Why she felt her body and her head twisting, after she woke up from sleep, sit,

and stand up? What causes the symptoms felt by the patient? What causes the worsening symptoms she felt? What is the treatment for the patient? In ct scan examination had normal results, so what causes the symptoms felt by the patient? The examination what can be done to make the diagnosis? vertigo adalah perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya disertai denganmual dan kehilangan keseimbangan (Vertigo is a feeling as if the patient moves or rotates, or as if the objects move or rotate around the patient, who is usually accompanied denganmual and loss of balance) Jenis kelamin Insidens penyakit cerebrovaskular sedikit lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita. Dalam satu seri pasien dengan infark serebelum, rasio antara penderita pria dibandingkan wanita adalah 2:1. Sklerosis multiple dua kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria. Usia Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia tua karena adanya faktor resiko yang berkaitan, diantaranya hipetensi, diabetes melitus, atherosclerosis, dan stroke. Rata-rata pasien dengan infark serebelum berusia 65 tahun, dengan setengah dari kasus terjadi pada mereka yang berusia 60-80 tahun. Dalam satu seri, pasien dengan hematoma serebelum rata-rata berusia 70 tahun. Sex The incidence of cerebrovascular disease was slightly higher in men than women. In one series of patients with cerebellar infarction, the ratio between male patients compared to female is 2:1. Multiple sclerosis is twice as common in females than males. Age Central vertigo is usually suffered by older aged population because of the associated risk factors, including hipetensi, diabetes mellitus, atherosclerosis, and stroke. Average patient with cerebellar infarction aged 65 years, with half of the cases occurring in those aged 60-80 years. In one series, patients with cerebellar hematoma median age of 70 years.

Penyebab perifer Vertigo

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan penyebab utama vertigo. Onsetnya lebih seriang terjadi pada usia rata-rata 51 tahun. 5 Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) disebabkan oleh pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularis pada telinga dalam. Hal ini terutama akan mempengaruhi kanalis posterior dan menyebabkan gejala klasik tapi ini juga dapat mengenai kanalis anterior dan horizontal.Otoli mengandung Kristal-kristal kecil kalsium karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam . Pergerakan dari otolit distimulasi oleh perubahan posisi dan menimbulkan manifestasi klinik vertigo dan nistagmus. 9 Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) biasanya idiopatik tapi dapat juga diikuti trauma kepala, infeksi kronik telinga, operasi dan neuritis vestibular sebelumny, meskipun gejala benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) tidak terjadi bertahun-tahun setelah episode. 8 Mnires disease

Mnires disease ditandai dengan vertigo yang intermiten diikuti dengan keluhan pendengaran . 11 Gangguan pendengaran berupa tinnitus (nada rendah), dan tuli sensoris pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan sensasi penuh pada telinga. 10 Mnires disease terjadi pada sekitar 1 5% pada kasus vertigo otologik.8 Mnires disease merupakan akibat dari hipertensi endolimfatik. Hal ini terjadi karena dilatasi dari membrane labirin bersamaan dengan kanalis semisirularis telinga dalam dengan peningkatan volume endolimfe. Hal ini dapat terjadi idiopatik atau sekunder akibat infeksi virus atau bakteri telinga atau gangguan metabolic. Vestibular Neuritis

Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual, ataxia, dan nistagmus. Hal ini berhubungan dengan infeksi virus pada nervus vestibularis. Labirintis terjadi dengan komplek gejala yang sama disertai dengan tinnitus atau penurunan pendengaran. Keduanya terjadi pada sekitar 15% kasus vertigo otologik.11 Cause of peripheral vertigo Benign Paroxysmal Positional Vertigo ( BPPV ) Benign Paroxysmal Positional Vertigo ( BPPV ) is a major cause of vertigo . Onset occurs more cheerfully at an average age of 51 years . 5 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ( BPPV ) is caused by the movement of otolit role in the semicircular canals of the inner ear . This mainly affects the posterior canal and cause the classic symptoms but also the anterior canal and horizontal.Otoli containing small crystals of calcium carbonate derived from the utricle of the inner ear . The movement of otolit stimulated by change of position and cause the clinical manifestations of vertigo and nystagmus . 9 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ( BPPV ) usually idiopathic but can also follow head trauma , chronic ear infections , surgery and vestibular neuritis being before , although the symptoms of Benign Paroxysmal Positional Vertigo ( BPPV ) does not occur many years after the episode . 8 Mnire 's disease Mnire 's disease is characterized by intermittent vertigo followed by complaints of hearing . 11 Hearing loss such as tinnitus ( low tone ) , and sensory deafness in low frequency fluctuations , and the sensation of fullness in the ear . 10 Mnire 's disease occurs in approximately 15 % of cases of vertigo otologik.8 Mnire 's disease is the result of endolymphatic hypertension . This happens due to dilatation of the membrane together with the labyrinth of the inner ear canal semisirularis with endolymph volume increase . This can occur secondary to idiopathic or viral or bacterial ear infection or metabolic disorders . Vestibular neuritis

Vestibular neuritis is characterized by vertigo , nausea , ataxia , and nystagmus . It is associated with a viral infection of the vestibular nerve . Labirintis occur with the same complex of symptoms accompanied by tinnitus or hearing loss . Both occur in about 15 % of cases of vertigo otologik.11 Penyebab Sentral Vertigo Migraine

Selby and Lance (1960) menemukan vertigo menjadi gejala yang sering dilaporkan pada 27-33% pasien dengan migraine.. Sebelumnya telah dikenal sebagai bagian dari aura (selain kabur, penglihatan ganda dan disarthria) untuk basilar migraine dimana juga didapatkan keluhan sakit kepala sebelah. Verigo pada migraine lebih lama dibandingkan aura lainnya, dan seringkali membaik dengan terapi yang digunakan untuk migraine. 10

Vertebrobasilar insufficiency

Vertebrobasilar insufficiency biasanya terjadi dengan episode rekuren dari suatu vertigo dengan onset akut dan spontan pada kebanyakan pasien terjadi beberapa detik sampai beberapa menit. Lebih sering pada usia tua dan pada paien yang memiliki factor resiko cerebrovascular disease. Sering juga berhungan dengan gejala visual meliputi inkoordinasi, jatuh, dan lemah. Pemeriksaan diantara gejala biasanya normal. 9 Tumor Intrakranial

Tumor intracranial jarang member manifestasi klinik vertigo dikarenakan kebanyakan adalah tumbuh secara lambat sehingga ada waktu untuk kompensasi sentral. Gejala yang lebih sering adalah penurunan pendengaran atau gejala neurologis . Tumor pada fossa posterior yang melibatkan ventrikel keempat atau Chiari malformation sering tidak terdeteksi di CT scan dan butuh MRI untuk diagnosis. Multipel sklerosis pada batang otak akan ditandai dengan vertigo akut dan nistagmus walaupun biasanya didaptkan riwayat gejala neurologia yang lain dan jarang vertigo tanpa gejala neurologia lainnyaBenign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan vestibuler yang paling sering ditemui, dengan gejala rasa pusing berputar diikuti mual muntah dan keringat dingin, yang dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap gaya gravitasi tanpa adanya keterlibatan lesi di susunan saraf pusat. Central Causes of Vertigo Migraine Selby and Lance (1960 ) finding vertigo be a symptom that is often reported in 27-33 % of patients with migraine .. Formerly known as part of the aura ( besides blurred , double vision and dysarthria ) for basilar migraine which also got complaints headaches . Verigo on migraine aura longer than the other , and often improve with therapy used for migraine . 10 Vertebrobasilar insufficiency Vertebrobasilar insufficiency usually occurs with recurrent episodes of vertigo with an acute onset and occurs spontaneously in most patients a few seconds to a few minutes . More frequent in old age and in paien who have risk factors for cerebrovascular disease . Often berhungan with visual symptoms include incoordination , falling , and weak . Examination among the symptoms are usually normal . 9 Intracranial Tumors Intracranial tumors are rarely members of vertigo because most clinical manifestations are growing slowly so that there is time for central compensation . Symptoms are more frequent hearing loss or neurological symptoms . Tumors in the posterior fossa involving the fourth ventricle or Chiari malformation is often not detected on CT scans and MRI for the diagnosis of need . Multiple sclerosis in the brain stem will be marked with acute vertigo and nystagmus usually be obtained despite a history of symptoms and rarely neurologia other symptoms of vertigo without other neurologia ================================================================================ Pada umumnya BPPV melibatkan kanalis semisirkularis posterior dengan angka resolusi lebih dari 95% setelah terapi reposisi kanalith. Beberapa tahun terakhir, terdapat peningkatan laporan insiden BPPV kanalis horizontal, namun dengan angka kesuksesan terapi yang masih rendah (<75%).4-6,8-11 Hal ini disebabkan kesalahan dalam penentuan letak lesi dan tipe BPPV kanalis horizontal 6,10,12-14 Pasien dengan keluhan dan gejala yang sesuai dengan BPPV, namun tidak sesuai dengan kriteria diagnostik BPPV kanalis posterior, harus dicurigai sebagai BPPV kanalis horizontal.6,7,15

Sekitar 50%, penyebab BPPV adalah idiopatik, selain idiopatik, penyebab terbanyak adalah trauma kepala (17%) diikuti dengan neuritis vestibularis (15%), migraine, implantasi gigi dan operasi telinga, dapat juga sebagai akibat dari posisi tidur yang lama pada pasien post operasi atau bed rest total lama.2,8,16 Pada sebuah klinik vertigo di London, Inggris ditemukan sebanyak 17% kasus BPPV dari semua keluhan vertigo. Keterlibatan kanalis semisirkularis horizontal hanya sekitar 10-30% dari semua BPPV.4,10,15 Hain T dan Escher dalam penelitian masing - masing memperkirakan angka kejadian BPPV kanalis horizontal hanya sebanyak 3 12% pertahunnya dengan kasus terbanyak tipe kanalolithiasis (75%).16,17 Cakir dkk, melaporkan angka kejadian BPPV kanalis horizontal sebanyak 13.6% dari seluruh kasus BPPV yang ditelitinya dari bulan November 2001 sampai Desember 2004, dimana nistagmus geotropik terlihat pada 73.9% kasus, dan nistagmus apogeotropik terlihat pada 26.1% kasus.15 Hal senada juga dilaporkan oleh Chiau Wen-Yaw dkk dalam penelitiannya di Taiwan pada tahun 2005.5 Chung dkk dalam penelitiannya di Seoul Korea Selatan (2009) melaporkan insidensi BPPV kanalis horizontal lebih tinggi pada penderita yang berobat dalam waktu 24 jam sejak timbulnya serangan pertama kali (40.5%), 30.3% pada pasien dengan onset antara 24 jam sampai tujuh hari setelah serangan pertama dan 26.4% pada pasien yang dievaluasi setelah tujuh hari dari onset serangan vertigo pertamanya. Nistagmus geotropik ditemukan pada 130 kasus, dan nistagmus apogeotropik ditemukan sebanyak 78 kasus.1 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ( BPPV ) is a vestibular disorder that is most frequently encountered , with symptoms of dizziness and nausea and vomiting followed by spinning a cold sweat , which is triggered by changes in head position against the force of gravity without the involvement of lesions in the central nervous system . In general, the posterior semicircular canal BPPV involving the resolution rate of more than 95 % after repositioning therapy kanalith . In recent years, there is an increase in horizontal canal BPPV incident report , but with therapy success rate is still low ( < 75 % ) .4-6,8-11 This is due to an error in determining the location of the lesion and the type of horizontal canal BPPV 6.10 , 12-14 Patients with complaints and symptoms in accordance with BPPV , but not according to the posterior canal BPPV diagnostic criteria , should be suspected as horizontal.6 canal BPPV , 7.15 Approximately 50 % , the cause of BPPV is idiopathic , idiopathic besides , the most common cause is trauma to the head ( 17 % ) followed by vestibular neuritis ( 15 % ) , migraine , dental implants and ear surgery , can also be as a result of a long position in the patient's bed post surgery or bed rest lama.2 total , 8.16 In a vertigo clinic in London , England found as many as 17 % of all cases of BPPV vertigo complaints . The involvement of the horizontal semicircular canal is only about 10-30 % of all BPPV.4 , 10,15 Hain T and Escher in their research - their estimate of horizontal canal BPPV incidence rates of only 312 % annually with kanalolithiasis types of cases ( 75 % ) .16,17 Cakir et al , reported the incidence of the horizontal canal BPPV as much as 13.6 % of all BPPV cases were examined from November 2001 to December 2004 , where geotropik nystagmus seen in 73.9 % of cases , and nystagmus seen in 26.1 % apogeotropik kasus.15 same thing was also reported by chiau Wen - Yaw et al in a study in Taiwan in 2005.5 Chung et al in their study in Seoul South Korea ( 2009) reported the incidence of horizontal canal BPPV was higher in patients who seek treatment within 24 hours of onset of the first attack ( 40.5 % ) , 30.3 % in patients with onset between 24 hours and seven days after the attack the first and 26.4 % in patients who were evaluated after seven days from the onset of vertigo attacks first . Geotropik nystagmus was found in 130 cases , and found as many as 78 apogeotropik nystagmus kasus.1

BPPV kanalis horizontal adalah suatu bentuk varian dari BPPV yang pertama kali diperkenalkan oleh McClure tahun 1985 dengan karakteristik vertigo posisional yang diikuti nistagmus horizontal berubah arah. Arah nistagmus horizontal yang terjadi dapat berupa geotropik (arah gerakan fase cepat ke arah telinga di posisi bawah) atau apogeotropik (arah gerakan fase cepat ke arah telinga di posisi atas) selama kepala dipalingkan ke salah satu sisi dalam posisi telentang. Nistagmus geotropik terjadi karena adanya otokonia yang terlepas dari utrikulus dan masuk ke dalam lumen posterior kanalis horizontal (kanalolithiasis), sedangkan nistagmus apogeotropik terjadi karena otokonia yang terlepas dari utrikulus menempel pada kupula kanalis horizontal (kupulolithiasis) atau karena adanya fragmen otokonia di dalam lumen anterior kanalis horizontal (kanalolithiasis apogeotropik)4-10,12,14,15,18 Berdasarkan hukum Ewald kedua, stimulasi ampulopetal lebih kuat daripada stimulasi ampulofugal pada kanalis semisirkularis horizontal. Arah putaran kepala yang mengakibatkan intensitas vertigo dan nistagmus yang kuat akan menunjukkan letak telinga yang sakit pada nistagmus geotropik dan telinga yang sehat pada nistagmus apogeotropik Anamnesis BPPV dikonfirmasi dengan melakukan manuver provokasi untuk memastikan adanya keterlibatan kanalis semisirkularis.14 Sebelum melakukan manuver provokasi, haruslah diinformasikan kepada pasien bahwa tindakan yang dilakukan bertujuan untuk memprovokasi serangan vertigo.6 BPPV kanalis semisirkularis horizontal dapat dideteksi dengan menggunakan manuver head roll test. Head roll test dilakukan dengan memutar kepala pasien 900 ke sisi kiri atau kanan pada posisi telentang dengan mengangkat kepala 300 dari garis horizontal bumi, sambil mengobservasi nistagmus yang ditimbulkan. Setelah nistagmus yang muncul menghilang, kepala pasien kembali menghadap posisi semula (wajah menghadap keatas dalam posisi telentang), pada posisi ini dapat muncul kembali nistagmus, setelah nistagmus tambahan hilang, kepala pasien dengan cepat dipalingkan 900 kearah berlawanan, observasi nistagmus yang muncul. Nistagmus yang muncul pada waktu melakukan manuver head roll test menggambarkan tipe BPPV kanalis horizontal.28,12-15,28,29 Jika vertigo dan nistagmus yang muncul pada manuver head roll test mempunyai intensitas yang sama antara telinga kiri dan kanan, maka letak telinga yang sakit ditentukan dengan manuver lainnya yang tidak membandingkan intensitas dari vertigo dan nistagmus dengan bantuan elektronistagmografi (ENG), seperti bow and lean test, dan lying down dan head bending nystagmus10,18 American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery tidak merekomendasikan maneuver head roll test pada pasien dengan kemampuan fisik terbatas, seperti stenosis servikal, kyposcoliosis berat, ruang gerak servikal yang terbatas, down syndrome, rheumatoid arthritis berat, cervical radiculopathies, Pagets disease, morbid obesity, ankylosing spondylitis, low back dysfunction dan trauma medulla spinalis. Sampai saat ini, belum ditemukan adanya laporan tentang bahaya atau trauma yang sebabkan oleh manuver head roll test6. Pemeriksaan audiometri tidak mempengaruhi diagnosis BPPV. Hearing loss dapat muncul pada pasien dengan BPPV, namun tidak mempengaruhi diagnosis dan terapi BPPV. Pemeriksaan elektronistagmografi (ENG) dapat membantu membedakan vertigo oleh karena kelainan di sentral atau perifer. Terapi medikamentosa kurang memberikan hasil yang memuaskan untuk tatalaksana BPPV. Terapi medikamentosa diberikan pada pasien dengan serangan vertigo yang disertai mual muntah hebat, sehingga belum memungkinkan untuk dilakukan tindakan maneuver diagnostik. Preparat yang diberikan adalah golongan vestibular depresan disertai anti emetik.2,6,7,20 Horizontal canal BPPV is a variant form of BPPV which was first introduced by McClure in 1985 with the characteristics of positional vertigo followed by a horizontal nystagmus changed direction . Horizontal nystagmus direction happens to be geotropik ( direction of movement of the fast phase toward the ear in the down position ) or apogeotropik ( direction of movement of the fast phase toward the ear at the top ) for the head is turned to one side in a supine position . Geotropik nystagmus occurs because of otokonia that regardless of the utricle and into the lumen of the posterior canal horizontal ( kanalolithiasis ) , whereas apogeotropik nystagmus occurs because otokonia that regardless of the utricle kupula attached to the horizontal canal (

kupulolithiasis ) or due to otokonia fragments in the lumen of the anterior canal horizontal ( kanalolithiasis apogeotropik ) 4-10,12,14,15,18 Based on the second law of Ewald , stimulation ampulopetal stronger than stimulation ampulofugal the horizontal semicircular canal . Direction of rotation of the head resulting in vertigo and nystagmus intensity strong will show the location of the pain in the ear and ear nystagmus healthy geotropik on nystagmus apogeotropik History BPPV confirmed by provocation maneuvers to ensure the involvement of the canal semisirkularis.14 Before provocation maneuver , the patient should be informed that the measures taken aimed at provoking an attack vertigo.6 Horizontal semicircular canal BPPV can be detected using head roll maneuver test . Head roll test performed by rotating the patient's head 900 to the left or right side in the supine position with the head raised 300 from the horizontal line of the earth , while observing the induced nystagmus . After emerging nystagmus disappeared , the patient's head turned back to its original position ( face facing upwards in the supine position ) , this position may reappear nystagmus , after additional nystagmus disappeared , the patient's head quickly turned away 900 opposite direction , observation of nystagmus that appears . Nystagmus that appears on head roll maneuver test illustrates the type of canal BPPV horizontal.2 - 8 Years ,12-15 , 28,29 If the vertigo and nystagmus which appears on head roll test maneuvers have the same intensity between the left and right ear , then the location of the affected ear is determined by other maneuvers that are not comparing the intensity of the vertigo and nystagmus with the help elektronistagmografi ( ENG ) , such as the bow and lean test , and lying down and bending head nystagmus10 , 18 American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery is not recommended maneuver head roll test in patients with physical abilities are limited , such as stenosis of the cervical , kyposcoliosis weight , space cervical limited , Down syndrome , rheumatoid arthritis weight , cervical radiculopathies , Paget 's disease , morbid obesity , ankylosing spondylitis , low back dysfunction and spinal cord injury . To date , there have been no reports of danger or trauma caused by head roll maneuver test6 . Audiometric examination does not affect the diagnosis of BPPV . Hearing loss may occur in patients with BPPV , but does not affect the diagnosis and treatment of BPPV . Examination elektronistagmografi ( ENG ) can help distinguish vertigo due to abnormalities in the central or peripheral . Medical treatment failed to give satisfactory results for the management of BPPV . Medical treatment given to patients with an attack of vertigo with nausea severe vomiting , thus not allowing for diagnostic maneuver action . Preparations are given class of vestibular depressant with anti emetik.2 , 6,7,20 ================================================================================

Terapi BPPV tergantung pada patofisologi dan jenis kanal yang terlibat. Tujuan terapi adalah melepaskan otokonia dari dalam kanalis atau kupula, mengarahkan agar keluar dari kanalis semisirkularis menuju utrikulus melalui ujung non ampulatory kanal. Beberapa teknik manuver telah dikembangkan untuk menangani BPPV kanalis horizontal. 1. Barbeceau Manuver Pasien diminta untuk berputar 3600 dalam posisi tidur, dimulai dengan telinga yang sakit diposisi bawah, berputar 900 sampai satu putaran lengkap (3600). Setiap posisi dipertahankan selama 30 detik. Manuver ini akan menggerakkan otokonia keluar dari kanal menuju utrikulus kembali. 2. Log Roll maneuver Pasien berputar 2700 dalam posisi tidur miring ke sisi telinga yang sakit, berputar 900 tiap satu menit menuju ke telinga yang sehat dengan total putaran 2700 3. Gufoni Maneuver Pasien duduk dengan kepala menghadap lurus ke depan dan direbahkan dengan cepat ke arah sisi lesi, posisi ini dipertahankan selama satu menit setelah nistagmus apogeotropik berakhir. Dalam posisi rebah, kepala pasien diputar 450 ke depan (hidung ke atas), posisi ini dipertahankan selama 2 menit, dan pasien kembali keposisi semula Terapi ini diharapkan mampu mengkonversi nistagmus apogeotropik menjadi nistagmus geotropik 4. Forced Prolonged Position Maneuver Pasien diminta untuk tidur miring dengan telinga yang sakit berada di posisi atas selama 12 jam. Posisi ini diharapkan mampu melepaskan otokonia yang melekat pada kupula, dan memasukkan otokonia ke utrikulus kembali dengan bantuan gravitasi. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------BPPV therapy depends on the type of channel patofisologi and involved . The goal of therapy is otokonia release of the canal or kupula , directed that out of the semicircular canal to the utricle through non ampulatory end of the canal . Several techniques have been developed to handle maneuvering canal BPPV horizontally . 1 . Barbeceau Maneuver Patients were asked to spin 3600 in a sleeping position , starting with the sore ear down position , rotates 900 to one complete rotation ( 3600 ) . Each position was maintained for 30 seconds . This maneuver will move out of the canal towards otokonia utricle back . 2 . Log Roll maneuver Patients spun in 2700 in a side sleeping position to the side of the affected ear , 900 spins per minute toward the healthy ear with a total of 2700 rounds 3 . Gufoni Maneuver The patient sat with his head facing straight forward and recline quickly toward the side of lesion , this position is maintained for one minute after nystagmus apogeotropik ends . In the collapsed position , the patient's head rotated 450 forward ( nose up ) , this position was maintained for 2 minutes , and the patient returned Therapy original position is expected to convert into nystagmus nystagmus apogeotropik geotropik

4 . Forced Prolonged Position Maneuver Patients were asked to sleep on their side with the affected ear at the top position for 12 hours . This position is expected to release otokonia kupula attached to , and enter into the utricle otokonia back with the help of gravity .