vlidos los resultados del ensayo? Preguntas "de eliminacin"
1 La Investigacin pretende estudiar un fenmeno en profundidad? 2 Estaba bien definido el problema de investigacin? 3 La estrategia de muestreo es la adecuada para conseguir los objetivos? 4 Fueron identificados con claridad y minuciosidad los mtodos de recogida de datos, el escenario y los participantes? 5 Se utiliz alguna tcnica de triangulacin? 6 Se ha considerado de modo adecuado la interrelacin entre investigadores y participantes?
B: Cules son los resultados? 7 Son explcitos y fciles de entender? 8 Hay datos suficientes para justificar los resultados expuestos? 9 Hay recomendaciones que pueden ser aplicables a la prctica clnica? C: Son los resultados aplicables en tu medio?
10 Las carctersitcas del grupo estudiado eran marginales? 11 Contribuirn estos hallazgos a mejorar tu prctica asistencial? 12 Puede servirte para conocer mejor el problema de un paciente concreto? 13 ^Puede el paciente verse beneficiado por los hallazgos de este estudio?
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Cuadro 3. CASP: Valoracin crtica estudios secundarios tipo de estudio (contina en la siguiente pgina)
Revisin sistemtica Guas de prctica clnica A: Son vlidos los resultados del ensayo? Preguntas "de eliminacin" 1 Quedaron claramente especificadas todas las opciones de decisin y resultados previsibles importantes? 2 Fue posible identificar, validar y combinar de forma razonable y explcita las evidencias pertinentes para cada opcin de decisin? 1 Se utiliz un procedimiento explcito y sensato para identificar, seleccionar y combinar las evidencias? 2 La calidad de las evidencias usadas en los criterios es buena? Uso apropiado Anlisis econmico
1 Se hizo la revisin sobre un tema claramente definido? 2 Buscaron los autores el tipo de artculos adecuados?
1 Est bien definida la pregunta u objetivo de la evaluacin? 2 Existe una descripcin suficiente de todas las alternativas posible y sus consecuencias?
Merece la pena continuar? Preguntas detalladas 3 Si fue necesario se utiliz un proceso explcito, sistemtico y fiable para recabar 3 Es posible la opinin de identificar y considerar 3 Crees que estaban expertos? de forma explcita las incluidos los estudios 4 Se utiliz un importantes y relevantes? preferencias que los proceso explcito 4 Crees que los autores interesados adjuntan y sensato para de la revisin han hecho a las decisiones de los considerar los lo suficiente para valorar resultados (incluyendo valores relativos la calidad de los estudios beneficios, riesgos y de los diferentes costes)? incluidos? resultados? 5 Si se han "combinado" 4 La gua Es resistente 5 Si la calidad de las a las variaciones los resultados de la evidencias usadas revisin, era razonable clnicamente sensatas en la formulacin impuestas por la hacer eso? de los criterios fue prctica? dbil los criterios se correlacionan con los resultados de los pacientes? 3 Existen pruebas de la efectividad de la intervencin o del programa evaluado? 4 Los efectos de la intervencin (o intervenciones) se identifican, se miden y se valoran o consideran adecuadamente? 5 Los costes en que se incurre por la intervencin (intervenciones) se identifican, se miden y se valoran adecuadamente? 6 Se aplican tasas de descuento a los costes de la intervencin (intervenciones)?, y a los efectos?
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Cuadro 3. CASP: Valoracin crtica estudios secundarios tipo de estudio (contina en la siguiente pgina)
REVISIN SISTEMTICA Guas de prctica clnica Uso apropiado ANLISIS ECONMICO
B: Cules son los resultados? 5 Ofrece la oportunidad de mejorar de forma significativa la calidad de la asistencia sanitaria? Vara mucho del ejercicio actual? 6 Se dan recomendaciones prcticas y clnicamente importantes? Cul es la fuerza de esas recomendaciones? 7 Cul es el impacto de la incertidumbre asociada con la evidencia y con los datos incluidos en la gua? Contiene nuevas evidencias que pueden tener un impacto importante sobre el tratamiento? Afectara al tratamiento de tantas personas, o a individuos de tan alto riesgo, o implicara gastos tan altos, que hasta los cambios ms pequeos en la prctica tendran impactos fundamentales sobre los resultados o los recursos sanitarios?
6 Cul es el resultado global de la revisin? 7 Cun precisos son los resultados?
6 El proceso de aplicacin de los criterios fue fiable, no sesgado y con probabilidades de producir conclusiones slidas? 7 En las clasificaciones de los procesos asistenciales Cul es el impacto de la incertidumbre asociada con las evidencias y los valores?
7 Cules son los resultados de la evaluacin? 8 Se realiz un anlisis adecuado de sensibilidad?
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Cuadro 3. CASP: Valoracin crtica estudios secundarios tipo de estudio (continuacin)

REVISIN SISTEMTICA Guas de prctica clnica Uso apropiado ANLISIS ECONMICO
C: Son los resultados aplicables en tu medio? 8 Es el objetivo principal de la gua compatible con tus objetivos? 9 Son las recomendaciones aplicables a sus pacientes? Qu 8 Se pueden aplicar los obstculos dificultan su resultados en tu medio? aplicacin? 10 Es posible la 9 Se han considerado colaboracin de colegas todos los resultados importantes para tomar clave? (Se refiere a la presencia de personas la decisin? relevantes que puedan 10 Los beneficios merecen la pena frente a impulsar la implantacin los perjuicios y costes? de la gua) 11 Puede cumplir las condiciones educativas, administrativas y econmicas que posiblemente determinen el xito o el fracaso de la aplicacin de la estrategia?
8 Son relevantes los criterios para el contexto de tu prctica? 9 Se han examinado sobre el terreno la viabilidad de la aplicacin de los criterios en diversos contextos?
9 Sera el programa igualmente efectivo en tu medio? 10 Seran los costes trasladables a tu medio? 11Vale la pena aplicarlos a tu medio?
Adems, para todos los estudios hay que tener en cuenta que son correctos los siguientes puntos: Definicin clara y precisa del objetivo Adecuacin del diseo a la pregunta de la investigacin Adecuacin de los criterios de seleccin de la poblacin de estudio Tamao de la muestra suficiente Consideraciones sobre errores y sesgos, as como maneras en las que el estudio podra haberse mejorado.
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Conclusin acorde con los resultados del anlisis Luego de verificar la validez interna del estudio, se analizan los resultados y su precisin (Apartado B de las Guas CASP). Los resultados obtenidos dependern de la pregunta que responde el estudio y del tipo de diseo empleado. Adems, hay que tener en cuenta que la relevancia de los resultados no viene determinada slo por la significacin estadstica obtenida, sino por la relevancia clnica observada. Por ltimo, se evala el grado en que los resultados pueden generalizarse a poblaciones o pacientes especficos (Apartado C de las Guas CASP). La aplicabilidad de los resultados de un estudio a nuestros pacientes, depender de si entre la poblacin de estudio y la nuestra existen diferencias en las caractersticas de los sujetos y el entorno y, en el caso de que existan, si pueden condicionar la aparicin de resultados distintos. Tambin hay que tener en cuenta la posible repercusin de los resultados en el tratamiento del paciente y tener en consideracin el entorno y las preferencias de los pacientes.
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3. 4.
Los lmites de la especializacin mdica

Carlos Lavalle Montalvo*
Se define lo que son las especialidades mdicas y se hace una narrativa breve de la historia de las mismas. Las especialidades mdicas nacen como una necesidad de limitar los campos del conocimiento debido al rpido crecimiento cientfico y tecnolgico que hace imposible abarcar con competencia todos los conocimientos, habilidades, actitudes y valores que requiere la prctica integral de la medicina. Los lmites de las especialidades mdicas se encuentran en la extensin y profundidad de los conocimientos por adquirir y en los dominios por alcanzar. En principio, se dividen por ciertas caractersticas generales de los pacientes por estudiar (gnero, edad) o por la
SecretarioAcadmico de la Disivisin de Estudios de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.
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divisin en rganos, aparatos y sistemas, por opcin teraputica (mdica o quirrgica), por enfoque tecnolgico (laboratorio, imagenologa diagnstica y teraputica). Los lmites tambin estn contenidos por las leyes de la oferta y la demanda; de acuerdo con esto, la duracin, programas acadmicos y va de entrada (directa o indirecta) de las residencias mdicas debe ser un sistema plstico susceptible de modificarse de acuerdo con los cambios demogrficos, epidemiolgicos y asistenciales de la poblacin. Se analizan los lmites definidos en los programas acadmicos que emanan de los subcomits del Plan nico de Especialidades Mdicas (PUEM). Estos subcomits estn integrados por especialistas reconocidos (profesores titulares y adjuntos de los cursos), por autoridades educativas y un integrante de los consejos de especialidades. En Mxico hay actualmente un dficit de mdicos especialistas en diversa reas del conocimiento. Por este motivo se hace un anlisis de la duracin de las especialidades mdicas en Mxico y se compara con la de otros pases. En parte debido al avance de los conocimientos las especialidades mdicas han aumentado en nmero y han visto crecer su rea de influencia o han cambiado su nombre. Los cursos de alta especialidad satisfacen los requisitos de competencia de una sociedad cada vez ms demandante de calidad, oportunidad y seguridad. Las especialidades mdicas comenzaron a delinearse en Mxico a finales del siglo XIX como una consecuencia de las necesidades de atencin y del avance cientfico y tecnolgico derivado de la Revolucin Industrial. La sistematizacin del conocimiento dio como resultado la divisin laboral y la adjudicacin de responsabilidades. Lo anterior estableci lmites a las especialidades derivados de programas acadmicos reconocidos por el binomio hospital sede-institucin educativa. El avance cientfico ha redundado en prevencin y tratamiento oportuno para beneficio de los pacientes.
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Definicin y conceptos generales

Las especialidades son ramas de la ciencia mdica que comprenden campos del conocimiento definidos desde diferentes puntos de vista que convergen para darles validez legal y jurdica. Se caracterizan por tener metodologa propia, aunque no exclusiva, y un campo propio de investigacin. Al reconocer en la definicin que son parte de la ciencia mdica, se comprende que estn sujetas al constante avance de los conocimientos biolgicos y tecnolgicos. Su objeto de estudio es el proceso salud-enfermedad a travs de la competencia del mdico especialista, con el propsito de brindar atencin de excelencia que garantice la seguridad del paciente. Tanto la medicina general como la familiar (como especialidad) tienen un amplio campo de accin en lo que a cobertura se refiere (atienden 85% de los pacientes); ambas cumplen por esta razn con una importante funcin social; sin embargo, dado el avance cientfico y tecnolgico no es posible ser un diletante de la medicina, no es posible saber todo de todo y tener las destrezas necesarias para realizar y dominar los amplios campos del conocimiento. Las especializaciones mdicas, por otro lado, tienen la desventaja de que cada vez se sabe ms de menos (reduccionismo), sin embargo, se derivan de la necesidad de profundizar en el campo del conocimiento y en el dominio de habilidades y destrezas particulares de su campo de accin. La divisin de la medicina en especialidades se cre como una necesidad de mejorar la calidad de la atencin y de responsabilizar el ejercicio de las acciones mdicas en los diferentes mbitos de la salud. Las especialidades mdicas nacen como un campo de conocimiento que permite la divisin del trabajo y por lo tanto la profesionalizacin del mismo; permiten adjudicar responsabilidad profesional y por ende garantizar el ejercicio tico de las diferentes disciplinas al definir la actividad mdica en territorios de jerarqua, dominio y excelencia en la atencin con objeto de garantizar la se96
guridad del paciente. La divisin del trabajo favorece, por otro lado, el proceso educativo y llegar a travs de la prctica reiterada, al ser, al saber y al saber hacer; a ser un experto en las actividades que se realizan y que son propias de la especialidad en estudio. El dominar un campo de conocimiento permite tener a la vez autoridad moral y profesional en un rea restringida del campo de la salud. Qu ventajas proporciona la divisin del trabajo? Las especializaciones mdicas permiten que el mdico sea competente en campos limitados del conocimiento. El reduccionismo permite un mejor desarrollo de las habilidades y destrezas del mdico especialista, permite ahorrar tiempo y costos al resolver con mayor eficiencia y eficacia los problemas de salud en un lapso menor. Incrementa la posibilidad de ser creativo al brindar un panorama mayor de las oportunidades de investigacin al colocar al mdico en la frontera del conocimiento. Sntesis histrica La educacin y formacin mdica comenzaron a sistematizarse en Francia en el siglo XIX al reglamentarse por Philippe Pinel la disponibilidad de los mdicos en guardias de 24 horas. Los primeros mdicos especialistas en las dos ramas principales de la medicina (medicina interna y ciruga) se graduaron en 1802 en el Hospital coles de Sant en Pars, Francia. El primer programa acadmico con reconocimiento universitario fue creado a mediados del siglo XIX por Teodoro Billroth, en Viena (FigURA 1). A finales del mismo siglo (1897), William S. Halstead fund lo que actualmente son las residencias mdicas en el Hospital Johns Hopkins, Baltimore, Maryland. Las especializaciones mdicas comenzaron a delinearse en Mxico durante el ltimo tercio del siglo XIX en el Hospital Jurez dominadas por la medicina y ciruga en un primer plano. No fue sino hasta principios del siglo XX que stas se constituyeron en campos definidos del conocimiento y se integraron como tales en el Hospital
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Figura 1. Theodor Billroth (1829-1894)
General de Mxico bajo la influencia de la escuela clnica francesa. As tenemos que en 1910-1911 haba en la Escuela Nacional de Medicina ocho asignaturas en el posgrado (Rodrguez, 2010), a saber: psiquiatra, oftalmologa, dermatologa, ginecologa, pediatra clnica y quirrgica, bacteriologa y anatoma patolgica. La pediatra y la psiquiatra se consolidaron en sus propios hospitales. En 1942 se organizaron en el Hospital General de Mxico los programas para internados y residencias mdicas que relegaba a un plano secundario la tutora como nico medio de formacin de especialistas. En esa misma dcada de gran desarrollo de la medicina mexicana se fundaron el Hospital Infantil de Mxico (1943), el Instituto Nacional de Cardiologa (1944) y el Hospital de Enfermedades de la Nutricin (1946).1 Es as como el binomio hospital-Universidad comenz a definir y delimitar las diversas especialidades que actualmente conforman el mbito de la medicina.
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La organizacin de los cursos y residencias mdicas tuvo un rpido crecimiento a partir de la segunda mitad del siglo XX, posterior a la segunda guerra mundial que impidi la comunicacin con Francia y favoreci el desarrollo en Mxico de la medicina americana con la formacin de especialistas en los Estados Unidos. En el IMSS la educacin y la formacin de especialistas se inici en el Hospital General del Centro mdico La Raza. A principios de la segunda mitad del siglo XX (1960) el Hospital General del Centro Mdico Nacional del IMSS recibi un fuerte impulso gracias al apoyo decidido del Dr. Bernardo Seplveda, en ese tiempo jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM. En el mismo ao el Curso de Ciruga Plstica y Reconstructiva del Hospital General fue el primero en tener un programa acadmico con reconocimiento universitario. En 1912 los alumnos de la Escuela Nacional de Medicina ascendan a 541. En 1966 se aprobaron los cursos de las primeras 22 residencias mdicas en varios hospitales o sedes del pas. Dos aos ms tarde se aprobaban cuatro programas ms aumentando su nmero a 26. Actualmente, cien aos despus, solo en el posgrado, la Facultad de Medicina de la UNAM cuenta con 78 especialidades y 9044 alumnos lo que constituye 40% de los especialistas en formacin de todo el pas (Cuadro I). La estructura formal de las residencias en Mxico dio pasos gigantescos gracias a diversos hechos que en su conjunto les han dado validez y prestigio. En primer lugar la relacin del binomio hospitalUniversidad que asegura el cumplimiento del programa acadmico en sedes con la infraestructura adecuada para el desarrollo del proceso enseanza-aprendizaje. Otro punto importante para su cimentacin fue la instauracin del Examen Nacional de las Residencias Mdicas (ENARM); este examen selecciona de aproximadamente 22,000 aspirantes anuales a seis mil que ingresan a las plazas ofertadas por las instituciones de salud. La evaluacin de las competencias adquiridas durantes las residencias mdicas se vio organizada y reforzada con
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Cuadro I. El posgrado de la Facultad de Medicina UNAM en cifras. Ciclo 2010-2011.

78 Programas de Especializacin Mdica 544 96 9,044 1,469 44 282 175 724 Cursos Hospitales Residentes Profesores Comits Acadmicos Cursos Alumnos
Programas de Alta Especialidad
Fuente: Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM.
el Plan nico de Especializaciones Mdicas (PUEM) de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Este plan unifica los programas acadmicos de las especialidades, les da tal coherencia y fortaleza que en los programas acadmicos se basan los exmenes realizados por los Consejos de Certificacin de las diversas especialidades. En su conjunto, el modelo educativo est constituido por un proceso dinmico, elstico, que se adecua a los avances cientficos y tecnolgicos y a los cambios culturales, demogrficos y epidemiolgicos. La plasticidad permite la desaparicin de algunas especialidades como la tisiologa y la venereologa de la poca romntica de la medicina a las nuevas especialidades basadas en la biologa molecular e imagenologa.
Los lmites de las especialidades

Fragmentar el conocimiento es un mal necesario debido al enorme desarrollo cientfico y tecnolgico de los ltimos aos y que segura100
mente ser mayor en las prximas dcadas; es ir a contracorriente de la tendencia natural de la unificacin del conocimiento que ha sido la base del pensamiento de hombres ilustres como Giordano Bruno y Albert Einstein. Con la fragmentacin del conocimiento se pierde con frecuencia el panorama global, se ven los rboles y se pierde el bosque y sus interacciones ecolgicas. Grandes errores se han cometido por no tener una imagen completa del rompecabezas. Sin embargo, no hay manera de imponer el lmite a las especializaciones mdicas porque tampoco hay manera de saber hasta dnde avanzar el conocimiento y hasta dnde ser necesario fragmentarlo. Pensar en los lmites de las especializaciones es pensar en contener el desarrollo cientfico y tecnolgico, algo que va en contra de la naturaleza del hombre. En aos recientes se han agregado nuevas especialidades en el panorama mundial tales como: cardiologa intervencionista (1999), trasplante heptico, medicina del sueo y medicina de hospicio y cuidados paliativos (2006-2008), y trasplante cardiaco y falla cardiaca avanzada (2010). En Mxico, algunas de estas especialidades terciarias estn comprendidas en los cursos de alta especialidad (cardiologa intervencionista, medicina del sueo). Las especialidades constituyen campos del conocimiento con fronteras no muy bien delimitadas, de hecho, todas las especialidades se imbrican unas con otras en menor o mayor grado. No es posible fragmentar con precisin, lo que est estrechamente entrelazado, en territorios nicos y bien definidos, no es posible ni anatmica ni funcionalmente. Como ejemplo tenemos que la endocrinologa y la reumatologa no pueden entenderse sin la medicina interna y la medicina interna es la interaccin de las partes de un todo. Cmo podemos definir dnde se inicia y dnde termina una especialidad? En trminos generales las especializaciones mdicas comienzan a dividirse, como se mencion, por caractersticas comunes que pueden incluir: gnero (gineco-obstetricia), edad (pediatra, medicina interna, geriatra), amplitud del campo de conocimiento (medicina familiar, medicina interna, pediatra, ciruga general), tipo
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de tratamiento (mdico [medicina interna] o quirrgico [ciruga general]), por imgenes de gabinete y aplicacin teraputica (Imagenologa diagnstica y teraputica, medicina nuclear), enfoque epidemiolgico (epidemiologa clnica), por rganos (cardiologa), aparatos y sistemas (aparato respiratorio, sistema nervioso), por mtodos diagnsticos (laboratorio, anatoma patolgica, imagenologa diagnstica y teraputica), por patogenia (infectologa, oncologa), etc. Los rganos tienen fronteras mejor definidas anatmicamente. Otras especialidades no estn tan bien circunscritas, vgr, gastroenterologa que comprende rganos de diferente estirpe histolgica y diferentes funciones hormonales y regulatorias. Una definicin menos clara est dada entre la hematologa y la oncologa. La hematologa sin las leucemias y linfomas se ve restringida prcticamente al estudio de las anemias y trastornos de la coagulacin. Aqu la definicin territorial no es anatmica, es funcional e histopatolgica. De acuerdo con lo anterior, los lmites de las especialidades estn marcados de acuerdo con preceptos anatmicos y funcionales, por dimensiones tales como extensin y profundidad y por las leyes del mercado (oferta y demanda). Los lmites de las especializaciones mdicas se establecen por la necesidad de realizar actos y procedimientos que favorecen el buen desempeo de la especialidad en un campo que le es propio. Estos lmites, en ocasiones no muy precisos, los establecen y los hacen cumplir tanto los subcomits acadmicos encargados de evaluar el buen funcionamiento de las sedes y el cumplimiento de los programas acadmicos, como los consejos de especialidad que certifican los conocimientos y competencias de los especialistas en todas las reas comprendidas en los programas acadmicos. El no respetar los lmites de las especializaciones mdicas marcados por los programas acadmicos, el diploma universitario (que otorga grado acadmico) y la cdula de especialista correspondiente, tiene implicaciones de responsabilidad profesional. No se debe
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ejercer una especialidad, ni invadir el rea de otra si el campo de conocimiento no est contemplado en el programa acadmico de la especialidad que con derecho se ejerce; en otras palabras, no se deben realizar tratamientos o procedimientos que sean del campo exclusivo de una especialidad sin el reconocimiento universitario y sin la cdula de especialista correspondiente2. Aqu es pertinente sealar que solo los consejos de las especialidades mdicas pueden extender el certificado de especialista, aunque debe mencionarse que la certificacin es voluntaria; est en proceso la modificacin a la Ley General de Salud para que sea obligatoria. Tomando en consideracin los lmites ya sealados, stos se refuerzan a partir de programas acadmicos coherentes y uniformes. Una aportacin significativa en el avance y definicin de las especialidades mdicas lo constituy la creacin del Plan nico de Especialidades Mdicas (PUEM) de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Fue a partir de una convocatoria nacional (1991) promovida por el Dr. Juan Ramn de la Fuente, en la que participaron las instituciones de salud, la Academia Nacional de Medicina y los consejos de certificacin, que se cre y se instaur el PUEM (1992). Dicho plan dio uniformidad a los programas acadmicos basados en competencias con cuatro actividades asistenciales y acadmicas principales: el trabajo de atencin mdica y tres seminarios, el de atencin mdica, el de investigacin y el de educacin; dicho plan, con sus programas acadmicos, define los lmites de las especializaciones mdicas de acuerdo con los avances del conocimiento. El cumplimiento y supervisin de los programas acadmicos se lleva a cabo por las visitas que se realizan a las sedes hospitalarias por los subcomits acadmicos del PUEM, integrados por profesores titulares y adjuntos de los cursos. Los consejos de especialidades tienen como finalidad evaluar y garantizar las competencias profesionales de los alumnos y la seguridad de los pacientes; al evaluar a los alumnos, indirectamente evalan a los profesores y a las sedes de los cursos.
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Duracin y va de entrada de las especializaciones

mdicas
La duracin de las residencias mdicas depende de lo complejo de los conocimientos, actitudes y destrezas por adquirir, de las competencias por alcanzar y de la presin que ejerce la demanda laboral. La va de entrada depende del programa acadmico y de las presiones laborales que impactan a la oportunidad de la atencin. Ha sido evidente en los ltimos diez aos la disminucin gradual y progresiva del nmero de mdicos en ciertas especialidades, hecho que se ha visto agravado por el incremento en las demandas de la poblacin y la creacin de nuevas unidades hospitalarias. La disminucin ha sido tan significativa, que se ha calculado que slo el IMSS contratar en los prximos cinco aos 30, 000 mdicos especialistas aproximadamente (Figura 2). Con objeto de acelerar la formacin de los especialistas requeridos, el IMSS ha establecido las residencias semi-presenciales de medicina familiar y de urgencias mdico-quirrgicas. Por otro lado, el IMSS ha acelerado la formacin de especialistas en especialidades de difcil cobertura. Estos tres cursos tienen nicamente validez institucional an cuando cuenten con aval universitario. El problema del IMSS en cuanto al requerimiento de mdicos especialistas refleja la seriedad de la situacin a nivel nacional. Los datos de esta institucin en 2007 revelan que el porcentaje de jubilaciones para el 2012 ser mayor de 20% en anestesiologa, oftalmologa, neumologa, salud en el trabajo, otorrinolaringologa, medicina familiar, urgencias, cardiologa, traumatologa y ortopedia, ciruga general, pediatra mdica y endocrinologa; que el nmero de jubilados ascender a 13,050 y las necesidades proyectadas de formacin para dicha fecha ser de 14,271 mdicos especialistas, para el 2015 de 23,960 y para el 2025 de 34,600. El dficit de mdicos familiares para el 2015 ascender a ms de 6,000. Contrario a lo que se piensa,
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Necesidades de Formacin de Mdicos Especialistas Diagnstico 2009-2015

Necesidades de formacin de recursos humanos para la salud Proyeccin jubilaciones 2010-2015 Plazas nuevas por programas mdicos 2009-2011 Plazas nuevas por obra 2009-2011 Plazas vacantes 2009 0
23,960
13,050
2,427
4,520
3,963
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
Nmero de plazas vacantes Fuente: http://www.imss.gob.mx
Figura 2. Plazas vacantes y necesidades de formacin de mdicos especialistas en el IMSS.
el dficit de gineco-obstetras y pediatras ocupar el segundo y tercer lugar respectivamente debido a que el ltimo censo poblacional muestra que la poblacin total de Mxico es de 112, 336, 538 habitantes de los cuales 29.3% tiene menos de 14 aos de edad debido
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a una tasa de natalidad mayor a la esperada. Las instituciones que ofertan el mayor nmero de plazas para la formacin de mdicos especialistas son el IMSS, la Secretara de Salud Federal y el ISSSTE, en este orden. En resumen, la disminucin en el nmero de especialistas es debida a diversos factores entre los cuales se encuentran: 1) La distribucin irregular de los mdicos sin tomar en consideracin el tamao o las necesidades bsicas de la poblacin; prcticamente 50% de los especialistas residen en las grandes ciudades y muy pocos en los municipios y reas rurales. 2) Influye el nmero de especialistas que se han jubilado por edad o aos de servicio institucional. 3) El nmero de especialistas que son incorporados en la medicina privada (radilogos y urlogos principalmente). 4) El fallecimiento y la lentitud con la que estos mdicos son sustituidos. 5) La duracin de las residencias mdicas y la va de entrada a las especialidades (directa o indirecta). 6) Influye tambin el nmero limitado de plazas ofertadas en relacin con las demandas de atencin. La va de entrada es determinante para la seleccin de la especialidad por estudiar. Como ejemplo tenemos dos especialidades: en geriatra que tena medicina interna como prerrequisito de acuerdo con las modificaciones del PUEM del 2007, con cambiarla de entrada directa, de no tener ninguna solicitud, stas ascendieron a 350 como primera opcin y a 1,300 como segunda opcin. Cuando medicina nuclear incorpor en 2007 un ao de medicina interna como requisito previo, las solicitudes de aspirantes a la especialidad disminuyeron de 20 en promedio por ao a ninguna en los ltimos tres aos. Es urgente eliminar el requisito previo para volver a formar mdicos especialistas en medicina nuclear como lo ha demostrado el cambio realizado en geriatra. Por otro lado, tenemos residencias de ms de cuatro aos de duracin (Figuras 3 y 4). Un ejemplo de una especialidad de larga duracin es la neurociruga; en Mxico se necesitan neurocirujanos ya que la primera causa de mortalidad entre los jvenes de 16 a 29
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Especialidades Mdicas de entrada directa duracin en aos Aos 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0
0.0
UK (Imperial College) Anestesiologa Ciruga General
Mxico (UNAM)
EUA (Mich Univ)
Espaa (Hosp 12 Oct)
Canad (McGill Univ)
Ginecologa y Obstetricia Medicina Familiar
Medicina Interna Pediatra
Nota: No se encontr en la oferta educativa del Hospital 12 de Octubre en Espaa la especialidad de Medicina Familiar, no obstante para efectos de esquematizacin se consider la duracin que seala el Boletn Oficial de Estado de ese pas.
Fuente: Oferta educativa publicada en los sitios web de las instituciones de educacin superior que se mencionan al 2 de octubre, 2010.
Figura 3. Comparativo de duracin en aos de seis especializaciones mdicas de entrada directa en diversas universidades en 2010, mbito internacional.
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Especializaciones Mdicas de entrada directa. Aos de duracin.
8.0
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
a a lar ga log log rolo dio gio Vascu e r t n a n A a C troe ug Gas Cir
Mxico (UNAM) Canad (McGill Univ)
r Neu
olo
ga R
a eum
tolo
ga
Uro
log
Chile (Pont Univ Chile) UK (Imperial College)
Fuente: Oferta educativa publicada en los sitios web de las instituciones de educacin superior que se mencionan al 2 de octubre, 2010.
Figura 4. Comparativo de duracin de seis residencias de entrada indirecta 2010. Comparativo con 3 universidades en el mbito Internacional.
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aos son los traumatismos por accidentes o violencia; actualmente, la duracin de la especialidad es de seis aos, una formacin lenta para una necesidad imperiosa de los servicios de urgencias (Figura 5). Mientras sufrimos de carencia de especialistas tenemos un gran nmero de mdicos generales que no pueden aspirar a realizar su residencia por las limitaciones que imponen las plazas ofertadas por las instituciones de salud para la formacin de mdicos especialistas y el Examen Nacional de Aspirantes a las Residencias Mdicas.
Duracin de los programas de residencias mdicas del PUEM 30 26 25 21 Nmero de programas 20
15 10
14
10
5 1 0 3 4 5 5a6 6 1 6a7 1 6,7 u 8 2 7 1 8 1 8a9
Aos de duracin Fuente: Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM.
Figura 5. Duracin de los Programas de las Residencias Mdicas del PUEM. 109
Cmo podemos resolver estos problemas?

1. Con una proyeccin a largo plazo de las necesidades de mdicos especialistas a nivel nacional. Es una necesidad nacional y no solamente institucional. 2. Con un diagnstico situacional de las necesidades asistenciales del pas por regiones, estados, municipios y reas rurales. 3. Con la creacin de un sistema nico de salud desde el punto de vista funcional. 4. Ajustando y normando la duracin de las residencias mdicas a las necesidades reales del pas. Actualmente hay dficit nacional de mdicos especialistas en reas crticas como son: medicina interna, terapia intensiva (medicina del paciente en estado crtico), urgencias mdico-quirrgicas, gastroenterologa, imagenologa diagnstica y teraputica, urologa, nefrologa, cardiologa, neumologa, medicina nuclear y neurociruga. En otros campos, pediatra y gineco-obstetricia, por mencionar dos ejemplos, la demanda ha disminuido de acuerdo con la disminucin en las tasas de natalidad, aunque no tanto como se esperaba de acuerdo con el ltimo censo de poblacin como ya se mencion. 5. Con el otorgamiento de becas y estmulos econmicos de acuerdo con regiones y necesidades asistenciales. 6. Con la contratacin de mdicos de especialidades en zonas de difcil cobertura a travs de un fondo multi-institucional (IMSSISSSTE-SSF) que mejore sus percepciones econmicas. Cursos de posgrado de alta especialidad Las especialidades han ampliado sus lmites en profundidad con los cursos de alta especialidad. Con el gran avance cientfico y tecnolgico de los ltimos treinta aos se ha modificado el currculum acadmico de la mayor parte de las especialidades. Nuevas tecno110
logas y avances cientficos han complicado el panorama mdico y han hecho ms difcil el dominio completo de algunas especialidades. Estos avances han modificado los estudios de licenciatura y de posgrado con el desarrollo de la biologa molecular, de la genmica, protemica y transcriptmica, de la imagenologa molecular, por mencionar algunas materias que han enriquecido el conocimiento cientfico y que han disminuido la incertidumbre del quehacer mdico. Estos avances han modificado tanto el nombre como el mbito de influencia de diferentes especialidades. Todos estos procedimientos diagnsticos y los nuevos recursos teraputicos han hecho necesarios estudios posteriores a las especialidades mdicas. Estos cursos que incluyen diplomados y cursos de alta especialidad, varan en duracin de seis meses a dos aos y permiten adquirir conocimientos y destrezas especficas que aseguran la realizacin de procedimientos complicados con la seguridad del experto. Como extensin de cursos formativos permiten obtener conocimientos y destrezas de alto grado de dificultad en campos especficos del conocimiento que son privativos de las especialidades respectivas. Los cursos de alta especialidad estn diseados para cerrar la distancia entre el profesionista ya formado y los avances clnico-teraputicos y tecnolgicos ms recientes. Son cursos que no constituyen una especialidad en s misma y cuya denominacin diferente debe estar acorde con las capacidades adquiridas. Son cursos cuyo contenido terico-prctico requiere de la repeticin sistemtica, necesaria y suficiente para alcanzar el grado de experto en algunas tcnicas en el ya de por s reducido campo del mdico especialista. Hay un sinnmero de ejemplos de estos conocimientos, destrezas y actitudes adquiridos en los diplomados o cursos de alta especialidad: en oftalmologa hay cursos de alta especialidad en retina, segmento anterior, glaucoma, estrabismo; en cardiologa, el cardilogo intervencionista (hemodinamia) realiza cateterismos y colocacin de stents o toma cursos de alta especialidad en cardiologa nuclear; el neurocirujano recibe capacitacin en ciruga estereotxica o gamma-knife; el reumatlogo pueden optar por cursos
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de artroscopa y el ortopedista por cursos de ciruga artroscpica de mnima invasin de hombro, rodilla y tobillo, etc. Los cursos de alta especialidad han proliferado de acuerdo con los avances y dificultades para el dominio de los progresos tecnolgicos. En la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM hay registrados en el 2011 un total de 272 cursos de alta especialidad que cuentan con 731 alumnos. Las Jornadas Anuales de Investigacin de estos cursos son una muestra fehaciente del grado de competencia acadmica alcanzado por estos alumnos. En resumen, las especializaciones mdicas son un valioso instrumento que garantiza la calidad de la atencin y brinda seguridad al paciente. Son, con el PUEM, un sistema plstico que permite su adecuacin de acuerdo con las demandas de atencin y que les permite variar en nmero, en amplitud y profundidad de acuerdo con los avances cientficos y tecnolgicos.
Referencias
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DEP-FM-UNAM. Modificaciones parciales aprobadas del Plan nico de Especializaciones Mdicas (PUEM) Versin Abreviada, Febrero 2008. Especialidades mdicas en Espaa, Europa, Reino Unido y Estados Unidos. http://personal.us.es/anamf/pdf/fin-curso.pdf Hospital 12 de Octubre, Presentacin Docencia. Madrid: http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142397733984&lan guage=es&pagename=Hosp Times Higher Education. Top 200 World Universities. http:// timeshighereducation.co.uk Imperial College School of Medicine. http://www3.imperial.ac.uk/ ndice de Carreras y Postgrados DSRD-Pontificia Universidad Catlica de Chile. http://dsrd.uc.cl/indice-de-carreras-ypostgrados/postgrado Instituto Mexicano del Seguro Social. http://www.imss.gob.mx Las especialidades mdicas: cuntas y cules I. [Espaa]. http://ortopedia.rediris.es/tribuna/art16.html McGill Faculty of Medicine, Posgraduate Medical Education: http://www.medicine.mcgill.ca/postgrad/programs.htm National Health Service (UK) Medical Careers. http://www. medicalcareers.nhs.uk/ Posgrado de Medicina Universidad de Chile. http://www. postgradomedicina.uchile.cl/med.portal?_nfpb=true&_ pageLabel=conUrl&url=9854#esp Rodrguez Ma. Eugenia. La Escuela Nacional de Medicina en los tiempos del centenario. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48(4):405-414 Times Higher Education. Top 200 Worlk Universities. University of Michigan Medical School, Office of Student Program. http://www.med.umich.edu/medschool/osp/careerdev/specialties.htm
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Literatura y Medicina
Manuel Ramiro H*
La literatura y la medicina han tenido caminos unidos, a veces paralelos, pero se han interrelacionado estrechamente desde hace largo tiempo. Los mdicos hemos tenido que escribir para describir las caractersticas de nuestros pacientes, de sus dolencias, de las experiencias del ejercicio de la profesin. Adems, la actual trasmisin del conocimiento crea una necesidad literaria especial, con un lenguaje quiz singular, pero los mdicos leemos y escribimos para cubrir la necesidad de mantenernos actualizados. La muerte, la enfermedad, los padecimientos son parte muy importante de la vida y han sido con frecuencia temtica e inspiracin para grandes autores. Escritores muy destacados se han ocupado de algunos temas mdicos y muchos mdicos han escrito de manera destacada, ficcin y ensayo. La literatura puede contribuir a la formacin integral del mdico y ser facilitadora para un mejor desarrollo profesional balanceado, probablemente ms satisfactorio y seguramente ms eficiente.
* Editor de la revista Medicina Interna de Mxico. Asesor del Jefe de la Unidad de Educacin, Investigacin y Poltica de Salud del IMSS.
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Puede resultar complementario observar al paciente, la enfermedad y el padecimiento desde otros puntos de vista. Grandes autores han escrito obras que se han convertido en clsicos, no slo por su enorme calidad literaria si no por la manera como la enfermedad es tratada. Una de ellas sin lugar a dudas es La montaa mgica de Thomas Mann, en donde los problemas y circunstancias de la tuberculosis y de los pacientes que la sufren son tratados de manera magistral.1 Sobre el mismo tema otro premio Nobel hace otra prodigiosa descripcin, Camilo Jos Cela consigue en Pabelln de reposo,2 un anlisis exquisito de la tuberculosis varios aos despus que Mann, en ambas obras se muestran muchas caractersticas de la enfermedad pero sobre todo del padecimiento, adems de los sufrimientos de los enfermos ante un problema largo que finalmente llegaba a un desenlace fatal. La tuberculosis constituy una fuente rica de inspiracin durante el siglo XIX y parte del XX, tomando en muchos casos ciertos tintes romnticos, quiz por la astenia, y el debilitamiento que ocasionaba, incluso la hemoptisis llego a tener implicaciones estticas. Len Tolstoi consigue en sus obras dos descripciones extraordinarias, la del enfermo terminal en La muerte de Ivn Ilich,3 en donde ms que enfrentar una descripcin del padecimiento, hace una vital narracin del enfrentamiento a la muerte a travs de los pensamientos y las angustias de Ivan Ilich. En Ana Karenina,4 se hace una descripcin de la fiebre puerperal dentro de un contexto complicadsimo. No intentar una revisin exhaustiva de los autores que examinan en sus obras la enfermedad y el padecimiento. Slo tratar algunos casos que en mi opinin resultan sobresalientes. Me parece que dos casos de Clsicos Espaoles resultan muy claramente destacados en ese sentido. La obra de Emilia Pardo Bazn trata estos puntos con tanta precisin, constancia y meticulosidad que ha dado lugar a obras que analizan estos aspectos, Asuncin Domnech Montagut consigue en una de sus obras un examen muy detallado de la profesin mdica, el principio de un enfrentamiento inicial entre el inicio del desarrollo
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de una medicina cientfica y una medicina emprica y tradicional, lo mismo que los conceptos de diversas enfermedades en boca y sufrimiento de los personajes de la Pardo Bazn.5 Destaca, adems de la tuberculosis, el tratamiento que hace de varios problemas psiquitricos incluida la depresin (melancola), el naciente concepto de diabetes y la epilepsia. Por cierto Domnech, doctora en historia, enfatiza el valor que puede tener la literatura en el estudio de la medicina. El otro caso es el de Benito Prez Galds contemporneo de la Pardo Bazn y ligado a ella por varias razones, su estilo, su enorme productividad, y probablemente otros aspectos emocionales.6 Galds a lo largo de su obra y prcticamente en cada una de sus novelas, trata aspectos mdicos de manera clara y destacada; como ejemplo mostrar la descripcin del padecimiento de uno de los personajes secundarios de Fortunata y Jacinta,7 Maxi el esposo de Fortunata, quin despus de haber tomado un panecillo con chocolate desde medianoche sinti un entorpecimiento particular dentro de la cabeza, acompaado del presagio del mal. La atona sigui, con el deseo de sueo no satisfecho y luego una punzada detrs del ojo izquierdo, la cual se aliviaba con la compresin bajo la ceja. El paciente daba vueltas en la cama buscando posturas, sin encontrar la del alivio. Resolvase luego la punzada en dolor gravativo, extendindose como un cerco de hierro por todo el crneo. El trastorno general no se haca esperar: ansiedad nuseas, ganas de moverse, a las que seguan inmediatamente ganas ms vivas de quedarse quieto. Esto no poda ser, y por fin le entraba aquella desazn epilptica, aquel maldito hormigueo por todo el cuerpo Cuando trat de levantarse, pareca que la cabeza se le abra en dos o tres cascos, como se haba abierto la hucha a los golpes del almirez. Sinti entrar a su ta. Doa Lupe conoca tan bien la enfermedad que no tena ms que verle para comprender el periodo de ella en que estaba. -tienes ya el clavo?- le pregunt en voz muy baja- te pondr ludano Es una magistral descripcin de una forma de migraa realizada. Deca que en muchas de su obras el padecer, la enfermedad, los pacientes y los mdicos ocupan un lugar destacado. Se han hecho muchos estudios
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sobre Galds, pero no conozco ninguno sobre estos aspectos mdicos, lo difcil consistir, en que si Domnech confiesa ocuparse de 20 novelas de la Pardo Bazn, en la obra de Galds habra que ocuparse de cuando menos de sus 32 novelas, sus cuando menos 24 obras de teatro, sus varios cuentos y probablemente sus 46 Episodios Nacionales, en algunos de ellos tambin se hacen consideraciones mdicas o de enfermos.8 Parece una tarea titnica pero quiz debiera emprenderse. Ocupndonos de los escritores mdicos quiz debiramos empezar por Chejov, destacado escritor ruso, considerado por muchos el que mejor ha desarrollado e interpretado el relato corto. Mdico, con una vocacin de servicio muy arraigada, en varias ocasiones destac que probablemente era buen escritor por haberse acercado a la gente enferma como mdico; fue criticado por seguir ejerciendo su profesin cuando ya era un muy destacado y reconocido escritor, comentario que emiti incluso Tolstoi. Enfrent una existencia difcil, una infancia con muchas estrecheces y fue tratado de manera muy enrgica por su padre, pudo costearse sus estudios mdicos con los primeros ingresos de su trabajo como escritor. Despus de un corto periodo de xito e intenso trabajo fallece muy joven a los 44 aos, despus de ocho aos de internamiento-reclusin en un centro para tratamiento de la tuberculosis. Muchos de sus cuentos estn marcados por su personal punto de vista mdico.9 Como lo que trato es mostrar la compleja red que se entreteje entre la literatura y la medicina comentar el caso de Louis Ferdinand Celine, uno de los grandes escritores franceses de todas las pocas y quiz uno de los ms importantes del siglo XX, justamente criticado por su colaboracionismo durante la invasin nazi en Paris y su participacin en acciones xenfobas y antisemitas, tanto que los homenajes por el 50 aniversario de su fallecimiento fueron suspendidos y se renov la crtica a este destacado francs. Celine adems de escritor era mdico, trat de ejercer su profesin en pocas de crisis, las que por sus actitudes fueron frecuentes, pero en sta otra profesin no tuvo xito. Su bibliografa es muy amplia pero tiene una obra, quiz menor Sem118
melweis,10 en la que narra la biografa del mdico hngaro que trabajo sobre la fiebre puerperal y las dificultades que tuvo para que su teora sobre la necesidad de la asepsia fuera aceptada, en esta biografa no se translucen ningn pensamiento xenfobo o antisemita. Me parece necesario comentar sobre dos mdicos norteamericanos tambin escritores. Oliver Sacks, aunque nacido en el Reino Unido se formo en San Francisco y radica en Nueva York, es un destacadsimo neurlogo que ha conseguido plasmar sus experiencias clnicas en obras literarias que pueden ser ledas y apreciadas por mdicos y no mdicos. En uno de sus libros que est dedicado a los siete pacientes de cuyos relatos trata; se ajusta especficamente al concepto de Medicina Narrativa o de Medicina Basada en Narraciones del que Alberto Lifshitz se ocupa en el Editorial de un nmero de Medicina Interna de Mxico.11 En Un antroplogo en Marte,12 Sacks hace un relato interesantsimo de siete casos clnicos neurolgicos, logra cautivar al lector no slo por la manera clara, detallada y sorprendente de los casos de sus pacientes y el detalle clnico exhaustivo de cada uno de ellos, sino la manera sorprendente con la que describe al detalle las sensaciones de sus pacientes, el impacto de la enfermedad sobre los enfermos; son relatados de manera pormenorizada la modificacin y el ajuste que la enfermedad ocasionan sobre el estilo y calidad de vida. En cada uno de los siete relatos destacan varias cosas, quiz la primera es la capacidad de convertir en una narracin literaria un caso clnico. Despus y quiz sea uno de los puntos ms sorprendentes, es la cercana que Sacks debe tener con sus enfermos porque nos comenta los aspectos ms ntimos del impacto del padecimiento en la vida de los enfermos, conseguida a travs de lograr una confianza muy profunda de los pacientes que le permite convivir con ellos ms all de los espacios tradicionales en que se desarrolla la relacin mdico-paciente. En varios de los casos nos relata cmo convive con ellos en sus trabajos, en sus casas y en otros sitios, lo que le permite conocerlos plenamente y percibir el impacto del padecimiento en su vida cotidiana, que tratndose
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de padecimientos neurolgicos incluye muchas consecuencias muy profundas. En muchos de los casos que nos comenta destaca no slo su enorme sabidura y su capacidad para buscar los conocimientos en los sitios adecuados, siempre en inters del enfermo, sino adems su capacidad para buscar ayuda de otros expertos, para conseguir en una labor de equipo lo mejor para el enfermo. Es un libro realista, no tiene slo finales felices, sino que nos muestra la enorme complejidad y dificultad que tiene la medicina. Sacks ha escrito otras obras del mismo corte, como, Con una sola pierna, La isla de los ciegos al color, El hombre que confundi a su mujer con un sombrero, El to Tungsteno, Veo una voz y Despertares; en Migraa,13 muestra su experiencia al escuchar a los pacientes la padecen, realizando una clasificacin precisa, utilizando para ello las manifestaciones clnicas y las caractersticas del aura cuando sta existe, realiza un anlisis de la fisiopatologa y consideraciones teraputicas, todo escrito en un lenguaje que lo hace til para los mdicos y accesible para los no mdicos. Musicofilia,14 es la obra ms reciente de Sacks, en ella analiza la compleja relacin entre la msica y la mente, las alteraciones que suceden con algunas lesiones neurolgicas, todo con una vasta erudicin y una gran capacidad para escribir. Michael Crichton fue un mdico destacado que falleci relativamente joven en el ao 2008, se gradu en Harvard, pronto empez a trabajar como escritor y en otras facetas de la comunicacin, llego a tener mucho xito como productor de cine y televisin. Next,15 es una de sus obras, absolutamente apasionante; escrita en la ms pura intencin de la novela de ciencia ficcin, aunque algunos piensan que es un thriller. Michael Crichton se ha dedicado a escribir obras de ste tipo. Algunas de ellas han tenido gran xito, como el best seller Parque Jursico que fue llevada al cine con el mayor de los xitos, tambin ha conquistado al pblico con El Mundo Perdido, Acoso, Sol Naciente, Congo, Estado de Miedo entre otras. Adems es creador y guionista del programa de televisin que se ha convertido en una serie de gran popularidad Urgencias. Es pues un mdico
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seguramente muy bien preparado que se ha dedicado entre otras cosas a dar a conocer el mundo de la medicina al pblico en general, de manera ms o menos precisa pero siempre con un gran impacto. El mundo de un servicio de urgencias es ya oficialmente como lo describe Crichton, aunque no sea totalmente cierto o preciso lo que sucede en la serie, con Parque Jursico sucede algo parecido, los dinosaurios son como lo describe Crichton y convencer de otra cosa a los cientficos les costar mucho trabajo. Con frecuencia se abusa de los epgrafes tanto en los libros como en otros escritos; el epgrafe realizado para Next es absolutamente adecuado: Esta novela es ficcin salvo las partes que no lo son, lo que hace que entre ms o menos experto se sea sobre los temas que trata, ms o menos cosas resultarn ciertas; entre ms o menos optimista o pesimista se sea tambin habr ms cosas reales o ficticias. Pero quiz lo ms impresionante es que mientras el tiempo transcurra ms cosas irn siendo ciertas. Un ejemplo al respecto podra ser la reciente autorizacin para experimentar con embriones animales con informacin gentica humana o con embriones humanos con informacin gentica animal, en la bsqueda de soluciones a diferentes enfermedades; las quimeras no son ms producto de la fantasa, porque estos embriones aunque tendrn una vida limitada a unas cuantas semanas, existirn ya. Next trata sobre la carrera cientfica en gentica, las pasiones humanas que se desarrollan en la lucha por el reconocimiento y el dinero, pero tambin trata sobre la gran competencia, la irreconciliable pelea que desata la mercadoctenia y comercializacin de los descubrimientos o posibles descubrimientos cientficos entre universidades, empresas y otras instituciones. Por supuesto que al respecto se tratan diversos aspectos ticos pero sin juzgarlos, dejando que el lector establezca sus propios juicios al respecto. Decamos que Next es una obra de ciencia ficcin, en ocasiones hay que recurrir a investigar si es cierto que cierta enfermedad existe, si cierto gen realmente ha sido descubierto, pero lo ms apasionante es que quiz algunas cosas resultarn ciertas con el tiempo. El epgrafe est vivo del principio al final de la obra.
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Entre los mdicos mexicanos escritores hay que empezar por hablar de Mariano Azuela, (1873-1952), quien vivi y sufri la vorgine de la Revolucin Mexicana.16 Al inicio del gobierno maderista ya haba publicado algunas de sus obras y ejerca como mdico en Guadalajara, durante el golpe huertista se une a las tropas villistas y ejerce como mdico militar, despus tiene que exiliarse en Texas donde ejerce el periodismo y publica su obra ms importante, Los de abajo,17 que se ha vuelto un clsico de la novela de la revolucin mexicana, seguramente madurada durante su estancia en los ejrcitos revolucionarios. Dentro de los personajes uno secundario es estudiante de medicina, que ejerce como sinvergenza, aunque logra sobrevivir y destacar en un mundo catico. Azuela despus y sin obtener aun el xito literario se instala en la ciudad de Mxico, en donde inicia el ejercicio de la medicina en el barrio de Santiago Tlaltelolco, lo hace durante largo tiempo, el reconocimiento y los premios por su labor de escritor llegan varios aos despus, recibe el Premio Nacional de Literatura en 1942, y en 1949 le otorgan el Premio Nacional de Artes y Ciencias. Fue miembro fundador del Colegio Nacional. Enrique Gonzlez Martnez, (1871-1952) es un escritor poeta, muy reconocido, que ingreso como fundador del Colegio Nacional, fue miembro de la Academia Mexicana de la Lengua. Se recibi como mdico en Guadalajara donde inicia su ejercicio profesional como mdico y profesor de fisiologa, despus se traslada a Sinaloa donde continua su trabajo mdico, ah inicia tambin sus labores polticas desempendose como Secretario General de Gobierno. En Culiacn aparecen sus primeras obras literarias y en 1912 se instala en la Ciudad de Mxico donde ocup diversos cargos llegando a ser subsecretario de Instruccin Pblica y Bellas Artes en el gobierno de Huerta, en 1915 ya retirado de la medicina ejerce como profesor de literatura hasta 1920 en que ingresa al cuerpo diplomtico y es embajador en Chile, Argentina, Espaa y Portugal. Regresa a Mxico en 1931 y trabaja en diferentes organizaciones pblicas y privadas, y en su amplia y fina obra literaria de la que destaca su obra potica.
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Adems fue un gran difusor de la literatura participando y dirigiendo diversas revistas literarias. Siempre goz del reconocimiento del pblico y de la consideracin de los muchos gobiernos que se sucedieron durante su vida.18-22 Elas Nandino fue otro destacado mdico Jalisciense, (19001993). Que ejerci largo tiempo, fue destacado cirujano, lleg a ser jefe de Ciruga del Hospital Jurez en la Ciudad de Mxico. Su vida se desarrollo entre la literatura y la medicina, fue el mdico personal de destacados artistas y personajes de su poca, dirigi diversas publicaciones literarias. De su produccin destaca su obra potica de madurez caracterizada por el erotismo y los tintes metafsicos en que se desenvuelve. A pesar de haberse desarrollado en el grupo de los llamados s Contemporneos nunca fue totalmenteaceptado y lo consideraron siempre como autor de segunda lnea, cerca del final de su vida fue reconocido por el establishment y recibi diversos e importantes premios. A partir de 1982, se cre un premio de poesa del Gobierno de Jalisco que lleva su nombre.23-25 Juan Vicente Melo (1932-1996) fue un hombre polifactico que se desenvolvi entre la medicina, la literatura y la crtica musical. Estudi en la UNAM y una vez ya siendo dermatlogo se traslado a Pars donde simultneamente estudi dermatologa y literatura francesa. En Mxico se desenvolvi en diferentes medios culturales ejerciendo como crtico musical, como autor y como funcionario. Lleg a ser director de la Casa del Lago, fue autor prolfico en diversas revistas culturales, batall entre la depresin y el alcohol, ambos agravados porque los ambientes en que se movi lo trataron mal. Su primera obra, La noche alucinada,26 es un volumen de cuentos de gran valor, que le prolog Len Felipe y se edit en La Prensa Mdica Mexicana, editorial fundamentalmente de obras mdicas. Su obra debe dividirse en dos partes, la primera la de la crtica musical, en la que destaca su gran conocimiento y gran respeto por la msica y sus intrpretes, incluye una obra que lleva el nombre de El Festn de la araa,27 igual al de un ballet de Albert Roussel (op 17, 1913) francs de la poca de Dia123
guilev, y otra Notas sin msica es una obra de gran madurez.28 La segunda parte de su obra, la propiamente literaria incluye La obediencia nocturna,29 que es su novela ms extensa y ms reconocida, Los muros enemigos,30 Fin de semana,31 y El agua cae en otra fuente,32 que estn constituidos por relatos cortos. La rueca de Onfalia,33 tambin con un nombre igual al de una obra musical (Saint-Sans, op 31, 1872) es una novela corta, su edicin aunque pstuma parece haber sido preparada por Melo, es la historia de una familia veracruzana en la que aparecen diversos aspectos mdicos y muchos tpicos musicales, pareciera estar inconclusa, pero no lo est, los crticos dicen que inacabada es genial.34 Como hombre atormentado que siempre fue, escribi una autobiografa siendo muy joven.35 Hasta ahora me he ocupado, no pretendiendo ser exhaustivo, de los escritores que adems fueron mdicos y por tanto su obra de alguna manera est marcada por sta faceta. Ahora pretendo tratar el caso de algunos mdicos, tampoco tratando de abarcar a todos, que adems escriben, es decir su labor su trabajo es fundamentalmente el de tratar enfermos pero adems han escrito y lo han hecho no slo en artculos u obras fundamentalmente mdicas, sino que han hecho obras de ensayo y en algunos casos de ficcin Un caso excepcional es el de Ruy Prez Tamayo (1924-), que ha sido un destacado patlogo, cientfico, investigador, profesor universitario, filsofo de la ciencia. Siempre crtico mordaz. Su obra es muy grande y adems de sus muchas obras cientficas, entre las que quiz destacan sus tratados de patologa que han sido texto de muchsimas generaciones,36,38 adems estn tica mdica laica,39 Serendipia,40, La segunda vuelta,41 Ciencia y filosofa. Tres ensayos,42 El Concepto de enfermedad,43 en las que escribe opiniones, realiza anlisis, disertaciones sobre el ejerci de la medicina, sobre la necesidad y los beneficios de la investigacin; entre otras de sus opiniones trascendentales manifiesta como el mdico tiene el compromiso tico, adems de tratar adecuadamente a sus pacientes, para lo que debe mantenerse al da en el conocimiento, debe ejercer la docencia
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y escribir sobre los resultados del ejercicio de su profesin. Tambin escribe sobre tica manifestando posiciones, lo que no es muy frecuente en el medio mdico, sobre temas tan polmicos como el aborto y la eutanasia, colocndose como un lder de opinin. En el fondo es un poltico, en el ms puro sentido del concepto, aunque no ejerza como tal, quiz esto quede manifestado en una de sus ms recientes obras, Personas y personajes,44 en la que relata su relacin con muy diversas personalidades. Francisco Gonzlez Cruss (1939-) es un patlogo mexicano que muy pronto, despus de haber terminado sus estudios en la UNAM, emigr a los Estado Unidos donde ha hecho una muy brillante carrera profesional, es profesor emrito en la Escuela de Northwestern en Chicago. Adems de sus obras propiamente cientficas entre las que destaca Extragonadal Teratoma (Atlas of Tumor Pathology),45 tema sobre el que es un autentico experto y tiene muchos artculos sobre el tema y fue editor en jefe de la revista Pediatric Pathology. Afortunadamente en 1986 inicia una larga y muy destacada carrera como ensayista que ha merecido premios y elogios diversos otorgados por instituciones muy prestigiadas. En su obra trata de manera muy elegante, muy precisa, muy analtica muchos problemas de la vida y de la muerte y del papel del mdico alrededor de ellos. El primero de sus libros Notas de un anatomista,46 hace reflexiones sobre temas muy diversos desde el embalsamiento hasta el abuso infantil, la anatoma genital masculina y porque no sobre teratologa, estableciendo parangones con la monstruosidad humana, en esta obra ya se apuntan destacadamente su capacidad de anlisis, su enorme cultura y su habilidad para escribir. Aunque la mayor parte de su obra est escrita en ingls sus races y su enorme sensibilidad por Mxico queda manifiesta con frecuencia, como en Da de muertos,47 en la que se hacen reflexiones sobre la muerte desde muchos puntos de vista, en varios captulos se hace mencin sobre el sentido que la muerte tiene en la cultura popular mexicana. Seguramente por su larga estada en los Estado Unidos y porque sus obras siempre han sido muy bien re125
cibidas en ese pas, se siente ms cmodo escribiendo en ingls pero con mucha frecuencia, en sus obras, hace referencia a Mxico. En Los cinco sentidos,48 que como sugiere el ttulo es un tratado sobre la sensibilidad humana, el captulo del gusto es el pretexto para iniciar sus primeras relaciones con el chile y con su padre, es otro gran libro. Mors repentina es un ensayo sobre la vida y la muerte.49 Sobre la naturaleza de las cosas erticas,50 de hecho constituye un verdadero elogio al erotismo, al amor y la sexualidad, haciendo comentarios que incluyen una elaborada visin histrica sobre la heterosexualidad y otras preferencias sexuales. Venir al mundo,51 es una de sus obras escrita originalmente en espaol , lo mismo que La fbrica del cuerpo,52 que es una apolog a Vesalio, al mismo tiempo que hace una complicada reflexin del cuerpo humano su vigencia y vulnerabilidad. Breve historia de la Medicina,53 es su obra ms reciente, una historia de la medicina no exhaustiva pero si profundamente analtica, en la que vuelve a destacar a Vesalio como primer investigador, es tambin un estudio sobre la reproduccin que destaca lo reciente que fue el descubrimiento de los mecanismo ntimos que la rodean, como Cruss trata en esta obra el desarrollo del diagnstico y de la teraputica a lo largo de la historia resulta sumamente interesante. Federico Ortiz Quezada (1935-) constituye tambin un caso de mdico y escritor, muy particular, es un urlogo muy prestigiado y exitoso, pionero de los trasplantes de rin en Mxico, ha sido funcionario pblico y ha ocupado diversos puestos de responsabilidad. Se ha desempeado como conductor de programas de radio y escritor de artculos periodsticos, en ambas condiciones sobre diversos aspectos de la medicina, la enfermedad y la filosofa de la ciencia. Ha escrito varios libros. (En algunos de sus libros aparece como Federico Ortiz Quesada) Tiene cuando menos una obra de ficcin, El adivinador de lo cierto,54 en esta novela trata la vida de un mdico enfrentado a la dualidad de la vida urbana y la rural, la vida y la muerte. En El trabajo del mdico,55 hace un trabajo de reflexin del trabajo del mdico analizando sus responsabilidades ticas y sociales
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desde un punto de vista muy cercano a la cotidianeidad. En El acto de morir,56 elabora alrededor de la Muerte de Ivan Ilicch de Tolstoi,3 una fina disertacin acerca de la muerte y su relacin con el mdico. Freud y los sueos,57 constituye una muestra de erudicin al atreverse a bordar sobre los sueos y las teoras psicoanalticas. Uno de sus ms recientes libros es Muerte morir, inmortalidad,58 en el que trata las ideas religiosas y filosficas sobre la muerte, comenta cmo dejamos la muerte en manos de la religin ante el temor de pensar en ella; se hace preguntas muy interesantes e incluso plantea algunas respuestas ante cmo debe tratarse a un moribundo?, y otras. En Amor y desamor,59 explora el amor, el amor romntico y el amor ertico desde el punto de vista de la mitologa, el arte, la biologa, la antropologa, la psicologa, la tica pero por supuesto tambin desde l de la tica y la medicina, tratando puntos controversiales como la impotencia sexual, las diversas preferencias sexuales, la misoginia y la homofobia. En ConSciencia,60 emite la hiptesis que a ella debemos nuestra verdadera condicin humana. Bruno Estaol (1945-) es un destacado neurlogo que tiene una obra muy diversa, adems de sus muchos escritos cientficos, tiene varias obras de ficcin y de ensayo. Fata Morgana,61 es una novela esplndida que transcurre en una sola noche, con varias historias traslapadas, una mujer transformista Fata Morgana- y unos adolescentes enamorados, la trama est desarrollada en varios planos. El fretro de cristal,62 se sirve de una ancdota de un faquir para realizar un estudio histrico, social y psicolgico de Villahermosa y su relacin con Cuba y Puerto Rico. La esposa de Martin Butchell,63 es un conjunto de historias cortas en las juega entre los acontecimientos histricos y la fabulacin. La conjetura de Euler,64 es una obra muy compleja en ella se mezclan personajes reales con ficticios, fbulas con historias alrededor de sabios cientficos y Enciclopedistas, anlisis sobre el mal, el caos, tambin hace una reflexin muy sentida sobre la vista y el tacto (el personaje central es ciego). Tiene varias obras de ensayo escritas en conjunto con Eduardo Csarman, en el
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El telar encantado,65 realizan disertaciones sobre el enigma de la relacin mente-cerebro desde la perspectiva microscpica y macroscpica, los conocimientos de la fsica y de la biologa, tomando en cuenta la relacin entre los seres humanos, la cultura y con la historia, intentando una teora unificadora. Los motivos de Ssifo,66 es una obra breve en la que con el pretexto de la historia mitolgica hace una comparacin con leyes termodinmicas y el esfuerzo de vivir y lograr hacerlo. Como perro bailarn,67 es un ensayo sobre el lenguaje en sus diferentes expresiones, hablado, escrito, Braille y otros y su relacin con el cerebro. El laberinto y la ilusin,68 es una reflexin sobre el hombre en el ejercicio de la razn y su intento de descifrar el universo. La mente del escritor. Ensayos sobre la creatividad cientfica y artstica,69 rene trabajos sobre estos temas e insiste en que estos son los caminos para descifrar los misterios del universo. Arnoldo Kraus es un reumatlogo que adems se ha interesado por la tica mdica, la biotica y la sociologa mdica. Su inters por estos ltimos temas se ve reflejado e su participacin en diferentes foros; escribe desde hace varios aos una columna de forma semanal en un diario de gran tiraje, pertenece al Colegio de Biotica en donde se han hecho disertaciones y declaraciones sobre temas muy polmicos como el aborto y la eutanasia. Una lectura de la vida,70 rene muchos de sus conceptos sobre la enfermedad sus consecuencias sociolgicas, adems de un anlisis de sus posturas ticas y sociales. A veces ayer,71 es una autobiografa en la que destaca la importancia de la memoria. Quin hablara por ti,72 es una entraable obra, en la que Kraus utiliza la memoria de sus padres para describir las barbaries del antisemitismo y del holocausto, que terminan en un exilio que adems de permitirles sobrevivir los conserva sin odio pero con recuerdos. Mucho se ha dicho que el mdico que slo de medicina sabe ni de medicina sabe; pero porqu resulta til que el mdico adems de tener los suficientes y ms actuales conocimientos cientficos para atender adecuadamente a sus pacientes resulta conveniente que ample constantemente su marco cultural. Alberto Lifshitz,73 en sus ml128
tiples obras y disertaciones plantea preguntas y respuestas al respecto. Desde un enfoque tico, la cultura ensea a comportarse; desde un punto vista esttico, ensea a leer, incluido el disfrute de hacerlo; ensea cmo se expresan las enfermedades; y en que marco se da el proceso de salud-enfermedad. En un reciente escrito publicado en Medicina Interna de Mxico,74 Herlinda Dabbah hace notar muchos de los beneficios secundarios que la lectura y la Medicina Narrativa pueden tener sobre el ejercicio de la labor profesional del mdico. Ella misma promovi y edit un libro que reuni el trabajo de muchos mdicos y que llam Medicina basada en cuentos,75 en esta obra se reflejan muchos ngulos del trabajo mdico que seguramente hicieron reflexionar a los autores, pero ms importante resultar si logra hacer que los mdicos lectores reflexionen sobre su trabajo. Existe un antecedente al respecto, Antologa de escritores mdicos mexicanos,76 editado por el Dr. Ricardo Prez Gallardo en 1966. Ladislao Olivares,77 tiene un escrito esplendido en el que adems de narrar la experiencia con uno de sus pacientes reflexiona sobre los beneficios de la Medicina Narrativa. Recientemente apareci un artculo,78 que demuestra que la lectura de una obra, La muerte de Ivan Ilich,3 incrementa la compasin y la empata en los estudiantes y permite percatarse que actitudes simples tomadas por los mdicos pueden influir en el bienestar del enfermo. Sin embargo, algunos de los mejores argumentos para el complemento virtuoso entre la medicina y la literatura son los que pueden extraerse de la lectura del libro de Jorge Volpi: Leer la mente. El cerebro y el arte de la ficcin,79 en l sostiene que la ficcin es una de las caractersticas del ser humano, y que el ejercicio de leer a y escribir ficcin son equivalentes. La ficcin escrita y leda son una actividad cerebral superior que enriquece al que la realiza y que la literatura, especialmente la de ficcin es una de las claves de nuestra identidad individual y nuestras pasiones compartidas. Tener una conciencia de la historia y de la sociedad, del arte y la literatura puede hacer comprender mejor la profesin mdica, las
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mltiples implicaciones de la salud y la enfermedad; permite conocer el poder curativo de las palabras, de las actitudes y entender la percepcin por parte de los enfermos. Puede lograr una visin ms amplia del contexto de la atencin mdica y puede permitir al mdico sacar un mayor y mejor provecho de sus cualidades personales.
Lecturas recomendadas
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64. Bruno Estaol. La conjetura de Euler. Cal y Arena. Mxico. 2005 65. Bruno Estaol, Eduardo Csarman. El telar encantado. El enigma de la relacin mente-cerebro. Miguel ngel Porra. Mxico. 1994. 66. Eduardo Csarman, Bruno Estaol. Los motivos de Ssifo. Miguel ngel Porra. Mxico. 1995. 67. Bruno Estaol, Eduardo Csarman. Como perro bailarn. Origen y lmite del lenguaje. Miguel ngel Porra. Mxico. 1997. 68. Bruno Estaol, Eduardo Csarman. El laberinto y la ilusin. Miguel ngel Porra. Mxico. 2000. 69. Bruno Estaol. La mente del escritor. Ensayos sobre la creatividad cientfica y artstica. Cal y Arena. Mxico. 2011. 70. Arnoldo Kraus. Una lectura de la vida. Artculos sobre la enfermedad y sus caminos. Cal y Arena. Mxico 2002. 71. Arnoldo Kraus. A veces ayer. Cal y Arena. Mxico. 2010 72. Arnoldo Kraus. Quin hablar por ti. Un recuerdo del holocausto en Polonia. Taurus.2005. 73. Alberto Lifshitz. Medicina y Cultura. Conferencia inaugural del XXXI Congreso Nacional de Medicina Interna. Veracruz. Noviembre.2008. 74. Herlinda Dabbah. En pro de una narrativa mdica y de la lectura de narraciones mdicas. Med Int Mex. 2011;27(4):411-412 75. Herlinda Dabbah Mustri (ed). Medicina basada en cuentos (Dos volmenes). Palabras y Plumas Editores. Mxico. 2010 76. Ricardo Prez Gallardo. (ed). Antologa de escritores mdicos mexicanos. Editora Latino Americana SA. Mxico. 1966. 77. Ladislao Olivares Larragubel Esclerosis lateral amiotrfica y medicina narrativa. Rev Mex Neuroci 2009;10(4):255-258. 78. Craice de Benedetto MA, Gatti G, Lima da Costa D. La literatura como recurso didctico en la formacin humanstica de los estudiantes de medicina. Aten Fam 2011;18(3):59-62. 79. Jorge Volpi. Leer la mente. El cerebro y el arte de la ficcin. Alfaguara. Mxico. 2011.
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El seminario de educacin del plan nico de especializaciones mdicas de la Facultad de Medicina de la UNAM: una reflexin crtica
Melchor Snchez Mendiola*
La educacin es una funcin tan natural y universal de la comunidad humana, que por su misma evidencia tarda mucho tiempo en llegar a la plena conciencia de aquellos que la reciben y la practican. Paideia: los ideales de la cultura griega. Werner Jaeger, 1933
Introduccin y antecedentes histricos

Los sistemas de atencin de la salud en la era moderna han sido sujetos de una transformacin vertiginosa en todos sus mbitos, conformando organizaciones complejas en las que los diferentes actores de las mismas tienen una multiplicidad de funciones de ndole diversa. Es frecuente que en el entorno a veces catico del cuidado de la salud
* Profesor Titular A de Tiempo Completo Definitivo, Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina de la UNAM.
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se pierda el enfoque de la misin primordial del sistema, es decir, la atencin mdica de calidad del paciente y de la sociedad. En este ambiente dinmico y multifactorial es donde ocurre la formacin de los profesionales de la salud, mdicos generales y especialistas, odontlogos, enfermeras y otros. El estudiante de medicina de posgrado, particularmente aquel que ingresa a las residencias mdicas de especializacin, tiene un papel fundamental en la trada funcional de las instituciones de salud: la atencin clnica, la investigacin y la educacin. A diferencia de los estudiantes de pregrado estos profesionistas tiene una situacin dual difcil: son mdicos graduados con cdula profesional empleados en las instituciones de salud, que ejercen actividades clnicas con enfermos y al mismo tiempo son alumnos de posgrado de una institucin educativa que se encuentran en fase de formacin. Ellos an no tienen autorizacin formal para ejercer la especialidad, ya que no han presentado su examen de certificacin de especialidad por el Consejo correspondiente ni tienen la cdula de especialista de la Direccin General de Profesiones. Es decir, son al mismo tiempo profesionales de la salud y educandos del Sistema Nacional de Residencias Mdicas, con todas las implicaciones ticas y legales que esta situacin genera, tanto para los alumnos, como los directivos de las instituciones educativas y de salud, los profesores, los pacientes y las mismas organizaciones de atencin a la salud. Las estrategias que se han implementado en diferentes pases del mundo para formar mdicos especialistas competentes que satisfagan las demandas de salud de la poblacin han sido variadas, aunque en general son diferentes versiones del mismo tema: convenios y simbiosis entre instituciones acadmicas de atencin a la salud y universidades, que colaboran de manera variable para proveer un escenario de trabajo y entrenamiento apropiados y as lograr metas educativas comunes. El Plan nico de Especializaciones Mdicas (PUEM) En nuestro pas el horizonte de la educacin mdica de posgrado tuvo una transformacin de fondo a principios de la dcada de los
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Seminario de educacin
noventa cuando, siguiendo la propuesta y liderazgo de la Facultad de Medicina de la UNAM, se llevaron a cabo una serie de reuniones y trabajos para reformar la formacin de mdicos especialistas. La Facultad de Medicina convoc y cataliz un esfuerzo integrador sin precedentes en Latinoamrica y en Mxico, en el que participaron todos los actores importantes de instituciones de salud y educativas relevantes a la formacin de mdicos residentes: Secretara de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Academia Nacional de Medicina, Consejos de Certificacin de Mdicos Especialistas y otros grupos de lderes de la comunidad de mdicos especialistas nacionales. En 1992 y 1993 se realiz una evaluacin integral de la educacin mdica de posgrado por las instancias mencionadas, que culmin con el diseo y aprobacin del Plan nico de Especializaciones Mdicas por las autoridades de la UNAM con el aval de las dems instituciones.1,2 El Plan nico de Especializaciones Mdicas fue aprobado por el Consejo Universitario el 20 de abril de 1994, e iniciado en la Facultad de Medicina ese ao lectivo como la reforma educativa ms importante en la historia del posgrado en medicina en nuestro pas.2 Algunas de las razones que establecen al Plan nico de Especializaciones Mdicas como uno de los cambios ms importantes de la educacin mdica nacional son: Se actualizaron y unificaron los programas de estudio de todas las especialidades mdicas, usando los resultados de una evaluacin nacional. Se depuraron los cursos que no tenan justificacin acadmica y se dio solidez a la educacin superior en medicina. Se crearon las figuras de Comits Acadmicos, coordinados por la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina, que representan grupos selectos de especialistas de reconocido prestigio que avalan, actualizan y supervisan los programas de las diferentes especialidades. En estos Comits
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se integran representantes de los Consejos de Certificacin, para que exista congruencia y continuidad en el proceso formativo y de evaluacin. Se introdujeron los aspectos de investigacin y el de educacin en los planes de estudio de la formacin de especialistas, legitimando estas facetas indispensables de la prctica mdica y originando las asignaturas respectivas. En el ao acadmico 2010 la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina cuenta con 78 programas de residencias del PUEM, de los que se imparten 538 cursos de especializacin en 96 sedes acadmicas hospitalarias de la zona metropolitana de la ciudad de Mxico y en varios estados del pas. En estos programas estn inscritos 8,693 alumnos, que representan el 76% del total de los estudiantes del posgrado de la UNAM, por lo que se trata del posgrado ms grande de la Universidad. De ellos 4,225 (48.6%) son mujeres y 4,468 (51.4%) son hombres. 325 Alumnos son extranjeros originarios de 30 pases, la mayora de Latinoamrica. Los cursos son impartidos por 1,449 profesores, 538 de los cuales son titulares y 911 adjuntos. Los alumnos inscritos a cursos del Plan nico de Especializaciones Mdicas conforman casi el 50% del total de mdicos residentes de todo el pas. A la fecha se han integrado 42 Comits Acadmicos formados por profesores de la Facultad de Medicina y representantes de los Consejos de Certificacin de Especialidades.3 Caractersticas curriculares del Plan nico de Especializaciones Mdicas El Plan nico de Especializaciones Mdicas se fundamenta en las funciones sustantivas del ejercicio mdico especializado de calidad: la prestacin de atencin mdica, el desarrollo de investigacin y la labor educativa. Estas tres funciones conforman el ejercicio profesional en el cual la atencin mdica da origen y razn de ser a la
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investigacin, y la funcin educativa representa el vehculo que permite la integracin constante entre el conocimiento y la accin. La funcin de atencin mdica comprende el conjunto de actividades que, a travs de medios directos e indirectos sobre las personas, promueven la salud y permiten la prevencin de las enfermedades, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin. La investigacin mdica es el conjunto de actividades realizadas bajo un proceder sistemtico, reflexivo y crtico, orientado hacia el desarrollo de un cuerpo organizado de conocimientos acerca del origen, expresin y deteccin de los problemas de salud, as como de los mejores recursos y procedimientos para preservarla y restaurarla. La funcin educativa se refiere al conjunto de actividades destinadas a la formacin e informacin de las personas acerca de los contenidos culturales propios del saber y el quehacer de la medicina.4 En el Plan nico de Especializaciones Mdicas cada funcin profesional da lugar a las actividades acadmicas (asignaturas) que los alumnos deben acreditar ante la Universidad. Los ciclos lectivos de este Plan son anuales, el Plan incluye a las 78 especialidades y comprende cursos de especializacin de dos a cinco aos de duracin, segn la especialidad. La estructura didctica, comn a todos los cursos, est conformada por cuatro asignaturas: Seminario de atencin mdica, Trabajo de atencin mdica, Seminario de investigacin y Seminario de educacin. La metodologa de enseanza propuesta est centrada en la solucin de problemas, que se plantea como la estrategia pedaggica para habilitar al especialista en formacin para la solucin efectiva de los problemas de salud propios de su mbito profesional. A partir de la fecha en que se aprob el Plan nico de Especializaciones Mdicas, la Facultad de Medicina inici el proceso de institucionalizacin para su implantacin. En el ao 1997 se llev a cabo la Reunin Nacional La Educacin Mdica de Posgrado en Mxico, en donde la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud de la Secretara de Salud y las instituciones
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de salud y educativas participantes evaluaron el Plan nico de Especializaciones Mdicas y actualizaron los diferentes programas.5 La Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad condujo durante los aos 2004-2006, un amplio proceso de evaluacin del Plan nico de Especializaciones Mdicas. En este proceso intervinieron los 350 profesores que integran los 42 Comits Acadmicos de Especialidades Mdicas, lderes de la Medicina mexicana adscritos a las diversas instituciones de salud del pas, pblicas y privadas. Se propusieron los cambios siguientes: Modificar el requisito acadmico de ingreso y/o duracin del curso universitario de 20 especialidades comprendidas en el Plan nico de Especializaciones Mdicas. Actualizar la denominacin de cuatro especialidades vigentes. Incorporar al Plan nico cuatro nuevas especialidades. Reubicar la asignatura del Seminario de Educacin del ltimo ao de los cursos de especializacin para en cambio ser desarrollada a lo largo de todos los aos lectivos del periodo formativo. Incorporar la unidad didctica de Profesionalismo Mdico en el Seminario de Atencin Mdica. Incluir la unidad didctica de Medicina Basada en Evidencias (MBE) en el Seminario de Investigacin. Estas modificaciones parciales del Plan nico fueron sometidas a la consideracin de los cuerpos colegiados de la Facultad y de la Universidad y, fueron aprobados por el Consejo Universitario el 20 de junio de 2007. Importancia de la funcin educativa del alumno del Plan nico de Especializaciones Mdicas Por mltiples razones la formacin de mdicos especialistas en los hospitales y escenarios de atencin de la salud coloca el mayor nfasis en la esfera de la atencin clnica, como es natural, y de manera secundaria atiende los aspectos educativos y de investigacin.
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Sin embargo los mdicos residentes tienen varias responsabilidades educativas con todos los elementos del equipo de salud, incluyendo estudiantes de medicina, internos, enfermeras, otros residentes, pacientes y familiares. Mltiples estudios documentan que los residentes disfrutan ensear y lo consideran vital para su propia educacin. Se ha demostrado que los residentes utilizan el 20% de su tiempo en actividades educativas, y que son responsables de hasta el 80% de la educacin de estudiantes de medicina e internos.6 Por otra parte, dos tercios de los residentes reciben ms del 40% de su educacin de otros residentes.6,7 En un estudio realizado en la Facultad de Medicina, se encontr que los residentes del Plan nico de Especializaciones Mdicas reportan que el 45% del total de su aprendizaje proviene de otros residentes.8 Este papel del residente en las instituciones de salud siempre ha ocurrido como parte de sus funciones, aunque generalmente no se reflexiona sobre esta situacin de manera explcita o implementando actividades de capacitacin docente para el personal residente. Habitualmente forma parte del currculo oculto de las instituciones, en que los mdicos especialistas delegan en los residentes gran parte de la funcin docente. Los mdicos residentes lo toman como parte de sus atribuciones y de las tradiciones hospitalarias. Esta situacin debe evolucionar hacia una profesionalizacin del proceso docente por parte de todos los personajes que participan en el mismo. Varias instituciones educativas y de salud en pases desarrollados han implementado programas de El Mdico Residente como Educador, en Estados Unidos, Canad y el Reino Unido. La mayora de los cursos de especializacin y los organismos acreditadores de educacin mdica de posgrado en Norteamrica han incluido este tema como un requisito indispensable para la acreditacin de escuelas de medicina y sedes de cursos de especialidad.9 Es un hecho que fomentar la educacin entre residentes y el personal de salud que labora junto a ellos busca como objetivo principal una mejora en el desempeo clnico de los mismos residentes. A travs de ensear se
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aprende, se fortalecen relaciones laborales y personales y se crea un ambiente favorable para el desarrollo del sistema de salud. Los objetivos del Seminario de Educacin del Plan nico de Especializaciones Mdicas son: comprender los conceptos bsicos del proceso enseanza-aprendizaje en las ciencias de la salud, y su relevancia en la formacin profesional del especialista; desarrollar las competencias educativas necesarias para facilitar el aprendizaje de los diversos integrantes del equipo de salud, en diversos escenarios clnicos; emplear estrategias y tcnicas educativas eficaces para su educacin permanente y superacin profesional.4 Por diversas razones la implementacin del Plan nico de Especializaciones Mdicas en las sedes hospitalarias tiende a privilegiar el aspecto asistencial de la atencin clnica, con una marginacin relativa de las actividades de los Seminarios de Investigacin y de Educacin. En las visitas de supervisin que la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina realiza en las diferentes sedes se ha constatado que particularmente el Seminario de Educacin ocurre de manera limitada en algunas sedes hospitalarias. Ante esta situacin se cre la estructura formal del Comit de Educacin de Posgrado de la Facultad de Medicina en el ao 2006, estableciendo un plan estratgico de corto y mediano plazo para la difusin del concepto del residente como educador y la mejora del Seminario de Educacin del Plan nico de Especializaciones Mdicas. Este plan incluy las siguientes actividades: revisin sistemtica de la literatura sobre el tema, realizacin de una encuesta de evaluacin de necesidades en los alumnos del Plan nico de Especializaciones Mdicas, actualizacin y modificacin curricular del Seminario de Educacin del Plan nico de Especializaciones Mdicas, realizacin de una sesin bibliogrfica peridica sobre educacin mdica de posgrado con versiones presencial y en lnea, elaboracin de un libro sobre educacin en las residencias mdicas, inclusin del tema en los cursos de formacin docente del posgrado, diseo e implementacin de un taller y de un sitio de Internet sobre el tema. La planeacin y elaboracin de
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las diversas estrategias se llev a cabo basada en la mejor evidencia educativa disponible y los principios bsicos de cambio organizacional y adopcin de una innovacin, adaptndose a la realidad local de recursos humanos, materiales y sedes hospitalarias. Las estrategias descritas arrojaron los siguientes resultados: Encuesta de evaluacin de necesidades con amplia informacin sobre la situacin local, que eventualmente fue publicada.8 Aprobacin por las instancias universitarias de la modificacin curricular. Sesiones mensuales bibliogrficas de educacin mdica en el posgrado desde el ao 2006 hasta la fecha (www.fmposgrado. unam.mx). Publicacin del libro Educacin en las Residencias Mdicas.10 Elaboracin del material educativo para un taller sobre el tema con manuales del profesor y del alumno, as como aplicacin de la versin inicial del taller para residentes en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Diseo del sitio web El Mdico Residente como Educador (http://lab3d.facmed.unam.mx/residentecomoeducador/). Proyecto PAPIME PE204107 El Mdico Residente como Educador (DGAPA, UNAM), con cuyo apoyo se realizaron varios de los productos mencionados. Formacin de recursos humanos en capacitacin docente para profesores y alumnos del PUEM.
Sntesis
seminario de educacin del plan nico de especializaesquemtica de la asignatura ciones mdicas
La asignatura debe analizarse en el marco del Plan nico de Especializaciones Mdicas, ya que no es apropiado visualizarla de manera
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aislada sin tomar en cuenta su origen comn y modelo educativo integral, como se describi en la Introduccin.
Objetivo general del Plan nico de Especializaciones Mdicas

Formar mdicos especialistas competentes en los diversos campos disciplinarios del saber y el quehacer de la Medicina, capaces de desarrollar una prctica profesional de alta calidad cientfica, con un profundo sentido humanista y vocacin social de servicio, que integren a su trabajo experto de atencin mdica las actividades de investigacin y de educacin.4
Organizacin didctica
El Plan nico de Especializaciones Mdicas comprende cursos de especializacin de dos a cinco aos de duracin, tiempo en el cual el alumno debe dedicar 40 horas semanales para la realizacin de las actividades acadmicas (asignaturas) que lo conforman. La preparacin de las mismas requiere, adems, un mnimo de 15 horas semanales de estudio individual. En el Plan nico de Especializaciones Mdicas cada una de las funciones profesionales da lugar a las actividades acadmicas (asignaturas) que los alumnos acreditan cada ao lectivo ante la Universidad, independientemente del curso de especializacin en que estn inscritos. El plan de estudios se organiza en ciclos lectivos anuales y est conformado por cuatro asignaturas (un trabajo y tres seminarios) en torno a la funcin profesional sustantiva: la atencin mdica. La funcin de atencin mdica se desarrolla a travs de dos actividades (trabajo y seminario), la funcin de investigacin con una
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actividad (seminario) y la funcin de educacin con otra ms (seminario). Las actividades de la atencin mdica se programan ininterrumpidamente a lo largo del plan de estudios y por su carga acadmica en horas (92.5%) y en crditos (92.2%), constituyen el eje de la estructura curricular. La actividad acadmica orientada a la investigacin ocupa igualmente el ciclo completo de instruccin con una carga horaria sensiblemente menor (5.0%), en tanto que la actividad orientada a la educacin se establece con una carga acadmica de 2.5% de las horas. El trabajo de atencin mdica constituye el eje conductor del plan de estudios e independientemente de la duracin del curso se desarrolla ininterrumpidamente del primero al ltimo ao, con una carga horaria de 34 horas semanales. Los seminarios de atencin mdica, de investigacin y de educacin se extienden tambin a lo largo del plan de estudios y mantienen su carga horaria semanal del primero al ltimo ao con tres, dos y una hora respectivamente.
Crtica al programa del seminario de educacin

del plan nico de especializaciones mdicas
Aspectos positivos del programa La asignatura del Seminario de Educacin del Plan nico de Especializaciones Mdicas posee varias caractersticas y atributos que funcionan como fortalezas, factores internos que favorecen el logro de sus objetivos. Estas pueden combinarse con oportunidades, factores externos que propician el xito del proceso. A continuacin se describen una serie de factores positivos relacionados con la asignatura y su papel en el Plan nico de Especializaciones Mdicas: Naci de un esfuerzo comn sin precedentes en la educacin mdica de posgrado nacional, con el consenso de los principales protagonistas de la formacin de mdicos especialistas
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Seminario de educacin del plan nico de especializaciones mdicas sntesis

Duracin: 3 aos* 1 hora a la semana (138 en total) 2.6% de crditos
Datos Generales
Comprender los conceptos fundamentales del proceso de enseanza-aprendizaje en las ciencias de la salud y su relevancia en la formacin profesional del mdico especialista. Desarrollar las competencias educativas necesarias para facilitar el aprendizaje de los diversos integrantes del equipo de salud en los diferentes escenarios clnicos. Emplear estrategias y tcnicas educativas eficaces para su educacin permanente y superacin personal.
Objetivos
La educacin en Medicina Los fundamentos del aprendizaje en medicina Motivacin y aprendizaje Educacin por competencias Planeacin y programacin de la educacin mdica Metodologa educativa y tcnicas de enseanza Los medios audiovisuales y otras herramientas en educacin mdica Estrategias de aprendizaje La educacin de la clnica y destrezas mdicas Evaluacin en educacin mdica La evaluacin del educando La evaluacin del profesor Aspectos ticos de la educacin mdica
Unidades Didcticas
Proceso de enseanza-aprendizaje (en la modalidad de seminarios) centrado en la solucin de problemas.
Metodologa Educativa
Tcnicas e instrumentos de evaluacin empleados: sociodrama y prctica simulada, planeacin e instrumentacin de sesiones de enseanza, tcnicas de observacin y microenseanza, pruebas de rendimiento (orales y escritas), as como control de lectura y anlisis crtico de material bibliohemerogrfico.
Evaluacin de la Asignatura
Bibliografa
* Estos datos generales corresponden al curso de tres aos, que es el de mayor frecuencia. Existen otras tres modalidades segn su duracin: dos, cuatro y cinco aos, en todas es el mismo nmero de crditos y contenido temtico.
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en el pas. Esto le ha proporcionado una legitimacin que ha tenido un impacto directo en su aceptacin e implementacin en las sedes hospitalarias en donde se imparte. Al ser el nacimiento de la iniciativa la mxima casa de estudios, a travs de la Facultad de Medicina de la UNAM, result en una excelente estrategia con origen primordialmente acadmico, lo que mitig la potencial rivalidad entre las instituciones de atencin de la salud y propici la secuencia de eventos que llevaron a su exitosa implementacin. La UNAM consolid su liderazgo a nivel nacional en la educacin mdica de posgrado, ya que el Plan nico de Especializaciones Mdicas y sus asignaturas han sido fuente de inspiracin e imitacin por muchas instituciones formadoras de mdicos especialistas en Mxico y varios pases de Latinoamrica. Uno de los aspectos ms importantes del Plan nico de Especializaciones Mdicas y sus asignaturas es que visualizan a la educacin mdica como un continuo: pregrado (licenciatura), posgrado (especializacin), y educacin mdica continua. El PUEM se dise e implement simultneamente con una reforma curricular mayor en el pregrado, el Plan nico de Estudios de la Carrera de Mdico Cirujano de la Facultad de Medicina. Este alineamiento curricular que trasciende los lmites temporales de las diferentes etapas de formacin del mdico es nico en el pas, y contribuye al xito de los programas de la UNAM. Por otra parte, el Plan nico de Especializaciones Mdicas se ha alineado tambin con el proceso de certificacin de mdicos especialistas a travs de los Consejos de Certificacin, y el Comit Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Mdicas (CONACEM) de la Academia Nacional de Medicina. Los Presidentes de los Consejos en turno se incorporan al Comit Acadmico de su especialidad en la Divisin
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de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina, para mantener actualizada la cohesin entre estos componentes de la formacin y certificacin de especialistas. La unificacin del modelo educativo en todas las especialidades mdicas, unificndolo en el marco conceptual de las tres funciones primordiales del mdico especialista, fue un acertado golpe de timn desde el punto de vista de desarrollo curricular, ya que facilit el diseo y estructuracin de un currculo balanceado, slido, con sustento cientfico, laboral y educativo. De esta manera cada especialidad se aboc a disear las partes del programa que diferenciaran a cada una de ellas, colocando en la estructura propuesta del Plan nico de Especializaciones Mdicas los contenidos especficos. El uso del aprendizaje basado en problemas (ABP) como metodologa educativa en las asignaturas del PUEM, incluyendo el Seminario de Educacin, encaja en el entorno educativo de la formacin de mdicos residentes. Utiliza la gran cantidad de problemas clnicos a que se enfrentan como materia prima de la herramienta educativa, tanto en el aspecto tcnico mdico, como en el de investigacin y el de educacin, fundamentndose en el marco conceptual del constructivismo y el aprendizaje experiencial. La proporcin de carga de crditos y horas refleja el nfasis en el trabajo clnico como componente fundamental de la formacin de un especialista, pero incluye en el currculo formal, con carga de crditos y horas, a los Seminarios de Educacin y de Investigacin. Hasta donde tenemos conocimiento ninguna escuela de medicina del pas, a pesar de la creciente relevancia de aprender los conceptos bsicos de educacin tanto en pregrado como en posgrado, dedica una carga horaria y crediticia de esta magnitud al tema de la educacin. El aprender sobre educacin es muy importante para el proceso formativo de residentes, internos, estudiantes, en148
fermeras y dems trabajadores del sistema de salud, con un enorme impacto potencial en la atencin de los pacientes y de la comunidad. Si no se educa adecuadamente al paciente, los principales retos de salud (diabetes, obesidad, sndrome metablico, entre otras enfermedades crnicas) que requieren modificacin substancial de la conducta y del estilo de vida de la persona, seguirn aumentando y complicando el escenario de atencin de la salud nacional.11 La presencia curricular explcita del tema de la educacin en el Plan nico de Especializaciones Mdicas implica que sea sujeta de evaluacin formal, y que se debe acreditar la asignatura para pasar de ao y graduarse como mdico especialista. La evaluacin influye en el aprendizaje de muchas maneras. El hecho de que el Plan nico de Especializaciones Mdicas en general y la asignatura del Seminario de Educacin en particular hayan sido sujetos de procesos de evaluacin en los ltimos aos, ofrece cierta garanta de que se han revisado los contenidos y mtodos de los programas. En 2007 fue aprobada la Modificacin Parcial al Plan nico de Especializaciones Mdicas por el Consejo Universitario, con cambios substanciales en diversos rubros. En particular el Seminario de Educacin tuvo un importante incremento de la carga horaria absoluta, al incluirse en todos los aos de los cursos de especializacin, independientemente de su duracin, y los contenidos temticos del mismo se actualizaron y modificaron enfocndose ms a temas relevantes y prcticos para mdicos clnicos. En el programa anterior de la asignatura haba menos contenidos y menor cantidad de bibliografa directamente relevante a la educacin mdica, adems en esta ocasin se public un libro especficamente para ser el texto base de la asignatura10 y se agregaron los principales sitios web relacionados con los contenidos temticos.
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El seminario de Educacin es congruente con el objetivo general del plan de estudios y con el perfil del egresado del Plan nico de Especializaciones Mdicas. Especficamente contribuye en los siguientes puntos: Objetivo general: que integren a su trabajo experto de atencin mdica las actividades de investigacin y de educacin Perfil del egresado: Reconocer los lmites de su actuacin profesional que lo conduzcan a solicitar ayuda de las instancias correspondientes en la atencin de los pacientes en el momento oportuno. Demostrar habilidades interpersonales y de comunicacin que resulten en un intercambio de informacin eficaz y en una adecuada relacin con los pacientes, sus familias y los integrantes del equipo de salud. Participar en la educacin mdica de sus pares y de las generaciones de profesionales que le suceden, as como en actividades de promocin de la salud dirigidas a los pacientes y grupos sociales. Interpretar el proceso de formacin profesional del mdico como fenmeno humano y social, tomando en consideracin las condiciones institucionales en las que se realiza el ejercicio y la enseanza de la Medicina. Procurar su educacin permanente y superacin profesional para su continuo perfeccionamiento y el empleo tico del conocimiento mdico. Reconocimiento de la importancia del papel educativo del mdico residente, con una serie de acciones concretas a partir del ao 2006:
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Creacin del Comit de Educacin Mdica del Posgrado de la Facultad de Medicina, constituido por expertos en la formacin de mdicos especialistas. Planeacin por parte del Comit citado de una estrategia multimodal para fomentar el Seminario de Educacin del Plan nico de Especializaciones Mdicas, y mejorar la calidad de la educacin mdica en los cursos de especialidad. Planeacin, escritura y publicacin de un libro especficamente diseado para servir de consulta base para la asignatura del Seminario de Educacin, que es nico en su tipo en el mundo de habla hispana.10 Implementacin, anlisis y publicacin de un trabajo de investigacin sobre la evaluacin de necesidades sobre el tema, a travs de una encuesta que se aplic a la poblacin de alumnos de residencias de la Facultad de Medicina, y que arroj gran cantidad de informacin para la planeacin estratgica de la asignatura.8 Aprobacin del Proyecto PE204107 PAPIME (Programa de Apoyo a Proyectos Institucionales de Mejoramiento de la Enseanza) de la DGAPA, en donde adems de los trabajos arriba citados se implementaron diversas actividades y desarrollo de herramientas educativas para el Seminario de Educacin, como el Taller El Mdico Residente como Educador, as como un sitio web (http://lab3d.facmed. unam.mx/residentecomoeducador/) con varias herramientas para auxiliar el Seminario de Educacin en lnea. La Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina implement desde 2006 hasta la fecha Sesiones de Revisin Bibliogrfica sobre Educacin Mdica, en las que se han analizado y discutido diversos trabajos de investigacin publicados en la literatura mdica mundial sobre educacin mdica. Dichas sesiones se llevan a cabo mensualmente de forma presencial y en formato en lnea, y estn
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disponibles para profesores y alumnos del Seminario de Educacin (www.fmposgrado.unam.mx). La discusin en este formato se ha enfocado en aspectos metodolgicos de investigacin educativa y en las implicaciones prcticas de estos trabajos para promover una educacin mdica basada en evidencia cientfica. La palabra doctor deriva del latn docere que significa ensear, el ser mdico literalmente significa ser docente. El mdico efectivo lo ser ms si aplica principios educativos slidos en la modificacin de la conducta propia y de compaeros y pacientes. Al ensear ocurre una interaccin social entre el docente y el discente, balanceando la motivacin extrnseca e intrnseca, y ocurren tres fenmenos que mejoran el aprendizaje del que ensea: la auto-explicacin del docente con reparacin de sus modelos mentales; la prctica deliberada con realimentacin; y la conciencia propia y autorregulacin del docente, lo que se conoce como metacognicin.11 Al comprender mejor los principios de enseanza y aprendizaje se puede ser mejor educando y mejor clnico.
Aspectos del programa susceptibles de mejora

La asignatura est sujeta a una serie de variables internas y externas que complican su implementacin de manera efectiva, y que pueden afectar su xito educativo. A continuacin se describen las principales: Problemtica y ambigedad en el uso del seminario como modalidad educativa y nombre de la asignatura. En el Plan nico de Especializaciones Mdicas se habla de seminario de la siguiente manera:4
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La modalidad seminario se centra en el estudio e indagacin individual y en la discusin analtica, en grupos de pares, para la reflexin a distancia acerca de problemas de conocimiento que se presentan cotidianamente al mdico en el desempeo de sus funciones profesionales (atencin mdica, investigacin y educacin). Sus propsitos didcticos generales son: Ejercitar al alumno en la bsqueda independiente de informacin y en la reflexin crtica de la misma para el estudio a fondo de un tema de conocimiento, as como en la exposicin y confrontacin sustentada de sus ideas y experiencias profesionales. Propiciar la adquisicin y aplicacin de tcnicas, procedimientos e instrumentos de investigacin, as como de formas acadmicas de presentacin de informes y resultados. Desarrollar la disciplina (hbito) del trabajo regular, constante y socializado; que responsabilice al alumno y propicie su iniciativa y creatividad, al situarlo como sujeto de su propio aprendizaje. No existe un consenso uniforme en las diferentes sedes hospitalarias de cursos universitarios sobre lo que es un seminario, cmo se implementa y cules son sus ventajas y desventajas. Si bien la idea original es que esta modalidad es apropiada para el escenario educativo hospitalario, en donde el trabajo mdico es la actividad preponderante de los mdicos residentes, a fin de cuentas cada hospital y sede de curso puede interpretarlo de una manera amplia, implementndolo de manera heterognea. La carga horaria (una hora por semana/ao) en el programa formal puede no traducirse en una hora real de asignatura en el ajetreado mundo del trabajo clnico hospitalario.
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Al ser el Seminario la modalidad nica de la asignatura, puede limitarse el abanico de posibilidades para propiciar el aprendizaje de sus contenidos, como estudios de caso, conferencias interactivas, etc., y puede resultar poco claro el rol especfico del profesor y del alumno en ello. El residente puede no captar que se requiere de una diversidad de estrategias de aprendizaje para lograr las metas de la asignatura, y adoptar una actitud pasiva ante la misma. Pueden perderse muchas ventanas de oportunidad educativas durante la prctica clnica al no identificarse como tales, que pudieran ser relevantes a la asignatura. En la educacin mdica de posgrado el llamado currculo oculto tiene un papel fundamental.12 El currculo publicado o los programas educativos formales con frecuencia no son revisados a detalle por los alumnos y/o los profesores, lo que puede ocasionar que se tenga poca conciencia de ellos. En cambio lo que ocurre en la vida real, las experiencias vivenciales y emocionales con pacientes y sus familias, as como los modelos de rol que ejercen los profesores en el mbito hospitalario tienen un impacto profundo y duradero en la formacin de los mdicos residentes. Es en este contexto cuando el currculo vivido provoca inters diferenciado por las diferentes asignaturas, privilegiando la prctica clnica con relacin a la investigacin y la educacin. As los alumnos pueden no darle la importancia que merece al Seminario de Educacin. En experiencias anecdticas de visitas a sedes hospitalarias por el suscrito y acadmicos de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad, se ha encontrado que algunas sedes desconocen el programa de la asignatura, y/o que no se lleva a cabo de manera constante y formal. Algunos alumnos no estn conscientes de la asignatura y no le dan importancia, preocupndose principalmente por las labores mdicas y el aprobar las asignaturas clnicas.
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Existe una gran heterogeneidad de sedes hospitalarias y de profesores en los programas sujetos al Plan nico de Especializaciones Mdicas, lo que complica de manera importante la logstica y la implementacin homognea de los diferentes cursos en las diversas sedes. Algunos profesores no han tenido cursos actualizados y efectivos de formacin docente, y varios no estn familiarizados con los detalles del Plan nico de Especializaciones Mdicas. La asignatura del seminario de Educacin en algunos lugares probablemente no sea impartida por docentes con preparacin formal en educacin. Uno de los retos ms importantes de la educacin mdica de posgrado en nuestra Institucin es el hecho de que los alumnos prcticamente viven en los hospitales sedes de los cursos, y hay cierta desvinculacin con la Facultad de Medicina y la UNAM. Tienen ms lazos personales, afectivos y vivenciales con los hospitales y los profesores clnicos en donde trabajan y aprenden, que con la Universidad a la cual principalmente acuden a los procesos burocrticos y administrativos de los cursos (como registro, inscripcin, etc.), as como a los exmenes departamentales. Lo anterior ocasiona que muchos de ellos se sientan ms ligados al hospital que a la Universidad, y en consecuencia vean al hospital como su alma mater y a la universidad como una entidad administrativa un tanto lejana. La evaluacin de la asignatura probablemente no ocurra de manera ptima en ocasiones, ya que tiene limitado valor curricular y prctico inmediato desde el punto de vista de docentes y alumnos. Existe la posibilidad de que los docentes otorguen una calificacin subjetiva, al no utilizar instrumentos con evidencia de validez y confiabilidad. En los ltimos cinco aos el 70% de los alumnos han obtenido 9 10 de calificacin en el Seminario de Educacin, y prcticamente ninguno ha reprobado la asignatura (datos obtenidos de Servicios Escolares, Facultad de Medicina UNAM).
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Los requisitos para ser profesores generalmente estn orientados a privilegiar la formacin cientfica y tcnica-clnica de los aspirantes. Los requisitos docentes habitualmente son parte de un listado que puede no discernir calidad o profesionalismo en educacin, slo el nmero de aos que se ha sido profesor o algo equivalente. Existe poco personal acadmico de tiempo completo dedicado a la asignatura, casi no hay profesores de carrera cuya principal funcin sea la imparticin de la misma. El reto se magnifica ya que debe ser impartida a ms de 8,500 alumnos por casi 1,500 profesores, quienes han tenido escasa formacin docente especfica para el Seminario de Educacin. No hay estrategias explcitas en el Plan nico de Especializaciones Mdicas para integrar el Seminario de Educacin con el resto de las asignaturas, favoreciendo la fragmentacin del conocimiento y perpetuando que el Seminario de Educacin se conceptualice como una asignatura aislada que tiene pocos vnculos con el resto del currculo. El contenido temtico del Seminario de Educacin pudiera mejorarse, agregando algunos contenidos temticos importantes para la educacin de calidad en los mdicos residentes, as como establecer una secuencia de contenidos de complejidad creciente adecuados a la etapa de su formacin. Algunos temas que no se encuentran en el Seminario y que seran de relevancia para la formacin en educacin de mdicos residentes son: Liderazgo y cambio organizacional. Trabajo en equipo, aprendizaje colaborativo. Educacin interprofesional. Comunicacin en educacin y en la prctica mdica. Aspectos de gnero, acoso laboral y sexual, bullying. E-aprendizaje, la Generacin Net, ambientes virtuales de aprendizaje. El papel del paciente en la educacin mdica.
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Propuestas en un marco de planeacin estratgica

A partir del anlisis de la red de factores externos e internos que inciden en la asignatura del Seminario de Educacin del Plan nico de Especializaciones Mdicas, se desprenden las siguientes propuestas: Es fundamental la formacin docente de profesores, ya que si no mejora la calidad docente de esta poblacin es poco probable que mejore la cultura en educacin de la institucin, sobre todo en los hospitales. Hay que crear una masa crtica de agentes de cambio orientados a la educacin mdica, siguiendo los principios de Rogers de difusin de innovaciones,13 por lo que es primordial detectar campeones de educacin en las instituciones educativas/hospitalarias y estimularlos para que desarrollen una trayectoria acadmica en educacin mdica. Para que esto ocurra las universidades y hospitales deben tener cabida para ellos en su estructura organizacional, trayectorias de progreso acadmico y sistemas de incentivos/ recompensas orientados a educadores mdicos acadmicos. Hay muy pocos educadores mdicos con entrenamiento docente formal en la mayora de los hospitales y escuelas de medicina del pas, incluyendo los que son sede de cursos de la UNAM. Se requiere disear un programa efectivo y atractivo de formacin docente a base de talleres, cursos y Diplomados como el de la Enseanza de la Medicina que se lleva a cabo en la Facultad de Medicina de la UNAM. Tambin es necesario tener opciones de grado formal como la maestra en educacin en ciencias de la salud profesionalizante, ya que la oferta institucional actual se centra en las maestras escolarizadas y de tiempo completo, con fuerte orientacin a la investigacin. Para tener educadores mdicos en los hospitales es indispensable ofertar opciones flexibles, que sean relevantes para su trabajo hospitalario y que incluyan componentes en lnea.
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Incluir los conceptos del Seminario de Educacin en los procesos de evaluacin sumativa de los cursos de especializacin del Plan nico de Especializaciones Mdicas (exmenes departamentales, exmenes finales, trabajos de tesis). Los mecanismos e instrumentos de evaluacin utilizados por las instituciones educativas dan un claro mensaje de sus valores a la comunidad estudiantil y a la sociedad, es crucial alinear el currculo con la evaluacin para que la ecuacin educativa de enseanza-aprendizaje arroje frutos satisfactorios para todos los actores del proceso. Mientras los conceptos del Seminario de Educacin no permeen en el imaginario colectivo de la comunidad mdica es poco probable que la situacin se modifique substancialmente, aunque esto puede lograrse al introducirlos en los sistemas de evaluacin. Actualmente los exmenes departamentales y finales del posgrado de medicina generalmente no incluyen los temas del Seminario de Educacin. Incluir los conceptos del Seminario de Educacin en los indicadores de acreditacin de las escuelas de medicina por las instancias relevantes (p. ej. Consejo Mexicano para Acreditacin de la Educacin Mdica). Explorar la problemtica y oportunidades del currculo oculto en educacin mdica de posgrado con investigacin cualitativa, para identificar los retos y barreras para la implementacin efectiva de la asignatura. Promover y difundir a nivel institucional herramientas para mejorar la implementacin y evaluacin del seminario, como son los talleres del mdico residente como educador para residentes y profesores, y el sitio web del mismo tema desarrollados por la Divisin de Posgrado de la Facultad de Medicina. Disear mecanismos de evaluacin de la competencia docente de los residentes para su uso en todo el proceso del Plan nico de Especializaciones Mdicas, lo que requerira que
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el Seminario de Educacin se fortalezca a todos los niveles (p. ej. cuestionarios, listas de cotejo, exmenes de docencia objetivos estructurados). Incrementar la supervisin de las sedes de cursos del Plan nico de Especializaciones Mdicas de manera ms efectiva por las instancias responsables (Comits Acadmicos, universidad y hospitales) para identificar cmo se est llevando a cabo el Seminario de Educacin. Otorgar reconocimientos a las sedes que destaquen en la implementacin del Seminario de Educacin, ya que habitualmente la excelencia en educacin no es reconocida formalmente de manera oportuna. Esto implica aspectos simblicos, constancias, asignacin de recursos, premios a la docencia de calidad, entre otros. Colaborar con otras instancias de la Universidad, ya que al tener pocos educadores mdicos acadmicos en la Facultad de Medicina sera til contar con la colaboracin y apoyo de las otras escuelas y facultades que tienen pericia en el proceso educativo. La colaboracin intra e interinstitucional es compleja pero tiene gran potencial para apoyar el cuerpo docente de la asignatura. Realizar una evaluacin formal del programa del Seminario de Educacin, con algunos de los modelos de evaluacin curricular apropiados para la situacin educativa de la asignatura, como podra ser el de Stufflebeam modificado (CIPP contexto, ingreso, proceso y producto).14
Conclusiones y reflexiones a futuro

La asignatura del Seminario de Educacin del Plan nico de Especializaciones Mdicas es un programa educativo de van159
guardia en el posgrado de la Facultad de Medicina, precursor en su campo en Latinoamrica. La asignatura presenta una gran oportunidad a la vez que un enorme reto organizacional, en virtud de la cantidad de alumnos y profesores en mltiples cursos y lugares diversos. Debemos hacer un esfuerzo por vencer la mentalidad de elefante en la habitacin, en el que se acta como si la situacin del Seminario de Educacin fuera ptima y no implicara oportunidades de mejora. Al no haber quejas y problemas por alumnos o profesores en cuanto a la asignatura, existen pocos incentivos para el cambio organizacional de fondo. El Seminario de Educacin presenta una excelente oportunidad para mejorar el proceso educativo y por ende la calidad de la atencin mdica en todos los niveles. Los mdicos residentes son uno de los ejes centrales de nuestro Sistema de Nacional de Salud, y est documentado que si se lleva a cabo educacin de calidad esto se traduce en mejor calidad de la atencin. Es un imperativo tico de la Institucin el utilizar la informacin disponible para mejorar la situacin educativa, administrativa y filosfica de la asignatura. Es necesaria una evaluacin formal cuali y cuantitativa del Seminario de Educacin, para tomar decisiones informadas. Debe promoverse su integracin con el resto de las asignaturas del Plan nico de Especializaciones Mdicas. Presenta una importante rea de investigacin en educacin mdica a la que hay que darle continuidad, como es el evaluar las intervenciones educativas que se propone utilizar para implementarlo (el sitio web, los talleres del residente como educador, y la sesin bibliogrfica de educacin mdica).
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Bibliografa
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