INTRODUCTION

Les atteintes cavitaires pulmonaires regroupent les lsions qui se traduisent par la prsence au sein du parenchyme pulmonaire, dune ou de plusieurs pertes de substance noformes ariques au sein dune lsion parenchymateuse focale type de nodule, masse ou condensation. Le mcanisme de cavitation correspond une perte de substance conscutive une ncrose ischmique ou suppure, secondairement vacue dans une bronche. Les renseignements cliniques associs aux caractristiques radiologiques de la cavitation parenchymateuse pulmonaire (taille, forme, et signes associs) orientent le diagnostic tiologique. Lventail tiologique regroupe les vrais lsions cavitaires (infectieuses, tumorales, congnitales malformatives, et acquises) et les pseudo-lsions cavitaires (bulles emphysmateuses, bronchectasies kystiques, et la fibrose pulmonaire constitue).

PLAN
OBJECTIFS; MATRIELS & MTHODES; NOS RSULTATS; DISCUSSION:
DMARCHE DIAGNOSTIQUE; VENTAIL TIOLOGIQUE:
LSIONS CAVITAIRES INFECTIEUSES; LSIONS CAVITAIRES TUMORALES; LSIONS CAVITAIRES CONGNITALES; LSIONS CAVITAIRES ACQUISES; AUTRES LSIONS CAVITAIRES.

CONCLUSION.

OBJECTIFS

Proposer une dmarche diagnostique vise didactique. Illustrer les diffrentes tiologies du syndrome cavitaire pulmonaire.

Matriels & Mthodes Notre srie

tude rtrospective de 138 dossiers radiologiques colligs de Janvier 2009 Dcembre 2010. Ces dossiers ont t choisis partir de lensemble des dossiers de patients prsentant une lsion pulmonaire cavitaire. Ils ont tous t explors par radiographie et TDM thoraciques. Une approche smiologique clinico-biologique (ge, ATCD, symptomatologie) et radiologique (taille, paisseur de paroi, niveau hydro-arique, aspects particuliers, lsions associes ) a permis de faire des hypothses diagnostiques. Lensemble des diagnostics avancs ont t confronts aux donnes anatomopathologiques et volutifs. Cette tude inclut les lsions kystiques, et pseudo-kystiques (bronchectasies; emphysme bulleux, fibrose pulmonaire volue).

 partir des dossiers choisis, diffrentes origines aux lsions excaves ont t rpertories.

DISCUSSION

DMARCHE DIAGNOSTIQUE
Nous proposons une dmarche diagnostique base sur deux tapes: Une tape clinique premire analysant ge et contexte du patient; Et une tape radiologique o seront discuts:
Nombre de lsions; paisseur de paroi; Rgularit de paroi; Contenu de lexcavation; Apparence et distribution des lsions.

DMARCHE DIAGNOSTIQUE
DMARCHE CLINIQUE
Ltape clinique comprend ltude des lments suivants: ge, sexe. ATCD:
Tabagisme ( Cancer bronchique +++); Tumeur (mtastase excave); Traumatisme, infection ( Pneumatocles); Vomique hydatique: ( Kyste hydatique dterg); Embolie pulmonaire ( infarctus pulmonaire en rsorption); Atteinte ORL ( Wegener); Infection ORL (emboles septiques dans le cadre dun Syndrome de Lemierre).

Contexte social dfavoris ( Tuberculose); Dficit immunitaire (VIH, transplantation) ( Tuberculose; pneumocystose; aspergillose, Nocardia ). Toxicomanie ( Emboles septiques); Femme jeune avec dyspne chronique ( Lymphangioleomyomatose).

DMARCHE DIAGNOSTIQUE
DMARCHE RADIOLOGIQUE
NOMBRE DE LSIONS

Lsion excave unique

Tumeur primitive; Caverne tuberculeuse; Abcs pulmonaire.

Lsions excaves et kystiques multiples

Contexte infectieux:
Porte dentre cutane, endocardite infectieuse, infection sur KT priphrique ou central emboles septiques dune staphylococcie; atteinte ORL infectieuse + thrombose dun sinus dure-mrien ou VJI Syndrome de Lemierre;

Contexte infectieux absent:

Mtastases excaves; Carcinome bronchiolo-alvolaire multifocal; Granulomatose de Wegner, histiocytose, LAM, sarcodose, fibroses pulmonaires diverses, et bronchiectasies kystiques.

DMARCHE DIAGNOSTIQUE
DMARCHE RADIOLOGIQUE
PAISSEUR DE PAROI

Paroi 4mm
Bulle emphysmateuse; Blebs; Pneumatocles; Origine congnitale: Kyste bronchognique; maladie adnomatode kystique; et squestration pulmonaire. Origine infectieuse: kyste hydatique, pneumocystis carinii.

DMARCHE DIAGNOSTIQUE
DMARCHE RADIOLOGIQUE
PAISSEUR DE PAROI

Excavations paroi paisse > 4mm et/ ou entoure dune infiltration ou masse
Origine noplasique:
carcinome bronchique; Mtastases; Lymphome.

Origine infectieuse:
Bactriennes:
Mycobactries, Staphylococcus aureus, anarobies, actinomycose, nocardiose BGN, Pneumocoque,

Fongiques: histoplasmose; blastomycose, candidose, P carinii, Parasitaire: kyste hydatique, paragonimiose, amibiase.

DMARCHE DIAGNOSTIQUE
DMARCHE RADIOLOGIQUE
PAISSEUR DE PAROI

Excavations paroi paisse > 4mm et/ ou entoure dune infiltration ou masse
Origine noplasique. Origine infectieuse. Immunologique: Granulomatose de Wegener; Nodules rhumatodes. Emboles septiques; Fibrose progressive massive; Bronchectasies. Lsions congnitales: squestration,; Maladie adnomatode kystiques.

DMARCHE DIAGNOSTIQUE
DMARCHE RADIOLOGIQUE
CONTENU DE LEXCAVATION

Contenu arique pur ou mixte: Abcs dterg. Contenu solide: cancer broncho-pulmonaire. Opacit centrale arrondie mobile et dclive: aspergillose (clart en mnisque moulant lopacit en grelot . Membranes ondules: Kyste hydatique rompu ralisant laspect en nnuphar .

DMARCHE DIAGNOSTIQUE
DMARCHE RADIOLOGIQUE
APPARENCE DES LSIONS ET DISTRIBUTION
Cavitation paroi fine ou paisse du lobe moyen ou du lobe infrieur: Tuberculose primaire. Cavitation paroi fine ou paisse des lobes suprieurs: Tuberculose post-primaire. Cavitations dges diffrents prdominant sur les bases et en priphrie: Emboles septiques. Cavitations dges varis prdominant sur les bases: Mtastases excaves. Kyste irrguliers parfois confluents; lobes suprieurs; pargnant les angles costophrniques: Histiocytose. Kystes arrondis parfois diffus, atteinte des angles costo-phrniques: Lymphangioleomyomatose. Cavitations paroi fines avec cloisons internes: Pneumatocles post-infectieuses / Pneumocystis jiroveci (carinii). Formations kystiques arrondies groupes (+/- niveaux hydro-ariques): Dilatation de bronche kystique.

DMARCHE DIAGNOSTIQUE
DMARCHE RADIOLOGIQUE
VALEURS SMIOLOGIQUES

paisseur de paroi: Une paroi < 1mm 100% de bnignit. Une paroi < 4mm 90% de bnignit. 5 < paroi < 15mm 50% de bnignit. Rgularit: Des contours nets, lisses et rguliers suggrent la bnignit; Des contours irrguliers, nodulaires, ou spiculs suggrent la malignit. Nombre: Lunicit de lexcavation oriente plus vers la malignit; la multiplicit des lsions oriente plus vers la bnignit.

VENTAIL TIOLOGIQUE
Lsions cavitaires infectieuses

Lsions cavitaires tumorales

Lsions cavitaires acquises
Lsions cavitaires congnitales

Autres lsions cavitaires

VENTAIL TIOLOGIQUE
Lsions cavitaires infectieuses

Lsions cavitaires tumorales

Lsions cavitaires acquises
Lsions cavitaires congnitales

Autres lsions cavitaires

Lsions cavitaires infectieuses

Kyste hydatique

Patient de 70 ans. ayant prsent une vomique hydatique.

La RT et la TDM en reformation coronale et sagittale montre une formation arrondie du LID contenu hydro-arique avec images membranaires flottantes ralisant un aspect de nnuphar. Aspect en faveur dun kyste hydatique rompu.

Lsions cavitaires infectieuses

Kyste hydatique

Patient de 35 ans. ayant prsent une vomique hydatique avec douleur thoracique. La RT montre au moins 3 opacits ovalaires de lhmichamps pulmonaire droit contenu hydro-arique avec images en nnuphar, en croissant ou semi-lunaire et en mnisque (tte de flche). Aspect en faveur de kystes hydatiques rompus.

Lsions cavitaires infectieuses

Kyste hydatique

Patient ayant eu une embolie hydatique sous Albendazole. KH pulmonaires multiples, dont quelques uns sont dtergs (tte de flche). KH dtergs.

Lsions cavitaires infectieuses

Tuberculose

Lsions cavitaires infectieuses

Tuberculose

Patiente de 27 ans. Hmoptysie + AEG. RT : nodules parenchymateux diffus. TDM en coupe axiale montrant des nodules pulmonaire diffus dont quelques uns sont cavitaires (ttes de flche). Nodules hypodenses splniques avec paississement pritonal piploque (toile) et ascite. Tuberculose multiviscrale.

Lsions cavitaires infectieuses

Aspergillose

52 ans. Hmoptysie. Rx thorax : opacit apicale inhomogne. TDM thoracique en coupe axiale et en reformation sagittale montrant une image cavitaire du LSD au sein de laquelle sige une formation en boule tissulaire, dclive ralisant une image en grelot. Greffe aspergillaire.

Lsions cavitaires infectieuses

Aspergillose

Patient de 50 ans. ATCD de tuberculose pulmonaire tendue; admis pour dyspne chronique avec hmoptysie. Lsions cavitaires pulmonaires apicales bilatrales avec comblement tissulaire dune cavit gauche. Greffe Aspergillose. 38 ans. Hmoptysie de moyenne abondance. TDM thoracique en coupe axiale et en reformation sagittale montrant une image cavitaire du segment dorsal du LSD au sein de laquelle sige une formation en boule tissulaire, dclive ralisant une image en grelot. Greffe aspergillaire.

Lsions cavitaires infectieuses

Abcs

38 ans. Toux avec expectorations mucopurulentes depuis 2 semaines, aggraves de douleur thoracique. TDM thoracique avec reformation sagittale montrant une image dexcavation du LID paroi paisse rgulire faiblement rehausse et au sein de laquelle on note un niveau hydro-arique. Elle est entoure dune condensation avec bronchogramme arique et de multiples micronodules centro-lobulaires. aspect en faveur dune pneumonie abcde.

Lsions cavitaires infectieuses

Nss de 44 j. Exophtalmie droite fbrile voluant depuis 5 j + otite purulente homolatrale.

Emboles septiques Syndrome de Lemierre

Abcs orbitaire droit (tte de flche) compliqu dune thrombose du sinus caverneux (rond), avec thrombose du sinus latral (toile) et de la VJI (V) homolatraux. ltage thoracique: condensations parenchymateuses priphriques excaves. Aspect en faveur dun syndrome de Lemierre: infection au Fusobacterium Necrophorum.

Lsions cavitaires infectieuses

Emboles septiques Syndrome de Lemierre

Agent causal: Fusobacterium necrophorum, bactrie bacille gram ngatif anarobie. tat septicmique en rapport avec une ncrobacillose humaine (Fusobacterium necrophorum) avec foyer primitif dans la rgion cervico-faciale, incluant oropharynx, oreilles, mastodes et dents. Association une thrombophlbite de la veine jugulaire interne et des emboles septiques localisation souvent pulmonaire.

Lsions cavitaires infectieuses

Enfant de 4 ans. Admis pour syndrome septique avec arthrite multiples et distension abdominale.

Emboles septiques Staphylococcie pleuropulmonaire

Prsence de multiples lsions nodulaires dissmines dans le parenchyme pulmonaire dont la plupart sont excaves. Ceci est associ des panchements pleuraux enkysts prsentant un rehaussement priphrique fin et rgulier en rapport avec des empymes. Staphylococcie pleura-pulmonaire.

Lsions cavitaires infectieuses

Abcs Candida
Patiente de 36 ans immunocomptente, sans ATCD particuliers notamment pas de sjour en milieu de soins intensifs. Admise pour toux persistante dans un contexte dapyrexie et de conservation dtat gnral.

Dcouverte de plusieurs nodules parenchymateux arrondis bien limits dont un est excav avec niveau hydro-arique. Indication de raliser une biopsie scannoguide . En faveur dune pneumonie candidosique.

VENTAIL TIOLOGIQUE
Lsions cavitaires infectieuses

Lsions cavitaires tumorales

Lsions cavitaires acquises
Lsions cavitaires congnitales

Autres lsions cavitaires

Lsions cavitaires tumorales

Adnocarcinome
Patient de 48 ans tabagique et bronchitique chronique, admis pour douleurs thoracique et AEG.

Masse tissulaire du Fowler, massivement ncrose, juge non oprable, ayant prsent une excavation massive avec paroi paissie irrgulire suite la chimiothrapie . Adnocarcinome bronchique.

Lsions cavitaires tumorales

Patient de 64 ans tabagique chronique, admis pour hmoptysie + douleur thoracique + AEG.

Carcinome pidermode
Masse tissulaire du LSD, massivement excave paroi paissie irrgulire associe une lymphangite perilsionnelle. Carcinome pidermode bronchique.

Lsions cavitaires tumorales

Patient de 71 ans, notion de pneumopathie trainante. Admis pour hmoptysie.

Carcinome bronchioloalvolaire

Plage de condensation alvolaire du culmen sige dun bronchogramme arique (toile), associe des foyers de verre dpoli (ronds). Condensation parenchymateuse du LSD et du LM contenant des cavitations (tte de flche). Carcinome Bronchioloalvolaire.

Lsions cavitaires tumorales

Carcinome bronchioloalvolaire
CBA= Adnocarcinome pulmonaire croissance lpidique (progression de surface sans invasion stromale, vasculaire ou pleurale): En consquence le diagnostic de CBA ne peut tre port que sur la pice dexrse complte. Prsentations radiologiques: le nodule pulmonaire unique en verre dpoli pur ou mixte ; la forme pneumonique; les nodules pulmonaires multiples ; Prsentations atypiques: Condensation lobaire sans bronchogramme ; Condensation lobaire excave; Nodules multiples cavitaires.

Lsions cavitaires tumorales

Lymphome pulmonaire
Patiente de 34 ans non tabagique. Suivie pour lymphome pulmonaire primitif.

Volumineuse masse tissulaire du LSD, massivement excave paroi paissie irrgulire, entoure dune condensation prsentant bronchogramme arique. Lymphome pulmonaire excav.

Lsions cavitaires tumorales

Lymphome pulmonaire
Le lymphome pulmonaire primitif est rare reprsentant 0.5 1% des tumeurs malignes primitives du poumon. diffrencier des atteintes parenchymateuses secondaires une atteinte ganglionnaire mdiastinale par contigut ou par dissmination. Terrain: immunodprim+++, greff+++, et parfois les immunocomptents. Les lymphomes primitifs regroupent 3 entits anatomo-pathologiques: Lymphome petites cellules B, Lymphome grandes cellules B, La granulomatose lymphomatode (rare). Imagerie (prsentation variable): masse tissulaire, masse excave, nodules multiples +/- excaves; ces lsions peuvent sassocier un panchement pleural ou adnopathies mdiastinales.

Lsions cavitaires tumorales

Mtastases

Patient de 55 ans, bilan dextension dune tumeur de vessie. Mtastase excave du LIG. Patient de 62 ans, carcinome pidermode de la langue Mtastase excave.

Patiente de 70 ans admise / dyspne. RT: lcher de ballon. Nodules pulmonaires diffus des 2 hmichamps dont plusieurs sont excavs. Mtastases rvlatrices dun cholangiocarcinome.

Lsions cavitaires tumorales

Mtastases
Patiente de 55 ans suivie pour carcinome canalaire infiltrant mammaire opre sous chimiothrapie.

Macronodule lingulaire (tte de flche) ayant prsent une excavation aprs chimiothrapie. Noter une volumineuse masse mtastatique paracardiaque droite. Mtastase excave dun CCI sous chimiothrapie.

VENTAIL TIOLOGIQUE
Lsions cavitaires infectieuses

Lsions cavitaires tumorales

Lsions cavitaires acquises
Lsions cavitaires congnitales

Autres lsions cavitaires

Lsions cavitaires acquises

37 ans. Traumatisme thoracique.

Pneumatocle post traumatique

RT: petite opacit paracardiaque gauche excave, correspondant en TDM une petite cavitation oblongue entoure dun foyer de condensation en verre dpoli. Noter lpanchement pleural liquidien. Pneumatocle post-traumatique.

VENTAIL TIOLOGIQUE
Lsions cavitaires infectieuses

Lsions cavitaires tumorales

Lsions cavitaires acquises
Lsions cavitaires congnitales

Autres lsions cavitaires

Lsions cavitaires congnitales

Maladie adnomatode kystique
4 ans. SDRA. RT: clarts occupant lhmichamps pulmonaire droit parcourues de fines membranes associes deux niveaux HA des bases, lensemble exerce un effet de masse sur le mdiastin qui est dvi vers le cot gauche. La TDM montre ltendue des lsions kystiques. MAK.

Lsions cavitaires congnitales

Emphysme lobaire gant

VENTAIL TIOLOGIQUE
Lsions cavitaires infectieuses

Lsions cavitaires tumorales Lsions cavitaires acquises

Lsions cavitaires congnitales

Autres lsions cavitaires

Autres lsions cavitaires

Patiente de 64 ans. Dyspne chronique depuis 30 ans. RT: Sd interstitiel rticulaire diffus

Lymphangioleomyomatose
La TDM montre des kystes diffus ronds et rguliers dans les deux champs sans prdominance territoriale ralisant un aspect dit en dentelle . LAM.

Autres lsions cavitaires

Wegener

Patiente de 52 ans. prsente une insuffisance rnale terminale avec pleursie. La TDM thoracique montre lassociation dimages nodulaires bilatraux, dont les plus grands sont cavitaires (<) parois paisses, irrgulires et serpigineuses (>>). Noter une condensation parenchymateuse du LID (toile). granulomatose de Wegener.

Autres lsions cavitaires

Wegener
La granulomatose de Wegener reprsente une vascularite ncrosante pouvant associer une atteinte granulomateuse:
Des VAS et / ou infrieurs, une glomrulonphrite, et une vascularite ncrosante diffuse (vascularite des petits vaisseaux).

Imagerie:
Nodules excavs paroi paisse irrgulire de contours serpigineux de taille variable allant de quelques mm 10 cm; Absence de prdominance rgionale; Condensation parenchymateuse; Condensation en verre dpoli.

Autres lsions cavitaires

Histiocytose Langerhansienne
Patiente de 42 ans, tabagique chronique; toux chronique avec dcouverte la RT dinfiltrats rticulo-nodulaires et de lsions kystiques. La TDM montre lassociation dinfiltrat rticulonodulaires bilatraux avec des formations kystiques, irrgulires confluentes par endroits. Histiocytose Langerhansienne.

Autres lsions cavitaires

Histiocytose Langerhansienne
Lhistiocytose langerhansienne (HL) fait rfrence un ensemble daffections dtiologie inconnue, caractrises par une infiltration granulomateuse par des histiocytes spcialises (cellules de Langerhans). Latteinte pulmonaire peut sobserver dans une atteinte multi systmique de HL multiviscrale ou isole (rare). Sujets jeunes fumeurs +++ sans prdominance de sexe. Radiographie thoracique (en fonction du stade volutif): Infiltrats rticulaires, rticulonodulaires et nodulaires avec lsions kystiques. TDM:
lsions kystiques habituellement < 10 mm. Paroi des kystes peut tre fine paisse, en fonction de lge des lsions: Nodules pleins nodules trous K. paroi paisse K. parois fines. Lassociation de lsions de stades diffrents est vocatrice dHL +++ forme: ronde, parfois confluents et irrguliers. Prdominance: lobes suprieurs +++, pargnant les angles costo-phrniques. Signes associs: adnomgalies mdiastinales, dcollements pleuraux.

Autres lsions cavitaires

Infarctus pulmonaire

Patient de 48 ans. Embolie pulmonaire avec infarctus parenchymateux priphrique et postrieur du LSG ayant chang daspect lors du contrle scanographique devenant excav. Infarctus excav.

Patiente de 64 ans. Embolie pulmonaire proximale sur TVP, dyspne + hmoptysie. Foyers dinfarctus pulmonaire avec dbut dexcavation (tte de flche).

PSEUDO-CAVITATIONS

Pseudo-cavitations
Fibrose pulmonaire

48 ans, ancien employ de textile, syndrome interstitiel.

TDM thoracique en coupe axiale (fentrage parenchymateux): lsions cavitaires de quelques millimtre de diamtre, jointives, limites par des parois de 1 3 mm d'paisseur, sur plusieurs couches, situes dans les territoires sous pleuraux Fibrose pulmonaire

Pseudo-cavitations
Bronchiectasies

39 ans, bronchorrhes matinales chroniques.

TDM en fentrage parenchymateux montrant des foyers de DDB kystiques intressant le LM et le LIG. DDB kystiques du LM et du LIG associes des micronodules tmoignant dune bronchiolite.

POINTS CLS
Les cavitations pulmonaires regroupent un panel tiologique vari. La dmarche diagnostique se base sur le contexte clinique et les aspects radiologiques. La dmarche diagnostique radiologique se base essentiellement sur le nombre, la distribution des lsions, lpaisseur de paroi, et le contenu de la cavit, ainsi que les signes associs.

QCM
-A- La lymphangioleomyomatose:
-a- Intresse la patiente ge en priode post-mnopausique; -b- Ne sassocie pas des lsions nodulaires; -c- Associe des lsions kystiques pargnant les angles costophrniques.

-B- Latteinte pulmonaire dans la granulomatose de Wegener:

-a- pargne les angles costo-phrniques; -b- Intresse les jeunes patientes en ge de procrer; -c- Peut sassocier une atteinte des VAS et parfois un paississement de la trache sous-glottique.

-C- La maladie adnomatode kystique:

-a- Est une prolifration adnomatode des bronchioles terminales avec dilatation du parenchyme daval formant des kystes. -b- Prdomine chez lenfant de sexe fminin, et le plus souvent bilatrale, multilobaire; -c- Comporte un risque de dgnrescence et de surinfection.

QCM -Rponses -A- La lymphangioleomyomatose:

-a- Intresse la patiente ge en priode post-mnopausique; -b- Ne sassocie pas des lsions nodulaires; -c- Associe des lsions kystiques pargnant les angles costophrniques.

-B- Latteinte pulmonaire dans la granulomatose de Wegener:

-a- pargne les angles costo-phrniques; -b- Intresse les jeunes patientes en ge de procrer; -c- Peut sassocier une atteinte des VAS et parfois un paississement de la trache sous-glottique.

-C- La maladie adnomatode kystique:

-a- Est une prolifration adnomatode des bronchioles terminales avec dilatation du parenchyme daval formant des kystes. -b- Prdomine chez lenfant de sexe fminin, et le plus souvent bilatrale, multilobaire; -c- Comporte un risque de dgnrescence et de surinfection.

RFRENCES

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