DESARROLLO NORMAL DEL ADOLESCENTE Adolescencia es el perodo de transicin durante el cual el nio transforma en un individuo maduro en sus aspectos

fsico, sexual, psicolgico y social. El trmino pubertad involucra los aspectos biolgicos de la adolescencia. Durante ella aparecen los caracteres sexuales secundarios, se produce el estirn puberal logrndose la talla adulta y se adquiere la capacidad de reproduccin. La pubertad tiene una gran variabilidad individual, tanto en la edad de inicio como en su evolucin, dependiendo fundamentalmente de la interaccin de factores genticos con el ambiente nutricional, psicosocial y climtico. BASES HORMONALES DE LA PUBERTAD Los cambios puberales son secundarios a la maduracin del eje hipotlamohipfisis-adrenal o adrenarquia y a la reactivacin del eje hipotlamo-hipfisisgonadal o gonadarquia. Adrenarquia La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho aos de edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente dos aos. Se caracteriza histolgicamente por un aumento en el grosor de la zona reticular de la corteza suprarrenal y bioqumicamente por el aumento de las vas enzimticas que llevan a la formacin de andrgenos. Clnicamente se manifiesta por un cambio en el olor del sudor, que adquiere las caractersticas propias del adulto, y menos habitualmente por la aparicin de vello pbico y axilar. El mecanismo de produccin de la adrenarquia no se conoce, aparentemente intervendra una hormona probablemente de origen hipofisiario, que estimulara especficamente la zona reticular. Si bien es cierto que la adrenarquia tiene relacin temporal con la gonadarquia, estos eventos son independientes y regulados por mecanismos diferentes. Gonadarquia En relacin al eje hipotlamo-hipfisis-gonadal, la pubertad representa la culminacin de un proceso madurativo que se inicia in tero. Las neuronas secretoras de hormona liberadora de gonadotrofinas (LHRH), ubicadas en el hipotlamo mediobasal (generador de pulso), funcionan activamente desde los 80 das de vida intrauterina, y permanecen hasta la mitad de la gestacin con una secrecin tan alta como la observada en la menopausia. Posteriormente comienza a operar el mecanismo de retroalimentacin negativa que ejercen los esteroides sexuales producidos por la unidad fetoplacentaria. Lo anterior explica que el recin nacido presente niveles no detectables de hormona folculo estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH). Despus del nacimiento, la cada del estradiol producida por la separacin de la placenta, estimula la secrecin de gonadotrofinas, induciendo niveles puberales de

esteroides sexuales durante los primeros meses de vida, declinando a valores prepuberales alrededor del primer ao en el varn y los dos aos en las nias. El perodo prepuberal se caracteriza por una baja produccin de FSH, LH y de esteroides sexuales. Esto se debe a la alta sensibilidad hipotlamo-hipofisiaria, a la retroalimentacin negativa ejercida por los esteroides sexuales y a factores inhibitorios intrnsecos del SNC, que actuaran frenando el generador de pulso hipotalmico. Diversos neuromoduladores (neurotrasmisores, factores neurales, hormonales, metablicos) y factores ambientales, han sido involucrados en la regulacin del generador de pulso, sin embargo el mecanismo ntimo por el cual operan, es an desconocido. La frenacin del eje H-H-G comienza a disminuir alrededor de los ocho aos, permitiendo el inicio de la secrecin pulstil de LHRH, que representa el evento central en el inicio puberal. Estos pulsos, inicialmente nocturnos durante las etapas no REM del sueo, estimulan la sntesis y liberacin de LH y FSH, las cuales a su vez determinan un aumento de la secrecin de esteroides sexuales por las gnadas. Posteriormente aparece pulsatilidad tambin diurna y se adquiere el patrn propio del adulto, caracterizado por pulsos de LH y FSH cada 90 a 120 minutos durante las 24 horas del da. Se produce as un nuevo equilibrio entre las gonadotrofinas y las concentraciones de esteroides sexuales, que han ido ascendiendo progresivamente en este proceso. En las nias en etapas avanzadas de la pubertad (estado IV de Tanner respecto a vello pbico), se establece una retroalimentacin positiva o efecto estimulador de los estrgenos sobre la secrecin de LH, requisito fundamental para que se inicien los ciclos ovulatorios. En las nias durante el proceso puberal, se produce adems un alza de prolactina proporcional al ascenso de los estrgenos, y en ambos sexos, un aumento gradual de somatomedina C, correlacionado estrechamente con las diferentes etapas de Tanner. El inicio de la pubertad en nios normales insertos en un medio ambiente adecuado est determinado principalmente por factores genticos. Cuando el ambiente es desfavorable (desnutricin, obesidad extrema, deprivacin psicosocial, etctera), el inicio puberal suele ser ms tardo. Existe una cierta correlacin entre el inicio de la pubertad y el grado de maduracin sea. Es as que la pubertad se suele iniciar cuando se alcanza una edad sea de 10,5 a 1 1 aos en la nia y 11,5 a 12 aos en el varn.

Accin de las hormonas en el desarrollo puberal En el varn, la FSH estimula el desarrollo del epitelio germinativo, espermatognesis y aumento de los tbulos seminferos, lo que se traduce en aumento del tamao testicular. La hormona luteinizante estimula las clulas de Leydig, aumentando la produccin de testosterona, que a su vez induce

crecimiento de genitales externos, desarrollo de vello pbico, facial y axilar, acn, desarrollo muscular y larngeo, estmulo del crecimiento seo y cierre epifisiario. Los estrgenos son responsables de la ginecomastia y probablemente del crecimiento estatural. En el desarrollo puberal femenino, la FSH promueve la maduracin de folculos ovricos y la produccin de estrgenos. La LH estimula la ovulacin, formacin de cuerpo lteo, produccin de progesterona y estrgenos. Los estrgenos promueven el desarrollo mamario, uterino y vaginal, el cierre epifisiario y el crecimiento estatural. La progesterona incide en el desarrollo mamario y tiene una accin madurativa en el endometrio. Los andrgenos suprarrenales, sumados a los andrgenos gonadales, inducen el crecimiento del vello corporal, particularmente del vello pubiano y axilar, la aparicin del acn y la aceleracin del cierre epifisiario. EVALUACIN DEL DESARROLLO PUBERAL ESCALA DE TANNER Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas diseadas por Tanner, quien dividi en 5 grados el desarrollo mamario, el de vello pbico y genital. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluacin objetiva de la progresin puberal

ANORMALIDADES EN LA PUBERTAD Pubertad adelantada o temprana es el comienzo de la pubertad entre los 8-9 aos en nias y de los 9-10 en nios. La evolucin de la pubertad generalmente en estos pacientes es lenta, y la talla final alcanzada se encuentra dentro del rango de la talla de los padres, por lo que no es necesario intervenir. Hay que tener en cuenta que en ocasiones la evolucin es rpida. Un inicio temprano de la pubertad puede causar varios problemas. El estirn de crecimiento inicialmente puede causar una estatura alta, pero la maduracin rpida de hueso puede provocar que el crecimiento lineal cese demasiado pronto y resulte una estatura final ms baja. Etiologa: La pubertad precoz es ms frecuente en nias con una relacin 20/1 respecto a los nios. Es importante conocer que la causa en la mayora de las nias es idioptica mientras que en los nios suele ser secundaria a un proceso orgnico. Las causas de pubertad precoz se pueden dividir en dos grandes grupos: las dependientes de las gonadotropinas (Pubertad Precoz Central) y las

independientes de gonadotropinas Variaciones del desarrollo puberal TELARQUIA PREMATURA

(Pubertad

Precoz

Perifrica).

Es la aparicin de tejido glandular mamario en ausencia de otros signos antes de los 8 aos. No se acompaa de avance en la maduracin sea ni aumento en la velocidad de crecimiento. La presencia de disruptores hormonales en el medio ambiente o quistes foliculares benignos pueden ser la causa. No obstante, hay autores que piensan que hay un continuum de la pubertad desde la telarquia hasta la pubertad precoz central o verdadera . Por tanto siempre que se encuentre una telarquia antes de los 7 aos con vello pubico y adelanto de la maduracin sea hay que completar el estudio. En el test de secrecin de gonadotropinas la respuesta es predominantemente de FSH. El comienzo precoz de la telarquia antes de los 3 aos generalmente regresa entre los 6 meses y los 6 aos despus. El comienzo ms tardo son formas lentamente progresivas de pubertad precoz que incluso pueden regresar o comportarse con carcter intermitente. Ambas formas requieren de seguimiento pero el tratamiento raramente es indicado.

PUBARQUIA PREMATURA (ADRENARQUIA) Es la aparicin de vello pbico y/o axilar antes de los 8 aos en nias y de los 9 en nios. Se ocasiona por la activacin aislada y precoz de la sntesis andrognica en la glndula suprarrenal. Puede haber una discreta aceleracin de la maduracin sea y del ritmo de crecimiento de forma momentnea para despus seguir una evolucin normal. Ocasionalmente se acompaa de acn, pero nunca hay hipertrofia de cltoris ni aumento del pene. No existe telarquia ni aumenta el volumen testicular. Analticamente se constatan valores elevados de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) para la edad cronolgica, normales para el estadio de vello y gonadotropinas normales. MENARQUIA PREMATURA AISLADA

Se trata de un sangrado vaginal peridico en nias entre 1 y 9 aos de edad, sin otros signos de desarrollo sexual secundario. Posteriormente, presentan una pubertad normal con menstruaciones normales. La menarquia prematura aislada puede aparecer antes que otras manifestaciones de precocidad sexual. Algunas nias recin nacidas pueden mostrar sangrado vaginal por impregnacin estrgena. No necesita tratamiento ms que los cuidados habituales del neonato. La menarquia prematura es poco frecuente y no suele sobrepasar uno a tres episodios de hemorragia; no se acompaa de otros signos de desarrollo puberal, la pubertad aparece a la edad normal y los ciclos menstruales son normales. Es, pues, benigna y autolimitada. Al diagnstico de menarquia prematura se debe llegar por exclusin y hay que establecer el diagnstico diferencial con sangrados vaginales independientes de la influencia hormonal como los causados por: enfermedades hemorrgicas; traumatismos o abusos sexuales; cuerpos extraos vaginales (generalmente acompaados de leucorrea ftida); vulvovaginitis; lesiones vulvares como prolapso de uretra; condilomas acuminados y liquen escleroso; infecciones del cuello uterino; y tumores vaginales o cervicales, como el sarcoma botriode. En ocasiones, puede ser la primera manifestacin del sndrome de McCuneAlbright sin acompaarse de sus signos clsicos. Ante una menarquia prematura aislada no debe realizarse ningn tipo de tratamiento, debindose realizar controles peridicos clnicos. PUBERTAD RETRASADA El retraso puberal se define clnicamente por la ausencia de los caracteres sexuales secundarios a la edad lmite de iniciacin de la pubertad normal, es decir, a una edad cronolgica de + 2DE por encima de la media de la poblacin de referencia o lo que es lo mismo, la ausencia de telarquia a los 13 aos o menarquia a los 15 aos en la nia y presentar un volumen testicular inferior a 4 ml a la edad de 14 aos en el varn. Hay mltiples causas de retraso puberal, sin embargo en la mayora de los estudios es ms prevalente en el varn y en ambos sexos la causa ms frecuente es lo que se conoce como retraso constitucional del crecimiento (RCCD), el cual, es familiar.
BIBLIOGRAFIA: http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/publicaciones%20virtuales/libroVirtualAd olescentes/ejesTematicos/losylasAdolescentes/cap3C.html http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/Pubertad.html. http://www.avpap.org/documentos/gipuzkoa2009/pubertadyalteraciones.htm.