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Tracionamento e movimentaao de caninos permanentes ectpicos usando a Tcnica do Arco Segmentado

Luiz Gonzaga Gandini Junior*

INTRODUO Gostaria de Iniciar a dscussao desse assunto com um quesionamento: por que seria necessria a utilizao de algo diferente de fios continuos em uma das filosofas "Straight-Wire"? Essa resposta pode nao ser clara para alguns ortodontistas que acreditam estar no conjunto braquetes-fios todas as informaoes e controle da movimentaao dentaria. Devemos nos lembrar, porm, que o sistema de fora por nos determinado, quando da instalao de qualquer aparelho ortodntico, quem vai definir para onde os dents se movimentaro. Nesse contexto, sempre existir, em qualquer mecnica ortodntica, um lado chamado de ativo (aquele que voce pretende movimentar) e outro chamado de passivo ou de ancoragem {aquele que deveria ficar estvel e suportar o movimento do lado ativo). Quando se utiliza fios continuos, algumas vezes nao fica bem claro quais dents pertencem a cada unidade, uma vez que colocamos uns contra os outros em sequncia. Por outro lado, normalmente a unidade de ancoragem reforada pelo aumento no nmero de dents e pela escolha de dents de maior tamanho. Essa situao bastante razovel quando da retrao anterior, por exemplo, onde os molares suportariam a movimentaao dos dents anteriores, incluindo os caninos, Porm, no caso de movimentos mais ampios desses caninos, principalmente no sentido

vertical, o incisivo lateral quem receber a maior reao, por estar imediatamente ao seu lado. Nessa circunstancia teremos um dente muito menor como unidade de ancoragem contra um dente muito maior como unidade ativa, Em consequncia, sao comuns efeitos colaterais nos incisivos laterais, como reabsores radiculares, e principalmente movimentos indesejveis de incltnao e verticais [Fig. 1). relativamente conhecido, de trabalhos com elementos finitos, que ao se passar um fio continuo entre varios dents o maior estresse liberado no dente imediatamente prximo ao que se pretende movimentar, Nessa circunstancia de movimentaao de caninos, o incisivo lateral e o primeiro pr-molar absorvero a maior parte da ca^ga^ Dessa forma, a proposta de alguns autores''^'*^ transferir a reacao proveniente da movimentaao vertical, desinclinao e giroversao do canino para a regio posterior, utilizando como elementos de ancoragem os molares e pr-molares, que sao dents igualmente volumosos aos caninos - que, ao serem estabilizados em conjunto com algum fio de ac pesado, formam uma rea de ancoragem suficientemente estvel. Ainda como regra, na maioria dos casos, aconselhvel a utilizao de arco lingual (AL) na dentadura inferior e barra palatina (BP) no arco dentario superior para criar-se uma unidade posterior bilateral e, por consequncia, muito mais resistente ao movimento e aos efeitos colaterais. Para que seja possivel a abordagem do canino com a transferencia

Profesor adjurtolivre docente da Disciplina de Oriodontia do Departamento de Clnica Infantil ta faculdade de Odontologie de Araraquara-Urtesp. Professor adjunto clnico do departamento de Ortodontia do Bavtor College of Df ntistry - Dsilas/EUA c Saint Louts University - Saiot Lous/EUA.

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da reao para a regio posterior, mandatrio que o profssional, nessa fase do tratamento, adote o conceito de movimentao baseada nos principios do sistema de foras, e nao no conceito de arco ideal ou forma de arco. Esse segundo baseia-se na aplicao de fios continuos com formas preestabelecidas, no qual espera-se que os dents sigam o formato pr-definido (Fig. 2A). A movimentao pelo sistema de foras determinada pela escolha, por parte do profissional, de quats foras e momentos desejados devem ser aplicados na unidade ativa, com conhectmento e previsibilidade dos mesmos presentes na unidade reativa (Fig. 2B). Assim sendo, existem duas maneiras principis de se aplicar movimentaes nos caninos com transferencia das reaes para as unidades posteriores: o cantilever t a mola ou alca retangular.

toda a desativao (caracterstica de um sistema estticamente determinado). Dependendo do ponto de aplicao da fora, em relao ao centro de resistencia do dente ou unidade, um momento fora tambm pode estar presente. O cantilever muito verstil,

podendo ser ativado nos tres pianos do espao e permitindo, dessa forma, uma seleo da linha de ao da fora e um controle muito previsivel de movimentos uni e bidimensionais. A figura 3B mostra diferentes formas de cantilever, para diferentes tipos de movimentos no plano sagital. A linha de ao da fora pode ser imaginada unindo-se a extremidade do cantilever na posiao de pr-ativao com o mesmo ponto quando o dispositivo encontra-se amarrado. A ntensidade das foras e momentos gerados pelo cantever pode fcilmente ser calculada multipIicando-se a quantidade da fora gerada com a ativao.pela distancia entre o tubo e o ponto de

CANTILEVER Descrito inicialmente na Engenharia e posteriormente na Odontologia, dentro da especialidade de Protese, para caracterizar uma prtese fixa com uma das extremidades livres. Na Ortodontia nao diferente, uma vez que uma das suas extremidades Inserida em um braquete ou tubo e a outra amarrada na unidade por apenas um ponto de contato, gerando um sistema de foras conhecido, com fora e momento de binario em uma das extremidades e apenas fora na outra (Fig. 3A), o quai se mantm constante durante

amarrao (M = F x d), onde "M" representa o momento do binario, "F" a fora de ativao e "d" a distancia entre a unidade de um lado edooutro(Fig.3C, D). No caso clnico 1 (Fig. 4) podemos observar, por meio das radiografias panormica e periapicais (Fig. 4A), os dents 13 e 23 impactados, A posio dos mesmos nao das mais desfavorveis' considerando que apresentam-se com uma inclinao de 45 graus. Na figura 4B possivei observar os dents sendo tracionados por meio de cant/7evers construidos com fio de ao 0,018" e soldados

FIGURA 1 - Observar desvio da linha mdis superior para o lado esquerdo e inclinaao do plano oclusal anterossuperior aps a colocao de um fio continuo de NiTi 0,014" para o niveiamento do dente 23.

FIGURA 2 - A) Fio continuo para niveiamento e alinhamento do dente 22 pelo principio de forma de arco, B) CanZ/everpr-ativado para, depois de amarrado no canino, gerar fora extrusiva e vestibular no mesmo.

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FIGURA 3 - A) Sistema de foras gerado por um cantilever. Fora e momento de binario no lado inserido e fora pura no extremo livre. B] Diferentes formatos de cantilevers, proporcionando varias alternativas de ativao, com diferentes linhas de ao (Fonte: FIORELU, MELSEN^j. C) Cantilevere torque no canino pr-ativgdo. D) Dinammetro medindo a quantidade de fora aplicada ao sistema do cantilever

barra palatina. Na figura 4C possvel observar o dente 13 sendo movimentado para a posio adequada com outro cantilever construido com fio TMA 0,017" x 0,025" inserido no tubo auxiliar do dente 16. Pode-se observar que, durante toda a movimentao dos caninos, a reao transferida para a rea posterior, de molares e pr-molares. As figuras 4D e 4E mostram a ocluso final desse caso, e na figura 4F possvel constatar-se as inclinaes axiais de todos os dents no final do tratamento, bem como a integridade radicular, principalmente dos incisivos laterals superiores. Cantilevers soldados dessa forma tambm podem ser utilizados no arco inferior, utilizando-se como apoio o arco lingual (Fig. 4G). O caso clnico 2 mostra um canino impactado unilateralmente. O dente 13 encontrava-se completamente horzontalizado (Fig. 5B, C), o que sugere uma maior dificuldade no controle da movimentao, demandando maior tempo e, por consequncia, maior sobrecarga na unidade de ancoragem. Mantendo a coerncia do ponto de vista discutido nesse artigo, na figura 5D possvel verificar-se que o canino foi tracionado para a regiao palatina por um canf/7everapoiado na barra palatina e, na sequenca, foi movimentado para vestibular tambm com um cantilever - que vinha do dente 16, pela vestibular, e era inserido no tubo auxiliar desse mesmo dente. Dents que sao movimentados longas distancias por indinao tm a tendencia

de atingir a posio final com problema de torque. Desse modo, as figuras 5E e 5E mostram um cantilever inserido em um braquete colado na superficie lingual do dente 13 com o objetivo de corrigir a raiz do mesmo por meio de torque vestibular de raz. Observa-se que, nesse caso, o lado do canf;7everque est inserido no braquete aquele no qual se deseja momento de binario. Ao mesmo tempo, possvel aprecar-se a melhora do contorno e da recesso gengival na superficie lingual do dente 13. Ainda, deve ser ressaltado, nessas mesmas figuras, a presena constante de um fio guia no braquete vestibular do canino, uma vez que o mesmo apresenta uma tendencia de intrusao - resultante da fora intrusiva proveniente do equilibrio do sistema de foras. A figura 5G mostra a posio final do dente 13 em normas lateral e oclusal. Esse procedimento de cantilever lingual tambm pode ser aplicado no arco inferior (Fig. 6A) e, de preferencia, deve-se assoclar um arco lingual. as figuras 6B e 6C possvel observar-se outras formas de prender o cantilever na barra palatina. Na figura 6B o canf/7ever de TMA 0,018" foi soldado a ponto (caldeamento) a um fio de TMA 0,8mm em forma de presha, e ajustado a um tubo lingual soldado com solda de prata na barra palatina. A figura 6C mostra o cantilever de TMA 0,017" x 0,025" inserido em um tubo simples soldado na barra palatina com solda de prata.

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Luit Gonnga Oandnl Junior

FIGURA 4 - A) Radiogramas panormicas e periapicais para a localJzao e avaliao da posio dos denles 13 e 23. B) Cantilevers soldados na barra palatina para tracionamento dos dents 13 e 23 na regiao palatina. C) Movimentaco do dente 13 com cantiievefe TMA 0,017" x 0,025" para vestibular e oclusal so mesmo tempo. D) Oclusao final em normas frontal e laterais. E} Oclusao final em norma oclusal. F) Radiografa panormica final. G) Cantileverno arco inferior, utilizando o arco lingual como apoio.

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Utiz 3oiMaga Qandini Junior

FIGURA 5 - A) Fotos intrabucais iniciis, onde identifica-se a reteno do dente 13. B) Radiografia panormica inicial. C) Telerradiografia inicial com o dente 13 na posio horizontal. D) Imagens mostrando o dente 13 j tracionado na palatina e um segundo canf/tei/ermovimentando-o para vestibular. E, F) Sequncia de imagens mostrando o trabalho do canfi/ever lingual para torque vestibular de raiz no dente 13. G) Imagens finis oclusal e lateral do dente 13.

FIGURA 6 - A) Cantilever para torque lingual de raiz no dente 33. B, C) Outras formas de colocao do cantileverna barra palatina.

ALCA OU MOLA RETANGULAR Construida com fio de TMA 0,017" x 0,025", com dimenses aproximadas de 7mm de altura e lOmm de comprimento, um dispositivo muito interessante para movimentos de 1' e 2^ ordens nos caninos e molares, principalmente segundos molares. Esse tipo de mola tem o objetivo de, na regio de caninos, complementar a correo promovida pelo cantf'/ever nos casos em que os mesmos foram movimentados por longa distancia e atingiram a sua posio final com algum grau de imperfeio, a quai poderia provocar ainda algum efeito colateral se optar-se, nesse momento, peia

colocao de fios continuos. Dessa forma, transferindo a reao para a regio posterior, a posio dos caninos seria implementada at uma posio muito prxima do ideal, assim minimizando a re~ ao sobre os incisivos laterais. No caso clnico 3, possivel observar-se o tracionamento do dente 23 por meio de um cantilever apoiado na regio do dente 26 (Fig. 7A, B, C). Quando esse dente movimentou-se para prximo de sua posio final, a presen ta va-se com giro e mesioverso {Fig. 7D, E). Uma ala retangular foi ento confeccionada com o objetivo de alinhar e nivelar o braquete desse dente muito prximo aos

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FIGURA 7 - A, B, C) Canf/tei/ertracionando o dente 23. D. E) Dente 23 com mesiogiroverso. F, G) Ala retangular corrigindo a pcsio do dente 23 antes da colocao de fios continuos.

dos seusvizinhos para, em seguida, passar-se a trabalhar com fios continuos (Fig. 7F, G). No caso clnico 4, os dents 13 e 23 encontravam-se mpactados e 0 13 com transposio em relao ao 14 (Fig. 8A). A posio dos mesmos era por vestibular e eles foram tracionados com canf/7everapoiado nos tubos auxiliares dos dents 16 e 26 com fio TMA 0,017" x 0,025". Entretanto, optou-se por manter a transposio no lado superior direito. Na figura 8B pode-se notar uma a!a retangular corrigindo a posio mesiodistal do dente 23. Nessa mesma figura, verifica-se o dente 13 sendo extruido para sua correta posio vertical. A figura 8C mostra os dents se movimentando e, ao mesmo tempo, a possibilidade de colocao de tissue guard no contorno das alcas, para maior conforto ao paciente. Fsse procedimento tem o inconveniente de acumular placa bacteriana com facilidade. Na figura 8D nota-se uma pequena pr-ativao para giro do dents 13 e a figura 8E mostra

arcos continuos de finalizao. As figuras 9A e 9B mostram o fina! da fase ortodntica, momento em que o paciente foi encaminhado para tratamento cosmtico nos denles 13 e 14. Algumas vezes, caso o profissional nao se sinta confortvel em utilizar alcas retangulares, uma combinao de fios continuos num sistema sobreposto tambm pode minimizar os efeitos colaterais (Fig. 10). Deve-se salientar que, nessa situao, a reao nao transferida diretamente para a regio posterior, mas neutralizada ainda na regio de incisivos e pr-molares diretamente, apostando-se na capacidade de maior rigidez dos fios de ao, em comparao aos fios de niquel-titnio. Dessa forma, sugere-se, para a movimentao, a colocao de fios de NiTi 0,014" nos caninos; e, para estabilizao dos segmentos, fios de ao de, no minimo, 0,018" x 0,025". Um niveiamento e alinhamento previo de todos os dents, sem a incluso do canino em questo, mandatrio para atingir-se um fio de alta rigidez e depois abordar o canino com fios flexiveis.

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Lull Goniaga Gandini Junior

FIGURA 8 - Al Impaco e transposio dos dents 13 e 23. B) Aas retangulares movimentando os caninos para prximo de sua posio final, com o objetivo de colocar fios continuos para a finalizao do caso. C) Alcas retanguiares trabalhando, com protetor de tecidos. D) Vista oclusal do dente 13 mostrando a pr-attvao para implementar a giroversao. E) Arcos ideis para a finalizao.

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FIGURA 9 - Vistas laterais. frontal e oclusais do trmino do ratamento urtdntic.

FIGURA 10 - Exemplos de sobr

los continuos com diferentes proporges carga/deflexo.

CONCLUSES A abordagem dos caninos ectpicos utilizando dispositivos segmentados e sistemas de fora conhecidos minimiza a possibidade de efeitos colaterais principalmente sobre os incisivos e no plano oclusal anterior. Dessa forma, a ideia sempre aproximar ao mximo o canino de sua posiao ideal com esses dispositivos e, so ento, utilizar os fios continuos. Portanto, uma combinao de mecnica segmentada e arcos continuos parece ser a forma mais racional de tratar casos com esse tipo de problema.
BURSTONE, C. J. The rationslc of the segmented arch. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 47, no. 11, p. 805-821, 1962. BURSTONE, C. J,; KOENIG, H. A, Force systems from an ideal arch. Am. J. Orthod., St. Louis, V. 65, no. 3, p. 7O-289, Mar 1974, BURSTONE. C J.; MARCOTTE, M. R, Problem solving in Orthodontics. Illinois: Quintessence. 2000. CHIAVINi, P. C. R.; ORTELLADO, G. Manual da tcnica do arco segmentado. Santos: Ed. Santos, 2008. FIELD, C; ICHIM, I,; SWAIN, M. V ; CHAN, E.; DARENDELILER, M. A,: LI. W., LI, 0. Mechanical responses to orthodontic loading: a 3-dimensional finite element multitooth model. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 135, no, 2, p. 174-181, Feb. 2009. FIORELLI, G,; MELSEN, B. Biomechanics in Orthodontics. Arezzo Libra Ortodofiiia, 2005. JACOBS, S. G, Localization of the uner jpted maiiiliaty canine: how to and when to. Am. J. Orthod., St. Louis, v, 115, no. 3, p. 314-322, Mar. 1999. MARCOTTE, M R Biomechanics in Orthodontics Toronto B.C. Decker, 1990. NANDA, R. Biomechanics and esthetic strategies in clinical Orthodontics, St. Louis: Elsevier Saunders, 2005.

Endereo para correspondencia ' luh 6onz3ga Gandini Junior Av. Casemiro Perez, 560 - Vila Harmona I CEP: 14.802-600 - Arar3quafa / 5P -mail: lurzoandiniiaiJQ].conii)r

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