1 INTRODUCCIN

Este libro ha sido escrito para todas aquellas personas interesadas en los problemas psicolgicos y de comportamiento que se manifiestan en los ms jvenes. Los trastornos del comportamiento llaman la atencin debido a que suelen ser atpicos, molestos o extraos. Puede que reaccionemos ante ellos con confusin, vergenza, enfado, temor, repulsin o tristeza, y puede que nos sintamos motivados a cambiarlos debido a que no encajan fcilmente en el tejido de la vida social. Para la mayora, sin embargo, el deseo de comprender y de tratar este tipo de problemas est animado por la creencia de que a todos los jvenes debe ofrecrseles la oportunidad de tener un crecimiento y un desarrollo ideal. Este es un momento muy prometedor e interesante para estudiar los trastornos de la conducta. La necesidad de su estudio es importante, y ha sido reconocida en muchos lugares del mundo. La investigacin, tanto sobre el desarrollo normal como sobre el anormal, ha crecido a pasos agigantados con las contribuciones realizadas por parte de expertos de un gran nmero de disciplinas profesionales. Y como suele ocurrir en la ciencia, la comprensin de nuevas cosas a menudo ha llevado a plantear nuevas preguntas y paradojas. Pero de lo que no cabe duda es de que estamos avanzando.

Un punto clave en el tema de los trastornos del comportamiento se refiere a todas las cuestiones relativas a su origen, mantenimiento y mejora. Por qu un nio es excesivamente tmido, miedoso o agresivo? Cules son los procesos que subyacen a las deficiencias intelectuales, a un aislamiento social grave o a la automutilacin? Cmo puede modificarse una conducta des adaptativa? Al hacer estas preguntas, estamos suscitando cuestiones fundamentales sobre cmo se desarrollan las personas y sobre cmo un desarrollo normal fracasa. As pues, uno de los propsitos de este libro es reconocer que la conducta normal y la conducta anormal van de la mano, y que debemos estudiar la primera para comprender la segunda. Otro de los temas que vamos a tratar aqu tiene que ver con las causas del comportamiento. Con muy pocas excepciones, por no decir ninguna, la conducta es producto de una multiplicidad de influencias psicolgicas, socioculturales y biolgicas que interactan entre s. En ltima instancia debemos tener en cuenta todos estos factores si queremos comprender verdaderamente los problemas de comportamiento y ser capaces de solucionarlos. Esto nos lleva al tercer tema del libro. Creemos que la complejidad de la conducta humana re

2 Introduccin Esto nos lleva al tercer tema del libro. Creemos que la complejidad de la conducta humana re quiere una conceptualizacin y observacin sistemticas, recopilacin de datos y comprobacin de hiptesis. As pues, los mtodos y los resultados de la investigacin cientfica son vitales para el estudio de la conducta anmala. Por tanto, comencemos por el principio y examinemos la idea de anomala, ya que se trata de un concepto que si bien puede parecer sencillo aparentemente, de hecho presenta muchas dimensiones y es muy controvertido (Wakeield, 1992). observados en nios. A lo largo de este libro examinaremos muchos ms ejemplos, y veremos cmo los trastornos del comportamiento pueden evaluarse y tratarse desde diferentes perspectivas. A menudo, el problema de comportamiento se concepta como anmalo o anormal. El prefijo a significa negacin o falta de aquello que expresa la palabra a la cual se une, mientras que normal se aplica a aquello que se considera norma o generalidad. De este modo, anormal o anmalo no significa ms que algo que se desva de la generalidad. Por otro lado, el uso corriente tambin da por supuesto que de algn modo la desviacin es perjudicial para el organismo. Y lo que es ms, suele tenerse la creencia de que la desviacin es patolgica. As pues, a menudo se habla de psicopatologa para referirse a los problemas psicolgicos o de comportamiento. Desafortunadamente, los trminos anormal y psicopatologa suelen relacionarse con la idea de que los problemas de comporta-

DEFINICIN DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO

No existe ninguna forma concisa y sencilla de definir e identificar un funcionamiento trastornado. La variedad de los repertorios de conducta existentes son innumerables. El Recuadro 1-1 proporciona ejemplos reales de una serie de problemas de conducta.
RECUADRO 1-1 Facetas de los problemas de comportamiento

El muchacho, que haba nacido con dos cromosomas de ms, fue un beb feliz que tard un poquito en comenzar a andar y no empez a hablar hasta los cuatro aos. En la guardera era vctima fcil de los otros nios. Durante toda su infancia fue un nio miedoso, no era capaz de mantener la atencin durante mucho tiempo y tena tolerancia a la frustracin; adems, no quera ir al colegio. Cuando lleg a la adolescencia su conducta era antisocial: provocaba fuegos y robaba. A veces mostraba comportamientos raros, como por ejemplo ponerse varias capas de ropa, o manchar la ropa de su madre con mayonesa y ketchup. (Tomado de Mansheim, 1979, pp. 366- 367).

mientras dorma, se atragantase con l y se asfixiase. Tena miedo a irse a dormir y le peda a su madre que durmiera con ella. Asimismo, sola tener pesadillas y sueos muy reales en los que se atragantaba. (Tomado de Chatoor, Coniey y Dickson, 1988, p. 106).

***
Joe, un nio de nueve aos de edad, tiene un historial con mltiples problemas entre los que se encuentran hiperactividad crnica, conducta destructiva, incapacidad para mantener la atencin durante mucho tiempo, dificultad para seguir indicaciones verbales, baja tolerancia a la frustracin, impulsividad, malas relaciones interpersonales, peleas, mentiras, robos, desobediencia, escapadas del colegio y provocacin de incendios. Sus padres han quitado importancia a todos estos comportamientos, prefiriendo creer que a los nios pequeos debe permitrseles expresarse. Cuando Joe estaba en el primer grado, se recomend a sus padres que lo llevaran a un centro de educacin especial, pero desoyeron las recomendaciones. Durante los cursos de segundo y tercer grado, su conducta empeor, pero cuando Joe practic exhibicionismo delante de sus compaeras de clase, el colegio exigi una evaluacin exhaustiva. (Tomado de Rapport, 1993, pp. 284-285).

***
Karen era una nia de nueve aos con un historial de haberse negado a comer alimentos slidos. Seis semanas antes se haba atragantado con una palomita de maz, lo que le haba producido tos y arcadas. A partir de ese momento, se neg a comer ningn alimento slido, y haba perdido ocho kilos. Adems desarroll toda una serie de miedos relacionados con atragantarse. Se negaba a cepillarse ios dientes por temor a que una de las cerdas se saliera y le hiciera atragantarse. Dorma reclinada en un montn de almohadas por temor a que un diente se le cayera

Introduccin 3 miento son debidos a una enfermedad o a otros factores biolgicos. En este libro no compartimos esa creencia, ya que las causas de los problemas de comportamiento son complejas, incluyen factores psicosociales y, en la mayora de los casos, no pueden vincularse directamente a factores biolgicos. Es necesario establecer en todo momento una serie de criterios para determinar si efectivamente una conducta es anormal o no. Por consiguiente, debemos fijar una norma de comportamiento y decidir si la conducta de la que se trate satisface o no la norma, ya sea desde el punto de vista de la calidad como de la cantidad. Naturalmente, cuando las diferencias son notables, es muy fcil identificarlas. As, por ejemplo, la mayora de nosotros estara de acuerdo en que un individuo que no es capaz de aprender a hablar, a alimentarse o a vestirse por s mismo, es anormal. Sin embargo, los casos menos evidentes son ms difciles de juzgar. Un individuo puede manifestar una serie de conductas que son bastante frecuentes o que presentan una leve desviacin y a pesar de todo considerarse desadaptativas. En esos casos los padres, profesores, otros adultos y ocasionalmente los propios nios se apoyan en una serie de criterios que les ayuda a decidir que, en efecto, hay algo que no funciona. nuestra sociedad son positivos, sera considerado como anormal en su cultura. Las normas culturales se aplican a los nios del mismo modo que a los adultos, y un gran nmero de ellas pueden ejercer una gran influencia sobre las expectativas, opiniones y creencias relativas al comportamiento de los nios y adolescentes. Por ejemplo, en Estados Unidos se espera que los nios muestren menos autocontrol y deferencia para con los adultos que los nios de otras partes del mundo (Weisz et al., 1995). De este modo, es relativamente ms probable que los estadounidenses expresen preocupacin por un nio excesivamente controlado y pasivo. Asimismo, las sociedades tecnolgicamente avanzadas que valoran cierto tipo de conocimientos intelectuales expresarn una especial intranquilidad por el nio que no llegue a cotas de dichas normas de desarrollo intelectual. Un estudio realizado por Weisz et al. (1988) mostr que la cultura puede influir en el grado en el que los problemas de la infancia empiezan a considerarse graves. Grupos de padres y profesores estadounidenses y tailandeses lean descripciones de problemas infantiles y luego contestaban a preguntas relativas a stos. Como aparece en la Figura 1-1, los adultos tailandeses estaban menos preocupados

Normas socioculturales El papel de las normas socioculturales, quiz el ms amplio de los criterios para juzgar la conducta, fue enrgicamente debatido hace muchos aos por el antroplogo Ruth Benedict. Tras estudiar extensamente distintas culturas, Benedict (1934b) sugiri que cada sociedad selecciona una serie de comportamientos que le son valiosos, y socializa a sus miembros para que acten segn los mismos. Los individuos que no manifiesten dichos comportamientos, cualquiera que sea el motivo, son considerados por la sociedad como desviados. La desviacin siempre est relacionada con las normas culturales. As pues, Benedict seal, por ejemplo, que en nuestra sociedad se considerara patolgico el recelo que suele manifestarse en la cultura melansica. Los melanesios, por ejemplo, nunca dejaran solas sus marmitas por temor a que otras personas envenenaran su comida (Benedict, 1934a). Por otro lado, un melanesio que se mostrara amable, afectuoso y alegre, rasgos que en o < l < u UJ < Z D < Q
Z

TAILANDIA I 1

EE.UU.

6.0
5.8 5.6 5.4 5.2 5.0 4.8 4.4 4.2 4.0 3.8 3.6 3.4 3.2
Preocupacin de ios padres

Preocupacin de los profesores

___________________________

Probabilidad de mejora Gravedad Frecuencia

z 4.6 UJ
< T >

O O < D H Z D

FIGURA 1-1 Valoracin del nivel de preocupacin por los problemas de la conducta infantil entre los adultos tailandeses y estadounidenses.
Weisz et al., 1988. Derechos de autor 1988 de American Psychological Association.

4 Introduccin que los adultos norteamericanos. Este hallazgo parece ser coherente con las enseanzas del budismo tailands segn el cual, por ejemplo, todas las condiciones son cambiantes y el comportamiento no refleja una personalidad permanente. En otro estudio realizado por Weisz y sus colaboradores (1995) se encontr que los profesores tailandeses informaron de ms problemas de conducta entre sus alumnos que los profesores estadounidenses, mientras que los observadores cualificados informaron justo lo contrario. Los investigadores sugirieron que posiblemente los profesores tailandeses tuvieran unas normas de comportamiento ms estrictas. La cultura tambin puede influir en la manera en la que se explican los problemas de conducta. Por ejemplo, cuarenta madres del Norte de frica y de Oriente Prximo que vivan en Israel fueron entrevistadas con respecto a sus hijos retrasados (Stahl, 1991). Casi la mitad de ellas propuso causas mgico-religiosas para explicar la afeccin de sus hijos. Estas mujeres crean en el destino, que espritus malignos podan entrar en el cuerpo, en el mal de ojo, en temores prenatales por parte de la madre y en castigos divinos, y confiaban en tratamientos que estaban de acuerdo con ello: quemar la mano del nio para expulsar a los espritus malignos, quemar un trozo de ropa perteneciente a la persona que le haba echado el mal de ojo, rezar o pedir ayuda a un rabino. Todo esto es coherente con las creencias culturales de sus pases de origen. En una sociedad tan heterognea como la norteamericana tambin existen normas subculturales. Tomemos como ejemplo un estudio en el que se comparaban dos grupos de familias de la ciudad de Nueva York: familias de clase media con una buena educacin y familias puertorriqueas que vivan en casas de renta baja (Kom y Gannon, 1983). Las familias de clase media informaron de que sus hijos de cinco aos tenan 2,5 veces ms problemas que las familias con ingresos bajos y menos cultura. Posiblemente, el motivo de esta diferencia radique en que las familias tenan distintas normas y en que las familias de clase media eran ms sensibles al mbito psicolgico. Asimismo, el tipo de problemas del que se informaron tambin difera en los dos tipos de familias, y adems parecan estar relacionados con valores subculturales y la forma de tratar a los nios. Por ejemplo, un nmero mucho ms elevado de familias de clase media que de clase baja haban fijado una hora para irse a la cama y no permitan que sus hijos se llevaran un bibern a la cama. Adems, informaron de un mayor nmero de problemas relacionados con el sueo. Las familias puertorriqueas daban un gran valor a la buena conducta, castigaban a sus hijos con ms severidad e informaron de un mayor nmero de problemas de disciplina. Las normas socioculturales estn vinculadas a unas variables especficas. Una de ellas es el marco social. Correr enrgicamente puede ser aceptable en el parque; sin embargo, puede causar estragos en el aula o en la consulta del dentista. Por otro lado, cantar en voz alta podra tolerarse en casa sin ningn problema, pero raramente se permitira en una biblioteca. Se espera que el individuo acte de una forma determinada y en determinadas situaciones es decir, que respete las normas de la situacin. Asimismo, las normas socioculturales estn determinadas en funcin del sexo de que se trate. La mayora de las sociedades esperan que los hombres sean relativamente ms agresivos, dominantes, activos y aventureros, y que las mujeres sean ms pasivas, dependientes, silenciosas y sensibles (Bem, 1985; Bergen y Williams, 1991). Estos estereotipos sexuales rigen en gran medida los criterios de normalidad. Por consiguiente, es muy probable que una nia hipersensible y tmida y que un nio excesivamente dominante nos preocupen menos que una nia excesivamente dominante y un nio hipersensible y tmido. Por ltimo, debemos sealar que las normas socioculturales pueden verse modificadas con el tiempo, debido a grandes cambios sociales o a cambios en las ideas relativas a la salud mental. Por ejemplo, en el siglo XIX los trastornos de la infancia podan atribuirse a demencia masturbatoria, denominacin que ya no existe (Rie, 1971); y morderse las uas, que en otro tiempo era un sntoma de degeneracin, hoy se considera totalmente inofensivo (Kanner, 1960, citado por Anthony, 1970). Criterios de desarrollo Aunque la edad siempre debe tenerse en cuenta cuando se trata de juzgar el comportamiento, sta es especialmente crucial en el caso de los nios y adolescentes debido a que stos cambian muy rpidamente. Para evaluar la conducta son necesarias normas evolutivas. Los ndices y secuencias tpicas

Introduccin 5

La conducta que se espera o que se considera normal en un nio vara de una cultura a otra.
(Laimute Druskes) (Michael Heron).

del desarrollo de habilidades, conocimientos y de la conducta social y emocional sirven como normas evolutivas para evaluar la posibilidad de que algo vaya mal. Los adultos que se preocupan cuando su hijo de un ao todava no ha aprendido a andar estn equivocados, ya que a esa edad hay muchos nios que no saben andar. No obstante, sera natural preocuparse si ese mismo nio no fuera capaz de mantenerse sentado sin apoyo, puesto que prcticamente todos los bebs pueden mantenerse sentados cuando han cumplido un ao. No es solamente el hecho de no satisfacer inicialmente las normas evolutivas de su edad lo que

define la psicopatologa. A veces los nios actan de acuerdo a su edad pero no son capaces de progresar. Por ejemplo, puede que las rabietas no se califiquen como problema en un nio de tres aos; sin embargo, si stas persistieran hasta los doce aos es probable que se consideraran como algo problemtico. Asimismo, tambin puede ocurrir que un nio que haya logrado satisfacer las normas de su edad sufra un retroceso. Adems, hay otro tipo de factores normativos que deben tenerse en cuenta. El comportamiento que se adapta a las normas de su edad puede seguir siendo calificado como trastorno si ste se produce

6 Introduccin con demasiada frecuencia o con escasa frecuencia, si es demasiado intenso o insuficientemente intenso, o si se mantiene durante un perodo de tiempo demasiado largo o demasiado corto. Por ejemplo, no es extrao que un nio muestre miedo, pero este miedo puede convertirse en un problema si se produce en un nmero excesivo de situaciones, es muy intenso o si con el tiempo no pierde su fuerza. Igualmente, puede ser preocupante que las reacciones de un nio cambien, como, por ejemplo, una nia que tenga un carcter extravertido y que se vuelva tmida y solitaria. Por otro lado, tambin es lgico que un adulto exprese preocupacin cuando el nio manifieste una serie de conductas cuestionables o parezca inquieto ante ciertas cosas. El caso de nios que manifiestan comportamientos cualitativamente distintos a la norma es ms infrecuente, es decir, no se dan en absoluto en los nios normales. Por ejemplo, la mayora de los bebs responden socialmente ante las personas que los cuidan desde poco despus de haber nacido; sin embargo, los nios a quienes se les ha diagnosticado autismo presentan comportamientos atpicos no receptivos. El papel de los otros: Finalmente, los sentimientos y las creencias de las otras personas del entorno inmediato desempean un papel importante a la hora de identificar problemas en la conducta. La calificacin de problema puede producirse cuando la conducta molesta o inquieta a otras personas; por ejemplo, cuando un nio se queja de que su hermano le ha agredido fsicamente, o cuando a un profesor le preocupa la introversin social de un nio. Debido a que son los adultos quienes identifican los trastornos de la infancia, sus actitudes, sensibilidad, tolerancia y capacidad para afrontar las situaciones influirn en cmo los percibirn y tratarn. En efecto, varios estudios cientficos sealan la influencia de ciertos factores en la identificacin por parte de los padres de los problemas de los nios y su remisin a una clnica (McMahon y Forehand, 1988). Por ejemplo, existen algunos estudios que prueban que hay una mayor disposicin a identificar problemas en los primeros hijos y en los hijos nicos que en los otros hijos (Jensen et al., 1990). Las caractersticas de los padres tambin pueden desempear un papel importante. Un estu dio distingui dos grupos de nios que haban sido remitidos a una clnica por problemas de comportamiento exagerado (Rickard et al. 1981). El primer grupo mostraba una mayor cantidad de conductas exageradas reales en relacin a los nios que nunca haban sido remitidos a una clnica. En el segundo grupo esto no se produca. Otra diferencia entre ambos grupos fue la depresin de los padres. Los padres del primer grupo de nios no estaban deprimidos, mientras que los del segundo grupo sufran depresin. As pues, parece que fue la depresin de los padres, y no el comportamiento real de los nios, lo que pudo haber producido el envo del segundo grupo de nios a una clnica. No obstante, en otro estudio se indicaba que los padres que daban malos tratos a sus hijos tendan a sobreestimar las conductas problemticas que mostraban sus hijos (Reid, Kavanagh y Baldwin, 1987). Resumiendo, vemos que definir, identificar y conceptualizar los trastornos psicolgicos o del comportamiento es un asunto complicado que depende de muchos factores. Los trastornos del comportamiento no son meras entidades que una persona lleva dentro de s a todas partes. Puede pensarse en ellos como en un juicio sobre el comportamiento basado en los valores de la sociedad, en las creencias sobre cmo debe desarrollarse el nio y en el contexto social.

CON QU FRECUENCIA SE PRODUCEN TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA? Una pregunta que se realiza con mucha frecuencia sobre los trastornos del nio y del adolescente es: Con qu frecuencia se producen? Determinar el ndice de trastornos es importante ya que esto nos dar una idea de hasta qu punto la prevencin, el tratamiento y la investigacin son necesarias. Los ndices suelen proporcionarse en forma de prevalencia o de incidencia. La prevalencia se refiere al nmero o porcentaje de casos de un trastorno en un momento dado entre una poblacin. La incidencia se refiere al nmero o porcentaje de nuevos casos que han aparecido a lo largo de un perodo de tiempo determinado. Establecer los ndices de los trastornos no es tarea fcil. Uno de los mtodos utilizados consiste en hacer estudios sobre nios o adolescentes que

Introduccin 1 hayan requerido la atencin de los servicios de salud mental, centros mdicos, colegios, sistema judicial, etc. Obviamente, un inconveniente que plantea este mtodo es que excluye a todos aquellos nios que no hayan sido detectados o para quienes no se haya buscado ayuda debido a factores tales como la negacin del problema, vergenza, miedo o una tolerancia excesiva de los adultos. Otro mtodo para determinar el ndice de trastornos consiste en estudiar la poblacin o a muestras representativas de la misma. Estos estudios epidemiolgicos son muy tiles, ya que recopilan otro tipo de informacin que puede arrojar luz sobre los trastornos. No obstante, los estudios epidemiolgicos difieren a menudo en cuanto a las poblaciones que estudian, las caractersticas de las muestras, la forma de definir los trastornos del comportamiento y la manera en la que miden la conducta. As pues, los resultados varan, y su comparacin resulta a veces difcil. (Estudiaremos la epidemiologa con ms detalle en el Captulo 4). Un interesante hallazgo de los estudios de ^oblacin es que muchos nios muestran conducas especficas que pueden ser consideradas, o no, sntomas de que existe un trastorno. En una de las primeras investigaciones sistemticas, casi quinientas madres de una muestra de nios de entre seis y doce aos de edad de Buffalo, Nueva York, valuaron el comportamiento de sus hijos minuciosamente (Lapouse y Monk, 1958). Entre otras cosas se lleg a la conclusin de que el 49 por ciento de los hijos eran hiperactivos, el 48 por ciento perda los nervios dos veces por semana y ;128 por ciento tema pesadillas. Este estudio tiene m inters histrico, ya que la mayor parte de las investigaciones actuales realizadas en distintos pases confirman que estos comportamientos son muy frecuentes (Cotler, 1986). Por otro lado, los problemas aislados o que suponen una pequea alteracin, o los que disminuyen o desaparecen espontneamente se consideran crisis evolutivas transitorias que pueden, o no, precisar de ayuda profesional. Una de las tareas importantes del investigador es la de saber comprender cundo un problema de conducta es una crisis transitoria y cundo se trata de algo que persistir o que provocar trastornos posteriores (Campbell, 1987). Muchos estudios epidemiolgicos recientes han utilizado escalas estandarizadas para establecer la

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FIGURA 1-2 Porcentaje de la poblacin con posibilidades de que se les diagnostique un trastorno clnico en cinco estudios realizados entre nios y adolescentes.
(Datos extrados de Verhulst y Koot, 1992).

prevalencia de un problema, valindose con frecuencia de criterios que daban como resultado un diagnstico clnico. Como aparece en la Figura 1-2, cinco de dichos estudios importantes procedentes de cuatro pases diferentes obtuvieron ndices de prevalencia que oscilaban entre el 17,6 y el 26 por ciento (Verhulst y Koot, 1992). Incluso estos estudios eran muy variados, de forma que su acuerdo relativo es interesante. Una prevalencia del 20 por ciento de trastornos clnicos entre nios y adolescentes es algo bastante normal hoy en da (Costello et al., 1993; Saunders et al., 1994). Quiz el 10 por ciento de los nios sufran trastornos significativos en su funcionamiento. Otra cuestin sobre la que merece la pena llamar la atencin es que cabe la posibilidad de que los trastornos hayan aumentado durante los ltimos aos. Por ejemplo, entre 1979 y 1989 se registr en Estados Unidos un pequeo aumento de los informes tanto de padres como de profesores referentes a una serie de problemas causados por el nio y el adolescente (Achenbach y Howell, 1993). Asimismo, hubo un incremento significativo en trastornos clnicos. As pues, vemos que por parte de los nios existe una importante necesidad de apoyo. Por otra parte, se calcula que los nios que ms lo necesitan no estn recibiendo el suficiente apoyo y tratamiento para superar sus problemas de conducta (Costello et al., 1993). Diferencias en funcin del sexo. Un hallazgo frecuente sobre los trastornos en la infancia es que stos pueden darse con mayor frecuencia entre los varones que entre las nias. Entre ellos se encuentran el autismo, la hiperactividad, el

8 Introduccin comportamiento antisocial, los problemas de lenguaje y las deficiencias en el aprendizaje (Cantwell y Rutter, 1994; Weisz et al., 1987). En los casos en los que la prevalencia es mayor entre las nias, los problemas suelen involucrar aspectos emocionales como, por ejemplo, en la depresin, la timidez y el miedo (Rutter y Gould, 1985). Las diferencias entre sexos pueden atribuirse a varios factores. En ciertos aspectos los nios parecen ser ms vulnerables biolgicamente que las nias; por ejemplo, la tasa de mortalidad es ms elevada entre los primeros a partir del momento de la concepcin. Algunos de los puntos vulnerables pueden tener su origen en el cromosoma Y propio de los varones y en el hecho de que los nios son relativamente menos maduros desde el punto de vista fsico (Rutter, 1986a). Por otro lado, no cabe duda de que los factores sociales desempean un papel importante a la hora de establecer diferencias de prevalencia entre ambos sexos. Por ejemplo, las disputas familiares, el divorcio, las enfermedades mentales y el estrs laboral afectan ms desfavorablemente a los nios que a las nias (Zaslow y Hayes, 1986). Los padres tienden a discutir con ms frecuencia delante de los chicos, y responden ms negativamente a las reacciones de resistencia de los varones ante el estrs que a las reacciones emocionales de las chicas ante el mismo (Rutter, 1986a). Los papeles sexuales en la socializacin fomentan la agresividad entre los chicos y la ansiedad o depresin entre las chicas. El panorama es complicado. Adems, los adultos pueden mostrarse menos tolerantes ante la hiperactividad, la desorganizacin o la falta de constancia de los varones (Huston, 1983; Serbin y QLeary, 1975). Naturalmente, tambin es posible que la tolerancia de los adultos sea menor debido a que los varones son ms difciles de tratar ya desde edades muy tempranas. Por lo tanto, es probable que la herencia biolgica interactua con la socializacin y las expectativas sociales para crear un crculo vicioso alrededor del nio varn (cf. Earls y Jung, 1987; Jensen et al., 1990). Edad de inicio La investigacin nos proporciona, adems, datos relativos al momento en que es ms probable que surjan los trastornos del comportamiento. La edad de comienzo puede ser importante para comprender las causas, la gravedad y el resultado de los mismos (Giaconia et al., 1994). Por ejemplo, cuanto antes se empiece a consumir drogas, mayor ser la probabilidad de tener una dependencia grave en la edad adulta. Los trastornos del comportamiento en la infancia pueden surgir a cualquier edad y aumentar o disminuir en todas las edades (Kashani et al., 1989; Rutter y Gould, 1985). No obstante, la edad de inicio est relacionada con trastornos especficos (Cantwell y Rutter, 1994). Los retrasos evolutivos en el lenguaje y el habla suelen detectarse enseguida, cuando los nios empiezan a adquirir estas habilidades. El autismo tambin se manifiesta muy pronto. Las deficiencias en la atencin suelen diagnosticarse antes de la escolarizacin o al principio de la misma, ya que se trata de problemas relacionados con la inteligencia y el aprendizaje. El miedo y la ansiedad pueden surgir a cualquier edad, pero hay miedos especficos que estn en alguna medida vinculados a la edad. La agresividad, la desobediencia, robar y otros similares tambin pueden aparecer a cualquier edad. La depresin, la anorexia, el consumo de drogas y la esquizofrenia suelen producirse al aproximarse la adolescencia, si bien es posible detectarlas con anterioridad (Kazdin, 1993a). Naturalmente, la conexin entre la edad y el comienzo de determinadas disfunciones no es casual. La edad cronolgica est relacionada con el nivel evolutivo del nio. A su vez, el nivel evolutivo hace que ciertos problemas de conducta sean ms probables que otros. Por ejemplo, los niveles cognitivos y emocionales de un nio de cuatro aos hacen que sea improbable que los preescolares tengan pensamientos y sentimientos que se calificaran de depresin en edades ms avanzadas. La edad en la que los trastornos parecen surgir a veces puede coincidir con la edad en la que los problemas se detectan o identifican por primera vez. Las exigencias del entorno desempean aqu un papel importante. Un ejemplo es el retraso mental, que se define como un funcionamiento intelectual del nio inferior al de sus iguales. Se identifican ms casos de retraso mental durante los aos de escolarizacin que durante los aos pre o postescolares (Patton, Beime-Smith y Payne, 1990). Las exigencias del aula y la poltica del colegio para evaluar el rendimiento intelectual

Introduccin 9 detectan a nios que anteriormente tenan una actividad aparentemente adecuada en el entorno de su hogar. A pesar de la complejidad que supone definir e identificar los trastornos del comportamiento, lo que est claro es que se ha avanzado en la comprensin de las necesidades de los nios y adolescentes. Este es un hecho relativamente reciente que ilustramos en la siguiente seccin. blemas parecan aliviarse cuando el paciente poda expresar sus emociones sobre experiencias pasadas. Tales observaciones hicieron que Freud emprendiera un camino, que dur toda su vida, para elaborar una gran teora sobre el desarrollo y un mtodo de tratamiento para los trastornos de la conducta. Basndose en sus estudios con adultos, Freud estaba convencido de que los conflictos psicolgicos de la niez eran la clave para comprender el comportamiento. Adems, tena la hiptesis de que todos los nios atraviesan las mismas fases evolutivas, y vincul dichas fases a la conducta posterior. En su libro Tres ensayos sobre la teora sexual, publicado en 1905, as como en las conferencias que dio en Clark University, en Massachusetts, Freud present sus radicales ideas sobre la importancia de la infancia (Evans y Koelsch, 1985; Rie, 1971). Si bien sus puntos de vista fueron polmicos desde el primer momento, stos lograron establecer una estructura sistemtica para conceptualizar tanto el comportamiento infantil como el adulto. Ya en los aos treinta, las ideas de Freud haban sido ampliamente interpretadas por Melanie Klein, Erik Erikson, Heinz Hartmann y otros. La hija de Freud, Anna, desarroll las ideas de su padre y las aplic especficamente a nios (Fine, 1985). Estos esfuerzos contribuyeron a que la psiquiatra se convirtiera en una de las disciplinas ms importantes para el estudio y tratamiento de los trastornos de la infancia. En 1935, Leo Kanner public el primer libro de psiquiatra infantil de Estados Unidos. El conductismo y la teora del aprendizaje social Mientras Freud agitaba el mundo acadmico con sus ideas innovadoras, en Estados Unidos empez a introducirse una escuela de psicologa que rivalizara con las ideas de Freud (Sears, 1975). El conductismo fue lanzado por John B. Watson en su ensayo La psicologa desde el punto de vista del conductista (1913). A diferencia de Freud, Watson daba muy poco valor a la descripcin de los estadios evolutivos y a los conflictos psicolgicos. En su lugar, utiliz teoras de aprendizaje para hacer hincapi en que la mayor parte de la conducta se origina mediante procesos de aprendizaje. Watson pensaba que la conducta de la gente, ya fuera buena o mala, poda explicarse

INFLUENCIAS HISTRICAS Durante largo tiempo el ser humano ha especulado sobre las disfunciones de la conducta, pero al principio el inters se centraba principalmente en los adultos. Las primeras referencias a problemas especficos de la infancia datan de principios del siglo diecinueve (Rie, 1971). A finales de dicho siglo ya se haban hecho algunos intentos de clasificar los trastornos del nio, habindose propuesto una serie de causas. El retraso mental recibi muchsima atencin, aunque tambin se estudiaron la psicosis, la agresividad, la hiperactividad y la demencia masturbatoria. Una serie de avances modific radicalmente las ideas que se tenan sobre el nio y el adolescente, sobre cmo su desarrollo podra malograrse y sobre la manera en la que ste deba tratarse (Cuadro 1-1). A continuacin analizaremos todos estos importantsimos avances, a los cuales volveremos en muchos casos ms adelante en captulos posteriores. La influencia de Sigmund Freud Antes del siglo veinte la mayora de las teoras sobre los trastornos del comportamiento hacan hincapi en las causas biolgicas o etiolgicas. El trabajo de Freud ayud a modificar esta situacin (Chess, 1988). Como neurlogo, Freud colabor durante su juventud con otros, especialmente con Joseph Breuer, quien era de la opinin de que ciertos trastornos podan haber sido causados por acontecimientos psicolgicos. Freud tena un particular inters en la idea de que las experiencias psicolgicas de la niez parecan estar relacionadas con sntomas posteriores, tales como la parlisis o la ceguera, para los que no haba una causa fsica clara. Dichos pro

10 Introduccin
CUADRO 1-1 Algunos de los primeros hitos histricos 1896 1905 1905 Lightner Witmer funda en la Universidad de Pennsylvania la primera clnica infantil de Estados Unidos. Alfred Binet y Theophil Simn disean el primer test de inteligencia para detectar nios con debili dad mental. En su libro Tres ensayos sobre la teora sexual, Sigmund Freud expone un punto de vista sorpren dentemente distinto sobre el desarrollo del nio. 1908 En A Mind That Found Itself (Una mente que se encontr a s misma), Clifford Beers relata su trastorno mental y defiende una actitud ms inteligente y comprensiva de los trastornos men tales, poniendo en marcha los movimientos de higiene mental y de consejo y orientacin al nio. 1909 G. Stanley Hall invita a Sigmund Freud a Clark University a que diera unas conferencias sobre psi coanlisis. 1909 William Healy y Grace Femald fundan el Juvenile Psychopathic Institute en Chicago, el cual se con vertir en un modelo para los centros de orientacin del nio. 1911 Se crea la Yale Clinic of Child Development con el fin de llevar a cabo investigacin sobre el desa rrollo del nio, bajo la direccin de Amold Gesell. 1913 1917 1922 John B. Watson introduce el conductismo en su ensayo La psicologa desde el punto de vista del con ductista. William Healy y Augusta Bronner fundan el Judge Baker Guidance Center en Boston. El National Committee on Mental Hygiene y la Commonwealth Fund ponen en marcha un programa piloto de centros de orientacin al nio. 1924 1928-1929 1935 Fundacin de la American Orthopsychiatric Association. En el Berkeley and Fels Research Institute se inician estudios longitudinales sobre el desarrollo del nio. Leo Kanner escribe Child Psychiatry (Psiquiatra del nio), primer libro de texto de psiquiatra infan til publicado en Estados Unidos.

mediante experiencias de aprendizaje, afirmando con entusiasmo:

Dadme una docena de nios sanos y bien formados, y un mundo diseado por m para educarlos, y os garantizo que tomar a cualquiera de ellos al azar y le adiestrar para convertirlo en cualquier clase de profesional que yo elija mdico, abogado, comerciante, jefe, y s, incluso mendigo y ladrn; y ello con independencia de sus talentos, inclinaciones, tendencias, habilidades, vocacin o raza de sus ancestros (Watson, 1924/1970, pg. 104).

Adems de la gran importancia que daba al aprendizaje y al entorno, Watson estaba convencido de que haba que comprobar las ideas mediante el mtodo experimental (Horowitz, 1992). E. L. Thorndike (1905) tambin contribuy a los inicios del conductismo al formular su Ley del efecto. En trminos sencillos, esta ley afirma que

la conducta se forma a travs de sus consecuencias. Si el resultado es satisfactorio, dicha conducta se ver reforzada con el tiempo; si el resultado es molesto, la conducta se debilitar. Thorndike consideraba que la Ley del efecto era un principio fundamental del aprendizaje y de la enseanza; investigadores posteriores confirmaron esta afirmacin. Mencin especial merece B. F. Skinner, muy conocido por sus investigaciones y publicaciones sobre la aplicacin de las consecuencias conductuales en la formacin de la conducta (Skinner, 1948, 1953, 1968). Puede decirse que Skinner es el descendiente directo de Watson en cuanto a la importancia que da al aprendizaje, al entorno y al uso del mtodo experimental (Horowitz, 1992). El conductismo floreci en Estados Unidos durante la primera mitad de este siglo. Sus repercusiones sobre los trastornos de la conducta se

Introduccin 11

foto izquierda. Tanto Sigmund Freud (en el centro) como su hija, Anna Freud (primer plano) influyeron en el desarrollo de la conceptualizacin psicodinmica de los trastornos del nio.
AP/Wide World Photos).

John B. Watson fue una figura que tuvo una gran influencia en la aplicacin de la perspectiva conductista.
(The Bettman Archive).

dejaron sentir de forma gradual a medida que Mowrer, Bijou y otros aplicaron los principios del aprendizaje al comportamiento infantil. Al centrarse en el aprendizaje observacional, Bandura hizo hincapi en la cognicin (Grasec, 1992). Aunque el trabajo de estos hombres se centr en aspectos diferentes del aprendizaje, todos ellos enfatizaron la importancia del contexto social. Por esta razn este enfoque suele describirse como la perspectiva del aprendizaje social. Cuando se aplica de modo explcito a la evaluacin y al tratamiento de los problemas de conducta, se denomina modificacin de conducta o terapia de conducta.

Los movimientos de higiene mental y de orientacin infantil A pesar del inters que haba por la psicopatologa del adulto a principios del siglo veinte, todava quedaba mucho por aprender, consistiendo los tratamientos con frecuencia en asistencia vigilada en centros hospitalarios. En Estados Unidos, el movimiento de higiene mental tena como objetivo aumentar la comprensin de los trastornos, mejorar su tratamiento y prevenir que stos se produjeran. En 1908 Clifford Beers escribi un relato autobiogrfico, A Mind That Found Itself, en el que

12 Introduccin cuenta el tratamiento insensible e ineficaz que recibi como paciente mental. Beers propuso una reforma, consiguiendo el apoyo de prestigiosos profesionales, entre los que figura Adolf Meyer. Reconociendo tanto las causas fsicas como las biolgicas de los trastornos de la conducta, Meyer pensaba que stos tenan su origen en la falta de adaptacin, y propuso un enfoque con sentido comn a fin de estudiar el entorno del paciente y proporcionarle consejo psicolgico. Inici el camino de nueva funcin del profesional el trabajador social psiquitrico (Achenbach, 1974). Asimismo, los esfuerzos de Beers llevaron al establecimiento del Comit Nacional para la Higiene Mental (National Committee for Mental Hygiene) a fin de estudiar las disfunciones mentales, dar apoyo a los tratamientos y fomentar la prevencin. Debido a que se consideraba que las experiencias/de la infancia influan la salud mental del adulto, los nios se convirtieron en el centro de estudio y orientacin (Rie, 1971). En 1896, en la Universidad de Pennsylvania, Lightner Witmer ya haba abierto la primera clnica psicolgica para nios en Estados Unidos (McReynolds, 1978; Ross, 1972). Esta clnica evaluaba y trataba principalmente a nios que tenan dificultades en el aprendizaje. Adems, Witmer fund la revista Psychological Clinic y puso en marcha una escuela hospital para la observacin a largo plazo de nios. Vincul la psicologa a la educacin, a la sociologa y a otras disciplinas. Igualmente, el psiquiatra William Healy y la psicloga Grace Femald adoptaron un enfoque interdisciplinario en Chicago, donde fundaron el Instituto Psicoptico Infantil (Juvenile Psychopathic Institute) en 1909. El instituto iba dirigido a nios delincuentes, y sus planteamientos se convirtieron en un modelo de orientacin infantil. Healy estaba convencido de que la conducta antisocial poda tratarse con mtodos psicolgicos, ayudando a los nios y adolescentes a adaptarse a las circunstancias en las que vivan (Santostefano, 1978). Esto requera comprender la personalidad en su totalidad, as como la multiplicidad de causas del comportamiento. La teora freudiana proporcion las ideas principales para enfrentarse a los conflictos psicolgicos, y se trat de recopilar informacin relativa a las familias y a otras rela ciones importantes (Santostefano, 1978; Strean, 1970). El psiquiatra, el psiclogo y el trabajador social formaban un equipo y trabajaban en colaboracin hacia esta meta, reunindose para debatir casos concretos. Healy y su esposa, la psicloga Augusta Bronner, continuaban con este sistema cuando abrieron en Boston el Centro de Consejo y Orientacin Psicolgica Judge Baker (Judge Baker Guidance Center). Posteriormente el Comit Nacional para la Higiene Mental norteamericano cre otra serie de clnicas para nios que adoptaron los mismos mtodos. Ahora tambin se trataban casos sobre problemas emocionales y de personalidad. Estas clnicas florecieron durante las dcadas de los aos veinte y treinta. En 1924 el movimiento de orientacin infantil qued representado formalmente por la Asociacin Americana de Ortopsiquiatra (American Orthopsychiatric Association), de la que Healy fue su primer presidente y Bronner su segundo. Actualmente, la asociacin cuenta con todo un abanico de profesionales que trabajan con nios y adolescentes. El estudio cientfico de nios y adolescentes Tambin fue a principios del siglo veinte cuando se extendi el estudio sistemtico de la infancia y la adolescencia. Una figura fundamental en este intento fue G. Stanley Hall. Al igual que muchos otros profesionales de este perodo, Hall conoca muy poco el desarrollo de los nios y los adolescentes, de forma que comenz a recopilar datos a travs de cuestionarios relativos a miedos, sueos, preferencias, juegos y dems (Grinder, 1967; Sears, 1975). Algunos cuestionarios se centraban en las disfunciones de la infancia con el fin de comprender los trastornos mentales, la delincuencia, los trastornos sociales y similares (White, 1992). Hall escribi extensamente sobre nios y adolescentes, y form a estudiantes que ms tarde se convirtieron en investigadores destacados. Como presidente de Clark University, Hall invit a Freud a dar una serie de conferencias en 1909. Asimismo contribuy a la creacin de la American Psychological Association, siendo su primer presidente. Aproximadamente en la misma poca tuvo lugar en Europa un acontecimiento importante: I

Introduccin 13 se pidi a Alfred Binet y Theophil Simn que disearan unas pruebas que permitieran detectar a nios que necesitaran educacin especial (Siegler, 1992; Tuddenham, 1962). Pusieron a un grupo de nios de distintas edades una serie de ejercicios y problemas, estableciendo de este modo unas normas de edad mediante las cuales poda evaluarse el rendimiento intelectual. En 1905 el test Binet- Simon se convirti en la base del desarrollo de los tests de inteligencia. Adems anim a que los profesionales buscaran modos de medir otras caractersticas psicolgicas. Otra figura eminente fue Amold Gesell, quien en su laboratorio de la Universidad de Yale hizo un registro meticuloso de la conducta fsica, motora y social de nios pequeos (Thelen y Adolph, 1992). Estableci normas evolutivas apoyndose en la observacin estructurada, la observacin en contextos naturales y en informes de los padres. A Gesell le fascinaban las ventajas que proporcionaba la laografa para registrar la conducta de los nios pequeos y mayores, y dej un voluminoso archivo de pelculas. Un concepto organizativo del trabajo de Gesell era la maduracin, es decir, el desarrollo intrnseco de la evolucin con relativa independencia de las influencias ambientales. Adems, Gesell fue un defensor acrrimo de que el nio dispusiera de un entorno ptimo en su crecimiento. Iniciado alrededor de 1920, el estudio del nio comenz a beneficiarse de una serie de proyectos de investigacin longitudinal que evaluaban al nio y i adolescente a medida que iba evolucionando a lo Largo de los aos. Las universidades de Michigan, California, Colorado, Minnesota, Ohio y Washington contaban con centros de investigacin, al igual que las siguientes instituciones: Fels Research Insame, Columbia Teachers College, Johns Hopkins University e lowa Child Welfare Station. As pues, se cre un cuerpo de conocimientos sobre la evolucin normal que finalmente termin por aplicarse al estudio de los trastornos del nio y del adolescente. Actualmente, el estudio y el tratamiento de los trastornos de la infancia y de la adolescencia engloba distintas actividades multidisciplinarias. Los movimientos que acabamos de describir siguen teniendo su influencia, si bien algunos ms que otros. Por otro lado, estn dejndose sentir un gran nmero de nuevas influencias. La investigacin en todos los campos del desarrollo del nio y del adolescente ha alcanzado nuevas cotas de sofisticacin y complejidad, y estos avances estn utilizndose en el campo de la anormalidad. Por otra parte, estn teniendo una influencia especial el inters renovado en la cognicin humana, el nfasis dado al contexto social, los avances en las ciencias biolgicas y la convergencia de la psicologa evolutiva con el mbito clnico y mdico.

LOS NIOS Y LOS ADOLESCENTES COMO CLIENTES ESPECALES Un enfoque interdisciplinario Entre los profesionales que trabajan para mejorar los problemas de la infancia y la adolescencia se encuentran los psiclogos, los psiquiatras, los trabajadores sociales y los profesores de educacin especial. La mayora de los psiclogos que trabajan con problemas de nios y adolescentes se han especializado en psicologa clnica, mientras que el resto lo han hecho en psicologa evolutiva, escolar y educativa. Suelen haber alcanzado el grado de doctor (en filosofa o psicologa), lo que normalmente exige de cuatro a cinco aos de estudios universitarios de postgrado. La psicologa est fuertemente arraigada en las actividades de laboratorio, interesndose tanto por la conducta normal como por la anmala. La formacin en psicologa incluye la investigacin psicolgica, as como el contacto directo para evaluar y tratar a individuos con trastornos. Muchos psiclogos cuentan con una gran experiencia en la evaluacin de la conducta mediante pruebas psicolgicas. Por otro lado, los psiquiatras tienen un doctorado en medicina, ya que se trata de mdicos que se han especializado en el tratamiento de las enfermedades mentales. Si bien en algunos aspectos los psiquiatras funcionan de modo similar a los psiclogos, suelen considerar los problemas de la conducta ms bien como una disfuncin mdica. Su contribucin a la psicopatologa mediante evaluaciones mdicas y prescripciones de medicacin cuando es adecuado es nica. En Estados Unidos los asistentes sociales suelen ser licenciados especializados en trabajo

14 Introduccin social. Al igual que los psiclogos y los psiquiatras, pueden proporcionar consejo y orientacin psicolgica as como terapia; sin embargo, histricamente su trabajo se ha centrado especialmente en la familia y en otros sistemas sociales en los que los nios estn inmersos. Los profesores de educacin especial, que suelen ser licenciados, hacen hincapi en la importancia de proporcionar a los nios necesitados de ayuda experiencias educativas ptimas. Asimismo, son capaces de planificar y aplicar programas educativos individualizados, contribuyendo, por tanto, al tratamiento de muchos trastornos. Los nios y adolescentes que sufren trastornos tambin acuden a enfermeras, mdicos generalistas, profesores de enseanza normal y empleados del sistema judicial. En efecto, es posible que sean estos profesionales quienes primero se enteren del problema. Por consiguiente, la consulta interdisciplinaria suele producirse, siendo ideal en muchos casos. Para que este sistema sea eficaz es necesario que todo est coordinado. Quin va a tener el papel de coordinador depender del tipo de disfuncin, del nivel evolutivo del cliente, del primer contacto profesional que se haya establecido y del lugar donde se vaya a realizar el tratamiento. Trabajar con los padres Enfrentarse a los trastornos de nios y adolescentes a menudo requiere la colaboracin estrecha de los padres, los cuales varan mucho en cuanto a su motivacin y capacidad de participacin. Los padres tratan de encontrar ayuda para sus hijos por diferentes motivos. Como es lgico, la mayor parte estn preocupados por el bienestar de sus hijos e hijas. Los padres tambin pueden actuar movidos por la posibilidad de aliviar sus preocupaciones o de resolver los conflictos que tengan con su progenie; o, a veces, contra su propia voluntad, por recomendacin de los tribunales o centros escolares. Todos estos factores pueden influir en la motivacin para recibir tratamiento, del mismo modo que otras muchas variables, tales como el estrs familiar o los trastornos de los padres (Armbruster y Kazdin, 1994). Por ejemplo, en la Figura 1-3 podemos observar como el abandono del tratamiento en un centro psiquitrico se vio influido tanto por la fuente de recomendacin

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PADRES SIN TRASTORNOS

PADRES CON TRASTORNOS

FIGURA 1-3 ndice de abandonos en una clnica psiquitrica

infantil tras una seleccin inicial.

(Extrado de M.S. Gould, D. Shaffer y D. Kaplan, The characteristics of dropouts from a child psychiatric clinic, Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 24(3), 316-328, 1985, de Am. Acad. of Child & Adolescent Psychiatry).

como por el hecho de que los padres tuvieran alteraciones psicolgicas o no (Gould, Shaffer y Kaplan, 1985). El ndice de abandono era especialmente elevado en las familias cuyos padres sufran trastornos y haban recurrido al tratamiento por recomendacin del centro escolar. Asimismo, la capacidad de los padres para comprender, apoyar y llevar a cabo las recomendaciones vara de unos a otros. Algunos padres temen que se les culpe de los problemas de sus hijos (Kraemer, 1987), lo cual puede provocar actitudes defensivas. Otros tienen pretensiones poco apropiadas: por ejemplo, padres que sean autoritarios pueden esperar que su hijo sea excesivamente obediente. Por otro lado, los padres pueden no estar de acuerdo con las sugerencias profesionales, ser demasiado independientes o esperar que el terapeuta solucione el problema sin su participacin. No obstante, la participacin de los progenitores, incluida la del padre, suele ser fundamental (Webster-Stratton, 1985b). Efectivamente, los padres pueden proporcionar una perspectiva nica que de otro modo podra pasarle desapercibida al profesional (p. ej., Deaton, 1985). Por consiguiente, el profesional competente y sensible trata de optimizar la calidad de la participacin de los padres.

Introduccin 15 trabajar con y para el cliente joven interaccin directa con el nio o el adolescentes es tan gratificante como exigente. Los nios pequeos son particularmente incapaces de identificar problemas y de solicitar tratamiento, y normalmente suelen someterse al tratamiento ya sea por indicacin o por imposicin de un adulto. Los profesionales deben tener en cuenta la perspectiva si nio, motivndolo y manteniendo la motivacin. Adems, debe prestarse especial atencin al ~vel de desarrollo del paciente. Aunque la edad cronolgica es un indicador aproximado del nivel e desarrollo, conviene hacer mediciones para averiguar su funcionamiento real. Este tipo de 'formacin puede ser til a la hora de establecer k importancia de un problema. Comprender las aptitudes y los fallos en el desarrollo del nio tamalea puede proporcionamos pautas para el trata miento. Un ejemplo de ello es ensear a un nio a . controlar su propia conducta mediante indicacioses verbales. A los nios impulsivos puede ensebrseles diferentes pasos para resolver problemas | animarlos a que se los digan a s mismos (Kenall y PanichelliMindel, 1995). Sin embargo, no puede esperarse que los nios muy pequeos sean un habilidosos con esta tcnica como los nios rzs mayores. Por ltimo, los clientes tienen derechos que eben reconocerse y protegerse. En la medida en m que sea capaz, un nio tiene derecho a aprobar el tratamiento, a participar en las decisiones que se tomen con respecto a los objetivos del mismo y s. comprender cmo se pretende alcanzar dichos objetivos. Adems, deben respetarse normas de confidencialidad. Tampoco debemos olvidar que ios profesionales de la salud mental a menudo eben enfrentarse a cuestiones que conciernen a valores sociales. Un conocido ejemplo de lo complejo que paede resultar trabajar con nios fue descrito por Rekers y Lovaas (1974) cuando trataron a Kraig, an nio de cinco aos que mostraba comportamientos femeninos. La terapia inclua el refuerzo social de gestos, actividades e intereses masculinos. Rekers y Lovaas justificaron su intervencin basndose en que los padres haban solicitado su ayuda debido a que Kraig era vctima de un recha zo social, sosteniendo que sin tratamiento el nio corra el riesgo de desarrollar trastornos de identidad de gnero ms adelante en su vida. No todos los profesionales estaban de acuerdo con esta postura tica. Hay quienes sostenan que la diversidad de conductas es valiosa y que los estereotipos sexuales son pautas de comportamiento cuestionables (Nordyke et al., 1977; Wolfe, 1979). Otros opinaban que debera haberse prestado una mayor atencin a la participacin de Kraig en las decisiones relativas al tratamiento (Ollendick y Cemy, 1981). La sensibilidad existente en la actualidad con respecto al abuso de la infancia ha producido que se preste especial atencin a los derechos legales (De Kraai y Sales, 1991). De hecho, la ley exige cada vez ms que los terapeutas denuncien cualquier abuso. Puede ocurrir que los profesionales de la salud mental piensen que denunciar los abusos puede imposibilitar una intervencin beneficiosa. No obstante, su deber es conocer las leyes e informar a sus clientes del tipo de cosas que deben denunciarse. A pesar de que los dilemas ticos y legales relativos a los trastornos de la conducta sean frecuentes, stos tienen una importancia especial cuando conciernen a la infancia y a la adolescencia. Las creencias sobre temas sociales suelen encontrarse en el ncleo de dichos dilemas, y los nios pueden verse limitados a la hora de hablar por s mismos.

RESUMEN
Los trastornos del comportamiento suelen provocar reacciones emocionales en los dems, y motivan a ayudar al nio y al adolescente a lograr su mximo potencial. Entre las cuestiones fundamentales de la psicopatologa figuran temas bsicos sobre cmo evoluciona el individuo, y cmo puede producirse el trastorno de un desarrollo normal. Por este motivo en este libro damos especial importancia al tema del desarrollo. Se considera que el desarrollo surge de una multiplicidad de factores. La ciencia es quien mejor puede contestar a todas las preguntas que se planteen tanto sobre el desarrollo normal como sobre el anmalo, y para ello la investigacin emprica es crucial.

16 Introduccin La identificacin de los trastornos de conducta se basa en una serie de criterios: normas socioculturales, edad, otras normas evolutivas, as como en las reacciones de los dems. Las actitudes, susceptibilidades y tolerancia de los adultos son factores importantes para determinar si se va a decidir si un nio o un adolescente tiene un problema. La aparicin de los trastornos puede evaluarse mediante el estudio sobre servicios de salud mental y de otro tipo de servicios; sin embargo, esta estrategia subestima tanto la prevalencia como la incidencia de los mismos. Los estudios epidemiolgicos examinan poblaciones enteras o muestras representativas de las mismas. De hecho, entre la poblacin global de nios y adolescentes hay una importante prevalencia de comportamientos que se califican como trastornos. Estas conductas pueden ser transitorias, persistir o anunciar futuros problemas. Los estudios epidemiolgicos actuales sugieren que al 20 por ciento de nios y adolescentes puede diagnosticrsele trastornos de conducta. La mayora de ellos no est recibiendo ningn tratamiento. Hay un gran nmero de trastornos que se producen con ms frecuencia en los chicos que en las chicas, si bien es mayor el nmero de nias que sufren trastornos tales como la depresin o la anorexia. Las diferencias de gnero pueden estar determinadas por factores biolgicos, ambientales, o por la interaccin de ambos. Los trastornos pueden surgir a cualquier edad, aunque en su mayora estn relacionados con la edad en la que se producen. Esta conexin con la edad est vinculada al nivel evolutivo y a las variables sociales. El inters por los trastornos del nio y de la adolescencia se ha desarrollado gradualmente. A principios de este siglo hubo una serie de influencias histricas importantes: el trabajo de Freud, la aparicin del conductismo y las teoras del aprendizaje social, los movimientos de higiene mental y de orientacin al nio y el enorme aumento del estudio de la infancia y la adolescencia. Estos acontecimientos aportaron nuevos conocimientos y conceptualizaciones de los trastornos del nio y del adolescente. Hoy, muchas otras influencias estn dejndose sentir. El tratamiento profesional de los nios y adolescentes debe ser interdisciplinario; es decir, debe contar con la participacin de psiclogos, psiquiatras, asistentes sociales, especialistas en educacin y otros profesionales. Trabajar con menores requiere una consideracin especial de sus motivos para recibir tratamiento, as como de su nivel de desarrollo. La participacin de los padres es importante. Adems, deben tenerse en cuenta las necesidades, motivaciones y capacidades de los mismos. Por otra parte, el tratamiento profesional de los clientes ms jvenes suscita cuestiones especiales ticas y legales. Debido a que la capacidad de los nios y de los adolescentes para defenderse por s mismos suele estar limitada, los profesionales de la salud mental deben asumir ciertas responsabilidades al realizar su labor.