Revista de Enfermeria [13]

Revisando Tcnicas: Canalizacin venosa y arterial umbilical

Lic. Fernanda Egana

Definicin: Es la introduccin de un catter en los vasos umbilicales de un recin nacido (RN), ya sea en la vena o en alguna de las dos arterias umbilicales. Objetivo: El objetivo de esta tcnica es tener un acceso vascular rpido, para administrar soluciones y para medir parmetros vitales invasivos. Indicaciones: Realizar infusin de lquidos endovenosos. Monitorizar la presin venosa central (PVC) y tensin arterial invasiva (TA) en forma continua. Extraer muestras arteriales frecuentes. Efectuar exanguinotransfusiones, en caso de hiperbilirrubinemia severa. Infundir medicacin de emergencia y de rutina en sala de partos y en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. (UCIN).1-4 Contraindicaciones: Gastroenteritis. Onfalocele. Infeccin en zona del cordn: Onfalitis. Cordn seco y con varios das de evolucin. RN que no requieran controles frecuentes de gases en sangre ni monitorizacin continua. Tcnica de colocacion: Equipo: Gorro y barbijo. Camisoln estril. Guantes estriles. Compresas estriles lisas y fenestradas. Caja de canalizacin. Hoja de bistur. Hilo de sutura: seda 4 / 0 o 5/0. Hilo elstico (tipo cola de ratn). Pote estril. Solucin antisptica: Solucin antisptica que utilice en la UCIN segn recomendaciones del Comit de Infectologa de la Institucin. Gasas estriles. Catter umbilical N 3,5 N 5, y 2,5 Fr unilumen en caso de prematuros extremos. Venda tipo Cambric. Cinta adhesiva atraumtica. Llaves de 3 vas. Jeringas 1 ml y 2,5 ml. Cinta mtrica. Solucin heparinizada de acuerdo a la normas del servicio. Evidencia disponible en relacin a la preparacin de solucin heparinizada

El uso de infusiones lavadoras con heparina, en nuestro medio esta basada particularmente en usos y costumbres, ms que en la evidencia disponible. En los prematuros de muy bajo peso, particularmente en la primera semana de vida la hipernatremia puede ser perjudicial, si recibe soluciones con exceso de sodio. Las soluciones heparinizadas se recomienda prepararlas al medio, con agua destilada.5 Existen diversas prcticas relacionadas al uso de solucin heparinizada en los catteres umbilicales publicados en distintos estudios. Las controversias son: 1. No usar solucin heparinizada por riesgo de alterar el coagulograma y errores iatrognicos.7 2. Se encuentra recomendado su uso para reducir la incidencia de trombosis 8-10 3. Se encuentra recomendado, si bien no esta comprobado que pueda reducir la incidencia de trombosis, disminuye el riesgo de oclusin, con la importancia que tiene para los recin nacidos gravemente enfermos.7, 9 4. Se recomienda la infusin continua de solucin con 0,5 - 1UI de heparina por ml de solucin, en lugar de realizar push con solucin heparinizada, ya que reduce la incidencia de trombosis y oclusin.11 5. El uso de 0,25 UI de heparina por ml de solucin en infusin continua, solo para disminuir el riesgo de oclusin.12 Procedimiento: Reunir el material necesario. Realizar sujecin de los cuatro miembros del RN para evitar que durante el procedimiento tenga movilidad que dificulte la insercin del catter, permitiendo la observacin de las extremidades. Durante la insercin en la arteria umbilical observar los miembros inferiores por el riesgo de vasoespasmo. Se realizar la medicin con cinta mtrica para la correcta introduccin del catter: 2/3 de la distancia hombro ombligo, + distancia del ombligo al apndice xifoides, para posicin alta del catter arterial. 2/3 de la distancia hombro ombligo, para posicin baja del catter arterial. Existen distintas frmulas, para la medicin algunos para Catter arterial utilizan: Peso x 3 + 9 Posicin alta Peso + 7 Posicin baja Catter venoso : Peso x 1,5 + 5,5 Colaborar en la vestimenta del neonatlogo en forma estril. Observar detenidamente los pasos de la tcnica para colaborar con la preparacin de los materiales y asistencia al mdico: En primer lugar procede a la antisepsia del cordn y zona periumbilical. El operador prepara el catter con una llave de 3 vas y e infunde solucin heparinizada. Si se va a efectuar una extrac-

a- Supervisora Docente de los Servicios de Neonatologa y Pediatra del Sanatorio de la Trinidad San Isidro / Docente del rea Enfermera FUNDASAMIN. Correo electrnico: fegan@fundasamin.org.ar

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cin de sangre al RN, el catter no deber estar purgado. Se realiza la antisepsia nuevamente con el antisptico recomendado por el Comit deI Control de Infecciones recomendado por la Institucin. Si utiliza iodopovidona, hay que esperar 1 minuto de contacto y luego retirar el resto con agua destilada. Se coloca el hilo elstico en la base del cordn para hacer la hemostasia y proceder a cortar el acceso del cordn, dejando 0,5 o 1cm. Visualiza las dos arterias y la vena umbilical. El neonatlogo coloca la compresa fenestrada y realiza una nueva antisepsia, sosteniendo el cordn con una pinza hemosttica. Realiza la dilatacin de la vena o arteria umbilical y coloca el catter hasta la medida prevista y corrobora la posicin, observando la oscilacin de la columna lquida con los movi-mientos respiratorios. En caso de catteres en arteria umbilical, se verificar rpido retorno sanguneo y oscilacin ms frecuente coincidente con la frecuencia cardiaca y coloracin de la sangre. Fija los catteres de acuerdo a la norma del servicio. Existen distintos tipos de fijaciones. Son recomendadas aquellas que no ocluyan el ombligo y preserven la integridad de la piel, utilizando pequeas cantidades de adhesivos. En la fijacin convencional se coloca la tela adhesiva en forma de puente sujetando el catter. Con esta fijacin podemos observar el cordn umbilical, realizar los cuidados habituales y favorecer su secado. (Cuadro 1)

base (EAB) o hemocultivos, para ello se utilizarn jeringas de 2,5 cm. Se debe contabilizar el volumen de sangre extrada y posteriormente el volumen de solucin heparinizada infundida para lavar los catteres. Se corroborar la ubicacin de los catteres por medio de radiografa toracoabdominal. Ubicacin de los catteres en la radiografas El catter venoso estar en la zona supra diafragmtica de la vena cava inferior, a la altura de T8-T10. El catter arterial estar en la aorta torxica o a nivel de L3 - L4, si se opta por cateterizacin baja, o a nivel D6 D9 si se opta por cateterizacin alta. Cuidados de enfermera luego de la colocacin de un catter arterial: Realizar el manejo con estricta tcnica asptica. Realizar correcta antisepsia. Controlar si sangra el mun umbilical. Observar perfusin de miembros inferiores y signos de vasoespasmo. Evaluar signos vitales durante y posterior al procedimiento: saturacin, frecuencia cardiaca y respiratoria. Consignar tolerancia del paciente al mismo. Valorar zona lumbo-sacra. Observar signos de trombosis. Registrar en hoja de enfermera volumen de sangre extrado y volumen de lquido infundido. Retirar el exceso de antisptico con gasa y agua destilada. Infusin con heparina: Ya se menciono a la evidencia disponible al uso de heparina, y pareciera estar recomendada. El cuidado exhaustivo de enfermera en relacin a su uso y las precauciones podran ser determinantes para mejorar el mantenimiento y los riesgos asociados.

Cuadro 1: Secuencia de fijacin de catter en forma convencional. Otra fijacin, que se utiliza sobre todo en RN prematuros con piel muy lbil a lesiones, es asegurar el catter umbilical con dos trozos de tela adhesiva enfrentados fijada a 2 cm de la piel, por medio de una sutura tipo jareta alrededor del cordn umbilical. Un extremo de la sutura se encuentra en el mun umbilical y se contina hacia la tela adhesiva en forma ascendente con punto hilvn. Se fija a la base del ombligo con sutura de seda de 3/0 (Foto 1 y Cuadro2). Esta fijacin de catteres evita la adherencia de cualquier tipo de cinta sobre la piel del RN.

Es importante: Mantener la permeabilidad de los lmenes de ambos catteres con un cuidado meticuloso en el manejo de llave de 3 vas, extracciones, infusiones y lavado posterior. Sellar los catteres con solucin heparinizada con 0,4 ml, que es el volumen que contiene el trayecto del catter. En el caso de los lmenes con infusin continua, si es necesario efectuar un lavado (ondas de T.A inestables) por alguna razn utilizar solucin fisiolgica para lavar, ya que muchas veces son varias las infusiones que recibe, y como tiene lavado continuo no es necesario hacerlo con heparina. Cuando se realiza el lavado del catter luego de extraer sangre podemos realizarlo con una jeringa de 3 o 5 ml, lo importante es no infundir volmenes mayores a 0,3 o 0,4 ml. Es posible utilizar jeringas mas pequeas con la precaucin de que la extraccin o infusin se realice lentamente, para evitar la excesiva presin que ejercen las jeringas de menor calibre. Recomendaciones generales: Lavado de manos: Antes y despus de palpar, insertar o curar un acceso vascular, utilizando solucin antisptica jabonosa o alcohlica. Recuerde que el uso de guantes no elimina la necesidad de lavarse las manos. Tcnica asptica y precauciones de barrera: Usar tcnica asptica, para la colocacin y el cuidado de los catteres umbilicales.

Cuadro 2: Esquema de fijacin con jareta.

Foto 1: Fijacin con jareta en un RN pretrmino

Si se realiza una extraccin de sangre para estado cido

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Cuidado del sitio de insercin del catter: Antisepsia de la piel, antes de la insercin del catter y en la curacin. Dejar que el antisptico acte (la piel debe estar seca), antes de la insercin. No colocar solventes orgnicos (bencina, acetona, ter) en la piel previo a la puncin ni durante las curaciones. Rgimen de curacin Utilizar tcnica asptica con guantes estriles. Evitar la fijacin oclusiva del catter para visualizar las complicaciones como desplazamiento, infiltracin y secrecin purulenta en el sitio de insercin. Mantener el rodete umbilical limpio y seco. No utilizar cremas con antibiticos en el sitio de puncin ya que pueden favorecer las infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana. GUIAS PARA EL DE CONTROL DE INFECCIONES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES (IRDIV). El sistema del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) para la categorizacin de evidencia recomendaciones se establece del siguiente modo: Categora IA. Fuertemente recomendada para implementacin y fuertemente apoyada por estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien diseados. Categora IB. Fuertemente recomendada para implementacin y apoyada por algunos estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos y una fuerte racionalidad terica. Categora IC. Requerida por regulaciones, normas o estndares estatales o federales. Categora II. Sugerida para implementacin y apoyada por estudios sugestivos clnicos o epidemiolgicos o una racionalidad terica. Estudios sin resolver. Representa estudios en los cuales la evidencia es insuficiente o no hay consenso con respecto a la eficacia. CATTERES VENOSOS UMBILICALES Vigilancia a) Realizar vigilancia en UCI y en otras poblaciones de pacientes para determinar las tasas de bacteriemia relacionadas con catter, monitorear las tendencias de estas tasas y ayudar en la identificacin de las fallas en las prcticas de control de infecciones. (IA) b) Expresar los datos de UCI como el nmero de bacteriemias relacionadas con catter por 1000 das de catter tanto para adultos como para nios y estratificar por categoras de peso al nacer para UCI neonatales para facilitar comparaciones con

datos nacionales en poblaciones de pacientes comparables y servicios de salud. (IB) c) Investigar eventos o brotes epidmicos que llevan a una inesperada amenaza de vida o resultados fatales. Esto incluye cualquier variacin en el proceso por la cual una recurrencia puede llevar a un resultado adverso. (IC) GUIAS PARA EL DE CONTROL DE INFECCIONES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES (IRDIV). a) Aunque la zona periumbilical se coloniza rpidamente despus del nacimiento, los catteres umbilicales son utilizados frecuentemente en unidades neonatales. b) De preferencia se recomienda catter de un solo lmen. En ciertas ocasiones y ante requerimientos de inotrpicos se preferir catter multilumen. Neonatos de peso menor 1500 g requieren usualmente catteres arteriales 3,5 Fr, neonatos mayores utilizaran catter 5 Fr arterial y venoso. c) El rea del cordn debe higienizarse con alcohol al 70%. d) Previa a la insercin del catter y posteriormente a higienizar el rea con alcohol 70% el cordn es cortado a unos 2 cm de la piel utilizando tcnica quirrgica. e) Durante la colocacin del catter es importante observar la coloracin de los miembros inferiores. Ante cambios evidentes asociados con vasoespasmo, el catter deber de ser removido inmediatamente y lentamente hasta la resolucin del problema. f) La incidencia de infeccin relacionada a catter es similar tanto en el venoso como en el arterial. Se estima que el 55% de los catteres arteriales se colonizan y de ellos 5% resultan en infeccin, mientras que un 22% a 59% de los venosos se colonizan y un 3% a 8% resulta en infeccin. g) Los catteres umbilicales arteriales de posicin superior (por encima del diafragma D6-D9) presentan menor riesgo de infeccin y complicaciones que los inferiores (por debajo diafragma L3-L4). h) Neonatos de < 1000 g presentan mayor riesgo de infeccin asociada a catter arterial que los mayores luego de recibir terapia EV por ms de 10 das. Neonatos mayores que recibieron nutricin parenteral presentaron mayor riesgo de infeccin asociada a catter venoso. i) Retirar y no reemplazar el catter venoso ante signos de insuficiencia vascular o signos de infeccin. (II) j) No utilizar antibiticos tpicos ni ungentos sobre el sitio de insercin ya que se promueven las infecciones fngicas y la seleccin de microorganismos resistentes. (IA) k) Remover el catter umbilical rpidamente ante no requerimiento. De necesitarse podr permanecer ms de 14 das si es manejado aspticamente. (II) l) Remover el catter arterial si no es necesario su uso. Se recomienda que el mismo no permanezca ms de 5 das. (II)

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