Informaciones Psiquitricas - Tercer trimestre 2008. Nmero 193 Apego, vinculacin temprana y psicopatologa en la primera infancia http://www.revistahospitalarias.org/info_2008/03_193_03.

htm ngeles Enrquez Psicloga Clnica. USMIJ-Hospital Clnico Universitario Lozano-Blesa.

Pablo Padilla Psiquiatra. Director Mdico. Centro Neuropsiquitrico Ntra. Sra. del Carmen.

Isabel Montilla Alumna de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.

Recepcin: 30-06-08 / Aceptacin: 28-07-08

RESUMEN Se realiza una revisin de las aportaciones que fundamentan el concepto de apego y vinculacin temprana como fenmenos que marcan el cauce para el desarrollo psicolgico, la constitucin del self y el establecimiento de relaciones objetales intra e interpersonales, as como la capacidad adaptativa de los individuos y sus sistemas familiares. A su vez, se relacionan con hallazgos neuropsicolgicos y biolgicos recientes. Se presenta una demanda clnica para ejemplificar la importancia de una sistemtica de exploracin e intervencin en la primera infancia. Palabras Clave Vinculacin temprana, apego, psicopatologa de la primera infancia.

ABSTRACT A review of the contributions that underlie the concept of attachment and linking early as phenomena that mark the channel for the psychological development, the formation of self and the establishment of intra and interpersonal objectals relationships, as well as the adaptive capacity of individuals and their relatives. In turn, is related to recent findings neuropsychological and biological. It presents a clinical demand to exemplify the importance of a systematic exploration and intervention in early childhood.

Keywords Linking early, Attachment, psychopathology of early childhood.

INTRODUCCIN Freud y el psicoanlisis han sido los primeros en dirigir la mirada hacia el estudio de las vinculaciones tempranas y de su trascendencia en la constitucin del self, el desarrollo de la personalidad y la capacidad adaptativa. Bowlby sienta las bases de la teora del apego incorporada por la psicologa evolutiva y clnica como uno de los paradigmas de estudio de las relaciones humanas ms prometedores an hoy da, en la medida en que posibilita la investigacin emprica de la tendencia y capacidad de las personas a establecer lazos afectivos selectivos, intensos y duraderos (vnculos de amor) desde los primeros momentos de vida; de manera semejante a la que se observa en otras especies animales pero diferenciada desde los inicios y de forma estructural, por la intersubjetividad (entendida como interaccin entre mundos subjetivos) y por la respuesta que se observa a la prdida, o amenaza de prdida, de los mismos. Por tanto, la teora del apego aporta luz al estudio no slo de las primeras relaciones significativas y constituyentes, sino tambin al de la hiptesis de que un mal establecimiento y/o mal desarrollo del vnculo puede generar riesgo de aparicin de trastornos de la personalidad u otros trastornos psicopatolgicos en etapas evolutivas posteriores. E incluso al estudio de la repercusin de las vinculaciones tempranas sobre la construccin y el desarrollo relacional, emocional, neuropsicolgico y cognitivo. Si bien en la actualidad aparecen en la literatura como acepciones sinnimas, conviene diferenciar los conceptos de apego y vnculo. El primero encuentra relacin con el concepto etolgico de Konrad Lorenz (1952), imprinting o troquelado, tipo especial de aprendizaje, rpido y relativamente irreversible, al menos en algunos animales, que puede tener lugar slo durante un periodo de tiempo muy breve tras el nacimiento, por el que las cras se mantienen unidas al primer objeto mvil que ven, normalmente su madre. La adaptacin a los seres humanos del mecanismo de apego lleva a entenderlo como un sistema de base biolgica comn con la especie animal que garantiza al neonato la proximidad de otra persona a quien discrimina y prefiere sobre lo inanimado, que le provee de cuidados y de la proteccin y seguridad necesarias para la supervivencia y el crecimiento. El apego instintivo se concibe desde Bowlby, como un mecanismo preprogramado que activa toda una gama de comportamientos posibilitando la vinculacin beb-madre, con el objetivo biolgico de proveer de la proximidad, proteccin y seguridad que permita la exploracin de lo desconocido. No es aprendido, sino fruto de la seleccin natural; la vida del beb depende de los cuidados adultos en la especie humana.

E. Torras (2006) recoge las investigaciones de A. Piontelli (1992), quien anticipa el comportamiento del neonato, a travs de la observacin ecogrfica de la conducta del feto en el tero. Y Ll. Viloca (2002), describe tambin los trabajos de Negri (1996) sobre cmo la observacin de conductas del feto (formas de relacionarse con el interior del tero, las paredes y los elementos que hay en l), pueden indicar una mayor predisposicin hacia el retraimiento autista. C. Bayo (2006), que se interesa por el estudio del temperamento conforme a la concepcin de Carey, Chess y Thomas, afirma que El primer nivel de percepcin y aprendizaje acerca del estilo conductual del nio comienza intratero a travs de la experiencia de los ritmos y ciclos de actividad/descanso, percepcin/vigilancia preconsciente de la coordinacin entre ritmo fetal y materno. Ciclos que son regulares, organizados, predecibles y conectados con el ciclo diurno/nocturno. La percepcin materna de estos movimientos da lugar a toda una serie de procesos mentales de atribucin, identificacin, proyeccin, fantasas, preocupacin, ansiedad, vinculacin e interaccin precoz. Por otro lado, recientemente, Lpez Moratalla y Sueiro (2008) presentan un informe integrador, de los mecanismos embriolgicos y neurobiolgicos hasta ahora descubiertos, sobre la comunicacin materno-filial durante el embarazo. Entre otras conclusiones, sostienen que el vnculo afectivo se inicia en la gestacin por la accin gentica y hormonal y se refuerza en el parto y la lactancia, por la respuesta biolgica de la madre a las seales y reclamos del hijo. Puede entenderse el mecanismo de apego como un movimiento de ida y vuelta en el que cada cual, beb y madre, incita y modifica al otro a travs de la interaccin de seales y conductas que se producen de manera sincronizada desde la gestacin. Tras el nacimiento, comportamientos del beb con funcin de seales comunicativas como gestos, sonrisas, llantos, preferencia por estmulos sociales visuales y auditivos, acoplamiento corporal, etc, se entienden fruto de una bsqueda activa con la que inducir y mantener la proximidad y el cuidado de la madre, a quien discrimina de otros. La madre responde gracias a su empata y capacidad de cuidar y satisfacer al beb, con comportamientos como el acoplamiento corporal, la cercana visual, habla y miradas, entonacin, reiteracin, estmulos sonoros, calor, etc. La repeticin de los cuidados, permite al beb el reconocimiento y la consolidacin de una realidad no solo fsica sino fundamentalmente psquica. Schore (2000) apunta que las experiencias y vinculaciones tempranas se inscriben en el hemisferio derecho, de maduracin ms precoz y dominante durante al menos los 3 primeros aos de vida. En l, considera que se ubica el sistema afectivo bsico implicado en la modulacin de las emociones primarias y su dominancia se expresa en las expresiones emocionales faciales, los gestos espontneos y la comunicacin emocional espontnea noverbal que influyen en la relacin de apego. Destaca que el proceso de auto-organizacin cerebral a lo largo del desarrollo se inicia y evoluciona en el contexto de la relacin interpersonal y la vinculacin afectiva; de hemisferio derecho a hemisferio derecho. La calidad del apego queda determinada tambin, siguiendo a Belda (2007) por una serie de factores, tanto del neonato como de los cuidadores y su entorno. Como factores propios del nio/a, destaca el temperamento, prematuridad, lesiones cerebrales, discapacidades fsicas y

mentales, a los que aadiramos, complicaciones en el perodo intrauterino y perinatales. Y como aquellos referidos a la madre y su entorno, la sensibilidad, red de apoyo social, nivel socioeconmico, relaciones de pareja, ambiente laboral, trastornos psicopatolgicos, personalidad y nmero de hijos. El concepto de vnculo hace referencia al lazo afectivo que emerge entre dos personas y que genera un marco de confianza en el otro y en la vida y un contexto de comunicacin y desarrollo. La vinculacin temprana ser el resultado del mecanismo de apego innato y de la experiencia interactiva y recproca entre el beb y las personas significativas por el que se establece el vnculo afectivo que unir definitivamente al beb y las figuras parentales, preservndole del temor y la ansiedad e invitando a la exploracin gradual del entorno y lo desconocido, con un lugar seguro al que volver. Inicialmente explora el entorno y los objetos a su alcance a travs de la mirada, la audicin, el gusto o el tacto. Cuando inicia el desplazamiento autnomo, se ampla el marco exploratorio a objetos y personas ms lejanos. Hace tiempo que sabemos que los bebs nacen con un equipo bsico, en palabras de Ajuriaguerra, y una capacidad preprogramada para el establecimiento de relaciones que precisa del entorno para evolucionar y organizarse. La madre aporta sus experiencias prenatales con el beb y toda una gama de fantasas, lo mismo que el padre, del recin nacido, de s misma, del otro progenitor, etc. Y el beb, su potencial biolgico y psicolgico, sus rasgos temperamentales y sus experiencias intrauterinas y perinatales. El funcionamiento psicolgico de los cuidadores es bastante ms complejo que el del neonato de forma que tres aspectos del comportamiento materno tendrn particular importancia en los primeros tiempos de vida del beb: la intensidad y la cronologa de sus conductas interactivas y la forma en que se expresa con l. La dada relacional se establece con la participacin conjunta de la madre y el hijo/a. La dada es siempre una triangulacin madre-padre-hijo, seala Dolto (1988), quien sostiene que desde la etapa fetal, la madre es bivocal; de hecho percibe mejor la voz del padre que la suya. Dolto apunta que para el feto y el beb existe una madre cuya voz se percibe con menos nitidez por su tonalidad aguda y otra que se distingue mejor, la voz del padre. Si adems ste participa de los cuidados, la madre es para el beb bicfala. De cualquier manera, el padre siempre ocupa un lugar destacado para l, (si bien precisar que la madre le transmita lo importante que el padre es para ella). Tanto la madre engloba y representa al padre como ste engloba y la representa a ella, formando una entidad desdoblable en la experiencia del beb. Dolto destaca la importancia de la intimidad de la trada madre-lactante-padre en el establecimiento del vnculo simblico postnatal, puesto que la articulacin se establece por la experiencia corporal de plenitud y satisfaccin que recibe en su organismo el beb cuando coge, por ejemplo, en presencia del padre, el pecho rebosante y con l, la confirmacin de su derecho a vivir en un presente abierto al futuro. El lactante puede entonces recuperarse y vigorizarse sintiendo que su madre es su recurso afectivo y el padre, el recurso afectivo de ella, de forma que los tres quedan vinculados gentica y afectivamente. Cada uno es responsable respecto de los otros dos. Y de la trada inicial, se genera una trada de parejas. Pero an el fenmeno es ms complejo. Fava (2007) entiende el sistema padres-

hijo/a como un sistema biolgico-fantasmtico-afectivo-relacional, desconocido todava en muchos de sus elementos y de sus interacciones. Lpez Moratalla y cols (2008) recogen el estudio de Seifritz y cols (2003) donde demuestran que tanto la experiencia de la maternidad como la de la paternidad, provoca cambios funcionales en el cerebro de ambos progenitores. El proceso de vinculacin temprana viene pues, caracterizado por determinados mecanismos biolgicos, afectos, vnculos, comportamientos y representaciones mentales. La vinculacin es el resultado de un proceso para el que es preciso la existencia de interacciones privilegiadas satisfactorias, placenteras, rtmicas, asimtricas, especficas y cambiantes, as como de procesos afectivos y cognitivos como la intencionalidad, el reconocimiento de s mismo o el descubrimiento de la permanencia del objeto. Permite por tanto, el desarrollo en la medida en que contiene, metaboliza y resuelve vivencias de malestar as como posibilita la maduracin relacional. Como sealan Garca y cols (2008), para la maduracin emocional y su progresiva diferenciacin de los otros, en la infancia es necesaria la presencia de ...una base segura, que le permita explorar el mundo, afrontar sus miedos, inseguridades y odio desde la confianza, en tanto que cuenta incondicionalmente, con alguien que le acepta como es y le quiere, una figura a la que puede acudir en busca de proteccin, en momentos de afliccin y pena. (...) Si falla el vnculo, el nio no madura emocionalmente, se confunde entre los deseos de los dems y los propios, entre sus lmites y el exterior. (...) Cada individuo, en su desarrollo, tiene sus propios modelos, sus mapas, que activan sus esquemas con los que funciona de forma individual y nica, en las interacciones. stos han sido formados mediante el molde materno quien gui el juego de crecimiento de unas neuronas y la muerte y poda de otras. Palacio Espasa (2006) destaca como requisitos para un vnculo saludable, la solidez del mismo (es decir, que provea de esa plataforma segura de cuidados, proteccin y respuesta adecuada a sus iniciativas y necesidades, prestando atencin a los estados emocionales y afectivos a los que el beb est muy atento y con una capacidad innata de imitacin y una tendencia a compartirlos, actuando como referencia en sus relaciones con el mundo circundante) y la suavidad, de forma que permitan interacciones con el entorno que faciliten la autonoma. Sita el objetivo del desarrollo, precisamente en permitir la autonoma preservando los vnculos slidos y suaves con las personas significativas. Cuando las interacciones tempranas permiten la satisfaccin de los miembros, se abre el camino hacia un sistema de apego seguro, esto es, basado en sentimientos de seguridad. El beb experimenta entonces confianza y la madre-padre sienten que mediante su sensibilidad y empata son competentes para cuidarlo y satisfacerlo. La trada se ve confirmada en su capacidad de cuidado y afecto mutuo. El beb experimenta bienestar, seguridad e incondicionalidad de donde emerger el sentimiento de confianza. Si por el contrario, las figuras de apego resultan insensibles, ineficaces o rechazantes, como seala Juri (2008) se abre otro camino de desarrollo, al apego ansioso o inseguro (Bowlby, 1973), a un falso-self en el sentido de Winnicott (Bowlby, 1988), a formas patolgicas del narcisismo (Bowlby, 1988), a una incrementada sexualidad autoertica (Bowlby, 1973) y a diversos desarrollos marcados por la frustracin del deseo de apego.

Bowlby plantea ya en 1969, que las experiencias relacionales tempranas activadas por el mecanismo de apego innato se internalizan y generan estructuras internas constituidas por componentes afectivos, cognitivos y comportamentales. Sobre esta base se construye el sistema de apego, cuya funcin responde a necesidades humanas de proteccin, disponibilidad, seguridad, afecto, atencin a la necesidad, confianza, confirmacin, etc, por parte de los otros y que integrar los modelos internos de relacin (o modelos internos operantes construidos por va episdica lo que vive y percibe y por va semntica lo que se le dice y oye) que a modo de esquemas sobre s mismo, las figuras de apego y el entorno-mundo, guan la construccin del self, de la identidad y la autoestima y el desarrollo relacional, afectivo, neuropsicolgico, cognitivo y comportamental, determinando por tanto, mecanismos de adaptacin al medio y a la vida. Freud sostena como funcin primordial del aparato psquico, la descarga/control de pulsiones, mientras que Bowlby considera que su tarea es el procesamiento de informacin para mantener la vinculacin y sostener una representacin de s mismo. Por tanto, entiende que los modelos representacionales actan como procesadores que evalan tanto el estado del self, como del vnculo, como del estado de los otros, valorando necesidades y recursos y estableciendo pronsticos, de forma que finalmente, gobiernan los deseos, expectativas, temores, seguridades e inseguridades del individuo en su proceso de desarrollo y de adaptacin (Juri, 2008). El grupo de Garca y cols (2008) resume las principales funciones psicolgicas condicionadas por la estructuracin de estas vinculaciones tempranas:

Sentimiento bsico de confianza en la vida, el mundo y s-mismo. Regulacin emocional. Regulacin de los niveles de estimulacin y tensin y capacidad de modulacin de impulsos. Desarrollo cognitivo y de funciones mentales y neuropsicolgicas, incluyendo las habilidades mentalistas, representacionales y simblicas, las habilidades meta- y las capacidades de autoevaluacin. Las relaciones de objeto intra e interpersonales. Los modelos operativos internos para el manejo de las mismas.

OBJETIVO Nos proponemos una revisin de las aportaciones que fundamentan el concepto y la exploracin del apego y la vinculacin temprana, fenmenos que marcan el cauce para la constitucin del self y el establecimiento de relaciones objetales intra e interpersonales. Desembarcaremos despus en el contexto de una demanda clnica, como ejemplo de bsqueda de referencias y metodologa que posibiliten la comprensin necesaria para orientar la intervencin clnica y teraputica.

DESARROLLO CONCEPTUAL S. Freud (1905) pone de manifiesto no slo que el individuo se desarrolla en el contexto de la relacin madre-hijo y crece en una determinada poca y ambiente, sino que la conducta est motivada inconscientemente por necesidades pulsionales, fruto de la tensin que crea una excitacin corporal, en cuya evolucin se va produciendo la organizacin de la libido, del desarrollo del aparato mental y la personalidad. No slo pone de relieve la importancia de la vida psquica infantil como condicionante del comportamiento futuro del individuo sino que inicia el estudio del desarrollo de la simbolizacin en el nio. Sus desarrollos sobre la sexualidad infantil desvelan la importancia del desarrollo afectivo y vincular del nio con la madre y el entorno como motor del desarrollo global de la persona. Su hija, A. Freud acua el concepto de constancia objetal para referirse a la capacidad de representacin mental (o simbolizacin) del objeto ausente, que permite la emergencia de la necesidad de contacto con el entorno y los otros, ms all de la madre y el entorno familiar, una vez ste se ha convertido en referente emocional suficientemente constante y estable. M. Klein (1934) estudia el proceso de diferenciacin entre sujeto y objeto y entre objeto bueno (que satisface) y malo (que frustra) y la evolucin de las relaciones objetales diferenciando dos posiciones clave: la esquizo-paranoide y la posicin depresiva que finalmente permite una identificacin con el objeto materno global e ntegro. Entiende que lo que se moviliza en las relaciones de objeto son sentimientos de amor y odio. La resolucin de las ansiedades y conflictos a travs del despliegue de mecanismos de defensa, permite lograr la individualidad y la construccin del self. De forma progresiva, el beb va a ir tolerando la separacin y la frustracin para poder ir despegndose de la madre, explorar el mundo slo/a, con un temor y ansiedad tolerables, y de esta forma, conseguir ir interiorizando sus relaciones con los otros de manera diferenciada. El desarrollo nunca est finalizado; el duelo precoz se revive cada vez que se experimenta una pena pero si ha sido elaborado, el individuo puede hacer frente y reconstruir su mundo interno progresando incluso la maduracin del s-mismo. Destacar as mismo, los desarrollos de Winnicott (1957), quien utiliza el trmino self para describir tanto al yo como al self-como-objeto entendindolo como una organizacin psicosomtica que emerge desde un estado arcaico no-integrado a travs de etapas graduales, de forma que el potencial innato de un nio slo puede convertirse en nio si se le unen los cuidados maternales suficientemente buenos. Define al verdadero self como el corazn instintivo de la personalidad, la capacidad de cada persona para reconocer y representar sus necesidades genuinas de forma propia. Pero este proceso de desarrollo depende de la actitud y del comportamiento de la madre; una madre suficientemente buena es repetidamente receptiva a la ilusin de omnipotencia del pequeo y le da un sentido. Estas funciones maternales las agrupa en tres que considera primordiales sostn, manipulacin y presentacin objetal, puesto que determinan de forma correlativa la forma de desarrollo del beb a travs de un primer proceso de integracin en la fase de dependencia absoluta, un proceso de personificacin despus, en

aras de la constitucin de la unidad psiquesoma y un proceso de realizacin que fundamenta la capacidad de establecer relaciones interpersonales (tabla I).

Describe las siguientes etapas en la dada madre-hijo (tabla II).

Poco despus, mientras imparte su taller El Ciclo Vital Humano en Harvard entre los aos 1960 y 1970, E. Erikson va elaborando su teora evolutiva de los perodos epignicos en base a tres procesos complementarios de organizacin: el biolgico (organizacin jerrquica de sistemas orgnicos), el psquico (organizacin de la experiencia individual mediante la sntesis del yo: sentimiento /pensamiento/accin) y el comunal (organizacin cultural de la interdependencia de las personas). Entiende por perodo epignico, el modo en que el organismo en maduracin sigue evolucionando despus del nacimiento de forma planificada a travs de una secuencia prescrita de capacidades fsicas, cognitivas y relacionales para conseguir, en palabras de Hartmann (1939), lo esperable promedio es decir, el acceso a las potencialidades necesarias para la adaptacin e integracin significativa con un nmero creciente de individuos. ...nadie puede saber exactamente quin es hasta que se han encontrado y verificado pautas promisorias en el trabajo y en el amor, afirma Erikson.

Cada perodo viene caracterizado por una serie de variables fijas, entre ellas, una tarea que el individuo ha de afrontar, una dotacin, esto es, una virtud en la que apoyarse y su contrapartida o riesgo. En el comienzo de la vida postnatal la tarea, siguiendo a Erikson consiste en la consecucin de una confianza bsica en los otros y en el medio, en s mismo y en la vida, contando para ello con una virtud, la dependencia. El ser humano nace con un elevado desvalimiento, sin posibilidad de supervivencia por medios propios pero contando con la capacidad/necesidad de dependencia y encontrando en su entorno al/los adulto/s dispuesto/s a hacerse cargo de l y a cubrir sus necesidades, por afecto y con placer. Es R. Spitz (1965) quien demuestra definitivamente la trascendencia de las relaciones de objeto tempranas en el desarrollo fsico y psquico posterior, iniciando el estudio de la reciprocidad en la relacin madre-hijo. En su estudio sobre el primer ao de vida, describe la evolucin desde una simbiosis psicolgica inicial con la madre a una diferenciacin y autonomizacin progresiva que permite el establecimiento de relaciones inter e intrapersonales. Detecta en algunas conductas de interrelacin afectiva, una valencia organizadora de la mente del beb, los organizadores tempranos (tabla III).

Poco ms tarde, Margaret Mahler (1968) parte del principio de que el nacimiento biolgico del infante humano y el nacimiento psicolgico no coinciden en el tiempo. El primero es un acontecimiento espectacular, observable y bien circunscrito; el ltimo es un proceso intrapsquico de lento desarrollo. Y se dedica al estudio de las fases del desarrollo psicolgico temprano que describe como un proceso de separacin-individuacin (tabla IV).

Bowlby (1973), trabajando como psiclogo con nios separados de sus familias (lo que motiv su bsqueda de formacin mdica y psicoanaltica posterior), formula la Teora del Apego recogiendo desarrollos de diferentes mbitos psicolgicos, etolgicos y biolgicos. Entiende que el ser humano vive desde el nacimiento hasta la muerte, en un contexto interpersonal e intersubjetivo en el que desarrolla vnculos de apego con sus padres y sustitutos afectivos de los mismos lo que promueve la generacin de representaciones acerca

de la calidad de estas experiencias tempranas, que a su vez actan como organizadores del mundo intrapsquico propio determinando el desarrollo de la personalidad. Su inters principal se centra en el estudio de las necesidades del beb para su crecimiento y desarrollo, considerando que las necesidades fsicas aseguran la supervivencia somtica pero que sin la atencin a las necesidades afectivas, no puede organizarse como persona. Entiende que en la naturaleza y desarrollo del vnculo temprano, el vnculo de apego didico y el de grupo o red, son igualmente necesarios y complementarios, relacionados con requerimientos biolgicos de supervivencia fsica y psicolgica. Sita como necesidades psicolgicas bsicas, las de contacto, presencia, disponibilidad y proteccin emocional y considera por tanto, que las relaciones de afiliacin, implican una fuerte reciprocidad y estn mediadas por un complejo conjunto de representaciones y significaciones. El propsito de sus desarrollos gira en torno al estudio de los efectos sobre la separacin temprana, la prdida y privacin del vnculo materno, las interacciones familiares e intergeneracionales, partiendo de la hiptesis de que son experiencias interpersonales y/o traumas psicolgicos reales los que actan como origen de la psicopatologa y no slo fantasas inconscientes entendidas como representaciones mentales de conflictos entre impulsos, punto de discrepancia con la escuela kleiniana. Como resultado de sus investigaciones en el Departamento de nios y padres de la Clnica Tavistock confirma que la continuidad de cuidados maternos en el contexto de relacin ntima, clida y continuada es clave para el bienestar, salud mental y adecuado desarrollo de los nios. Es la posicin que sostiene cuando en 1950 es nombrado miembro de la OMS y organiza los grupos de discusin de Ginebra en los que participa junto a K. Lorenz y J. Piaget, entre otros. Concibe a la figura parental como aquella capaz de proporcionar los cuidados necesarios en cada etapa del ciclo vital y de asegurar el desarrollo sano de la personalidad de forma que proporciona un lazo y una base segura denominada apego seguro que habilita para la exploracin del mundo. Insiste en que la vinculacin temprana permite al lactante una relacin ntima, clida y continua que promueve satisfaccin y disfrute a ambos, cuidador y cuidado. Las conductas de apego son observables y cuantificables (lloros, llamadas, conductas de seguimiento visual o locomotriz ...) y destaca cinco patrones pulsionales o potenciales de accin innatos que mediatizan el vnculo precoz del beb y la madre: la succin, el agarre o prensin, el seguimiento, el llanto y el grito, y la sonrisa. La retroaccin y el refuerzo consiguiente permiten el aprendizaje y proporcionan la proteccin y confianza necesarias para explorar autnoma del entorno. Por evolucin natural, del apego instintivo que provee de proteccin y el cuidado, el beb puede llegar a sentirse tranquilo y satisfecho gracias a la maduracin afectiva y cognitiva, sabiendo de la disponibilidad de la madre y pudiendo as adentrarse en el mundo de forma gradual a medida que pueda aceptar una distancia mayor de la madre y asumiendo que ella tiene tambin, otros objetivos. Sentirse seguro de la fiabilidad y disponibilidad de la figura de apego, de que podr reencontrarla cuando lo precise, hace ms probable que se arriesgue

por lo que promueve la independencia. Esta progresiva separacin aparece relacionada por tanto, con los sistemas de exploracin, afiliativo y de miedo. El sistema de apego protege del miedo y la ansiedad y proporciona el sentimiento de seguridad y confianza fundamental para que el beb pueda atreverse a enfrentar la distancia e incluso la frustracin por la ausencia y la espera e incrementar su tolerancia en base a la fantasa. La seguridad en el apego se refiere tanto a la confianza bsica en el otro como a la percepcin y recursos reales como agente competente para suscitar una respuesta adecuada de la figura de apego. La relacin de apego tiene como funcin primaria el ser fuente de seguridad en situaciones que mueven ansiedad o miedo. La privacin materna es concebida por Bowlby como aquella situacin en la que un nio no tiene o pierde el apego seguro con su madre, pudiendo producirse tanto por una separacin real como en su presencia, por imposibilidad o incapacidad para proporcionar una respuesta afectiva, de cuidado y apoyo. Recoge bajo el concepto de apego inseguro las diferentes formas y grados de abandono, rechazo, abuso y cuidado inconsistente. La observacin de las reacciones ante situaciones de separacin le lleva a considerar que la ansiedad de separacin en la infancia se originara por una desregularizacin en el apego entre beb y cuidadores. Ante una separacin prolongada y/o brusca (hospitalizacin, abandono...) observa un patrn de respuesta similar al de las reacciones de duelo, sobre todo con una expresin de ira (protesta activa con preocupacin por encontrar a la madre), desesperacin (llanto dbil, pasividad, inmovilidad y desesperanza) y desapego (apata y desinters). La ansiedad se activa por la amenaza de prdida del objeto, ya sea real o cuando sta se percibe explcita o implcitamente. Describe 3 fases en la reaccin de separacin (tabla V).

Yrnoz y Plazaola (2007) detallan cmo ante las dificultades de acceso a la madre aparecen de forma significativa las emociones de miedo, enfado y tristeza. El primero como bsqueda activa y seal de reclamo a la figura de apego; el enfado buscara la disolucin de los obstculos que impiden el reencuentro con ella as como la manifestacin de reproche; y la

tristeza devendra una vez interiorizada la prdida, manifestndose como el abandono de los intentos de bsqueda. Una privacin temporal produce ansiedad de separacin pero cuando la privacin es completa, las consecuencias son ms devastadoras y permanentes en la personalidad y en la capacidad relacional. La separacin impuesta es siempre indeseada y la prdida, afectiva. El maltrato infantil no conlleva el desapego sino que ms frecuentemente el beb se muestra deprimido y angustiado pero dependiente. Por otro lado, se ha objetivado que una vivencia suficientemente estresante, puede activar el SN Simptico y suprimir sensaciones bsicas como por ejemplo, la del hambre y se han encontrado alteraciones del cortisol, relacionada con situaciones de estrs y sufrimiento (Fonagy, 2001). En 1973, Bowlby analiza la confianza y seguridad en s (self-reliance) como recursos internos que permiten a determinadas personas afrontar satisfactoriamente situaciones de adversidad gracias a recuerdos de apego seguro y representaciones positivas de s y de los otros que posibilitarn la generacin de comportamientos eficaces y/o creativos. Bowlby parte de que la Respuesta Sensible, emptica, de la madre es un importante organizador psicolgico que incluye captar las seales del beb, interpretar adecuadamente sus estados mentales, necesidades y deseos, y responder con la suficiente premura y de forma conveniente para apoyarlo en el logro de estados mentales positivos. La atribucin de significado implica procesos complejos tanto afectivos como cognitivos y es considerada la base para el sentimiento de integracin del self, la autoestima y la capacidad de establecer relaciones afectivas, cooperativas y recprocas. Congrega las conductas de proteccin como las de promocin de la autonoma. Defini los Objetos de Sustitucin (relacionados con los objetos y fenmenos transicionales de Winnicott) como aquellos a los que el nio se vincula buscando la proximidad con la figura de apego y que suelen aparecer entre los 12-15 meses con un desarrollo mximo sobre los 18 meses y un decrecer progresivo hasta los 5-6 aos. Pero quiz su segunda gran aportacin es el concepto de Modelos Internos Operativos a los que ya se ha hecho referencia. Los MIO son mapas representacionales, esquemas o guiones que el nio forja sobre s mismo y sobre su entorno. Pueden ser elementales o altamente complejos, conscientes o inconscientes, nicos o mltiples, esto es, pueden coexistir diferentes MIO de s o de otros, mantenindose separados entre s o unidos a travs de procesos de sntesis. Posibilitan la organizacin de la experiencia subjetiva, cognitiva y adaptativa. Permiten percibir los acontecimientos, interpretar la informacin, es decir, que adquiera significado, reorganizarla, imaginar y pronosticar el futuro y la construccin de planes, o sea, predecir nuevas aportaciones y posibilidades y las potenciales consecuencias de la accin a desarrollar. De cualquier manera, como seala Marrone (2001), son estructuras representacionales muy estables y con tendencia a la auto-perpetuacin que pueden ser activadas o desactivadas por una situacin pero no son estticas sino que pueden cambiar y actualizarse y de hecho

continan siendo interpretadas y remodeladas a lo largo de toda la vida. Los MIO referentes a uno mismo se relacionan bsicamente con cun aceptable o inaceptable se percibe, con la capacidad de ser amado y apreciado (autoestima) como un sujeto nico y diferente de forma continuada en el tiempo y en constante autoconocimiento (identidad). Estos MIO ...proporcionan reglas para la direccin y organizacin de la atencin y la memoria, (...) tienen influencia sobre la organizacin del pensamiento y del lenguaje (Marrone, 2001). La teora del apego de Bowlby pone de manifiesto, como resume este autor que las emociones ms intensas emergen en el sistema de apego, que la calidad y los avatares de las relaciones tempranas son determinantes en el desarrollo de la personalidad y de la salud mental y que el modo de interpretacin y manejo de las relaciones interpersonales est fundamentado en las experiencias de vinculacin temprana. Tambin, constata la necesidad humana de establecer relaciones basadas en vnculos de amor, selectivas, intensas y duraderas y cmo las experiencias de seguridad, confianza e incondicionabilidad estn en la base de mecanismos adaptativos tan potentes como la resiliencia. Mencionar la repercusin de los experimentos de H. Harlow (1976) con monos rhesus en el estudio del apego, evidenciando que en la formacin del vnculo madre y beb-mono, el factor ms importante es el contacto fsico, ms incluso que la nutricin. De todas formas, la aplicacin de sus resultados a los seres humanos ha sido cuestionada tanto por l mismo o por autores como Stephens (1986), dado que en los estudios sobre privacin maternal, los datos animales a menudo contradicen los estudios de nios humanos. El inters de Bowlby por los estudios etolgicos le lleva a diferenciar una serie de sistemas motivacionales primarios que responde cada uno a una funcin biolgica, cuales son: el sistema de apego, el sistema de afiliacin, el sistema de alimentacin, el sistema sexual y el sistema exploratorio, que pueden ser activados en respuesta a determinados estmulos externos o internos de forma independiente o conjunta a excepcin de los sistemas de apego y exploratorio que pareceran mutuamente excluyentes. As pues, la teora del apego ana una teora evolutiva del desarrollo psicolgico, tanto normal como patolgico, una teora de la ansiedad, una teora de la internalizacin y la representacin y una teora de la relacin interpersonal como agente promotor de la organizacin psicolgica y adaptativa. Stern (1977), tambin interesado en comprender cmo, en el breve perodo representado por los seis primeros meses de la vida, el lactante va emergiendo como ser humano social, propone considerar en esta primera fase de aprendizaje, dos mundos tan reales como paralelos, el externo objetivable y el mental, subjetivo e imaginativo de las representaciones. Centrndose en la perspectiva de la madre, plantea que sta, al constituirse como tal con el primer hijo, genera una organizacin psquica que denomina constelacin maternal que le permite convertir la crianza en el eje organizador de su vida, relegando otras organizaciones que pudieran venir ocupando ese lugar central. Bosqueja toda una serie de redes de modelos-de-estar-con: Modelos sobre el nio, sobre s, sobre su marido y su familia,

sobre su propia madre, padre, familia de origen, figuras parentales sustitutorias, sobre fenmenos familiares o culturales jams experimentados realmente por ella. La conceptualizacin del sistema didico madre-hijo que incluye la interaccin real y la fantasmtica y su observacin, le lleva a resaltar la importancia de la concordancia afectiva que permite a la madre reproducir en espejo la expresin del beb y actuar de forma transmodal, traduciendo su expresin gestual y motrica en vocalizaciones. Desde otra ptica, ms relacionada con la observacin, descripcin y clasificacin de diferencias comportamentales individuales, Chess y Thomas presentan en 1977 el estudio longitudinal de New York (NYLS) en el que detallan una serie de caractersticas que presentan tendencia al agrupamiento articulndolas en perfiles temperamentales tempranos (tabla VI).

Perfilan adems la prevalencia de las agrupaciones temperamentales (tabla VII).

Tambin Sameroff y Emde (1989) utilizan dimensiones temperamentales similares:

Ritmo de las funciones fisiolgicas, frecuencia e intensidad. Actividad relacionada con el tono muscular y la motilidad. Adaptabilidad a situaciones nuevas y de autocalma. Intensidad de las reacciones emocionales. Reactividad general ante estmulos. Aproximacin y/o Alejamiento ante estmulos. Humor y calidad de las emociones. Capacidad para mantener la atencin sobre el rostro y el timbre de voz. Distraccin ante los estmulos.

En el estudio del temperamento incide as mismo Brazelton (1979), pediatra de formacin y prctica psicoanaltica, que categoriza los estados del beb segn son percibidos por la madre (tabla VIII).

Disea, junto a su equipo, la escala NBAS con el fin de objetivar las diferencias individuales y poder orientar a los padres respecto a cmo se organiza el beb, cmo ellos son organizadores con l, cmo respetar los estados organizativos del hijo (vigilia/sueo; explorar/investigar; hambre/saciedad) y poder aprender del beb ms que forzarlo. Consideran que a partir de las 72 horas de vida es posible determinar el temperamento del beb tomando en consideracin:

Estado de Alerta. Habituacin a Estmulos. Calidad de los movimientos espontneos. Tono muscular y variaciones. Orientacin visual y auditiva. Tiempo de latencia a las respuestas. Solidez o labilidad de estados. Respuesta al estrs

Si hay fallos o defectos en la percepcin parental, incomprensin del temperamento del neonato, discrepancias entre hbitos de crianza y caractersticas temperamentales, es ms probable la falta de acoplamiento en vez de la idoneidad y armona. Algunas de las caractersticas tempranas parecen presentar una estabilidad en la primera infancia, niez e incluso en la primera fase adulta (nivel de actividad, irritabilidad, sociabilidad, timidez), pero en general existe un amplio acuerdo respecto a la influenciabilidad que el ambiente puede ejercer sobre esta base temperamental. La investigacin parece confirmar tanto la observacin de un temperamento infantil definido, con fuerte influencia gentica, que contribuye a la formacin de la personalidad, como la posibilidad de cambio o reorientacin de la misma ya sea en la infancia, adolescencia o

adultez de casi todos los rasgos bsicos. Aladren (2007) considera el temperamento como un ncleo de disposiciones personales fuertemente vinculadas a factores de tipo gentico y biolgico (epigenticos: que incluiran desde instrucciones que guan el desarrollo cerebral, pasando por factores como salud y nutricin del perodo prenatal, hasta experiencias postnatales) y que marcan tendencias emocionales y conductuales relativamente estables, sobre las que se constituye una base o bloque para la construccin de la personalidad adulta. Ivorra y cols (2007) definen a su vez el temperamento, como las diferencias individuales estables en las tendencias comportamentales sobre una base constitucional, puesto que se observan desde el nacimiento y se consideran por tanto, menos influenciables por el ambiente y la experiencia, an cuando cabe considerar la influencia de las experiencias intrauterinas y posteriores. Revisan diferentes modelos y estrategias de estudio en nios destacando por su mayor utilizacin, el Infant Behaviour Record (Bayley, 1969), la EASI Temperament Survey (Buss y Plomin, 1975), el Colorado Chile Temperament Inventory (Rowe y Plomin, 1977) y la Neonatal Brazelton Scale Assessment (NBAS) de Brazelton, la nica que permita una observacin sistemtica del beb y no slo la recogida de cuestionarios con las observaciones de los padres. A ellas habra que aadir la Comprehensive Developmental Surveillance (PEDS) de Glascoe y Robertshaw (2007) y la Escala Babel (Belda, 2007) que combina la exploracin evolutiva del desarrollo psicomotor con la tcnica de observacin de E. Bick (Prez Snchez, 1989) con una finalidad de cribado de alteraciones del desarrollo, tras revisar las escalas de Denver, Secadas (1988), Hanson (1983), Gessell (1979) y Brunet-Lzine (1977). Por otro lado, como sealan Claustre y Domnech (2006), para la exploracin en la primera infancia (0-6 aos) contamos con instrumentos de evaluacin del desarrollo, segn el modelo de Achenbach y Rescota (2001), el CBCL, y el de Gadow y Sprafkin (1996), el ECI-4, para el screening psicopatolgico amplio, y algunos para trastornos ms especficos de su propio cuo. Retomando la lnea de desarrollos psicoanalticos en su bsqueda por el significado y transcendencia de las manifestaciones del apego y basndose en la primera tipologa de Bowlby del apego seguro e inseguro, destacar los trabajos de M. Ainsworth quien disea en 1964 una prueba de laboratorio, la situacin extraa, para estudiar el desarrollo de la relacin madre-hijo durante el primer ao y como refiere Fonagy (2004), la reaccin ante la marcha y sobre todo en el reencuentro con ella. Sostiene que el estilo de conducta materno es el predictor ms potente de la reaccin del nio. M. Ainsworth y cols (1978) como resultado de sus investigaciones con esta prueba de laboratorio observando la reaccin a la separacin y reencuentro, diferencian en el apego inseguro, el evitador y el ansioso-ambivalente (tabla IX).

Poco despus, Ainsworth (1979), destaca cuatro cualidades maternas que contribuyen al tipo de apego con los nios:

Sensibilidad / Insensibilidad. Aceptacin / Rechazo. Cooperacin / Indiferencia. Accesibilidad / Descuido.

Cualidades que Belda (2007) incluye en la escala de calidad de maternaje como expresin de las habilidades de crianza de los padres:

Buena salud mental que permita establecer un vnculo sano con el nio. Alegra, capacidad de sonrer, de mostrar afecto y calidez. Observacin, atencin y capacidad reflexiva para actuar de acuerdo a las circunstancias, necesidades y requerimientos. Iniciativa. Capacidad de brindar cuidados pertinentes y oportunos. Conocimientos, no amplios, pero suficientes sobre lo que favorece el buen desarrollo del nio. Creatividad para afrontar las situaciones inesperadas propias de todo curso de desarrollo humano.

Los modos vinculacin que se desprenden de las investigaciones del grupo de M. Ainsworth se presentan en la tabla X.

M. Main y cols desarrollan en 1985 la Entrevista de Apego de Adultos como herramienta para la exploracin de procesos de transmisin intergeneracional, que no ha sido publicada en la que destacan la importancia de la narrativa entendida como la manera en que el sujeto cuenta sus experiencias, el cmo habla de ellas, a la que considera reflejo de la funcin metacognitiva. Entiende esta narrativa como reflejo del patrn, disposicin o estado mental del sujeto con respecto a sus vnculos utilizando para su evaluacin cinco categoras (tabla XI).

Junto a Weston (1981), M. Main estudia la calidad de la relacin del beb con el padre y observan que el tipo de apego puede ser el mismo con ambos padres o diferente,

confirmando la hiptesis de Bowlby de que las personas establecen vnculos significativos y simultneos con mltiples figuras, organizados con un orden de significacin. A finales de los 80, Hazan y Shaver (1987) y Ymoz (1989) trasladan la tipologa de Ainsworth y cols, al estudio de las relaciones amorosas de adultos, demostrando empricamente que sigue caracterizando las relaciones adultas. Pero es el grupo de Bartholomew y Horowitz (1991) el que retoma la idea de Bowlby de que los modelos de apego condicionan la idea de s mismo y de los otros, organizando tipos de vinculacin que persisten en adul-tos, segn sean positivas o negativas (tabla XII).

Destacan la tendencia en los preocupados por mostrar dependencia. Los desvalorizadores evitaran la intimidad y tenderan defensivamente a desactivar la vinculacin para mantener una imagen de autosuficiencia e invulnerabilidad, mientras que los temerosos, tambin evitarn la intimidad y tendern a desactivar la vinculacin pero para defenderse del temor a la crtica y al rechazo. Proponen considerar esta tipologa en el estudio de la patologa de la personalidad. Pierrehumbert y cols (1996) disean un cuestionario aplicable a adolescentes y adultos, el CaMir (Cartes Modles Individuels de Relation), que sin nimo de sustituir a la entrevista de Main y cols, persigue la identificacin de MOIs con una fiabilidad satisfactoria. Lacasa y Lemarchand (2000) realizan la versin espaola del mismo. En el terreno de la investigacin emprica, destaca la del matrimonio Robertson (1989) quienes desde 1965 filmaron sistemticamente sus observaciones sobre nios con experiencias de separaciones breves de sus madres que permitieron una objetivacin de la secuencia de las reacciones psicolgicas y de la afectacin del estado mental y del desarrollo psicolgico. Bion, Lebovici, Diatkine, Anzieu son algunos de los clnicos y estudiosos que tambin aportan observaciones sobre la relacin fantasmtica, las intervenciones con la presencia de la madre y/o del padre con el hijo, la interrelacin entre las funciones psquicas en el contacto corporal, o el desarrollo del yo-piel de E. Bick as como Pichn-Riviere, cuyas aportaciones fundamentan la teora vincular (Caparrs, 2006). Desde la escuela francesa, en el Instituto de Psicosomtica de Paris, L. Kreisler (1981), que colabora con S. Lebovici, Stoleru, Sterge y Mazet, recoge las ideas de Winnicott y preconiza

que el equilibrio psicosomtico del beb depende de la interaccin con la madre, siendo esta relacin clave para una organizacin mental slida. Retoma el concepto de los tres bebs (fantaseado, imaginario y real) y de la interaccin fantasmtica para evidenciar la necesidad de observar al beb y a los padres a la hora de comprender las interacciones precoces, considerando que lo psicosomtico se integra en lo relacional y mental del nio. Es el sistema relacional el que asegura la homeostasis psicosomtica de forma que la organizacin mental del lactante depende de la funcin materna para conseguir la satisfaccin y seguridad necesarias. Este grupo de investigacin destaca como cualidades necesarias para una homeostasis psicosomtica de calidad (tabla XIII).

Fava (2007) desde la Universidad de Padua, aunque tambin prxima a los desarrollos de la escuela francesa y de la de Ginebra que insisten en el estudio de las interacciones fantasmticas y reales y de la transgeneracionalidad de las proyecciones paternas, reflexiona sobre la funcin de la parentalidad. Considera que las representaciones fantasmticas de los padres incluyen aquellas referidas a la propia parentalidad, a la pareja y a las de los propios padres. Todas ellas estn presentes y forman parte del paisaje que encuentra el beb a su llegada. ste reaccionar de forma distinta y conforme a su patrimonio gentico (y las experiencias propias, aadiramos) e influido por otras figuras de referencia-apego (hermanos, abuelos, etc.) con los que se relaciona de forma diferenciada desde las primeras semanas. Interesado por la investigacin de la teora de la mente, Fonagy (1997) se centra en la evaluacin del grado de funcin reflexiva entendida como la capacidad de reflexionar sobre temas personales e interpersonales y entender a los dems que surge en el contexto relacional del apego seguro. Implica capacidad para evaluar adecuadamente la realidad diferenciando entre lo interno y lo externo, de forma que el individuo puede predecir las consecuencias de los sucesos interpersonales al atribuir ideas y sentimientos al otro y puede

observar y predecir su conducta y las interacciones con una mayor autonoma y seguridad. La funcin reflexiva est implcita en las funciones parentales en la medida en que permite a los padres regular sus acciones y reacciones con el hijo teniendo en cuenta los estados mentales de ste, promover un dilogo reflexivo y que no permita distorsiones severas en la comunicacin. Como sealan Cherro y Trenchi (2007), las relaciones objetales tempranas posibilitan que el beb se equipe con un sistema que le permita la comprensin de los estados mentales de los otros y de s mismo, gracias a la empata, el apego seguro, la funcin reflexiva o comprensin de la mente y la resistencia o fortaleza emocional. Sobre esta misma idea trabaja Guerra (2008) cuando retoma los desarrollos de Spitz sobre la incapacidad del beb para mantenerse vivo, siendo la madre la que ha de compensar su vulnerabilidad y proveerle de todo aquello de que carece, establecindose una relacin complementaria. Destaca que en la etapa pre-objetal el entorno significativo para el beb consiste en un ser humano nico que es parte de la totalidad de sus necesidades y de su satisfaccin, la madre. En las primeras semanas, toda la percepcin evoluciona a travs de los sistemas intero y propioceptivo de forma que los estmulos externos nicamente son percibidos cuando su intensidad excede el umbral de la barrera contra estmulos que a modo de pantalla protectora mantiene lo externo como indiferente. Gracias a sta es posible que la atencin se dirija al interior, permita el desarrollo del vnculo madre-hijo y emerja la transformacin de lo cuantitativo en cualitativo, el pasaje de las intensidades de umbral neuronal al plano afectivo con el nacimiento del sentimiento. La madre emptica percibe las proyecciones cuantitativas del beb, les da un soporte cualitativo de contencin y le devuelve a modo de revrie (Bion) el cuidado, actuando como reguladora homeosttica. Hofer (1995) denomina hidden regulators a los reguladores ocultos provistos por el vnculo que mantienen un estado ptimo en el pequeo. Esa funcin materna es la matriz de transformaciones tanto biolgicas como psquicas y cognitivas. La necesidad de asociaciones psquicas se asemeja a la constante creacin de nuevas intersinapsis a nivel cerebral. Los resultados neurocientficos sobre la neuroplasticidad (capacidad de modificacin funcional y estructural del cerebro gracias a la estimulacin sensorial y ejercitacin que altera su organizacin somatotpica incrementando los receptores y las conexiones sinpticas e influyendo en la orientacin dendrtica, etc.), y los perodos crticos del desarrollo en los cuales el cerebro presenta mayor capacidad plstica, revelan, siguiendo a la autora, que el proceso de interrelacin madre-hijo, dinmico y dialctico, resulta el cimiento de la maduracin del sistema nervioso central y de la estructuracin psquica y relacional. La funcin hace al rgano, seala E. Torras ((2006). La memoria en estas primeras etapas, se relaciona con la emocionalidad de los acontecimientos. La amgdala juega un importante papel en la discriminacin emocional ligada a los disparadores emocionales que posibilitan la deteccin y reaccin apropiada, particularmente ante estmulos de valencia emocional displacentera.

La percepcin, proceso psicolgico que no est presente en el nacimiento, se estructura gracias a la maduracin progresiva del sistema nervioso central y el establecimiento progresivo de relaciones de objeto. La va precursora inicial se articula en torno a la alimentacin, acto que favorece la sinergia de procesos de bsqueda, succin y deglucin que ocurren al mamar el pecho, al tiempo que siente el pezn y percibe el rostro materno. Guerra describe como el reflejo de ojos de mueca japonesa presente en el nacimiento, cede a partir del dcimo da para dar paso al de fijacin ocular, de forma que la percepcin visual resulta finalmente la ms segura y constante y por ello, la modalidad perceptiva gua a los seres humanos. Gradualmente, la percepcin a distancia se aade a esta modalidad por contacto y facilita la expansin de las funciones autnomas del yo. En la cuarta semana, el beb solo sigue con los ojos a distancia el rostro de la madre al que dedica su atencin completa y prolongada y a cuya gestalt responde con una sonrisa. A la mirada se aade la mano a travs del reflejo de presin palmar (presente hasta el 3-4 mes) y los juegos manuales posteriores, de manera que sobre los 7-8 meses, acumula suficientes experiencias complejas como para configurar un esquema corporal; en el segundo semestre diferencia su mano del objeto, puede cogerlo y manipularlo, estimulando a su vez la actividad culomanual. Lacan aludir entonces al estadio del espejo como hito evolutivo que permite reconocerse como totalidad y diferenciarse del mundo, comenzando a explorarlo con ms detalle cuando puede empezar a desplazarse por el espacio. As se establecen las bases de la identidad infantil en la medida que el yo corporal permite la estructuracin conjunta del yo psquico, mediatizado por el lenguaje. Lo real del cuerpo, lo imaginario de la psique y lo simblico del pensamiento y del lenguaje como sntesis de lo mental, nos dan la unicidad que nos permite decir yo. Guerra sita en la maduracin de las vas sensitivo-talamocorticales el requisito para la maduracin del somatograma de cuyo conocimiento consciente emerger la somatognosia y progresivamente la autoconciencia ya en torno a los dos aos. A partir de la 25 semana de gestacin el sistema auditivo es funcional y en la 35 alcanza un rendimiento similar al del adulto. Percibe la prosodia de la voz de la madre que se traduce tras el nacimiento, en una sensibilidad especial hacia su voz y la voz humana. Se observa en el recin nacido actividad cerebral que correspondera a discriminacin de fonemas, de manera que hacia los cincos meses discriminan los que pertenecen a la lengua materna e ignoran los ausentes en ella, fijando antes el de vocales que el de consonantes. Al final del primer ao, empiezan a conocer la pronunciacin de las palabras y su orden en las frases. Sostiene que los comienzos del lenguaje estn relacionados con la actividad ojo-mano, el carcter ptico-posesivo de la mente. La comprensin afectiva es la base de toda funcin verbal pues surge de la interaccin didica y se modifica y enriquece a travs de la exploracin del mundo. De hecho, el hemisferio derecho se desarrolla ms rpidamente que el izquierdo debido a la importancia de la comunicacin prelingstica en las primeras etapas del desarrollo puesto que es la comunicacin no verbal la que prima en la dada temprana madre-hijo. Las primeras emisiones sonoras proveen de la presencia del adulto.

El sistema de gestos semnticos se transforma en gestos verbales. El signo semntico no aparece asociado al inicio de la locomocin. El adulto dice no y el nio comprende que de esta forma prohbe y por identificacin lo utilizar tambin para rechazar algo, instaurando as la primera capacidad para reemplazar la accin por signos verbales. En la medida en que la palabra es el intento de reencontrar al objeto, se accede al deseo. Y se da paso al deseo en la medida en que la palabra acta como instrumento para el reencuentro con el objeto. La funcin paterna es fundamental para la insercin en el mundo de los otros en la medida en que limita, corta la relacin dual proveedora y abre el acceso a objetos sustitutivos que hagan soportable la prdida a travs de la evocacin y del uso de fenmenos y objetos transicionales, inicindose as el camino de la simbolizacin. La adquisicin de patrones de accin, el dominio de la imitacin y el funcionamiento de la identificacin, son artificios que permiten al nio lograr una autonoma creciente de su madre y le capacitan para proporcionarse a s mismo lo que la madre le proporcionaba antes, afirma. La investigacin neurocientfica y biolgica constata hoy que esta autonoma y necesidad relacional caracteriza la vida humana desde los primeros momentos posibilitan el desarrollo y el progreso mutuo. Lpez Moratalla y Sueiro (2008), sostienen que desde el primer da, el embrin y la madre establecen vas de comunicacin, por lo que consideran el embarazo una simbiosis de dos vidas. El vnculo afectivo, aseveran, se inicia en la gestacin gracias a la accin gentica y hormonal y se refuerza en el parto y la lactancia. Describen el proceso embrionario y los cambios cerebrales maternos para determinar las principales bases neurales del vnculo de apego segn el conocimiento actual. En el embarazo, el cerebro de la mujer cambia estructural y funcionalmente, al responder a las necesidades y consignas que recibe del feto, al punto de acuar el trmino cerebro materno para referirse a su desarrollo y caractersticas. Es gracias al dilogo molecular que se activa la tolerancia inmunolgica en la madre inducida por el embrin, de forma que el organismo materno lo reconoce y apoya su desarrollo. Recprocamente, la madre recibe de cada feto clulas madre, que permanecern guardadas en nichos. Se ha demostrado la participacin de este microquimerismo en la reparacin del corazn de madres cardipatas. Por ello afirman que el cuerpo materno guarda memoria de cada hijo y recuerdan que las clulas madre intervienen tanto en el desarrollo embrionario como en la renovacin y acondicionamiento del cuerpo materno, como tambin en la neurognesis y plasticidad. Destacan que el descubrimiento de la asimetra del cigoto y la distribucin bipolar de sus componentes entre el polo vegetal y el polo animal, ha revolucionado los paradigmas de la embriologa. Tras la primera divisin, queda determinado el eje dorso-ventral y el perpendicular cabeza-cola, ejes corporales que organizan al embrin bicelular. A continuacin y en funcin de la diferente concentracin de calcio de estas dos primeras clulas embrionarias, las siguientes se dividirn en clulas madre pluripotenciales (capaces de producir los ms de 200 tipos celulares) y clulas madre del trofoblasto que se convertirn en estructuras extraembrionarias.

A partir de la anidacin, el 6-7 da, el dilogo materno-filial se produce por contacto directo de tejidos. El da 10, el embrin se estructura en dos capas y genera nuevas clulas madre de forma que a las dos semanas queda definido el eje rostro-cola y alcanza el estado de 3 capas (ectodermo, endodermo y mesodermo) que ordenar el desarrollo completo del organismo. El da 15 inicia la formacin de la sangre, los vasos y el corazn que late por primera vez el da 21, disponiendo ya de un sistema circulatorio propio. Y el mismo 16, el ectodermo se dobla formando un pliegue, la placa neural, que al cerrarse 6 das despus, da lugar al tubo neural, esbozo del sistema nervioso. Las clulas madre neuroepiteliales de la zona ms rostral son las neurales con capacidad autorregenerativa tanto para el desarrollo del cerebro como para la neurognesis adulta. Las clulas madre pluripotenciales de la sangre del feto y su placenta que pasan a la circulacin materna (PAPC: progenitores celulares asociadas al embarazo) colaboran en la regeneracin del cuerpo de la mujer y son almacenadas en nichos, sobre todo en la mdula desde donde se expanden a otras zonas. Adems, una vez establecida el da 15 la comunicacin con los tejidos de la madre, se inician los cambios hormonales que afectan al cuerpo materno y al cerebro en particular. Entre el 2 y el 4 mes, la progesterona se incrementa y activa el tronco cerebral y ste a su vez, al hipocampo de tal manera que induce una doble reaccin en las neuronas hipocmpicas. Por un lado, impiden la produccin de cortisol por la glndula adrenal, lo que favorece una reduccin del estrs en la madre necesaria para el crecimiento del feto. Y por otro, permiten el almacenaje de dosis elevadas de oxitocina que se produce por estimulacin fetal junto con otros neurotransmisores como la dopamina y la prolactina. La oxitocina es calificada como la hormona de la confianza y la dopamina aparece implicada en la regulacin de los movimientos y en el sistema premio-recompensa. Es precisamente el registro por parte de la madre de los movimientos fetales lo que activa la secrecin de oxitocina que posee receptores en todas las reas cerebrales vinculadas con la amgdala cerebral. A partir del 6 mes, el cerebro materno reduce su tamao que no volver a recuperar hasta pasado el parto, porque son necesarios cambios en el metabolismo celular para iniciar el trazado de los circuitos neuronales innatos. Estas conexiones propiciadas por las hormonas cerebrales, permiten el intercambio de informacin tanto externa como interna durante los dos primeros aos de vida. En la adolescencia se vern reforzadas o no y con posibilidad de crear otras nuevas, de nuevo favorecidas por los cambios hormonales. El parto, el contacto cuerpo-cuerpo y la succin del pecho provocan a su vez liberacin de la oxitocina almacenada en tanto se refuerza el vnculo de apego y la madre recupera los niveles de repuesta al estrs. Presentan evidencia de que La experiencia de la maternidad y la paternidad provoca cambios funcionales en el cerebro, es un proceso bi o trilateral. Ambos, por ejemplo, responden con ms actividad cerebral al llanto que a la risa del hijo para reconocer mejor las necesidades del beb (Seifrit y cols, 2003), al contrario de lo que ocurre en personas que no tienen experiencia de maternidad. Las experiencias modifican los dilogos entre las neuronas, refuerzan circuitos existentes y crean otros nuevos. As, la vida del individuo enriquece o atrofia su propio cerebro.

Consideran que el inters actual de la neurociencia por la investigacin sobre el apego, afirman, facilita una aproximacin a la construccin neuronal y plstica de la vida emocional y un acercamiento al funcionamiento del sistema lmbico, requerido para la integracin de los impulsos vegetativo-viscerales con lo cognitivo-conductual por va emocional. Lo cognitivo implica emocin y lo afectivo requiere cognicin. Las interacciones se realizan en zonas de elevada conectividad mediante nudos que regulan el flujo informativo entre distintas reas cerebrales, sin que ninguna sea exclusivamente afectiva o cognitiva. Definen 4 reas corticales y 2 subcorticales, que se activan en los padres ante el reconocimiento del beb, asociadas todas al sistema lmbico: la corteza orbitofrontal (integracin de sistemas de recompensa a travs de neuronas dopaminrgicas activadas por estmulos visuales, tctiles y olfativos), la regin anterior de la corteza cingular (evaluacin del comportamiento y respuestas afectivas), la corteza occipitotemporal, la fusiforme en concreto, implicada en el reconocimiento de la expresin facial, y la corteza insular (procesamiento de caricias). Entre las subcorticales, la amgdala (integracin de impulsos vegetativos con los asociativos-lmbicos y los cognitivos), el postencfalo basal (vas de recompensa que intervienen en el aprendizaje aumentando la atencin y la motivacin, ligadas a la dopamina y la oxitocina) y otras como el tlamo (supresin del dolor). Concluyen que estas reas cerebrales que pueden estar relacionadas con la vinculacin afectiva durante el embarazo y la maternidad y con la estabilidad emocional, influyen en procesos cognitivos superiores por lo que un desequilibrio en esta construccin, puede derivar en alteraciones y trastornos mentales.

APLICACIONES PREVENTIVAS Como sintetiza Viloca (2007), las aplicaciones que los estudios y desarrollos sobre el desarrollo temprano, tanto psicoanalticos como de otras disciplinas y orientaciones han aportado al mbito de la prevencin primaria son mltiples y de estimable repercusin social: Preparacin al parto y acompaamiento de mujeres embarazadas; deteccin de signos de

alarma para el desarrollo psicolgico y de los trastornos del desarrollo emocional; promocin y valoracin de la lactancia materna; programas de atencin a prematuros; acompaamiento y presencia de los padres durante las hospitalizaciones de los hijos; percepcin y trabajo pedaggico con los nios como seres humanos globales, con una capacidad de aprendizaje modulada por sus competencias afectivas, cognitivas, relacionales y las de su entorno; prevencin escolar; atencin a madres adolescentes; acompaamiento de madres provenientes de familias desorganizadas durante la etapa de crianza; comprensin y tratamiento de los comportamientos antisociales infantiles y adolescentes como consecuencia de carencias afectivas; atencin de nios maltratados, etc.

A PROPSITO DE UNA DEMANDA Primer contacto N. tiene 3 aos recin cumplidos cuando acude a la USMIJ, remitida por pediatra al presentar problemas del comportamiento desde los dos aos con empeoramiento desde el inicio escolar haca apenas un mes. Es atendida inicialmente por un compaero psiquiatra que considera adecuada la derivacin a psicologa clnica. En la sala, N. espera sentada en medio de sus padres, apoyada en el respaldo y con los pies en el asiento, a modo de barrera a travs de la cual parece observar cuidadosamente. Es delgada, de mirada penetrante y protegida por una melena; est seria, no tiene nada qu hacer y mira las batas blancas que van y vienen, con atencin an hacindose la despistada. Los padres, de aspecto joven, aguardan tambin, el padre ms relajado y la madre ms tiesa. Inicio de la Primera Entrevista Al or su nombre se levanta con decisin pero antes de atravesar la puerta se detiene, mira a sus padres por ver si la acompaan y acude entonces decidida, podra venir conmigo sin ms problema y de hecho, le tiendo la mano y nos adelantamos. Una vez en el despacho, responde al saludo mirando a los ojos pero en cuanto suelto su mano, se muestra inquieta, descolocada, sin saber muy bien dnde ubicarse, qu tiene que hacer, qu expresin poner, qu se espera de ella. Y de nuevo N. se sita entre sus padres. En la presentacin participa activamente, con una mirada directa y vivaz y responde a la expresin facial con una gestualidad adecuada, acepta la sonrisa y la complicidad que se le propone y se apunta sin temor, gustosamente, a ser la protagonista del encuentro. Sorprende su vocecilla aguda y las dificultades de pronunciacin que hacen difcil comprenderla. Los padres la corrigen antes de permitir un tiempo para entendernos, as que le proponemos quedarse o acudir a la mesa de juego, mientras hablamos con sus paps y recogemos datos acerca de su evolucin que se ordenan a continuacin. Anticipan que tiene cambios sbitos de conducta, que desde pequea le ven cosas raras, como temblor o balanceos. N. acude a la mesa contenta y explora los juguetes movindose de un lado a otro, se atreve a explorar pero con recorrido corto, va de una esquina a la silla y viceversa, me mira como preguntando si puede o no tocar, coger, usar... y finalmente elige los lpices solicitando

papel. Se sienta de espaldas y cuando lo considera acude a ensear sus obras, garabatos de colores diseminados por la hoja. Han venido solos y N. estar con nosotros durante la entrevista. La madre toma la palabra en primer lugar pero van relatando entre ambos un tanto atropelladamente, con ms frialdad ella y ms perplejidad l. Motivo de consulta Desde pequea, hace mucho tiempo, siempre, le han visto esas cosas raras de temblor o balanceos. En septiembre se ha incorporado al colegio, a 1 de Infantil presentando ansiedad de separacin los primeros das. Ahora ya va contenta y se relaciona bien con la profesora y los nios. Inicialmente se mostraba dispersa pero en la actualidad aprende y trabaja bien en clase. Fuera del colegio no quiere relacionarse con los compaeros, ni en el parque o en otras actividades. La encuentran inadecuada con los iguales, desinteresada. Les preocupa que de repente dice no, se empieza a poner muy nerviosa, abre y cierra las puertas, los cajones, agrede, se quita la ropa... y los padres no entienden qu le ocurre ni consiguen calmarla. Les pega, tira todo, los juguetes, los cojines, la TV..., con riesgo de hacerse dao que es lo que les preocupa ms, aclara el padre, pega al perro tambin. Son unos chotos, unas pataletas y rabietas sbitas, inexplicables y desproporcionadas. Le preguntan qu quiere y no sabe, le dan de beber y tira la botella, la lleva a hacer pis y no quiere... Su carcter es muy difcil, dicen. Es impaciente. La mam no puede estudiar (prepara oposiciones). Cuando muestra afecto le resulta artificial. Todo dura muy poco, dicen. Tiene cambios sbitos de conducta que consisten en que empieza a escupir, a pegarse, a estirarse del pelo, sin que puedan entender qu le ocurre ni cmo calmarla, retiran todo rpidamente para que no se lastime mientras le preguntan qu le pasa, qu quiere. Se enfada, grita, pega patadas, escupe, estira del pelo. Despus llora con mucha intensidad y durante mucho tiempo, hasta que se acaba y se levanta como si nada. Intentan hacerle ver lo que ha hecho aunque N. quiere que le den besos. La madre se siente alterada, incluso los das siguientes. Cree que a N. le da todo igual, que los episodios son cundo y por qu a N. le da la gana, que se impone y hacen lo que ella quiere. La mam cree que no puede con ella, no la entiende, lo han probado todo y nada, no hace caso a nada, que ella ya ha aprendido a pasar y a no hacerle caso. Cree que N. entiende que estn enfadados por lo que ha hecho, a veces la pone a prueba para comprobarlo. Es protestona y nada le interesa, no atiende como una persona, la tengo que echar como a un perro, no acepta el no. Es de pronto, interrumpe el padre, nos sorprende, no entendemos. Se cansa enseguida, de todo. Le dices, ya no quieres pintar, qu quieres hacer? Y no sabe. Ante los episodios de descontrol, los abuelos maternos que s los han presenciado, les sugieren que deben responder a alguna causa, que algo les quiere decir. Por eso evitan verlos

con frecuencia. Durante el relato N. parece tranquila, en sus cosas y solo ocasionalmente se vuelve a mirar retomando su ocupacin al ver que la miro. Puntualmente muestra sus pinturas a los padres, acepta sus indicaciones incluida la de ensermelos con cierta inseguridad. Situacin con el extrao y juego libre Se pide entonces a N. y a los padres que stos esperen en la sala mientras trabajamos con la nia. Al verlos incorporarse, N. se levanta tambin pero cuando le sealan que ella no, vuelve a la mesa de juego y no parece reaccionar a su salida. Ellos la miran mientras salen, sobre todo el padre, como para tranquilizarla, pero N. va movindose de una silla a otra como bailando y mirando ahora los posters. Cuando cierran la puerta decide acomodarse en el silln que haba ocupado su madre y espera observadora. En cuanto empezamos la conversacin sobre sus dibujos, baja los pies y contesta sin problema. Parece que le gusta comunicarse y centrar el inters. Choca la expresividad de su mirada con la dificultad verbal y con su sonrisa que a veces resulta forzada. Quiere mostrarse segura y capaz y deja hacer acoplndose a las preguntas aunque parece consciente y disgustada de que resulta difcil entenderla. Se sorprende de que, en general, consiga entenderla, adopta una posicin de hacerse la interesante, como jugando a ser mayor. Deja ver que le gusta que la entienda, la tranquiliza. Responde a las propuestas con un vale! y cuando se le propone volver a la mesa de juego para que pueda jugar con otros muecos, le agrada pero se muestra tensa, algo inquieta. Coge los muecos, los mira y los deja. Acepta la consigna puedes jugar con ellos, a lo que t quieras y pone en su boca: Ya no lo voy a hacer ms (el enfadarse). El mueco grande le explica al pequeo: Le entra pis y se enfada y pega porque no quiere parar de jugar y se le escapa el pis pero ella no diferencia entre mayores y pequeos ni entre paps e hijos. Construye con rapidez distintas situaciones como que su pap le ensea cosas, a escribir, a jugar, a nadar. De la mam evita hablar y raramente alude, en todo caso, como dos iguales. Una mueca pequea le dice a una mayor: Has dicho una cosa fea, conejo. No hay nadie en la casa. Ese pap feo... Deja los muecos y se acerca al estante y observa lo que hay, vuelve y coge los lpices, retoma el dibujo. Le comunico que voy a buscar a sus paps, vale! me dice, y se queda sentada como antes, en la silla de espaldas, permaneciendo sola sin problema. Cuando volvemos, los mira y les sonre ms abiertamente, sobre todo a pap, ms expresivo tambin. No se levanta y sigue a lo suyo mientras ellos se acomodan. Datos Biogrficos El embarazo fue buscado, tenan mucha ilusin. Transcurri normal, dicen inicialmente pero la mam refiere que vomitaba con mucha frecuencia, perdi el apetito, tena que beber mucha agua, y cogi mucho peso. Detectan colesterol alto a partir del segundo trimestre habindose descartado diabetes gestacional. No requiri tratamiento farmacolgico. Paseaba y llevaba una vida normal, sin consumo de txicos segn refieren.

El parto fue vaginal y a trmino, en medio hospitalario y con anestesia epidural. En un primer apgar, 9/10 y el segundo de 10/10. La recuerdan pequeita y larga. Pes 2.750 gr y midi 40 cm. Desde el primer momento aparecieron dificultades relacionadas con la alimentacin. Intentaron la lactancia materna pero no succionaba, se quedaba dormida, se juntaba una toma con la siguiente. Prueban con el bibern alternado con leche que la madre se extraa durante los tres primeros meses, pero no hubo diferencias. Despus por la noche no dorma y lloraba muchsimo, toda la noche sin dormir, hasta que por agotamiento, se quedaba dormida. Al mecerla no slo no se consolaba sino que se tensionaba ms. Con frecuencia se encanaba durante mucho rato. No se relajaba con nada, ni en el bao. Al ponerle crema se tensionaba an ms. La alimentacin siempre ha sido una angustia. El paso a slidos, otro problema. Entonces no masticaba bien y la ansiedad sigui presidiendo las comidas. An en la actualidad. Si no quiere comer algo, se lo pone en la merienda y sino en la cena para que asocie que no le sirve de nada negarse, explican. Inici la marcha a los 12 meses con gateo previo, observando dificultades de coordinacin, marcha torpe, cadas frecuentes, etc. El habla no apareci hasta los dos aos y con dificultades de pronunciacin importantes, tambin en la construccin de oraciones. No mantiene conversaciones y en ocasiones repite ecollicamente frases. Ellos suelen entenderla aunque a veces tampoco y se enfada muchsimo. S est acostumbrada a irse a dormir sola. Duerme encima de la cama, boca abajo y an as suda mucho. El padre cree que tiene sueos de angustia. Est dormida y grita no! desesperadamente, da golpes, tiene pesadillas. Quiere ayudarles en las tareas de la casa y lo hace bien, sabe el lugar de las cosas y se ocupa de que estn colocadas. Pero no juega ni se entretiene sola. nicamente quiere hacer tareas de tipo escolar, pero las mal acaba para empezar otra y otra. Tampoco consiguen jugar con ella, se satura enseguida. Ahora coge los juguetes, pero acaba tirndolos y pisndolos. Tiene miedo a los juguetes que suenan o tienen luces. Ante un ruido o sonido sbito, se asusta y llora. Tampoco sigue los dibujitos de la TV. La msica y las actividades de aprendizaje s le gustan pero creen que quiere acabar enseguida y hacer otra cosa y otra y otra. Con la gente se comporta de manera recatada pero los padres dicen que con ellos, como una loca, como poseda, como la nia del exorcista. Como antecedentes apuntan una faringoamigdalitis de pequea y en el invierno de los dos aos, tuvo dos neumonas. Las revisiones auditivas, visuales y las analticas son normales a excepcin de ferropenia en tratamiento. Sufre estreimiento con sangrado ocasional y eccemas y moratones frecuentes que relacionan con tendencia a accidentarse por falta de atencin. La presencia de PANDAS est descartada. Como antecedentes familiares, la abuela materna que sufre de hipotiroidismo y en la

actualidad hipertensin as como depresiones. El abuelo materno, un cncer de coln. Y la madre presenta migraas y soplo cardaco. Una prima hermana tiene alergia alimentaria. En la despedida, N. hace amago de ordenar los lpices como le seala su madre, pero se dirige a su padre, ms cercano a la puerta y, tensa, se dispone a salir a su paso. Acepta despedirse y volver ms das para que trabajemos juntos en cmo mejorar las dificultades. Valoracin Al contacto y ante la novedad y el extrao, N. se muestra inicialmente insegura, a la defensiva e intentando mostrar un comportamiento adecuado. Ms que conocer y ser aceptada, lo que parece preocuparle es encontrar un lugar, un lugar propio y saber qu hacer. No rehuye la mirada, bien al contrario, la busca, la clava, la agradece. Responde a la expresin y sobre todo la tranquiliza ser entendida. Aunque la desazn no cede. Parece segura de la crtica, la oye y escucha sin reaccin, entregndose a lo suyo. Pero en su relato, los padres describen comportamientos anmalos en N. desde los primeros momentos, algunos de los cuales parecen polarizarse en torno a desajustes en el desarrollo temprano, alteraciones de la interaccin y de la respuesta a los cuidados bsicos, la comunicacin y la rigidez. Alteraciones en el perodo postnatal y desarrollo temprano:

Falta de succin y posteriormente dificultades en la masticacin y destete difcil. Alteraciones del sueo: posible inversin inicial del ciclo y posteriormente pesadillas. Torpeza psicomotora en la marcha con cadas frecuentes. Reaccin de rechazo al contacto tctil (bao, crema).

Dficits en las relaciones interpersonales:

Dficit en la focalizacin de atencin, estimulacin y reciprocidad en los momentos de alimentacin y otras rutinas. Imposibilidad de relajarse. Dificultad para satisfacerla, calmarla o consolarla. Reaccin de tensin y rechazo ante el mecerla, ponerle crema, bao. Llanto, descarga psicomotriz y encanamiento de recin nacida. Actualmente pataletas y rabietas sbitas, inexplicables segn los padres y desproporcionadas, con auto y heteroagresin a objetos y personas. No ceden ms que tras llanto prolongado e intenso, seguido de solicitud de besos. Expresin artificial del afecto, segn refiere la madre. Acepta relacin con iguales en el contexto escolar pero desinters y negativa en otros contextos, incluidos los mismos compaeros. Con ellos, en el colegio se muestra sumisa, sin iniciativa ni autodefensa.

Con adultos extraos, recatada, no espontnea. Ansiedad de separacin en el inicio escolar.

Dficits Comunicacionales y del lenguaje:

Ausencia de sincrona y acoplamiento en las rutinas tempranas. Dificultad en los juegos conjuntos con saturacin rpida. Ausencia de juego espontneo e imitativo. No le interesan los juguetes ni los juegos, la tele, los dibujitos, ni los cuentos. Ecolalia de frases. Retraso del lenguaje expresivo: pronunciacin, construccin de oraciones, no mantiene conversaciones. En el juego, se observa farfulleo.

Tendencia a la rigidez mental y comportamental; escasa fantasa e imaginacin; intereses y actividades restrictivas:

Rasgos de carcter de cierta rigidez e impulsividad. Impaciencia, exigencia, protesta, se cansa en seguida de todo. No juega ni se entretiene sola. Inters absorbente y restrictivo hacia tareas de tipo escolar o bailar. Ordenar los objetos, colocarlos en su lugar. Adherencia a tareas de tipo escolar. Reaccin de temor y rechazo intenso a sonidos y luces sbitos. Falta de persistencia en las tareas y actividades, con tendencia a abandonarla antes de acabarla o terminndola de forma inadecuada para iniciar otra. Propensin a accidentes.

El diagnstico psicopatolgico apunta hacia la presencia de un trastorno del espectro autista. A nivel evolutivo se observan reas de desarrollo retardadas como la psicomotricidad y el lenguaje y sobre todo alteracin en hbitos tempranos como los alimentarios y el sueo. Los padres destacan las dificultades desde los primeros tiempos de crianza de manera que rutinas bsicas como el sueo y la alimentacin aparecen alteradas desde el nacimiento. Contrastando sus informaciones con los criterios de Chess y Thomas, y Sameroff y Ende, cabe hipotetizar la presencia de un temperamento difcil. La inversin del ciclo vigilia-sueo, la irregularidad en las rutinas, la intranquilidad y las reacciones intensas e irritables son descritas por los padres como caractersticas presentes desde el comienzo, si bien convendr tambin profundizar en la exploracin de conductas primarias de interaccin, atencin

conjunta y co-orientacin, reactividad y reciprocidad emocional a travs del visionado de videos y fotos, as como en las fantasas y expectativas parentales y en experiencias y cuidados pre y postnatales propios. Es conveniente contrastar con pediatra para tener en cuenta datos de la evolucin somtica, patologas y consultas observadas y considerar la posibilidad de algn trastorno o inmadurez concurrente en el desarrollo somtico de N. que pudiera estar relacionado con estas manifestaciones tempranas, mxime cuando existe un antecedente de alergia alimentaria. Parece que la vinculacin queda condicionada por estas dificultades desde muy tempranamente. El acoplamiento fsico (Brazelton) parece problemtico desde el inicio; o se dorma en vez de mamar, mirar, explorar, sentir o a la entrada en vigilia, se desbordaba en un llanto incontenible y con gran descarga motriz. Los padres transmiten la imposibilidad de consolarla y contenerla, siendo el agotamiento el que le devolva el sosiego y el sueo. En ningn momento aluden a la posibilidad de disfrutarla. La funcin de contacto y de proteccin contra la angustia sensorial, parece haber quedado comprometida tanto por la dificultad de succin y las anomalas del sueo como quiz, por una posible hipersensibilidad (dermatolgica y/o auditiva, otras propioceptivas?) de forma que no fueron establecidos con el necesario placer y seguridad ni con la suficiente ritmicidad y consistencia. La alimentacin, la sed, la evacuacin, el bao y aseo ni siquiera la vigiliasueo parecen haber propiciado experiencias reiteradas, rtmicas y aseguradas, ni de satisfaccin. Tampoco la caricia o el acoplamiento fsico. El llanto y la desesperacin, an con elevada descarga psicomotriz o encanamiento prolongado, no han encontrado en la atencin parental, consuelo ni lmite para N.; no se calma. Cabe por tanto hipotetizar la instauracin de una modalidad vincular de tipo ansioso-evitativo o ambivalente, siguiendo las consideraciones de Main y Solomon. La frmula que ha encontrado N. para hacer frente y defenderse del malestar y la ansiedad parece haber quedado fijada en un mecanismo reflejo de autoconsuelo que deviene por esa descarga con llanto y agitacin o autobalanceo (recordar la fase autstica normal descrita por M. Mahler), hasta que se agota la tensin y se serena, quedando N. a los ojos de los padres, como si nada y sin poder ellos participar activamente con otras alternativas. Mecanismo que persiste en las rabietas actuales. El apego instintivo (Bowlby) no parece haber podido proporcionar suficiente satisfaccin, serenidad y confianza como para cristalizar en un apego seguro. Ms bien podra responder a un apego inicialmente resistente ya que la madre acta como sedatoria en el tiempo de mamar de forma que se duerme en vez de alimentarse al tiempo que aparece un rechazo al contacto, la caricia y la interaccin en vigilia. Sin embargo en la entrevista, la respuesta de N. sugiere ms un apego de tipo evitador ya que, siguiendo los criterios de Ainsworth y cols, a penas se produce reaccin ante la separacin y mucho menos en el reencuentro. No hay protesta en el primer caso y s una evitacin despus. Posiblemente, la permanencia y disponibilidad del otro (los padres), no haya quedado suficientemente asegurada y el aprendizaje parece haber derivado hacia la impotencia y el fracaso relacional. Quiz el inicio escolar reactivara la ansiedad inicial. Cabe considerar que el incremento de la frecuencia de las crisis percibida por los padres en este

tiempo, pueda formar parte del cortejo reactivo propio de la ira, la protesta y la ambivalencia. Las dificultades y fallas en la revrie (Bion), son tambin relatadas as como la imposibilidad de comprender y adecuarse a las caractersticas de la beb y las discrepancias entre stas y las pautas de crianza que establecen. Ante la necesidad, la frustracin o el dolor, N. no parece poder tolerar la demora. Ni siquiera puede expresar facial, mmica o lingsticamente lo que precisa. La discriminacin de sensaciones y emociones (diferenciacin somatopsquica) parece quedar comprometida y por tanto, la capacidad de individuacin e independencia. An en el presente no le resulta posible transmitir cul es el origen de su malestar, qu necesita, qu le falta, ni los padres se sienten competentes en intuirla. Las cualidades parentales (plenitud, flexibilidad, estabilidad y coherencia) se ven tambin condicionadas, por su malestar. An ahora, se muestran perplejos, frustrados y desorientados, buscando la consistencia a travs de pau-tas rgidas e incluso inadecuadas, quiz porque no sepan qu otra cosa hacer, porque no encuentran a su vez el sostn que precisan para acoplarse a N. y que les ayude a acercarse, a comprender, a atenderla en su peculiaridad, hacer caso a su singularidad y posibilitarle experiencias de contraste, (agradable-desagradable, bueno-malo, etc.) y de discriminacin que permitan la diferenciacin de sensaciones y estados y de estados mentales propios para acceder tambin a la comprensin del de los otros y sobre todo, para la generacin de alternativas. La expectativa aprendida parece ser de entrada un caos, como si nada ni nadie pudiera intuir lo que necesita y hacerle caso en su reclamo. El desconcierto y el llanto como respuesta a la angustia, la frustracin, la rabia... El vaco en el lugar de la contencin. Difcilmente se habrn podido ensayar mecanismos bsicos como el de pedir para recibir cuando parecera que nadie pudiera llenarla, calmarla o contenerla a modo de segunda piel (E. Bick). An ahora parece que pide y pide hacer tareas, una en medio de otra, sin acabar, quiz como pueda percibir sus insatisfacciones. El riesgo de dependencia, todava simbitica, en N. parece elevado en la medida en que no parece consolidada una confianza bsica en los padres, en los otros, en s misma. Los padres sienten y expresan que no han podido cubrir sus necesidades, hacerse cargo de ella, hacerle caso, lo que supone entenderla empticamente, satisfacerla y contenerla. La segunda piel, la relacional est por tejer mientras la rigidez de la membrana simbitica (M. Mahler) parece bloquear el avance, no se ha resuelto y permanece con efectos de tensin, rigidez, descompensacin y rechazo. Y ante la vivencia de fracaso de los padres, la frustracin la incomprensin y la culpa. O es ella o soy yo, nosotros. Le atribuyen la locura, la posesin. La madre tambin, la intencin, el deseo de dominio, la oposicin, el desafo. Parece sentirse retada por N. frecuentemente, quiz por el propio dolor de no sentirse confirmada como buena madre de N., quiz por la proyeccin de la propia rabia al no conseguir cuidarla, serenarla, guiarla, que le haga caso. Esa es su demanda insistente. Hacer caso; comprender y atender la necesidad individual y peculiar del otro.

Hacer caso; obedecer el mandato del otro. Sutil deslizamiento; sutil desconfirmacin, mutua. Confrontacin abierta y repetida, pendiente. La obstinacin. En espejo, de la una a la otra: Me haces caso, me atiendes, me entiendes? Lo que parece preocuparles ms, a la madre el ensear y al padre, el comprender y contener. Ambos aparecen tan frustrados como posiblemente se encuentre N. Y tan perplejos, sin palabras con las que explicarse qu es lo que no va bien. Han puesto su deseo en ella y ella no puede tampoco hacerles caso, confirmarles como padres aptos y ptimos, otorgarles la autoridad que deviene de la confianza y que permita aceptar su gua y su lmite. N. se encuentra ahora cronolgicamente al final de la primera infancia. La adaptacin al centro escolar parece evolucionar en buena direccin. La relacin con la profesora y el rendimiento es adecuado. En el colegio, acepta la relacin con iguales. Eso les tranquiliza e inquieta a la vez. Pone en evidencia capacidades de desarrollo en la pequea pero tambin incrementa la duda y la angustia. Los desajustes se limitan al mbito familiar? Slo a ellos van dedicadas sus dificultades? Proceso de exploracin Partiendo de que la intervencin teraputica temprana ha de tener un valor evolutivo determinante, consideramos que la observacin y deteccin de sintomatologa desadaptativa, factores de riesgo y/o seales de alarma ha de dar paso a una exploracin del desarrollo psicolgico del nio/a. La exploracin incide en dimensiones tanto psicosomticas, afectivas y relacionales como conductuales y cognitivas, as como en el desempeo y estado emocional de los padres y del sistema con el objetivo de orientar y proveer al menor y al ncleo del sistema familiar, del apoyo y recursos necesarios para afrontar las peculiaridades y/o dificultades provenientes de la presencia de riesgo neuropsquico, trastornos mentales y alteraciones psicopatolgicas de la primera infancia o situaciones que requieren atencin y seguimiento, como, por ejemplo, la sobredotacin (figura 1).

Es importante evaluar pues, los organizadores tempranos, hitos evolutivos, factores de riesgo y de alarma as como conviene el recurso a instrumentos de exploracin especficos que facilitan una objetivacin del desarrollo afectivo, cognitivo y relacional alcanzado, en el marco y con los sistemas significativos del nio/a, de forma que se viabilice la planificacin de objetivos y estrategias para potenciar la mayor adaptacin del sistema nio/a-padres, considerando no slo mecanismos de vulnerabilidad sino tambin de proteccin (apego seguro, reciprocidad y atencin conjunta, expresividad y comunicacin, etc.). Se exploran tambin seales de alarma siguiendo a Greenspan y Porges (1984) y las consideradas por la Comisin de SM-IJ del Plan Estratgico de SM de Aragn, as como los factores de riesgo conforme establece dicha Comisin. En el tiempo de exploracin, que es ya de intervencin en la medida en que se movilizan y evidencian conflictos, necesidades y recursos, se pretende un screening de dimensiones significativas segn la etapa evolutiva, que permita un despistaje rpido pero profundo, en el que se contempla tanto la observacin directa del nio/a, las interacciones con las figuras significativas y extraas y, siempre que sea posible, una recogida multiinformada que posibilita la consideracin de distintas perspectivas, capacidades y vinculaciones relevantes para el diagnstico y la planificacin del tratamiento. La sistemtica metodolgica en la exploracin permite el seguimiento continuado de los progresos logrados y de las dificultades persistentes, un nivel de evaluacin de eficacia de las intervenciones implementadas y la recogida de datos para una investigacin aplicada, epidemiolgica y de evaluacin de servicios. El protocolo que se presenta es el diseado como referencia en el servicio para la primera infancia, que se adapta a las peculiaridades de cada demanda y por tanto tambin a la de N. y sus padres (cuadro II).

Apuntar que en caso de deteccin de riesgo o sospecha psicopatolgica como es ste, se busca la articulacin del protocolo bsico con protocolos ms especficos (TGD, trastornos de la vinculacin, maltrato, etc.) y con programas multimodales de intervencin teraputica, entendidos como guas que han de adaptarse a cada demanda de forma individualizada y segn sus caractersticas, tanto en trminos de necesidades como de recursos (figura 2).

Es importante tambin respecto a esta demanda, siguiendo a Cherro y Trendi (2007), considerar que los factores de riesgo y proteccin de nios con trastornos del espectro autista van a depender de forma determinante de:

La personalidad parental y en particular, de las estrategias de afrontamiento al estrs y la adversidad.

El sostn afectivo y relacional de los padres proporcionado por sistemas significativos como la familia extensa, amigos, etc. El aislamiento se comprueba como un factor de riesgo. Diferencia de gnero. Las madres sufren y experimentan ms estrs los padres por la mayor exposicin y responsabilidad directa y las diferencias en cuanto a afrontamiento del estrs. Satisfaccin con la pareja y calidad del apoyo mutuo teniendo en cuenta que estar ms afectado segn el nivel de estrs de la madre. Clase social.

La pertenencia a niveles ms altos correlaciona con una aceptacin ms activa del diagnstico y una orientacin a la accin y a la bsqueda de recursos adecuados. La exploracin psicodiagnstica tiene por objetivo, profundizar y objetivar el nivel de desarrollo global y por reas evolutivas y en el caso de N. se realizar a travs del Test de Brunet-Lzine, el PPTV-III de Peabody, el Inventario de Desarrollo de Batelle, el BTBC de Bohem y la Escala de Babel. Se incidir en las competencias lingsticas a travs del test de Mc Arthur y en las comunicacionales con el SCQ de Rutter. La adaptacin comportamental se valorar mediante la aplicacin del BASC a los padres y profesorado. Las pruebas grficas y el juego permitirn un acercamiento a su mundo interno y relacional. Igualmente el visionado de fotos y videos caseros de diferentes momentos evolutivos de N y de su familia posibilitarn una reconstruccin de la historia puesta en comn con la intencin de buscar nuevas opciones de adaptacin ms satisfactoria para todos.

A MODO DE CONCLUSIN La demanda de N. no slo pone de manifiesto la complejidad del abordaje de trastornos en la primera infancia, sino tambin la consideracin de que el diagnstico clnico tendra que articular las siguientes perspectivas con los datos de la exploracin psicodiagnstica:

Evolutiva y del Desarrollo. Psicolgica y Psicopatolgica (afectivo-cognitivo-comportamental; sentimientopensamiento-accin). Psicodinmica y relacional. Sistmica y ecolgica.

La atencin a los diferentes enfoques terico-prcticos desarrollados hasta el momento, a la bsqueda de una integracin operativa parece urgente, en la medida en que puede incrementar la efectividad clnica y teraputica y su consideracin resulta obligada en la atencin a demandas de la primera infancia tanto de cara al diagnstico como a la planificacin y desarrollo del tratamiento, dado que se producen en una etapa de elevada neuroplasticidad del menor y flexibilidad adaptativa en todo el sistema familiar. Va dirigida

no slo al abordaje de factores de riesgo y vulnerabilidad, sino tambin a potenciar factores de compensacin y mecanismos de proteccin que viabilicen el mayor nivel evolutivo y adaptativo posible, tomando en consideracin el contexto relacional y comunicativo de cara al desarrollo de la trada de funcionamiento mental (sentimiento/pensamiento/accin) en el cual, el mecanismo de apego, las competencias del nio y de los padres y los procesos de vinculacin temprana, juegan una funcin determinante.

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