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FICHA DE IDENTIFICACIN:
Apellido y Nombre:..............................................................................................................................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupacin:..........................................................................
Fecha de Nacimiento:................................................
Estado Civil:............................... Nacionalidad:.......................................................................
Residencia Actual:......................................... Residencia Anterior:......................................................................
Telfono:................................................Religin:......................................................................
MOTIVO DE CONSULTA:.......................................................................................................................................
2) Fisiolgicos:
Alimentacin:........................................................................................................................................................
Dipsia:....................................................................................................................................................................
Diuresis:.................................................................................................................................................................
Catarsis:.................................................................................................................................................................
Otros:.....................................................................................................................................................................
3) Patolgicos:
Infancia:.................................................................................................................................................................
Adulto:...................................................................................................................................................................
DBT
SI NO
HTA
SI NO
TBC
SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO
Quirrgicos:...........................................................................................................................................................
Traumatolgicos:...................................................................................................................................................
Alrgicos:...............................................................................................................................................................
Otros:.....................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
FUM: / /
FPP: / /
EDAD GESTACIONAL:
semanas.
Menarca:................
RM (Rit. Menstr). /.
IRS N de parejas.....
Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:............... Ovitos.
Anticonceptivos: SI NO Tipo..Tiempo
ltima toma
Cirugas ginecolgicas (especificar)
Otros:...............................................................................................................................................................
EXAMEN FISICO:
Impresin General:.........................................................................................................................................
Signos Vitales: FC: ....................... TA: ...................
FR: ................
Pulso:..................................................................
T Axilar:......................................... Peso actual:...................... Talla:.....................
INSPECCION GENERAL:
Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:..................................................................................
Ubicacin:..............................................................Actitud:...................................................................................
PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto:....................................................................... Distribucin pilosa:........................................................
Lesiones:.....................................................................
Tejido Celular Subcutneo:..................................................................................................................................
CABEZA:
Crneo y cara:......................................................................................................................................................
Cuero cabelludo:.................................................................................................................................................
Regin frontal:.....................................................................................................................................................
Regin orbitonasal:.............................................................................................................................................
Regin orofarngea:.............................................................................................................................................
CUELLO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:........................................................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:..................................................................
TORAX:
Piel:........................................................................................................................................................................
Forma:...................................................................................................................................................................
Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:..reolas:..
Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:.
Piel: Retraccin
Elevacin
De naranja
lcera
Observaciones
APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiracin:.............................................................................................................................................
Tiraje:....................................................................................................................................................................
Uso de msculos accesorios:................................................................................................................................
Semiologa Hemitrax Derecho. Hemitrax Izquierdo
Vibraciones Vocales..
Sonoridad
Murmullo Vesicular.
Rales crepitantes hmedos...
Roncus.
Sibilancias.
Otros: .
Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis,
cianosis, vmica, alteraciones de la voz
APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................
R1:................................................................R2:....................................................................................................
R3:................................................................R4:....................................................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:.................................................................................
Pulsos Derecho.. Izquierdo
Carotdeo.
Humeral
Radial
Femoral..
Poplteo.
Pedio..
Disnea, tos(seca. prod.), hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis edema y
manifestaciones perifricas (acfenos,
fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)
APARATO DIGESTIVO:
Inspeccin:...........................................................................................................................................................
Palapacin..
Percucicin.
Cuadrantes abdominales
Observaciones: