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SUGERENCIAS TERAPEUTICAS NORMATIZADAS Y POR ALGORITMOS
Dr. Carlos R. Cengarle Docente de Medicina Interna de la Universidad de Buenos Aires Subjefe de Clnica Mdica 2 Complejo Mdico Policial Churruca Visca mcengarle@fibertel.com.ar
SUGERENCIAS TERAPUTICAS NORMATIZADAS (5ta. Edicin)

5TA. PARTE TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS TRATAMIENTO DE LAS TAQUIARRITMIAS TRATAMIENTO DE LA ANGINA DE PECHO TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO REHABILITACIN CARDACA TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA TRATAMIENTO EMPRICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1RA. PARTE PRLOGO INSTRUCTIVO DE AYUDA CHECK - UP PERFILES GENERALES DE LABORATORIO SNDROME FEBRIL PROLONGADO MANEJO DE LQUIDOS EN EL PACIENTE INTERNADO TRATAMIENTO ANALGSICO TRATAMIENTO SINTOMTICO DEL VMITO TRATAMIENTO DEL HIPO INCOERCIBLE SNDROME TERMINAL DE ENFERMEDAD NORMAS DE ADMISIN DE PACIENTES 2DA. PARTE NORMAS DE BIOSEGURIDAD PACIENTE NEUTROPNICO FEBRIL SIN FOCO CRISIS DE PNICO INTOXICACIN CON PSICOFRMACOS TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES TRATAMIENTO DEL PARKINSON Y PARKINSONISMOS TRATAMIENTO EMPRICO DE LA MENINGITIS HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRAUMATISMO DE CRNEO PRESIN INTRACRANEAL AUMENTADA ACCIDENTES CEREBROVASCULAR (ACV) TRATAMIENTO DEL INSOMNIO SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA Y DELIRIUM TREMENS TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA - HIPOREXIA TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO - COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO - CRISIS TIROTXICOSICA TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA TRATAMIENTO DEL SNDROME HIPEROSMOLAR NO CETSICO MANEJO DE LA OSTEROPOROSIS POSTMENOPAUSICA Y SENIL HIPERURICEMIA/CRISIS GOTOSA
3RA. PARTE APOYO NUTRICIONAL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HEPTICA TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA MARCADORES DE HEPATITIS TRATAMIENTO DE LA COLECISTITIS AGUDA/COLANGITIS/BILIOSEPSIS TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA SNDROME ASCTICO EDEMATOSO - CIRROSIS TRATAMIENTO DE LAS DIATESIS HEMORRGICA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA TRATAMIENTO DE LA OCLUSION ARTERIAL AGUDA TRATAMIENTO DE TROMBOEMBOLISMO Y TROMBOFLEBITIS TRATAMIENTO DE LAS CRISIS ALRGICAS TRATAMIENTO DE LA INFECCIN DE PRTESIS ARTICULAR TRATAMIENTO DE LAS ESCARAS 4TA. PARTE TRATAMIENTO DE LA NEUMONA TRATAMIENTO DEL E.P.O.C. REAGUDIZADO ESTADO ACIDO BASE TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA TRATAMIENTO DE LA HIPOPOTASEMIA TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA Y DEL EDEMA AGUDO DE PULMN
Los conceptos que se expresan en esta publicacin son de exclusiva responsabilidad de su autor y no involucran necesariamente el pensamiento del editor.
SEPARATA MONTPELLIER Publicada por Qumica Montpellier S.A. Virrey Liniers 673 - Buenos Aires Director: Dr. Hctor Ascierto
Tratamiento de la Hipertensin Arterial

Cuando uno de sus estudiantes se le acerc pidindole le recomendara un libro donde perfeccionar sus conocimientos de medicina, el gran hombre (Sydenham) le contest que leyera el Quijote. Tena razn Sydenham?
Alonso - Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 117-120
DEBER INTERNARSE EN: PISO: en la Urgencia Hipertensiva. TI: en la Emergencia Hipertensiva. UT
CONTROLES DE ENFERMERA: SIGNOS VITALES CADA 30 MINUTOS MONITORIZAR CATTER DE TA INTRARTERIAL (EN UTI) PESO DIARIO BALANCE DE INGRESOS Y EGRESOS AVISAR AL MDICO EN CASO DE: CAMBIOS SBITOS EN LA TENSIN ARTERIAL SISTLICA O DIASTLICA MAYOR A 30 mmHg TA SISTLICA > 200 < 110 mmHg TA DIASTLICA >120 < 65 mmHg FRECUENCIA CARDACA > A 120 POR MINUTO
ACTIVIDAD: reposo absoluto en cama con cabecera elevada a 45 C, de inicio.
DIETA: exclusivamente dieta a base de frutas, durante las primeras 24 horas de internacin; luego se sigue con dieta hiposdica.
PLAN DE HIDRATACIN PARENTERAL: durante el primer da, gotear soluciones glucosadas por va perifrica.
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Dr. Carlos R. Cengarle
CRISIS HIPERTENSIVA: QU ES UNA URGENCIA HIPERTENSIVA?Y UNA EMERGENCIA? Se define como crisis hipertensiva la elevacin de la presin arterial sistmica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer rganos vitales: cerebro, corazn, o rin. Para facilitar el enfoque teraputico, se divide la crisis hipertensiva en URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
URGENCIA HIPERTENSIVA: es la elevacin de la presin arterial diastlica por encima de 130 mmHg, pero sin producir disfuncin aguda de rgano, es decir, no hay edema pulmonar, ni trastorno renal o neurolgico. Se puede tratar con frmacos orales, incluso algunas veces, en forma ambulatoria. Son situaciones en que la tensin arterial debe disminuirse en el plazo de pocas horas. Este grupo est asociado a alguna condicin clnica, potencialmente grave, como la hipertensin acelerada-maligna no complicada, la hipertensin asociada al perioperatorio de revascularizacin miocrdica o vascular, la que se presenta en los quemados y en el trasplante renal, y la hipertensin asociada a antecedentes de insuficiencia coronaria o cardiopata isqumica. Tratamiento: El objetivo es lograr un descenso rpido pero a la vez gradual, de la tensin arterial. Este descenso no debe ser logrado abruptamente, por el peligro de causar isquemia o infarto de rgano blanco (isquemia coronaria, cerebral o renal). Se recomienda disminuir la presin arterial media, en 30 % durante las primeras 24 horas, y posteriormente a lmites normales, segn la evolucin. El uso por va sublingual del contenido oleoso de una cpsula de Nifedipina, seguida de una cpsula va oral, 10 mg cada 6 horas, tiene un efecto impredecible sobre la tensin arterial, incluso con hipotensin y taquicardia refleja. Hay mltiples informes que alertan sobre casos de IAM y ACV luego de su administracin, por lo que se desaconseja su uso. Es preferible hipotensores del tipo del Enalapril de 10 mg por va oral, titulando las dosis siguientes segn la respuesta de la tensin arterial.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: es la elevacin severa de la presin arterial (generalmente diastlica mayor a 130 mmHg), que causa disfuncin potencialmente letal de algn rgano blanco, y exige correccin inmediata en el plazo de una hora, por considerarse este factor el desencadenante de la lesin clnica. Puede evolucionar hacia las siguientes situaciones clnicas: ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA. Es un trastorno neurolgico desencadenado por elevacin severa y brusca de la presin arterial, que revierte al controlar las cifras tensionales. Se caracteriza por disfuncin cerebral, cefalea severa progresiva, alteracin de la conciencia, trastornos progresivos en la visin, nusea, vmito y dficit neurolgico transitorio. EMERGENCIA CARDIOVASCULAR. La elevacin tensional puede
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desencadenar angina o infarto agudo del miocardio, edema pulmonar o precipitar la diseccin artica. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. Se presenta con hematuria, proteinuria y disfuncin renal progresiva. Otras situaciones asociadas a la emergencia hipertensiva son: Accidente cerebrovascular agudo. Crisis catecolamnicas. Eclampsia. Crisis hipertensivas en anticoagulados. Tratamiento: La meta inicial en las emergencias hipertensivas es disminuir la presin sangunea en no ms del 25 %, en un lapso de minutos a 1 a 2 horas, y en las siguientes 2 a 6 horas lograr un valor de 160/100. Si se determina una emergencia hipertensiva con disfuncin cerebral, con peligro de hemorragia intracraneal, se recomienda reducir la presin diastlica a niveles de 110-100 mmHg para no comprometer la funcin cerebral. El medicamento ideal es el nitroprusiato de sodio en infusin intravenosa bajo observacin permanente. Este es un vasodilatador arterial y venoso de accin inmediata y desaparicin rpida de su accin hipotensora. Se utiliza en infusin intravenosa solamente a razn de 0.5-10 mg/Kg/min regulando el goteo segn la respuesta de la presin arterial, bajo monitoreo, de preferencia en una unidad de cuidados intensivos. Si el cuadro hipertensivo evoluciona hacia edema pulmonar el frmaco recomendado es el Nitroprusiato de Sodio. La alternativa es la Nitroglicerina en infusin intravenosa a una dosis de 5-100 mcg/min. Mientras se inicia la teraputica parenteral se recurre al Captopril 25-50 mg va oralconcomitantemente con Furosemida 20 mg IV o IM. Ante la sospecha de diseccin artica aguda, la terapia de eleccin es el nitroprusiato de sodio y los betabloqueadores parenterales (Metoprolol).
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA: METAS DESEABLES ACTUALES Menos de 140/90 en el hipertenso no complicado Menos de 130/85 en el diabtico Menos de 125/75 en el insuficiente renal (con ms de 1 gramo de proteinuria) Menos de 150 de sistlica en mayores de 60 aos (reduce incidencia de demencia)
CLASIFICACIN ACTUAL DE HIPERTENSIN:

Categora HIPERTENSIN grado I HIPERTENSIN grado II HIPERTENSIN grado III
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SISTLICA 140-159 160-179 > 180
DIASTLICA 90-99 100-109 > 110

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Una vez CLASIFICADO su paciente, con por lo menos dos tomas de presin, y obteniendo el promedio de la sistlica y la diastlica, deber ESTRAFICAR mediante estos criterios: DEFINIR SI HAY OTROS FACTORES DE RIESGO MAYORES: 1. Varn mayor de 55 aos, o mujer mayor de 65 aos 2. Tabaquismo 3. Colesterol Total, mayor a 250 mg/dL 4. Diabetes Mellitus 5. Antecedentes familiares de cardiopata precoz BUSCAR LA PRESENCIA DE DAO HIPERTENSIVO ASINTOMTICO: 1. Hipertrofia ventricular izquierda 2. Proteinuria > 1 gr o creatinina hasta 2mg/dL 3. Evidencias de placas arteriosclerosis asintomtica (Rx, Doppler) 4. Retinopata Grado 12 BUSCAR LA PRESENCIA DE DAO HIPERTENSIVO SINTOMTICO: 1. Enfermedad cerebrovascular 2. Enfermedad cardiovascular 3. Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dL) 4. Enfermedad aterosclertica perifrica 5. Retinopata Grado 34
TERAPUTICA DEL HIPERTENSO CLASIFICADO Y ESTRATIFICADO

Factores de Riesgo Ausentes 1 o 2 factores (no Diabetes) > 2 factores o Diabetes o Dao HTA asintomtico Dao HTA HIPERTENSIN grado I Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Muy Alto HIPERTENSIN grado II Riesgo Moderado Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Muy Alto HIPERTENSIN grado III Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto
Riesgo Bajo: Controlar la T.A. y los Factores de Riesgo durante 6 a 12 meses; si la T.A. supera los 140/90 comenzar con drogas; si es inferior continuar con los controles. Riesgo Moderado: Controlar la T.A. y los Factores de Riesgo durante 3 a 6 meses; si la T.A. supera los 140/90 comenzar con drogas; si es inferior continuar con los controles. Riesgo Alto y Riesgo Muy Alto: Comenzar con tratamiento farmacolgico. PRESUROMETRA: el control presuromtrico (monitoreo ambulatorio de TA en 24 hs.) relaciona ms precisamente las presiones promedio con el dao a los rganos blancos,
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que las presiones obtenidas aisladamente en consultorio Por esa razn sirve ms para evaluar la marcha del tratamiento que para efectuar el diagnstico. INDICACIONES DE LA PRESUROMETRA: T.A. llamativamente variable entre consultas Descartar HTA de guardapolvo blanco (hipertensin en consultorio) Sospecha de hipotensin en crisis en pacientes tratados Hipertensin resistente a drogas Se encuentran en investigacin trabajos que demuestren cul es el manejo correcto y efectivo de la HTA en mayores de 80 aos.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Los frmacos antihipertensivos que han pasado la prueba del tiempo han sido: DIURTICOS Dosis recomendables de inicio son 12,5-25 mg de Hidroclorotiazida 2,5-5 mg de Bendroflumetiazida, 20-40 mg de Furosemida o bien 25-50 mg de Espironolactona. Indicaciones: enfermedad coronaria, ACV, insuficiencia cardaca, mortalidad cardiovascular, mortalidad global. De eleccin en ancianos, obesos y en hipertensin sistlica aislada. BETABLOQUEANTES NO SELECTIVOS 1. Sin ASI (Actividad Simpaticomimtica Intrnseca) Nadolol, Propanolol, Timolol, Sotalol, Tertalol 2. Con ASI Pindolol, Carteolol, Penbutolol, Oxprenolol, Alprenolol CARDIOSELECTIVOS 1. Sin ASI (Actividad Simpaticomimtica Intrnseca) Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Betaxolol 2. Con ASI Acebutolol, Celiprolol Indicaciones: HTA con estado hipercintico asociado: alto gasto cardaco y taquicardia HTA en el contexto de cardiopata isqumica HTA asociada a migraa HTA asociada a glaucoma
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Tipo Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Oxprenolol Propanolol Timolol Labetalol Carvedilol
Dosis (mg/da) 25-100 5-20 5-200 20-240 30-240 40-240 20-40 200-1200 6,25-50
Duracin horas 24 24 12-24 24 8-12 8-12 8-12 8-12 12-24
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA) Enalapril 2,5 a 40 mg por da Lisinopril 5 a 40 mg por da Ramipril 5 a 10 mg por da Captopril 50 a 100 mg por da De eleccin en jvenes, diabticos, enfermos renales, insuficientes cardacos, enfermos coronarios y en hipertensin sistlica aislada. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES TIPO 1 DE LA ANGIOTENSINA II Se indican preferentemente cuando hay tos con los IECA y posiblemente sean tiles tambin en la insuficiencia cardaca. Los antagonistas de los receptores AT1 producen un bloqueo mayor del SRAA que los IECA, no modifican la glucemia ni el perfil lipdico; al igual que los IECA, podran mejorar la sensibilidad a la insulina y los efectos colaterales son muy infrecuentes. El IDNT (Irbersartan Diabetic Nephopathy Trial) y el IRMA 2 (Irbersartan Microalbuminaria type 2 Diabetes Mellitus in Hypertension Patients), demostraron la capacidad de nefroproteccin del Irbersartan. Estn contraindicados en el embarazo, en pacientes con hiperpotasemia y con estenosis bilateral de las arterias renales.
Frmaco Candesartan Eprosartan Irbersartan Losartan Telmisartan Valsartan Dosis mnima-mxima (mg/da) (N tomas/da) 4-16 (1) 600-800 (1) 75-300 (1) 25-100 (1) 20-80 (1) 80-320 (1)
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BLOQUEANTES CLCICOS Derivados de Dihidropirina: Amlodipina - Pacientes ancianos con hipertensin sistlica e intolerancia demostrada a diurticos tiazdicos. - Pacientes con hipertensin refractaria a betabloqueantes, diurticos e IECA, y en quienes es necesario aadir un vasodilatador. Derivados de Fenilalquilamina: Verapamil Derivados de Benzotiazepina: Diltiazem La FDA desaprob la Nifedipina como droga antihipertensiva en cualquier forma. El resto no presenta evidencias para no utilizarlos, y son tiles en el manejo de hipertensin severa.
Tipo Diltiazem Rango de dosis usual 60-120 mg 2 3 x da 60-180 mg 2 x da 120-300 mg x da 80-160 mg 2 3 x da 120-240 mg 2 x da 120-480 mg x da 5-3 mg 2 3 x da 10-30 mg 2 x da 30-90 mg x da 2,5-20 mg x da 5-10 mg x da 20-40 mg 3 x da
Verapamil
Nifedipina Felodipina Amlodipina Nicardipina
ALFABLOQUEANTES No demostraron eficacia y s grandes efectos colaterales. Su uso se est restringiendo a la hipertrofia prosttica benigna, aunque es frecuente que produzcan hipotensin ortosttica.
EXMENES COMPLEMENTARIOS: Rx de Trax, Electrocardiograma; valorar Eco Doppler de arterias renales; Siempre tener en cuenta la PSEUDOHIPERTENSIN del geronte, ya que esta entidad no siempre debe ser medicada (la rigidez de la pared arterial, da cifras altas de hipertensin sistlica, que no coinciden con un registro intraarterial de presin).
LABORATORIO: hemograma completo, frotis, calcemia, lipidograma, orina completa con sedimento. Valorar T4, TSH; ionograma en orina. FAN. Despus de 3 a 4 das de gotear Nitroprusiato hay que dosar Tiocianatos, para determinar si contina o no administrndoselo.
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Tratamiento de las Bradiarritmias

Desde la aparicin de la electrofisiologa en la clnica, el tratamiento de las arritmias se volvi menos operativo, pero mucho ms efectivo. El prximo desafo, ser hacerle entender a los Administradores de recursos, que a la larga es mucho ms barato un tratamiento de ablacin por radiofrecuencia, que aos y aos de pagar drogas, estudios e internaciones.
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INGRESAR A: UTI. CONTROLES DE ENFERMERA: SIGNOS VITALES CADA HORA AVISAR AL MDICO EN CASO DE: T.A. > 160/100 mmHg < 90/60 mmHg FRECUENCIA CARDACA > 100 < 55 POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA > 20 < 10 POR MINUTO TEMPERATURA > 38 C
ACTIVIDAD PERMITIDA: reposo absoluto en cama, si hay compromiso hemodinmico. Dar pautas de alarma y precaucin al incorporarse de la cama, para disminuir posibilidad de lesiones por cadas.
DIETA: hiposdica si corresponde; gastroprotectora, sin cafena ni condimentos. ESTUDIOS Y TRATAMIENTOS ESPECIALES EN ELECTROFISIOLOGA DE LAS ARRITMIAS. Su utilidad en la Clnica. MEDICIN DE LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDACA Fluctuaciones peridicas de la frecuencia cardaca: (ya sea en pruebas de laboratorio o aprovechando el Holter). Cuanto mayor es la fluctuacin, mayor es el predominio de la actividad parasimptica, y eso implica mejor pronostico y menos arritmias peligrosas.
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Transformacin de la variabilidad de la duracin del ciclo RR: tambin como el anterior, proporciona ndices del equilibrio reactivo entre el parasimptico y el simptico. ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO Indicaciones: 1. Evaluacin de sincope recurrente de posible origen cardaco, con Holter normal 2. Diferenciar arritmias supraventriculares de ventriculares 3. Valorar tratamiento en presencia de vas accesorias 4. Evaluacin de la farmacoterapia en muerte sbita abortada 5. Evaluacin de la farmacoterapia en taquicardia ventricular sintomtica o en arritmias que amenazan la vida. 6. Evaluacin de pacientes para ablaciones o dispositivos anti-taquicardia. ELECTROCARDIOGRAMA DE SEAL PROMEDIADA Es un sistema ortogonal de tres derivaciones que registra 300 latidos consecutivos en condiciones basales y que mediante filtros especiales y promedios computados de la seal, identifican seales muy bajas: los "potenciales tardos anormales" que se consideran marcadores predictivos de arritmias ventriculares potenciales. ABLACIONES POR RADIOFRECUENCIA Indicaciones: 1. Arritmias supraventriculares sintomticas 2. Taquicardias de reentrada del nodo Aurculo Ventricular 3. Taquicardias de reentrada que incluyen vas accesorias 4. Taquicardia auricular paroxstica 5. Taquicardia sinusal inapropiada 6. Taquicardia automtica de la unin 7. Prevencin de flutter auricular 8. Prevencin de fibrilacin auricular Estudios hechos sobre la relacin costo beneficio de la ablacin por radiofrecuencia, demostraron que aparte de la notable mejora en la calidad de vida que proporciona, su costo econmico, se compensa en 18 meses, ya que se reduce notablemente la cantidad de medicamentos y la internacin en reas criticas luego de efectuada la misma.
MEDIDAS DE URGENCIA EN UNA BRADIARRITMIA: 1. Asegurar va area permeable. 2. Controlar mecnica respiratoria, y disponer medidas para asistencia respiratoria. 3. Control circulatorio (sensorio, temperatura y calor de extremidades, pulso, volumen urinario, etc.).
4. Acceso venoso. 5. Monitoreo cardaco y oximetra de pulso. 6. Interrogar consumo de: betabloqueantes, digital, antiarrtmicos y bloqueantes clcicos ya que pueden afectar el ritmo. Considerar su suspensin y seguir al paciente empricamente. ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL Si el interrogatorio, examen fsico, electrocardiograma y el masaje del seno carotdeo evidencian que el paciente est asintomtico, solo requiere observacin clnica. Si est sintomtico, efectuar prueba de ATROPINA, EJERCICIO y HOLTER: si no aumenta frecuencia, efectuar estudio electrofisiolgico y conduccin aurculo ventricular; si aumenta, efectuar estudio electrofisiolgico para evaluar tiempo de recuperacin del ndulo sinusal, tiempo de conduccin sino-auricular e intervalo auriculoventricular, y decidir si se coloca marcapaso. BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR de 1er. GRADO Asintomtico: Efectuar estudio no invasivo del Hiss, y si HV est prolongado, realizar estudio electrofisiolgico invasivo; si no, controlar clnicamente con Hiss no invasivo. Sintomtico: realizar Holter, prueba de ejercicio, onda P sobre el perodo eyectivo ventricular izquierdo y Estudio no invasivo del Hiss; si resulta positivo indicar marcapaso y si negativo, controlar clnicamente con Hiss no invasivo. BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR de 2do. GRADO Tipo I: con QRS ancho o angosto, si est sintomtico, indicar marcapaso. Si est asintomtico efectuar estudio no invasivo del Hiss, y si HV est prolongado, realizar estudio electrofisiolgico invasivo; si no, controlar clnicamente con Hiss no invasivo. Tipo II: con QRS ancho o angosto, si est sintomtico, indicar marcapaso. Si est asintomtico, efectuar estudio electrofisiolgico invasivo; si la lesin es supra Hissiana, realizar seguimiento clnico; si es infra Hissiana, indicar marcapaso. BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR de 3er. GRADO Si tiene un QRS ancho o es angosto y est sintomtico, indicar marcapaso. Si tiene un QRS angosto y est asintomtico, efectuar prueba de ejercicio y Holter: si patolgicas indicar marcapaso; si no, continuar observndolo clnicamente.
TERAPUTICA ESPECFICA: TIENEN INDICACIN DE MARCAPASO DEFINITIVO: 1. BLOQUEO A-V COMPLETO: a) adquirido persistente o intermitente, sintomtico o no.
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b) congnito sintomtico. c) post-isqumico o I.A.M., post-traumtico, post-quirrgico persistente. 2. BLOQUEO A-V PARCIAL: a) de segundo grado, evolutivo y sintomtico. b) fibrilacin auricular con alto grado de bloqueo. 3. SIN BLOQUEO A-V: a) disfuncin del ndulo sinusal. b) sndrome de taquicardia - bradicardia. c) sndrome del seno carotdeo hipersensible. d) trastornos intraventriculares de la conduccin: I - bloqueo rama derecha + hemibloqueo posterior. II - bloqueo rama derecha + hemibloqueo posterior + Hiss-ventricular prolongado. III- bloqueo rama izquierda + Hiss-ventricular prolongado.
MEDIDAS FARMACOLGICAS TRANSITORIAS: mientras se prepara un acceso venoso, y si el paciente presenta compromiso hemodinmico (hipotensin o disnea), se puede realizar: * SALBUTAMOL (solucin para nebulizar, 15 mL; 1 mL=5 mg). Administrar 5 a 10 mg (1 a 2 mL) diluidos en 2,5 cm3 de solucin fisiolgica por nebulizacin. Si ya se tiene acceso venoso, y el paciente est comprometido hemodinmicamente, y an no se tiene un marcapaso transitorio, puede realizarse: DOPAMINA (ampollas de 100 mg y 200 mg) diluir 1 a 2 ampollas en 250500 cm3 de solucin D/A 5%, calculando goteo segn frmula general: 5 a 20 gammas/ Kg/ minuto; o si no: ADRENALINA (Adrenalina 1/1000, ampollas de 1 mL) diluir 1 ampolla en 250 cm3 de Solucin Fisiolgica, calculando goteo segn frmula general: 1 a 4 gammas/ minuto; o si no: ISOPROTERENOL (ampollas de 5 mL = 1 mg) diluir 1 a 4 ampollas en 500 cm3 de solucin D/A 5 %, calculando goteo segn frmula general: 2 a 10 gammas/minuto. Si presenta un bloqueo A-V de 2do grado, Mobitz 1, dar Atropina (ampollas de 0,5 mg); administrar 0,5 a 1,0 mg I.V. repetir cada 5 minutos; si persiste la bradicardia, implantar marcapasos.
MARCAPASOS TRANSITORIOS: 1) MARCAPASO TRANSITORIO EXTERNO: colocar los electrodos en la pared torcica, o con electrodo intraesofgico, estimulando el miocardio con una frecuencia adecuada (70 a 80 por minuto).
2) MARCAPASO TRANSITORIO ENDOCAVITARIO: se recomienda colocarlo con control fluoroscpico (o por lo menos radiogrfico).
MARCAPASOS DEFINITIVOS: El tipo de marcapaso a implantar depender de:

NDULO SINUSAL ANORMAL ANORMAL NDULO AV NORMAL NORMAL DEPENDENCIA SINUSAL* SI NO MODO DE MARCAPASO (1)* (2)* (3)* (4)* A A I/T V V I/T R A A I/T R NORMAL ANORMAL SI VAT DDD NORMAL ANORMAL NO VVI VAT DDD ANORMAL ANORMAL SI DDDR DVIR ANORMAL ANORMAL NO VVIR
Referencias: DEPENDENCIA SINUSAL*: se refiere a la necesidad de la "patada" auricular; dicha necesidad debe presuponerse en casi todas las miocardiopatas de tipo restrictivo. (1)* Cmara marcapaseada: en que cmara (aurcula-A o ventrculo-V), caer el estmulo con ese tipo de marca paso. (2)* Cmara sensada: en que cmara se detectar actividad elctrica espontnea del corazn. (3)* Respuesta del marcapaso: ante esa actividad elctrica espontnea del corazn, el marcapaso se inhibir (I), o se gatillar (T= trigger) o lo har secuencialmente en aurcula y luego ventrculo (D = dual o sea, modo doble de respuesta). (4)* La cuarta letra se refiere a la programabilidad o Rango de modulacin: P: programado para dos funciones. M: programado para ms de dos funciones. R: modulacin de la frecuencia.
En los pacientes con bradiarritmias potenciales o intermitentes o con trastornos de conduccin no permanentes, el marcapaso es profilctico. En estos casos, el seguimiento luego de la implantacin del marcapaso es esencial, e incluso actualmente puede hacerse MONITOREO TELEFNICO del mismo, por computacin. La tasa global inicial de fracaso de los marcapasos es del 5 %, con una vida til del mismo que oscila entre 4 a 10 aos.
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INDICACIONES DE MARCAPASO DE CAVIDAD DOBLE: (tema conflictivo con las obras sociales) Individuos fsicamente activos con: Disfuncin ventricular izquierda sistlica Disfuncin ventricular izquierda diastlica (indicacin principal) Cuando se indica profilcticamente, suele ser suficiente un marcapaso ventricular. Cuando la frecuencia auricular no es un indicador de frecuencia ptima, existen marcapasos que modifican su frecuencia en base al movimiento o la respiracin del paciente.
Brjulas Mdicas
Algunas veces, el cuadro clnico nos desborda con la cantidad de datos que recolectamos, los puntos que an faltan resolver, y no sabemos qu hacer con los que ya tenemos; es entonces cuando se necesita tener una visin global, y resultan tiles algunas pautas que se basan simplemente en si conocemos o no la causa de la enfermedad, y si el enfermo est compensado o no: Causa conocida Qu hago?: Estado compensado Tratamiento etiolgico programado
Causa desconocida Estado compensado Qu hago?: Bsqueda etiolgica programada Causa conocida Qu hago?: Causa conocida Qu hago?: Estado descompensado Tratamiento sintomtico y etiolgico urgente Estado descompensado Tratamiento sintomtico urgente y eventual bsqueda etiolgica urgente
1ra. regla: CORREGIR TODO LO QUE SE PUEDA CORREGIR. Muchas veces, el tratamiento sintomtico consiste en corregir aquellos parmetros alterados, aunque no parezcan tener relacin directa con el cuadro actual, y observar cmo evoluciona. 2da. regla: CUANDO NO S QU RGANO EST ENFERMO, UBICAR LA CAVIDAD AFECTADA: Cabeza y cuello-trax-abdomen-pelvis-miembros. No es poca cosa apreciar, por ejemplo, que se trata de un torcico, y entonces s, seguir profundizando: dentro de los torcicos, me impresiona que es un cardaco..., y dentro de stos, un pericrdico... 3ra. regla: CUANDO NO S CUL ES LA ETIOLOGA, SIEMPRE DEBO BUSCARLA DENTRO DE LAS: Tumorales-infecciosas-inflamatorias-txicas-alrgicas-mecnicas. No es poca cosa apreciar, por ejemplo, que se trata de un infeccioso, y entonces s, seguir profundizando: dentro de los infecciosos, me impresiona que es un bacteriano... y dentro de stos, es un Gram negativo.
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Tratamiento de las Taquiarritmias

Los experimentos de laboratorio y las conversaciones entre el docente y pequeos nmeros de estudiantes, en los cuales se mantengan discusiones libres e informales, son preferibles a clases o conferencias preparadas previamente.
Walther B. Cannon - Medicina (1871-1945)
DEBER INTERNARSE EN: UNIDAD CORONARIA.
CONTROLES DE ENFERMERA: SIGNOS VITALES CADA HORA AVISAR AL MEDICO EN CASO DE: T.A. > 160/90 mmHg < 90/60 mmHg FRECUENCIA CARDACA > 130 < 55 POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA > 25 < 10 POR MINUTO TEMPERATURA > 38,5 C
ACTIVIDAD PERMITIDA: reposo en cama; luego puede pasar al silln.
DIETA: HIPOCOLESTEROLMICA, HIPOGRASA, SIN CAFENA. PLAN DE HIDRATACIN PARENTERAL: solucin D/A 5 % + 1 ampolla de CIK a 7 gotas/minuto. TAQUICARDIA SINUSAL Y AURICULAR Masaje carotdeo: Sin efecto: posible taquicardia sinusal; Evaluar si es secundaria a insuficiencia cardaca; si no, considerar estados hiperdinmicos. Enlentece respuesta o aumenta bloqueo AV: posible taquicardia auricular automtica; administrar Esmolor o Nadolol; considerar estudio electrofisiolgico para eventual ablacin por radiofrecuencia.
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Corta: posible taquicardia sino-auricular; Flecainida, Propafenona (si no hay cardiopata asociada) o Amiodarona; considerar estudio electrofisiolgico para eventual ablacin por radiofrecuencia. EXTRASSTOLES AURICULARES O SUPRAVENTRICULARES Evaluar alteraciones en el equilibrio cido-base; alteraciones respiratorias con hipoxia y/o hipercadmia; presencia de txicos o drogas; sndrome de stress; isquemia; pericarditis; transtornos hidroelectrolticos. Estrategia de manejo: Asintomticas: dejar sin tratamiento (valorar efecto pro-arritmgeno de los anti-arrtmicos); si presenta salvas de fibrilacin auricular o aleteo auricular, considerar NADOLOL; Opcin: Flecainida, Propafenona (sino hay cardiopata asociada) o Amiodarona. Sintomticas: si son epifenmeno de una insuficiencia cardaca, efectuar el tratamiento de la enfermedad de base; si no, considerar NADOLOL; Opcin: Flecainida, Propafenona (si no hay cardiopata asociada) o Amiodarona.
PREVENCIN DE TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR Si se presenta en jvenes, es frecuente o es sintomtica, considerar estudio electrofisiolgico para eventual ablacin por radiofrecuencia, o tratar con Amiodarona. EKG con WPW: si tiene un perodo corto, evaluado por PEG, Holter y estudio electrofisiolgico, considerar ablacin por radiofrecuencia; y eventualmente tratar con Amiodarona. Si tiene un perodo largo, y es sintomtico, evaluar si es accesible (ablacin) o no lo esta (observacin). EKG sin WPW: Si es compatible con taquicardia auricular automtica: evaluar tratamiento con ESMOLOL. Si es compatible con Re-entrada intranodal: evaluar tratamiento con ESMOLOL o DIGOXINA. Si es posible un WPW oculto: administrar Flecainida o Propafenona (si no hay cardiopata asociada). Si no hay respuesta favorable, considerar Estudio electrofisiolgico para eventual Ablacin por Radiofrecuencia, o tratar con Amiodarona.
TAQUICARDIA PAROXISTA SUPRAVENTRICULAR (T.P.S.) DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: ante un ritmo de 140-160 latidos/minuto se debern plantear estas posibilidades diagnsticas: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR: es la nica de comienzo brusco y que puede suprimirse con maniobra vagal.
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ALETEO AURICULAR: la nica con ondas en serrucho; stas pueden evidenciarse al enlentecer la frecuencia con maniobras vagales. FIBRILACION AURICULAR: es la nica taquicardia irregular. TAQUICARDIA VENTRICULAR: la nica con QRS mayor a 0,14. Sin embargo, es necesario diferenciarla de TPS con aberrancia:
TAQUICARDIA VENTRICULAR ANCHO QRS EJE QRS V1 V6 LATIDO DE FUNCIN DISOCIADO A-V > 0,14 IZQUIERDA O CAMBIANTE Rs Rsr RsR ONDA S PRESENTE PRESENTE PRESENTE T.P.S. CON ABERRANCIA < 0,14 NORMAL RSR ONDA S AUSENTE AUSENTE AUSENTE
MEDIDAS MECNICAS: efectuar maniobras de Valsalva o ejecutar presin sobre el seno carotdeo con monitoreo, durante 10 a 20 segundos, primero del lado derecho y luego sobre el izquierdo, nunca en los dos al mismo tiempo: est contraindicada esta maniobra si hay soplos carotdeos o antecedentes de accidente isqumico transitorio. CARDIOVERSIN: est indicada cuando no responde a la teraputica con drogas o cuando hay compromiso hemodinmico (hipotensin, angor, disnea), o cuando hay enfermedad cardaca subyacente, especialmente coronaria. 1. Ayuno de 6 horas. Lograr kalemia normal. 2. Sedacin IV: PROPOFOL (ampollas de 20 mL = 20 mg). Administrar 2 mg/ Kg, en 1 minuto IV; se despierta en alrededor de 10 minutos. 3. Si no hay compromiso hemodinmico: 10-50 joules (sincronizado); aumentar de a 50 joules si es necesario. 4. S hay compromiso hemodinmico: 75-100 joules si es necesario, aumentar a 200 a 360 joules. TERAPIA FARMACOLGICA ESPECFICA: 1. ADENOSINA IV es de duracin breve, con un inotropismo negativo mnimo; presentacin: vial 6 mg/2 mL y vial 100 mg/10 mL; administrar en bolo de 6 mg. Si no hay respuesta en 1 a 2 minutos, se administra un segundo o tercer bolo de 1 a 2 mg. Se ha comunicado una dosis promedio eficaz de 1 mg en pacientes que reciben Dipiridamol de forma simultnea. Para taquicardia supraventricular, adenosina debera administrarse rpidamente a travs de un catter IV, lo ms proximal posible, seguido de un lavado rpido con suero fisiolgico.
2. VERAPAMIL (comprimidos 40-80 mg; ampollas 5 mg) administrar 2 ,5 a 10 mg IV durante 2 a 3 min. Previo al verapamil, administrar por va IV, 1 g de gluconato de calcio durante 3 a 6 minuto; luego pasar a 40-120 mg va oral cada 8 horas. 3. opciones: PROPRANOLOL, DIGOXINA; QUINIDINA; DILTIAZEM. MEDICACIONES SINTOMTICAS: LORAZEPAN comprimidos 1-2,5 mg 1 a 2,5 mg, va oral cada 8 a 24 horas, si hay ansiedad. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Rx de Trax; ECG (repetir si hay dolor). Considerar estudios electrofisiolgicos si se sospecha la existencia de un haz accesorio para eventual ABLACIN POR RADIOFRECUENCIA. LABORATORIO: rutina G y rutina I, calcio y magnesio sricos; T3; T4 y TSH. FIBRILACIN AURICULAR CLASIFICACIN ACTUAL: la siguiente clasificacin est diseada a los fines de lograr una mejor estrategia operativa en el manejo teraputico de estos enfermos: - Primer episodio de fibrilacin auricular. - Fibrilacin auricular crnica: Paroxstica: mltiples episodios, se autolimitan, y duran menos de 48 horas. Persistente: mltiples episodios, NO se autolimitan, y hay que revertirlos. Permanente: hay imposibilidad de reversin, espontnea o por teraputica. CONVERSIN A RITMO SINUSAL: - Fibrilacin auricular aguda y paroxstica: siempre intentar conversin. - Fibrilacin auricular crnica y persistente: siempre, salvo que haya evidencias que hagan presumir que no hay posibilidad de reversin permanente: tirotoxicosis; alteracin en los gases sanguneos, alteraciones hidroelectrolticas; anemia severa; intoxicacin alcohlica; txicos; frmacos; feocromocitoma. 1. Cardioversin Farmacolgica, se realizar con cualquiera de los siguientes frmacos: Flecainida Propafenona Quinidina Amiodarona 2. Cardioversin Elctrica, est indicada: - Ante el fracaso de la Cardioversin Farmacolgica. - De entrada, si hay compromiso hemodinmico: shock, angor, insuficiencia cardaca grave.
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MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL Y PREVENCIN DE RECURRENCIAS: primer episodio de fibrilacin auricular, no hacer prevencin de recurrencias, pero tratar desencadenantes. En la fibrilacin auricular crnica paroxstica y la persistente, que revirtieron a ritmo sinusal, y teniendo en cuenta la frecuencia de presentacin de los paroxismos, la tolerancia a los mismos, y la presencia de alguna cardiopata, versus el riesgo de los antiarrtmicos, considerar: - Amiodarona: especialmente indicada si la arritmia aparece Post-IAM o si tiene una disfuncin ventricular izquierda. - Quinidina - Flecainida o Propafenona: administrar de inicio si no hay cardiopata subyacente (puede producir muerte sbita en pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo o insuficiencia cardaca). - Metoprolol Si no hay respuesta a las drogas indicadas, administradas correctamente, pueden asociarse entre si los frmacos, a los fines de lograr el objetivo. Si tampoco hay respuesta: valorar efectuar ablacin por radiofrecuencia del Nodo AV y colocacin de marcapaso definitivo.
ANTICOAGULACIN EN FIBRILACIN AURICULAR CRNICA ENFERMEDAD REUMTICA MITRAL O VLVULA PROTSICA: efectuar anticoagulacin oral. FACTORES DE RIESGO EMBLICO: la fibrilacin auricular tiene alto riesgo de ACV emblico, por lo que se deber tener en cuenta si hay:
EDAD MAYOR A 75 AOS ACV PREVIO HIPERTENSIN ARTERIAL DIABETES DISFUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA INSUFICIENCIA CARDACA TROMBOS AURICULARES POR ECO AURCULA IZQUIERDA MAYOR A 4 CONTRASTE ESPONTNEO AURICULAR
La aspirina a una dosis de 325 mg, reduce en un 22 % la incidencia de ACV emblico, con respecto a placebo. ESTRATEGIA ANTITROMBTICA: -Fibrilacin auricular crnica aislada* con menos de 65 aos: Aspirina 325 mg/ da o nada.
* aislada: significa que la fibrilacin no se acompaa de otra cardiopata ni de factores de riesgo emblico.
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- Fibrilacin auricular crnica aislada* con edad entre 65 y 75 aos: Aspirina o anticoagulacin oral (RIN entre 2 y 3). - Fibrilacin auricular crnica con factores de riesgo emblico: anticoagulacin oral (RIN entre 2 y 3); si est contraindicada anticoagulacin: Aspirina 325 mg por da. - Fibrilacin auricular crnica con ms de 75 aos: anticoagulacin oral (RIN entre 2 y 3); si est contraindicada anticoagulacin: Aspirina 325 mg por da. - Fibrilacin auricular reciente de mas de 48 horas o crnica persistente: si se piensa efectuar cardioversin, hacer previamente 3 semanas de anticoagulacin, y despus de este evento, mantenerla durante 4 semanas ms. - Alternativa: efectuar una anticoagulacin breve y efectuar una ecocardiografa trans-esofgica; si es negativa, efectuar cardioversin, y mantener 4 semanas de anticoagulacin.
FIBRILACIN AURICULAR EN SITUACIONES ESPECIALES: - Ciruga cardaca: Hacer prevencin de la fibrilacin auricular en el pre y post operatorio, por ejemplo con betabloqueantes. - Fibrilacin auricular desencadenada por mecanismo adrenrgicos (IAM, tirotoxicosis): administrar betabloqueantes. - Fibrilacin auricular desencadenada por mecanismo vagal: administrar Flecainida o Disopiramida. - Fibrilacin auricular con pre-excitacin efectuar: Cardioversin elctrica si est descompensado. Procainamida o Amiodarona IV si no est descompensado. Si no se logran resultados: efectuar ablacin de la va anmala por radiofrecuencia (mtodo seguro y eficaz).
FIBRILACIN VENTRICULAR -DEFIBRILACIN EN FORMA INMEDIATA, no sincronizada: 200 joules, 200-300 joules, 360 joules. -OXIGENO 100 % por mscara (cerrada, flujo de 12 L/ min.). -LIDOCANA (Fco. ampolla 25 o 100 mL, al 1-2 %). Dosis de carga: (PESO en Kg) x (volumen ampolla) (concentracin ampolla) El resultado nos dice la cantidad de cm3 que deben pasarse en 5 minutos I.V.
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Luego de 10 minutos, pasar la mitad de la dosis de carga cada 5 minutos, hasta un total de 6 dosis (as se completa la dosis de carga, con un total de 4 mg/Kg). Entonces, pasar a goteo de Lidocana: Colocar 2000 mg (1 Fco. ampolla de 100 mL al 2 %) o 400 mg (1 Fco. ampolla de 20 mL al 2 %) en un frasco de 500 cm3 Opcin: AMIODARONA IV. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Rx de trax, ECG, ecocardiograma, Holter, Test de Funcin Pulmonar, estudio electrofisiolgico. LABORATORIO: rutina G y rutina I; estado cido base; calcio y magnesio srico; enzimas cardacas; T3, T4, TSH.
TAQUICARDIA VENTRICULAR AGUDA: si hay hipotensin, fallo cardaco o angor: cardioversin elctrica. Si es asintomtica: tratamiento farmacolgico. CRNICA RECURRENTE: NO SOSTENIDA ASINTOMTICA: sin enfermedad coronaria con baja fraccin de eyeccin: implantar un desfibrilador cardaco. NO SOSTENIDA SINTOMTICA: tratamiento farmacolgico con AMIODARONA o SOTALOL. SOSTENIDA: 1. tratamiento farmacolgico con AMIODARONA o SOTALOL. 2. Si no responde: implantar un desfibrilador cardaco.
TORSADES DE POINTES CORREGIR LAS CAUSAS SUBYACENTES (ENTRE ELLAS HIPOKALEMIA), SI EL PACIENTE TOMA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES FRMACOS, CONSIDERAR DISCONTINUARLOS SI EL QT SE PROLONGA POR MAS DE 500 mseg:
QUINIDINA PROCAIDANAMIDA DISOPIRAMIDA LIDOCANA AMIODARONA ASTEMIZOL ANTIRRTMICOS DE CLASE Ia - IIc - III TERFENADINA FENOTIAZINAS ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
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MEDICACIONES ESPECIALES: SULFATO DE MAGNESIO (droga de eleccin) ampollas al 25 %: 2 mL = 0,5 g 5 mL = 1,25g 20 mL = 5g Administrar 1 a 4 g IV en bolo, durante 5 a 12 minutos; o si no: Infusin de 3 a 20 mg por minuto, durante 7 a 48 horas, hasta lograr un intervalo QT < 0,5 segundos. ISOPROTERENOL (ampollas 5 mL=1 mg). Precaucin: puede empeorar una isquemia. Colocar 4 mg en 500 mL de solucin D/A 5 %. Dosis: 1 a 20 gammas (COMENZAR CON 1 a 3). BETA BLOQUEANTES IV, pueden ser tiles en la forma congnita. FENITONA (ampollas de 100 mg). Administrar 50 mg IV, cada 5 minutos, hasta un total de 100 a 300 mg. CARDIOVERSIN Y MARCAPASO VENTRICULAR o AURICULAR, si no hay respuesta el tratamiento farmacolgico. En el sndrome de QT prolongado idioptico, si los episodios son refractarios, considerar el bloqueo del ganglio estrellado izquierdo o de los primeros cinco ganglios torcicos. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Rx de Trax, ecocardiograma, Holter, test de funcin pulmonar. LABORATORIO: rutina G, rutina I; calcio y magnesio sricos; enzimas cardacas; T3, T4, TSH.
EXTRASSTOLES VENTRICULARES FRECUENTES ASINTOMTICAS Aisladas: con fraccin de eyeccin mayor a 40 %, control clnico. Aisladas: con fraccin de eyeccin menor a 40 %, efectuar electrocardiograma de seal promediada: Si presenta potenciales ventriculares tardos, tratar con beta bloqueantes, mexiletina o Amiodarona. Aisladas: con fraccin de eyeccin menor a 40 %, efectuar electrocardiograma de seal promediada: si no presenta potenciales ventriculares tardos, no efectuar tratamiento. Agrupadas: con fraccin de eyeccin mayor a 40 %, efectuar electrocardiograma de seal promediada: si presenta potenciales ventriculares tardos, tratar con beta bloqueantes, sotalol, mexiletina, propafenona o amiodarona. Agrupadas: con Fraccin de Eyeccin mayor a 40 %, efectuar electrocardiograma de seal promediada: si no presenta potenciales ventriculares tardos, controlar o tratar con beta bloqueantes o sotalol.
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Agrupadas: con fraccin de eyeccin menor a 40 %, efectuar Holter: si no presenta taquicardia ventricular no sostenida, efectuar electrocardiograma de seal promediada: si no presenta potenciales ventriculares tardos, controlar; si presenta, tratar con Amiodarona. Agrupadas: con fraccin de eyeccin menor a 40 %, efectuar Holter: si presenta taquicardia ventricular no sostenida, efectuar electrocardiograma de seal promediada: si no presenta potenciales ventriculares tardos y est sintomtico, tratar con beta bloqueantes o sotalol; si presenta, hacer estudio electrofisiolgico: si es una taquicardia ventricular sostenida, controlar con Holter seriado; si es no inducible, decidir -segn la clnica-, si se trata con Amiodarona o no.
MUERTE SBITA Si est documentada la taquicardia o la fibrilacin ventricular, y no hay causas reversibles o modificables, corresponde indicar un cardiodesfibrilador implantable. Si no est documentada, y no hay causas reversibles o modificables, hacer un estudio electrofisiolgico: si presenta taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular y tiene una fraccin de eyeccin inferior a 40 %, indicar cardiodesfibrilador implantable (considerar la posibilidad de transplante cardaco). Si la fraccin es mayor a 40 %, considerar tratamiento con beta bloqueantes o Amiodarona, y sino: cardiodesfibrilador implantable.
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Tratamiento de la Angina de Pecho

El trmino stent deriva del dentista britnico del siglo XIX Charles R. Stent, quien invent un material de impresin dental que se us para sostener injertos de piel. Subsecuentemente, cualquier dispositivo usado para mantener una cavidad durante un injerto de piel se refiere como un Stent.
S.C. Wong - R.A. Schatz
DEBER INTERNARSE EN: UNIDAD DE OBSERVACIN DE DOLOR TORCICO: si el dolor es dudoso, se interroga (dolor tpico y caracterstico?); se le hace electrocardiograma; se le pide juego enzimtico: CPK-LDH-Troponina I; se repiten los estudios a las 6 horas si la consulta fue inmediata, o a las tres horas si el dolor fue antes de tres horas de la consulta. Si son negativos, se hace ergometra (o imgenes): si sta es negativa, control por consultorios; si es positiva, se interna. Alrededor del 2-4 % de los pacientes internados en salas de guardia son dados de alta prematuramente. Estos pacientes tienen tasas de mortalidad sostenidas a corto plazo de 10,5 % a 26 % y 1,9 veces ms posibilidad de morir que los pacientes que permanecieron internados. UNIDAD CORONARIA: angor inestable.
CONTROLES DE ENFERMERA SIGNOS VITALES cada 4 horas AVISAR AL MDICO EN CASO DE: TA SISTLICA > 100-120 mmHg / TA DIASTLICA 85 mmHg* FRECUENCIA CARDACA > 70 < 50 POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA > 25 < 10 POR MINUTO TEMPERATURA > 37,5 C SATURACIN O2 < 90 %
* salvo en hipertensos previos muy severos
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ACTIVIDAD PERMITIDA: reposo en cama o actividad muy limitada; monitoreo permanente; oxigeno contnuo; sedacin con alguna Benzodiazepina. Oxgeno aunque no hay estudios que demuestren el beneficio, es valorado como un estndar de cuidado.
DIETA: de 1 a 2 g de sodio; hipograsa-hipocolesterolmica, sin cafena y no servir a temperaturas extremas.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO: 1. Ataque agudo: NITROGLICERINA sublingual 0,3-0,4-0,6 mg NITROGLICERINA aerosol 0,4-0,8 mg Se administra un comprimido o una dosis, y en el termino de 1 a 2 minutos se obtiene mejora. Si persiste el dolor luego de 3 comprimidos y/o dura ms de 20 minutos el ataque, sospechar Infarto Agudo de Miocardio.
FRMACO FORMA FARMACUTICA Comp. 0,5-1 mg INICIO DE ACCIN 1 a 3 min. 1 a 3 min. 2 a 4 min. DURACIN DE ACCIN 30-60 min. t 1/2 1 a 4 min. DOSIS Demanda Demanda Demanda
Nitroglicerina
Grageas 0,8 mg Spray 0,4 mg
Dinitrato de Isosorbide
Cps. 40 mg
15 a 40 min.
4 a 6 hs.
4 hs.
5-40 mg/da
2. Prevencin de ataques: - Modificar si estn presentes: Hipertensin arterial, insuficiencia cardaca izquierda, arritmias, conductas que implican actividades extenuantes, exposicin a temperaturas fras extremas, situaciones que desencadenan emociones intensas, y todos los factores de riesgo que estn presentes: sobre todo dejar de fumar y lograr un LDL colesterol < 100 mg/dL, con un HDL colesterol > 45 mg/dL - Antes de actividades precipitantes conocidas, administrar: NITROGLICERINA sublingual 0,3-0,4-0,6 mg. NITROGLICERINA aerosol 0,4-0,8 mg. - Frmacos: NITRATOS: DINITRATO DE ISOSORBIDE NITROGLICERINA de liberacin prolongada NITROGLICERINA transdrmica
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La administracin debe ser repartida en el da, con la precaucin que est un lapso de 8 a 10 horas sin recibirlos, para as recuperar la sensibilidad de los receptores. En angina inestable son de primera lnea, y si no respondi a la administracin oral o transdrmica, se debern administrar por va endovenosa. La dosis inicial es de 10 g / minuto, y debe titularse a 1 g/Kg/minuto durante 3060 minutos y aumentarse adicionalmente segn repita dolor o tolerancia (hasta 10 g/Kg/minuto). BETA BLOQUEANTES: PROPRANOLOL METOPROLOL NADOLOL ATENOLOL Son frmacos antianginosos de primera eleccin, ya que demostraron realmente prolongar la vida. En angina inestable estos agentes buscan reducir la frecuencia cardaca por debajo de 60-70/minuto. Cuando hay antecedentes de infartos grandes o mltiples, o sntomas y signos de insuficiencia cardaca deben evitarse. En aquellos pacientes con inestabilidad hemodinmica puede ser necesaria la administracin intravenosa de METOPROLOL, en tres dosis de 5 mg o con ESMOLOL (500 g/Kg seguidos por 50-200 g/Kg/minuto). La teraputica oral debe titularse de manera agresiva segn lo permita la tensin arterial.
BLOQUEANTES CLCICOS: VERAPAMIL DILTIAZEM Son de eleccin en anginas desencadenadas por vasoespasmo coronario, no reducen la mortalidad post-infarto (y hasta se sospecha que tengan efecto opuesto). Son seguros en el post-infarto agudo de miocardio con funcin ventricular izquierda conservada, pero se los considera de tercera eleccin. No administrarlos en insuficiencia cardaca congestiva o con fraccin de eyeccin baja. Estudios han demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio de accin corta pueden incrementar la mortalidad. En este momento los bloqueadores de los canales de calcio de accion larga, pueden ser slo recomendados en pacientes que continan con dolor luego de recibir nitratos y beta bloqueantes. ESTRATEGIAS DE COMBINACIN DE LOS ANTIANGINOSOS: 1. Se comienza con un antianginoso, y si con ese no responde, en vez de aadirle otro tipo, se prueba directamente con otro. 2. Si contina sintomtico, se ensayan combinaciones: Beta bloqueantes ms nitratos de accin prolongada. Betabloqueantes ms bloqueadores clcicos (no Verapamilo por la posibilidad de bloqueo A-V o insuficiencia cardaca).
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3. Combinar entre si los tres antianginosos, solo como ultima alternativa. - Inhibidores plaquetarios: ASPIRINA: administrar entre 80 y 325 mg por da, o 325 mg cada tercer da. CLOPIDOGREL comprimidos de 75 mg, de administracin diaria (por tener menos complicaciones hematolgicas, est sustituyendo a su anlogo TICLOPIDINA) y se adiciona a la aspirina. En angina inestable, a la aspirina se le agrega el efecto anticoagulante de la HEPARINA no fraccionada endovenosa, o la HEPARINA de bajo peso molecular por va subcutnea (efectos comparables de las dos Heparina). Los inhibidores plaquetarios (ABCIXIMAB o TIROFIBAN), tambin han demostrado gran utilidad en esta patologa.
REVASCULARIZACIN EN ANGINA DE PECHO INDICACIONES MS ACEPTADAS: 1. Sntomas inaceptables a pesar del tratamiento mdico en el lmite de su tolerancia. 2. Estenosis mayor al 50 % del tronco de la coronaria izquierda, con o sin sntomas. 3. Enfermedad de tres vasos con disfuncin ventricular izquierda (fraccin de Eyeccin < 50 % o infarto transmural previo). 4. Angina inestable controlada y sin sntomas, que en las pruebas de ejercicio o vigilancia, continan mostrando isquemia. 5. Angina o isquemia que aparece en pruebas no invasivas, en pacientes post-IAM. OTRAS INDICACIONES, EN PACIENTES MENOS GRAVES, PUEDEN SER: 1. Enfermedad de dos vasos y disfuncin ventricular izquierda. 2. Lesiones crticas (mayores al 90 %) de estenosis proximal (especialmente arteria descendente posterior izquierda proximal). 3. Evidencias fisiolgicas de isqumia grave -Pruebas de ejercicio temprana, positiva -Grandes defectos gammagrficos con Talio 201, inducidos por ejercicios. CIRUGA de BY - PASS: Tiene 1 a 3 % de mortalidad en pacientes sin otra patologa y con funcin cardaca preservada. Pero aumenta a 4-8 % en aosos y con ciruga de By-pass previa. Cuando el enfermo presenta una fraccin de eyeccin menor a 35 %, o se le realizarn procedimientos adicionales (por ej. reemplazo valvular o aneurismectoma ventricular), tiene mas de 70 aos, ya se le hicieron procedimientos previos, y tiene enfermedades extra-cardacas (sobretodo insuficiencia renal y diabetes), la tasa de mortalidad es alta, y solo se justifica si estn muy sintomticos.
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El injerto se puede realizar con una o ambas arterias mamarias internas (son las de mejor resultado en cuanto a flujo y permeabilidad), o con segmentos de vena safena (u otras). Habitualmente se realizan entre uno a cinco puentes distales. Luego de la ciruga se abaten los sntomas, disminuyen los antianginosos y mejora en algunos casos la funcin ventricular izquierda. Actualmente y como innovaciones, hay dos procedimientos que se vienen imponiendo: 1. Ciruga de By-pass mnimamente invasiva: consiste en pequeas incisiones de toracotoma en vez de la esternotoma clsica. Con ello se logra una mejor calidad del postoperatorio, con movilizacin precoz y un alta rpida luego de la ciruga. 2. Derivacin directa de la arteria coronaria: en la operacin se evita la derivacin cardiopulmonar, hacindose los injertos directamente sobre el corazn latiendo, aunque inmovilizado. Con esto se evitan muchsimas complicaciones post-operatorias. ANGIOPLASTA TRANSLUMINAL PERCUTNEA: Mediante este mtodo se logra dilatar la arteria coronaria al inflar un baln con alta presin, lo cual produce la rotura de la placa ateromatosa, con reseccin de los desechos intraluminalmente. Al principio se lo reserv para la enfermedad proximal de vaso nico. Actualmente se lo usa con ms frecuencia en la enfermedad de vasos mltiples y con mltiples lesiones; se obtienen menos xitos en la angioplasta del injerto de ciruga de By-pass. Las lesiones ptimas son aquellas caracterizadas por ser: Relativamente proximales No excntricas Libres de calcificaciones significativas o diseccin de placa Alejadas del origen de las grandes ramas. En muchos centros, se llega al 90 % de xitos en las lesiones intentadas. Complicaciones tempranas: - Diseccin de la ntima con oclusin del vaso: se tratan con re-angioplasta y colocacin de Stent (solo 1-2 % requiere By-pass de urgencia); mediante el uso rutinario luego de la angioplasta de inhibidores plaquetarios de la Glucoproteina IIb/IIIa se logra una reduccin notable en la tasa de reduccin aguda del vaso; esto se logra con: ABCIXIMAB 10 mg Fco. Ampolla x 5 mL, o si no: TIROFIBAN 12,5 mg Inyectable Fco. Vial
Complicaciones tardas: - La re-estenosis del vaso dilatado (30-40 % de los casos), es la principal complicacin dentro de los primeros seis meses, aunque a menudo puede tratarse con angioplasta. Uso del STENT: Estos dispositivos han logrado reducir la re-estenosis a una tasa del 15-20 %. Cuando se utiliza una combinacin de balones de alta presin y ultrasonido intravascular para colocar el Stent, seguido de inhibidores plaquetarios (ABCIMAX o TIROFIBAN), y luego una combinacin de ASPIRINA y CLOPIDOGREL, se logra reducir la re-estenosis por debajo del 1 %. Estn en investigacin la real eficacia de los Stent que liberan sustancias anticoagulantes. Tcnicas especiales de angioplasta: cada una tienen su indicacin particular. Aterectoma coronaria direccional: afecta la placa, la cual es capturada en un extremo cnico y entonces extrada. Indicacin: vasos grandes, con lesiones excntricas, no calcificadas. Aterectoma rotatoria: usa una fresa giratoria de alta velocidad, que trabaja acompaada de un catter de extraccin transluminal, que retira grandes cargas de placa. Indicacin: estenosis calcificada, estenosis de injertos venosos. Catteres con Lser de excisin: usan energa lser junto con angioplasta. Indicacin: abrir estenosis largas u obstrucciones crnicas. DIFERENCIAS EN EL TRATAMIENTO: Ciruga de By-pass (CBP) y Angioplasta Coronaria transluminal percutnea (ACTP) 1. Las tasas de mortalidad e infarto en seguimiento "de varios aos", son similares en ambos grupos (a excepcin de pacientes diabticos, los cuales tienen mejores resultados con CBP). 2. La tasa de xito a "plazo intermedio" es mejor para la CBP, debido a las re-estenosis de la ACTP. 3. Ventajas de la ACTP: Recuperacin post-operatoria ms rpida. Costo econmico menor Hospitalizacin ms breve Menor invasividad 4. Realizando la ACTP en primer lugar, queda la posibilidad que agotada su vida til, se realice la CBP. De esta forma, se suman entre s las utilidades (medidas en funcin de tiempo) de los dos mtodos.
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EVALUACIN DE LOS PACIENTES CON ANGINA DE PECHO: Laboratorio: Trop test (determina Troponina T); Triagge= CPK-LDH-Troponina I; debe controlarse la presencia de Dislipidemia, Anemia y Diabetes mellitus prioritariamente. Electrocardiograma en reposo Electrocardiograma de ejercicio (ERGOMETRA): se la indica para 1) confirmar la presencia de angina; 2) evaluar el grado de limitacin que produce la isquemia; 3) evaluar pronstico en pacientes post-IAM o Coronariopata conocida (riesgo alto o bajo); 4) evaluar respuesta a la teraputica instituda 5) evaluar presencia de Coronariopata silente. Gammagrafa de perfusin miocrdica: con Talio 201 o Tecnecio 99-m, en reposo, y/o dilatacin inducida por ejercicio o con drogas: dipiridamol o adenosina. Indicaciones: 1) cuando hay alteraciones en el EKG en reposo que impiden valorar la ergometra (bloqueos, bajo voltaje, ST desnivelado en reposo, etc.); 2) ayudar a definir cuando la ergometra no coincide con la clnica; 3) establecer regin anatmica de isquemia; 4) diferenciar zonas isqumicas de infartadas; 5) Ayudar a definir el pronstico de un coronario. El SPECT (imagen tomogrfica), colabora para reducir la presencia de artefactos. ANGIOGRAFA con radionucleidos: mide fraccin de eyeccin y motilidad de la pared ventricular izquierda, en reposo y con ejercicio. Sus indicaciones son similares a las de la Gammagrafa con Talio 201. Tomografa con emisin de positrones: utiliza agentes emisores de positrones, que permiten distinguir miocardio "atontado" (aquel que todava tiene metabolismo), de una cicatriz fibrtica. Gammagrafa con Pirofosfato de Tecnecio-99m: capta en zonas de infarto reciente, aunque con un retraso de 18 a 24 horas. Los anticuerpos antimiosina radiomarcados cumplen igual funcin, pero deben actuar durante 24 a 48 horas. La disponibilidad de Troponina T e I, muy especfica, dura cinco das o ms positiva, y esto le ha restado importancia a esta tcnica de imagen. Ecocardiograma: permite detectar alteraciones segmentarias de la motilidad parietal, y apreciar la funcin ventricular izquierda a travs de la fraccin de acortamiento. Se lo puede efectuar despus de realizar ejercicios, pero resulta ms conveniente provocar un estrs farmacolgico con dosis altas de Dobutamina, cuando se buscan territorios isqumicos.
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Tomografa Computada Ultrafast o Multislice: detecta y cuantifica calcificacin de la arteria coronaria, pero es muy sensible y la aplicacin es incierta, por la cantidad de falsos positivos y falsos negativos. No da buena informacin respecto al estado del lecho distal. Imgenes por Resonancia Magntica: hay algunos avances en coronariopatas proximales y en perfusin miocrdica con sustancias paramagnticas. Holter ambulatorio: la deteccin de la depresin del segmento ST suele significar isquemia, an cuando estn asintomticos; estos episodios pueden ser ms frecuentes incluso que los sintomticos. Estos episodios silentes suelen tener evidencias clara de isquemia y responden al mismo tratamiento. Arteriografa coronaria: es el "patrn oro" de la enfermedad coronaria y su indicacin actual es en el siguiente grupo de pacientes: 1) angina estable limitante que no responde al tratamiento mdico adecuado, en un candidato a revascularizacin; 2) Presentacin clnica o pruebas no invasivas que sugieren enfermedad de alto riesgo, en un candidato a revascularizacin; 3) en estenosis artica con angor, para determinar grado de coronariopata; 4) en revascularizados en quienes reincide el dolor; 5) en insuficiencia cardaca con posibilidad de correccin quirrgica: aneurisma ventricular, regurgitacin mitral o disfuncin isqumica reversible; 5) sobrevivientes de muerte sbita o con arritmias sintomticas, en quienes se sospecha causa coronaria; 6) dolor torcico de causa incierta o miocardiopata de origen desconocido.
CONSEJOS: si el paciente presenta un cuadro de angor inestable o grave de reciente comienzo, no se le permitir volar en avin. Si en cambio el angor es leve o moderado, se permitir volar, siempre que el aparato est presurizado y con disponibilidad de oxgeno al 100 % durante todo la travesa.
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Un comentario apropiado
Alfred Dreyfus: en 1894, el Capitn Alfred Dreyfus del ejrcito francs es
acusado de espionaje por un tribunal militar, sentenciado a prisin perpetua, y enviado a la le du Diable en la Guyana Francesa. La nica evidencia en su contra fue un trozo de papel manuscrito, dirigido al mayor Max Von Scwartzkoppen -agregado militar alemn en Paris- encontrado en un tacho de basura, y cuya caligrafa apenas se asemejaba a la de Dreyfus. Durante el juicio pblico la muchedumbre, incitada por la prensa, hostig a Dreyfus con gritos e insultos. A nadie le quedaron dudas de la culpabilidad de Dreyfus, y que todo lo que haba hecho en su vida fue guiado por el propsito de traicionar a Francia. Le colgaron el rtulo de traidor, y nadie ms lo dud. Sin embargo, en 1896 se descubrieron evidencias que implicaban a Ferdinand Walsin Esterhazy como el autor del espionaje. A pesar de un intento militar por suprimir la evidencia, Esterhazy es juzgado en 1898, aunque el tribunal militar lo absuelve en un juicio que dura apenas unos minutos. Pero ya no exista la antigua certeza de culpa entre los franceses. Emile Zola -un periodista-, escribi una famosa carta abierta en el diario LAurore: Jaccuse, acusando a los jueces de complicidad. Fue sentenciado a la crcel por injurias, pero logr escapar a Inglaterra. Ese mismo ao se hizo pblico que gran parte de la evidencia en contra de Dreyfus fue falsificada por el Coronel Henry. Luego del suicidio de ste ltimo, y de la fuga de Esterhazy a Inglaterra, la condena a Dreyfus se hizo insostenible. En Medicina, la Ley de Dreyfus: siempre dudar de los rtulos, se aplica para significar que el mdico, siempre debe cuestionar las verdades absoluta en Medicina, y ser cauteloso para aceptar los rtulos, etiquetas o diagnsticos con que nos llegan los pacientes. El caso se reabri en 1899, pero la corte militar volvi a encontrar a Dreyfus culpable, sentencindolo esta vez a diez aos de prisin (inslita condena para un supuesto traidor a la patria). Sin embargo, la situacin poltica francesa haba cambiado, y el presidente Emile Loubet se vi obligado a otorgarle el perdn. En 1906 la Corte de Apelaciones exhonera a Dreyfus, y en 1930 su inocencia qued definitivamente afirmada, con la publicacin de los documentos del agregado militar alemn en Francia -presunto contacto de DreyfusVon Schwartzkoppen.
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Tratamiento del Infarto agudo de miocardio

Para muchas personas es ms fcil cambiar de religin que cambiar hbitos de vida, an sabiendo que stos son importantes factores de riesgo coronario.
DEBER INTERNARSE EN: UNIDAD CORONARIA: Luego de 24-48 horas, y si no hubo complicaciones, transferirlo a sector con vigilancia menos intensiva.
CONTROLES DE ENFERMERA SIGNOS VITALES cada 1 hora las primeras 6 horas AVISAR AL MDICO EN CASO DE: TA > 150/90 mmHg < 90/60 mmHg FRECUENCIA CARDACA > 90 < 60 POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA > 25 < 12 POR MINUTO TEMPERATURA > 38,5 C ACTIVIDAD PERMITIDA: Reposo absoluto en cama, con bao cercano en pacientes estables. Si tolera, iniciar deambulacin progresiva despus de 24-72 hs. ENFERMERA: Oximetra de pulso; sangre oculta en materia fecal; balancear ingresos y egresos. DIETA: lquida las 24 horas iniciales. 1200 a 1800 caloras: 1 a 2 gr de sodio; hipograsa -hipocolesterolmica; sin cafena y no servir a temperaturas extremas. PLAN DE HIDRATACIN PARENTERAL: Solucin de Dextrosa 5 % con ClK 30 mEq. TERAPUTICA FARMACOLGICA OXGENO a un flujo bajo de 2 a 4 L por minuto, por mascarilla o cnula. Aunque no hay estudios que hayan mostrado su beneficio, se lo considera un estndar de cuidado.
ASPIRINA 325 mg, 1 comprimido cada 24 horas. HEPARINA si no se puede administrar fibrinoltico. NITRATOS: son de eleccin para el dolor isqumico recurrente; disminuyen la TA sistmica y la congestin pulmonar; Sin embargo, no deben administrarse de rutina, ya que no producen mejora respecto a los controles. DINITRATO de ISOSORBIDE: 5 mg sublingual, cada 10 minutos, hasta que ceda el dolor (generalmente 2 o 3 comprimidos); sino cede, dar opioides. O sino: GOTEO de NITROGLICERINA: ampollas con 25 mg/ 5 mL, diluir en 250 mL de Dextrosa 5 % (dosis: 20 a 200 gammas/minuto; habitual 25 a 50 gammas/ minuto) y comenzar a 15 microgotas por minuto (25 gammas). Regular hasta el control de los sntomas, tratando de mantener la TA media por encima de 80 mmHg o la sistlica por encima de 90 mmHg; la frecuencia cardaca deber mantenerse a no mas de 20 % de la frecuencia cardaca basal. Luego pasar a: MONONITRATO de ISOSORBIDE: administrar 1 comprimido en el horario de las 07, 13 y 19 horas, para permitir doce horas de descanso y evitar la taquifilaxia. BETABLOQUEANTES estn contraindicados si hay fallo de bomba; reducen el dolor isqumico y la incidencia de fibrilacion ventricular, con lo cual disminuye un 15 % la mortalidad. ATENOLOL comprimidos; administrar 25-50 mg cada 12 horas. O sino: PROPRANOLOL comprimidos; administrar 20-40 mg cada 6-8 horas. Con los beta bloqueantes se debe procurar una frecuencia cardaca inferior a 60 por minuto. INHIBIDORES de la IECA: el sistema renina angiotensina se puede activar en diferentes situaciones de isqumia miocrdica, y esta sera la base del uso de los IECA en pacientes con enfermedad coronaria aguda y crnica; con un IAM de cualquier localizacin y con disfuncin ventricular izquierda asintomtica (FE < 40 %), esta demostrado que la administracin de Captopril, reduce en un 21 % el riesgo global de mortalidad cardiovascular a los 5 aos. El Ramipril en pacientes con IAM y signos clnicos de insuficiencia cardaca, ha demostrado tambin su beneficio al reducir la mortalidad un 27 %, sobre todo transcurrido el primer ao de evolucin y hasta el cuarto de seguimiento. ENALAPRIL 2,5-5-10 y 20 mg administrar entre 2,5 y 15 mg por da. RAMIPRIL 1,25-2,5 y 5 mg administrar entre 2,5 a 5 mg por da. CAPTOPRIL 1 comprimido por da.
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BLOQUEANTES CLCICOS: se debe estar atento a la aparicin de bradicardia, o de taquicardia refleja, o de bloqueo aurculo ventricular o de depresin miocrdica. Son de eleccin en los pacientes con IAM no-Q, ya que previenen el reinfarto o la isqumia. Se los considera de segunda o tercera eleccin en hipertensos o isqumico, luego de los nitratos y beta bloqueantes. DILTIAZEM comprimidos de 60-90 -120 mg, administrarlo cada 6 a 8 horas y luego pasarlo a comprimidos AP de 120-180 mg cada 12 horas. O si no: VERAPAMIL a una dosis de 240-360 mg por da.
TRATAMIENTOS SINTOMTICOS COADYUVANTES: Si hay CEFALEA: administrar DIPIRONA, o DICLOFENAC Si hay ANSIEDAD: dar LORAZEPAN 1mg, cada 12 horas Si hay INSOMNIO: dar MIDAZOLAM 1 comprimido Si hay ACIDEZ: dar OMEPRAZOL 40 mg ampolla o comprimidos La Morfina es un poderoso analgsico, que tambin tiene efecto vasodilatador. Su uso debera limitarse a aquellos enfermos que continan con dolor a pesar de los nitratos y beta bloqueantes. La literatura apoyando su uso es escasa.
TERAPUTICA TROMBOLTICA EN EL IAM INDICACIONES: - Dolor torcico de 1 a 3 horas de iniciado: reducen mas de 50 % la mortalidad. - Dolor torcico de menos de 12 horas: reducen mas de 10 % la mortalidad. - ST/ T elevado, ondas Q o Bloqueos de rama dentro de las 6-12 hs. - Infartos grandes (anteriores o multifocales) tienen gran beneficio, al contrario de los IAM no-Q, que no se benefician, porque se recanalizan parcialmente en forma espontnea. CONTRAINDICACIONES: Ditesis hemorrgica comprobada - Hemorragia digestiva reciente - ACV reciente (dentro de los dos meses) - TA > 190/110 - Traumatismo de crneo dentro de los 2 meses previos, sin TAC que descarte subdural - Ciruga reciente de cabeza o columna Ciruga mayor dentro de los 2 meses previos - Embarazo - Endocarditis infecciosa Reanimacin de paro cardiaco mayor a 10 minutos - Sospecha de aneurisma disecante - Retinopata hemorrgica - Tratamiento previo con fibrinolticos (dentro de los ltimos 6 meses) - Edad mayor a 80 aos - Cateterismo cardaco reciente Insuficiencia heptica o renal severa - Punciones venosas o arterial de vasos no comprimibles dentro del ltimo mes.
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TCNICAS: No se necesita realizar test de anticoagulacin, porque las dosis son fijas. Para administrarlos, preferir accesos perifricos (Abocath o Venocath), y si es posible no canalizar ni hacer puncin central. ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO RECOMBINANTE (rtPA). Fco. ampolla 50 mg, diluyente 50 mL: es la nica opcin si ya recibi es treptokinasa o ureasa en otro episodio. Utilizar 2 frascos de rtPA 100 mL= 100 mg. Se administran 10 mL directamente en bolo, en 2 minutos; los restantes 90 mL se diluyen en 110 mL de solucin fisiolgica, y se perfunden en 120 minutos. Dar Aspirina 325 mg, masticar y deglutir en el acto: luego cada 24 hs. y luego administrar Heparina 15 UI/Kg/hora, por no menos de 24 horas. Este fibrinoltico est contraindicado en mayores de 70 aos que sean hipertensos, porque aumenta incidencia de hemorragia intracerebral. ESTREPTOKINASA (Fco. c/250.000 y c/1.500.000 UI) 1. Hidrocortisona 500 mg IV rpido (disminuye alergia fibrinoltico) 2. Estreptokinasa 1frasco de 250.000 UI en 100 mL de solucin fisiolgica durante 20 a 30 minutos, seguidos de 250.000 UI en 500 mL de solucin fisiolgica a pasar en 24 horas. 3. Con este fibrinoltico no est demostrada la utilidad de administrar Heparina luego del mismo. Es de eleccin en ms de 65 aos. COMPLEJO ACTIVADOR PLASMINGENO ESTREPTOKINASA ANISOILADO (Anistreplasa, APSAC) (no se comercia en Argentina) Se administra en bolo, y se concentra en el trombo, activndose localmente en 90 minutos. Es de eleccin para ser administrada fuera del hospital, o en una sala de emergencias muy atareada. Luego de administrar los trombolticos, se deber continuar con Heparina a las dosis indicadas ms arriba (no en el caso de rtPA), durante 24 a 48 horas. CRITERIOS DE REPERFUSIN 1. DOLOR: desaparicin abrupta del mismo antes de la primera hora. 2. Electrocardiograma: Disminucion del ST en un 50 % en la primera hora. Normalizacin antes de las 4 horas. 3. CPK (el ms importante): pico mximo a la hora de la perfusin y que duplique el valor basal. 4. ARRITMIAS VENTRICULARES (el menos importante). Ritmo idioventricular acelerado.
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ANGIOPLASTA EN AGUDO: angiografa inmediata, con angioplasta o ciruga de Bypass del vaso "relacionado con el infarto", como una alternativa de los trombolticos, tiene resultados excelentes en lugares especializados, e incluso superndolos. Estos resultados no son extrapolables a Centros de menor complejidad.
CONDUCTA TERAPUTICA ANTES DEL ALTA: Si repite dolor: hacer cateterizacin y revascularizacin si esta indicado. Si est estable y asintomtico: hacer pruebas de ejercicio o Centellograma con estrs farmacolgico, para determinar riesgo en el miocardio residual. Otros grupos, recin lo estudian a los 30 das. Si pruebas positivas o hay umbral bajo de isqumia sintomtica: hacer cateterizacin y revascularizacin si est indicado. Si pruebas negativas: tienen muy buen pronstico. En pacientes con infarto agudo del miocardio, el rango de Accidente Cerebrovascular emblico a los 5 aos es del orden de 8,1 % (adems de episodios de TEP y embolia perifrica). Contradiciendo estudios previos, se ha observado que la posibilidad de ACV emblico aumenta ms all de los 6 meses post-IAM. Como factores de riesgos independientes, se han observado dos factores principales, los cuales son: la edad avanzada (mayor a 60 aos), y la fraccin de eyeccin igual o menor a 28 % (este indicador es ms sensible que otras determinaciones utilizadas en trabajos anteriores: Presencia de corazn grande en las radiografas, o fraccin de acortamiento baja en el Ecocardiograma). Tambin debe tenerse en cuenta que por debajo de 40 % en la fraccin de eyeccin, cada 5 % de disminucin, se produce un 18 % de aumento en la incidencia de ACV emblico. La aspirina y los anticoagulantes disminuyen significativamente estos riesgos.
(Ventricular Dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction. J .Med 1997; 336: 251-7).
EXMENES COMPLEMENTARIOS: ECG al ingreso y luego cada 20 minutos las primeras dos horas; luego a las 2, 4, 8 y 24 horas. Si el electrocardiograma inicial es normal o inespecfico en presencia de infarto, hay trabajos que demuestran que la mortalidad en ese grupo es alta (el pronstico no es favorable, como si los es en cambio, en los anginosos con electrocardiograma normal de entrada), y son los electrocardiogramas posteriores los que ayudarn a definir el riesgo de muerte. Rx Trax con equipo porttil; ecocardiograma bidimensional (sin alteraciones de motilidad segmentaria, el IAM es ms improbable); si hay fallo de bomba, colocar catter de Swan-Gans; monitoreo arterial de tensin arterial media; Ecocardiograma Doppler: si hay regurgitacin mitral post-infarto o defecto septal, ste es un muy buen mtodo diagnstico.
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CENTELLOGRAMA: 1. Con Pirofosfato muestra imgenes de captacin (mancha caliente), si es un infarto suficientemente grande, recin despus de 18 horas de iniciado. 2. Con anticuerpos antimiosina es mas sensible, pero hay que hacerlo 24/48 horas post -IAM. 3. con Ta 201 muestra una imagen de no captacin si hay isquemia pero no distingue los cuadros agudos de los crnicos. ANGIOGRAFA CON RADIONUCLEIDOS: muestra akinesia o diskinesia en reas de infarto, y tambin informa la fraccin de eyeccin. VIAJES EN AVIN: Deben tener tres semanas de convalecencia, estar asintomticos, y con una prueba ergomtrica negativa. Viajar con oxgeno al 100 % durante todo el vuelo; si estn inestables, no deben volar; luego de ACTP o Ciruga de Bypass, no deben volar hasta 2 semanas luego del procedimiento; IAM reciente con hipertensin no controlada o muy elevada, no debe volar; IAM reciente en presencia de arritmias ventriculares, tampoco se aconsejar volar.
LABORATORIO: Rutina G Rutina I (leucocitosis hasta 20000 1er. semana); Quick-KPTT; CPK y, CPK MB son positivas dentro de las 6 horas; Troponina T y Troponina I, son ms especficas, y permanecen elevadas 5 a 7 das despus del infarto; LDH es hoy da muy inespecfica; estado cido base; orina completa; sangre oculta en materia fecal.
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Rehabilitacin cardaca
La conclusin que el fumar es uno de los mayores
peligros para la salud en el mundo occidental es comparable al descubrimiento en el siglo pasado del peligro de la contaminacin de la provisin de agua. Es tambin una demostracin del amplio hiato que existe entre el conocimiento y la sabidura, especialmente cuando el beneficio econmico altera el equilibrio y del pequeo papel que desempea la ciencia en nuestra ecologa poltico econmica.
Michael B. Shimkin. Cancer Research 34: 1525, 1974
La rehabilitacin en el post-IAM comprende distintas estrategias, siendo el entrenamiento fsico el ms llamativo, pero de ninguna manera el fundamental, ya que junto a l, se deben proporcionar ayudas psicolgicas y programas metdicos educativos destinados al control de los factores de riesgo. As se logra mejorar la calidad de vida (capacidad fsica y psicolgica, reintegracin sociolaboral y actividad sexual) y probablemente tambin el pronstico. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo Cientfico de Rehabilitacin de Pacientes Cardacos de la Sociedad y Federacin Internacional de Cardiologa han estructurado la rehabilitacin cardaca (RC), sobre todo despus del infarto cardaco agudo o de la ciruga coronaria, en 3 fases: Fase I: Hospitalaria Fase II: Convaleciente Fase III: Mantenimiento La fase de mantenimiento se inicia una vez finalizada la de convalecencia y por consiguiente despus que el paciente se ha reincorporado a su trabajo o a sus labores habituales, generalmente unas 10 12 semanas despus del episodio agudo o la ciruga, para el paciente no complicado. sta tiene una duracin ilimitada, es decir, debe mantenerse durante el resto de la vida del paciente; por ello es tambin conocida como rehabilita-
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cin cardaca prolongada o a largo plazo y es en esta fase donde ms se evidencian las acciones de prevencin secundaria de la rehabilitacin de pacientes con enfermedades coronarias. Por tanto, este largo perodo debe basarse primordialmente en la correccin de los factores de riesgo coronario, en la consolidacin de la modificacin de los hbitos de conducta alcanzada en la fase anterior y tendiente a alcanzar un mejor estilo de vida, as como en la continuacin de la prctica de ejercicios fsicos y controles mdicos peridicos de los pacientes. La recuperacin en los enfermos que han sufrido un infarto de miocardio sin complicaciones, deber seguir entonces las siguientes pautas.
FASE I (INTRAHOSPITALARIA): movilizacin precoz al silln (segundo da), con paseos progresivos a partir del quinto, y realizacin de ejercicios programados consistentes en movilizacin de las distintas articulaciones; aprendizaje de la respiracin diafragmtica a partir de las 48 horas (gastos energticos inferiores a 2 METS). Estudio del entorno socio-familiar y tests psicolgicos. Realizacin de ecocardiografa y Prueba Ergomtrica mxima o limitada por sntomas (alrededor del da 10-12). FASE II: es necesario hacer una clasificacin del paciente en funcin de los datos clnicos, ecocardiogrficos y ergomtricos: sobre la base de ella los enfermos se consideran en alguno de los siguientes grupos: 1. Bajo riesgo: Curso clnico sin complicaciones Ausencia de signos de squemia miocrdica residual Capacidad funcional > 7 METS Fraccin de eyeccin > 50 % Ausencia de arritmias ventriculares severas 2. Riesgo medio: Presencia de angina de esfuerzo o isqumia a cargas mayores de 5 METS Fraccin de eyeccin entre 35-49 % Defectos reversibles en el Talio 201 de esfuerzo 3. Alto riesgo: Infarto previo Insuficiencia cardaca que requiri hospitalizacin Arritmias ventricular maligna Fraccin de eyeccin < 35 % en reposo
Capacidad funcional <5 METS con respuesta hipotensiva o depresin de ST >1 mm Depresin del ST >2 mm con una frecuencia cardaca inferior a 135 latidos/ minuto. Respuesta de hipotensin ante el esfuerzo Los pacientes de bajo riesgo podrn realizar una rehabilitacin domiciliaria bajo la supervisin habitual de su mdico de cabecera, y peridicamente se contactar con el grupo de rehabilitacin, durante los primeros 2-3 meses. El inconveniente principal de este sistema de "rehabilitacin casera" pasa por la alta frecuencia de abandono de estos programas. Los enfermos de mediano y alto riesgo deben ser rehabilitados bajo supervisin de un cardilogo en los hospitales o centros de rehabilitacin especialmente diseados para esto. La mayor parte de los pacientes de bajo y moderado riesgo pueden reincorporarse a su actividad socio-laboral habitual, entre las 10-12 semanas. La actuacin en el mbito fsico consistir en la realizacin de una tabla de fisioterapia y en deportes de carcter aerbico, con una frecuencia no inferior a 4 das a la 58 semana, duracin de al menos 50 minutos y realizada a niveles de esfuerzo submximo, en funcin de los datos suministrados por la ergometra. Los pacientes de alto riesgo, con insuficiencia cardaca por mala funcin ventricular o arritmias malignas, se rehabilitarn con un control y seguimiento cardiolgico muy estricto. La monitorizacin telemtrica es obligada y las sesiones de entrenamiento sern muy suaves, al inicio, con elevacin muy cuidadosa de los niveles de ejercicio. A pesar de todo, y siguiendo estas pautas especiales de tratamiento es posible conseguir mejora en la fuerza y resistencia musculoesqueltica. El aprendizaje de algn mtodo de relajacin puede ser muy positivo a nivel de la esfera psicolgica. Las charlas informativas en grupo, y en compaa de sus familiares, posibilitan el mejor conocimiento de la enfermedad y facilitan el control de los factores de riesgo. FASE III: comprende el resto de la vida de los pacientes. Tras un informe escrito, redactado por el cardilogo responsable del programa de rehabilitacin, los ejercicios fsicos y las actuaciones psicosociales podrn ser efectuados en distintas secciones: a) Clubes de enfermos coronarios b) Centros de Educacin en Salud c) Polideportivos
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En los dos primeros se estimularn las acciones para actuar sobre los factores de riesgo y se alentarn las actividades de carcter ldico, mientras que en el tercero, se continuar el entrenamiento a nivel fsico y de tcnicas de relajacin. El control de este grupo de pacientes deber estar dirigido por un cardilogo, y los polideportivos debern estar dotados, del material necesario y personal especializado como para atender un paro cardiorrespiratorio. Un buen funcionamiento de estas estrategias en fase III disminuir las deserciones por parte de los enfermos de estos programas.
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Tratamiento de la Dislipidemia
Extraa cultura!!! Se preocupan por el tipo de combustible que le echan a sus automviles, pero no les importa la comida chatarra que tiran en sus barrigas.
Un marcianito de un ComicTV
DEBER INTERNARSE EN: AMBULATORIO PISO o UTI cuando se acompaan de pancreatitis grave o Hipertrigliceridemia > 1200 mg/dL internar, en prevencin de pancreatitis. CONTROLES DE ENFERMERA: SIGNOS VITALES cada 8 horas AVISAR AL MDICO EN CASO DE: TA > 160/90 mmHg < 90/60 mmHg FRECUENCIA CARDACA > 120 < 50 POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 < 10 POR MINUTO TEMPERATURA > 38,5 C ACTIVIDAD PERMITIDA: reposo o levantarse a voluntad. ENFERMERA: registro de la cantidades reales de caloras y grasa ingeridas. OBJETIVOS EN TERAPUTICA DE LA DISLIPEMIA: LDL menor a 100 mg/ dL HDL mayor a 60 mg/ dL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA: TRATAMIENTO INTENSIVO DE TODOS LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR: Si LDL es menor a 100 mg/dL repetir anlisis en 12 meses Si LDL es mayor a 100 mg/ dL comenzar dieta hipolipemiante
Luego de 4 semanas de dieta adecuada: Si LDL es menor a 100 mg/dL repetir anlisis en 6 meses Si LDL es mayor a 100 mg/dL: comenzar con drogas hipolipemiante
PACIENTE SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EVALUAR FACTORES DE RIESGO PARA CORONARIOPATA: 1. Hombre mayor de 45 aos o mujer mayor de 55 aos 2. Fumador de ms de 10 cigarrillos por da 3. Diabetes tratada o no 4. Hipertensin tratada o no 5. HDL < 35 mg/dL 6. Cardiopata prematura (IAM o muerte cardiaca sbita) en familiar de primer grado: menor de 55 aos si era varn, menor de 65 aos si era mujer.
Nueva estratificacin de riesgos, segn datos obtenidos del estudio ATP III Desde la concepcin "cardiocentrista", la teraputica de la dislipidemia se bas en la existencia o no de cardiopata previa. Actualmente se ha demostrado que los pacientes diabticos sin IAM tienen la misma posibilidad de padecer una coronariopata que un paciente no diabtico, pero que si ya ha tenido un IAM previo. Por lo tanto, la diabetes es un factor de riesgo independiente a la hora de decidir el inicio del tratamiento de una dislipidemia. Tambin hay otras poblaciones que merecen ser consideradas independientemente a la hora de decidir tratamiento, y son aquellos pacientes que presentan: 1. Enfermedad arterial perifrica 2. Aneurisma de aorta abdominal 3. Enfermedad carotdea sintomtica El estilo de vida; el IMC >30 y el sedentarismo, tambin tienen asociacin con los eventos vasculares. Otros factores que tienen menor asociacin son: Homocistena elevada Glucemia alta en ayunas Protena C reactiva elevada Aumento de Fibringeno Aumento del inhibidor 1 del activador del plasmingeno (PAI-1) Presencia de arteriosclerosis subclnica
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En sntesis, el estudio ATP III estableci: 1. Poblaciones especiales con riesgos, que son similares a coronariopatas. 2. Tener una LDL menor a 100 es lo optimo, y lo deseable si han habido eventos cardiovasculares. 3. Tener una HDL menor a 40 es riesgoso. 4. Un aporte considerable a sustentar la existencia del sndrome polimetablico o sndrome X.
ELECCIN DE LA TERAPUTICA Dos o ms factores de Riesgo: Riesgo INTERMEDIO de coronariopata Si LDL est entre 130 a 160 mg/dL: comenzar dieta hipolipemiante Si LDL es mayor a 160 mg/dL: comenzar con drogas hipolipemiante Menos de 2 factores de riesgo: Riesgo BAJO de coronariopata Si LDL esta entre 160 a 190 mg/dL: comenzar dieta hipolipemiante Si LDL es mayor a 190 mg/dL: comenzar con drogas hipolipemiante Hombre menor de 35a o Mujer menor de 45 aos Si LDL es mayor a 220 mg/dL: comenzar con drogas hipolipemiantes Hombre o mujer mayor de 75 aos: no tratar, o suspender definitivamente la medicacin hipolipemiante; el colesterol no es factor de riesgo coronario en personas que superen esta edad y no hayan tenido coronariopatas; su administracin conlleva un considerable costo, la aparicin de efectos colaterales, y ningn beneficio. Otros autores, sin embargo, recomiendan continuarlos, pero sin trabajos que los avalen.
TERAPUTICA DIETTICA Estas dietas buscan reemplazar las grasas (sobretodo las saturadas), con carbohidratos; aqu se presentan tres alternativas de las mltiples que hay, adems de las vegetarianas. El riesgo que conllevan estas dietas, es el de reducir tambin las HDL. Dieta de paso 1 Grasa total < 30 % caloras *Grasa saturada < 10 % poliinsaturada < 10 % monoinsaturadas < 10 % Carbohidrato 50-60 % cal. Protena 10-20 % cal. Colesterol < 300 mg/da Las caloras totales deben ser calculadas segn el peso deseable. Dieta de paso 2 ( muy difcil de cumplir sin apoyo psicolgico) Grasa total < 30 % caloras *Grasa saturada < 7 % poliinsaturada < 10 % monoinsaturadas < 10 % Carbohidrato 50-60 % cal. Protena 10-20 % cal. Colesterol < 200 mg/da Las caloras totales deben ser calculadas segn el peso deseable.
Dieta Mediterrnea (es la ideal para pacientes delgados) Grasa total < 40 % caloras *Grasa saturada < 10 % poliinsaturada < 10 % monoinsaturadas < 20 % Carbohidrato 40-50 % cal. Protena 10-20 % cal. Colesterol < 300 mg/da Las caloras totales deben ser calculadas segn el peso deseable. El mdico calcular los requerimientos y porcentajes de macronutrientes que necesita su paciente, en base a las frmulas especificadas en apoyo nutricional, y con esos datos, los derivar a la Nutricionista. Cuando se necesita rpidamente comenzar una dieta, entre otras, puede administrarse la siguiente:
EJEMPLO DE ALIMENTO PARA EL ALMUERZO O LA CENA Carnes: carnes magras (pollo, cordero, ternera o cortes de carne sin grasa); asegurarse de recortar toda la grasa antes de cocinar, y de quitar toda la piel de las aves. Pescado: elegir pescado fresco y congelado, pescado en lata envasado al natural. Se deber asar la carne o el pescado (cacerola u horno), y cocinar en un asador. Se dar carne roja siempre que sea magra. Para la mayora de las personas, 170 gramos de carnes es suficiente. Huevos: utilice sustitutos del huevo o clara de huevo libremente. Limite el uso de las yemas de huevo a un mximo de 2 (dos) por semanas, incluyendo las usadas para cocinar. Frutas: frutas frescas todos los das. Tambin se puede usar fruta congelada o enlatada, sin agregado de azcar o almbar. Verduras: Servir la mayora de las verduras libremente. Se recomienda diariamente una verde oscura (como la espinaca) y una amarilla intensa (como la calabaza). Usar aceite de oliva exclusivamente.
EJEMPLO DE ALIMENTOS PARA EL DESAYUNO O LA MERIENDA T, o t con leche descremada. Galletitas de agua o tostadas, mermeladas.
TERAPUTICA FARMACOLGICA Dar Aspirina 81 a 325 mg, tiene un efecto similar a reducir el colesterol.
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DROGAS HIPOLIPEMIANTES: Dosis inicial: 10 mg/da - Dosis Mxima: 80 mg. Niacida: Accin: baja VLDL y 15-25 % LDL; aumenta 25-35 % HDL Colestiramina: Dosis inicial: 4 g /2 veces x da - Dosis Mxima: 24 g/divididos Accin: baja 15-25 % LDL; aumenta HDL y Triglicridos. Inhibidores de la HMG-CoA: Lovastatina 10-80 mg/da Pravastatina 10-40 mg/da Simvastatina 5-40 mg/ da Fluvastatina 20-40 mg/da Atorvastatina 10-80 mg/da Accin: baja 35 % LDL, y Triglicridos; aumenta HDL Gemfibrozil: Dosis inicial: 600 mg/da - Dosis mxima: 1200 mg. Accin: baja 10-15 % LDL y 40 % Triglicridos; aumenta 15-20 % HDL
ESTRATEGIA DE SELECCIN DE HIPOLIPEMIANTE: Prevencin primaria: Mujeres premenopusicas: estatinas o gemfibrozil o niacina. Varones (35 a 75 aos): estatinas o gemfibrozil o niacina. Mujeres postmenopusicas (menores de 75 aos): estatinas o gemfibrozil. Prevencin secundaria: Varones y Mujeres: estatinas o niacina o combinacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con las dislipidemias secundarias: obesidad; sedentarismo; diabetes mellitus; alcohol (mayor de 60 mL/da); hipotiroidismo; hipertiroidismo; sndrome nefrtico; insuficiencia renal crnica; cirrosis heptica; colestasis; neoplasias activas; Cushing o corticoterapia; anticonceptivos orales; diurticos; beta bloqueantes. Muchas veces la correccin del trastorno de base puede obviar la necesidad de tratar un trastorno aparentemente de los lpidos.
MANEJO DE LAS HIPERTRIGLICERIDEMIAS: Los datos sobre un vinculo independiente entre las concentraciones de triglicridos y el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias son confusos. La estrategia de manejo, no obstante, puede esquematizarse as:
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1er. PASO: Controlar hipertrigliceridemias secundarias (Diabetes, IRC, pldoras anticonceptivas). 2do. PASO: Paciente con cardiopata conocida: Si Triglicridos mayor a 400 mg/dL administrar inhibidor de HMGCoA. Paciente sin cardiopata conocida: Si Triglicridos entre 400 y 1000 mg/dL: reducir peso; dieta baja en grasas; no ingerir alcohol; ejercicios aerbicos regulares (no menos de 15 minutos por da). Si a pesar de estas medidas los Triglicridos permanecen en este rango, determinar el valor de LDL por ultracentrifugado, y en base a este valor, decidir teraputica como se indic ms arriba. 3er PASO: Si el valor de Triglicridos es mayor a 1000 mg/dL o ya tuvo un epi sodio de Pancreatitis, administrar Gemfibrozil.
ACTIVIDAD FSICA RECOMENDABLE: anteriormente el nfasis se puso en la mejora de la condicin fsica y la capacidad aerbica mxima, a travs de ejercicios aerbicos relativamente intensos (hasta el 85 % del VO2 mx.), realizados 3 a 5 veces por semana, con un tiempo mnimo de 20 a 60 minutos continuos. Esto requera programacin, dedicacin y una inversin econmica o en tiempo, que fue vivienciada por la poblacin, como fuera de alcance y prefiri no intentarlo, como bien lo muestran las estadsticas. Actualmente, el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades, y la Asociacin Americana de Medicina del Deporte, estipularon que 30 minutos diarios de actividad fsica moderada (entre 40 % y 50 % del VO2 mx.), pueden ser suficientes para que una persona adulta consiga beneficios funcionales que, a su vez, reduzcan factores de riesgo. Los beneficios son proporcionales a la intensidad y duracin de la actividad, pero se estableci un lmite mnimo ms bajo y se flexibiliz hasta aceptar incluso, que esos 30 minutos se repartan, por ejemplo, en tres perodos de 10 minutos a lo largo del da. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Rx Trax; EKG; fondo de ojo; Ecocardiograma; eco Doppler de cuello y femorales (si justifican). LABORATORIO: rutina G Rutina I; hepatograma, CPK, TGO, aldolasa; cido urico, glucemia. Enfermos agudos tienen una marcada disminucion del Colesterol, por lo que la determinacin de los lpidos en internacin, no tienen un valor definitivo. T3, T4, TSH y T4 libre, incluso en quienes no tienen sntomas tiroideos.
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QU CONVIENE PEDIR PARA EVALUAR CORRECTAMENTE EL PERFIL LIPDICO DE UN PACIENTE?: COLESTEROL TOTAL: como determinacin nica es menos costosa; pedirlo aislado, slo en grupos de bajo riesgo. COLESTEROL TOTAL Y HDL: caracterizan mejor que el anterior el riesgo vascular. HDL y LDL: pedirlos siempre que se tenga Colesterol Total mayor a 200 mg/dL. Es la determinacin ms exacta, y sobre la base del LDL es que se basa el tratamiento actual de la hipercolesterolemia. Conviene sacar el promedio de 3 determinaciones de LDL, antes de decidir un tratamiento largo y costoso. TRIGLICERIDEMIA: se pide en todos los casos.
Un comentario apropiado
Samuel Alexander Mudd: el 14 de abril de 1865, Abraham Lincoln, presidente de los Estados Unidos, recibi dos balazos en la cabeza; falleci horas despus. El asesino fue John Wilkes Booth, un actor sureo, quien luego de los disparos salt del escenario del teatro Fords (en Washington D.C., lugar donde se desarroll el drama), y se fractur una pierna. Dicho delincuente en su fuga, recurri secretamente a los servicios del mdico Dr. Samuel Mudd, quien le estabiliz la fractura, y provey un lugar para que resposara unas horas. Luego el magnicida prosigui su escape hacia Virginia. Fiel al Juramento Hipocrtico, y a cmo se interpretaba en aquella poca (callar todo cuanto veo u oiga, dentro o fuera de mi actuacin profesional...), el mdico nunca lo denunci, pero fu descubierto acusado de encubridor, y recludo de por vida en una prisin de mxima seguridad: Fort Jefferson, en la isla Dry Tortugas, en el mar Caribe, al sudoeste de la pennsula de Florida. Dentro de ella, continu trabajando como mdico y se granje el cario y la simpata de presos y guardiacrceles. En retribucin, le fabricaron un bote para que pudiera escapar, pero aunque lograse llegar al continente (a 68 millas nuticas), lo esperaba una larga travesa por los pantanos de La Florida, imposibles de sortear sin ayuda. Le escribi entonces una carta a su esposa, en la que dibuj un arbolito de Navidad, con el follaje simulado con musgo, pegado al papel. Al lado, una inscripcin deca simplemente: SIEMPRE HAY QUE MIRAR MS ALL DEL ARBOLITO. FELZ NAVIDAD. Ninguno de los guardias que inspeccion la tarjeta sospech nada, pero al recibirla su esposa, ella s cay en la cuenta, y rasp el musgo. Debajo encontr la inscripcin que deca: ME ESCAPO 20 DE MARZO, ESPRAME DOS MILLAS AL NORTE DE KEY WEST. En Medicina, la Ley de Mudd: siempre hay que mirar ms all del arbolito, se aplica para significar que el mdico, siempre debe remontarse hasta las primeras causas que desencadenaron la enfermedad que est ahora atendiendo, y no conformarse con lo obvio. Un ejemplo: estoy atendiendo una Insuficiencia Cardaca: Qu fu lo que la desencaden? El descenso marcado del hematocrito. Y por qu descendi el hematocrito? Porque hizo hemlisis. Y por qu hemoliz? Porque tiene una Reaccin de Coombs positiva. Y a qu se debe?... Samuel Alexander Mudd no pudo escapar, ya que se desencaden una epidemia de fiebre amarilla, afectando a presos y a guardias, y una vez ms se dedic a atenderlos. El alcalde de la prisin, en retribucin a sus servicios cuando se embarc para regresar a Washington, le prometi gestionarle una amnista con el presidente, pero naufrag a causa de un tornado y se ahog. El 8 de febrero de 1869, el presidente Andrew Johnson firm el perdn gracias a la permanente presin que ejerci sobre l la esposa del mdico, Sara Frances Mudds. El galeno retorn a su hogar el 20 de Marzo de 1869. Muri el 10 de enero de 1883, a los 50 aos de edad. A 114 aos de su muerte, el Congreso de los EEUU. por peticin de un nieto de Mudd, revi el caso, levant los cargos, y lo declar inocente. 50
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Tratamiento emprico de la Endocarditis Infecciosa

Los anticuerpos son balas mgicas que se las arreglan para encontrar su blanco, con el fin de pegarle lo mas fuerte posible a los parsitos y lo ms suavemente posible a las clulas normales.
Paul Ehrlich (1854-1915)
INGRESAR A: SALA DE HOSPITALIZACIN UTI : insuficiencia cardaca descompensada, shock. DIAGNSTICO: ENDOCARDITIS INFECCIOSA CONTROLES DE ENFERMERA: Signos vitales cada 4 hora Balance de Ingresos y Egresos hdricos. AVISAR AL MDICO EN CASO DE: DIURESIS MENOR A 30 CM3/HORA FRECUENCIA CARDACA > 120 < 50 POR MINUTO T.A. < 90/50 mmHg > 160/90 mmHg FRECUENCIA RESPIRATORIA > 25 < 10 POR MINUTO TEMPERATURA > 38,5 C < 36 C ACTIVIDAD PERMITIDA: reposo en cama o silln, levantarse a voluntad. DIETA: general. HIDRATACIN PARENTERAL: segn tolerancia oral o necesidad de va endovenosa para administracin de frmacos. MEDICACIONES ESPECIALES: TERAPEUTICA EMPRICA TERAPIA EMPRICA DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA (Esperando cultivo) PENICILINA G 3millones UI por va IV, cada 4 horas (si el cultivo persiste negativo, mantener 4-6 semanas),
o si no: AMPICILINA 2 gr. por va IV cada 4 horas (si el cultivo persiste negativo, mantener 4-6 semanas), ms GENTAMICINA 80 mg (1a 1,5 mg/Kg) IV cada 8 horas, durante 2 semanas TERAPIA EMPRICA DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA AGUDA (Esperando cultivo) GENTAMICINA 100- 120 mg por va IV (2 mg/ Kg) y pasar a 1-1,5 mg/Kg IV cada 8 horas, ms VANCOMICINA 500 mg por va IV, cada 6 horas o 1 gr por va IV cada 12 horas, o si no: CEFALOTINA 2 g cada 6 horas, durante 6 semanas.
TERAPUTICA ESPECFICA ESTREPTOCOCOS (S. viridans, S. bovis) GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 2 semanas, ms PENICILINA G 3 millones UI por va IV, cada 4 horas, por 4 semanas, o si no: VANCOMICINA 1 g por va IV cada 12 horas. Alternativa: CEFTRIAXONA 2 g IV por da, por 4 semanas. ENTEROCOCOS (E. faecalis, E. faecium) Resistentes a la gentamicina PENICILINA G 3-5 millones UI por va IV, cada 4 horas, por 8-12 semanas, o si no: AMPICILINA 2 g por va IV cada 4 horas, por 8-12 semanas. En estos casos, hay alguna evidencia de xito con AMPICILINA + IMIPENEM + VANCOMICINA Productores de Beta Lactamasas Positivo AMPICILINA- SULBACTAM 3 g cada 6 horas, por va IV, durante 4-6 semanas, ms GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) IV cada 8 horas, durante 4-6 semanas. Productores de Beta Lactamasas Negativo VANCOMICINA 30 mg/Kg/da IV dividido en 2 dosis, durante 4-6 semanas, ms GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 4-6 semanas.
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Resistentes a la Vancomicina LINEZOLID 600 mg IV (infundir en 30-120 minutos cada 12 hs.) o por va oral, si es posible. Disponible como: Inyectable IV (en minibolsas de 2 mg/mL): 200, 400 y 600 mg. Tabletas: 400 y 600 mg. Suspensin: 150 mL x 20 mg/mL. O si no: QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA 7,5 mg/kg IV cada 8 hs. (actualmente no se comercializa en Argentina). ESTAFILOCOCOS (S. aureus) Meticilino sensible, vlvula nativa CEFALOTINA 2 g cada 6 horas, durante 4-6 semanas, ms GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 3-5 das. Meticilino sensible, vlvula protsica CEFALOTINA 2 g cada 6 horas, durante 6 semanas, ms GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 14 das, ms RIFAMPICINA 300 mg por va oral, cada 8 horas, por 6 semanas. Meticilino resistente, vlvula nativa VANCOMICINA 30 mg/Kg/da IV dividido en 2 dosis, durante 4-6 semanas. Meticilino resistente, vlvula protsica VANCOMICINA 500 mg, por va IV, cada 6 horas, durante 6 semanas, ms GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 2 semanas, ms RIFAMPICINA 600 mg por va oral, por 6 semanas. (S. epidermidis) Vlvula Nativa VANCOMICINA 15 mg/Kg/da IV dividido en 2 dosis, durante 4-6 semanas, ms GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 3-5 das, ms RIFAMPICINA 600 mg por va oral, por 6 semanas. Vlvula Protsica VANCOMICINA 15 mg/Kg/da IV dividido en 2 dosis, durante 6 semanas, ms GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 14 das, ms RIFAMPICINA 300 mg por va oral, cada 8 horas, por 6 semanas.
INDICACIONES PARA CIRUGIA EN ENDOCARDITIS INFECCIOSA Indicaciones absolutas Insuficiencia cardaca aguda, refractaria a tratamiento mdico, secundaria a regurgitacin valvular (especialmente artica) Obstruccin valvular Absceso perivalvular definido Endocarditis protsica Endocarditis mictica Indicaciones relativas Sospecha por Eco-transesofgico: absceso perivalvular Fiebre persistente, hemocultivos positivos, a pesar del tratamiento mdico correctamente institudo, despus de 7-10 das (esperar mas tiempo en infecciones por Estafilococo Aureus o Pseudomonas Aeruginosa) Endocarditis protsica precoz Indicaciones controvertidas Vegetacin mayor a 1 cm en vlvula mitral Vegetaciones que crecen durante el tratamiento Infeccin recurrente por el mismo microorganismo (especialmente vlvulas protsicas) Embolizaciones reiteradas (mas de 1 episodio) Endocarditis protsica tarda La Endocarditis Infecciosa relacionada con el cable del marcapaso es rara, pero no excepcional. Se considera que cuando la E.I. se localiza sobre los cables de un marcapaso endocavitario, es obligatorio retirarlos.
ANTICOAGULACIN EN ENDOCARDITIS VLVULA PROTSICA: suspender anticoagulacin en la fase sptica de la endocarditis por Estafilococo Aureus (aumenta la hemorragia intracerebral mortal), no en las otras causas. Suspender anticoagulacin en la hemorragia intracerebral como complicacin de la endocarditis por cualquier causa.
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EXMENES COMPLEMENTARIOS: Rx Trax; Ecocardiograma bidimensional; Eco transesofgico; Electrocardiograma, como mnimo semanal; Ecografa abdominal.
LABORATORIO: recuento de glbulos blancos con conteo diferencial; Rutina I; cultivo de sangre: 3 a 4 tomas en 24 horas (si sptico hacer los cultivos en 1 hora) antes de comenzar antibioticoterpia; determinar concentracin inhibitoria mnima: concentracin bactericida mnima. Repetir hemocultivos en 48 horas, y luego cada semana. Nivel pico de antibitico se logra en la 3ra. dosis. Urocultivo. Sedimento de orina.
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