Vous êtes sur la page 1sur 18

ABDOMEN

Ante una situacin clnica de sospecha de patologa abdominal puede parecer obvio que el diagnstico por la imagen tiene un papel relevante. La impresin que tenemos es que la medicina actual recurre de forma sistemtica, y a menudo poco crtica, a las pruebas de imagen para documentar cualquier situacin clnica, obviando que una correcta anamnesis y exploracin orientan de forma eficaz muchas situaciones clnicas. No todos los cuadros clnicos con sintomatologa abdominal que acuden a un Servicio de Urgencias requieren practicar estudios radiolgicos. Cuadros como la gastroenteritis, la pielonefritis y la pancreatitis son fundamentalmente de diagnstico clnico y analtico y slo realizaremos pruebas de imagen si necesitamos constatar complicaciones o queremos hacer un estudio de extensin. No est de ms recordar que un estudio radiolgico innecesario, aparte de su dosis de radiacin y su coste, puede inducir a errores de interpretacin o a que se soliciten pruebas adicionales innecesarias. Aunque parezca una afirmacin excesivamente bsica, slo deberamos realizar aquellas exploraciones en las que hay evidencia cientfica contrastada de su eficiencia. Por otro lado s cabe afirmar que un uso racional y correctamente orientado de las pruebas de imagen tiene un impacto favorable en el manejo de los pacientes con abdomen agudo tal como una reduccin de los ingresos hospitalarios innecesarios o un cambio en las decisiones del equipo quirrgico. Para decidir cmo empezar a estudiar un cuadro de dolor abdominal necesitamos una informacin adecuada y una buena orientacin clnica. En ausencia de la misma el uso de las pruebas de imagen ser como dar palos de ciego y con una eficacia muy vinculada al azar o al uso desproporcionado de las exploraciones. Por otro lado aunque es cierto que la anamnesis y exploracin fsica tienen un valor limitado para establecer una orientacin diagnstica, la localizacin del dolor y la asociacin de sntomas pueden orientar ciertas causas de dolor abdominal y contribuyen sin duda a reducir el diagnstico diferencial. Por ello, no hay que renunciar a intentar establecer una hiptesis diagnstica a partir de la cual establecer un acercamiento racional a las pruebas de imagen. No deberamos, pues, aceptar que se iniciaran pruebas de imagen sin una orientacin clnica basada en los datos de la anamnesis y la exploracin fsica: localizacin del dolor, caractersticas del mismo, sntomas acompaantes (fiebre, vmitos, etc.), exploracin fsica (signos de Murphy, Blumberg...) y datos analticos (leucocitosis, amilasemia). La radiografa simple de abdomen es con frecuencia la prueba inicial de estudio de un dolor abdominal. Cirujanos y radilogos han preconizado hasta la fecha el uso de la llamada secuencia de tres placas (trax en bipedestacin, abdomen en decbito supino, abdomen en bipedestacin) aunque existe evidencia de la poca aportacin de la placa de abdomen en bipedestacin. Una placa de abdomen puede mostrarnos datos muy tiles: la imagen clcica de una litiasis o una calcificacin vascular o pancretica, aire extraluminal, dilatacin de asas intestinales, as como signos altamente orientativos como el grano de caf del vlvulo o las

orejas de gato del lquido en la pelvis menor. Ahora bien, es suficiente la radiografa de abdomen para establecer un diagnstico preciso en el abdomen agudo? No es ms bien nuestra experiencia que, frecuentemente, debemos complementarla con otras pruebas de imagen? As pues, el uso de la radiografa de abdomen tiene que fundamentarse en su capacidad para realizar diagnsticos especficos o para descartarlos confirmando la normalidad. La gua de prctica clnica del Royal College of Radiologist de 2007 intenta definir lo que sera una prctica adecuada y propone una lista concreta de indicaciones que se basa fundamentalmente en la opinin de los expertos. No obstante Smith y Hall, en una revisin crtica de esta propuesta basada en la literatura existente ponen de manifiesto que en muchas de estas indicaciones no se ha demostrado su eficiencia. Los autores concluyen que el uso indiscriminado de la placa de abdomen en el servicio de urgencias no est justificado, suponiendo un coste evitable y una exposicin innecesaria de la poblacin a la radiacin. Las indicaciones justificadas se limitaran a la sospecha de oclusin intestinal, a la ingesta de un cuerpo extrao en situacin esofgica o potencialmente txico. Quizs pudieran aadirse, teniendo en cuenta las caractersticas de nuestro entorno, el clico nefrtico (si no usamos TClitiasis) y la sospecha de megacolon txico. El bajo rendimiento de la radiografa simple de abdomen ha originado que algunos autores propongan su sustitucin por una TC de baja dosis sin administracin de ningn tipo de contraste.

INDICACIONES PARA REALIZACIN DE UNA RADIOGRAFA ABDOMINAL 1 posible abdomen agudo: cualquier patologa aguda intraabdominal que necesita tratamiento urgente, ya sea mdico o quirrgico. 2 seguimiento de enfermedades crnicas del tubo digestivo ya diagnosticadas previamente. 3 - previa a una exploracin con contraste del tubo digestivo. Tener en cuenta que est CONTRAINDICADA en los primeros 6 meses de embarazo! En cuanto a la indicacin de la radiografa abdominal en un posible abdomen agudo, existe mucha controversia sobre la necesidad o no de la realizacin rutinaria de una radiografa simple de abdomen en la valoracin del abdomen agudo, dado que la incidencia de hallazgos diagnsticos en pacientes con autntico abdomen agudo es baja. Hacer radiografas simples de abdomen en un servicio de urgencias supone una radiacin considerable (35 veces la de una radiografa de trax (0,7mSv, es decir 35 x 0,7 mSv= 24,5mSv)) y tiene un rendimiento limitado. Actualmente se admite que no existe justificacin para la realizacin de forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen. Hay que recordar siempre que las pruebas complementarias son tiles cuando el resultado afecta al manejo clnico ya que confirma o excluye un diagnstico, o cuando son necesarias para la estratificacin del riesgo de una patologa seria. Y esto es algo que muchas veces olvidamos.

Repasemos las principales patologas abdominales urgentes y la posible indicacin de la realizacin de una radiografa abdominal. Dolor abdominal agudo indiferenciado: A partir de los estudios disponibles parece que la radiografa simple de abdomen no debera usarse de rutina en pacientes con dolor abdominal indiferenciado, a menos que se sospeche obstruccin intestinal. Obstruccin intestinal: la radiografa simple de abdomen debera ser la primera prueba radiolgica que se solicitase en la sospecha de obstruccin intestinal, solicitando posteriormente una TC en aquellos pacientes que tuviesen alta sospecha de obstruccin. Perforacin de vscera hueca: no existe evidencia que sostenga esta prctica, recomendando la realizacin de una radiografa de trax en bipedestacin como primera prueba radiolgica. Apendicitis: No debe usarse como prueba de rutina en el diagnstico de apendicitis. Clico renoureteral: Indicacin controvertida. No todos los autores admiten su realizacin de forma rutinaria en las colecistopatas y en los clicos renales, aunque s es incluida por algunos. Pancreatitis aguda: no hay evidencia que sostenga el uso de una radiografa simple de abdomen en el diagnstico de pancreatitis. Ingesta de cuerpo extrao: en caso de cuerpos extraos peligrosos como objetos puntiagudos, pilas botn o cuerpos largos no metlicos, la radiografa simple de abdomen es til. El uso de una placa simple de abdomen en pacientes en los que se sospecha que transportan drogas (body packers) es diagnstica cuando es positiva, pero no es lo suficientemente sensible para descartar la presencia de cuerpos extraos en este grupo de pacientes, en el caso de que sea normal. Herida penetrante o traumatismo abdominal cerrado o no penetrante: no debe realizarse. En conclusin: INDICACIN ACTUAL DE LA RX SIMPLE DE ABDOMEN EN LAS URGENCIAS Exploracin necesaria: Sospecha de perforacin intestinal Sospecha de obstruccin intestinal Investigacin de cuerpos extraos Puede ser til en: Estudio inicial de clico renal Pacientes jvenes y nios, para evitar la radiacin asociada a la TC Pacientes deteriorados en los que no se plantea teraputica, por su menor coste Carencia de otras tcnicas diagnsticas

PROYECCIONES RADIOGRFICAS EN ABDOMEN

Decbito supino (AP = anteroposterior) Bipedestacin Decbito lateral izquierdo con rayo horizontal Decbito supino con rayo horizontal (AP) Decbito supino centrada en flancos (AP) Oblicuas Laterales Decbito prono (PA = posteroanterior)

Y tambin, no hay que olvidarse de la RADIOGRAFA DE TRAX! en el estudio del abdomen, ya que puede llegar a ser muy til, pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torcico y hasta en un 30% de las radiografas de trax son anormales.

Decbito supino = Radiografa SIMPLE de abdomen: ->Debe abarcar desde el diafragma hasta la snfisis del pubis. ->Proyeccin vertical desde el techo con haz de bajo KV (70 KV). ->Aporta el mximo detalle de anatoma y patologa radiolgica. Bipedestacin: para ver niveles hidroareos, neumoperitoneo Decbito lateral (izquierdo) con rayo horizontal: -> Rayo paralelo al plano de la mesa, con alto KV (125kV) -> En sospecha de perforacin, puede poner en evidencia un pequeo neumoperitoneo visible entre el hgado y la pared abdominal Decbito supino con rayo horizontal -> estudio del contenido de hernias umbilicales voluminosas -> neumoperitoneo (casos extremos, pacientes que no se pueden poner de pie) Decbito supino centrada en flancos: -> anlisis de los surcos parietoclicos para demostrar mejor derrame intraperitoneal relativamente abundante. Decbito prono: -> el aire se desplaza hacia las zonas laterales del colon y ampolla rectal. En supino, el aire asciende ventralmente y ocupa el antro gstrico, el colon transverso y sigmoides. En prono, el aire asciende dorsalmente y ocupa el fundus gstrico, el bulbo duodenal, el colon ascendente y descendente y el recto. Laterales derecha / izquierda: -> calcificaciones cuerpo pncreas, aorta Oblicuas izquierda /derecha: -> OPI: calcificaciones cabeza pncreas -> OPD: calcificaciones cola pncreas y biliares (til para diferenciar entre calcificaciones renales derechas y biliares). Radiografa PA de trax en bipedestacin: -> alteraciones torcicas con sntomas referidos al abdomen (neumonas) -> efecto pleural o pulmonar de patologas intraabdominales -> neumoperitoneo (aire libre bajo las cpulas diafragmticas)

CRITERIOS DE CALIDAD Bien colimada: que se incluyan en la radiografa las cpulas diafragmticas, los senos costofrnicos laterales y la snfisis pbica. Bien centrada: igual distancia desde los bordes de la radiografa y las paredes abdominales laterales. Bien penetrada: permite ver estructuras seas, densidades areas y bordes de los msculos psoas ilacos de forma ntida.

EXAMEN RADIOLGICO DEL ABDOMEN La interpretacin de una radiografa de abdomen puede resultar muy complicada; sin embargo con experiencia y una adecuada metodologa puede llegar a ser un importante instrumento de apoyo diagnstico.

DENSIDADES RADIOLGICAS Son las mismas que en el estudio del trax. La imagen se compone de la combinacin de cuatro densidades bsicas diferentes: aire, grasa, agua y calcio.

REGIONES ANATMICAS EXTERNAS DEL ABDOMEN Divisin anatmica y clnica de las regiones del abdomen.

Con fines clnicos, como la descripcin del dolor, tumores e incisiones, el abdomen se divide en regiones que se definen por lneas en la superficie de la pared abdominal anterior. Por lo general, se delinean nueve regiones cortadas por dos lneas horizontales y dos verticales: A) y B) Dos 2 lneas verticales que atraviesan por la mitad cada arco crural o femoral (pliegue de la ingle: entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis). Ubicados entre la snfisis del pubis y la espina ilaca anterosuperior. C) Lnea subcostal: pasa por el borde inferior de las costillas por el noveno cartlago costal. Tambin se llama lnea transpilrica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la snfisis del pubis. D) Lnea transversa inferior o lnea intertubercular: se traza entre los tubrculos de las crestas ilacas. Usando estas cuatro lneas se definen nueve regiones anatmicas que son: Hipocondrio derecho: en esta regin se localizan el lbulo derecho del hgado, vescula biliar, polo superior del rin, flexura heptica del colon, glndula suprarrenal. Regin epigstrica o epigastrio: zona del lbulo izquierdo del hgado, porcin pilrica del estmago, colon transverso. Hipocondrio izquierdo: aqu se localiza el bazo, cola del pncreas, polo superior del rin izquierdo, flexura esplnica del colon. Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: regin del colon ascendente, parte del duodeno y yeyuno Regin del mesogastrio o umbilical: regin del epipln, mesenterio, yeyuno, leon y donde est ubicado el ombligo. Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: regin del colon descendente. Fosa ilaca derecha o regin inguinal derecha: regin del ciego, apndice, ovario derecho en la mujer, cordn espermtico derecho en el hombre. Hipogastrio o regin suprapbica: regin de la vejiga urinaria, tero Fosa ilaca izquierda o regin inguinal izquierda: regin del colon sigmoideo, ovario izquierdo. Esta relacin entre regin anatmica externa del abdomen y vsceras intraabdominales no es exacta, porque las vsceras abdominales se mueven y sobrepasan los lmites mencionados, pero sirve como indicador general. Por otra parte, es de utilizacin frecuente en la clnica el referir dolor en alguna de las regiones apuntadas, aunque hay que tener en cuenta que la localizacin del dolor visceral es pobre y se puede dar el fenmeno del dolor referido, en el que duele una zona alejada de la vscera responsable.

PERITONEO Peritoneo: membrana serosa que tapiza las paredes de la cavidad abdominal y forma pliegues (los mesos, los epiplones y los ligamentos) que envuelven, total o parcialmente, gran parte de las vsceras situadas en esa cavidad, sirviendo de sostn para las mismas. Dos capas (hojas): exterior (peritoneo parietal)- >adherida a la pared abdominal e interior (peritoneo visceral) -> envuelve los rganos situados dentro de la cavidad abdominal. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; contiene una pequea cantidad de fluido lubricante, que permite a ambas capas deslizarse entre s y facilitar el movimiento de las vsceras. La cavidad peritoneal est cerrada en el hombre y abierta en la mujer al nivel del pabelln de la trompa de Falopio y del ovario. El retroperitoneo es un gran espacio corporal delimitado anteriormente por el peritoneo parietal posterior y posteriormente por la fascia transversalis, el diafragma es el techo retroperitoneal y el estrecho plvico el lmite inferior sin un claro suelo anatmico que separe el espacio plvico del retroperitoneo abdominal, lo que permite la comunicacin y extensin de distintas patologas entre ambos. Las estructuras del abdomen estn clasificadas como intraperitoneales y extraperitoneales, dependiendo de si estn cubiertas de peritoneo visceral o no lo estn y tienen mesenterio. Las estructuras o vsceras abdominales que se encuentran recubiertas por el peritoneo se llaman vsceras intraperitoneales. Estas vsceras o estructuras son: el estmago, el hgado, la porcin superior del duodeno, el yeyuno, el leon, el apndice, el bazo, el colon transverso, el colon sigmoides, y en las mujeres: el tero y las trompas de Falopio. Otras vsceras o estructuras quedan por detrs o fuera del peritoneo denominndose retroperitoneales o extraperitoneales, ya que no estn totalmente recubiertas por esta membrana. Estas son: el hgado (la zona desnuda), la vescula biliar, los conductos biliares, partes del tracto gastrointestinal (duodeno, pncreas, colon ascendente, colon descendente, recto), principales vasos sanguneos (aorta, vena cava inferior), las glndulas suprarrenales, los riones, los urteres, la vejiga, los ovarios. Patologa del peritoneo y retroperitoneo -> NEUMOPERITONEO: presencia de gas en la cavidad peritoneal, causada por una perforacin de vscera hueca. ->PERITONITIS: inflamacin del recubrimiento del peritoneo, causada tanto por una perforacin como por la propagacin de una infeccin a travs de la pared de uno de los rganos abdominales.

-> ASCITIS: acumulacin de un exceso de fluido en la cavidad peritoneal. -> RETRONEUMOPERITONEO: aire en el retroperitoneo.

ANATOMA RADIOLGICA -ANLISIS SISTEMTICO Aspectos a valorar ante una Radiografa simple de abdomen: Estructuras seas (Esqueleto) Columna lumbar, pelvis sea, caderas, costillas. Normal ver calcificaciones en cartlagos costales y flebolitos plvicos. Paredes musculares Msculo psoas retroperitoneal. Msculos de pared abdominal, m. oblicuos y transversos. Diafragmas. Siluetas viscerales Vsceras macizas (densidad agua) Hgado, bazo, riones, vejiga, pncreas. Los rganos rodeados de grasa se ven debido al contraste de su densidad agua con la densidad grasa adyacente: signo de la silueta. Vsceras huecas (densidad agua y aire) Estmago, intestino delgado e intestino grueso: los vemos en funcin de la cantidad de aire que contienen. LUMINOGRAMA = aire intraluminal reas de densidad grasa (lneas grasas) En el retroperitoneo (rodeando los riones y al psoas) y en zonas laterales de la pared abdominal (grasa properitoneal).

SEMIOLOGA RADIOLGICA ALTERACIONES DEL PATRN AREO GAS INTRALUMINAL ANORMAL Distensin aislada de un segmento gastrointestinal o de varios segmentos (gstrica, del intestino delgado o del colon):

Distensin gstrica Causas mecnicas: lcera pptica, neoplasias, vlvulo gstrico, bezoar, estenosis postquirrgica. En los nios la principal causa es la estenosis hipertrfica de ploro (EHP) Causas no mecnicas: acidosis, diabetes, vagotoma, abuso de herona. Distensin del intestino delgado Obstruccin de ID -> hacer radiografa en decbito lateral con rayo horizontal: niveles hidroareos del mismo asa a distintas alturas. Causas de dilatacin ID: hernias externas, adherencias o bridas (postquirrgicas, inflamatorias o congnitas), invaginacin (ileoileal, ileocecal, colocolonica), vlvulo, hernias internas, tumores, isquemia mesentrica. Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son: Asas distendidas proximales por retencin de lquido y gas. Niveles hidroareos (en bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal). Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en colon.

La estrangulacin constituye una forma especial de obstruccin intestinal caracterizada por la existencia de un compromiso vascular del asa afectada. Es muy difcil realizar un diagnstico diferencial radiolgico entre la estrangulacin y la obstruccin simple, y ste se basa en signos muy inespecficos, como la ausencia de vlvulas conniventes en la estrangulacin. Otro tipo especial de leo mecnico es el leo biliar, generado por el paso de un clculo a la luz intestinal, generalmente por una fstula bilioentrica a nivel duodenal. El clculo suele enclavarse y producir obstruccin intestinal a nivel del yeyuno o leon. Este tipo de obstruccin se caracteriza por aerobilia (presencia de aire en va biliar) y la visualizacin del clculo enclavado en la luz intestinal, asociadas a distensin de las asas de intestino delgado retrgradamente al nivel de la oclusin. Distensin del coln Causas: carcinoma colorrectal (es la causa ms frecuente en pacientes mayores), hernias internas o externas, cuerpos extraos, impactacin fecal, invaginacin, vlvulos, isquemia.

En el colon la obstruccin intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vlvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiologa radiolgica de la obstruccin colnica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal: ->Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel del intestino delgado. ->Vlvula incompetente: Distensin del colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal. Valorar la pared intestinal:

Engrosamiento parietal Estrechamientos de la luz intestinal Alteracin de los contornos de la pared Separacin entre asas GAS EXTRALUMINAL Neumoperitoneo = aire en la cavidad peritoneal. El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no quirrgicas. El aire libre en la cavidad peritoneal es fcilmente demostrable en una radiografa de trax en bipedestacin, donde se evidencia como una radiolucencia de forma semilunar localizada inmediatamente por debajo de las cpulas diafragmticas. En caso de que el sujeto no pueda ponerse en bipedestacin la proyeccin radiolgica de eleccin es una placa de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, que nos pone de manifiesto la presencia de aire entre el borde lateral del hgado y la pared abdominal. El abdomen en decbito supino carece prcticamente de utilidad, pues el aire se disipa entre las asas intestinales. El signo de Leo Rigler, conocido tambin como el signo de la "doble pared", corresponde a la visualisacin de ambas superficies de la pared intestinal, por la presencia de gas en contacto con ellas, tanto en el interior del asa como por fuera de sta, por presencia de neumoperitoneo. Se describe clsicamente en la radiografa simple de abdomen en decbito supino, aunque tambin es posible de observarlo en radiografas en bipedestacin, en decbito lateral y en la tomografa computarizada (TC). En una radiografa simple de abdomen, cuando hay gas en la luz intestinal se delimita la superficie mucosa de las asas intestinales y la superficie serosa no se visualiza por estar en contacto con otras estructuras de similar densidad (serosa de asas adyacentes, pared abdominal, rganos slidos, omento, etc.). Cuando existe neumoperitoneo, se genera una hipodensidad por fuera de las asas intestinales, lo que sumado al gas endoluminal, permite identificar claramente ambas superficies y aparece el signo de Rigler. Este signo se presenta en

un 30% de los casos de neumoperitoneo, requirindose al menos una cantidad moderada de gas extraluminal. En nios el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotransparencia generalizada en todo el abdomen, dato conocido como "signo de la pelota de rugby". Retroneumoperitoneo : aire en el retroperitoneo. El gas en el retroperitoneo puede extenderse entre los distintos compartimentos, y si existe una excesiva presin puede diseminarse al peritoneo (neumoperitoneo) a travs del mesenterio o pasar al mediastino por el hiato diafragmtico (neumomediastino y neumotrax) y a las partes blandas del cuello a travs de la encrucijada cervicotorcica (enfisema subcutneo) llevando como norma una progresin ascendente dadas las caratersticas fsicas del gas. Radiolgicamente, pueden localizarse escasas cantidades de gas debajo del diafragma, adquiriendo una morfologa de media luna y de localizacin posterior en los estudios de abdomen con rayo horizontal. En los estudios en bipedestacin el gas muy raramente alcanza la zona ms alta del diafragma, a diferencia del neumoperitoneo. Acmulos mayores de gas se localizan en la superficie medial del diafragma, presentando en el izquierdo una morfologa de V invertida, siendo el borde lateral de sta el gas localizado en la cara medial del bazo y el borde medial, la zona paraespinal izquierda. Si el gas procede de la pelvis (perforacin rectal, diverticulitis) puede ascender por ambos espacios retroperitoneales, preferentemente hacia los compartimentos posteriores, adoptando una disposicin paralela al contorno externo de los msculos psoas, pudiendo tambien disecar la grasa del flanco properitoneal, consiguiendo en la parte superior del retroperitoneo la tpica morfologa en V invertida que dibuja muchas veces la glndula suprarrenal y el polo superior del rin derecho. En las pancreatitis, perforaciones duodenales, clicas o apendiculares y raramente en las diverticulitis sigmoideas (cuando el gas asciende entre las hojas del mesocolon) el gas se distribuye por ambos lados al interior de los espacios pararrenales anteriores, presentndose como gas superpuesto a riones, duodeno, psoas y rea pancretica, y nunca se extiende hacia la grasa del flanco salvo que el gas progrese hacia abajo, por debajo del cono de la fascia renal y de la fascia lateroconal y as se disemine de manera ascendente por la grasa properitoneal . En los abscesos o infecciones renales causadas por microorganismos formadores de gas ste suele rodear al rin con un borde convexo hacia abajo o como una coleccin moteada superpuesta al mismo, existiendo la posibilidad de afectacin contralateral. La causa ms frecuente de retroneumoperitoneo es la diverticulitis sigmoidea perforada. En estos casos el gas procedente del colon sigmoide, situado por debajo de la fascia renal y en continuidad con los espacios pararrenales anterior y posterior puede penetrar en cualquiera de ellos o en ambos, aunque generalmente lo hace en el territorio posterior, presentando los signos radiolgicos ya descritos anteriormente.

Le siguen en frecuencia las causas traumticas, ya sea de tipo iatrognico (colonoscopia o gastroscopia) o por herida plvica; los casos iatrognicos por endoscopia suelen ir asociados a gran extensin y diseminacin a otras zonas, ya que se emplea gas a presin durante dichos estudios. Otras etiologas son: perforacin de lcera o divertculo duodenal, procesos infecciosos en rganos retroperitoneales (abscesos pancreticos o renales). El retroneumoperitoneo espontneo est descrito como una causa infrecuente. En los neumotrax, cuando el gas est a suficiente presin como para romper las barreras anatmicas puede extenderse al retroperitoneo, e incluso desde la regin cervical, y puede llegar a travs de la fascia endotorcica, que se contina con la fascia trasversalis al retroperitoneo posterior. El retroneumoperitoneo es con frecuencia un hallazgo radiolgico en pacientes con sintomatologa clnica larvada e inespecfica. Colecciones de gas en vsceras slidas Colecciones de gas intramurales o intraluminales en estructuras tubulares o en visceras huecas. Gas en el rbol vascular venoso portal Se ve como lneas de densidad area, ramificadas en las ramas perifricas de pequeo calibre. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una oclusin de los vasos mesentricos (isquemia mesentrica o a una obstruccin intestinal, pero el denominador comn es la sepsis intraabdominal. Aerobilia Acumulacin de aire en el rbol biliar. Se ve como lneas ramificadas de densidad aire en el hgado, ms prominentes en la regin central, donde se identifican los ductos biliares de mayor calibre. Causas: *manipulacin biliar reciente, * esfnter de Oddi incompetente, *anastomosis quirrgica bilioentrica,* fstula bilioentrica espontnea (en el 70% de los casos colecistoduodenal): leo biliar, traumtica, lcera pptica, tumoral (colangiocarcinoma, ampuloma), * ms raramente en infecciones (colangitis, colecistitis enfisematosa, absceso heptico comunicado con la va biliar) y en fstulas broncopleurobiliares. Diagnstico diferencial: en el gas venoso portal el aire se localiza en la periferia del hgado, y en la aerobilia se ubica en las zonas centrales. Neumatosis intestinal Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de mltiples burbujas o trazos lineales paralelos a la luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo. Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos.

Abscesos En una radiografa simple de abdomen la existencia de un absceso intraabdominal se evala por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta un nivel hidroareo. Para obtener el diagnstico de certeza suelen requerirse tcnicas complementarias como ecografa o tomografa computarizada (TC). Una forma particular es la colecistitis enfisematosa, consistente en una afectacin vesicular por grmenes productores de gas, que se traduce en la radiografa simple por la presencia de aire en el interior y en las propias paredes de la vescula.

LQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL La pelvis es la parte ms declive de la cavidad peritoneal y representa un tercio de su volumen total. En la pelvis femenina el lquido se acumula en el fondo de saco de Douglas y en los recesos laterales a la vejiga, en el varn, en la fosa vesicorectal y en los recesos plvicos laterales. La apariencia radiolgica del lquido intraplvico est alterada por el grado de distensin de la vejiga. Con una vejiga llena, el lquido solo puede acumularse en los recesos laterales plvicos, simulando las orejas de perro (la vejiga es la cabeza y el lquido en los recesos, las orejas). El lquido desplaza las asas intestinales (leon y colon sigmoide), produciendo una densidad homognea en la pelvis en contra del patrn normal de asas con materia fecal y gas. A nivel del flanco el lquido se introduce entre el colon ascendente y descendente y la grasa extraperitoneal, oscureciendo las haustras y desplazando el colon hacia adentro (una separacin superior a 3 mm puede considerarse anormal). La lnea grasa peritoneal se oblitera. Con pequeas cantidades de ascitis aumenta la densidad de la cavidad peritoneal, cuya interfase con la banda del flanco produce una lnea vertical transparente sobre la cresta ilaca (signo de la cresta ilaca). El lquido puede borrar el borde heptico normalmente visible gracias a la grasa properitoneal (signo del ngulo heptico) y producir un desplazamiento hacia la lnea media del borde heptico derecho y el lbulo derecho (signo de Hellmer). Imgenes similares pueden producirse a nivel del bazo. El signo de Hellmer tambin ha sido descrito en colecciones retroperitoneales. Cuando el intestino se distiende con gas pero no hay lquido libre (nio normal, algunas obstrucciones intestinales del adulto), las asas intestinales se adosan entre s, separadas por lneas estrechas y adoptando contornos angulosos. El exudado modifica este aspecto, hace que la luz intestinal tome una forma redondeada y las imgenes gaseosas de las asas quedan separadas por gruesos cordones (en cuya constitucin interviene, adems del lquido libre, el edema de la pared intestinal), rombos de bordes cncavos y cuas de base parietal cuyas puntas se introducen entre las asas o entre las abollonaduras del colon. Estos detalles se ven en la placa en decbito dorsal. Los signos de abultamiento de los flancos y la flotacin de las asas en la regin central del abdomen ocurren con grandes cantidades de lquido.

Signos de lquido libre intraperitoneal (resumen): ngulo heptico borrado. Desplazamiento del borde lateral del hgado. Signo de la banda del flanco. Signo de la cresta iliaca. Lquido plvico signo de las orejas de perro. Centralizacin de las asas intestinales. Distancia aumentada entre las asas. Borrosidad general del abdomen.

MASAS INTRABDOMINALES Se presentan en la radiografa simple como imgenes de densidad agua que pueden ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno de las estructuras adyacentes. En la actualidad ante estos hallazgos en una placa simple est indicada la realizacin de ecografa y/o TC. El teratoma ovrico es una masa cuyo diagnstico puede establecerse fcilmente en una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con calcificaciones en su interior (a veces dientes). Hay que recordar que estructuras normales como el fundus gstrico o la vejiga llenos de lquido pueden simular masas. Tambin hay que tener en cuenta los aumentos de tamao de vsceras normales (hepatomegalia y/o esplenomegalia). Las masas de origen plvico de gran tamao (ovrica, uterina, etc.) desplazan las asas intestinales hacia arriba y hacia los flancos.

Signos de masa intraabdominal: Desplazamiento de rganos (estomago, ID, coln, riones). Borramiento de los contornos visibles normalmente (borde heptico, del bazo, psoas, lneas del flanco, siluetas renales). Cambios en los bordes de rganos neumatizados (tubo digestivo).

CALCIFICACIONES Son hallazgos muy frecuentes que la mayora de las veces carecen de significacin clnica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patolgica. Localizacin Intraabdominal : valorar en qu cuadrante se localizan (CSD, CSI, CID, CII) (o regin anatmica). Extraabdominal: paredes abdominales, esqueleto. Morfologa bordes netos o borrosos redondeada, lineal, tubular, en anillo dispersa o difusa

VESICULA BILIAR Litiasis biliar: Solo el 10-30% de los clculos en la vescula biliar estn calcificados y por lo espontneamente visibles. Son de estructura geomtrica o en capas. Si son numerosos pueden aparecer facetados y mviles. La ausencia de movilidad puede indicar impactacin en el cstico. Signo de Mercedes Benz: dentro de los clculos hay pequeas fisuras que contienen gases. Se observan como pequeas imgenes estelares en el hipocondrio derecho. Los clculos del conducto biliar principal suelen ser solitarios, solo el 2% estn calcificados y estn localizados cerca de la columna, a veces superpuestos a la apfisis trasversa. Leche clcica (bilis calcrea): material radiopaco en la vescula en cantidad suficiente como para verse en la radiografa simple. Se compone de carbonato o fosfato y bilirrubinato de calcio. El cstico est obstruido por un clculo y la vescula presenta signos de inflamacin crnica (es un signo de colecistitis crnica). Puede simular una vescula normal opacificada en una colecistografa. Se identifica un nivel hidroareo y hay cambios con la posicin del paciente. Vescula de porcelana: es 5 veces ms frecuente en mujeres de alrededor de 50 aos. Un anillo calcificado dibuja la pared vesicular. El espesor de la calcificacin es variable, la distribucin puede ser irregular o discontinua. Probabilidad de desarrollo de adenocarcinoma: 26% (se aconseja la colecistectoma profilctica). Diagnstico diferencial (DD): clculo biliar nico, quiste calcificado. HIGADO: Las ms frecuentes son los granulomas calcificados, seguidos de los quistes hidatdicos y las metstasis de tumores mucinosos. Otras masas pueden calcificar (hemangioma, hepatocarcinoma, carcinoma fibrolamelar, etc...) PNCREAS: Las calcificaciones pancreticas son un signo indicativo de pancreatitis crnica.

BAZO: Las principales calcificaciones esplnicas a tener en cuenta son los aneurismas o pseudoaneurismas calcificados de la arteria esplnica. Las calcificaciones esplnicas ms frecuentes son los granulomas (TBC). APARATO URINARIO Las litiasis urinarias son radiopacas en el 50% de los casos. Calcificaciones en la va de excrecin La mayora contienen calcio y por lo tanto son radiopacos. Los clculos de cido rico, xantinas y cistina son radiotransparentes. La radiografa detecta litiasis clcicas y algunas de estruvita, pero no las de cido rico. En el caso de las litiasis renales, podemos hacer proyecciones oblicuas para confirmar la localizacin (diagnstico diferencial con la litiasis biliar: en proyeccin oblicua las calcificaciones renales se ubican en regin posterior y las biliares son ms anteriores). El mtodo de eleccin para su visualizacin es la TC sin contraste, que consigue identificar casi el 100% de las litiasis mayores de 1 mm. OJO con el diagnstico diferencial con los flebolitos en la pelvis; ante la sospecha de clculo ureteral podemos hacer urografa o TC. Nefrocalcinosis =Calcificaciones en el parnquima renal. Calcificaciones corticales o distrficas, secundarios a factores locales, que asientan sobre una lesin previa. Focales: en TBC, abscesos, hematomas, infartos Difusas: en glomerulonefritis, rechazo de injerto

Calcificaciones medulares o intersticiales, en situaciones de hipercalcemia: metstasis seas, hiperparatiroidismo, sndrome de Bartter. GLNDULAS SUPRARRENALES: Causas ms frecuentes de calcificacin adrenal: hemorragia y tuberculosis (atrofia y calcificacin se encuentran en fases finales de la afectacin TBC). Distintas masas suprarrenales benignas o malignas solidas o qusticas tambin pueden calcificar. ADENOPATIAS CALCIFICADAS: La causa ms frecuente es la tuberculosis, seguida del linfoma tratado y de las metstasis. FLEBOLITO: Son las calcificaciones abdominales ms frecuentes. Tpica imagen redondeada de centro luciente en la pelvis. En los pacientes con clico renal ->diagnstico diferencial con litiasis ureteral. OLEOMAS GLTEOS CALCIFICADOS: frecuentes en pacientes a los que se les han administrado mltiples inyecciones intramusculares. APENDICOLITO: Buscar ante cualquier dolor en FID. Se asocia frecuentemente a perforacin apendicular. Presente en 5-10% de los pacientes con apendicitis.

AORTA ABDOMINAL: Dada la importancia de la patologa artica debemos valorar la existencia de calcificaciones proyectndose sobre la columna vertebral lumbar o paravertebrales. LAS PIEDRAS MS IMPORTANTES por frecuencia y por su implicacin patolgica, son: la colelitiasis, la litiasis urinaria, el apendicolito, los aneurismas calcificados (las principales lesiones vasculares a detectar) y los flebolitos (por el problema diagnstico que pueden plantear en los pacientes con clico renal).

CUERPOS EXTRAOS: Quirrgicos, proyectiles, ingeridos, etc

Vous aimerez peut-être aussi