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Objetivos
1. Mecanismos involucrados en este fenomeno 2. Porcentaje de pacientes que alcanzan un adecuado control de la Diabetes Mellitus sin frmacos. 3. Duracin de este adecuado control 4. Caractersticas de los pacientes que alcanzan este control
Bariatric surgery should be considered for adults with BMI >35 kg/m2
Qu es curar?
Curar: restituir (volver algo a quien lo tena antes) a alguien la salud que haba perdido. Se emplea tambin resolucin.
Hba1c <5.7-6% o 6.5 %, PTGO ayunas <100 o 126 mg/dl y 2 horas postprandial < 140 o 200 mg/dl, sin hipoglicemiantes.
Remisin parcial 1. Glicemia bajo umbrales diagnstico 2. 1 ao de duracin 3. Sin terapia farmacolgica Remisin completa 1. Glicemia normal 2. 1 ao de duracin 3. Sin terapia farmacolgica Remisin prolongada (cura?) 1. Remisin completa por mas de 5 aos
Ciruga Baritrica
Procedimientos comunes
Procedimientos endoscpicos
Transitorios
101 pacientes DM, seguidos a 3048 meses. Datos de 42 pacientes 79% de curacin-mejora Mal pronstico: poca prdida de peso, edad (41.8 vs 49.6 aos), duracin de DM (1.7 vs 8.8 aos) Mal control metablico preqx
BGA N=980
56.7 58.3
BPD/DS N=753
94.0 95.9
RYGB results
100 % 8.5% 44.5 6.3% 25% 132
146 113
88
29
91.5 84
HbA1c
BMI
Systolic Pressure Mm Hg
LDL-C Mg/dl
BPD results
100 % 8.9% 45.1 129
154 132
29 4.9 %
5%
95 82
49
HbA1c
BMI
Systolic Pressure Mm Hg
LDL-C Mg/dl
MED results
100 % 100 %
155
8.5% 7.8 % 43.5 43.1 134
155
116
96
87
HbA1c
BMI
Systolic Pressure Mm Hg
LDL-C Mg/dl
RYGB N= 50
100 % 9.3% 37
6.4 %
50%
26.8
134 132
2.6
91.8
93.7
0.3
HbA1c
BMI Kg/m2
Presin sistlica
LDL-C
N DM Drugs
LSG N= 49
100 % 73% 9.5% 36.1
6.6 %
27.2
136 131
106
110
2.4
0.9
HbA1c
BMI Kg/m2
Presin sistlica
LDL-C
N DM Drugs
MED N= 41
100 % 100 % 8.9% 7.5 % 135 131 101 99 2.8 36.3 34.4
3.0
HbA1c
IMC Kg/m2
Presin sistlica
LDL-C
N DM Frmacos
Hauser et al. (Obes Surg , Ene 2010): 35 pacientes, 91% de remisin a 3 aos.
Kim et al. (Ann Surg, Jun 2010) 219 pacientes 71.2 % remisin a 1 ao y 77.8% a 4 aos, 30% de prdida.
DiGiorgi et al. (SOARD, Oct 2009) 42 pacientes, 64 % remitieron y 36% mejoraron inicialmente, pero a 3 aos 24 % recurrieron. Shauer et al (Ann Surg, Oct 2003): 177 (145 con frmacos) pacientes, 83% remisin a 19 meses con 20% prdida.
Abbatini et al. (Surg Endosc, Oct 2009) 3 aos de seguimiento. 60.8% remisin en BGA (n=24), 81.2% en BGYR (n=16) y 80.9 % en SG (n=20). Hall et al. (Obes Surg Jun 2010) 110 pacientes 68.4 % remision (Hba1c <6.5) 14.3% mejoria, 18%prdida.
resolucin
Predicen: HBa1c, Glicemia,
IMC menor 35
16 estudios, 343 pacientes DBP, BGYR, BDY, Mini BG, TI GM.
2
3 4 5 6 7
6.7
11.8 11.2 9.4 6.6 11.7
8.6
12.3 8.4 12.3 6.6 13.4
8.5
7.5 7.7 8.6 6.3 8.9
Hba1c
Frmacos
8.3
Mono=2 Comb=7 Ins=2
6,1
No=2 Metf=7 Ins =2
BMI (kg/m2)
MED
Pre
BMI (kg/m2) Glicemia HbA1c 26.3 (1.2) 175 (50.4)
Pre
26.1 (1.7) 184 (41.4) 8.9 (2.1)
6 meses
25.6 (1.2) 157 39.6)
8.8 (1.0)
8.7 (0.9)
7.8 (1.1)*
Estudio prospectivo no
randomizado en pacientes DM
con Insulinoterapia mas HGO. 12 a BDY y 12 a tratamiento
mdico
Geloneze et al. Obes Surg 2009
IMC menor 35
Registro BOLD de ASMBS
235 diabticos IMC 30-35 109 BGYR y 109 BGA
BMI (DS) Inicio 6-12 meses 27.1 (4.5)
33.7 (1.1)
%EBW N frmacos
% sin frmacos -
55.2
Costo-beneficio
Deficiencia de protenas (313%), fierro (14-16%), B12 (12-
Goode et al, 2004. 4 aos post BGYR 44 Qx (21 POSTM) C-C Coates et al. 2004. 10 meses post BGYR 15 pacientes
sin cambios
No evaluado
3.5-2.3% Lumbar-fmur
sin cambios (no especificado) 3.2% total No evaluado
No evaluado
sin cambios
sin cambios sin cambios sin cambios
No evaluado
sin cambios
No evaluado
0-9.2% Lumbar-fmur
sin cambios
RYGB
Control
RYGB
Control
RYGB (n=26) % High bone turnover (CTx>0,573 ng/ml) BMD L2-L4 (g/cm2) BMD Femoral neck (g/cm2) % Osteoporosis (n) 84,7 1,059 0,132 0,892 0,105 15.4(4)
P <0,05 NS NS NS
Costo-beneficio
Complicaciones graves poco frecuentes: insulinomas, hipoglicemias que requieren pancreatectoma, neuropatas. . Cohorte sueca de 5.040 pacientes con BGYR: RR de hipoglicemias (2.7 [95% CI 1.2-6.3]), confusin (2.8 [1.3-6.0]), sincope (4.9 [3.4-7.0]), epilepsia (3.0 [2.1-4.3]) and convulsiones (7.3 [5.0-10.8]). Marsk et al. Diabetologia mayo 2010. Cohorte EEUU, mayor tasa de muertes accidentales post BGYR Adams et
al NEJM 2007; 357:753-61
Otras complicaciones: ulceras, SIBO, dumping precoz y tardo. Complicaciones alejadas: obstruccin intestinal, intususcepcin, hernias. Costos de suplementacin: multi-vitamnicos, citrato de calcio, fierro,
Costo-beneficio
Bypass Gstrico Resultados Gastrectoma En manga Banda Gstrica Ajustable
+++
+++
++
++
+
+
++
++++
+
+
++
+
Complicaciones nutricionales
Hipoglicemias postprandiales severas
++++
Mecanismos fisiopatolgicos
Reduccin de la ingesta, baja
de peso o efecto enterohormonal.
QUICKI
0,37 0,36 0,35 0,34 0,33 0,32 0,31 0,3 0,29 0,28 0,27 QUICKI pre QUICKI post Serie1 Serie2 Serie3 Serie4 Serie5
La terapia medica nutricional (dieta y baja de peso) logra reducciones de Hba1c entre 0.25 a 2.5 %. Cualquier intervencion mdica o quirrgica que logre esto
Glicemias
sensilidad.
Valderas et al. Rev Bras Nut 2005
Restriccin calrica.
Baja de peso
La baja de peso ya sea como BGYR, GM o tratamiento mdico mejora la insulino-sensibilidad. Esto explica el xito de cirugas que no modifican la secrecin de nterohormonas como la BGA. Se demostrado cambios en mediadores como adiponectina, leptina,
Efecto enterohormonal
Se ha observado mejora en la secrecin de insulina despues de
cirugias derivativas (BGYR; DBP) ( Polyzogopolou et al. Diabetes 2003, GarciaFuentes et al. Obes Surg 2006, Morinigo et al. Obes Surg 2006, Kashyap et al. Int J Obes 2009)
Se observa incluso luego de una carga endovenosa de glucosa en BGYR y DBP. (Morinigo et al., Salinari et al, Diab Care 2009) Este cambio no se observa luego de tratamiento mdico, BGA y GV.
Efecto enterohormonal
Se ha observado mejora en la secrecin de insulina despues de
cirugias derivativas (BGYR; DBP) ( Polyzogopolou et al. Diabetes 2003, GarciaFuentes et al. Obes Surg 2006, Morinigo et al. Obes Surg 2006, Kashyap et al. Int J Obes 2009)
Se observa incluso luego de una carga endovenosa de glucosa en BGYR y DBP. (Morinigo et al., Salinari et al, Diab Care 2009) Este cambio no se observa luego de tratamiento mdico, BGA y GV.
Esto se explicaria por un aumento del efecto incretina Aumento exagerado de secrecin postprandial de GLP-1 despus de algunos tipos de cirugas en pacientes obesos diabticos y no diabeticos. Fundamentalmente en cirugas con un componente derivativo (BGYR Y DBP) y tambin GM. El tratamiento mdico falla en aumentar GLP-1. (Adam et al. Obes Res 2005,
Verdich et al. Int J Obes 2002, Laferrere et al. JCEM 2008).
50
Exenatide niveles tras la administracin de 10mcg (~50pM) 1 Niveles de GLP-1 con inhibidor de DPP-IV (~15pM)2,3
Supresin de glucagn.
Inhibicin de la secrecin y motilidad intestinal: disminucin de la hiperglicemia postprandial relacionada al efecto insulinotrpico de los nutrientes. GLP-1 no tiene efecto directos sobre la captacin de glucosa por los tejidos ni sobre la insulino-sensibilidad.
Coefficient -828.1
Std. Error
P value
GLP IC
%Weight Loss HOMA-IR
0.16
42.9 -138.1
0.059
101.3 124.6
2.738
0.424 -1.108
0.01
0.7 0.3
AUC Gluc
0.009
0.047
0.205
0.8
Efecto enterohormonal
Una enterohormona (GLP-1) tiene efecto hipoglicemiante:
Secrecion de insulina, trofismo celula beta Baja de peso
En la prctica
Criterios de exclusin en la evaluacin pre-quirrgica
Muy mala secrecin de insulina: peptido C en ayunas < 0.9 o 0.6. Cuidado: mtodo no validado, debe asociarse a glicemia elevada. Validados: clamp, TTGEV, 1 fase en TTGO. Diabetes autoinmune: anticuerpos anti GAD Edad avanzada. De Paula, Lahsen, PUC y otros grupos, ya lo emplean.
Y como se diagnostican otros tipos de DM para excluir : MODY III, DNA mitocondrial? Mientras ms delgado, joven y familiar > probabilidad Debiera optimizarse el control metablico pre ciruga: Gliptinas,
glitazonas, anlogos de GLP-1 (frmacos con efecto en funcin de clula beta) Evidencia sugiere que la hiperglicemia produce resistencia en la accin
de GLP-1 a nivel de receptor. (Kjems et al, Diabetes 2003)
Debiera optimizarse el control post-quirrgico en dieta, ejercicio y control de reganancia (Oprese y despus puede comer de todo)
Conclusiones
El paciente debe tener claro que la tasa de curacin, mejora y remisin en su caso particular:
70 a 90% mejora y remisin en pacientes obesos severos y mrbidos a 2 a 4 aos plazo.
Recurrencia de un 20 a 40% en el largo plazo En no obesos y obesos moderados los resultados estn por verse
Factores de mal pronstico: intensidad de la terapia previa, mal control prequirurgico, recuperacin o poca baja de peso, duracin de la diabetes y edad.
Los riesgos a corto mediano y largo plazo de estas ciruga debe ser considerados, adems de la necesidad del control medico-nutricional y el uso permanente de suplementos.
Conclusiones
No hay ciruga que cure la Diabetes
La evidencia actual proviene de estudios prospectivos no randomizados, no controlados con prdida de seguimiento > 20% a 2 aos en pacientes IMC > 40 kg/m2 : no es tipo B.
Los pacientes con mala respuesta al tratamiento mdico son malos candidatos a la ciruga.
Los pacientes no obesos sometidos a cirugas experimentales (BDY) se benefician del efecto incretina, de la restriccin calrica transitoriamente, y no de la baja de peso.
Resta por determinar si las nuevas terapias en DM2 puede tambin cambiar la historia natural de esta enfermedad. Que diferencia a los pacientes que se mejoran de los que no? Cual es la mejor terapia en el paciente que no mejora?
Muchas gracias